Перипротезная инфекция что это такое

Обновлено: 24.04.2024

Перипротезная инфекция: мониторинг концентрации ванкомицина в сыворотке крови и околосуставной жидкости при двухэтапном реэндопротезировании коленного сустава

Актуальность. Перипротезная инфекция (ППИ) — одна из сложных проблем здравоохранения. Цель исследования — оценить концентрацию ванкомицина (КВ) на 1, 3, 7-е сутки в сыворотке крови и околосуставной жидкости у больных с ППИ коленного сустава после установки артикулирующего спейсера (СП) с антибиотиком на фоне проведения внутривенной антибактериальной терапии. Материал и методы. Обследованы 17 пациентов с ППИ. В 1-ю группу вошли 9 больных, которым после оперативного вмешательства внутривенно вводили ванкомицин и применяли СП с ванкомицином. Во 2-ю группу включили 8 пациентов, которым был назначены другой антибиотик и СП с ванкомицином. КВ была исследована методом иммунохемилюминесцентного анализа в сыворотке крови и околосуставной жидкости на минимуме концентрации (на 1, 3, 7-е сутки после операции). Результаты. У пациентов 1-й группы средняя КВ в сыворотке крови на 1-е сутки после операции приближалась к терапевтической — 16,8 [9,8; 16,9] мкг/мл, на 3-и и 7-е сутки она составила соответственно 20,18 [16,6; 22,69] и 16,43 [13,2; 27,3] мкг/мл. В околосуставной жидкости на 1-е и 3-и сутки обнаружены высокие КВ — 59,84 [57,3; 74,0] и 43,0 [36,53; 31,2] мкг/мл соответственно, снижающиеся к 7-м суткам до 29,94 [21,44; 36,5] мкг/мл, однако значительно превышающие минимальную ингибирующую концентрацию выделенных возбудителей. Во 2-й группе в сыворотке пациентов на 1, 3-и и 7-е сутки определялись низкие КВ — 2,86 [1,23; 3,9], 3,05 [1,25; 4,25]; 3,14 [2,16; 3,47] мкг/мл соответственно. В околосуставной жидкости на 1-е и 3-и сутки КВ были высокими — 52,95 [20,4; 60,4], 31,36 (22,6; 36,5] мкг/мл соответственно, однако с постепенным снижением к 7-м суткам до 11,09 [8,69; 17,15] мкг/мл. Достоверная разница КВ в околосуставной жидкости у больных 1-й и 2-й групп была получена только на 7-е сутки после операции (U=7; р

Инфекционные осложнения при эндопротезировании крупных суставов — одна из значимых медицинских и социально-экономических проблем. Частота проявлений инфекционных осложнений при тотальном эндопротезировании коленного сустава (ТЭКС) — 0,4—4%, при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава (ТЭТБС) — 0,3—2,2% [1]. По прогнозам к 2030 г. ожидается увеличение инфекционных осложнений до 6,8 и 6,5% соответственно. Лечение перипротезной инфекции (ППИ) ложится серьезным экономическим бременем на здравоохранение [2]. Ежегодные расходы на ревизионное эндопротезирование по поводу инфекционных осложнений в США возросли за 2001—2009 гг. с 320 до 566 млн долларов США. Ожидается, что к 2020 г. эти расходы превысят 1,62 млрд долларов США [3, 4].

Причиной развития поздней хронической ППИ, как правило, является перенос возбудителей из очагов острой и хронической инфекции (целлюлит, диабетическая стопа, инфекции кожи, периодонта, дыхательных и мочевыводящих путей) [2, 5]. В основе патогенеза ППИ лежит способность микроорганизмов формировать биопленки на поверхности имплантатов. Возбудители ППИ в форме биопленки становятся устойчивыми к факторам иммунной защиты, включая фагоцитоз, и действию антимикробных препаратов [6—9].

Современная классификация ППИ опирается на процесс развития микробной биопленки. В зависимости от стадии ее развития выделяют раннюю ППИ с незрелой биопленкой, которая возникает в течение первых 4 нед после имплантации эндопротеза, и хроническую — со зрелой биопленкой, которая проявляется в сроки более 4 нед после имплантации [2]. Таким образом, в случае хронической ППИ эффективное лечение возможно только при условии удаления инфицированного имплантата.

Препаратом выбора для лечения ППИ, вызванной метициллинрезистентной (MR) бактерией Staphy-lococcus aureus (золотистый стафилококк) и коагулазонегативными стафилококками, является ванкомицин [10—13]. От 20 до 90% интраоперационно создаваемых плазменных концентраций ванкомицина (КВ) могут проникать в структуру кости в зависимости от ее васкуляризации и плотности [14]. При локальном применении препарата в составе цементного спейсера 1 (СП) максимальное количество антибиотика высвобождается в течение первых нескольких суток после имплантации, затем элюция замедляется, продолжаясь в течение нескольких недель и месяцев [6, 14]. По данным литературы, локальное использование ванкомицина позволяет поддерживать его концентрацию в области имплантата на высоком уровне в течение нескольких суток после операции [5, 6, 19].

В качестве эффективной терапевтической КВ в сыворотке крови для лечения инфекций, вызванных MR золотистым стафилококком, принимается остаточная концентрация 15—20 мкг/мл [15]. В отношении других возбудителей уровень сывороточной концентрации должен быть в несколько раз выше минимальных ингибирующих концентраций (МИК) для выделенных микробиологических культур пациентов [6, 15]. В настоящее время нет единого мнения по поводу клинически эффективной КВ в околосуставной жидкости. Согласно клиническим рекомендациям, в зависимости от вида стафилококка МИК ванкомицина должна быть до 4 мкг/мл [16].

Группой авторов [18] было проведено исследование концентраций ванкомицина и азтреонама в сыворотке крови и синовиальной жидкости методом высокоэффективной жидкостной хроматографии у 46 пациентов с ППИ после первого этапа ревизионного эндопротезирования с установкой СП на цемент, а также взятых интраоперационно во время второго этапа. В 1-е сутки после установки СП в околосуставной жидкости наблюдались высокие уровни антибиотиков (ванкомицин 1538,0±243,6 мкг/мл; азтреонам 1003,5±323,5 мкг/мл). Концентрация антибиотиков в сыворотке крови через 1 сут после операции была низкой (ванкомицин 0,58±0,2 мкг/мл, азтреонам 0,46±0,3 мкг/мл). Через 107 сут после первого этапа реэндопротезирования концентрации антибиотиков в синовиальной жидкости (второй этап) были значительно выше МИК для наиболее распространенных микроорганизмов.

Оптимальный уровень локальной концентрации антибиотика и необходимая длительность его поддержания при лечении ППИ на настоящее время остаются предметом дискуссии.

Цель исследования — оценить КВ на 1, 3, 7-е сутки в сыворотке крови и околосуставной жидкости у больных с ППИ коленного сустава после установки артикулирующего СП с антибиотиком на фоне проведения внутривенной антибактериальной терапии.

Материал и методы

Обследовали пациентов с ППИ, находящихся на лечении в ФГБУ ФЦТОЭ МЗ Р.Ф. Барнаула. У большинства больных (76,4%) преобладали стафилококки: в 38% случаев S. aureus, в 62% — коагулазонегативные стафилококки. MR штаммы стафилококков составляли 40,5% [10].

В исследование включили 17 пациентов (14 женщин, 3 мужчины) с диагнозом хронической ППИ коленного сустава. Диагноз был установлен согласно принятым критериям ППИ [13, 20], выделенный возбудитель был чувствителен к ванкомицину. Критериями исключения являлись почечная недостаточность, индивидуальная непереносимость ванкомицина, поверхностная инфекция.

Всем пациентам было проведено двухэтапное реэндопротезирование с применением на первом этапе временного артикулирующего СП, импрегнированного ванкомицином. Все исследования и манипуляции, в том числе пункции сустава, осуществлялись по показаниям в рамках лечебного процесса.

Пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 9 больных, получавших ванкомицин внутривенно и локально в составе СП. У пациентов этой группы были выделены в 3 случаях MR S. epidermidis (MRSE), по одному случаю P. magnus и MR S. aureus (MSSA), еще в 4 случаях при наличии клинических проявлений инфекции роста микробиологической культуры не было получено.

Во 2-ю группу включили 8 пациентов, которым были назначены 2 разных антибиотика: внутривенно амоксициллин/клавуланат, линезолид или цефоперазон/сульбактам, и локально в составе СП ванкомицин. У пациентов этой группы были определены в 4 случаях MSSA, по одному случаю стрептококк, стрептококк и кишечная палочка, MRSE, еще в одном случае при наличии клинических проявлений инфекции роста микробиологической культуры не было выявлено. После получения окончательных результатов микробиологических исследований у части пациентов терапия была изменена.

Статистическая обработка проводилась с помощью программы Microsoft Excel. С учетом того, что были использованы непараметрические методы статистического анализа, результаты представлены в виде медианы и интерквартильного диапазона. Для всех статистических критериев был принят критический уровень значимости р

Результаты

В 1-й группе средняя КВ в сыворотке крови на 1-е сутки после операции приближалась к терапевтической — 16,8 [9,8; 16,9] мкг/мл, на 3-и и 7-е сутки она составила соответственно 20,18 [16,6; 22,69] и 16,43 [13,2; 27,3] мкг/мл. В околосуставной жидкости на 1-е и 3-и сутки были обнаружены высокие КВ — 59,84 [57,3; 74,0] и 43,0 [36,53; 31,2] мкг/мл соответственно, снижающиеся к 7-м суткам до 29,94 [21,44; 36,5] мкг/мл, однако значительно превышающие МИК выделенных возбудителей.


У пациентов 2-й группы в сыворотке крови на 1, 3, 7-е сутки определялись низкие КВ — 2,86 [1,23; 3,9], 3,05 [1,25; 4,25], 3,14 [2,16; 3,47] мкг/мл соответственно. В околосуставной жидкости во 2-й группе на 1-е и 3-и сутки КВ были высокими, как и в 1-й группе, — 52,95 [20,4; 60,4] и 31,36 [22,6; 36,5] мкг/мл соответственно, и тоже постепенно снижались к 7-м суткам — 11,09 [8,69; 17,15] мкг/мл (рис. 1, Рис. 1. Распределение К.В. в сыворотке крови в обеих группах на 1, 3, 7-е сутки. 2). Достоверная разница КВ в околосуставной жидкости у больных 1-й и 2-й групп была получена только на 7-е сутки после операции (Uэмп=7; р<0,01).


Рис. 2. Распределение К.В. в околосуставной жидкости в обеих группах на 1, 3, 7-е сутки.

Патологических отклонений креатинина в сыворотке крови и скорости клубочковой фильтрации в обеих группах пациентов выявлено не было. У всех больных после проведения первого этапа отсутствовали клинические признаки воспаления. Уровень С-реактивного белка в 1-е сутки составлял 118,6 [97,8; 123,4] мг/л и постепенно снижался к 7-м суткам до 58,3 [41,7; 67,5] мг/л, что соответствовало обычному течению послеоперационного периода. Уровень СОЭ значимо не изменялся на всех контрольных точках.

Второй этап эндопротезирования у всех пациентов был проведен в среднем через 11 [7; 12] нед. У больных обеих групп после двухэтапного реэндопротезирования признаков рецидива инфекции не отмечались (средний период наблюдения 26,1 [17,2; 27,3] мес).

Заключение

1. КВ в околосуставной жидкости после установки СП с антибиотиком с 1-х по 7-е сутки наблюдения значительно превышали МИК для наиболее распространенных грамположительных возбудителей ППИ в обеих группах пациентов.

2. Отмечалось снижение КВ в околосуставной жидкости в обеих группах к 7-м суткам, однако его концентрация оставалась выше МИК.

3. При сочетании системного и локального применения ванкомицина на 7-е сутки у пациентов достигались достоверно более высокие локальные концентрации антибиотика в полости коленного сустава по сравнению с группой, использовавшей СП с ванкомицином и системным введением другого антибиотика.

4. В отдаленном периоде (средний период наблюдения 26,1 [17,2; 27,3] мес) рецидивов ППИ у пациентов обеих групп не было зафиксировано.

5. Мониторинг К.В. в сыворотке крови у больных с ППИ позволяет использовать более высокие дозы препарата и достигать значительных концентраций в области инфекции, не увеличивая при этом риск повреждения почек.

6. Необходимы дополнительные клинические исследования для уточнения связи уровней сывороточной и околосуставной КВ и других антибиотиков с исходом лечения инфекционного процесса.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Парапротезная инфекция – это инфекционный процесс в области сустава, возникающий после эндопротезирования и патогенетически связанный с наличием имплантата. Проявляется локальными признаками воспаления: отеком, болезненностью, местной гиперемией и гипертермией, нарушением функции конечности в сочетании с симптомами общей интоксикации. Нередко протекает со стертой клинической симптоматикой. Диагностируется с учетом анамнеза, лабораторных анализов, рентгенологических методик, МРТ, УЗИ. В зависимости от вида параэндопротезной инфекции выполняются ревизии с сохранением эндопротеза либо удаление имплантата с реэндопротезированием, артродезом, костно-мышечной пластикой.

МКБ-10

Парапротезная инфекция

Общие сведения

Парапротезная инфекция – актуальная проблема современной травматологии и ортопедии. Последние десятилетия ознаменовались широким распространением эндопротезирования. Увеличилось не только общее количество операций, но и количество протезируемых суставов. Если раньше замене, в основном, подвергали тазобедренный сустав, то в наши дни рутинной практикой стало протезирование коленного, плечевого, других средних и мелких суставов конечностей. Соответственно, возросло число случаев развития инфекционного процесса в области оперативного вмешательства. Распространенность патологии при первичном эндопротезировании составляет 0,3-1%. Частота осложнения при повторной установке искусственного сустава, по различным данным, колеблется от 9 до 40%. В большинстве случаев осложнение возникает в первые два года после операции.

Парапротезная инфекция

Причины

Непосредственной причиной парапротезной инфекции становятся болезнетворные бактерии, при этом существует определенная связь между типом возбудителя и видом протеза, обусловленная склонностью микробов к адгезии к тем или иным инородным материалам, находящимся в организме пациента. Так, в области металлических частей имплантата инфекция чаще вызывается золотистым стафилококком, в зоне полимерных – эпидермальным стафилококком. Наряду со стафилококковой флорой воспаление могут провоцировать стрептококки, кишечная палочка и некоторые другие микроорганизмы. Обстоятельствами, способствующими возникновению воспалительного процесса, считаются:

  • Особенности вмешательства. Установлено, что при длительности операции более 3 часов вероятность осложнения увеличивается, что связано с продолжительным контактом тканей с внешней средой, нарушениями кровообращения, локальными обменными расстройствами и общей реакцией организма на стресс. Большое значение имеют интраоперационные осложнения, технические трудности и значительная кровопотеря, усугубляющие действие перечисленных факторов.
  • Особенности установки эндопротеза. Риск развития инфекции в зоне искусственного сустава повышается при применении дополнительных биологических и синтетических материалов, нестабильности имплантата. В первом случае имеет значение реакция организма на наличие чужеродных элементов, во втором появляется постоянный источник травматизации окружающих тканей, создаются благоприятные условия для внедрения инфекционных агентов.

К числу особенностей организма пациента, способствующих появлению данного осложнения, относят пожилой возраст, наличие тяжелой соматической патологии и иммунные нарушения различного генеза. Негативную роль играет многократное или длительное применение антибиотиков перед операцией, обуславливающее устойчивость микроорганизмов к антибактериальной терапии, нарушение рекомендаций врача относительно режима активности и реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

Патогенез

Парапротезная инфекция – разновидность имплантат-ассоциированной инфекции, которая возникает после эндопротезирования вследствие способности патогенных микробов к колонизации имплантатов. Бактерии, вызывающие это осложнение, обладают свойством формировать биофильмы (биологические пленки) на поверхностях чужеродных материалов в организме больного. Выделяют два механизма возникновения биопленок. Первый – неспецифическое взаимодействие непосредственно между поверхностью протеза и микроорганизмами за счет сил поверхностного натяжения, водородных связей, гидрофобности, электростатического поля и т. д.

Второй – контакт бактерий с белками, располагающимися на поверхности искусственной конструкции. После установки части эндопротеза очень быстро покрываются слоем белков, среди которых преобладают альбумины. При адгезии микробов к этим белкам формируются микроколонии. Вначале имплантат колонизируется аэробными микроорганизмами, в последующем в глубоких слоях биофильма создается благоприятная среда для развития анаэробной микрофлоры. При увеличении биопленки или под влиянием внешних воздействий ее части отрываются от поверхности имплантата, происходит диссеминация процесса. Исследование перечисленных механизмов позволило объяснить устойчивость инфекции и неэффективность консервативной терапии этого осложнения.

Классификация

Существует много вариантов классификации параэндопротезной инфекции, однако общепризнанная международная систематизация этого осложнения пока отсутствует. Обычно травматологи-ортопеды используют классификацию Ковентри-Фитцджеральда, в основе которой лежит временной период между операцией и манифестацией инфекционного процесса. Различают четыре типа парапротезной инфекции:

  • Острая послеоперационная. Признаки инфицирования определяются в течение месяца после вмешательства.
  • Поздняя хроническая. Осложнение диагностируется во временном промежутке от 1 месяца до 1 года с момента операции.
  • Острая гематогенная. Симптомы патологии возникают через 1 и более год после установки искусственного сустава.
  • Положительная интраоперационная культура. Характеризуется бессимптомным течением при выявлении бактерий в 2-х и более интраоперационных образцах ткани.

В российской клинической практике также применяют систематизацию инфекций в области хирургических вмешательств, разработанную сотрудниками Новосибирского НИИТО. Согласно этой классификации различают три вида послеоперационных инфекционных процессов: ранний острый (возникший в первые 3 месяца), поздний острый (развившийся в течение 3-12 месяцев), хронический (диагностированный спустя 1 год и более после операции). При постановке диагноза отмечают наличие или отсутствие нестабильности эндопротеза.

С учетом формы выделяют флегмоноподобную, свищевую, латентную и атипичную инфекции, с учетом глубины – поверхностную и глубокую. Несмотря на то, что поверхностная инфекция протекает без вовлечения эндопротеза (то есть, имеет другой патогенез), поражает только кожные покровы и подкожную клетчатку, поддается консервативной терапии, специалисты рассматривают ее в рамках параэндопротезной инфекции, поскольку такой подход позволяет учесть все возможные варианты инфекционных осложнений эндопротезирования.

Симптомы парапротезной инфекции

Проявления патологии зависят от времени возникновения и глубины процесса. Поверхностная инфекция развивается в период восстановления после операции, сопровождается воспалением мягких тканей при интактности оперированного сустава. Характеризуется гиперемией, локальной припухлостью, повышением местной температуры, незначительными или умеренными болями, нарушением заживления раны, расхождением ее краев, наличием гнойного отделяемого. Возможно образование участков поверхностного некроза, формирование лигатурных свищей. Выраженность общей интоксикации определяется распространенностью поражения кожи и жировой клетчатки.

Глубокая парапротезная инфекция может манифестировать как в раннем послеоперационном периоде, так и спустя продолжительное время после вмешательства. Поражает мышцы и фасции. Проявляется отечностью мягких тканей, болью в проекции сустава, ограничением функции конечности, общими интоксикационными симптомами: повышением температуры тела до 38 °С и выше, ознобами, слабостью, разбитостью, тахикардией, тахипноэ. Возможно сочетание глубокого и поверхностного процесса, рассматриваемое специалистами как разновидность глубокой инфекции. Из-за распространенности иммунологических нарушений в популяции патология часто протекает со сглаженной симптоматикой. Снижение иммунитета усугубляют переливания крови, лекарственная терапия и другие лечебные мероприятия, проводимые на пред- и послеоперационном этапе.

Осложнения

Наиболее частые осложнения параэндопротезной инфекции обусловлены распространением гнойного процесса. Наблюдается образование абсцессов и флегмон. Особенно опасны глубокие затеки в полость таза, иногда формирующиеся при поражении оперированного тазобедренного сустава. В тяжелых случаях возможно развитие сепсиса. При часто рецидивирующей патологии снижается или утрачивается трудоспособность, ухудшается качество жизни больных, персистирующий очаг инфекции оказывает негативное влияние на деятельность внутренних органов.

Диагностика

Диагноз обычно выставляют специалисты в области ортопедии, наблюдающие пациентов, перенесших эндопротезирование сустава. Из-за часто встречающихся стертых форм и неспецифичности результатов дополнительных методик распознавание парапротезной инфекции может представлять определенные затруднения. Программа обследования обычно включает следующие методы:

  • Опрос, осмотр. Признаком, указывающим на вероятность возникновения данной патологии, является замена сустава в анамнезе. Ортопед уточняет жалобы, время появления и динамику развития симптомов, оценивает внешний вид и функцию сустава, выявляет признаки воспаления, участки некроза, свищевые ходы и пр.
  • Ультразвуковое сканирование. УЗИ сустава применяется в качестве скринингового метода, позволяет обнаружить абсцессы или гематомы, выполнить прицельную пункцию гнойного очага для последующего изучения содержимого в процессе бактериологического исследования.
  • Рентгенологические методики. Результаты обычной рентгенографии часто неоднозначны. О наличии заболевания могут свидетельствовать остеолиз и периостальная реакция, без видимых причин возникшие после успешного вмешательства. Для оценки динамики процесса обязательно выполняют контрольные снимки. При свищах производят рентгенофистулографию для определения локализации свищевых ходов и затеков.
  • Магнитно-резонансная томография. Является уточняющим методом, назначается на этапе предоперационного обследования для оценки размеров и расположения глубоких (в том числе – внутритазовых) абсцессов, уточнения объема хирургического вмешательства.
  • Лабораторные анализы. При острой патологии в ОАК обнаруживаются признаки воспаления: лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфоцитопения, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ. При хронических формах изменения крови могут быть выражены незначительно. Более специфичны результаты исследования на С-реактивный белок, отражающие динамику воспалительного процесса, а также данные бакпосева раневого отделяемого. Микробиологический анализ синовиальной жидкости часто отрицательный из-за формирования биопленок.

Лечение парапротезной инфекции

В случаях поверхностного инфекционного процесса тактика такая же, как при других инфицированных ранах. Осуществляется санация поверхностного гнойного очага на фоне антибиотикотерапии, операции на суставе не требуются. При глубокой инфекции тактика определяется типом патологии с учетом времени ее возникновения, наличием либо отсутствием нестабильности сустава, расположением и размером гнойных затеков, состоянием костей и мягких тканей, устойчивостью флоры к антибактериальным препаратам и некоторыми другими факторами. Лечение только хирургическое. Существуют следующие варианты вмешательств:

  • Ревизия с сохранением имплантата. Проводится при раннем инфицировании, сохранении стабильности сустава, незначительном поражении элементов эндопротеза. Сустав вскрывают, исследуют его поверхности. Инфицированные окружающие ткани иссекают, полиэтиленовый вкладыш заменяют (при необходимости – вместе с головкой протеза), рану ушивают, дренируют.
  • Ревизионное эндопротезирование. Рекомендуется при поздней хронической и иногда – острой гематогенной парапротезной инфекции, предполагает одно- двух- или трехэтапную замену имплантата. Чаще всего используют двухэтапное реэндопротезирование, на первом этапе выполняют ревизию раны, затем после курса антибиотикотерапии устанавливают новый протез. При трехэтапном вмешательстве на втором этапе производят костную пластику.
  • Артродез сустава. Показан при рецидивирующей инфекции, резистентности патогенной флоры к антибиотикам. Предусматривает удаление эндопротеза и наложение аппарата внешней фиксации для создания неподвижного соединения между концами костей.
  • Ампутация или экзартикуляция. Осуществляется редко, в качестве показаний рассматривается наличие упорно рецидивирующего очага инфекции, представляющего угрозу для жизни больного, при одновременной утрате функции конечности.

Прогноз и профилактика

1. Медицинские и социальные проблемы эндопротезирования суставов конечностей/ Москалев В.П., Корнилов Н.В., Шапиро. К.И. - 2001

2. Инфекционные осложнения после эндопротезирования крупных суставов как актуальная проблема современной ортопедии/ Муконин А.А.// Новые медицинские технологии - 2006 -№ 8

3. Лечение параэндопротезной инфекции тазобедренного сустава: клинические рекомендации/ Министерство здравоохранения РФ - 2013

Перипротезная инфекция (ППИ) - тяжелое осложнение после эндопротезирования суставов. Скрытое течение данной патологии до последнего времени часто ошибочно принимали за асептическую нестабильность эндопротеза, что существенно влияло на дальнейшее лечение и его исходы, увеличивало количество ревизионных вмешательств. На сегодняшний день не определен золотой стандарт выявления ППИ, однако современные методы диагностики позволяют фиксировать это состояние и на субклинической стадии.

Диагностический поиск включает сбор анамнеза, клинико-лабораторные показатели, из которых СОЭ и СРБ - чувствительные маркеры ППИ, но низкоспецифичны при её хроническом течении. Стандартное обследование также включает такие методы как исследование суставного аспирата (лейкоцитоз, ++ на тест полоске эстеразы лейкоцитов, повышенное количество полиморфноядерных нейтрофилов, положительный результат микробиологического исследования, однократный положительный посев), интраоперационных образцов тканей (два положительных результата микробиологического исследования биоптатов из различных локализаций с фенотипически идентичными выделенными микроорганизмами; анализ перипротезных мембран по Кренну и Моравицу), удаленных компонентов эндопротеза, лучевую диагностику (имеет второстепенное значение, так как не позволяет дифференцировать с асептическим процессом). Относительно недавно была выявлена диагностическая ценность ИЛ-6. По данным работы D.C. Wirtz ИЛ-6 нормализуется быстрее СРБ, что важно для раннего выявления ППИ. В литературе в качестве дополнительного информативного теста идет указание на определение прокальцитонина, α-дефензина суставной жидкости, ИЛ-8, ИЛ-2. Новый аналитический метод диагностики CD15 focus score и программа CD15 Quantifier позволяет проводить гистопатологическую обработку материала, что требует меньшего времени в отличие от микробиологической диагностики.

Заключение. Ни один из диагностических тестов не обладает 100 % чувствительностью и специфичностью. Поэтому необходима комплексная динамическая оценка различных методов исследований, включая клинические, гистологические, бактериологические, цитологические показатели. Ранняя диагностика позволяет оптимизировать тактику лечения и расчитывать на благоприятный исход.

Ключевые слова

Статья

Учитывая увеличение общей артропластики суставов, проводимой ежегодно, число

осложнений, требующих ревизионной хирургии, увеличивается.

Частота возникновения ППИ варьирует от 0,6 - 0,9% до 2,0 - 2,4% при общей артропластике

тазобедренного и коленного суставов [1]. Несмотря на относительно невысокую

заболеваемость ППИ, финансовое бремя остается огромным.

Присоединение бактерий к имплантату является первым шагом в патогенезе ППИ [2]. Во

Литература

1. Bozic KJ, Kurtz SM, Lau E, Ong K, Chiu V, Vail TP, et al. The epidemiology of revision total knee arthroplasty in the United States. Clin Orthop Relat Res. 2010;468:45–51. 2. Gallo J, Kolar M, Novotny R, Rihakova P, Ticha V. Pathogenesis of prosthesis- related infection. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Re pub. 2003;147:27–35 3. Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Prosthetic-joint infections. N Engl J Med. 2004;351:1645–54. 4. Ellington JK, Reilly SS, Ramp WK, Smeltzer MS, Kellam JF, Hudson MC. Mechanisms of Staphylococcus aureus invasion of cultured osteoblasts. Microb Pathog. 1999;26:317–23 5. Fulkerson E, Valle CJ, Wise B, Walsh M, Preston C, Di Cesare PE. Antibiotic susceptibility of bacteria infecting total joint arthroplasty sites. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:1231–7. 6. Parvizi J, Zmistowski B, Berbari EF, Bauer TW, Springer BD, Della Valle CJ, et al. New definition for periprosthetic joint infection: From the Workgroup of the Musculoskeletal Infection Society. Clin Orthop Relat Res. 2011;469:2992–4. 7. Matthews PC, Berendt AR, McNally MA, Byren I. Diagnosis and management of prosthetic joint infection. BMJ. 2009;338:b1773 8. Della Valle C, Parvizi J, Bauer TW, Dicesare PE, Evans RP, Segreti J, et al. American Academy of Orthopaedic Surgeons.Diagnosis of periprosthetic joint infections of the hip and knee. J Am Acad Orthop Surg. 2010;18:760–70 9. Berbari EF, Marculescu C, Sia I, Lahr BD, Hanssen AD, Steckelberg JM, et al. Culture-negative prosthetic joint infection. Clin Infect Dis. 2007;45:1113–9. 10. Larsen LH, Lange J, Xu Y, Schonheyder HC. Optimizing culture methods for diagnosis of prosthetic joint infections: A summary of modifications and improvements reported since 1995. J Med Microbiol. 2012;61(Pt 3):309–16 11. Oussedik SI, Dodd MB, Haddad FS. Outcomes of revision total hip replacement for infection after grading according to a standard protocol. J Bone Joint Surg Br. 2010;92:1222–6. 12. Insall JN, Thompson FM, Brause BD. Two-stage reimplantation for the salvage of infected total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1983;65:1087–98 13. Fitzgerald SJ, Hanssen AD. Surgical Techniques for Staged Revision of the Chronically Infected Total Knee Arthroplasty. Surg TechnolInt. 2012;XXI:204–11 14. Tsukayama DT, Goldberg VM, Kyle R. Diagnosis and management of infection after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A:S75–80. 15. Parvizi J, Zmistowski B, Adeli B. Periprosthetic joint infection: Treatment options. Orthopedics. 2010;33:659 16. Koo KH, Yang JW, Cho SH, Song HR, Park HB, Ha YC, et al. Impregnation of vancomycin, gentamicin, and cefotaxime in a cement spacer for two-stage cementless reconstruction in infected total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2001;16:882–92 17. Hsieh PH, Chen LH, Chen CH, Lee MS, Yang WE, Shih CH. Two-stage revision hip arthroplasty for infection with a custom-made, antibiotic-loaded, cement prosthesis as an interim spacer. J Trauma. 2004;56:1247–52 18. Kusuma SK, Ward J, Jacofsky M, Sporer SM, Della Valle CJ. What is the role of serological testing between stages of two-stage reconstruction of the infected prosthetic knee? Clin Orthop Relat Res. 2011;469:1002–8 19. Segreti J, Nelson JA, Trenholme GM. Prolonged suppressive antibiotic therapy for infected orthopedic prostheses. Clin Infect Dis. 1998;27:711–3

Читайте также: