Первичный подострый септический эндокардит на латинском
Обновлено: 24.04.2024
Эндокардит: причины, диагностика, лечение, профилактика
Поражение сердечных клапанов обычно происходит при транзиторной (преходящей) бактериемии. Наиболее высокий риск развития заболевания отмечают при врождённой патологии клапанов и их повреждении в результате различных причин.
Причиной могут быть микроорганизмы из ротовой полости, мочевыводящих путей, а также попадающие в кровоток при неправильном внутривенном введении лекарств или колонизации микроорганизмами внутрисосудистых устройств.
При аускультации выслушивают непостоянные сердечные шумы. На более поздних стадиях заболевания возможно развитие септической эмболии, часто приводящей к инсульту. Если эндокардит обусловлен чрезвычайно вирулентными штаммами (например, Staphylococcus aureus), то болезнь быстро прогрессирует и симптомы острого сепсиса превалируют в клинической картине заболевания.
Диагностика эндокардита. Диагностика основана на выявлении соответствующих данных клинической картины, инструментального и лабораторного обследования (критерии Дьюка) (Duke criteria).
Большие критерии Дьюка включают выделение из крови (гемокультура) микроорганизмов, чаще всего связанных (характерных) с развитием эндокардита (например, зеленящих стрептококков); выделение (неоднократно) из крови любых других микроорганизмов; выявление, по данным эхонарднографии, очевидных признаков поражения эндокарда и появление изменений клапанной регургитации.
Малые критерии Дьюка: выявление предрасполагающих факторов, лихорадка >38 °С, иммунологические признаки (септический инфаркт лёгких и др.) и другие патологические изменения, выявленные при эхокардиографии, данные микробиологического обследования больного, не связанные с большими критериями Дьюка.
Диагноз эндокардита устанавливают при наличии двух основных критериев или одного основного и трёх второстепенных.
Осложнения эндокардита. Прогрессирующее заболевание приводит к образованию прикорневого абсцесса аорты. При разрушении клапана быстро возникает сердечная декомпенсация и тяжёлая сердечная недостаточность. Результатом септической эмболии может быть поражение сосудов конечностей или инсульт. Нефрит — вторичное заболевание, возникающее в результате отложения иммунных комплексов в почечной ткани.
На фоне развивающегося сепсиса или при бесконтрольном применении нефротоксичных антибиотиков (аминогликозидов) отмечают быстрое прогрессирование поражения органа.
Обследование при эндокардите. Эхокардиография (трансторакальная, чреспищеводная — более чувствительная) позволяет обнаружить патологическое разрастание (вегетации) ткани клапана. На рентгенограмме грудной клетки отмечают очевидные признаки сердечной недостаточности. Для бактериологического исследования необходимо отобрать три образца крови с промежутком в один час (на высоте лихорадки). Антибиотикотерапию, если это возможно, следует начинать после получения результатов посевов крови.
В сыворотке крови возможно определение Coxiella и Chlamydia psittaci (например, с помощью полимеразной цепной реакции).
Лечение эндокардита. Идеально антибиотики не должны назначаться, пока не выделен микроорганизм (не выявлен этиологический фактор) и не определена его чувствительность к спектру антибиотиков. Прогноз эмпирической терапии эндокардита при отрицательных результатах микробиологического обследования хуже, чем, когда установлен возбудитель. Помощь в определении исходов заболевания оказывает мониторинг лабораторных показателей воспалительных реакций организма больного (С-реактивный белок др.).
Лечение должно быть основано на результатах определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, минимальной подавляющей концентрации препарата и минимальной бактерицидной концентрации. При назначении гентамицина необходимо контролировать его содержание в крови, так как пациенты с эндокардитом очень чувствительны к токсическому действию этого препарата (ухудшение функции почек). В зависимости от показателя минимальной бактерицидной концентрации лечение продолжают в течение 2—6 нед.
Типичная схема комплексной терапии обычно включает бензилпенициллин и гентамицин для эрадикации зеленящих стрептококков, флуклоксациллин и гентамицин — для борьбы со стафилококками (ванкомицин и гентамицин — для пациентов с аллергией на препараты пенициллинового ряда). Кроме того, в каждой стране существуют свои рекомендации по лечению эндокардита.
Хирургическое вмешательство может потребоваться для устранения гемодинамических последствий эндокардита (особенно если инфекция вызвана S. aureus и другими микроорганизмами с высокой степенью патогенности), а также при отсутствии эффекта антибактериальной терапии.
Профилактика эндокардита. Для профилактики эндокардита у пациентов с клапанными пороками, которым предстоят различные манипуляции, способствующие повышению риска развития бактериемии (стоматологические операции, другие хирургические вмешательства), применяют антибиотики. При бактериурии выбор антимикробного препарата зависит от чувствительности выделенного микроорганизма. При проведении процедур, требующих общего наркоза, её начинают осуществлять при помощи лекарственных средств, принимаемых внутрь.
Кроме того, существует ряд профилактических схем в разных странах (при аллергии на препараты пенициллинового ряда, протезировании клапанов сердца и др.).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
эндокардит септический подострый — (endocarditis septica subacuta; син.: sepsis lenta, Черногубова болезнь устар., эндокардит бактериальный подострый, эндокардит септический затяжной) форма сепсиса, вызываемая зеленящим стрептококком, реже гемолитическим стрептококком или… … Большой медицинский словарь
ЭНДОКАРДИТ — (endocarditis), воспаление эндокарда, т. е. внутренней оболочки сердца. Наибольшее практическое значение имеет поражение клапанного аппарата сердца вальвуляр ный, или клапанный Э.; поражение пристеночного эндокарда обозначают как париетальный… … Большая медицинская энциклопедия
Эндокардит — Эндокардит … Википедия
Эндокардит — I Эндокардит Эндокардит (endocarditis: греч. endō внутри + kardia сердце + itis) воспаление эндокарда (внутренней оболочки сердца). В большинстве случаев Э. не бывает изолированным, сочетаясь с миокардитом, иногда также с перикардитом (при… … Медицинская энциклопедия
Эндокардит — воспаление внутренней оболочки сердца (эндокарда). Основные причины Ревматизм и Сепсис. Реже наблюдается Э. при инфаркте миокарда, уремии, сифилисе, туберкулёзе и др. Обычно сочетается с миокардитом, реже с перикардитом. При… … Большая советская энциклопедия
ЭНДОКАРДИТ — – воспаление эндокарда. При локализации на створках клапанов сердца (вальвулит) является основой формирования большинства приобретенных пороков сердца. Как и миокардит, с которым он обычно сочетается, эндокардит относится к ведущим проявлениям… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике
Эндокарди́т септи́ческий подо́стрый — (endocarditis septica subacuta; син. sepsis lenta, Черногубова болезнь устар., эндокардит бактериальный подострый, эндокардит септический затяжной) форма сепсиса, вызываемая зеленящим стрептококком, реже гемолитическим стрептококком или… … Медицинская энциклопедия
sepsis lenta — (лат. сепсис затяжной ) см. Эндокардит септический подострый … Большой медицинский словарь
ПНЕВМОНИЯ — ПНЕВМОНИЯ. Содержание: I. Крупозная пневмония Этиология. ей Эпидемиология. 615 . Пат. анатомия. . 622 Патогенез. 628 Клиника . . 6S1 II. Бронхопневмония… … Большая медицинская энциклопедия
Категории МКБ: Кандидозный эндокардит (B37.6+) (I39.8*), Острый и подострый эндокардит (I33), Острый ревматический эндокардит (I01.1), Эндокардит и поражения клапанов сердца при болезнях, классифицированных в других рубриках (I39*), Эндокардит, клапан не уточнен (I38)
Общая информация
Краткое описание
Инфекционный эндокардит – это инфекционное полипозно-язвенное воспаление эндокарда, сопровождающееся образованием вегетаций на клапанах или подклапанных структурах, их деструкцией, нарушением функции и формированием недостаточности клапана [1].
Код по МБК-10:
В37.6 Кандидозный эндокардит
(I39.8) I01.1 Острый ревматический эндокардит
I33 Острый и подострый эндокардит
I38 Эндокардит, клапан не уточнен
I39 Эндокардит и поражения клапанов сердца при болезнях, классифицирумых в других рубриках
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, педиатры, кардиологи, кардиохирурги, ревматологи, врачи скорой помощи.
Классификация
- Инфекционный эндокардит с положительными культурами крови. Возбудителями чаще всего являются стафилококки, стрептококки и энтерококки.
- Инфекционный эндокардит с отрицательными культурами крови из-за предварительного лечения антибиотиками.
- Инфекционный эндокардит с отрицательными культурами крови, часто ассоциирующийся с негативными культурами крови (питательно- дефектный вариант стрептококков; грамотрицательные палочки группы HACEK: Haemophilus parainfluenzae, H.aphrophilus, H.paraphrophilus, H.influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, и K. Denitrificans ; Brucella и грибы).
- Инфекционный эндокардит с отрицательными культурами крови Bartonella spp., Chlamydia spp., Brucella spp., Legionella spp., Nocardia spp., все грибы, кроме Candida spp. (в основном Aspergillus spp.) относят к редким возбудителям ИЭ, которые не растут на обычных средах или требуют серологической диагностики.
- Инфекционный эндокардит с полимикробной ассоциацией при ИЭ встречается редко и наблюдается в основном у наркоманов.
ИЭ в зависимости от локализации инфекции, наличия или отсутствия внутрисердечного устройства (материала):
− ИЭ, связанный с внутрисердечными устройствами (временный кардиостимулятор или кардиовертер- дефибриллятор)
− Нозокомиальный: ИЭ, развивающийся у госпитализированных более 48 часов пациентов до развития признаков / симптомов ИЭ
− Ненозокомиальный: признаки / симптомы ИЭ развиваются в течение менее чем 48 часов после обращения пациента за медицинской помощью, и определяется как:
- связанный с уходом на дому или внутривенной терапией, гемодиализом или переливанием крови в течение менее чем 30 дней до развития первых проявлений ИЭ;
- ИЭ, развившийся у лиц, проживающих в домах престарелых или находящихся длительное время в хосписах хронических больных
− Внебольничный ИЭ: признаки и / или симптомы ИЭ развиваются в течение менее 48 часов после обращения у пациента без критериев инфекции, приобретенной в результате оказания медико-санитарной помощи
− ИЭ, связанный с внутривенным введением лекарственных препаратов (наркоманы): ИЭ у активного внутривенного наркомана без других источников инфицирования.
− Гистопатологические доказательства активного ИЭ
− Рецидив: повторные эпизоды ИЭ, вызванные теми же микроорганизмами менее чем через6 месяцев после первичного инфицирования
− Повторное инфицирование: инфицирование другими возбудителями; повторные эпизоды ИЭ, вызванные теми же бактериями более чем через 6 месяцев после первичного инфицирования
Степень тяжести ИЭ устанавливается на основании оценки объективного клинического статуса пациента и наличия осложнений.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Обоснование использования основных и дополнительных диагностических методов представлено в Приложении 1.
- обзорная рентгенограмма органов грудной клетки.
- Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек).
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
7. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
12. Антистрептококковые антитела (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антистрептогиалуронидаза) в сыворотке крови
Возбудителями этой формы эндокардита служат зеленящий стрептококк у больных с естественными сердечными клапанами и дифтерийные бактерии или Staphylococcus epidermidis у больных с протезированными сердечными клапанами. Заболевание может также быть вызвано энтерококками и многими другими микроорганизмами. В редких случаях причиной подострого септического эндокардита может стать золотистый стафилококк. Заболевание обычно развивается исподволь, больные затрудняются назвать точное время появления первых его симптомов. У некоторых больных началу болезни предшествуют недавняя экстракция зуба, вмешательства на уретре, тонзиллэктомия, острые респираторные инфекции, проведение аборта.
Слабость, быстрая утомляемость, уменьшение массы тела, лихорадка, потливость по ночам, потеря аппетита, артралгии - обычные проявления подострого септического эндокардита. Эмболии могут вызывать параличи, боль в грудной клетке вследствие миокардита или инфаркта легких, острую сосудистую недостаточность с болями в конечностях, гематурию, острую абдоминальную боль, внезапную потерю зрения. Боли в пальцах конечности, болезненные поражения кожных покровов, озноб также служат важными симптомами заболевания. Развиваются преходящие нарушения мозгового кровообращения в виде ишемии мозга, токсическая энцефалопатия, головная боль, абсцессы мозга, субарахноидальные кровоизлияния как следствие разрыва микотической аневризмы, гнойный менингит.
При физикальном обследовании выявляются самые разнообразные симптомы, ни один из которых, однако, в отдельности не является патогномоничным для подострого септического эндокардита. В ранние сроки заболевания физикальное обследование может вообще не выявить никаких признаков болезни. Тем не менее сочетание различных клинических признаков создает достаточно характерную картину подострого септического эндокардита. Внешний вид больного обычно свидетельствует о наличии хронически протекающего заболевания, выявляются бледность кожных покровов, повышение температуры тела. Лихорадка обычно носит ремиттирующий характер с подъемами в дневные или вечерние часы. Пульс учащен. При наличии сопутствующей сердечной недостаточности частота пульса, как правило, больше, чем можно было бы ожидать при данном повышении температуры тела.
Нередки кожно-слизистые поражения различного характера. Чаще этого петехии небольшого размера, красного цвета, имеющие вид геморрагий, не белеющие при надавливании, ненапряженные и безболезненные. Локализуются петехии на слизистой оболочке полости рта, глотки, конъюнктивы, на других участках туловища, в частности на коже верхней части грудной клетки спереди. Для петехий, локализованных на слизистых оболочках или конъюнктиве, характерна зона побледнения в центре. Петехии имеют некоторое сходство с ангиомами, однако в отличие от последних они постепенно приобретают коричневый оттенок и исчезают. Часто появление петехий отмечают даже в период выздоровления. Под ногтями появляются линейные геморрагии, которые, однако, трудно отличить от травматических повреждений, особенно у людей, занятых физическим трудом. Все эти поражения кожи и слизистых оболочек неспецифичны для септического эндокардита и могут наблюдаться у больных с выраженной анемией, лейкозом, трихинеллезом, сепсисом без эндокардита и другими болезнями. Как следствие эмболий на ладонях, кончиках пальцев рук, пятках, в некоторых других местах появляются эритематозные, болезненные, напряженные узелки (узелки Ослера). Эмболии в более крупные периферические артерии могут вызвать гангрену пальцев конечностей или даже более значительных их частей. При длительно текущем септическом эндокардите наблюдается изменение пальцев рук по типу барабанных палочек. В редких случаях развивается слабовыраженная желтуха.
При обследовании сердца выявляют признаки его заболевания, на фоне которого возник септический эндокардит. Значительные изменения характера сердечных шумов, впервые возникший диастолический шум могут быть следствием изъязвления клапана, дилатации сердца или клапанного кольца, разрыва клапанных хорд или формирования очень больших вегетации. Незначительные изменения характера систолических шумов обычно имеют меньшую диагностическую значимость. Иногда шум в сердце вообще не выслушивается. В таких случаях следует подозревать наличие эндокардита правого сердца, инфицирование пристеночного тромба или наличие артериовенозной фистулы в легочном или периферическом кровотоке.
При подостром течении септического эндокардита часто развивается спленомегалия. Реже селезенка бывает напряженной. При инфаркте селезенки в области ее расположения можно выслушать шум трения. Печень обычно бывает неувеличенной до тех пор, пока не разовьется сердечная недостаточность.
Относительно часто встречаются артралгии и артриты, напоминающие остро протекающий ревматизм.
Эмболии могут поддерживать инфекционный процесс. Внезапное появление гемиплегии, односторонних болей, сопровождающихся гематурией, болей в животе с развитием мелены, плевральных болей с кровохарканьем, болей в верхней левой части живота, сопровождающихся появлением шума трения селезенки, слепоты, моноплегии у больного с лихорадкой и наличием шумов в сердце заставляет подозревать у него септический эндокардит. Легочные эмболии при эндокардитах правого сердца могут быть ошибочно приняты за пневмонию.
Острые бактериальные инфекционные эндокардиты.
Появлению эндокардита обычно предшествует гнойная инфекция. Например, инфицирование сердца может развиться как осложнение пневмококкового менингита, септического тромбофлебита, панникулита, вызванного стрептококком группы А, стафилококкового абсцесса. Можно сказать поэтому, что источник инфицирования сердечно-сосудистой системы обычно достаточно очевиден.
Острый эндокардит чаще развивается у лиц, не страдающих какими-либо заболеваниями сердца. Подострое же его течение свойственно лицам с сопутствующим поражением отделов сердца; лицам, которые часто вводят наркотики внутривенно; лицам, у которых ранее имелись недиагностированные поражения клапана аорты. Острая инфекция характеризуется молниеносным течением, выраженной интермиттирующей лихорадкой, имеющей (как при гонококковом эндокардите) два пика температуры в течение суток, ознобами. Появляются многочисленные петехии. Эмболический синдром достигает большой выраженности. В области сетчатки выявляются небольшие, иногда имеющие форму пламени свечи геморрагии с бледным пятном в центре (пятна Рота). Узелки Ослера встречаются редко, однако на мягких тканях пальцев рук нередко можно обнаружить ненапряженные подкожные эритематозные макулопапулезные поражения (пятна Джейнуэя), склонные к изъязвлению. При эмболическом повреждении почек возникает гематурия. Возможно развитие диффузного гломерулонефрита. Деструкция клапанов сердца может осложниться разрывом клапанных хорд или перфорацией створок, что быстро приводит к прогрессированию сердечной недостаточности. После септической эмболии часто возникают септические абсцессы.
Эндокардиты, поражающие правое сердце.
У лиц, вводящих наркотики парентерально, развиваются панникулиты или септические флебиты, приводящие к возникновению эндокардита правого предсердно-желудочкового клапана, реже - клапана легочного ствола или слизистой аневризмы легочного ствола. Инфекционный эндокардит правого сердца может быть следствием инфицирования в результате использования периферических или центральных катетеров или трансвенозных проводников. При этом источником инфекции служат кожа (золотистый стафилококк, Candida albicans) или инъецируемые растворы (Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens). В качестве возбудителя чаще всего выделяют золотистый стафилококк. У наркоманов, как правило, поражается правый предсердно-желудочковый клапан. Клинические проявления сходны с таковыми острого эндокардита, сопровождающегося инфарктом легкого и образованием абсцесса. Наиболее частыми симптомами являются выраженная лихорадка, сохраняющаяся в течение нескольких недель, боль в грудной клетке плеврального характера, кровохарканье, отделение мокроты, одышка при физической нагрузке, недомогание, анорексия, слабость. Может выслушиваться шум недостаточности правого предсердно-желудочкового клапана, усиливающийся при вдохе. Одновременно может наблюдаться пульсация шейных вен и печени. Чаще всего, однако, шум не выслушивается или выслушивается с трудом. Подтвердить наличие вегетации на эндокарде поможет секторальная эхокардиография. Вероятность выделения бактерий методом культивирования при эндокардитах правого и левого сердца одинакова. Рентгенография грудной клетки обычно выявляет наличие клиновидной формы инфильтратов с полостями на периферии легких. У больных с эндокардитом правой половины сердца прогноз обычно лучше. Это объясняется тем, что при данной форме эндокардита не наблюдается эмболий сосудов жизненно важных органов, не развивается острая декомпенсация кровообращения вследствие клапанной деструкции. Немаловажную роль играют также более молодой возраст больных и лучшее состояние их здоровья до развития инфекционного эндокардита, а также высокая эффективность антимикробной терапии. При наличии вегетации большого размера (диаметром более 1 см) или в том случае, если антимикробная терапия оказалась безуспешной, могут потребоваться частичная резекция клапана или его полное иссечение.
Эндокардиты протезированных клапанов.
Инфекционное поражение протезированных клапанов сопровождается симптомами, неотличимыми от таковых при поражении естественных клапанов, однако в первом случае относительно часто поражается клапанное кольцо. Это приводит к разрывам клапана или пенетрации инфекции в миокард или окружающие ткани. Следствием этого могут быть развитие абсцесса миокарда, нарушение проводимости, появление аневризмы синуса Вальсальвы или фистулы в правые отделы сердца или в перикард. Удлинение интервала Р-R, впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса или блокады правой ножки пучка Гиса, сочетающейся с блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса, при инфицировании клапана аорты свидетельствуют о вовлечении в процесс межжелудочковой перегородки. Распространение инфекции из области митрального кольца может сопровождаться появлением непароксизмальной функциональной тахикардии, сердечной блокады 2-й или 3-й степени с узкими комплексами QRS. Стеноз протезированных клапанов, развившийся вследствие сужения клапанного кольца вегетациями или связанный с экскурсией клапана, диагностируют с помощью аускультации или при эхокардиографии. Появление шума регургитации при аускультации или регистрация аномальной позиции клапана или его смещения при рентгеноскопии или эхокардиографии свидетельствуют о частичном разрыве протезированного клапана. Инфицирование протезированного клапана, осложнившееся его стенозом, разрывом, сочетающееся с застойной сердечной недостаточностью, повторными эмболиями, резистентностью к антибактериальной терапии, признаками вовлечения миокарда, требует неотложного хирургического вмешательства. Больным, получающим антикоагулянты для профилактики эмболии, при развитии эндокардита следует продолжать их прием в том случае, если риск эмболизации без назначения антикоагулянтов высок. Риск развития внутричерепного кровоизлияния составляет в таких случаях 36 %, а последующая летальность- 80 %. При рецидивах бактериальной инфекции после адекватного лечения антимикробными препаратами или при наличии грибковой инфекции также требуются неотложное хирургическое вмешательство и удаление инфицированного протеза.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Инфекционный (септический) эндокардит - это бактериальная инфекция клапанов сердца или эндокарда, развившаяся в связи с наличием врожденного или приобретенного порока сердца. Аналогичное по клиническим проявлениям заболевание развивается при инфицировании артериовенозной фистулы или аневризмы. Инфекция может развиться остро или существовать скрытно, иметь молниеносное или принимать затяжное течение. Инфекционный эндокардит при отсутствии лечения всегда заканчивается летально. Инфекция, вызываемая существующими в организме микроорганизмами с невысокой патогенностью, обычно имеет подострый характер, в то время как инфекция, вызванная микроорганизмами с высокой патогенностью, обычно протекает остро. Для септического эндокардита характерны лихорадка, наличие шумов в сердце, спленомегалия, анемия, гематурия, кожно-слизистые петехии, проявления эмболий. Деструкция клапанов может приводить к возникновению острой недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана и клапана аорты-, требующих срочного хирургического вмешательства. Могут развиваться микотические аневризмы в области корня аорты, бифуркаций мозговых артерий либо в других отдаленных местах.
Инфекционный ( септический ) эндокардит : Этиология и эпидемиология.
До появления антимикробных препаратов в 90 % случаев септический эндокардит был вызван зеленящим стрептококком, попадающим в область сердца в результате транзиторной бактериемии вследствие инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей, чаще всего у молодых людей с ревматическими пороками сердца. Септический эндокардит у таких больных развивается обычно после продолжительных инфекционных болезней и сопровождается классическими физикальными признаками. В настоящее время заболевают преимущественно люди более старшего возраста, чаще мужчины с врожденными или приобретенными пороками сердца, инфицированные во время пребывания в клинике или в результате употребления наркотиков. В подобных случаях возбудителем обычно является не зеленящий стрептококк. В ранних стадиях заболевания у больных обычно не появляются барабанные палочки, спленомегалия, узелки Ослера или пятна Рота.
Читайте также: