Пиелонефрит кишечная палочка антибиотики

Обновлено: 23.04.2024

Для цитирования: Яковлев С.В. Современный взгляд на антибактериальную терапию урогенитальных инфекций. РМЖ. 2003;8:501.

ММА имени И.М. Сеченова

У рогенитальные инфекции являются частыми заболеваниями в амбулаторной практике и стационаре. Частота инфекций увеличивается с возрастом и при наличии хронических заболеваний, таких как сахарный диабет, мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы. В то же время острый цистит преимущественно наблюдается у молодых женщин. В молодом и среднем возрасте женщины заболевают значительно чаще мужчин, что объясняется короткой уретрой и близостью расположения уретры, влагалища и прямой кишки, которые в высокой степени колонизованы различными микроорганизмами. Большинство случаев инфекций мочевыводящих путей у женщин представляет собой восходящую инфекцию, когда микроорганизмы из перианальной области проникают в уретру, мочевой пузырь, а далее через мочеточники – в почки. У мужчин инфекции в большинстве случаев вторичны, то есть возникают на фоне каких–либо структурных изменений мочеполовых органов, чаще всего предстательной железы.

Лечение урогенитальных инфекций, с одной стороны, проще по сравнению с инфекциями других локализаций, так как в этом случае практически всегда возможна точная этиологическая диагностика, и, кроме того, концентрации антибактериальных средств в моче в десятки раз превышают сывороточные или концентрации в других тканях, что является важным условием эрадикации возбудителей. С другой стороны, при осложненных инфекциях мочевыводящих путей всегда имеется причина (обструкция или другая), поддерживающая инфекционный процесс, и в этом случае достигнуть полного клинического или бактериологического излечения сложно, если вообще возможно.

С практических позиций антибактериальной терапии урогенитальные инфекции следует разделить на инфекции верхних отделов мочевыводящей системы (пиелонефрит) и нижних отделов мочевыводящей системы и половых органов (цистит, уретрит, простатит). Кроме того, выделяют бессимптомную бактериурию.

Этиология инфекций мочевыводящих путей

К уропатогенным микроорганизмам, вызывающим более 90% всех инфекций мочевыводящих путей (МВП), относятся бактерии семейства Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Staphylococcus saprophyticus, P.aeruginosa. В то же время такие микроорганизмы, как S.epidermidis, Gardnerella vaginalis, дифтероиды, лактобациллы, анаэробы, практически не вызывают инфекции МВП, хотя также колонизуют прямую кишку, влагалище и кожные покровы. В этиологии негонококкового уретрита и бактериального простатита имеют значение также атипичные микроорганизмы – хламидии, микоплазмы, уреаплазмы.

Острые инфекции МВП у амбулаторных больных (цистит, пиелонефрит) практически всегда вызываются кишечной палочкой (в 90% и более), в то же время при хронической инфекции возрастает значение других энтеробактерий и грамположительных бактерий (S.saprophyticus, E.faecalis).

Исходя из приведенных данных, можно заключить, что лечение инфекций МВП в амбулаторной практике возможно на эмпирической основе, исходя из данных по чувствительности основного возбудителя E.coli к антибактериальным препаратам. В рутинной амбулаторной практике нет необходимости проводить микробиологическое исследование мочи при острых инфекциях МВП, за исключением особых клинических ситуаций (беременные женщины, часто рецидивирующая инфекция). В настоящее время в нашей стране сохраняется высокая чувствительность внебольничных штаммов E.coli к фторированным и нефторированным хинолонам, нитрофуранам, защищенным пенициллинам и цефалоспоринам, аминогликозидам, несколько меньшая (резистентность около 15–20%) – к ко–тримоксазолу; невысокая чувствительность отмечается к ампициллину и нитроксолину.

Критерии диагноза инфекций мочевыводящих путей

Клиническая диагностика инфекций МВП не представляет особых сложностей. На основании клинических и лабораторных признаков в большинстве случаев возможно установление точного диагноза (табл. 1). Точная этиологическая диагностика основывается на выделении микроорганизмов из мочи с количественным анализом и выявлении пиурии, однако, как было сказано ранее, в большинстве случаев в этом нет особой необходимости.

В зависимости от локализации инфекции применяются разные количественные критерии диагностики. Так, диагноз бессимптомной бактериурии возможен при выявлении в двух пробах мочи, полученных с интервалом 3–7 дней, бактериурии і 10 5 КОЕ/мл при отсутствии клинических и лабораторных признаков инфекции. Вместе с тем для постановки диагноза пиелонефрита (при наличии соответствующей клиники) достаточно уровня бактериурии і 10 4 КОЕ/мл, а для диагностики цистита достаточны меньшие количественные значения бактериурии.

Вторым важным критерием диагностики инфекций МВП является пиурия, наличие которой у взрослых тесно коррелирует с инфекций МВП. Между тем следует выделять клинические ситуации, в которых при наличии пиурии в анализе мочи не определяются бактерии микроскопически или при микробиологическом исследовании. К ним относятся:

I. Неинфекционные заболевания/состояния:

камни
травма
опухоль
гломерулонефрит
вагинальная контаминация
лечение циклофосфамидом

II. Инфекции, вызванные атипичными микроорганизмами, грибами или вирусами:

микобактерии
грибы
Chlamydia trachomatis
Herpes simplex virus.

Эти ситуации требуют проведения дополнительного исследования.

Тактика антибактериальной терапии

Выбор рационального антибиотика и длительность терапии различных инфекций МВП определяется локализацией и условиями возникновения инфекции.

Выбор оптимального антибактериального препарата при лечении урогенитальных инфекций в амбулаторной практике представлен в таблице 2.

Острый цистит

Относится к острым неосложненным инфекциям МВП, заболевают преимущественно женщины молодого и среднего возраста. В этиологии заболевания преобладает кишечная палочка с известным уровнем чувствительности, поэтому в амбулаторной практике проведение микробиологической диагностики при остром цистите нецелесообразно (исключение составляют только беременные женщины и рецидивирующая инфекция).

Лечение острого цистита основано прежде всего на приеме достаточного количества жидкости (> 1,5 л в сутки) и избегании половых контактов в течение 5–7 дней.

Препаратами выбора при остром цистите могут быть фторхинолоны или ко–тримоксазол, для которых доказана эффективность коротких курсов (в течение 3 дней). Также надежный эффект можно получить при назначении других антибиотиков – амоксициллин, цефуроксим, нитрофуранов, нефторированных хинолонов (в этом случае курс лечения должен составлять 5 дней). Препарат фосфомицин эффективен в однократной дозе – 3 г внутрь.

При наличии факторов риска рецидива инфекции (пожилой возраст, беременность, сахарный диабет, рецидив цистита) показан более длительный, 7–дневный курс антибиотикотерапии. При назначении терапии беременным женщинам следует помнить, что ряд антибиотиков им противопоказан: фторхинолоны, ко–тримоксазол, тетрациклины.

Пиелонефрит

Пиелонефрит может быть и самостоятельным заболеванием, но чаще осложняет течение различных заболеваний (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, заболевания женских половых органов, опухоли мочеполовой системы, сахарный диабет) или возникает, как послеоперационное осложнение.

Неосложненные инфекции почек отмечаются при отсутствии структурных изменений у больных без серьезных сопутствующих заболеваний; они, как правило, наблюдаются в амбулаторной практике.

Осложненные инфекции возникают у больных с различными обструктивными уропатиями, на фоне катетеризации мочевого пузыря, а также у больных с сопутствующей патологией (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, иммуносупрессивная терапия и др.). У больных пожилого возраста закономерно наблюдаются осложненные инфекции.

Пиелонефрит является инфекционным воспалительным заболеванием почек с поражением лоханки и чашечек, паренхимы и интерстициальной ткани. В острую фазу заболевания, как правило, отмечается бактериемия. Клинические симптомы сепсиса могут наблюдаться у 30% больных пиелонефритом.

В отличие от инфекций других отделов мочевыводящей системы для пиелонефрита характерна выраженная клиническая симптоматика: высокая лихорадка, ознобы, выраженная интоксикация, а также боли в пояснице, усиливающиеся при пальпации, ходьбе, поколачивании; как правило, наблюдаются изменения в анализе крови – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение С-реактивного белка, может отмечаться увеличение мочевины и креатинина. В то же время дизурические явления, наблюдающиеся при инфекциях нижних отделов мочевыводящих путей (цистит, уретрит, простатит), не характерны для пиелонефрита и возникают в случае вовлечения в процесс нижележащих отделов. Симптоматика пиелонефрита может быть скудной у больных пожилого возраста.

Важное значение в лечении пиелонефрита принадлежит применению противовоспалительных средств, немедикаментозным мероприятиям – ограничению двигательной активности в острый период, поддержание достаточного питьевого режима. Основная роль в лечении пиелонефрита принадлежит антибактериальным средствам.

Выбор антибактериальных препаратов должен основываться на спектре их антимикробной активности и уровне чувствительности к ним основных возбудителей пиелонефрита. В этой связи выбор антибактериальных препаратов для лечении пиелонефрита, возникшего вне стационара, может быть легко предсказуем с учетом данных региональных фармакоэпидемиологических исследований. В настоящее время не могут быть рекомендованы для лечения пиелонефрита аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефрадин, цефазолин), нитроксолин, так как резистентность основного возбудителя пиелонефрита – кишечной палочки – к этим препаратам превышает 20%.

Важным условием эффективности антибактериальной терапии пиелонефрита является создание в моче и тканях почек бактерицидных концентраций антибиотиков. Кроме того, в отличие от инфекций мочевыводящих путей других локализаций антибиотик должен создавать высокие сывороточные концентрации, учитывая высокий процент бактериемии, наблюдающийся при пиелонефрите. В этой связи при пиелонефрите не могут считаться адекватными такие антибактериальные препараты, как тетрациклины, хлорамфеникол, нитрофураны, нефторированные хинолоны, концентрации которых в крови или тканях почки обычно ниже значений МПК основных возбудителей заболевания.

Профилактика рецидивов и повторных инфекций. При частых обострениях пиелонефрита общепринятым подходом является назначение ежемесячных профилактических курсов (1–2 недели) антибактериальных препаратов. Однако к профилактическому применению антибактериальных средств при пиелонефрите следует относиться крайне осторожно. В настоящее время нет достоверных данных, свидетельствующих об эффективности и целесообразности профилактических курсов антибактериальных препаратов при пиелонефрите. Кроме того, следует учитывать, что профилактическое применение антибиотиков способствует селекции устойчивых штаммов микроорганизмов. Тем более следует признать необоснованным профилактическое назначение антибиотиков у больных пожилого возраста и у пациентов с постоянным мочевым катетером, так как риск осложнений терапии существенно превышает потенциальную пользу.

Гораздо более оправданы немедикаментозные мероприятия по профилактике обострений пиелонефрита, которые включают адекватный питьевой режим – 1,2–1,5л ежедневно (осторожно у больных с нарушенной функцией сердца), применение фитотерапии. В отношении последней, хотя и не существует достоверных доказательств ее эффективности, следует относится благожелательно, так как она, по крайней мере, способствует улучшению мочевыведения и не приводит к развитию серьезных нежелательных явлений.

Хронический бактериальный простатит

Заболеванию в основном подвержены мужчины трудоспособного и репродуктивного возраста от 20 до 50 лет. Течение хронического бактериального простатита обычно не угрожает жизни больного, но существенно снижает ее качество, характеризуется длительностью и рецидивами, сопровождается нарушением половой функции.

Для обоснования рационального выбора антибиотика при хроническом простатите бактериальной этиологии необходимо акцентировать внимание на двух важных аспектах.

1. Полиэтиологичность заболевания – наряду с традиционными типичными уропатогенами (Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., P.aeruginosa) возможна роль атипичных микробов (микоплазма, уреаплазма, хламидии); обсуждается также значение гонококков, трихомонад, анаэробов в этиологии хронического воспаления предстательной железы (табл. 3).

2. Не все антибактериальные препараты хорошо проникают в ткань и секрет предстательной железы, что является необходимым условием для эрадикации возбудителей и соответственно клинического выздоровления. В частности, концентрации большинства бета–лактамных антибиотиков и аминогликозидов в ткани и секрете простаты составляют менее 10% от их концентраций в крови, что ниже терапевтических. Поэтому эти препараты не могут быть рекомендованы для лечения бактериального простатита. Макролидные антибиотики, хорошо проникая в ткань предстательной железы, в то же время не действуют на грамотрицательные бактерии, которые являются наиболее частыми возбудителями этой инфекции, поэтому назначение макролидов при бактериальном простатите вряд ли можно признать рациональным. Из современных антибактериальных средств наиболее хорошим проникновением в ткань и секрет простаты обладают фторхинолоны, несколько меньшим – ко–тримоксазол и доксициклин.

Препаратами выбора для лечения обострений хронического бактериального простатита в настоящее время следует признать фторхинолоны, как ранние (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин), так и новые (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин).

Условием успешной антибактериальной терапии обострений хронического простатита является достаточная длительность лечения – 3–4 недели при применении фторхинолонов и 1–2 месяца при применении ко–тримоксазола.

Негонококковый уретрит

Уретрит – воспаление слизистой оболочки мочеиспускательного канала.

Наиболее частой причиной уретритов является инфекция, вызванная Neisseria gonorrhoea.

Острый гонококковый уретрит относится к заболеваниям, передаваемым половым путем и обычно рассматривается в дерматовенерологии.

В этиологии негонококковых уретритов могут иметь значение грамотрицательные энтеробактерии, а также важная роль принадлежит атипичным микроорганизмам – Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum.

Для острого уретрита характерны обильные гнойные выделения из уретры, ярко красные, отечные губки уретры. Резко выражены субъективные расстройства: жжение и боль в начале мочеиспускания, его учащение.

При осуществлении антибактериальной терапии разных форм уретритов необходимо проводить также лечение полового партнера, так как уретрит относится к болезням, передающимся половым путем. В период острого процесса рекомендуется воздержаться от половых контактов. Сроки лечения уретритов не должны быть меньше 7 дней.

Урогенитальный хламидиоз

Урогенитальный хламидиоз – инфекционное заболевание, вызываемое хламидиями, передающееся преимущественно половым путем, поражающее мочеполовую систему и другие органы (суставы, глаза), слабо проявляющееся и имеющее высокую склонность к хронизации.

Доля хламидийной инфекции в общем спектре урогенитальных инфекций составляет 3-30%.

Поражения мочеполовой сферы у человека вызывают так называемые урогенитальные серотипы хламидий (D-K). Существуют еще три L серотипа (I, II и III), являющиеся возбудителями венерической лимфогранулемы.

Инкубационный период при хламидиозе составляет примерно 1-3 недели.

Урогенитальный хламидиоз не имеет специфических клинических проявлений и патогномоничных симптомов, обычно протекает торпидно, мало- или бессимптомно. Первоначальным очагом инфекции чаще всего является слизистая уретры у мужчин и канала шейки матки у женщин.

В терапии важно соблюдать назначенную схему лечения (кратность приема лекарства и продолжительность приема). Рекомендуемые схемы лечения представлены в таблице 4.

29.04.2003 Растворы аминокислот в парентеральном пи.

Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко РУДН, Москва

04.05.2003 Особенности формирования артериальной ги.

МГМСУ им. Н.А. Семашко Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва

Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам

Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.

Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.

На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.

Извините, но этот веб-сайт предназначен исключительно для специалистов здравоохранения.

Что такое пиелонефрит острый? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Закуцкий А. Н., уролога со стажем в 16 лет.

Над статьей доктора Закуцкий А. Н. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Причина пиелонефрита — бактериальная инфекция. Среди возбудителей заболевания лидирует кишечная палочка (Escherichia coli). Реже встречаются другие микробы, такие как протей, энтерококк, синегнойная палочка и стафилококк. [4]

Острый пиелонефрит может возникнуть в любом возрасте и у любого пола. Чаще всего заболевание возникает у женщин активного репродуктивного возраста, что объясняется особенностями строения женской мочеполовой системы. Однако нередко пиелонефрит выявляют у детей и половозрелых мужчин, поэтому возраст и пол заболевавшего не могут быть использованы в качестве дифференциального признака данного заболевания.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы острого пиелонефрита

Для острого пиелонефрита типично сочетание высокой температуры с болями в области воспалённой почки. Если почка располагается на своём месте, то боль беспокоит в проекции рёберно-позвоночного угла. При опущении почки боль возникает по фланкам живота. Пиелонефрит может затрагивать как одну почку, так и обе почки, соответственно боль может беспокоить как с одной стороны, так и с обеих сторон одновременно.

Выраженность боли может быть различной — от умеренной до интенсивной. Как правило, боль носит постоянный характер и не зависит от положения тела или движений. Иными словами, невозможно найти такое положение в кровати, когда боль будет беспокоить меньше или пройдет совсем. Также верно и то, что движения туловищем в виде сгибания, разгибания или поворотов не приводят к обострению болей.

В отдельных случаях боль носит приступообразный характер. Это характерно для пиелонефритов, которые возникают на фоне закупорки мочевых путей камнем. Если при классической почечной колике боль между приступами отступает совсем, то при сопутствующем пиелонефрите болевой синдром сохраняется и между приступами.

Развитие острого пиелонефрита может сопровождаться изменения со стороны мочеиспускания, хотя это не является обязательным условием. Можно отметить появление мути в моче и неприятного запаха. Кроме того, воспалённая моча потенциально способна спровоцировать учащённое мочеиспускание. В целом мочевые симптомы выходят на первый план только в том случае, если острый пиелонефрит осложняет уже имеющееся воспаление мочевого пузыря. [1] [4]

Патогенез острого пиелонефрита

Уриногенный путь передачи особенно характерен для детей из-за широкого распространения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Так называют заброс мочи из мочевого пузыря обратно в почку. Несмотря на широкое распространение рефлюкса именно в детском возрасте, многие взрослые страдают аналогичным заболеванием. Особенно часто рефлюкс, то есть обратный заброс мочи, наблюдается при переполнении мочевого пузыря. Поэтому очень важно своевременно опорожнять мочевой пузырь. [8]

Классификация и стадии развития острого пиелонефрита

Традиционно острый пиелонефрит подразделяют на серозный и гнойный, хотя гнойный пиелонефрит является скорее осложнением острого пиелонефрита.

Существует несколько форм гнойного пиелонефрита:

апостематозный пиелонефрит;
абсцесс почки;
карбункул почки;
некротический папиллит;
эмфизематозный пиелонефрит.

Если гнойников много, и они небольшие по размеру, то говорят об апостематозном пиелонефрите. В том случае, если гнойник большой и одиночный, то мы имеем дело с абсцессом почки.

Почечный абсцесс нужно дифференцировать с карбункулом почки. Карбункул — это часть почечной паренхимы, погибшая вследствие закупорки крупного почечного сосуда микробным эмболом. Рано или поздно погибшие от эмболии ткани подвергаются гнойному расплавлению, что приводит к абсцедированию карбункула.

Особой формой острого пиелонефрита является некротический папиллит — это грозное и смертельно опасное заболевание. К счастью, эта болезнь встречается настолько редко, что даже опытные урологи со стажем работы в несколько десятков лет могут вспомнить лишь несколько случаев данной формы острого пиелонефрита. При некротической папиллите происходит некроз, то есть омертвление и гибель почечного сосочка. Это сопровождается почечной недостаточностью и появлением крови в моче. Причина некротического папиллита сходна с причиной карбункула: закупорка почечного сосуда микробным эмболом. Только при папиллите страдает сосуд, питающий почечный сосочек. [4]

Осложнения острого пиелонефрита

Местные осложнения острого пиелонефрита включают апостематоз, абсцесс почки, эмфизематозный пиелонефрит, а также тромбоз почечных сосудов либо в виде карбункула почки, либо в виде некротизирующего папиллита. [10]

Эмфизематозный пиелонефрит является исключительно редким заболеванием и отличается от прочих гнойных осложнений пиелонефрита появлением пузырьков газа. Воздушные скопления могут быть в почечной паренхиме, полостной системе почек или даже в паранефральной клетчатке. К счастью, эмфизематозный пиелонефрит встречаются существенно реже других гнойных осложнений почки. [7]

Среди системных осложнений нужно отметить острую почечную недостаточность и синдром системной воспалительной реакции (сепсис). Именно поэтому часть пациентов нуждается в госпитализации в урологические стационары. В условиях стационара проводится регулярный контроль анализов и УЗИ для своевременного выявления осложнений острого пиелонефрита. [4]

Некоторые осложнения пиелонефрита в большей степени ассоциированы с хронической формой этого заболевания, но так как острый пиелонефрит может перейти в хронический, то нельзя не упомянуть о таком важном осложнении как мочекаменная болезнь. В некоторых ситуациях воспаление почечной паренхимы вызывают уреаза-продуцирующие микробы. Уреаза — это фермент, который позволяет бактериям расщеплять мочевину из мочи. После срабатывания фермента мочевина расщепляется до углекислоты и аммиака. Именно эти два компонента запускают сложный биохимический каскад, который приводит к образованию инфекционных камней: струвита и гидроксиапатита. К счастью, самый частый возбудитель пиелонефрита — кишечная палочка — не умеет производить уреазу, этой способностью обладают другие более редкие возбудители пиелонефрита — протей, клебсиелла и синегнойная палочка.

Диагностика острого пиелонефрита

Минимальный объём обследований:

общий анализ мочи;
посев мочи на флору с определением чувствительности к антибиотикам;
клинический анализ крови;
анализ крови на креатинин;
УЗИ почек и мочевого пузыря.

Общий анализ мочи

Типичным для пиелонефрита является повышение уровня лейкоцитов и обнаружение бактерий. Могут быть и другие неспецифичные для данного заболевания изменения, включая повышенный уровень белка или положительный тест на нитриты. Обнаружение большого количества эритроцитов требует проведения дифференциальной диагностики с мочекаменной болезнью и гломерулонефритом.

Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам

Этот анализ имеет смысл сдавать до назначения антибиотиков. Посев мочи позволяет выявить возбудитель пиелонефрита и определить наиболее эффективные антибактериальные препараты.

Клинический анализ крови

Неспецифическим признаком пиелонефрита является повышенный уровень лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Как правило, больной с острым пиелонефритом повторяет клинический анализ крови два или три раза во время лечения. Данный анализ позволяет оценить эффективность антибактериальной терапии и своевременно сигнализировать о развитии гнойных осложнений в воспаленной почке.

Анализ крови на креатинин

Этот анализ является обязательным для всех пациентов с пиелонефритом прежде всего потому, что в ряде случаев острый пиелонефрит может осложниться развитием острой почечной недостаточности. Кроме того, анализ крови на креатинин необходим для решения вопроса о рентгенологическом исследовании почек с применением контраста.

УЗИ почек и мочевого пузыря

Ультразвуковое исследование позволяет исключить обструктивный пиелонефрит, связанный с нарушением оттока мочи из почки. Кроме того, УЗИ почек необходимо для своевременного выявления апостематоза, абсцесса и карбункула в паренхиме почки. Все вышеперечисленные термины используются для описания осложнений острого пиелонефрита.

Важнейшим преимуществом ультразвукового исследования является возможность повторения этого исследования в динамике без нанесения какого-либо вреда или даже дискомфорта организму. Важно помнить, что нормальные результаты УЗИ не исключают наличие острого пиелонефрита.

Рентгеновское обследование почек: внутривенная урография или компьютерная томография почек с внутривенным контрастированием.

Рентгеновское обследование почек является самым точным и достоверным методом диагностики. Традиционный рентген в виде внутривенной урографии подразумевает обязательное внутривенное введение йодсодержащего контраста. Это не всегда возможно из-за сопутствующих причин: аллергия на йод, приём гормонов щитовидной железы и повышенный уровень креатинина в крови. По сути, в настоящее время внутривенная урография необходима только для установления степени нефроптоза при опущении почек.

Значительно более широко применяется КТ почек (компьютерная томография). КТ относится к рентгеновским методам исследования, однако его информативность значительно выше, чем у обычного рентгена. Вопрос о введении йодсодержащего внутривенного контраста решается лечащим урологом индивидуально с каждым пациентом. [2] [4]

Лечение острого пиелонефрита

Стационарное лечение обычно требуется для беременных, детей, пожилых людей, пациентов с ослабленным иммунитетом, плохо контролируемым диабетом, после трансплантации почек и, конечно же, всех людей с обструкцией мочевых путей. Также желательно госпитализировать людей с острым пиелонефритом единственной существующей или единственно функционирующей почки. Здоровые, молодые, небеременные женщины, которые болеют неосложнённым пиелонефритом, могут лечиться амбулаторно.

Обычно острый пиелонефрит требует исключительно медикаментозного лечения. Показания к хирургическому лечению возникают крайне редко.

Первоначальный выбор антибиотика при остром пиелонефрите является эмпирическим. Через 4-7 дней антибактериальная терапия может быть скорректирована по результатам посева мочи. Эмпирический выбор антибиотика остаётся на усмотрение лечащего врача.

В национальных рекомендациях в качестве средства выбора при остром пиелонефрите указаны фторхинолоны второго и третьего поколения. [4] Тоже самое сказано и в рекомендациях Европейской ассоциации урологов. Между тем, ещё в 2016 году FDA (Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов) рекомендовала отказаться от использования данных антибиотиков из-за большого количества осложнений в отношении связок, суставов и периферических нервов. [6] Поэтому в качестве первой линии терапии рекомендуют использовать цефалоспорины третьего поколения.

Часто можно встретить комбинацию из двух антибиотиков для лечения острого пиелонефрита. Как правило, комбинируют цефалоспорины с фторхинолонами или аминогликозидами. Аминогликозиды в виде амикацина обладают явным нефротоксическим действием, поэтому их использование для эмпирической терапии оправдано только в тяжёлых случаях. В целом выбор антибиотика — на усмотрение лечащего врача. [9]

Показания к оперативному лечению возникают при гнойной форме воспаления и остром вторичном пиелонефрите. При вторичном пиелонефрите главная цель хирургического вмешательства состоит в дренировании мочи. Это можно сделать как путём установки почечного стента, так и благодаря чрезкожной пункционной нефростомии.

Гнойная форма острого пиелонефрита требует ревизии и декапсуляции почки, вскрытия гнойных очагов или даже нефрэктомии при гнойном разрушении большей части почки. [4]

Прогноз. Профилактика

Прогноз при пиелонефрите благоприятный. Большинство острых пиелонефритов успешно лечатся амбулаторно, и лишь небольшая доля случаев требует госпитализации. Тем не менее сохраняется определённый процент летальный исходов. Причиной неблагоприятного течения заболевания являются возраст старше 65 лет, присоединение острой почечной недостаточности, несвоевременно выявленные гнойные осложнения, требующие хирургического вмешательства, и тяжёлые сопутствующие заболевания наподобие декомпенсированного сахарного диабета. [5]

Составление плана индивидуальной профилактики начинается с изучения истории конкретного заболевания. В частности, необходимо ответить на вопрос, каким образом бактерии попали в почку: с кровью или с мочой? При гематогенном пути заражения необходимо санировать имеющиеся в организме очаги хронической инфекции, исключить переохлаждение и проводить профилактику сезонных простудных заболеваний. При уриногенном пути заражения необходимо заняться профилактикой воспалительных заболеваний мочевого пузыря.

В случае вторичной формы острого пиелонефрита целесообразно восстановить нормальный отток мочи из поражённой почки.

Вне зависимости от пути попадания микробов в почку всем пациентам рекомендуется потреблять достаточное количество жидкости и разнообразные урологические сборы растительного происхождения. [4]

В настоящее время установлено, что при наличии предрасполагающих факторов развитие пиелонефритa у детей обусловлено кишечной палочкой, клебсиеллой, синегнойной палочкой, протеем, цитробактером и другими микробами. Значительно реже он вызывается стафилококком и стрептококком [4]. Исследования микробного пейзажа мочи у 106 детей в возрасте от одного месяца до 14 лет с острым пиелонефритом показывают, что Е.соli высевается у 86,6% больных, Proteus spp. - у 8%, Klebsiella pneumomae - менее чем у 2% пациентов [13]. Грамположительные кокки выявляются только у 3,6% больных острым пиелонефритом. При хроническом обструктивном пиелонефрите значительно чаще, чем при остром пиелонефрите встречаются Klebsiella pneumomae (у 18,7% больных), Str.faecalis (у 12,5% пациентов), Pseudomonas aeruginosa (у 6,2%) [12].

По материалам бактериологической лаборатории Тушинской детской больницы (зав. лабораторией М.В. Калинина) за 1995-1997 годы у больных с инфекцией мочевой системы в 88,4 % случаев высевалась грамотрицательная флора, и лишь в 11,4% случаев грамположительные бактерии. Наиболее часто встречалась кишечная палочка (39,3%). Высока частота выделения из мочи клебсиеллы (21,9%) и синегнойной палочки (10,3%) у "госпитальных" больных. Следует отметить, что нередко встречались микробные ассоциации (E.coli+Str.faecalis; E.coli+Staph.saprophyticus; Str.faecalis+Ent.cloacae; Str.faecalis+Staph.epidermitidis) и только в 40,8% случаев определялась монокультура. Положительные результаты бактериологического исследования мочи при пиелонефрите удается получить не всегда. В последние годы наметилась тенденция к снижению процента "высеваемости" микроорганизмов из мочи. Выявить "виновный" микроорганизм при посеве мочи удается у 42,0-75,7% больных пиелонефритом [5, 8, 11].

Быстрое развитие устойчивости микробной флоры к антибактериальным препаратам, изменение спектра микроорганизмов, вызывающих микробно-воспалительный процесс в мочевой системе, продукция многими из них бета-лактамаз, создают трудности при выборе антибактериального препарата и делают традиционную терапию неэффективной [14]. Это приводит к тому, что лечение инфекции мочевой системы становится более сложным и определяет необходимость создания все новых терапевтических средств и внедрения их в педиатрическую практику. Главным фактором, определяющим резистентность бактерий к антибиотикам, является продукция микроорганизмами бета-лактамаз, которые ингибируют активность антибиотиков.

При заболеваниях мочевой системы у детей вопрос о назначении антибиотика, его дозы определяется микрофлорой мочи, спектром действия антибиотика, чувствительностью к нему флоры, характером почечной патологии, функциональным состоянием почек. Известно, что многие антибактериальные препараты лучше действуют при определенных значениях рН мочи, что необходимо учитывать в процессе терапии.

В тяжелых случаях может применяться комбинированная антибактериальная терапия. При этом следует учитывать, что комбинировать необходимо антибактериальные препараты с синергическим действием.

Эффективность антибактериальной терапии зависит от:

этиотропности воздействия;
дозы препарата (оптимальная по способу введения, с учетом фармакокинетики препарата и течения заболевания; концентрация антибиотика в крови должна превышать минимальную подавляющую концентрацию для возбудителя минимум в 4 раза);
своевременности терапии и рациональной продолжительности курсового лечения;
применения комбинаций антибиотиков с целью расширения спектра действия и усиления антибактериального эффекта.

Рост устойчивости микрофлоры может быть связан с:

нерациональной и необоснованной антибиотикотерапией с использованием двух и более антибиотиков;
неправильным подбором дозы препарата и недостаточной длительностью терапии;
длительным пребыванием пациента в условиях стационара;
частым, бесконтрольным использованием антибактериальных препаратов, особенно в домашних условиях;
нерациональным сочетанием различных антибиотиков между собой или с химиопрепаратами.

мутации в обычных генах;
обмен генетического материла;
селективное давление внешней среды.

Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия (в условиях стационара)

У большинства больных с острым течением пиелонефрита до выделения возбудителя "стартовая" антибактериальная терапия назначается эмпирически, то есть основывается на знаниях этиологической характеристики наиболее вероятных возбудителей и их потенциальной чувствительности к данному препарату, поскольку посев мочи и определение чувствительности требуют времени, а начало терапии откладывать недопустимо (табл. 1). При отсутствии клинического и лабораторного (анализ мочи) эффекта через три дня эмпирической терапии проводится ее коррекция со сменой антибиотика.

Таблица 1. Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия при тяжелой форме

Возможна "ступенчатая терапия"

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим, цефамандол)

Цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим)

Аминогликозиды (гентамицин, нетромицин, амикацин др.)

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор)

Цефалоспорины 3 поколения (цефтибутен)

"Ступенчатая терапия" предусматривает использование при максимальной активности воспалительного процесса в течение 3-5 дней парентерального введения препаратов одной группы (внутривенно или внутримышечно) с последующей заменой на пероральный путь. При этом возможно применение препаратов одной группы, например, зинацеф в/в или в/м на зиннат per os; аугментин в/в на аугментин per os. Ступенчатая терапия имеет значительные клинические и экономические преимущества. Подобный метод терапии благоприятно сказывается на психоэмоциональном состоянии ребенка. Кроме того, значительно уменьшаются расходы материалов и нагрузка на медицинских работников. При переходе на пероральный прием препарата ребенок может быть выписан домой для амбулаторного долечивания.

При легком течении пиелонефрита может быть использован только пероральный путь введения антибиотика в виде специальных детских форм (сиропа, суспензии), которые отличаются хорошей всасываемостью из желудочно-кишечного тракта, приятными вкусовыми качествами.

Широкий спектр действия, включая большинство грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, позволяет рекомендовать "защищенные" пенициллины в качестве эмпирической терапии до получения результатов бактериологического исследования мочи.

Особенностью этих препаратов является и низкая токсичность. Возможны диспептические явления (рвота, диарея) при пероральном приеме препаратов этой группы за счет изменения кишечной микрофлоры и моторики желудочно-кишечного тракта. Этих симптомов можно избежать при приеме препаратов во время еды.

Таблица 2. Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия при средне-тяжелой форме

Парентеральный или пероральный (у детей старшего возраста) путь введения антибиотика

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим, цефамандол)

Цефалоспорины 3 поколения

Пероральноe применение препаратов

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор)

Наиболее часто из препаратов этой группы используется амоксициллин с клавулановой кислотой (аугментин). Рядом клинических испытаний установлено, что аугментин эффективен при лечении 88% больных с инфекциями мочевой системы, в то время как при лечении амоксициллином положительные результаты достигнуты лишь у 40% больных. Достоинством аугментина является, помимо устойчивости к микробным бета-лактамазам, его малая токсичность.

Комбинированная антибактериальная терапия при пиелонефрите у детей используется по следующим показаниям:

тяжелое септическое течение с целью повышения синергизма действия антибактериальных препаратов;
тяжелое течение инфекции мочевой системы, обусловленное микробными ассоциациями;
для преодоления полирезистентности микроорганизмов к антибиотикам (особенно при терапии "проблемных" инфекций, вызванных протеем, синегнойной палочкой, клебсиеллой и др.);
для воздействия на внутриклеточно расположенные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы).

Таблица 3. Этиотропная терапия пиелонефрита (после получения результатов бактериологического исследования мочи)

Цефалоспорины 2-3 поколения

Препараты налидиксовой кислоты

Препараты пипемидиновой кислоты

Цефалоспорины 2 поколения

Пероральные цефалоспорины 3 поколения

Препараты пипемидиновой кислоты

Препараты налидиксовой кислоты

Цефалоспорины 2 поколения

Пероральные цефалоспорины 3 поколения

Препараты пипемидиновой кислоты

Препараты налидиксовой кислоты

Цефалоспорины 3-4 поколения

Цефалоспорины 3 поколения (цефтазидим, цефтриаксон)

Препараты пипемидиновой кислоты

Аминогликозиды (амикацин, нетромицин)

Цефалоспорины 1-2 поколения

Макролиды парентерально (клацид)

** Рифампицин назначается в исключительных случаях, ввиду того, что он нефротоксичен и относится к противотуберкулезным препаратам резерва с быстрым развитием резистентности микобактерий туберкулеза.

*** Тетрациклины используются у детей старше 8 лет.

Антибактериальная терапия пиелонефрита в амбулаторных условиях

В ряде случаев при обострении хронического пиелонефрита лечение ребенка может осуществляться амбулаторно с организацией "стационара на дому".

В поликлинике под наблюдением нефролога и участкового педиатра после курса непрерывной антибактериальной терапии проводится противорецидивное лечение в течение 4-6 недель в зависимости от характера пиелонефрита (обструктивный, необструктивный).

Рекомендуются следующие варианты противорецидивной терапии:

Парентеральный или пероральный путь введения антибиотика

"Защищенные" пенициллины (аугментин, амоксиклав, уназин)

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим, цефамандол)

Цефалоспорины 3 поколения

Пероральное применение препаратов

"Защищенные" пенициллины (аугментин, амоксиклав, уназин)

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор)

Детям раннего возраста принято рассчитывать препараты на кг массы. Им назначаются относительно более высокие дозы. Рассчитывая дозу антибиотика, следует учитывать, что дети раннего возраста имеют более низкий клиренс, эффективный почечный кровоток, "незрелый" тубулярный отдел нефрона; сниженную активность ряда ферментных систем печени, что может приводить к замедлению выведения некоторых лекарственных веществ и кумуляции в организме. У больных с незначительным снижением клубочковой фильтрации дозы природных и полусинтетических пенициллинов, цефуроксима, цефотаксима, цефокситина могут не подвергаться корректировке. При снижении клубочковой фильтрации > 50% по пробе Реберга дозы этих препаратов должны быть уменьшены на 25-75%. С особой осторожностью необходимо подходить к назначению аминогликозидов при нарушении функции почек, они могут быть использованы только в крайних случаях, с мониторингом концентрации вводимого препарата в крови и индивидуальным подбором дозы с учетом снижения клубочковой фильтрации. У больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, часть антибиотика выводится и требуется его дополнительное введение. От 25 до 50 % пенициллинов, цефаклора, более 50 % сульфаниламидов, аминогликозидов, имипенема, большинство цефалоспоринов удаляется при гемодиализе. Практически не выводятся при гемодиализе макролиды, оксациллин, цефоперазон, цефиксим, цефотетан, амфотерицин В и хинолоны. При перитонеальном диализе не происходит "вымывания" большинства препаратов, за исключением аминогликозидов, цефуроксима (на 15-25%) [9].

Почки могут повреждаться при антибактериальной терапии, так как они являются органом выведения антибиотиков и их метаболитов. В связи с этим, все антибактериальные препараты можно разделить на три основные группы:

Практически не обладающие нефротоксичностью (выделяются через желудочно-кишечный тракт)

эритромицин

бензилпенициллин;
полусинтетические пенициллины;
"защищенные" пенициллины;
цефалоспорины 2 и 3 поколения

аминогликозиды;
цефалоспорины 1 поколения;
карбапенемы;
монобактамы

Таким образом, основной задачей при лечении детей, больных пиелонефритом, является ликвидация или уменьшение микробно-воспалительного процесса в почечной ткани и мочевыводящих путях [4]. Низкая эффективность антибактериальной терапии при лечении пиелонефрита обусловлена в ряде случаев наличием аномалий развития, нарушениями уродинамики, а также постоянно изменяющимися свойствами бактериальной флоры. Это и определяет необходимость постоянного поиска новых антибактериальных препаратов, высоко эффективных при лечении прежде всего грамотрицательных инфекций. В настоящее время фармацевтический рынок располагает большим количеством антибактериальных средств, позволяющим выбрать оптимальный из них. Несмотря на то, что антибиотики являются высокоэффективными препаратами, способными при рациональном их использовании спасти ребенку жизнь, терапия ими всегда является компромиссом между желаемым действием препарата и оценкой возможных побочных эффектов.

Для достижения хорошего эффекта при проведении антибактериальной терапии необходимо учитывать следующие рекомендации:

как можно раньше провести идентификацию возбудителя и подобрать антибиотик с учетом чувствительности к нему микробной флоры;
выбрать антибиотик для конкретного больного с учетом сопутствующей патологии;
использовать оптимальные дозы и пути введения антибиотика;
чаще использовать "ступенчатую" терапию, учитывая ее преимущества;
в тяжелых случаях использовать комбинированную терапию;
учитывать особенности взаимодействия антибиотиков с другими препаратами и пищевыми продуктами;
при тяжелом течении инфекции мочевой системы предпочтительнее внутривенное струйное, "болюсное" введение, обеспечивающее "пиковую" концентрацию препарата в крови.

Литература

1. А.А. Баранов. Страна без детей не имеет будущего. Мед. курьер. 1997. N2(3), с. 10-12.
2. Н.В. Белобородова, Е.Н. Падейская, А.В. Бирюков. Дискуссия о ципрофлоксацине и других фторхинолонах в педиатрии. Москва, 1996.
3. И.П. Замотаев. Клиническая фармакология антибиотиков и тактика их применения. Москва, 1978.
4. М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтищев. Детская нефрология. Л., Медицина, 1989, с.306-308.
5. Г.В. Калугина, М.С. Клушанцева, Л.Ф. Шехаб. - Хронический пиелонефрит. М., Медицина, 1993, 240 с.
6. И.В. Маркова, М.В. Неженцев, А.В. Папаян. Лечение заболеваний почек у детей. Санкт-Петербург. 1994, с. 186-192.
7. И.Г. Мултых, Е.А. Молодова. Возбудители клинически значимых бактериурий. Клин. лаб. диагн. 1994, N5, с. 44-45
8. А.В. Терещенко, Д.А. Сеймивский, С.А. Ильин и др. Урол. и нефрол. 1991, N2, с.24-28.
9. В.К. Таточенко. Антибиотикo- и химиотерапия инфекций у детей (Справочник). Москва. 1996.
10. Р. Таушниц. Антибактериальная химиотерапия. Карманный справочник.
11. О.Л. Тиктинский, С.Н. Калинина. Пиелонефриты. СПбМАПО. Медиа пресс. 1996, с.240.
12. П.К. Яцык, Т.Б. Сенцова, P.Т. Габибли. Микробиологические особенности инфекционного процесса у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом. Урол. и нефрол. 1988, N4, с. 17-20.
13. Begue P. et al. Proc 27 International Congress оn Antimicrobial Agents and Chemothrapy, Berlin 1991, 301.
14. F.C. Tenover. Глобальная проблема антимикробной резистентности. Русский медицинский журнал. Т.3, N4. 1996. 217-219.

Резюме. В настоящей статье рассматривается проблема пиелонефрита у детей. Подробно изложены данные о причинах возникновения заболевания, особенностях его течения в детском возрасте. Также в статье рассматриваются современные подходы к терапии. В дополнение к своевременной диагностике инфекций мочевой системы и соответствующей медикаментозной терапии освещаются вопросы профилактики возможных рецидивов заболевания.

Ключевые слова: дети, инфекция мочевой системы, пиелонефрит, антибактериальная терапия, Канефрон ® Н

Summary. This article discusses the problem of pyelonephritis in children. Detailed data on the causes of the disease, the features of its course in childhood. The article also discusses modern approaches to therapy. In addition to prompted diagnosis of IMS and appropriate drug therapy, issues of prevention of possible relapses of the disease are highlighted.

Key words: children, urinary tract infection, pyelonephritis, antibacterial therapy, Canephron ® N

До настоящего времени инфекция мочевой системы (ИМС) у детей остается актуальной проблемой. В первую очередь речь идет о пиелонефрите, который хоть и не так часто бывает, как инфекция нижних мочевых путей, однако представляет серьезную опасность для здоровья и в тяжелых случаях может приводить к значительному повреждению интерстициальной ткани почек и развитию хронической болезни почек (ХБП) [1]. При тяжелом и среднетяжелом течении пиелонефрита дети нуждаются в стационарном лечении [2].

Пиелонефрит у детей обычно сопровождается высокой температурой тела и часто возникает на фоне врожденных аномалий развития органов мочевой системы или различных функциональных нарушений уродинамики [3, 4].

Большое количество грозных осложнений пиелонефрита, таких как формирование нефросклероза, развитие почечной недостаточности, ренальной артериальной гипертензии, обосновывают необходимость своевременной диагностики и комплексной терапии этого заболевания у детей и подростков [4, 5].

Высокая температура тела, симптомы нарушения мочеиспускания, боль в боку или спине, визуальное изменение мочи (цвет, запах, прозрачность) должны всегда вызывать высокую настороженность по поводу ИМС у ребенка. Врач при этом всегда должен поднимать вопрос о возможном пиелонефрите независимо от возраста пациента. Средняя частота пиелонефрита у детей составляет, по данным Американской академии педиатрии, 0,7% всех визитов в медицинские центры и 5-14% всех обращений за неотложной помощью [2, 4, 6].

Частота ИМС у детей старшего возраста с лихорадкой или без нее составляет 7,8%; у девочек с лихорадкой в возрасте до 3 месяцев - 7,5%, а у мальчиков в возрасте до 3 месяцев - 2,4% [7].

По данным Североамериканской педиатрической ассоциации трансплантации почек (NAPRTCS) от 2005 г., у 8% детей с рефлюкс-нефропатией и вторичным пиелонефритом развивалась почечная недостаточность [8].

Проблемой остается и то, что практически невозможно предотвратить первый эпизод ИМС, поскольку факторы риска не всегда бывают явными. Следовательно, врачам необходимо сосредоточиться на профилактике рецидивов пиелонефрита. Приблизительно 10-15% детей, ранее перенесших пиелонефрит, имеют рубцовые изменения на почках [4].

В этиологической структуре пиелонефрита у детей Escherichia coli по-прежнему занимает лидирующие позиции и выявляется у 80-90% пациентов с первичной ИМС, а также становится причиной рецидива у 60% детей. Другие бактериальные патогены - Enterobacteriaceae, такие как Proteus и Klebsiella, а также Staphylococcus и Streptococcus (табл. 1) [9, 10].

Таблица 1. Этиологическая структура пиелонефрита у детей [9]

Грамотрицательные бактерии	Особенности у детей
Escherichia coli	Наиболее часто является причиной возникновения ИМС. Возбудитель >80% первых ИМС
Klebsiella species	Вторая по распространенности причина ИМС, особенно у детей раннего возраста. Встречается у 16% детей с аномалией органов мочевой системы
Proteus species	Наиболее распространен у мальчиков. Является одной из причин внутрибольничной инфекции
Enterobacter species	Является причиной ИМС в
Pseudomonas species	Является причиной ИМС в
Грамположительные бактерии	Особенности у детей
Enterococus species	Является самым распространенным возбудителем ИМС среди грамположительных бактерий (до 5% всех ИМС)
Coagulase-negative Staphylocccus	Редко в детском возрасте
Equivalent Staphlococcus saprophyticus	Редко в детском возрасте. В основном может стать причиной ИМС у девочек (до 15%)
Staphylococcus aureus	Может служить причиной ИМС в неонатальном периоде
Group B streptococci	Редко в детском возрасте

Особого внимания заслуживают факторы патогенности микроорганизмов. Ведущая роль кишечной палочки и других представителей семейства Enterobacteriacae в развитии пиелонефрита обусловлена наличием у них вирулентных (способность проникать в макроорганизм) и патогенных свойств (способность вызывать патологический процесс). Развитие воспалительного процесса начинается после проникновения возбудителя в мочевые пути, адгезии его на поверхности эпителия и его колонизации [11, 12]. Средством для прикрепления к клеткам эпителия являются фимбрии (или пили) кишечной палочки. Фимбрии состоят из белка пилина и представляют собой тончайшие подвижные нити. Адгезия с помощью фимбрий - первое и наиболее важное звено в патогенезе пиелонефрита, так как лишенные адгезивной способности микроорганизмы не могут вызвать инфекционный процесс.

Свойствами, схожими с кишечной палочкой, обладают в той или иной степени все представители семейства Enterobacteriacae. Среди представителей других семейств можно отметить такие факторы патогенности, как мукополисахаридная капсула Pseudomonas aerugenosa, которая препятствует действию антител и угнетает фагоцитоз. Proteus mirabilis обладает способностью расщеплять мочевину до аммиака, повышая тем самым pH, что ведет к повреждению уротелия и инактивации антибиотиков, активных в кислой среде. Таким образом, бактериальные агенты обладают выраженными вирулентными и патогенными свойствами, что позволяет им вызывать воспалительный процесс. Однако для возникновения пиелонефрита этого недостаточно - необходимы определенные предпосылки со стороны макроорганизма.

Условия, способствующие возникновению пиелонефрита, можно разделить на общие и местные (locus minoris resistence). Реализация общих предпосылок происходит на местном уровне путем изменения местной резистентности [11].

Можно выделить следующие факторы местной защиты от инфицирования мочевых путей:

удаление при мочеиспускании инфицированной мочи и смыв микробов со стенки мочевого пузыря;
низкий pH мочи и колебания ее осмолярности;
присутствие в моче IgA, IgG и уромукоида (белок Тамма-Хорсфалла), богатого остатками маннозы, с которой реагируют фимбрии E. coli;
слой мукополисахаридов, выстилающих слизистую оболочку мочевого пузыря, и присутствие в подслизистом слое макрофагов.

К функциональным нарушениям относятся запор, дисфункциональное мочеиспускание, обменные нарушения.

Тем не менее следует отметить, что любые факторы риска лишь увеличивают вероятность развития ИМС и, как правило, необходимо наличие вторичных механизмов для проникновения бактерий в верхние мочевые пути, что в свою очередь приводит к развитию пиелонефрита.

Так, по данным Американской академии педиатрии, после первого эпизода ИМС, протекающей с фебрильной лихорадкой, у 30-50% детей определяется пузырно-мочеточниковый рефлюкс [9]. При плановом ультразвуковом исследовании в перинатальном периоде только у 1% пациентов отмечается анатомическая обструкция мочевыводящих путей, которую можно рассматривать в качестве причины возникновения пиелонефрита [14].

Таким образом, в целом механизм развития пиелонефрита у детей сводится к нарушению процессов уродинамики в комбинации с факторами риска и нарушением адгезивных свойств слизистых оболочек мочевой системы [12].

Проявления пиелонефрита. Поскольку клинические проявления пиелонефрита могут быть очень неспецифичными, помимо клинического анализа мочи и определения возбудителя ИМС оценивают состояние заболевшего ребенка, в первую очередь с лихорадкой неясного генеза. У детей младше 2 лет и особенно новорожденных выявляют также признаки системной инфекции, включая снижение активности, плохой аппетит, астению, диарею и гипотензию. Редко бывает бессимптомная желтуха [8]. В возрасте от 2 до 5 лет отмечаются неспецифичные жалобы, такие как боль в животе в сочетании с высокой температурой тела. Дети старше 5 лет в подавляющем большинстве случаев высказывают классические жалобы, свидетельствующие о развитии пиелонефрита. Обычно это дизурия, учащенное мочеиспускание, императивное мочеиспускание, лихорадка, боль в боку, редко - гематурия [13]. Трудность диагностики подтверждается тем фактом, что у 25% детей, у которых не было классических признаков пиелонефрита, впоследствии диагностировали наличие инфекции верхних мочевых путей, а до 50% детей с болью в боку и лихорадкой не имели признаков пиелонефрита [9].

Одним из важных лабораторных показателей является посев мочи на бактериурию, при этом биоматериал должен быть собран до начала антибактериальной эмпирической терапии [9].

Мочу можно собирать различными способами в зависимости от возраста и приученности ребенка к туалету. Если невозможно получить чистый образец в средней порции мочи в контейнер, то необходимо катетеризировать мочевой пузырь. Наиболее достоверно можно оценить посев мочи у детей старше 3 месяцев. Так, Chang S.L., Shortliffe L.D. (2006) показали, что у детей в возрасте до 2 лет чувствительность анализа мочи, собранной в контейнер, оказалась выше, чем при катетеризации мочевого пузыря (85% против 71%, р - 0,003), хотя специфичность была существенно ниже (62% против 97%, р<0,001) [13]. В качестве скрининга ИМС у детей можно использовать тест-полоски для предварительного анализа мочи, что позволит своевременно заподозрить ИМС [1].

Терапия пиелонефрита. После сбора мочи для посева антибиотикотерапию следует начинать незамедлительно, если анализ мочи является подозрительным и/или клинические данные согласуются с течением пиелонефрита. В исследованиях показано, что быстрое начало эмпирической системной антибиотикотерапии препаратами широкого спектра действия снижает риск осложнений, в первую очередь формирования нефросклероза [15, 16]. Особенностью течения пиелонефрита является тот факт, что как только интерстиций почки вовлекается в воспалительный процесс, сроки начала приема антибиотиков не снижают риска образования склеротических рубцов на почках [17]. Таким образом, дети с симптомами интоксикации (высокая температура тела, боль в боку) должны незамедлительно получать антибактериальную терапию, а до 2 месяцев жизни - только в условиях стационара [17]. При тяжелом течении пиелонефрита и у детей раннего возраста рекомендуется внутривенная антибактериальная терапия, по крайней мере от 48 до 72 часов или до тех пор, пока у ребенка на наступит клиническое улучшение (отсутствие лихорадки в течение 24 часов). Регулярное последующее исследование мочи на бактериурию не рекомендуется, так как в подавляющем большинстве случаев посевы после 24 часов антибиотикотерапии являются стерильными [14].

В таблице 2 представлены основные антибиотики, используемые при пиелонефрите [11, 18].

Таблица 2. Этиотропная терапия пиелонефрита [11]

Всегда нужно помнить о риске нефротоксичности у аминогликозидов, поэтому при их использовании оценивают клубочковую фильтрацию по формуле Шварца* [19].

Пациентам, которым требуется катетеризация мочевого пузыря или у которых в анамнезе ИМС были обнаружены резистентные патогенные штаммы, может потребоваться более широкая эмпирическая терапия, включающая препараты, активные в отношении Pseudomonas. В связи с этим целесообразно эмпирическое использование цефипима вместо цефалоспоринов III поколения. Ципрофлоксацин был одобрен для лечения детей старше 1 года, его можно рассматривать для применения, если нет альтернативы или если у ребенка имеются аномалии органов мочевой системы, приводящие к нарушению уродинамики [20].

В случаях непрерывно (или часто) рецидивирующего пиелонефрита, протекающего на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса и/или цистита, рекомендуется поддерживающая терапия, т.е. длительный прием уросептиков (в течение 1-6 мес.) в разовой дозе на ночь. Препаратами выбора в настоящее время являются нитрофураны, а также комбинированный лекарственный фитопрепарат Канефрон ® Н [12].

Канефрон ® Н хорошо зарекомендовал себя в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний мочевой системы. Активные вещества лекарственных растений в препарате обладают не только противовоспалительным и антибактериальным, но и нефропротективным, мочегонным и спазмолитическим действием. Препарат применяется 3 раза в день по 10 капель детям с 1 года до 3 лет, по 15 капель детям дошкольного возраста и по 25 капель/1драже детям школьного возраста в течение 6-8 недель [11].

Достоинством Канефрона Н является сочетание противомикробного, противовоспалительного и диуретического (т.е. препятствующего адгезии микроорганизмов) эффектов, что особенно ценно при хронических воспалительных процессах в мочевыводящих путях. Кроме того, выделение органических фенолкарбоновых кислот и глюкуронидированных и сульфатированных метаболитов с мочой приводит к повышению ее кислотности, что противодействует росту бактерий, а улучшение кровоснабжения почек способствует увеличению концентрации антибактериальных препаратов в паренхиме почек и моче, т.е. к дополнительному повышению эффективности антибактериальной терапии [11].

Таким образом, ИМС и, в частности, пиелонефрит являются одними из наиболее распространенных и потенциально серьезных бактериальных инфекций у детей. Нефроногенез обычно завершается на 36-й неделе беременности и не может быть возобновлен; следовательно, значительное повреждение почек, вызванное инфекцией или другими причинами, может привести к необратимому повреждению их паренхимы с прогрессирующей потерей их функции с течением времени. В этой связи усилия специалистов должны быть сосредоточены на профилактике, а именно выделении пациентов в группы риска с последующим динамическим наблюдением, так как своевременная диагностика и оптимальное лечение пиелонефрита у детей могут снизить риск необратимого повреждения почек с формированием нефросклероза. В дополнение к своевременной диагностике ИМС и соответствующей медикаментозной терапии профилактика возможных рецидивов путем выявления структурных анатомических или функциональных нарушений имеет решающее значение.

Читайте также: