Период менопаузы инфекционные заболевания

Обновлено: 24.04.2024

В настоящее время во всем мире отмечается неуклонная тенденция к увеличению средней продолжительности жизни женщин. К 2000 году средняя продолжительность жизни женщин в развитых странах составляла приблизительно 75–80 лет, а в развивающихся странах — 65–

Суть климактерического периода состоит в угасании функции гонад с соответствующим снижением уровней половых гормонов (эстрогенов, прогестинов, андрогенов) и повышением содержания гонадотропинов (ЛГ, ФСГ). Именно значительное и устойчивое повышение уровня гонадотропинов является одним из надежных признаков, свидетельствующих о наступлении менопаузы.

Какие же факторы воздействуют на организм женщины в этот период?

Первый фактор — естественные процессы старения, происходящие в организме человека, независимо от его половой принадлежности. Известно, что с возрастом в связи с естественными процессами старения наблюдается гибель клеток нервной системы, происходят медиаторные и рецепторные изменения, снижается двигательная активность, обостряются депрессивные процессы, нарастают когнитивные нарушения и т. д.

В настоящее время в мозге обнаружены клетки, секретирующие половые гормоны, рецепторы к половым гормонам, взаимное влияние уровней половых гормонов, метаболизма, активности нейромедиаторов (норадреналина, серотонина, дофамина, ацетилхолина) и нейропептидов (в-эндорфинов, субстанции Р и проч.). Поэтому климакс - это и морфофункциональная перестройка ЦНС, которая, естественно, характеризуется также определенными клиническими проявлениями. Среди последних прежде всего необходимо отметить психовегетативные, эндокринно-обменно-мотивационные, когнитивные.

Сегодня врач любой специальности, имеющий дело с женщинами в климактерическом периоде, обязан принимать во внимание те расстройства, которые являются специфичными или наиболее часто встречаются у его пациентов в это время. Среди них следует выделить следующие расстройства.

Психоэмоциональные.
Вегетативные и диссомнические.
Обменно-эндокринные и соматические.
Когнитивные.
Сексуальные.
Психосоциальные.

Кратко остановимся на вышеперечисленных синдромах.

Вегетативные расстройства, как правило, сочетаются с эмоциональными нарушениями и обозначаются как психовегетативные синдромы. Их структура представлена как перманентными, так и пароксизмальными расстройствами, обычно они включают несколько систем, то есть речь может идти об их полисистемности. Наиболее характерны жалобы на сердцебиение, аритмию, дискомфорт в левой половине грудной клетки, колебания АД, нехватку воздуха, диспепсические расстройства, озноб, дрожь, потливость. Иногда эти полисистемные вегетативные расстройства проявляются в виде приступов и, сочетаясь с эмоциональными синдромами (страх, тревога, агрессия), принимают характер панических атак.

Психовегетативные расстройства часто сочетаются с болевыми синдромами различной локализации, причем преобладают хронические формы: головные боли, напряжения и боли в спине.

Обменно-эндокринные нарушения заключаются в нарастании массы тела, задержке жидкости, приводящей к отекам, изменениях пищевого поведения и улучшении или ухудшении аппетита. В постменопаузе могут появляться боли в суставах, остеопороз, заболевания сердечно-сосудистой системы.

Сексуальные расстройства. По данным литературы и в соответствии с нашими собственными исследованиями, от 54 до 75% женщин отмечают в период климакса снижение сексуальной активности. Причем ухудшается преимущественно психологическая составляющая — снижается интерес к сексу, ценностная оценка секса при относительном сохранении реализующих механизмов: половой активности, способности к получению оргазма, степени удовлетворения.

Снижение половой функции объясняется гормональными изменениями, происходящими у женщин в перименопаузе, а именно снижением выработки яичниками половых гормонов: эстрогенов, прогестерона и андрогенов. Дефицит биологически активного (свободного) тестостерона приводит к уменьшению полового влечения. При снижении уровня эстрогенов слизистая влагалища становится бледной, истонченной и более склонной к микротравмам, уменьшается и замедляется выработка влагалищной смазки, появляются постоянные болезненные ощущения при половом акте (диспареуния). Кроме того, сексуальность женщины в климаксе определяется наличием сексуально заинтересованного партнера при условии хорошего отношения к нему, наличия благоприятного семейного микроклимата.

Психосоциальные нарушения. Психовегетативные, диссомнические, сексуальные и когнитивные расстройства, в свою очередь, вызывают нарушения социального функционирования. В период климактерия отмечены трудности адаптации, увеличивается стрессодоступность, появляются затруднения в контактах, социальная изоляция, замкнутость, возникают профессиональные трудности, семейные проблемы. Все вышеописанное приводит к существенному снижению качества жизни женщины.

Таким образом, возможно, что не только гормональные изменения, но и психологические особенности личности, эффективность индивидуальных стилей преодоления стресса и адекватные психологические защиты играют существенную роль в степени клинической тяжести климактерического синдрома и обусловленной этим фактором необходимости обращения за медицинской помощью.

Терапия женщин в климактерическом периоде

Терапия менопаузального синдрома сегодня представляет собой мультидисциплинарную проблему.

В настоящее время существует несколько стратегий лечения, которые включают:

симптоматическое лечение;
гормонально-заместительную терапию (ЗГТ);
антидепрессивную терапию;
психотерапию;
сочетанные варианты лечения.

В настоящее время наиболее адекватным способом лечения симптомов климактерия является гормонально-заместительная терапия. Ее эффекты касаются как отдельных периферических симптомов (приливы, урогенитальные расстройства и проч.), так и воздействия на ЦНС — уменьшение эмоциональных, вегетативных, диссомнических и других нарушений. Кроме того, применение ЗГТ позволяет предотвращать такие грозные последствия климакса, как деменция Альцгеймера, остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания.

Психовегетативные синдромы климакса можно успешно купировать применением антидепрессантов. Сегодня убедительно показана высокая эффективность и безопасность применения последнего поколения АД — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин, циталопрам и др.). АД назначаются при выраженных эмоционально-аффективных расстройствах, при наличии противопоказаний для ЗГТ, а также в тех случаях, когда женщина настроена против приема гормональных препаратов.

Таким образом, сегодня у практического врача имеется большой арсенал средств для купирования самых разнообразных проявлений климакса и восстановления качества жизни женщины.

Г. М. Дюкова, доктор медицинских наук
Отдел патологии вегетативной нервной системы ММА им. И. М. Сеченова, Москва

В лекции рассмотрены изменения, возникающие при старении женской репродуктивной системы. Приведены классификация стадий старения репродуктивной системы, изменения гормонального статуса, сопровождающие каждую из них. Показано, что естественная менопауза развивается в возрасте от 42 до 60 лет (медиана – 51,4 года), а самым частым симптомом менопаузального перехода / перименопаузы и ранних постменопаузальных лет являются приливы, но наблюдаются и другие характерные симптомы: сухость влагалища, нарушение сна, возникновение депрессии. Представлены клинические проявления в каждой стадии. Рассмотрены отдаленные последствия дефицита эстрогенов. Особое внимание в данной лекции уделено диагностике и дифференциальной диагностике менопаузы. Приведены показания к гормональной терапии менопаузальных симптомов.

Ключевые слова: менопауза, менопаузальный переход, постменопауза, эстроген, фолликулостимулирующий гормон.

Для цитирования: Древаль А.В. Менопауза. РМЖ. 2018;1(I):3-7.

Menopause (lecture)
A.V. Dreval
Moscow Regional Scientific Research Clinical Institute named after M.F. Vladimirskiy
The lecturer considers the changes, which develop in the female reproductive system with aging. The classification of reproductive system aging stages and changes in the hormonal status at every stage are given. It is shown, that naturally menopause starts at the age of 42 to 60 years (median of 51.4 years), and the most frequent symptoms of menopausal transition / perimenopause and early postmenopausal years are hot flashes, but other characteristic symptoms are also observed: vaginal dryness, sleep disturbance, depression. Clinical manifestations in each stage are presented. Long-term effects of estrogen deficiency are considered. The lecturer pays particular attention to the diagnosis and differential diagnosis of menopause. Indications for hormonal therapy of menopausal symptoms are given.

Key words: menopause, menopausal transition, postmenopause, estrogen, follicle-stimulating hormone
For citation: Dreval A.V. Menopause (lecture) // RMJ. 2018. № 1 (I). P. 3–7.

Рассмотрены изменения, возникающие при старении женской репродуктивной системы. Представлены диагностика, клинические проявления и стадии менопаузы. Приведены показания к гормональной терапии менопаузальных симптомов.

Определение

Стадии старения репродуктивной системы женщины

За несколько лет до прекращения овуляций уровень гонадотропинов в крови начинает повышаться, а эстрогенов и прогестерона — снижаться, и нередко появляются ановуляторные кровотечения. При этом содержание ФСГ повышается больше, чем лютеинизирующего гормона (ЛГ), что отражает недостаточное в системе обратной связи подавляющее действие эстрогенов или ингибина, или обоих факторов. Стромальные клетки яичников под влиянием повышенной секреции ЛГ начинают вырабатывать больше андростендиона и в незначительных количествах — эстрогены. Большая часть циркулирующего эстрадиола в период менопаузы начинает образовываться из эстрона, который в свою очередь образуется путем конверсии андростендиона в периферических тканях.
Уровень прогестерона в крови составляет в менопаузу лишь 30% отмечаемого у молодых женщин, причем он надпочечникового происхождения.
Уровень андрогенов также снижен в постменопаузальном периоде. Содержание андростендиона снижается в крови наполовину по сравнению с концентрацией, наблюдаемой у молодых женщин, и он в основном надпочечникового происхождения. Уровень тестостерона снижается в меньшей степени — приблизительно на 25%, и он образуется из андростендиона, а также секретируется яичниками и надпочечниками. Уровни дегидроэпиандростерона и дегидроэпиандростерон-сульфата (ДЭАС) также снижаются с возрастом, хотя они продуцируются практически только надпочечниками.
Рабочая группа по старению репродуктивной системы у женщин предложила классификацию его стадий (STRAW+10, Stages оf Reproductive Aging Workshop) 1 , часть которой, имеющая отношение только к менопаузе, представлена в таблице 1. В этой классификации дается определение позднего репродуктивного возраста, менопаузального перехода, перименопаузы, менопаузы и постменопаузы.

Менопаузальный переход, или перименопауза, начинается в среднем за 4 года до последнего менструального цикла и включает целый ряд физиологических изменений, которые могут нарушать качество жизни женщины.

Поздний репродуктивный возраст

В позднем репродуктивном возрасте (табл. 1), перед наступлением менопаузального перехода, в сыворотке уровень ингибина В начинает снижаться, уровень ФСГ немного повышается, а уровень эстрадиола сохраняется в нормальном диапазоне, но уровень прогестерона в лютеиновую фазу понижается, и понижается, соответственно, фертильный потенциал. Менструальный цикл овуляторный, но фолликулярная фаза становится короче (например, 10, а не 14 дней), и это возникает обычно в возрасте около 40 лет.

Период перехода к менопаузе (менопаузальный переход)

В среднем к 47-летнему возрасту фолликулярный потенциал яичников начинает исчерпываться, что проявляется изменением интервала между менструациями, характера менструальных кровотечений и сопровождается нестабильностью уровня половых гормонов в крови и характерными симптомами. Этот период называется менопаузальным переходом или перименопаузой. Женщины обычно замечают, что интервал между менструациями увеличился с обычных в репродуктивный период 25–35 дней до 45–50 дней (в отличие от его укорочения в поздний репродуктивный период). В раннюю фолликулярную фазу уровень ФСГ в крови высокий, но не постоянно. Начальная стадия менопаузального перехода называется ранней в классификации STRAW+10 (табл. 1).
После начального удлинения менструальных циклов их цикличность через некоторое время вообще пропадает, возникают эпизоды аменореи, и повышается частота ановуляторных циклов. Следует заметить, что не у всех женщин изменения менструального цикла происходят в указанной последовательности. Чем в большей степени нарушена регулярность менструальных циклов, тем более значительны размахи колебаний концентрации в крови ФСГ и эстрадиола.
В период перехода к менопаузе также снижаются уровень ингибина B в сыворотке, антимюллерова гормона (АМГ) и количество антральных фолликулов (КАФ). Несмотря на это, ингибин B, АМГ и КАФ не используются для оценки менопаузального статуса.
В целом в менопаузальный переход интенсивность менструальных кровотечений уменьшается, хотя в некоторых случаях она может и увеличиваться. Оценка кровотечения проводится отдельно по двум параметрам: выраженное (>80 мл) и длительное (>7 дней).

Менопауза

Клинические проявления

Нарушение сна

Одной из неприятных особенностей приливов является их преимущественное проявление ночью, что нарушает сон. И если именно приливы вызывают бессонницу, то их устранение улучшает сон. Вместе с тем нарушение сна может возникнуть без приливов: у 32–40% женщин в ранний менопаузальный переход и у 38–46% – в поздний.

Депрессия

Риск возникновения депрессии возрастает в 2,5 раза во время менопаузального перехода, но затем снижается в ранний постменопаузальный период.

Атрофические изменения мочеполовой системы

Эпителий влагалища и уретры – эстрогенозависимая ткань. Снижение продукции эстрогенов ведет к снижению секреции слизи и постепенной атрофии вагинального и маточного эпителия. В результате развивается атрофия влагалища – атрофический вагинит, который сопровождается симптомами сухости, зуда влагалища и часто диспареунией. Частота сухости влагалища в репродуктивном возрасте, раннем менопаузальном переходе, позднем менопаузальном переходе и в течение первых 3 лет постменопаузальной стадии составляет 3, 4, 21 и 47% соответственно. Шейка сокращается в размерах, секреция слизи уменьшается. Атрофируются также эндометрий и миометрий. Миома уменьшается в размерах, в меньшей степени беспокоят симптомы эндометриоза.
Подобные изменения в мочевом тракте могут вызывать атрофический цистит с симптомами недержания и частого мочеиспускания.

Сексуальная функция

Дефицит эстрогенов сопровождается снижением кровотока в области влагалища и наружных половых органов, что ухудшает состояние слизистой влагалища, снижает эластичность его стенок, вызывает сужение и укорочение влагалища, а также атрофию шейки матки. Все это приводит к сексуальной дисфункции у женщин в период менопаузы. Продолжение сексуальной активности в период менопаузы может предотвратить указанные изменения даже при отсутствии лечения эстрогенами.

Боли в суставах

У женщин среднего возраста боли в суставах наблюдаются в 50–60% случаев и чаще в перименопаузальный и постменопаузальный периоды, чем в пременопаузальный. Установлено, что боли и скованность в суставах уменьшаются на фоне эстроген-прогестиновой терапии.

Боль в грудных железах

Напряжение грудных желез и боль часто наблюдаются в ранней фазе менопаузального перехода и уменьшаются в поздней фазе, что связывают с колебаниями концентрации эстрадиола в плазме.

Связанные с менструацией мигрени

Отдаленные последствия дефицита эстрогенов

Потеря костной ткани (постменопаузальный остеопороз)

Потеря костной ткани начинается в период менопаузального перехода, причем самая высокая скорость потери наблюдается за год до последнего менструального цикла и в течение последующих 2 лет. Остеопороз обусловлен, с одной стороны, повышенной резорбцией кости, а с другой — сниженным остеообразованием. На ранней стадии страдают трабекулярные кости, что лабораторно проявляется повышенной экскрецией кальция с мочой. В течение первых нескольких лет после менопаузы женщины теряют около 1% массы метакарпального коркового слоя кости. Потеря костной массы способствует переломам 2 .

Сердечно-сосудистые болезни

Риск сердечно-сосудистых болезней повышается после менопаузы, как полагают, вследствие дефицита эстрогенов, по крайней мере отчасти. Также определенную роль играет изменение липидного спектра сыворотки у женщин в менопаузе: повышается уровень липопротеидов низкой плотности (на 6%) и снижается протективное действие липопротеидов высокой плотности.

Кожа и волосы

На фоне дефицита эстрогенов наблюдается снижение содержания коллагена в коже, что сопровождается ускорением старения кожи и образованием морщин. Но нет данных, которые бы доказывали, что лекарственное устранение дефицита эстрогенов улучшает состояние кожи. Хотя эстрогенсодержащие мази широко используют в косметологии, пока точно не установлено, способны ли они повышать содержание воды в коже.
Волосы в подмышечных впадинах и на лобке частично выпадают, а на подбородке и верхней губе пушковые волосы иногда превращаются в терминальные.

Снижение устойчивости

Нарушение устойчивости некоторыми специалистами рассматривается как главное осложнение дефицита эстрогенов у женщин в постменопаузе, что проявляется повышением частоты переломов лучевой кости, в частности. Хотя повышение частоты ее переломов также объясняется и остеопорозом.

Диагностика и дифференциальная диагностика менопаузы

Характер и объем обследования зависят от возраста, в котором прекратились менструации, и для простоты он разделяется на три возрастных периода: до 40 лет, 40–45 лет и старше 45 лет.

Здоровые женщины старше 45 лет

Здоровые женщины 40–45 лет

Диагноз менопаузального перехода и менопаузы устанавливается таким же образом, как у женщин старше 45 лет, отличие заключается только в том, что должны быть обязательно исключены другие, кроме естественной менопаузы, причины аменореи. С этой целью могут быть исследованы в сыворотке крови, например, хорионический гонадотропин человека (чХГ), пролактин и ТТГ.

Здоровые женщины до 40 лет

Особые ситуации

Диагностические проблемы возникают тогда, когда у женщин есть заболевание, проявляющееся нарушениями менструального цикла (например, синдром склерокистозных яичников), т. к. классификация STRAW+10 их не учитывает. В случае возникновения менопаузальных симптомов рекомендуется исследование ФСГ для диагностики менопаузы.
У женщин, которые принимают контрацептивные препараты, диагностика менопаузы может быть затруднена, если женщина настаивает на том, чтобы диагноз менопаузы был у нее установлен до отмены контрацептивного препарата (в настоящее время прием этих препаратов считается безопасным до возраста, в котором возникает менопауза, т. е. в среднем 50–51 год). Так как на фоне приема контрацептивных препаратов секреция ФСГ подавлена, его исследование не может использоваться для диагностики менопаузы. В этом случае обычно рекомендуется прекратить прием контрацептивных препаратов на 2–4 нед. и после этого исследовать ФСГ. Если его уровень выше 24 МЕ/л, то, скорее всего, репродуктивная система находится в стадии менопаузального перехода. Если вероятность забеременеть у женщины, которая достигла менопаузального возраста (50–51 год), низкая, то контрацептивные препараты рекомендуется отменять.
Очевидно, что у женщины, у которой была проведена гистерэктомия или абляция эндометрия, невозможно использовать менструальные кровотечения для диагностики менопаузы. В связи с этим нужно ориентироваться на менопаузальные симптомы и уровень ФСГ. Если в сыворотке крови ФСГ > 25 МЕ/л, то, скорее всего, у женщины поздняя фаза менопаузального перехода, а если в диапазоне 70–100 МЕ/л, то постменопауза.

Дифференциальный диагноз

К заболеванию, которое сопровождается симптомами, характерными для менопаузы и нарушением менструального цикла, относится тиреотоксикоз (уровень ТТГ в сыворотке крови снижен). Нарушения менструального цикла также наблюдаются при гипотиреозе (уровень ТТГ в сыворотке крови повышен), беременности (повышен чХГ), гиперпролактинемии (повышен пролактин). С ними обычно и проводится дифференциальная диагностика.
Если у женщины наблюдаются атипичные приливы или ночные поты, то необходимо исключить такие заболевания, как карциноид (нейроэндокринная опухоль), феохромоцитома или другой опухолевый процесс, независимо от возраста женщины.
В случае обильных (>80 мл) и длительных (>7 дней) маточных кровотечений необходимо исключить структурные аномалии (провести УЗИ) и при необходимости – биопсию эндометрия.

Гормональная терапия менопаузальных симптомов

Целью менопаузальной гормональной терапии (МГТ) является облегчение менопаузальных симптомов, главным образом приливов (вазомоторных симптомов). Другие симптомы, связанные с перименопаузой и менопаузой, также положительно реагируют на эстрогенотерапию (ЭТ), включая эмоциональную лабильность / депрессию, менопаузальный мочеполовой синдром, нарушения сна (когда они связаны с приливами).
Следует обращать внимание женщин, достигших пятого десятилетия своей жизни, что назначение здоровой женщине МГТ не сопровождается осложнениями, когда она проводится не более 5 лет.
Для здоровых женщин, находящихся в пери/постменопаузе в течение 10 лет (или в возрасте менее 60 лет) и у которых наблюдаются умеренные или тяжелые вазомоторные симптомы, МГТ является лечением выбора. Противопоказана МГТ в случае перенесенного рака молочной железы, ИБС, а также венозной тромбоэмболии (ВТЭ), инсульта, активной фазы болезни печени или высокого риска развития этих осложнений.
Обычно большинству женщин предлагается начинать МГТ с трансдермального 17-бета-эстрадиола. Трансдермальный способ введения препарата особенно важен для женщин с гипертриглицеридемией или факторами риска тромбоэмболии. Однако в целом риск как ВТЭ, так и инсульта очень низкий у здоровых женщин в постменопаузе. Следовательно, если больная предпочитает пероральный препарат трансдермальному (по цене или другим соображениям), назначение перорального тоже считается безопасным. Все типы эстрогеновых препаратов, независимо от пути их введения, одинаково эффективно устраняют приливы.
Если после прекращения ЭТ развиваются выраженные приливы, то вначале можно назначить негормональные препараты. Но если лечение ими оказывается неэффективным, то следует возвратиться к лечению эстрогенами, но в существенно меньшей дозе, только если такое лечение не представляет потенциальной опасности для здоровья.
Если у женщины матка интактна и назначается ЭТ, то ей должна сопутствовать терапия прогестином для предотвращения гиперплазии эндометрия и карциномы.
Обычно назначается микронизированный прогестерон в качестве первой линии лечения, т. к. он эффективно блокирует гиперплазию эндометрия, метаболически нейтрален и не повышает риск рака молочных желез или сердечно-сосудистых болезней.
В настоящее время эстрогены не используются для лечения постменопаузального остеопороза в связи с наличием разработанных специально для этой цели высокоэффективных препаратов 3 . Хотя применение ЭТ возможно в тех случаях, когда специфические антиостеопоротические препараты противопоказаны.
Если по тем или иным причинам МГТ не может быть назначена, то применяются негормональные препараты.
Побочные эффекты МГТ проявляются тошнотой и напряжением молочных желез, которые чаще всего возникают в начале лечения и устраняются после снижения дозы гормонов. Иногда развивается гиперпигментация. На фоне ЭТ повышается частота развития артериальной гипертензии и образования камней в желчном пузыре. В конце циклового лечения иногда появляются мигрени, которые обычно исчезают после перевода на непрерывный режим терапии. Риск развития рака эндометрия повышается, когда лечение эстрогенами не комбинируют с прогестинами. При комбинированной терапии риск рака даже уменьшается. Хотя короткий курс ЭТ не повышает частоту развития рака молочной железы, она немного возрастает при длительном лечении.
На фоне МГТ больная должна проходить плановое обследование каждые 6–12 мес. В случае патологических маточных кровотечений женщине должны быть проведены УЗИ матки и, возможно, биопсия эндометрия.
Абсолютные противопоказания для МГТ:
эстрогензависимые опухоли;
острые или хронические заболевания печени;
тромбоэмболия.
Относительные противопоказания:
артериальная гипертензия;
мигрени;
фиброзно-кистозная мастопатия;
желчнокаменная болезнь;
гиперлипидемия.

1 Harlow S.D., Gass M., Hall J.E. et al. Executive Summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: Addressing the Unfinished Agenda of Staging Reproductive Aging // J Clin Endocrinol Metab. 2012.
Vol. 97 (4). Р.1159–1168.
2 Древаль А.В. Остеопороз, гиперпаратиреоз и дефицит витамина D. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 160 с.
3 Древаль А.В. Остеопороз, гиперпаратиреоз и дефицит витамина D. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 160 с.

С огласно демографическим данным ВОЗ, в XXI веке предполагается резкое увеличение числа пожилых людей. Оценка соотношения полов в популяции пожилых людей в самых населенных странах мира показала, что в России самое большое число женщин (224) приходится на 100 мужчин в возрасте 60 лет и старше, в Китае – 107 женщин на 100 мужчин. В России в возрастной категории населения старше 60 лет на 20 одиноких мужчин приходится 58 одиноких женщин.

Итак, ситуация в России довольно драматичная. В 1990 году средняя продолжительность жизни женщин составляла 74 года, в последующем отмечалось снижение ее до 71,1 года (в 1994 г), и лишь с 1995 года наметилась тенденция к увеличению ее до 73 лет. Если в высокоразвитых странах возрастная разница между средней продолжительностью жизни мужчин и женщин составляет 4–5 лет, то в России последние годы – 12–14 лет. Таким образом, Россия медленно превращается в страну пожилых одиноких женщин.

Климактерий (климакс, климактерический период) – это переходный период в жизни женщины от репродуктивной фазы жизни к старости. В этот период возрастные изменения доминируют именно в репродуктивной системе и характеризуются постепенным снижением и “выключением” функции яичников: сначала репродуктивной, а затем и гормональной, что проявляется прекращением фертильности и менструации.

В климактерии выделяют следующие фазы:

• переход к менопаузе (пременопауза)

Временные параметры фаз климактерия в некоторой степени условны и индивидуальны. Установлены изменения в гипоталамо–гипофизарно–яичниковой системе, характерные для каждой фазы климактерия. Выделение этих фаз более важно для клинической практики. Клинически они проявляются снижением и прекращением способности к зачатию, изменением характера менструальных циклов и “выключением” их.

Переход в состояние менопаузы (пременопауза) – это период от появления первых менопаузальных симптомов, который заканчивается с последней самостоятельной менструацией.

Перименопаузой называют период от появления первых климактерических симптомов (изменение менструального цикла, симптомы эстроген–дефицитного состояния) до двух лет после последней самостоятельной менструации. Хронологически перименопауза как бы объединяет период перехода к менопаузе плюс 2 года после последней менструации. Выделение периода перименопаузы, с клинической точки зрения, крайне важно, так как именно в этот период еще возможны флюктуации уровней эстрадиола в крови, что клинически может проявляться “предменструальноподобными” ощущениями (нагрубанием молочных желез, тяжестью внизу живота, в пояснице и др.).

Менопауза – это последняя самостоятельная менструация, обусловленная функцией репродуктивной системы. Дата менопаузы устанавливается ретроспективно, а именно после 12 месяцев отсутствия менструации. Возраст менопаузы равен в среднем около 50 лет. В современном западном обществе возраст менопаузы равен 51–52 годам.

Ранняя менопауза – прекращение менструации в 40–44 года.

Преждевременная менопауза – прекращение менструации в 36–39 лет.

Постменопауза – начинается с менопаузы и заканчивается в 65–69 лет.

На возраст менопаузы влияет курение, прием гормональных контрацептивов, голодание, стрессы, проживание над уровнем моря выше 3500 м. У курильщиц (более 10–15 сигарет в сутки) менопаузы наступает на 1–2 года раньше. В экспериментах показано, что токсические вещества табачного дыма (гидрокарбоны) разрушают фолликулярный аппарат яичников. У принимавших гормональные контрацептивы менопауза наступает позже, так как блокада овуляции сохраняет фолликулярный аппарат яичников.

Период перехода к менопаузе (пременопауза) характеризуется прогресирующим истощением фолликулярного аппарата яичников и вариабельностью концентрации гормонов в плазме крови.

Для пременопаузы характерен ряд изменений в гипоталамо–гипофизарно–яичниковой системе:

• прогрессирующее истощение фолликулярного аппарата яичников и снижение уровня эстрадиола в крови

• снижение секреции ингибина яичниками

• урежение частоты овуляторных циклов

• прогрессирующее повышение уровня ФСГ в крови.

В практической деятельности нередко приходится решать следующие основные сложные проблемы периода пременопаузы:

• контрацепция, восстановление фертильности

• лечение дисфункциональных маточных кровотечений у женщин с метаболическими нарушениями

• лечение климактерических расстройств.

В первые 2–3 года постменопаузы в яичниках обнаруживаются лишь единичные фолликулы, но в последующем они полнотью иссякают.

Характерные для постменопаузы гормональные критерии:

• низкий уровень эстрадиола (< 80 пмоль/л)

• высокий уровень ФСГ, индекс ЛГФСГ менее единицы

• индекс эстрадиолэстрон менее единицы, возможна относительная гиперандрогения

• низкий уровень полового стероид–связывающего глобулина (ПССГ)

• низкий уровень ингибина, особенно ингибина Б.

Благодаря успехам фундаментальных наук в последние годы описано два типа эстрогеновых (a и b) и прогестиновых (А и Б) рецепторов. Кроме того, представлена локализация этих рецепторов в различных органах и тканях, что позволило выделить две группы органов и тканей–мишеней к половым гормонам: генитальные и экстрагенитальные (табл. 1).

Широкая представленность рецепторов к половым гормонам объясняет большую гамму и вариабельность клинических проявлений климактерических расстройств – от ранних вазомоторных и эмоционально–вегетативных симптомов до метаболических проявлений в поздней постменопаузе: остеопороз, атеросклероз, болезнь Альцгеймера и т.д.

Итак, в течение 30–35 лет репродуктивного периода жизни организм женщины функционирует в условиях циклического воздействия различных концентраций женских половых гормонов, которые, в свою очередь, оказывая геномный и негеномный эффект, участвуют в обменных процессах. При возрастном “выключении” функции яичников у 60–80% женщин в перименопаузе или в постменопаузе могут появляться различные клинические проявления эстроген–дефицитного состояния или так называемые климактерические расстройства. По характеру проявления и времени возникновения эти расстройства делятся на ранние, средневременные (спустя 2–3 года постменопаузы) и поздние обменные нарушения (спустя 5 и более лет постменопаузы) (табл. 2).

Климактерий и нервная система

Эстроген–дефицитное состояние, развивающиеся на фоне возрастного снижения и “выключения” функции яичников, которое характерно для женщин в постменопаузе, может сопровождаться развитием нейроэндокринных изменений, в частности, изменением функции гипоталамической и лимбической систем и секреции нейрогормонов. В состоянии постменопаузы изменяется синтез, выделение и активность нейротрансмиттеров, пластичность и синаптические связи нейронов.

Механизм нейроэндокринных изменений на уровне гипоталамической и лимбической систем заключается в снижении допаминергического и увеличении норадренэргического тонуса, что связано со снижением активности опиодэргической системы. Клинические проявления изменения функции гипоталамической системы в менопаузе и после овариэктомии – приливы и повышенная потливость, гипертензия и/или ожирение.

Эмоциональные нарушения, беспокойство, депрессия, диссомния, болевой синдром, когнитивные расстройства в постменопаузе, отражают нарушения функции лимбической и других систем. В постменопаузе увеличивается частота болезни Альцгеймера (БА), которая является наиболее частой причиной деменции.

Полагают, что в развитии поздних форм БА определенную роль может играть гипоэстрогения. Отмечено, что уровень эстрона (Е1) у женщин с БА был значительно ниже, чем у относительно здоровых женщин того же возраста. Установлено, что уровень эстрона в постменопаузе коррелирует с весом. Кроме того, при ожирении, как правило, отмечается низкий уровень глобулина, связывающего эстрогены, что может вести к повышению свободных фракций эстрогенов, оказывающих биологический эффект. У больных с БА, как правило, масса тела ниже, чем у женщин того же возраста без БА. Для женщин весом более 68 кг риск развития БА на 30% ниже, чем при весе менее 56 кг. В европейском исследовании ранних случаев БА отмечено повышение риска развития БА при ранней менопаузе.

Существует множество предполагаемых механизмов, согласно которым дефицит эстрогенов в менопаузе может привести к развитию БА. Соответственно изучается эффективность эстрогенов для профилактики и лечения БА. Влияние эстрогенов на когнитивные функции, которые нарушаются при БА, говорит в пользу гипотезы о протективном влиянии эстрогенов на развитие БА. Данные многочисленных эпидемиологических исследований показали, что у женщин, принимавших заместительную гормональную терапию (ЗГТ), БА развивалась на 35–60% реже, чем у женщин, не принимавших ЗГТ.

Урогенитальные расстройства в климактерии как симптомокомплекс вторичных осложнений, связаны с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстроген–зависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, уретре, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна.

Развитие атрофических процессов в перечисленных структурах урогенитального тракта в климактерии приводит к развитию симптомов урогенитальных расстройств: атрофического вагинита, атрофического цистоуретрита, истинного недержания мочи при напряжении и смешанного недержания мочи, опущения стенок влагалища (пролапса гениталий).

В климактерии эстрогенный дефицит приводит к прекращению пролиферативных процессов во влагалище, вследствие этого исчезает гликоген, а из влагалищного биотопа частично или полностью (в зависимости от степени эстрогенного дефицита и возрастных метаболических нарушений) элиминируется основной компонент биотопа – лактобациллы.

К поздним метаболическим нарушениям относится постменопаузальный остеопороз.

Остеопороз – системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящим к повышению ломкости костей и повышению риска переломов.

Остеопороз называют “безмолвной эпидемией”, так как потеря массы костной ткани происходит исподволь и часто диагностируется только после переломов.

Постменопаузальный остеопороз – это гетерогенное заболевание, характеризующееся прогрессирующей потерей костной ткани, которое начинается после естественной или хирургической менопаузы и приводит к развитию переломов костей через 10–15 лет после прекращения функции яичников. Частота постменопаузального остеопороза составляет 30–35%. Остеопороз является причиной страданий и инвалидизации, снижения качества жизни и преждевременной смерти пожилых людей и представляет важнейшую социально–экономическую проблему.

В развитии постменопаузального остеопороза наиболее важную роль играют 2 основных фактора:

I – масса костной ткани перед наступлением менопаузы;

II – скорость потери костной ткани с возрастом.

С наступлением менопаузы сначала возрастает интенсивность костной резорбции в костях, в которых доминирует губчатое вещество (тела позвонков, ребра, пяточная кость, дистальные и проксимальные отделы трубчатых костей). Клинически это часто проявляется переломом лучевой кости в типичном месте, болями в пояснице.

В 1988 году две независимые группы ученых установили наличие рецепторов к эстрогенам, прогестерону и андрогенам на остеобластах и остеокластах костной ткани. Поэтому существует выражение, что третьим органом–мишенью (после матки и молочных желез) для половых гормонов является губчатое вещество костной ткани.

Механизмы влияния половых гормонов на костную ткань чрезвычайно сложны и до конца не уточнены. Установлено, что масса и качество костной ткани зависит от основных защитных факторов, к которым относится физическая активность, полноценность питания и половые гормоны. Влияние эстрогенов на костную ткань интенсивно изучается, но механизмы прямого влияния на него видятся в основном гипотетически. Весьма вероятно, эстрогены и их дефицит модулируют продукцию костно–активных цитокинов и факторов роста в костную микросферу.

Возникает вопрос: почему же не у всех развивается постменопаузальный остеопороз, несмотря на то, что эндокринная характеристика универсальна – дефицит половых гормонов и высокие уровни гонадотропинов. Безусловно, играет роль пиковая масса костной ткани к возрасту менопаузы, наличие факторов риска развития остеопороза, а также генетические факторы.

Сердечно–сосудистая система

В менопаузе в увеличении риска сердечно–сосудистых заболеваний могут играть роль несколько групп факторов, которые условно можно разделить следующим образом.

Первая группа – метаболические изменения:

1 – метаболизма липидов и липопротеинов (табл. 2)

2 – метаболизма инсулина и углеводов (табл. 3)

3 – гемостаза и фибринолиза.

Вторая группа – неметаболические изменения:

1 – дисфункция эндотелиальных клеток;

2 – изменение функции сердца и гемодинамики;

3 – прочие механизмы.

Инсулин стимулирует аккумуляцию липидов, пролиферацию гладкомышечных волокон стенки артерий, повышает антифибринолитическую активность посредством стимуляции продукции ИАП–I. Нельзя не согласиться с точкой зрения о том, что инсулинрезистентность в постменопаузе нередко может быть центром “запутанной паутины” факторов риска сердечно–сосудистых заболеваний. Поскольку в постменопаузе увеличивается частота развития сахарного диабета 2 типа, инсулинрезистентность может вести к атерогенным изменениям в эндотелии сосудов, что может вести к гипертензии и изменять эластичность сосудов.

Повышенный уровень андрогенов, избыточный абдоминальный жир, гипертензия и повышенный уровень катехоламинов, связанный с инсулинрезистентностью, являются факторами риска сердечно–сосудистых заболеваний в менопаузе. Серия метаболических изменений, связанных с инсулинрезистентностью, называется синдромом .

В менопаузе система гемостаза может характеризоваться повышением фибриногена, факторов VII–a и VII–c, ИАП–I, которые взаимосвязаны с инсулинрезистентностью и дислипопротеинемией.

С учетом изложенных метаболических изменений и их взаимосвязи представляется оправданным введение термина “менопаузальный метаболический синдром”. Теоретически многие из этих нарушений могут быть явно или скрыто взаимосвязаны, поскольку сегодня известны механизмы, посредством которых последствия одного нарушения могут потенцировать другие.

Изменения в эндотелиальных клетках, вызванные дефицитом эстрогенов (менопауза), можно представить следующим образом:

– гормона роста и ИПФР–1

– синтеза оксида азота, простациклина в стенках артерий

На фоне дефицита эстрогенов в менопаузе, наряду с изложенными выше метаболическими изменениями, происходят множественные изменения в функции эндотелия, сердца, в гемодинамике, в гладкомышечных клетках артерий, в автономной нервной системе и пр. “Запутанная паутина” сложных взаимоотношений сердечно–сосудистой системы и половых гормонов интенсивно изучается, однако остается еще очень много вопросов.

Мы попытались изложить лишь основные системные изменения в организме женщины в климактерический период. В заключение хотелось бы подчеркнуть, что яичники в течение 30–35 лет репродуктивного возраста в циклическом режиме выделяют женские половые гормоны (эстрогены и прогестерон) и в сравнительно постоянном режиме – мужские половые гормоны, уровень которых составляет 10% таковых у мужчин. Эти гормоны оказывают эффекты на различные органы и ткани посредством связывания с их специфическими рецепторами. В постменопаузе по мере снижения и выключения функции яичников организм женщины вынужден переключаться на иной гормональный режим. Осуществление этого сложнейшего биологического экзамена зависит от состояния многих органов и систем, которые привыкли адекватно реагировать на половые гормоны. Важную роль играют также приобретенные хронические заболевания, наследственные и социальные факторы, влияющие на перестройку ЦНС. Болезненная биологическая перестройка может проявляться различными климактерическими расстройствами с учетом временных и клинических параметров.

Поскольку ведущим в развитии вышеперечисленных системных изменениях в климактерии является дефицит половых гормонов, то наиболее рациональная коррекция их возможна с помощью ЗГТ, обладающей системным профилактическим и лечебным эффектом.

В пре-, пере- и раннем постменопаузальном периодах, осложненных психовегетативной симптоматикой показана альтернативная терапия, включающая применение гомеопатических средств.

Гомеопатическое лекарственное средство – Климактоплан (торговое название)

(Немецкий гомеопатический союз/DHU)

Изменение демографической структуры общества во второй половине XX в. привело к увеличению в популяции доли женщин старшей возрастной группы. С каждым годом возрастает число женщин, вступающих в период менопаузы. Если 75 лет принять за 100%, то продолжительность препубертатного периода составляет 16%, репродуктивного — 44%, пременопаузального — 7%, а постменопаузального — 33% (H. Нaney, 1986). То есть более трети своей жизни женщина проводит в состоянии дефицита женских половых гормонов. Менопауза, не являясь собственно заболеванием, приводит к нарушению эндокринного равновесия в организме женщины, вызывая приливы, раздражительность, бессонницу, урогенитальные расстройства, а также повышая риск развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. Все эти данные свидетельствуют о необходимости разработки целого ряда медицинских и социальных мер по защите здоровья, сохранению работоспособности и достойного качества жизни женщин пери- и постменопаузального периода.

В последние годы в симптоматологии климактерических нарушений стала лидировать проблема урогенитальных расстройств, что связано с их выраженным отрицательным влиянием на качество жизни женщины в постменопаузе. Частота развития возрастных урогенитальных расстройств достигает 30%. В перименопаузальном периоде урогенитальные нарушения встречаются у 10% женщин, тогда как в возрастной группе 55—60 лет — у 50%. К 75 годам уже 2/3 женщин испытывают урогенитальный дискомфорт, а после 75 лет трудно встретить женщину, у которой не наблюдалось отдельных симптомов урогенитальных расстройств.

Урогенитальные расстройства в климактерии — это симптомокомплекс вторичных изменений, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстроген-зависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта, мочевом пузыре, уретре, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна.

Прогрессирующее увеличение с возрастом частоты развития урогенитальной атрофии связывают с развивающимися на фоне эстрогенного дефицита необратимыми возрастными метаболическими изменениями. Влагалище, уретра, мочевой пузырь и нижняя треть мочеточников имеют единое эмбриональное происхождение и развиваются из урогенитального синуса. Это объясняет наличие рецепторов к эстрогенам, прогестерону и андрогенам в мышцах, слизистой оболочке, сосудистых сплетениях влагалища, мочевого пузыря и уретры, а также в мышцах и связочном аппарате малого таза.

Процессы старения урогенитального тракта развиваются в двух направлениях:

преимущественное развитие атрофического вагинита;
преимущественное развитие атрофического цистоуретрита с явлениями нарушения контроля мочеиспускания или без такового.

Атрофический вагинит возникает в результате эстрогенного дефицита и характеризуется резким истончением слизистой оболочки влагалища, прекращением пролиферативных процессов во влагалищном эпителии, уменьшением продукции гликогена эпителиальными клетками, снижением или полным исчезновением лактобацилл, повышением влагалищного рН (см. таблицу 1).

Основные клинические проявлениями атрофического вагинита — это сухость и зуд во влагалище, рецидивирующие выделения, диспареуния, контактные кровянистые выделения.

Диагностика атрофического вагинита включает:

жалобы больной - на сухость и зуд во влагалище; рецидивирующие выделения, часто расцениваемые как симптом рецидивирующего кольпита; контактные кровянистые выделения.
объективные методы обследования: расширенная кольпоскопия: определяется истончение слизистой влагалища, кровоточивость, петехиальные кровоизлияния, многочисленные просвечивающиеся капилляры; кольпоцитологическое исследование — определение кариопиенотического индекса (КПИ), который при развитии атрофических процессов во влагалище снижается до 15–20, или определение индекса созревания (ИС). ИС оценивается по сдвигу формулы: сдвиг формулы влево свидетельствует об атрофии влагалищного эпителия; определение рН влагалища — рН влагалища у не получавших лечения женщин в постменопаузе составляет 5,5–7,0 в зависимости от возраста и сексуальной активности. У сексуально активных женщин рН несколько ниже. Чем выше рН, тем больше степень атрофии влагалищного эпителия.

цисталгия - учащенное, болезненное мочеиспускание в течение дня, сопровождающееся чувством жжения, болями и резями в области мочевого пузыря и уретры;
поллакиурия - учащение позывов к мочеиспусканию (более четырех-пяти эпизодов в день) с выделением при каждом мочеиспускании небольшого количества мочи;
никтурия - учащение позывов к мочеиспусканию в ночное время (более одного эпизода мочеиспускания за ночь);
стрессорное недержание мочи (при физической нагрузке, кашле, чихании, смехе, резких движениях, поднятии тяжестей);
недержание мочи (моча вытекает без напряжения в связи с повелительными позывами).

Обследование женщин с расстройствами мочеиспускания:

жалобы больной;
проба Valsalva - женщине с полным мочевым пузырем в положении на гинекологическом кресле предлагают с силой потужиться. Проба считается положительной, если в области наружного отверстия уретры появляются капли мочи;
кашлевой тест - женщине с полным мочевым пузырем в положении на гинекологическом кресле предлагают покашлять. Проба считается положительной при подтекании мочи при кашле;
прокладочный тест - определяется вес прокладки после часа физических упражнений. Если вес прокладки увеличивается больше чем на 1 г, значит, имеет место недержание мочи;
посев мочи на инфекцию и чувствительность к антибиотикам;
уродинамическое обследование (проводится урологами) - урофлоуметрия, цистометрия, профилометрия уретры, электромиография.

Вычленение симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита условно, так как в большинстве случаев они сочетаются. Различные сочетания симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита позволили выделить три степени тяжести урогенитальных расстройств (В. Е. Балан, 1997).

К среднетяжелым урогенитальным расстройствам (80% женщин) относится сочетание симптомов атрофического вагинита, цистоуретрита и истинного недержания мочи при напряжении.

К тяжелым урогенитальным расстройствам (4% женщин) относится сочетание симптомов атрофического вагинита, цистоуретрита, истинного недержания мочи при напряжении и неудержание мочи.

Итак, установлено, что эстрогенный дефицит является причиной развития урогенитальных нарушений у женщин в климактерии. Проблема лечения урогенитальных расстройств неоднозначна. Акцент ставится на том, какой вид заместительной гормонотерапии (ЗГТ) считать оптимальным. ЗГТ урогенитальных нарушений может осуществляться препаратами, обладающими как системным, так и местным действием. К системной ЗГТ относятся все препараты, содержащие эстрадиол, эстрадиол валерат и конъюгированные эстрогены.

К местной ЗГТ — препараты, содержащие эстриол. Выбор типа ЗГТ для лечения урогенитальных расстройств является индивидуальным и зависит от возраста пациентки, длительности постменопаузы, ведущих жалоб, необходимости лечения климактерического синдрома либо профилактики поздних метаболических нарушений.

Назначение системной ЗГТ должно соответствовать общепринятым правилам с учетом абсолютных и относительных противопоказаний. При назначении ЗГТ пациенткам с урогенитальными нарушениями преследуется цель восстановления нормального состояния местных гормонозависимых структур нижних отделов мочеполовой системы и стимуляции механизмов биологической тканевой защиты.

При решении вопроса о выборе типа препарата для ЗГТ крайне важно определить:

фазу климактерия - перименопауза или постменопауза;
идет ли речь об интактной матке или матка отсутствует (если отсутствует, то по поводу чего произведена гистерэктомия).

При интактной матке применяется комбинированная терапия препаратами, содержащими эстрогены и гестагены:

в перименопаузе - двухфазные препараты (климен, климонорм, дивина, цикло-прогинова, фемостон и др.) или трехфазные препараты (трисеквенс);
в постменопаузе - комбинированные монофазные препараты в непрерывном режиме (клиогест, гинодиан-депо, ливиал, климодиен, паузогест, фемостон и др.).

У женщин после гистерэктомии системное воздействие обеспечивает монотерапия натуральными эстрогенами в циклическом или непрерывном режиме (эстрофем, прогинова, климара, дивигель, эстрадерм).

Приоритетная роль в выборе ЗГТ расстройств урогенитального тракта, обусловленных снижением функции гонад, принадлежит эстриол-содержащим препаратам, обладающим избирательной активностью в отношении мочеполовой системы. Специфичность действия эстриола определяется особенностями его метаболизма и сродством с соответствующими рецепторными системами. Местный эффект стероидных гормонов реализуется путем пассивной диффузии их в клетки организма. Задерживаясь лишь в клетках чувствительных тканей, они образуют комплексы с цитозольными рецепторами с последующей транслокацией в ядро клетки. Таким путем реализуется действие на уровне генетических структур клетки. Это и определяет специфичность эффекта, свойственного данной ткани.

Ответ тканей на воздействие эстрогенов определяется концентрацией рецепторов, их структурой и свойствами эстрогенов. Эстриол является конечным метаболитом в обмене эстрогенов. Он выводится из организма в конъюгированной форме с мочой и лишь в незначительном количестве экскретируется с калом, в основном в неконъюгированной форме.

При пероральном введении эстриола его максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1-2 ч. Попавший в плазму крови эстриол не связывается с глобулином, связывающим половые стероиды, и довольно быстро элиминируется. Эстриол является наименее активным эстрогеном с кратковременным действием.

Установлено, что ткани, чувствительные к эстриолу, широко представлены в нижних отделах урогенитального тракта. Терапия эстриолом способствует развитию и восстановлению влагалищного эпителия, а также приводит к восстановлению основных элементов соединительной ткани — коллагена и эластина. При этом главным в назначении эстриол-содержащих препаратов является минимальное системное действие. Известно, что для стимуляции развития эндометрия связь его рецепторов с эстрогеном должна быть длительной, не менее 8—10 ч. Эстриол же связывается с чувствительными к нему структурами не более чем на 2—4 ч. Такого непродолжительного действия недостаточно для пролиферативной реакции эндометрия, но достаточно для эффективного воздействия на структуры нижних отделов урогенитального тракта. Таким образом, при однократном введении эстриол связывается с ядерным рецептором на непродолжительное время и не вызывает пролиферацию эндометрия, поэтому при его назначении не требуется добавления прогестагенов.

При урогенитальных расстройствах традиционно отдается предпочтение местному введению эстрогенов и именно эстриола (овестин) в мазях и свечах (см. таблицу 2).

В любой форме эстриол-содержащие препараты принимаются один раз в сутки. Не рекомендуется сочетание системных и местных форм препарата.

Выбор терапии зависит также от степени тяжести урогенитальных расстройств.

При легкой степени тяжести урогенитальных расстройств применяются препараты эстриола (свечи, крем) ежедневно или три раза в неделю, в зависимости от степени выраженности клинических симптомов. При сочетании явлений атрофического вагинита или атрофического цистоуретрита с климактерическим синдромом назначаются препараты для системной ЗГТ.

При средней степени тяжести урогенитальных расстройств проводится сочетанная терапия (системная и местная) не менее шести месяцев для нормализации уродинамических показателей.

При тяжелой степени урогенитальных расстройств в случае имеющихся показаний к системной ЗГТ проводится комбинированная терапия препаратами для системной ЗГТ в сочетании с местным введением препаратов эстриола и одного из препаратов аддитивного воздействия, обладающих избирательным действием на холинергические (парасимпатические) и адренергические (симпатические) или мускариновые рецепторы, расположенные в мышечной стенке мочевого пузыря и различных структурах урогенитального тракта: гладкомышечной мускулатуре уретры и мышцах тазового дна, участвующих в создании уретральной поддержки. Комбинированную терапию необходимо проводить в течение шести месяцев и более, после чего вопрос о типе терапии решается индивидуально в отношении каждой пациентки (см. таблицу 3).

Такая система дифференцированной ЗГТ позволяет повысить качество жизни больных с урогенитальными расстройствами на 60—70%.

Таким образом, представленные данные позволяют говорить о ЗГТ как об основной терапии урогенитальных нарушений в постменопаузе.

В связи с прогрессирующим характером урогенитальных расстройств преимущество отдается профилактическому назначению ЗГТ и ее долговременному применению. ЗГТ урогенитальных расстройств должна назначаться длительно, практически пожизненно, и в этой ситуации на помощь приходит именно местная терапия эстриолом.

А. Л. Тихомиров, доктор медицинских наук, профессор
Ч. Г. Олейник, кандидат медицинских наук
МГМСУ, Москва

Читайте также: