Пиодермий и дерматомикозов кандидозов кожи

Обновлено: 18.04.2024

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: дерматоз, топическая терапия, цирроз, псориаз, сертаконазол, Офломикол

Рис. 5. Беклометазон в составе крема Кандидерм обеспечивает высокую эффективность и лучший профиль безопасности

Рис. 6. Эффекты терапии кремами Кандидерм и Тридерм в отношении симптомов атопического дерматита, осложненного вторичной инфекцией

Рис. 9. Пациент К. с трихофитией гладкой кожи (T. tonsurans, tinea gladiatorum) в первый (А), седьмой (Б), 14-й (В) и 21-й (Г) день лечения кремом Офломикол

Рис. 10. Пациентка О. с кандидозом кожи, обусловленным Candida parapsilosis, до (А) и после использования крема Офломикол (Б)

Рис. 11. Пациентка С. с микозом и онихомикозом, вызванными T. rubrum, до (А, В) и после применения крема Офломикол и лака Офломил (Б, Г)

Пиодермии: этиология, патогенез, лечение

В настоящее время инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ) являются наиболее частой причиной обращения за амбулаторной помощью, возрастает и количество госпитализаций таких больных. Например, в США регистрируется ежегодно 14,2 млн амбулаторных визитов по поводу ИКМТ 1, 2 .

Пиодермии, или гнойничковые болезни кожи, развиваются в результате проникновения патогенных пиококков, наиболее частыми из которых являются стафилококки и стрептококки, нередки их ассоциации.

Согласно данным, представленным вице-президентом Российского общества дерматовенерологов и косметологов, заведующим кафедрой и клиникой кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, заслуженным врачом РФ, д.м.н., профессором Алексеем Викторовичем САМЦОВЫМ, ключевым считается Staphylococcus aureus. Данный патоген вызывает развитие ИКМТ в 56,7% случаев 1 . На Streptococcus spp. приходится значительно меньшее количество случаев 3 .

Поскольку основной причиной ИКМТ в целом и пиодермий в частности признан S. aureus, обеспокоенность медицинского сообщества вызывает увеличение случаев обнаружения метициллинрезистентного золотистого стафилококка (Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus – MRSA), что создает сложности при подборе терапии. Следует отметить, что за последние пять лет новых методов диагностики ИКМТ предложено не было, поэтому препараты назначаются эмпирическим путем 1 .

По мнению профессора А.В. Самцова, при инфекционном процессе необходимо учитывать источник инфекции, путь ее передачи и восприимчивость к ней организма. В последнем случае особое значение придается локальным факторам риска. Речь, в частности, идет о грибковых инфекциях, инфицированных ранах, воспалительных дерматозах (дерматитах, в том числе атопическом, псориазе), лимфостазах, нарушении гигиены, постоянной травматизации.

При обследовании пациентов следует обращать внимание на наличие таких факторов риска, как алкоголизм, курение, хроническая болезнь почек, цирроз печени, пожилой возраст, сахарный диабет, ВИЧ, ожирение, нейропатия, опухоли, выполнение инвазивных процедур, пирсинга, тесный контакт с животными и больными ИКМТ 4 .

Лечение пиодермий, как правило, предусматривает использование системных и топических средств. Системную антибиотикотерапию назначают при распространенных формах пиодермий, топическую – при ограниченных.

В случае назначения местной терапии предпочтение следует отдавать мупироцину, который выпускается в виде 2%-ной мази. Установлено, что мупироцин эффективнее комбинации бацитрацина и неомицина 5 .

Именно мупироцин является препаратом выбора при лечении пиодермий у детей с двух месяцев, в том числе при обнаружении MRSA 5, 6 .

Мупироцин активен в отношении ряда бактерий, вызывающих кожные инфекции и при этом устойчивых к другим антибиотикам. В исследовании in vitro показано, что штаммы S. aureus обладают минимальной резистентностью к мупироцину в отличие от большинства других антибиотиков: эритромицина, ципрофлоксацина, линкомицина, клиндамицина, тетрациклина, гентамицина 7 .

В исследованиях по оценке потенциала антибиотиков в отношении MRSA-штаммов также продемонстрировано значимое преимущество мупироцина 8 .

Мупироцин превосходит большинство топических антимикробных препаратов (неомицин, бацитрацин, фузидиевая кислота, полимиксин В, хлорамфеникол) при лечении пиодермий. Кроме того, мупироцин не уступает и даже превосходит по эффективности такие пероральные антибиотики, как эритромицин, ампициллин, цефиксим 9 .

Мупироцин относится к препаратам природного происхождения. Его получают из культуры Pseudomonas fluorescens.

Механизм действия мупироцина уникален. Он способен подавлять синтез бактериальных белков путем специфического связывания с транспортной РНК-синтетазой (рис. 1) 10 .

Именно поэтому перекрестной резистентности при использовании других классов антимикробных препаратов не наблюдается.

Мупироцин практически не всасывается с поверхности здоровой кожи (0,24%). При этом он создает высокие и стабильные концентрации в поврежденных участках.

Еще одна важная особенность мупироцина – низкая активность in vitro в отношении нормальной микрофлоры кожи 9, 11 .

Далее профессор А.В. Самцов представил результаты собственного исследования эффективности 2%-ной мази Супироцин у больных пиодермиями 12 .

Уже на пятый день применения Супироцина клиническое выздоровление наступило у 77,5% пациентов, на второй неделе применения – у 100% (рис. 2) 12 .

В исследовании Ю.А. Бельковой и соавт. продемонстрирована более высокая эффективность 2%-ной мази мупироцина по сравнению с 0,75%-ной мазью хлорамфеникола 13 .

В двойном слепом рандомизированном исследовании показано преимущество топического мупироцина над системным цефалексином у пациентов с инфицированной экземой. В группе мупироцина бактериологического излечения достигли 50% больных, в группе цефалексина – 28%. При этом терапия мупироцином не ассоциировалась с какими-либо нежелательными явлениями. У получавших цефалексин отмечались тошнота и диарея 14 .

В рандомизированном открытом исследовании пациенты с импетиго, возраст – от пяти месяцев до 13 лет, получали наружную терапию мупироцином (мазь 2%) или системную терапию эритромицином в дозе 40 мг/кг/сут в течение восьми дней. Применение мупироцина оказалось более эффективным и безопасным, чем использование эритромицина 15 .

Резюмируя сказанное, профессор А.В. Самцов сформулировал следующие выводы:

на сегодняшний день во всем мире, в том числе в России, стандартом топической терапии пиодермий является мупироцин, который обладает выраженным бактерицидным действием в отношении возбудителей пиодермий, включая MRSA-штаммы;
у мупироцина отсутствует перекрестная резистентность с другими антибиотиками;
мупироцин обладает низкой активностью в отношении нормальной микрофлоры кожи;
высокая клиническая эффективность и безопасность мупироцина подтверждены в целом ряде российских и зарубежных исследований;
мупироцин включен в Федеральные клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов и косметологов с высоким уровнем убедительности и достоверности доказательств (А1+);
мупироцин разрешен к применению у детей с двух месяцев.

Инфицированные дерматозы. Выбор терапии

Свое второе выступление профессор А.В. Самцов посвятил возможностям применения крема Кандидерм у пациентов с инфицированными дерматозами.

Сделав краткий экскурс в историю, профессор А.В. Самцов констатировал, что на протяжении столетий представление о составе микроорганизмов кожи основывалось на описании, сделанном еще в 1683 г. Только в последние десятилетия благодаря внедрению постгеномных технологий и открытию микробиома как огромного микробного органа человека пришло понимание, что микробиом кожи чрезвычайно разнообразен и уникален.

В настоящее время известно, что на 1 см 2 кожи приходится 1 млн бактерий с сотнями различных штаммов 16 . Большинство из них представлены Actinobacteria (62%) и Staphylococcus (26%).

Кожу колонизируют не только бактерии, но и грибы, а также вирусы. Они образуют сообщества, состав которых может значительно различаться как у разных людей, так и у одного человека в разные периоды жизни. Это зависит от количества сальных желез, температуры, увлажненности кожных покровов, генетических и экзогенных факторов.

Дисбаланс в экосистеме комменсалов может быть причиной развития дерматозов или их обострений 17 .

Так, именно с изменением микробиома связаны обострения атопического дерматита. Метагеномные исследования показали, что при обострении заболевания доля стафилококков увеличивается с 35 до 90% 18 .

Установлено также, что S. aureus и Malassezia утяжеляют течение основного кожного заболевания посредством стимуляции выброса тимического стромального лимфопоэтина кератиноцитами 19 .

Обсемененность кожи различными микроорганизмами и грибами обусловливает присоединение вторичной инфекции 20 .

Стандарты лечения дерматозов, сопровождающихся вторичной инфекцией, предполагают применение глюкокортикостероидов в комбинации с антимикотиками и антибиотиками.

Препарат Кандидерм представляет собой комбинацию современного сильного нефторированного глюкокортикостероида беклометазона дипропионата 0,025%, антибиотика с широким спектром действия гентамицина сульфата 0,1% и антимикотика клотримазола 1,0% (рис. 3) 21 .

Мишенью беклометазона являются рецепторы глюкокортикостероидов, клотримазола – фермент 14-α-деметилаза, гентамицина – 30S-субъединица бактериальных рибосом.

Далее профессор А.В. Самцов подробно рассмотрел особенности каждого из трех активных компонентов препарата Кандидерм.

Благодаря механизму биоактивации беклометазон оказывает быстрый и выраженный противовоспалительный эффект только в очаге воспаления. Аффинность рецепторов его метаболита, беклометазона-17-монопропионата, в 30 раз превышает аффинность исходного соединения (беклометазона дипропионата) (рис. 4) 22–24 .

Беклометазона дипропионат в отличие от бетаметазона вместо фтора содержит хлор 21 .

Хлор относится к макроэлементам. Хлор в виде хлорида является основным анионом внеклеточной жидкости. Суточная потребность в нем составляет 28–56 мг/кг. Фтор – это микроэлемент. Фтор в виде фторида в дозе более 35 мг/кг может вызывать острые токсические реакции. Избыток фтора в организме является причиной флюороза и отравления, реминерализации костной ткани 25 . Хлор биосовместим и используется в природных органических соединениях, фтор – только в синтетических.

Установлено, что беклометазон характеризуется низким потенциалом атрофогенности и отсутствием выраженного системного действия 23 . Системная адсорбция беклометазона в два раза меньше, чем бетаметазона. Немаловажно и то, что на фоне топической терапии беклометазоном уровень кортизола сохраняется в пределах нормы (рис. 5) 26–28 .

Клотримазол, входящий в состав препарата Кандидерм, относится к антимикотическим средствам. Эффект последних определяется воздействием на эргостерол – аналог холестерина в клетке человека 21 .

Снижение содержания эргостерола приводит к размягчению мембраны и миколизису.

В этом, возможно, заключается их преимущество.

Так, минимальная подавляющая концентрация полиенового антимикотика нистатина для 90% исследованных штаммов Candida albicans в 67 раз выше, чем клотримазола 29 .

Гентамицин – антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов. Аминогликозиды подавляют биосинтез белков и повреждают цитоплазматическую мембрану. Благодаря этому гентамицин способен преодолевать резистентность микроорганизмов 30 .

Следует отметить, что компоненты основы крема Кандидерм также способствуют улучшению результатов лечения.

Вазелин увлажняет и смягчает кожу, уменьшает трансдермальную потерю воды в 170 раз больше, чем оливковое масло. Натрия дигидрофосфат моногидрат поддерживает необходимый рН, обеспечивая защиту от бактерий, грибов и некоторых вирусов. Пропиленгликоль оказывает увлажняющее, противомикробное воздействие, хорошо удерживает воду 26 .

В рандомизированном исследовании Е.В. Матушевской и соавт. (2009 г.) сравнивали эффективность и безопасность топических комбинированных препаратов у 60 больных атопическим дерматитом, осложненным вторичной инфекцией 26 . Участники исследования были разделены на группу Кандидерма и группу Тридерма (по 30 человек в каждой). Кремы наносили на пораженные участки кожи два раза в день в течение трех-четырех недель.

Высокая эффективность крема Кандидерм при атопическом дерматите, осложненном вторичной инфекцией, была подтверждена результатами дерматоскопии. Трехнедельная терапия Кандидермом способствовала полному разрешению высыпаний.

Большинство применявших Кандидерм оценили результат лечения как отличный и хороший (рис. 7).

Кроме того, пациенты из группы Кандидерма отметили хорошую переносимость, удобство применения, приятную текстуру, отсутствие запаха, цвета и следов препарата на одежде 26 .

В 2018 г. на кафедре с клиникой кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова оценивали эффективность Кандидерма у больных экземой и атопическим дерматитом 23 . Результаты исследования подтвердили высокую эффективность крема в данных популяциях (рис. 8) 23 .

К концу лечения у 96% пациентов с экземой ее тяжесть снизилась в пять раз, интенсивность зуда – в три раза, у 95% больных атопическим дерматитом тяжесть симптомов заболевания уменьшилась в пять раз, интенсивность зуда – в четыре.

Завершая выступление, профессор А.В. Самцов констатировал, что препарат Кандидерм является оригинальной комбинацией трех активных компонентов для эффективного и безопасного устранения симптомов дерматоза, осложненного вторичной инфекцией.

Кандидерм выпускается в двух дозах – 15 и 30 г. 21

Крем следует наносить тонким слоем на пораженные участки кожи два раза в день (утром и вечером).

Продолжительность лечения зависит от эффективности и переносимости терапии и, как правило, составляет не более трех-четырех недель 21 .

Терапия дерматомикозов: ожидания и реальность

Как отметила доцент кафедры дерматовенерологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, к.м.н. Любовь Павловна КОТРЕХОВА, в последние десятилетия в структуре дерматозов увеличилась доля микозов кожи, обусловленных патогенными и условно патогенными микроскопическими грибами. Наиболее частыми поверхностными микозами кожи и ее придатков, вызываемыми дерматофитами, считаются дерматомикозы.

В группу риска входят пациенты с сахарным диабетом, иммунодефицитными состояниями, а также дети и лица старше 60 лет.

Среди основных возбудителей лидирующую позицию занимают дерматофиты, которые в 75–92% случаев становятся причиной поверхностных микозов кожи. Среди возбудителей также указывают дрожжи (11–25%) и плесени ( 31 .

По мнению докладчика, на современном этапе вполне ожидаемо изменение спектра возбудителей, характера течения и клиники микотического поражения кожи. Причиной тому являются миграция населения, урбанизация и сокращение доли сельских жителей 32 .

К современным особенностям следует отнести увеличение доли распространенных форм микозов кожи с вовлечением ее придатков, атипичных форм (грибковых фолликулов, tinea incognita, гранулемы Майокки), сочетанное поражение кожи и слизистых оболочек 32 .

Основой лечения поверхностных микозов кожи признаны этиотропные (противогрибковые) препараты. Выбор терапии зависит от степени распространенности процесса. При ограниченном поражении кожи следует использовать топическую терапию, при распространенном – системную, комбинированную 33 .

Идеальный противогрибковый препарат для местного применения должен обладать фунгицидным действием, широким спектром противогрибковой, антибактериальной активности и противовоспалительным эффектом. Быть безопасным и хорошо переноситься, иметь разные лекарственные формы выпуска.

Антимикотики местного действия имеют определенные различия. Так, азолы демонстрируют фунгистатический эффект, аллиламины – фунгицидный, полиеновые антибиотики, обладающие фунгистатическим и фунгицидным эффектами, характеризуются избирательным воздействием в отношении дрожжей рода Candida 30 .

Применение данных антимикотических средств не всегда позволяет добиться полного выздоровления.

Сертаконазол – первый в мире азоловый антимикотик двойного действия (фунгицидное и фунгистатическое) 34 . В отличие от других производных имидазола в состав молекулы сертаконазола помимо азоловой группы входит бензотиофен, который встраивается в структуру клеточной мембраны гриба вместо триптофана – незаменимой аминокислоты, необходимой структурной части стенки гриба. Это приводит к нарушению ее целостности и проницаемости, а в дальнейшем – к гибели гриба 35 .

Сертаконазол оказывает прямое токсическое воздействие на клеточную мембрану гриба уже через десять минут после применения и обеспечивает гибель 90% грибковых клеток в течение одного часа экспозиции в концентрации 0,008 г/мл 36 .

В качестве иллюстрации эффективности Офломикола выступающая представила несколько клинических случаев с наиболее часто встречающимися дерматомикозами, такими как трихофитии гладкой кожи, отрубевидный лишай, кандидоз кожи, грибковое поражение кожи кистей и ногтей, вызванных дрожжеподобными грибами и дерматомицетами (Trichophyton, T. rubrum, Mallassezia, Candida parapsilosis).

Терапия кремом Офломикол трихофитии и отрубевидного лишая проводилась два раза в день в течение 21 дня (рис. 9), кандидоза кожи – два раза в день в течение четырех недель (рис. 10).

Для лечения микоза и онихомикоза кистей использовали лак Офломил и крем Офломикол. Лак наносили один раз в неделю в течение трех месяцев, крем – один раз в день в течение двух недель (рис. 11).

Подводя итог, Л.П. Котрехова сделала следующие выводы:

сертаконазол (Офломикол) является высокоактивным антимикотиком широкого спектра действия (фунгицидное, антибактериальное и противовоспалительное);
сертаконазол (Офломикол) воздействует на всех возбудителей (дерматофиты, дрожжи, плесени) и эффективен при разных клинических формах поверхностных микозов кожи;
сертаконазол (Офломикол) удобен для применения, имеет две лекарственные формы (раствор и крем), экономически выгоден, что обеспечивает комплаентность пациентов лечению.

Пиодермии объединяют в себе гнойно-воспалительные кожные болезни, причиной которых является гноеродная микрофлора – пиококки, стафилококки и стрептококки. Примерно треть всех кожных заболеваний составляют различные пиодермии; первичные пиодермии возникают при поражении здоровой кожи, а вторичные являются осложнением заболеваний, при которых возможны повреждения кожи из-за зуда. Пиодермиями осложняется чесотка, экзема, а так же сахарный диабет и хроническая почечная недостаточность. Если пиодермия протекает с вовлечением глубоких слоев кожи, то после нее остаются стойкие рубцовые и пигментные изменения.

МКБ-10

Общие сведения

При неосложненных пиодермиях поражения кожи неглубокие и после выздоровления кожный покров полностью восстанавливается; если пиодермии принимают хроническое или затяжное течение, в процесс вовлекаются глубокие слои кожи, то остаются рубцы и пигментные пятна.

Причины пиодермий

На коже человека постоянно присутствует большое количество микроорганизмов, какие-то из них являются нормальной микрофлорой кожи, какие-то сапрофитной и транзиторной микрофлорой, которая при снижении защитных функций кожи способна вызывать пиодермии. В результате жизнедеятельности микроорганизмы выделяют ферменты, эндо- и экзотоксины, что и вызывает местную реакцию в виде пиодермий.

В патогенезе пиодермий важное место занимают условия труда и особенности кожи человека, возраст и состояние иммунной системы; снижение иммунологической реактивности человека и несоблюдение личной гигиены увеличивает вероятность возникновения пиодермий. В большинстве случаев пиодермии вызывает сапрофитная микрофлора, а потому пациенты не представляют опасности для окружающих.

Микротравмы, стрессовые ситуации, перегревание или переохлаждения являются факторами, которые снижают защитные функции кожи и повышают вероятность пиодермий; в группу риска попадают люди, страдающие сахарным диабетом, патологиями пищеварительной системы, нарушениями функции кроветворения и витаминного баланса, ожирение и истощение также угнетают местный иммунитет.

Кожа, склонная к выработке излишнего количества кожного сала, что случается при нарушениях ЦНС, наиболее уязвима для пиококков, так как изменение химического состава кожного сала снижает стерилизационные свойства кожи. Изменение гормонального фона или прием корткостероидов приводят к общим заболеваниям, которые являются предрасполагающими к пиодермиям.

Классификация пиодермий

Пиодермии классифицируют в зависимости от глубины и тяжести поражения, а так же в зависимости от возбудителя. Поверхностные пиодермии проявляющиеся остиофолликулитами, сикозами кожи – это чаще всего стафилодермии. Поверхностные стрептодермии и смешанные пиодермии клинически проявляются в виде импетиго вульгарного.

Глубокие стафилодермии проявляются в виде глубоких фолликулитов, гидраденитов, фурункулеза и карбункулеза. Глубокие воспаления кожи стрептококковой инфекцией заканчиваются язвенными поражениями кожи, протекающими по типу эктимы вульгарной. Язвенно-вегетатирующие хронические формы глубоких пиодермий чаще всего вызываются смешанной микрофлорой.

Лечение пиодермии

Лечением пиодермии занимается дерматолог. При пиодермиях волосы в очаге инфекции и вокруг него состригают, но не бреют, чтобы не допустить обсеменения патогенной микрофлорой участки здоровой кожи; если пиодермия носит генерализованный характер, то запрещаются водные процедуры, в том числе и мытье. Контакт с водой крайне не желателен, особенно в острой фазе заболевания.

Кожу вокруг пораженного участка обрабатывают спиртовыми растворами анилиновых красителей и дезинфектантами, хороший эффект оказывает салициловая кислота и раствор перманганата калия. Несмотря на то, что контакт с водой запрещен, ежедневно нужно тщательно мыть руки и обрабатывать ногти 2% раствором йода, чтобы предотвратить распространение инфекции, а также протирать здоровую кожу влажной губкой.

Питание в период лечения должно быть сбалансированным, лучше перейти на молочно-растительную диету, полностью исключить из меню экстрактивные вещества и алкоголь, ограничить употребление соли и простых углеводов. Если пациент ослаблен, имеет сопутствующие заболевания или пиодермия принимает затяжной или хронический характер течения, при присоединении симптомов интоксикации, медикаментозное лечение пиодермии целесообразно проводить антибактериальными препаратами. Перед назначением антибиотика проводят бакпосев отделяемого или соскоба, определяют возбудителя и его чувствительность к препаратам. Антибиотики пенициллинового ряда практически не назначают из-за их низкой эффективности, макролиды и тетрациклины дают хороший терапевтический эффект, но эритромицин и тетрациклин нежелательно применять для лечения детей и беременных.

Лечение комбинированными антибактериальными препаратами и цефалоспоринами (цефотаксим и др) назначают при инфицировании смешанной микрофлорой, так как эти препараты обладают широким спектром действия и устойчивы к изменчивости бактерий. Курс и дозировка препаратов назначаются индивидуально, исходя из тяжести течения пиодермий, обычно прием антибиотиков не должен быть меньше недели. Сульфаниламидные препараты менее эффективны при пиодермиях, но если у пациента непереносимость антибиотиков, то назначают сульфаметоксазол+триметоприм, сульфомонометоксин в нужных дозировках.

Активная специфическая иммунотерапия в сочетании с антибиотикотерапией и местным лечением дает хорошие результаты, особенно при хронических и вялотекущих процессах. Подкожное введение анатоксинов, специфических антигенов, стафилопротектинов два раза в неделю проводят в условиях поликлиники или в стационаре, если пациент находится на госпитальном лечении.

Для стимуляции неспецифического иммунитета прибегают к аутогемотрансфузии, переливанию компонентов крови, ультрафиолетовому облучению крови (УФОК); такие препараты как метилурацил, настойка лимонника и экстракт элеутерококка тоже стимулируют иммунную систему. Если имеются иммунные нарушения, то лечение пиодермий целесообразно проводить с назначением иммуностимуляторов группы препаратов тимуса; препаратов гамма-глобулинов и стимуляторов выработки интерферона. Витаминотерапия показана при всех видах пиодермий.

Профилактика пиодермий

Профилактика как для лиц, у которых нет в анамнезе гнойничковых заболеваний, так и для лиц с рецидивами пиодермий в анамнезе, заключается в соблюдении правил личной гигиены, в организации предупреждающих мер в быту и на производстве. Соблюдение санитарно-технических и санитарно-гигиенических норм на производстве существенно снижают заболеваемость пиодермиями в отдельно взятом учреждении. Кроме того своевременная обработка травм и микротравм позволяет исключить дальнейшее инфицирование ран и развитие пиодермий.

Регулярные профилактические медицинские осмотры с целью выявления хронических заболеваний пищеварительной системы, ЛОР-органов позволяют назначить лечение и не допустить развитие вторичных пиодермий. Для больных сахарным диабетом профилактика пиодермий заключается в более тщательном уходе за кожей, в своевременном ее увлажнении, чтобы не допускать мацерации и образования микротравм, так как при сахарном диабете даже небольшая царапина зачастую становится причиной обширных и глубоких пиодермий.

Дерматомикозы — обширная группа поражений кожных покровов, вызываемых патогенными грибами.

Классификация • Кератомикозы (разноцветный лишай) • Дерматофитии: эпидермофития паховая; микоз, обусловленный интердигитальным трихофитоном (эпидермофития стоп); микоз, обусловленный красным трихофитоном (руброфития); трихофития; микроспория; фавус • Кандидоз • Глубокие микозы: бластомикоз, споротрихоз, хромомикоз и др.

Этиология. Основные возбудители — различные виды Trichophyton, Microsporum, а также несколько видов рода Epidermophyton, объединённые под общим названием дерматофиты. Морфологическая идентификация возбудителей в образцах тканей затруднена и требует выделения чистой культуры. В редких случаях поражения вызывают различные виды Candida.

Эпидемиология. Большинство возбудителей широко распространены в природе, возможно повсеместное инфицирование. Заболевания более часто регистрируют в странах с жарким влажным климатом. Среди возрастных групп инфицированию более подвержены дети. Заболевания возникают после контакта с активным очагом поражения. Выделяют следующие эпидемически значимые группы возбудителей: • Геофильные дерматофиты обитают в почве. Заражение возможно после контакта чувствительного организма с инфицированной землёй • Зоофильные дерматофиты — паразиты большинства домашних животных (кошек, собак, рогатого скота), источник заражения людей • Антропофильные дерматофиты — паразиты человека, передача инфекционного агента происходит в результате контакта с больным.

Патогенез. При дерматомикозах инфицирующие агенты представлены фрагментами гиф и конидиями, попавшими в кератинсодержащие ткани (роговой слой кожи, волосы, ногти). Вирулентность дерматофитов низкая, и поражения подлежащих тканей у здоровых лиц не наблюдают. Для всех возбудителей характерна способность разрушать и утилизировать кератин. По типу роста в волосяном стержне возбудителей разделяют на 2 группы: endothrix — прорастают из кожи в фолликулы и волосы, не выходя за пределы волосяного стержня; ectothrix — прорастают из волосяного фолликула в волос.

Клиническая картина. Возбудители размножаются в коже и её придатках; заболевания ограничены, не представляют угрозы для жизни, часто спонтанно ограничиваются и обусловливают преимущественно косметические проблемы. В редких случаях отмечают молниеносное поражение прилежащих тканей, особенно у лиц с иммунодефицитами. Характерны зудящие круглые, ярко-красные, чётко ограниченные чешуйчатые бляшки менее 5 см в диаметре, располагающиеся единично или группами.

• Дерматофитии волосистой части головы, вызванные грибками рода Microsporum и трихофитами из группы endothrix, проявляются ломкостью волос, обусловленной ростом возбудителя в волосяном стержне • Дерматофитии волосистой части головы, вызванные трихофитами из группы ectothrix, часто сопровождаются гнойным расплавлением волосяных фолликулов и выпадением волос.

• Дерматомикоз бороды и усов. Течение может быть острым или, реже, хроническим. Первоначальные проявления — папулы и пустулы; позднее присоединяются поражения волосяных фолликулов. В результате их инфицирования развиваются гранулематозные повреждения, нередко вторично инфицированные бактериями. Характерны отёки поражённых участков, последние покрыты кровянистыми корками. Основной возбудитель — Trichophyton verrucosum.

• Дерматомикоз тела (tinea corporis). На различных участках тела возникают локализованные очаги шелушения, пустулёзных высыпаний, эритемы и пиодермий. Основные возбудители — Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton rubrum и Microsporum canis.

• Паховый дерматомикоз. Проявляется очагами шелушения, пустулёзными высыпаниями, эритемой и пиодермиями в области ног (включая внутреннюю поверхность бёдер), гениталий, промежности и паха. Основные возбудители — Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum и виды Candida.

• Дерматомикоз стоп. Поражения локализованы в области подошв, преимущественно на коже между пальцами; характерны небольшие пузырьки, трещины, чешуйки, участки размягчения и эрозии. Основные возбудители — Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum.

• Онихомикоз. Проявляется утолщением, огрубелостью и расслоением ногтей пальцев рук и ног. Основные возбудители — виды Trichophyton; в редких случаях поражения вызывают виды Candida. Подробнее см. Онихомикозы.

• Фавус — грибковое поражение кожи, волос и ногтей с длительным хроническим течением и рубцовой алопецией. Этиология: возбудитель — Trichophyton schoenleinii; заражение происходит при тесном и длительном контакте с больным человеком. Клиническая картина • Скутулярная форма. Через 1 нед после заражения вокруг волосяных фолликулов появляется эритема, на фоне которой формируются чешуйки, превращающиеся в псевдопустулы, а затем в мелкие, до нескольких миллиметров в диаметре, желтоватые овальные или округлые крошащиеся образования блюдцевидной формы — скутулы (скутулы — чистая культура возбудителя). При удалении или разрешении скутулы остаётся эрозивная или язвенная поверхность, в дальнейшем происходит рубцовая атрофия кожи и развивается окончательная алопеция. Волосы не обламываются, но теряют блеск, становятся тусклыми, напоминающими паклю • Питиреоидная форма. Эритематозные участки кожи покрыты плотно сидящими чешуйками, рубцовая алопеция развивается медленнее, чем при скутулярной форме • Импетигинозная форма. Мощные жёлто-коричневые корки, по отхождению которых развивается рубцовая алопеция • При фавусе могут поражаться ногти, которые становятся жёлтыми, ломкими, а под ними на ногтевом ложе видны скутулы. Поражение слизистых оболочек и внутренних органов обычно приводит к смерти. Методы исследования, лечение, профилактика см. ниже. Синонимы: парша, лишай фавусный. МКБ-10. B35 Дерматофития.

Диагностика поверхностных микозов основана на клинических проявлениях, данных микроскопии поражённых тканей и идентификации культур микроорганизмов, выделенных из них. Возбудителей микроспории достаточно легко выявляют облучением волосистой части кожи головы УФ лампой Вуда (свечение зелёным цветом).

Методы исследования

• Выявление возбудителя микроскопией. Материалы для микроскопии — фрагменты кожи и её придатков (ногти, волосы). Образец кожи помещают на предметное стекло и наносят каплю 10% р-ра KOH. Через 10–15 мин проводят микроскопию образца на наличие гиф или конидий. Микроскопия волос позволяет легко идентифицировать возбудителей типов endothrix и ectothrix. Для поражений, вызванных возбудителями типа endothrix, характерны ямки и полости в волосяном стержне, тогда как при возбудителях типа ectothrix гифы оплетают стержень волоса снаружи. Для усиления контраста используют сниженный конденсор и матовый свет.

• Выделение культуры. Помещают отдельные волосы или фрагменты кожи на питательные среды. Образцы кожи получают осторожной скарификацией очага поражения стерильным скальпелем или предметным стеклом. Возбудителя идентифицируют микроскопически и по морфологии колоний •• Виды Trichophyton вырастают за 2–3 нед; колонии разноцветные; конидии большие, гладкие и септированные (до 10 септ), по форме напоминают карандаши (10–50 мкм). Внутривидовая идентификация затруднена и требует изучения биохимических свойств •• Виды Microsporum растут также медленно; макроконидии толстостенные, многоклеточные, веретенообразные (30–160 мкм) и покрыты шипиками •• Epidermophyton floccosum образует белые, жёлтые или оливковые колонии; идентифицируют по наличию множества гладких конидий, напоминающих дубинки (7–20 мкм длиной).

Дифференциальная диагностика • Розовый лишай • Экзема себорейная • Контактный дерматит • Сифилис • Псориаз • СКВ.

Лечение • Синтетические противогрибковые препараты местно в виде мази (крема) — миконазол или клотримазол 2 р/сут в течение 2 нед, а также кетоконазол 4 р/сут в течение 2 нед (в течение 1 нед после выздоровления — для предупреждения рецидива). Назначают также эконазол и производные метилнафталина, например нафтифин • При дерматофитии волосистой части кожи головы — гризеофульвин по 1 г/сут (детям — 16 мг/кг, при микроспории — 22 мг/кг) внутрь ежедневно до первого отрицательного анализа на грибы, затем в той же дозе в течение 2 нед через день и 2 нед 2 р/нед или кетоконазол. Тербинафин 125-250 мг/сутки в течение 4–6 нед. Местно — 2–5% р-р йода, мазь с серой (10%) и салициловой кислотой (3–5%) • При онихомикозе — тербинафин по 250 мг/сут в течение 2–4 мес, итраконазол 200 мг/сут в течение 3 мес.

Синонимы • Дерматофития • Эпидермофития • Кольцеобразный дерматомикоз

МКБ-10 • B35 Дерматофития • B36 Другие поверхностные микозы

ПРИЛОЖЕНИЯ

Геотрихоз — системный микоз, вызванный дрожжеподобным грибком Geotrichum candidum, протекающий с поражением полости рта, бронхов, лёгких или кишечника. Симптомы: кашель со слизисто-гнойной вязкой мокротой (с прожилками крови), афтозный стоматит, лихорадка. Возможна вторичная или смешанная инфекция. Прогноз неблагоприятный. Лечение • генцианвиолет • перорально калия йодид при поражении лёгких. МКБ-10. В48.3 Геотрихоз.

Хромомикоз — системное грибковое заболевание, вызываемое некоторыми тёмными гифальными грибами (Fonsecaea pedrosoi, Fonsecaea compacta или Phialophora verrucosa), с преимущественными грубыми и деформирующими изменениями кожи. Характерна медленная трансформация в крупные и часто изъязвляющиеся папилломатозные разрастания (в виде цветной капусты). Протекает обычно хронически. Наблюдают повсеместно; наиболее часто в тропических и субтропических странах (Бразилия, Коста-Рика). Лечение: успешность лечения находится в обратной зависимости от продолжительности заболевания и активности процесса; противогрибковые средства (амфотерицин В, кетоконазол), противоглистные средства (тиабендазол). Синонимы: дерматит веррукозный, Педрозо болезнь, хромофитоз, хромобластомикоз. МКБ-10. B43 Хромомикоз и феомикотический абсцесс.

Эритразма — псевдомикоз, вызываемый бактерией Corynebacterium minutissimum, проявляющийся ограниченными очагами желтовато-коричневого или розового цвета с чёткими контурами и мелким отрубевидным шелушением на поверхности; локализуется почти исключительно на прилегающих к мошонке участках внутренней поверхности бёдер.

Основано на официальной инструкции по применению препарата, утверждено компанией-производителем и подготовлено для печатного издания справочника Видаль 2022 года.

Владелец регистрационного удостоверения:

Произведено:

Контакты для обращений:

Лекарственная форма

Р-р д/местн. прим. 0.01%: фл. 50 мл, 100 мл 1 шт. в компл. аппликатором урологическим; фл. 100 мл, 150 мл, 200 мл 1 шт. в компл. с насадкой-распылителем; фл. 500 мл 1 или 12 шт.

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Мирамистин ®

Раствор для местного применения в виде бесцветной, прозрачной жидкости, пенящейся при встряхивании.

1 л
бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил]аммония хлорида моногидрат (в пересчете на безводное вещество)	0.1 г

Вспомогательные вещества: вода очищенная - до 1 л.

Флаконы полиэтиленовые 50 мл, 100 мл (1) с аппликатором урологическим с навинчиваемым колпачком - пачки картонные.
Флаконы полиэтиленовые 50 мл (1) с аппликатором урологическим с навинчиваемым колпачком в комплекте с насадкой-распылителем - пачки картонные.
Флаконы полиэтиленовые 50 мл, 100 мл (1) с аппликатором урологическим с навинчиваемым колпачком в комплекте с насадкой гинекологической - пачки картонные.
Флаконы полиэтиленовые 50 мл, 100 мл, 150 мл, 200 мл (1) в комплекте с насадкой-распылителем или снабженные распылительным насосом и защитным колпачком - пачки картонные.
Флаконы полиэтиленовые 100 мл, 150 мл, 200 мл (1) в комплекте с насадкой-распылителем или снабженные распылительным насосом и защитным колпачком, в комплекте с мерным стаканчиком из полиэтилена - пачки картонные.
Флаконы полиэтиленовые 500 мл (1) с навинчиваемой крышкой с контролем первого вскрытия - пачки картонные.

Упаковки для стационаров:
Флаконы полиэтиленовые 500 мл (12) с навинчиваемой крышкой с контролем первого вскрытия - коробки из картона для потребительской тары.

Фармакологическое действие

Мирамистин ® обладает широким спектром антимикробного действия, включая госпитальные штаммы, резистентные к антибиотикам.

Препарат оказывает выраженное бактерицидное действие в отношении грамположительных (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., в т.ч. Streptococcus pneumoniae, и других), грамотрицательных (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella spp.), аэробных и анаэробных бактерий, определяемых в виде монокультур и микробных ассоциаций, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам.

Оказывает противогрибковое действие на аскомицеты рода Aspergillus и рода Penicillium, дрожжевые (Rhodotorula rubra, Torulopsis glabrata) и дрожжеподобные грибы (Candida albicans, Candida tropicalis, Candida krusei, Pityrosporum orbiculare (Malassezia furfur)), дерматофиты (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton verrucosum, Trichophyton schoenleini, Trichophyton violacent, Epidermophyton Kaufmann-Wolf, Epidermophyton floccosum, Microsporum gypseum, Microsporum canis), а также на другие патогенные грибы, в виде монокультур и микробных ассоциаций, включая грибковую микрофлору с резистентностью к химиотерапевтическим препаратам.

Обладает противовирусным действием , активен в отношении сложноустроенных вирусов (вирусы герпеса, вирус иммунодефицита человека).

Мирамистин ® действует на возбудителей заболеваний, передающихся половым путем (Chlamydia spp., Treponema spp., Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae).

Эффективно предотвращает инфицирование ран и ожогов. Активизирует процессы регенерации. Стимулирует защитные реакции в месте применения за счет активации поглотительной и переваривающей функции фагоцитов, потенцирует активность моноцитарно-макрофагальной системы. Обладает выраженной гиперосмолярной активностью, вследствие чего купирует раневое и перифокальное воспаление, абсорбирует гнойный экссудат, способствуя формированию сухого струпа. Не повреждает грануляции и жизнеспособные клетки кожи, не угнетает краевую эпителизацию.

Не обладает местнораздражающим действием и аллергизирующими свойствами.

Фармакокинетика

При местном и наружном применении препарат не обладает способностью всасываться через кожу и слизистые оболочки.

Показания препарата Мирамистин ®

комплексное лечение острых и хронических отита, гайморита, тонзиллита, ларингита, фарингита.

лечение и профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта: стоматитов, гингивитов, пародонтитов, периодонтитов;
гигиеническая обработка съемных протезов.

профилактика нагноений и лечение гнойных ран;
лечение гнойно-воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата.

профилактика и лечение нагноений послеродовых травм, ран промежности и влагалища, послеродовых инфекций;
профилактика и лечение воспалительных заболеваний (вульвовагинит).

лечение поверхностных и глубоких ожогов II и IIIА степени;
подготовка ожоговых ран к дерматопластике.

лечение и профилактика пиодермий и дерматомикозов, кандидозов кожи и слизистых оболочек, микозов стоп.

индивидуальная профилактика заболеваний, передающихся половым путем (сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомониаз, генитальный герпес, генитальный кандидоз).

комплексное лечение острых и хронических уретритов и уретропростатитов специфической (хламидиоз, трихомониаз, гонорея) и неспецифической этиологии.

Открыть список кодов МКБ-10

Код МКБ-10	Показание
A51	Ранний сифилис
A52	Поздний сифилис
A54	Гонококковая инфекция
A56.0	Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта
A56.1	Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов
A59	Трихомоноз
A60	Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция [herpes simplex]
B35.2	Микоз кистей
B35.3	Микоз стоп
B35.4	Микоз туловища
B35.6	Эпидермофития паховая
B37.0	Кандидозный стоматит
B37.2	Кандидоз кожи и ногтей
B37.3	Кандидоз вульвы и вагины
B37.4	Кандидоз других урогенитальных локализаций
H60	Наружный отит
H66	Гнойный и неуточненный средний отит
J01	Острый синусит
J02	Острый фарингит
J03	Острый тонзиллит
J04.0	Острый ларингит
J31.2	Хронический фарингит
J32	Хронический синусит
J35.0	Хронический тонзиллит
J37.0	Хронический ларингит
K04	Болезни пульпы и периапикальных тканей (в т.ч. периодонтит)
K05	Гингивит и болезни пародонта
K12	Стоматит и родственные поражения
L01	Импетиго
L02	Абсцесс кожи, фурункул и карбункул
L03	Флегмона
L08.0	Пиодермия
L08.8	Другие уточненные местные инфекции кожи и подкожной клетчатки
M00	Пиогенный артрит
M86	Остеомиелит
N34	Уретрит и уретральный синдром
N37.0	Уретрит при болезнях, классифицированных в других рубриках
N41	Воспалительные болезни предстательной железы
N72	Воспалительная болезнь шейки матки (в т.ч. цервицит, эндоцервицит, экзоцервицит)
N76	Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы
N77.1	Вагинит, вульвит и вульвовагинит при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
O08.0	Инфекция половых путей и тазовых органов, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностью
O70	Разрывы промежности при родоразрешении
O71	Другие акушерские травмы
O86.0	Инфекция хирургической акушерской раны
O86.1	Другие инфекции половых путей после родов
O86.3	Другие инфекции мочеполовых путей после родов
T30	Термические и химические ожоги неуточненной локализации
T79.3	Посттравматическая раневая инфекция, не классифицированная в других рубриках
Z29.8	Другие уточненные профилактические меры
Z51.4	Подготовительные процедуры для последующего лечения или обследования, не классифицированные в других рубриках
Z97.2	Наличие зубного протеза

Режим дозирования

Взрослые и дети

Во время пункции верхнечелюстную пазуху промывают достаточным количеством препарата Мирамистин ® .

При остром и хроническом наружном отите

В наружный слуховой проход с помощью пипетки закапывают 5 капель препарата 4 раза/сут или, вместо закапывания, в наружный слуховой проход аккуратно вводят марлевую турунду, смоченную препаратом, 4 раза/сут. Курс лечения - 10 дней.

Тонзиллиты, фарингиты и ларингиты

Дети 3-6 лет: однократное нажатие на головку насадки-распылителя или 3-5 мл на одно полоскание, 3-4 раза/сут.

Дети 7-14 лет: двукратное нажатие на головку насадки-распылителя или 5-7 мл на одно полоскание, 3-4 раза/сут.

Дети старше 14 лет и взрослые: 3-4-кратное нажатие на головку насадки-распылителя или 10-15 мл на одно полоскание, 3-4 раза/сут.

Длительность терапии составляет от 4 до 10 дней в зависимости от сроков наступления ремиссии.

Взрослые и дети

При стоматитах, гингивитах, пародонтитах рекомендуется полоскание ротовой полости 10-15 мл препарата, 3-4 раза/сут. В случае невозможности полоскания допускается местное применение марлевых или ватных тампонов, смоченных раствором препарата Мирамистин ® .

Хирургия, травматология, комбустиология

С целью лечения и профилактики вторичного инфицирования ран поверхность раны орошают раствором препарата Мирамистин ® .

Марлевые тампоны, смоченные препаратом Мирамистин ® , фиксируют на поверхности раны.

В случае необходимости возможно тампонирование раны и/или свищевых ходов во время выполнения хирургических манипуляций.

Возможно проведение активного дренирования ран и/или полостей. Суточный расход препарата Мирамистин ® составляет до 1 л.

Акушерство и гинекология

Профилактика и лечение нагноений послеродовых травм, ран промежности и влагалища, послеродовых инфекций

Препарат Мирамистин ® применяется в виде влагалищных орошений до родов (5-7 дней), в родах (после каждого влагалищного исследования). В послеродовом периоде Мирамистин ® вводят с помощью тампонов, смоченных 50 мл препарата с дальнейшей экспозицией на протяжении 2 ч в течение 5 дней.

При родоразрешении женщин путем кесарева сечения непосредственно перед операцией обрабатывают влагалище, во время операции - полость матки и разрез на ней, а в послеоперационном периоде вводят тампоны, смоченные препаратом Мирамистин ® во влагалище с экспозицией 2 ч в течение 7 дней.

Лечение воспалительных заболеваний проводится курсом в течение 2 недель путем внутривлагалищного введения тампонов с препаратом Мирамистин ® , а также методом лекарственного электрофореза.

Комплексное лечение воспалительных заболеваний в гинекологии (вульвовагинит)

В виде влагалищных орошений или введения тампона, смоченного препаратом Мирамистин ® с экспозицией 2 ч в течение 7-14 дней. Продолжительность лечения и кратность введения определяются по назначению врача.

Для удобства влагалищного орошения рекомендуется использование гинекологической насадки. Содержимое флакона с помощью гинекологической насадки ввести во влагалище и произвести орошение.

Способ применения, продолжительность лечения и кратность введения определяются по назначению врача.

Взрослые и дети

Лечение и профилактика пиодермий и дерматомикозов, кандидозов кожи и слизистых оболочек, микозов стоп

Препарат Мирамистин ® наносят на пораженный участок кожи путем протирания стерильными марлевыми тампонами, обильно смоченными препаратом. Мирамистин ® применяется 3 раза/сут на пораженных участках кожи.

Профилактика заболеваний, передающихся половым путем

Применение препарата Мирамистин ® эффективно в течение 2 ч после полового акта. Содержимое флакона с помощью аппликатора урологического ввести в мочеиспускательный канал на 2-3 мин:

мужчины - 2-3 мл препарата;

женщины - 1-2 мл препарата ввести в мочеиспускательный канал и 5-10 мл во влагалище (для удобства рекомендуется использование гинекологической насадки).

Обработать кожу внутренних поверхностей бедер, лобка, половых органов. После процедуры рекомендуется не мочиться в течение 2 ч.

В комплексном лечении уретритов и уретропростатитов проводят впрыскивание в уретру 2-3 мл препарата 1-2 раза/сут, курс - 10 дней.

Способ применения, продолжительность лечения и кратность введения определяются по назначению врача.

Правила использования препарата

Препарат готов к применению.

Указания по использованию упаковки с насадкой-распылителем

Удалить колпачок с флакона, с флакона 50 мл удалить также аппликатор урологический.
Извлечь прилагаемую насадку-распылитель из защитной упаковки.
Присоединить насадку-распылитель к флакону.
Активировать насадку-распылитель повторным нажатием.

Указания по использованию упаковки 50 мл или 100 мл с гинекологической насадкой

Удалить колпачок с флакона.
Извлечь прилагаемую гинекологическую насадку из защитной упаковки.
Присоединить гинекологическую насадку к флакону, не снимая аппликатор урологический.

Указания по использованию упаковки 100 мл, 150 мл, 200 мл с мерным стаканчиком

Для использования препарата в виде полоскания количество препарата, необходимое на одно полоскание, следует отмерить с помощью мерного стаканчика, входящего в комплект.

Если после лечения улучшения не наступает или симптомы усугубляются, или появляются новые симптомы, необходимо проконсультироваться с врачом. Препарат следует применять только согласно тому способу применения и в тех дозах, которые указаны в инструкции.

Побочное действие

Если отмечаются побочные эффекты, указанные в инструкции по медицинскому применению, или они усугубляются, или отмечаются любые другие эффекты, не указанные в инструкции, пациенту необходимо сообщить об этом врачу.

Противопоказания к применению

повышенная чувствительность к действующему веществу.

Не рекомендуется применение препарата в форме спрея для орошения горла и миндалин детям в возрасте до 3 лет ввиду риска реактивного ларингоспазма.

Применение при беременности и кормлении грудью

Согласно имеющимся данным применение препарата при беременности и в период грудного вскармливания возможно, т.к. препарат не обладает системным действием при его применении в соответствии с инструкцией, однако остается на усмотрение врача.

Применение у детей

Применение у пожилых пациентов

Особые указания

Использование одного флакона препарата более чем одним лицом может привести к распространению инфекции.

Передозировка

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении с антибиотиками отмечено усиление их противобактериальных и противогрибковых свойств.

Условия хранения препарата Мирамистин ®

Препарат следует хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 25°С.