Пэт кт при туберкулезе
Обновлено: 24.04.2024
а) Терминология:
1. Аббревиатуры:
• Туберкулез (ТБ)
• Микобактерии туберкулеза (МБТ)
2. Определения:
• МБТ: инфекция с аэрогенным (воздушно-капельным) механизмом передачи
• Гранулема: эпителиоидные гистиоциты, в т.ч, гигантские клетки Лангханса, окруженные лимфоцитами
• Очаг Гона: первичный легочный очаг ТБ
• Комплекс Ранке: очаг Гона + поражение лимфоузлов
б) Визуализация:
2. КТ легких при туберкулезе:
• ТБ лимфаденит:
о Гиподенсный участок в центре, контрастное усиление на периферии
о Типичная односторонняя лимфаденопатия корня легкого и/или паратрахеальная лимфаденопатия
• ВИЧ(+):
о Лимфаденопатия с вовлечением нескольких групп лимфоузлов
о Консолидация легочной ткани у пациентов с тяжелым иммунодефицитом (СПИД) и уровнем CD4
• ТБ плевры:
о Плевральный выпот, возможно, осумкованный
о Утолщение, контрастное усиление, обызвествление плевры
о Сопутствующий ТБ легких (часто):
- Субплевральные и перибронховаскулярные микроузелки, утолщение междольковых перегородок
- Может напоминать злокачественную опухоль
- Парадоксальный ответ: увеличение внутрилегочных очагов после начала эффективного лечения
о Плевральный выпот на стороне поражения
о Бронхоплевральный свищ:
- Гидропневмоторакс, возможно, напряженный
о Эмпиема плевры, сообщающаяся с внешней средой
- Жидкость и мягкотканный компонент с распространением из полости плевры в мягкие ткани грудной стенки ± свищ, открывающийся в коже
3. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о Пораженные ткани при ТБ обычно накапливают ФДГ
в) Дифференциальная диагностика туберкулеза легких:
1. Нетуберкулезная микобактериальная инфекция легких:
• Mycobacterium avium-intracellularecomplex (MAC), Mycobacterium kansasii и др.
• Классическая или кавитирующая инфекция неотличима от кавитирующего ТБ на диагностических изображениях:
о Предполагайте ТБ, пока не доказано обратное
о Необходимо исследование мокроты и/или другие лабораторные исследования
3. Некротическая лимфаденопатия:
• Центральный некроз и периферическое контрастное усиление:
о Другие инфекции: грибки
о Метастатическая лимфаденопатия: рак легкого, плоскоклеточный рак головы и шеи
4. Милиарные микроузелки:
• Милиарная грибковая инфекция
• Милиарные метастазы:
о Папиллярный рак щитовидной железы
• Трансбронхиальная биопсия позволяет дать точный диагноз
г) Патология:
3. Микробиология:
• МБТ: облигатные патогены рода Mycobacteriaceae, вызывающие туберкулез
• Аэробные, требующие большого количества кислорода
• Окрашиваются по Цилю-Нильсену, являются кислотоустойчивыми
д) Клинические особенности:
2. Демография:
• Эпидемиология:
о ТБ эндемичен для всех стран мира; в Юго-Восточной и Западной Азии (Океании) и Африке: 58% и 28% новых случаев соответственно о 2014 год:
- 9,6 млн. новых случаев:
1,2 млн. (12%) пациентов с ТБ страдают СПИД
- 1,5 млн. летальных исходов
- 3,3% новых случаев ТБ обусловлены мультирезистентны-ми формами
3. Течение и прогноз:
• Смертность без лечения при ТБ, мазок(+): 70%
• Смертность без лечения при ТБ мазок(-), посев(+): 20%
• ТБ у ВИЧ-инфицированных быстро приводит к гибели, средняя выживаемость
4. Лечение:
• Принципы терапии:
о Множественные препараты (в зависимости от чувствительности); предпочтительные препараты: изониазид, рифампин, этамбутол, пиразинамид
5. Прогноз:
• Уровень успешности терапии-80%
• Предикторы летальности:
о ВИЧ-инфекция
о ТБ, мазок мокроты (+)
о Мультирезистентный ТБ
о ТБ в анамнезе
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Активный туберкулез при верхнедолевой пневмонии с кавитацией:
о При подозрении на кавитацию в верхней доле КТ помогает подтвердить патологические изменения
о Пациенты с кавитацией в верхних долях должны изолироваться, пока не исключен ТБ
ж) Список использованной литературы:
1. Rozenshtein A et al: Radiographic appearance of pulmonary tuberculosis: dogma disproved. AJR Am J Roentgenol. 204(5):974-8, 2015
2. Ко JM et al: Pulmonary changes of pleural ТВ: up-to-date CT imaging. Chest. 146(6):1604-11, 2014
3. LeeJY et al: Pulmonary tuberculosis: CT and pathologic correlation. J Comput Assist Tomogr. 24(5):691-8, 2000
Контрастное вещество на основе йода, ничего страшного в нем нет, это совершенно разные вещества, которые вводятся при КТ с контрастированием и ПЭТ КТ, не волнуйтесь,одежда тоже опасности не несёт вас, повода волноваться совершенно никакого нет
ПЭТ КТ принципиально отличается от КТ, так как используется для диагностики онкопатологии, определения эффективности ее лечения,метастазирования, получить направление на это исследование очень непросто, оно выполняется длительно. С какой целью ваш муж ежегодно выполняет КТ?
Дело в том, что длительность при ПЭТ КТ примерно около часа, чем при обычном КТ. Заключение исследования ему выдали?
Мария, в Москве. На несколько поликлиник существует один диагностический центр. Там и выполняли . Не какой то прям специализированный конечно. Просто я и так недовольна что вместо обычно рентгена кт назначили. С рентгеном то все всегда ясно было. Привыкли. А я его даже из дома выгнала на дачу. Обиделся даже спрашивать подробности боюсь
Перестаньте переживать, возвращайте мужа домой, в КДЦ в Москве ПЭТ КТ не выполняют, там делают только КТ. ПЭТ КТ выполняется в стационаре 2 имеется в 57 больнице и один в 62, поэтому ему 100% выполняли обычную КТ. Поверьте,для Пэт КТ необходим огромный пакет документов, направление,его люди могут годами получать,оно очень дорогостоящее и добиться его очень сложно, требуется также специальная подготовка. Можете совершенно абсолютно успокоиться и забыть об этом.
Сочетание компьютерной (КТ) и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) легких позволяет с высокой степенью достоверности диагностировать туберкулез до проявления первых симптомов. К такому выводу пришла международная группа исследователей из Кейптаунского университета (ЮАР) и Национального института аллергии и инфекционных заболеваний (США).
Ученые провели обследование 35 ВИЧ-положительных жителей Южной Африки, которые, предположительно, имели признаки латентного туберкулеза. В качестве диагностических инструментов использовались КТ, детализация снимков которой превышает рентгеновские, и ПЭТ — методика предполагает введение в организм радиоактивной глюкозы, которая поглощается метаболически активными клетками и указывает на присутствие палочки Коха (Mycobacterium tuberculosis). Результаты показали наличие четко выраженных туберкулов (узелков) у десяти пациентов, остальные испытуемые не проявили признаков инфекции.
Затем всем участникам эксперимента назначалась терапия или профилактика противотуберкулезным препаратом изониазидом. В течение следующих недель у четырех из десяти человек с латентным туберкулезом развились симптомы заболевания, требующие полноценного лечения. Таким образом, ученым удалось выявить заболевание задолго до его проявления. Последующее сканирование позволило исследователям проследить рассасывание туберкулов под воздействием изониазида.
По мнению ученых, несмотря на показатели стандартных тестов, 25 пациентов, заражение которых не подтвердилось в ходе сканирования, вероятно, имели выраженные ответы гамма-интерферона на M. tuberculosis. Не исключается, что их иммунная система ликвидировала заболевание ранее.
К недостаткам сочетания КТ с ПЭТ относят высокую стоимость такой диагностики. В связи с дороговизной ее применение более целесообразно в рамках научных исследований, в частности клинических испытаний противотуберкулезных препаратов, отмечают авторы.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно от активной формы туберкулеза умирает 1,5 млн человек. Инфекция в латентном состоянии может наблюдаться у трети человечества, в 10% случаев заболевание проявляется.
ПЭТ/КТ опухоли органов грудной клетки: возможности, описание, ошибки
а) Терминология. Сокращения:
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
• Компьютерная томография (КТ)
б) Применение. Особенности применения в клинической практике:
• Наилучшим образом подходит для стадирования, мониторинга, профилактического наблюдения и рестадирования при множестве новообразований грудной клетки
о Превосходит ПЭТ, КТ и МРТ по отдельности О Перед проведением ПЭТ /КТ в случае злокачественного новообразования следует установить точный диагноз
- Исключением служит оценка солитарных узелков в легочной ткани
• Позволяет выявлять синхронные первично-множественные опухоли
• Мониторинг: исследование проводится во время лечения или непосредственно после него с целью определения эффективности лечения
• Профилактическое наблюдение: исследование проводится у бессимптомных пациентов, прошедших курс лечения, с целью выявления рецидива
• Рестадирование: проводится у пациентов, прошедших курс лечения, у которых выявляются симптомы заболевания или при биопсии доказан рецидив опухоли
о Выполняется для обнаружения метастазов, наличие которых может повлиять на выбор тактики последующего лечения О Позволяет установить степень распространения заболевания в случае формирования отдаленного рецидива
в) Технические особенности:
1. Физические основы ПЭТ:
• Фтор-18 (F18) представляет собой нейтронно-дефицитный изотоп о Период полураспада F18 составляет 110 минут
о Для получения F18 необходим циклотрон о Распад F1 8 до кислорода-18 сопровождается испусканием позитрона
• Позитрон (е+ или β+) представляет собой античастицу электрона
• Прежде чем встретить электрон, позитрон преодолевает путь в 1-2 мм
о Короткое расстояние влияет на пространственное разрешение
• При встрече позитрона и электрона происходит их аннигиляция, которая сопровождается испусканием двух высокоэнергетических фотонов (511 кэВ) в противоположных направлениях
о Знать направление важно для обнаружения совпадений
• Образовавшиеся после аннигиляции фотоны одновременно достигают детекторов, что регистрируется, как обнаружение совпадения
• Позволяет устанавливать локализацию, поскольку аннигиляция происходит непосредственно между детекторами
2. Особенности метаболизма 18F-фтордезоксиглюкозы (ФДГ):
• Метаболизм глюкозы в норме:
о Глюкоза попадает в клетки посредством трансмембранного переносчика GLUT1
о Гексокиназа фосфорилирует глюкозу до глюкозо-6-фосфата, который поступает в цикл Кребса
• Метаболизм:
о ФДГ попадает в клетки посредством переносчика GLUT1
- В большинстве злокачественных клеток наблюдается избыточная экспрессия GLUT1
о ФДГ фосфорилируется, но не участвует в гликолизе о ФДГ захватывается клетками с высоким уровнем метаболизма глюкозы и накапливается в них
• Стандартизированное значение накопления (SUV) представляет собой количественную меру степени поглощения ФДГ
(а) На рисунке изображен радиоактивный распад фтора-? 8 до кислорода-18, сопровождающийся испусканием позитрона (β+).
Прежде чем встретиться с электроном (β-) позитрон преодолевает путь в среднем в 7 мм.
Аннигиляция позитрона и электрона приводит к испусканию 2 высокоэнерпетических фотонов в противоположных направлениях.
(б) На рисунке изображен метаболизм глюкозы и ФДГ. Оба вещества посредством переносчика GLUT1 попадают в клетки, где происходит их фосфорилирование с помощью гексокиназы (ГК).
ФДГ-6-Ф накапливается в клетках.
3. Гибридная ПЭТ/КТ:
• Сочетает возможности визуализации анатомических структур и физиологических процессов
о Превосходит ПЭТ и КТ по отдельности
• Ультрасовременное оборудование включает в себя мультиспиральный компьютерный томограф и позитронно-эмиссионный томограф с высоким разрешением
• Использование коррекции аттенуации на основании данных КТ позволяет исключить необходимость выполнения отдельного трансмиссионного скана
о Приводит к уменьшению длительности всего исследования
• Коррекция аттенуации (КА):
о Вероятность поглощения фотонов веществом с высокой плотностью больше
о Плотность, рассчитанная при КТ, используется для математической коррекции расчетов
о Современные алгоритмы учитывают внутривенно введенное контрастное вещество, которое вымывается в процессе ПЭТ-ска-нирования
о Возможность получения изображений с КА, на которых легкие выглядят белыми, и без КА, на которых легкие выглядят черными
4. Другие радиоизотопы для ПЭТ:
• 18F-З-дезокси-3-фтортимидин, известный как ФЛТ О Источник эмиссии позитронов-F18
о В делящихся клетках уровень поглощения тимидина выше О Использование ФЛТ вместо 18Г-ФДГ позволяет снизить вероятность возникновения артефактов от воспалительных изменений
• Вещества, не содержащие F18
о Углерод-1 1, период полураспада = 20 минут о Азот-1 3, период полураспада = 10 минут О Кислород-15, период полураспада = 2 минуты
• Область применения веществ, не содержащих F18, ограничена вследствие короткого периода полураспада
• В клинической практике широко используют только ФДГ
г) Протоколы исследования:
1. ПЭТ:
• Требует выполнения трансмиссионного скана для коррекции аттенуации
• Длительное время сканирования
• Меньшая точность диагностики по сравнению с ПЭТ /КТ
• Используется для диагностики неопухолевых заболеваний
2. ПЭТ с коррекцией аттенуации на основе КТ:
• КТ с низкими значениями силы тока
• Не имеет диагностической ценности; используется для оценки соотношения анатомических структур и КА
• Позволяет выявить признаки заболевания, но не позволяет установить их точные характеристики
3. ПЭТ с нативной КТ:
• Стандартные технические параметры проведения КТ, при этом йод-содержащее контрастное вещество не вводится
• Меньшая точность диагностики по сравнению с ПЭТ/КТ с контрастным усилением
• Высокая вероятность получения ложноположительных результатов
4. ПЭТ/КТ с контрастным усилением:
• Наиболее высокая точность диагностики
• Наименьшая вероятность получения ложноположительных результатов при ПЭТ
• Возможно возникновение характерных для этого метода артефактов, поэтому во избежание постановки ошибочного диагноза необходим опыт работы в данной области
5. Основные рекомендации по проведению исследования:
• Следует исключить прием пищи в течение 6 часов перед процедурой
• Уровень глюкозы < 1 1 ммоль/л (200 мг/дл)
о Глюкоза конкурентно вытесняет ФДГ -> плохое качество изображения
о Экзогенный инсулин -> усиление поглощения ФДГ мышцами => плохое качество изображения
• Период накопления ФДГ составляет один час, после чего проводят КТ, а затем ПЭТ
• Толщина среза при КТ-2-3 мм
• Руки расположены по бокам от туловища (в отличие от протоколов при большинстве исследований)
о Для компенсации более низкого качества изображения легких рекомендуется дополнительно выполнять сканирование легких с низкими значениями силы тока, когда руки заведены за голову
• При отсутствии противопоказаний может быть внутривенно введено контрастное вещество
• Снижение интенсивности поглощения ФДГ мышцами:
о Ограничение двигательной и речевой активности в период накопления ФДГ
о Возможно применение бензодиазепинов, особенно при ПЭТ, поскольку при ПЭТ/КТ участок поглощения в мышце можно локализовать с помощью КТ
• Снижение интенсивности поглощения ФДГ бурым жиром:
о В день исследования пациент должен находиться в тепле
- Теплые одежда и комната ожидания
о Возможно применение фармакологических препаратов (бен-зодиазепины, β-блокаторы)
- Чаще используются при ПЭТ, поскольку при ПЭТ/КТ участок поглощения в буром жире можно локализовать с помощью КТ
(а) У женщины 64 лет при ПЭТ всего тела определяется нормальное распределение радио фармпрепарата.
Следует отметить интенсивный характер поглощения в головном мозге, сердце, печени чашечно-лоханочной системе почки и мочевом пузыре, а также рассеянные фокусы накопления в тонкой и толстой кишках.
(б) У той же пациентки проведение гибридной ФДГ-ПЭТ/КТ позволяет с большей точностью локализовать участки интенсивного поглощения ФДГ в анатомических структурах.
д) Одиночные узелки в легочной ткани:
1. Роль ПЭТ/КТ:
• Дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачественных узелков
• По сравнению с КТ точность ПЭТ/КТ выше
о Чувствительность: >90%; специфичность: 80%
2. Рекомендации:
• Экономически выгодный метод диагностики, позволяющий устанавливать характеристики узелков в легочной ткани размерами >8 мм в случаях, когда наблюдается расхождение между клиническими и морфологическими данными или при наличии узелков неустановленной природы у лиц с высоким риском
о Метаболически неактивные узелки с низким или умеренным риском можно наблюдать рентгенологическими методами, чтобы убедиться в их стабильности или выявить их обратное развитие
о Узелки с низким или умеренным риском размерами >8 мм должны оцениваться посредством ПЭТ/КТ
- При положительном результате ПЭТ узелки требуют дальнейшего изучения
о Узелки с высоким риском следует подвергать биопсии или резекции
е) Рак легких. Особенности применения ПЭТ/КТ в клинических условиях:
• Стадирование:
о По сравнению с КТ или ПЭТ позволяет с большей точностью устанавливать распространенность опухолевого процесса
- Точность: КТ: 68%; ПЭТ: 46%; ПЭТ/КТ: 86%; ПЭТ/КТ с визуальной коррекцией: 72%
о ПЭТ и ПЭТ/КТ облегчают выявление метастазов в лимфатических узлах
- Точность: 75-80%; чувствительность: 70-75%; специфичность: 90-95%
- ПЭТ/КТ превосходит КТ и ПЭТ по отдельности
- В настоящее время не может заменить медиастиноскопию
о Метастазы
- По возможностям выявления метастазов в перикарде ПЭТ/КТ превосходит КТ и ПЭТ
- По чувствительности и точности диагностики ПЭТ /КТ превосходит остеосцинтиграфию (91 % и 94% против 75% и 85%, соответственно)
- Характеризуется низкой чувствительностью при обнаружении метастазов в головном мозге вследствие повышенного уровня поглощения ФДГ паренхимой головного мозга
• Мониторинг, профилактическое наблюдение и рестадирование
о Не рекомендуется для использования в рутинной практике
- Часто проводится по поводу наличия настораживающих симптомов или выявления подозрительных изменений при КТ:
о По возможностям выявления рецидива после лучевой терапии превосходит КТ
о Отсутствие изменения метаболической активности по данным ПЭТ/КТ при проведении неоадъювантной терапии коррелирует с низкой эффективностью лечения
ж) Рак пищевода. Особенности применения ПЭТ/КТ в клинической практике:
о Регионарная лимфаденопатия:
- ПЭТ/КТ в сравнении с КТ
Чувствительность: 51 % против 63-87%
Специфичность: 84% против 14-43%
Позволяет выявлять метастазы в неувеличенных лимфатических узлах
- Эффективность диагностики зависит от взаимного расположения лимфатических узлов и первичной опухоли
На фоне высокого уровня поглощения ФДГ первичной опухолью участки повышенного накопления в прилежащих регионарных лимфатических узлах могут не визуализироваться
Эффективность диагностики выше при расположении лимфатических узлов на расстоянии от первичной опухоли
о Метастазы:
- По сравнению с КТ с контрастным усилением позволяет получить дополнительные данные, необходимые для стадирования опухоли
- У пациентов без выявленных метастазов ПЭТ/КТ позволяет обнаруживать метастазы почти в 15% случаев
Чаще всего метастазы поданным ПЭТ/КТ определяются в костях и печени
Позволяет выявлять метастазы при нетипичной их локализации
• Мониторинг, профилактическое наблюдение и рестадирование
о Позволяет получать дополнительные данные, необходимые для дифференциации рецидива опухоли и изменений, вызванных лечением
о К изменениям, вызванным лечением, относят воспалительные изменения, характеризующиеся неспецифической картиной при КТ
- ПЭТ/КТ характеризуется наиболее высокой чувствительностью при прогнозировании эффективности химиотерапии
- Проводится не ранее чем через 3-4 недели после завершения курса химиолучевой терапии
• После проведения неоадъювантной химиотерапии важно осуществить рестадирование опухоли с целью отбора кандидатов для хирургического лечения
з) Злокачественная мезотелиома плевры. Особенности применения ПЭТ/КТ в клинической практике:
• Наилучшим образом подходит для стадирования, мониторинга, профилактического наблюдения и рестадирования
о Может использоваться для дифференциальной диагностики заболеваний плевры злокачественной и доброкачественной природы
- Уровень поглощения ФДГ при злокачественный новообразованиях значительно выше
о Стадирование:
- Поглощение ФДГ первичной опухолью, лимфатическими узлами и метастазами
Степень поглощения ФДГ коррелирует с величиной медиан прогрессии опухоли и выживаемости пациента
- Характеризуется большей точностью стадирования по сравнению с КТ, МРТ и ПЭТ по отдельности
и) Типовые ошибки при проведении ПЭТ/КТ грудной клетки:
1. Наличие гиперденсных материалов:
• Гиперденсные материалы обусловливают возникновение линейных и звездчатых артефактов вследствие высокой степени поглощения фотонов
о Контрастное вещество, введенное внутривенно или перорально, катетеры, фиксаторы позвонков и металлические протезы
о При наличии таких материалов коррекция данных ПЭТ может приводить к переоценке степени накопления ФДГ
о Может быть затруднено обнаружение значимых с клинической точки зрения участков интенсивного поглощения ФДГ если они прилежат к катетеру или металлическому протезу
о Вследствие двигательной активности в промежутке между проведением ПЭТ и КТ вокруг протеза может наблюдаться картина повышенного накопления ФДГ
- Может быть ошибочно интерпретирована, как соответствующая инфекции или развитию нестабильности протеза
• Избежать диагностических ошибок позволяет сравнительный анализ изображений с коррекцией аттенуации и без нее
• Во многих аппаратах для ПЭТ/КТ встроены алгоритмы, позволяющие учитывать влияние контрастного вещества
3. Ложноположительные результаты:
• Физиологический уровень поглощения ФДГ о Поперечнополосатые мышцы
- Большинство групп скелетных мышц характеризуются низким уровнем поглощения ФДГ или его отсутствием
- Причины повышения уровня накопления ФДГ
Чрезмерная физическая активность перед проведением ПЭТ (накопление запасов гликогена)
Активные сокращения поперечнополосатых мышц непосредственно до или во время периода накопления ФДГ (в течение 30 минут после введения ФДГ)
Длительные или повторяющиеся сокращения мышц при тревоге
о Бурая жировая ткань:
- Рудиментарный орган термогенеза
- Играет роль в регуляции массы тела и его температуры
- Характеризуется повышением поглощения ФДГ в условиях низкой температуры окружающей среды и при насыщении
- Распределение: шейная, подмышечная, паравертебральная, медиастинальная и абдоминальная области
• Инфекция и воспаление:
о Увеличение поглощения ФДГ в связи с усилением гликолиза в лейкоцитах, лимфоцитах и макрофагах
о Этиология
- Пневмония
- Гранулематозные заболевания: гистоплазмоз, туберкулез и capкоидоз
- Заболевания сосудов: эмболия легочной артерии, тромбозы, атеросклероз
к) Список литературы:
1. Carter BW et al: Small cell lung carcinoma: staging, imaging, and treatment considerations. Radiographics. 34(6):1707-21,2014
2. Hong SJ et al: New TNM Staging System for Esophageal Cancer: What Chest Radiologists Need to Know. Radiographics. 34(6): 1722-40, 2014
3. Nickell LT Jr et al: Multimodality imaging for characterization, classification, and staging of malignant pleural mesothelioma. Radiographics. 34(6):1692-706, 2014
Читайте также: