Пиогенный артрит неуточненный инфекционный
Обновлено: 18.04.2024
Бактериальный артрит - быстро прогрессирующее инфекционное заболевание суставов, обусловленное непосредственным попаданием гноеродных микроорганизмов в полость сустава.
Все известные бактерии могут вызвать бактериальный артрит.
Самый распространённый этиологический агент бактериального артрита - Staphylococcus aureus (37-56%), на долю которого приходится до 80% случаев инфекций суставов у больных РА (ревматоидный артрит) и сахарным диабетом. Стрептококки занимают второе место по частоте выявления у лиц с бактериальным артритом (10-28%). Артриты, вызванные стрептококками, как правило, ассоциируются с фоновыми аутоиммунными заболеваниями, хронической инфекцией кожи и предшествующей травмой. Грамотрицательные палочки (10-16%) - причина бактериального артрита у пожилых, наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, а также у больных с иммунодефицитом.
В норме суставные ткани стерильны, что обеспечивается успешным функционированием фагоцитов синовиальной мембраны и СЖ (синовиальной жидкости). Для развития бактериального артрита необходимо наличие ряда "факторов риска". К наиболее значимым относят ослабление естественных защитных сил макроорганизма, обусловленное пожилым возрастом, тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, а также наличие первичных очагов инфекции (пневмония, пиелонефрит, пиодермия и др.)
Гематогенному распространению возбудителей в значительной степени способствуют различные манипуляции, включая внутривенное введение препаратов (в том числе наркотиков), катетеризацию центральных вен, а также проникающие колотые ранения и укусы. Существенную роль в развитии бактериального артрита могут играть врождённые расстройства фагоцитоза, связанные с недостаточностью комплемента и нарушением хемотаксиса. Проникновение возбудителя в сустав гематогенным путём происходит в период транзиторной или стойкой бактериемии, лимфогенным - из ближайших к суставу очагов инфекции, а также при прямом попадании, обусловленном медицинскими манипуляциями (артроцентез, артроскопия) и проникающими травмами.
Проникновение бактерий в сустав вызывает иммунный ответ, сопровождающийся выходом в полость сустава провоспалительных цитокинов и иммунокомпетентных клеток. Их накопление влечёт торможение процесса репарации хрящевой ткани и её деградацию с последующей деструкцией хряща и костной ткани и формированием костного анкилоза.
Бактериальный артрит характеризуется острым началом с интенсивной болью и другими признаками артрита. В большинстве случаев (60-80%) пациентов беспокоит лихорадка. Однако температура тела может быть субфебрильной и даже нормальной, что чаще встречается при поражении тазобедренных и крестцовоподвздошных суставов, на фоне активной противовоспалительной терапии основного заболевания, а также у больных пожилого возраста. В 80-90% случаев поражается единственный сустав, чаще коленный или тазобедренный. Развитие инфекционного процесса в суставах кистей большей частью имеет травматический генез (проникающие колотые раны или укусы). Олигоартикулярный или полиартикулярный тип поражения чаще наблюдается при развитии бактериального артрита у больных с РА (ревматоидныи артритом), системными заболеваниями соединительной ткани, а также у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно. Помимо этого, у "внутривенных" наркоманов бактериальный артрит характеризуется более медленным началом, длительным течением и частым поражением крестцовоподвздошных и грудиноключичных сочленений, лобкового симфиза.
Физикальное обследование
Наряду с интенсивным болевым синдромом выявляют припухлость, гиперемию кожи и гипертермию поражённого сустава. При локализации процесса в тазобедренных или крестцовоподвздошных суставах нередко отмечаются боли в нижнем отделе спины, ягодицах и по передней поверхности бедра. В подобных ситуациях может быть полезным проведение специальных проб: в частности, проба Патрика или симптом FABERE (начальные буквы латинских слов flexio, abductio, externa rotatio, extensio) помогает выявить патологию тазобедренного сустава. При выполнении данной пробы лежащий на спине больной сгибает одну ногу в тазобедренном и коленном суставах и прикасается латеральной лодыжкой к надколеннику другой вытянутой ноги. Давление на колено согнутой ноги в случае поражения вызывает боль в тазобедренном суставе. Положительный симптом Генслена (боль в области крестцово-подвздошного сочленения при максимальном сгибании суставов ноги на той же стороне и максимальное разгибание их на другой стороне) свидетельствует о наличии сакроилеита.
У маленьких детей единственным проявлением бактериального коксита может быть резкая боль при движении с фиксацией тазобедренного сустава в положении сгибания и наружной ротации.
Гонококковый бактериальный артрит часто сопровождается поражением кожи и околосуставных мягких тканей. В типичных случаях образуется пустула, имеющая геморрагический или некротический центр, окружённая фиолетовым ореолом. Как правило, сыпь претерпевает обратное развитие в течение 4-5 дней и оставляет после себя нестойкую пигментацию.
Лабораторные исследования
При анализе периферической крови у больных с бактериальным артритом выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и значительное повышение СОЭ. Однако у 50% больных с бактериальным артритом, развившимся на фоне РА и лечения глюкокортикоидами, число лейкоцитов может быть в пределах нормы.
Основу диагностики бактериального артрита составляет развёрнутый анализ СЖ (включая микробиологическое исследование), полученной с помощью пункции поражённого сустава. Сразу же после взятия СЖ выполняется посев её (у постели больного) на питательные среды для аэробных и анаэробных возбудителей.
Инструментальные методы
Рентгенологическое исследование сустава входит в число первоочередных диагностических мероприятий, поскольку оно позволяет исключить сопутствующий остеомиелит и определиться с дальнейшей тактикой обследования и лечения больного. Однако следует отметить, что отчётливые изменения на рентгенограммах при бактериальном артрите (остеопороз, сужение суставной щели, краевые эрозии) появляются примерно на 2й неделе от начала заболевания.
Радиоизотопное сканирование с технецием, галлием или индием особенно важно в тех случаях, когда исследуемый сустав располагается глубоко в тканях или труднодоступен для пальпации (тазобедренные, крестцовоподвздошные). Эти методы помогают выявить изменения, присущие бактериальному артриту.
КТ позволяет выявить деструктивные изменения костной ткани значительно раньше, чем рентгенография. Данный метод наиболее информативен при поражении крестцовоподвздошных и грудиноключичных сочленений.
МРТ позволяет выявить в ранних стадиях заболевания отёк мягких тканей и выпот в полость сустава, а также остеомиелит.
Бактериальный артрит следует дифференцировать от следующих заболеваний, проявляющихся острым моноартритом: острого подагрического артрита, пирофосфатной артропатии (псевдоподагра), РА (ревматоидный артрит), вирусных артритов, серонегативных спондилоартритов, лаймборрелиоза.
Цели лечения
Ликвидация септического процесса и восстановление двигательных функций сустава.
Немедикаментозное лечение
Дренирование инфицированного сустава проводят (иногда несколько раз в день) методом закрытой аспирации через иглу. Удаляют максимально возможное количество выпота. Чтобы оценить эффективность лечения, каждый раз выполняют подсчёт лейкоцитов, окрашивание по Граму и посевы СЖ. В течение первых двух суток сустав иммобилизуют. Начиная с третьего дня болезни осуществляют пассивные движения в суставе, к нагрузкам и активным движениям переходят после исчезновения артралгии.
Медикаментозное лечение
Антибактериальная терапия проводится в течение первых двух суток эмпирически с учётом возраста больного, клинической картины заболевания и результатов окрашивания мазков СЖ по Граму, в дальнейшем - с учётом выделенного возбудителя и его антибиотикорезистентности. Антибиотики следует вводить преимущественно парентерально, внутрисуставное их применение нецелесообразно.
Эмпирическая антибиотикотерапия бактериального артрита у новорождённых и детей до 14 лет
1. Новорождённые до 3 мес:
• Оксациллин 25 мг/(кг×сут) в 4 введения плюс гентамицин 2,5 мг/кг 3 раза в сутки;
• Оксациллин 25 мг/(кг×сут) в 4 введения плюс цефотаксим 50 мг/кг каждые 6 ч или цефтриаксон 50 мг/(кг×сут);
• Цефуроксим 150 мг/(кг×сут) в 3 введения.
2. Дети до 14 лет:
• Оксациллин 50-100 мг/(кг×сут) в 4 введения плюс цефтриаксон 80 мг/кг (но не более 2 г/сут);
• При высокой вероятности метициллинрезистентных штаммов S. aureus - ванкомицин 40 мг/(кг×сут) в 2 введения, но не более 2 г/сут.
Эмпирическая антибиотикотерапия бактериального артрита у взрослых и детей старше 14 лет
1. Гроздевидные колонии грамположительных кокков (вероятно - стафилококки):
• Оксациллин 2 г 4-6 раз в сутки;
• Цефазолин 2 г 3 раза в сутки;
• При высокой вероятности метициллинрезистентных штаммов S. aureus - ванкомицин (вводить внутривенно медленно (!) в течение 60 мин.) 1 г 2 раза в сутки.
2. Колонии грамположительных кокков в виде цепочек (вероятно - стрептококки):
• Ампициллин 2 г 4 раза в сутки.
3. Грамотрицательные палочки:
• Ципрофлоксацин 400 мг 2 раза в сутки;
• Цефтриаксон 1-2 г 2 раза в сутки;
• Цефотаксим 2 г 3 раза в сутки/
4. Микроорганизмы не определяются:
• Цефепим 2 г 2 раза в сутки.
Отсутствие позитивной динамики через двое суток лечения диктует необходимость замены антибиотика. Сохраняющаяся повышенная СОЭ служит показанием к продлению сроков лечения, которое в среднем составляет 3-4 нед (иногда до 6 нед), но не менее двух недель после ликвидации всех признаков заболевания.
У больных с инфекцией протезированного сустава антибиотикотерапию назначают на основании микробиологического исследования костного биоптата и проводят по меньшей мере 6 нед по следующим схемам: оксациллин + рифампицин, ванкомицин + рифампицин, цефепим/цефтазидим + ципрофлоксацин.
Дополнительно к антимикробной терапии назначают анальгетики и НПВС (диклофенак 150 мг/сут, кетопрофен 150 мг/сут, нимесулид 200 мг/сут и др.).
Хирургическое лечение
Открытое хирургическое дренирование при бактериальном артрите осуществляют при наличии следующих показаний: инфицирование тазобедренного и, возможно, плечевого сустава; остеомиелит позвонков, сопровождающийся сдавлением спинного мозга; анатомические особенности, затрудняющие дренирование сустава (например, грудиноключичное сочленение); невозможность удаления гноя при закрытом дренировании через иглу из-за повышенной вязкости содержимого или спаечного процесса в полости сустава; неэффективность закрытой аспирации (персистенция возбудителя или отсутствие снижения лейкоцитоза в СЖ); протезированные суставы; сопутствующий остеомиелит, требующий проведения хирургического дренирования; артрит, развившийся вследствие попадания инородного тела в суставную полость; позднее начало терапии (более 7 дней).
Данных о профилактике бактериального артрита нет.
При отсутствии серьёзных фоновых заболеваний и своевременной адекватной антибиотикотерапии прогноз благоприятный. Необратимая утрата функции сустава развивается у 25-50% больных.
Категории МКБ: Артриты и полиартриты, вызванные другими уточненными бактериальными возбудителями (M00.8), Другие стрептококковые артриты и полиартриты (M00.2), Пиогенный артрит неуточненный (M00.9), Пневмококковый артрит и полиартрит (M00.1), Стафилококковый артрит и полиартрит (M00.0)
Общая информация
Краткое описание
Гнойный артрит – это гнойное воспалительное заболевание сустава, которое возникает вследствие проникновения в сустав инфекции и характеризуется воспалением, сопровождающимся образованием гнойного экссудата [1].
Попадание инфекции в сустав происходит разными путями. Прямым путём – в случае травмы или ранения. Лимфогенным путём – микробы проникают из очагов инфекции в организме: остеомиелит, лимфаденит. Возбудителем заболевания являются стафилококки, стрептококки, пневмококки.
Ревматоидный артрит (РА) – наиболее частое воспалительное заболевание суставов с распространенностью в популяции около 1% [2], этиология и патогенез, которого до настоящего времени остаются окончательно не установленными. Неоднократные попытки поиска инфекционной причины РА оказались безуспешными [3,4], однако продолжает изучаться возможная триггерная. По причине сходства ряда клинических проявлений обострения РА с симптомами инфекционных заболеваний, инфекционные агенты уже многие годы привлекают внимание ревматологов.
Инфекционная патология при РА имеет особую важность и как коморбидное состояние, развивающееся у больных РА в 1,5 раза чаще, чем в популяции, что нередко объясняют снижением иммунной защиты, обусловленным самим заболеванием и применением препаратов с иммуносупрессорным действием, в том числе биологических агентов [5,6,7]. Коморбидные инфекции (КИ) оказывают значимое влияние на продолжительность жизни данной категории пациентов, являясь второй по частоте причиной смерти после кардиоваскулярной патологии [8].
Название протокола: Гнойный (пиогенный) артрит
Код протокола:
Код(ы) по МКБ-10:
M00 Пиогенный артрит
M00.0 Стафилококковый артрит и полиартрит
M00.1 Пневмококковый артрит и полиартрит
M00.2 Другие стрептококковые артриты и полиартриты
M00.8 Артриты и полиартриты, вызванные другими уточненными бактериальными возбудителями
M00.9 Пиогенный артрит неуточненный
Сокращения, используемые в протоколе:
MRC-scale – Medical Research Council Paralysis
АЛТ – Аланинаминотрансфераза
АО – акционерное общество
АСТ - Аспартатаминотрансфераза
ДПС – дренажно-промывная система
НИИТО – научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
УВЧ-терапия – ультравысокочастотная терапия
ЭКГ – электрокардиограмма
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые больные с гнойными артритами
Пользователи протокола: травматологи-ортопеды, хирурги, врачи общей практики, врачи скорой неотложной медицинской помощи, фельдшера.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Классификация
Клиническая классификация: отсутствует.
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· рентгенография сустава.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· ОАМ;
· ЭКГ;
· рентгенография суставов в 2х проекциях;
· определение группы крови;
· определение резус-фактора;
· реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови;
· определение глюкозы крови по показаниям (сахарный диабет и т.п.);
· определение времени свертываемости;
· определение длительности кровотечения;
· биохимический анализ крови (билирубин общий АЛаТ, АСаТ, мочевина, креатинин, белок общий).
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· ОАК;
· ОАМ;
· рентгенография сустава;
· ЭКГ;
· пункция сустава, исследование пунктата.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· магнитно-резонансная томография сустава (по необходимости);
· определение группы крови;
· определение резус-фактора;
· реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови;
· ИФА на хламидии, микоплазмы, уреоплазмы;
· определение глюкозы крови по показаниям (сахарный диабет и т.п.);
· определение времени свертываемости;
· определение длительности кровотечения;
· биохимический анализ крови (билирубин общий АЛаТ, АСаТ, мочевина, креатинин, белок общий);
· бактериологическое исследование синовиальной жидкости.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование.
Диагностические критерии:
Жалобы на:
· боли в области суставов;
· нарушение двигательной функции в суставе.
Анамнез:
· наличие хронического гнойного процесса в суставах послеоперационного или посттравматического генеза;
· интоксикационный синдром (повышение температуры тела, воспаление мягких тканей);
· наличие травмы с прямым (сильный удар коленом, падение на колено) или с непрямым (резкое вращение туловищем при фиксированной стопе) механизмом травмы.
Физикальное обследование:
При осмотре отмечается:
· вынужденное положение конечности;
· отек в области сустава;
· кровоизлияние в окружающие ткани в области коленного сустава.
При пальпации отмечается:
· боль в области сустава;
· болезненность, усиливающая при осевой нагрузке и движениях, в области сустава;
· грубая патологическая подвижность в области сустава.
Лабораторные исследования: отсутствие патологических изменений в анализах крови и мочи.
Инструментальные исследования:
· рентгенография сустава в двух проекциях: костная патология отсутствует, но выявляются вторичные признаки повреждения мягких тканей: расширение щели сустава, расхождение синдесмоза.
Показания для консультации специалистов:
· консультация дерматовенеролога (с целью при ЗППП);
· консультация инфекциониста (при сопутствующих инфекционных заболеваниях);
· консультация нейрохирурга (при повреждении нерва и сочетанной травме головного мозга);
· консультация хирурга (при сочетанной травме живота);
· консультация ангиохирурга (при сопутствующем повреждении сосудов);
· консультация уролога (при повреждении органов мочеполовой системы);
· консультация терапевта (при наличии сопутствующих заболевании терапевтического профиля);
· консультация эндокринолога (при наличии эндокринной патологии).
Лечение
Цель лечения: устранение боли, восстановление объема движении в коленном суставе и устранение патологической подвижности.
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
Режим в зависимости от тяжести состояния:
· Режим 1 – постельный режим;
· Режим 2 – ходьба с помощью костылей с передвижением в пределах палаты;
· Режим 3 – ходьба с помощью костылей или трости с передвижением по коридору и выход на улицу;
Диета – стол 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.
Медикаментозное лечение (таблица 1):
При наличии гнойных послеоперационных или посттравматических гнойно-воспалительных заболеваний суставов, после полного обследования больного определяется тактика оперативного лечения: артротомия, санация, дренирование сустава, иммобилизация с применением аппаратов внешней фиксации или гипсовой повязкой.
В связи с быстрой деструкцией суставов при бактериальном артрите антибиотики назначают до получения результатов бактериологического исследования. Антибактериальную терапию проводят внутривенно до исчезновения симптомов. При гонококковом артрите длительность лечения составляет 2 недели.
После получения результатов микробиологического исследования синовиальной жидкости проводится коррекция антибактериальной терапии с учетом антибиотикограммы.
Внутрисуставное введение антибиотиков не рекомендуется (может увеличить степень воспаления).
При адекватном лечении наблюдают положительную динамику: нормализация температуры тела, исчезновение экссудативных явлений в суставе, уменьшение болей и увеличение объёма движений, уменьшение выраженности лейкоцитоза (в крови и синовиальной жидкости), отрицательные результаты бактериологического исследования синовиальной жидкости
Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при гнойном артрите (за исключением анестезиологического сопровождения)
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Перечень основных лекарственных средств:
Местноанестезирующие препараты:
· прокаин.
Нестероидные противовоспалительные средства:
· кетопрофен;
· парацетамол.
Перечень дополнительных лекарственных средств: нет
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Перечень основных лекарственных средств:
Местноанестезирующие препараты:
· прокаин.
Антибиотики:
· оксациллин;
· цефазолин;
· цефтриаксон;
· цефотаксим;
· ципрофлоксацин;
· клиндамицин;
· ванкомицин.
Опиоидные анальгетики:
· трамадол;
· тримеперидин.
Нестероидные противовоспалительные средства:
· кетопрофен;
· кеторолак;
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Ирригационные растворы для разведения медикаментов:
· натрия хлорид;
· декстроза.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
· обезболивание, иммобилизация сустава, купирование температурной реакции.
Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
· наложение иммобилизационных средств (шины, мягкая повязки, гипсовой лонгеты, циркулярной гипсовой повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 3-8 недель. Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [9];
· пункция сустава;
· новокаиновые блокады.
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
· наложение иммобилизационных средств (шины, мягкая повязки, гипсовой лонгеты, циркулярной гипсовой повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 3-8 недель. Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [9];
· пункция сустава;
· новокаиновые блокады.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи:
· наложение иммобилизационных средств (шины, мягкая повязки, гипсовой лонгеты, циркулярной гипсовой повязки, брейс, ортез).
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
· пункция сустава.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
· пункция;
· артроскопия;
· артротомия;
· промывание сустава;
· установка дренажа (ДПС),
· установка артикулирующего цементного спейсера с антибиотиком (крупных суставов).
Применяются такие виды операции:
· другая артротомия сустава;
· артроскопия, промывание сустава, установка дренажа (ДПС);
· другие виды локального иссечения или деструкции пораженного участка сустава;
· установка артикулирующего цементного спейсера с антибиотиком (крупных суставов);
· другие методы восстановления сустава;
· прочие манипуляции на структурах сустава.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
· устранение боли;
· купирование воспалительно
Категории МКБ: Артриты и полиартриты, вызванные другими уточненными бактериальными возбудителями (M00.8), Болезни мягких тканей, связанные с нагрузкой, перегрузкой и давлением (M70), Большеберцовый коллатеральный бурсит [Пеллегрини-Штиды] (M76.4), Внутрисуставные поражения колена (M23), Гонартроз [артроз коленного сустава] (M17), Деформация пальца(цев) (M20.0), Другие бурсопатии (M71), Другие приобретенные деформации конечностей (M21), Другие стрептококковые артриты и полиартриты (M00.2), Другие энтезопатии (M77), Контрактура сустава (M24.5), Множественные вывихи на уровне шеи (S13.3), Множественные переломы грудного отдела позвоночника (S22.1), Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза (S32.7), Множественные переломы шейных позвонков (S12.7), Остеохондроз позвоночника (M42), Открытая рана голени (S81), Открытая рана запястья и кисти (S61), Открытая рана области голеностопного сустава и стопы (S91), Открытая рана области тазобедренного сустава и бедра (S71), Открытая рана плечевого пояса и плеча (S41), Открытая рана предплечья (S51), Перелом бедренной кости (S72), Перелом вертлужной впадины (S32.4), Перелом второго шейного позвонка (S12.1), Перелом голени, включая голеностопный сустав (S82), Перелом грудины (S22.2), Перелом грудного позвонка (S22.0), Перелом других уточненных шейных позвонков (S12.2), Перелом копчика (S32.2), Перелом костей предплечья (S52), Перелом на уровне запястья и кисти (S62), Перелом на уровне плечевого пояса и плеча (S42), Перелом первого шейного позвонка (S12.0), Перелом подвздошной кости (S32.3), Перелом поясничного позвонка (S32.0), Перелом ребра (S22.3), Перелом стопы, исключая перелом голеностопного сустава (S92), Пиогенный артрит неуточненный (M00.9), Пневмококковый артрит и полиартрит (M00.1), Поверхностная травма голени (S80), Поверхностная травма запястья и кисти (S60), Поверхностная травма области голеностопного сустава и стопы (S90), Поверхностная травма области тазобедренного сустава и бедра (S70), Поверхностная травма плечевого пояса и плеча (S40), Поверхностная травма предплечья (S50), Повторяющиеся вывихи и подвывихи сустава (M24.4), Поражения надколенника (M22), Реактивные артропатии (M02), Спонтанный разрыв других сухожилий (M66.4), Спонтанный разрыв сухожилий разгибателей (M66.2), Спонтанный разрыв сухожилий сгибателей (M66.3), Стафилококковый артрит и полиартрит (M00.0), Травма мышцы и сухожилия на уровне запястья и кисти (S66), Травма мышцы и сухожилия на уровне предплечья (S56), Травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шеи (S13.0), Тугоподвижность в суставе, не классифицированная в других рубриках (M25.6), Юношеский остеохондроз головки бедренной кости [Легга-Кальве-Пертеса] (M91.1)
Общая информация
Краткое описание
Приложение
8 к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
13.06.2006 № 484
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ диагностики и лечения ортопедо-травматологических больных
Лечение (амбулатория)
Диагностика и лечение при оказании амбулаторно-поликлинической медицинской помощи:
Человек постоянно контактирует с окружающей средой, а значит и с населяющими ее микроорганизмами, многие из которых являются патогенными, способными вызвать воспалительный процесс. Инфекционный артрит развивается при попадании инфекции в сустав. Предупредить тяжелые осложнения этого заболевания может только своевременное обращение за медицинской помощью.
Общие сведения о заболевании
Инфекционный артрит – это воспаление сустава, вызванное местной или общей инфекцией. Симптомы болезни и ее течение во многом зависят от вызвавшей инфекционный процесс инфекции.
Коды инфекционных артритов по МКБ-10:
- стафилококковый - M00.0;
- пневмококковый - M00.1;
- стрептококковые - M00.2;
- вызванные другими уточненными бактериальными возбудителями - M00.8;
- пиогенный неуточненный - M00.9;
- туберкулезный – М01.1;
- гонококковый - M01.3;
- вирусный – М01.5.
Заболевание очень распространено и может стать причиной стойкого нарушения суставной функции. Четверть пациентов, обращающихся по поводу заболеваний суставов, страдают инфекционными артритами.
Причины инфекционного артрита
Причиной заболевания является инфекция – гнойная инфекция из расположенных рядом очагов (флегмон, абсцессов) или занесенная с током крови при холециститах тонзиллитах, а также общие инфекционные заболевания. При попадании инфекционных возбудителей в сустав иммунная система начинает с ними бороться, вызывая воспалительный процесс, течение которого напрямую связано с особенностями инфекционного возбудителя.
Воспаление может быть:
- неспецифическим – то есть, иметь общие симптомы, характерные для воспалительных процессов; вызываются такие процессы гноеродной патогенной и условно-патогенной микрофлорой – стафилококками, стрептококками, синегнойной и кишечной палочками и др.; вызываемые ими воспалительные процессы носят обычно острый гнойный характер и протекают остро, особенно, у детей;
- специфическим – при таком воспалении развиваются, как общие симптомы, характерные для всех артритов, так и симптомы, свойственные данной инфекции; к таким инфекциям относят туберкулезный, бруцеллезный, гонорейный, вирусный, грибковый, паразитарный воспалительные процессы.
Инфекционные артриты имеют два механизма развития:
- бактериально-метастатический – воспаление начинается из-за присутствия в суставе инфекции;
- токсико-аллергический – воспаление развивается за счет общей интоксикации и неадекватного иммунного ответа на внедрение в организм инфекции;
- смешанный – действуют оба механизма.
Факторы, предрасполагающие к развитию инфекционного артрита: вредные привычки, поднятие тяжестей, наличие лишней массы тела, сахарного диабета. Гнойные поражения суставов особенно часто развиваются у женщин, страдающих ревматоидным артритом.
Симптомы инфекционного атрита
Инфекционный артрит обычно начинается и протекает остро, иногда подостро. Но при некоторых специфических инфекциях он имеет незаметное начало и длительное течение.
Начало болезни и первые симптомы
При остром начале основными симптомами инфекционного артрита являются: выраженная лихорадка, озноб, летучие мышечно-суставные боли в сочетании с резкой болезненностью в пораженном суставе, отеком и гиперемией кожи над ним. Практически всегда остро протекает инфекционный артрит у детей.
Подострое течение имеет не такое заметное начало, температура тела нормальная или субфебрильная. Отек, гиперемия и боль в суставах умеренные.
Самым опасным является скрытое, незаметное течение, характерное для туберкулезного артрита. Характерны неопределенные боли в суставах, похрустывание, снижение двигательной активности. Болезнь протекает на фоне туберкулеза, небольшое повышение температуры также может не привлечь внимания, поэтому туберкулезный артрит редко выявляется на ранних стадиях.
Боли и и отеки характерны для начальной стадии инфекционного токсико-аллергического артрита у детей и взрослых
Явные симптомы
Острый гнойный артрит развиваются очень быстро, состояние ухудшается с каждым днем, беспокоит лихорадка, отечность, гиперемия и боль нарастают. Не исключено, что больному потребуется хирургическая помощь.
При более медленном течении симптомы инфекционного артрита развиваются постепенно, появляется общее недомогание, слабость, суставные боли становятся постоянными, усиливаясь при движении. Постепенно нарушается функция конечностей: появляются трудности в их сгибании или разгибании.
Когда необходимо обращаться за медицинской помощью
К врачу нужно обращаться при появлении следующих симптомов:
- постоянных или регулярно повторяющихся болях в суставах;
- появлении лихорадки, недомогания в сочетании с болями в суставах;
- отека, гиперемии кожи над суставом в сочетании с лихорадкой у пациентов, уже страдающих хроническим артритом – возможно, к имеющемуся хроническому воспалению присоединилась инфекция;
- появление суставных болей при туберкулезе легких, гонорее, бруцеллезе и др. инфекционных заболеваниях.
Опасности
Заболевание часто протекает тяжело, с осложнениями.
Стадии заболевания
Течение болезни связано с ее клинической формой, поэтому стадии развития патологического процесса могут иметь значительные различия. Рассмотрим стадии развития острого гнойного артрита, разработанные НИИ им. Вишневского:
- Начальная – гнойный процесс без деструкции внутрисуставных тканей:
- А. - без поражения околосуставных тканей;
- В. – с развитием гнойных процессов в прилегающих тканях.
- Развернутая – гнойный артрит с деструкцией внутрисуставных тканей:
- А. - без поражения околосуставных тканей;
- В. – с гнойным поражением окружающих мягких тканей.
- Запущенная – с поражением костной и хрящевой ткани:
- А. - без поражения окружающих тканей;
- В. – с гнойным поражением данных тканей;
- С. – с выходом гноя на поверхность тела (свищами).
- Завершающая:
- при отсутствии адекватного лечения – деструкция, неподвижность сустава, инвалидизация;
- при правильном лечении – полное или частичное восстановление функции конечности.
Возможные осложнения
Инфекционный артрит может давать ранние и поздние осложнения. К ранним осложнениям относятся в основном осложнения гнойного артрита:
- нагноение околосуставных тканей;
- генерализация инфекции, сепсис.
Отдаленные последствия – это утрата функции конечности разной степени: от легкой до полной неподвижности.
Классификация
Происхождение и симптомы инфекционного артрита разных клинических форм имеют, как сходство, так и отличие. Рассмотрим наиболее распространенные формы.
Острый гнойный
Острый гнойный артрит коленного сустава
Данная форма заболевания развивается при попадании в сустав гноеродной инфекции (синегнойной палочки, стафилококков, стрептококков и др.). Заражение может быть первичным при ранениях и вторичным – при переходе инфекции из окружающих тканей или отдаленных очагов инфекции. К группе риска относятся лица, страдающие ревматоидным артритом, особенно, женщины.
Начинается заболевание остро и протекает тяжело. Появляется лихорадка, головная боль, озноб. Пораженный сустав отекает, кожа над ним краснеет. Боль настолько сильная, что больной не может пошевелить конечностью и старается придать ей положение, вызывающее наименьшую болезненность.
Без оказания своевременной помощи суставные поверхности быстро разрушаются с ограничением подвижности конечности. При назначении адекватного лечения наступает полное выздоровление.
Септический
Развивается на фоне уже существующего сепсиса – генерализованного инфекционного процесса. Инфекция попадает в суставную полость гематогенным путем - с током крови. Заболевание может протекать в виде:
- бактериально-метастатической формы с симптомами острого гнойного артрита – состояние пациента может быть крайне тяжелым; прогноз заболевания зависит от своевременного лечения;
- токсико-аллергической формы – течение не всегда имеет острый характер, часто протекает подостро с множественным поражением суставов мигрирующего (чередующегося) характера; процесс носит негнойный характер и заканчивается выздоровлением на фоне излечения сепсиса.
Туберкулезный
Артрит в данном случае также протекает в виде бактериально-метастатической и токсико-аллергической форм. В первом случае поражаются в основном позвоночник и крупные суставы конечностей, а заболевание носит название костно-суставного туберкулеза. Протекает изначально хронически с нарастающими болями при движении, общим недомоганием. Основные изменения видны на рентгене в виде поражения суставной костной ткани от появления пятна с утратой костью кальция до разрушения кости. При отсутствии лечения приводит к инвалидности.
Токсико-аллергическая форма впервые описанная Понсе в начале 20-го века, протекает очень похоже на ревматоидный артрит с хроническим началом и поражением мелких суставов кисти и стоп. Возможна также их деструкция и инвалидизация. Поражение крупных суставов иногда протекает без последствий и проходит на фоне противотуберкулезной терапии.
Хондропротекторы что это как выбрать, насколько они эффективны
Боль в суставах в состоянии покоя
Гонорейный
Поражение суставов гонококковой инфекцией может иметь бактериально-метастатическую и токсико-аллергическую формы. В обоих случаях поражаются крупные суставы, чаще всего один коленный (голеностопный, лучезапястный). Протекает болезнь остро, с высокой температурой, интоксикацией и сильнейшими суставными болями. Колено отекает, краснеет, до него невозможно дотронуться из-за болей.
При проведении своевременного лечения болезнь имеет благоприятный исход. Если же не лечить, быстро наступает полная неподвижность конечности.
Боррелиозный
Боррелиоз или болезнь Лайма – это инфекция, вызываемая спиралевидными бактериями – спирохетами боррелиями. Передается она клещами и протекает в виде последовательной смены стадий:
- Через 1-2 недели после укуса клеща появляются повышение температуры тела, интоксикация, скованность мышц и появление на теле в месте укуса клеща покраснения - эритемы, окруженной концентрическими кольцами, распространяющейся на большие участки тела. При своевременном назначении антибактериальной терапии заболевание может закончиться на этой стадии.
- Развивается через 1 – 3 месяца после начала заболевания и проявляется в виде поражений нервной системы (менингитов, невритов с острыми болями) и сердца (сердечных блокад, миокардитов и др.).
- Поражение суставов начинается через полгода (иногда через 2 года) после начала заболевания у генетически предрасположенных людей и протекает в виде сильных суставных болей, доброкачественного рецидивирующего воспалительного процесса, протекающего по типу инфекционно-аллергического артрита с асимметричным поражением 1 – 2 суставов (чаще всего коленного) и заканчивающегося через несколько лет выздоровлением у большинства больных. Но у некоторых пациентов заболевание может переходить в хроническую форму с постепенным нарушением функции конечностей.
Начальная стадия боррелиоза – мигрирующая эритема и 3 стадия - хронический артрит колена
Вирусный
Развивается на фоне различных вирусных заболеваний:
- Парвовирусная инфекция, вызванная парвовирусом B19 – заболевание протекает с интоксикацией, лихорадкой, кожными проявлениями в виде красных пятен, возвышающихся над кожей папул и точечных подкожных кровоизлияний. Одновременно происходит симметричное поражение суставов. Могут вовлекаться мелкие суставчики кисти, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные суставы. Симптомы похожи на ревматоидные поражения, но протекают от 3 месяцев до года и имеют благоприятный исход.
- Краснуха – артрит развивается чаще у взрослых женщин на фоне уже имеющихся симптомов краснухи или перед их появлением. У детей такие поражения встречаются редко. Околосуставные ткани отекают, краснеют, появляются сильные боли, нарушающие суставную функцию. Поражение асимметричное с вовлечением мелких суставов кисти, лучезапястных, коленных, локтевых суставов. Артрит продолжается две-три недели, после чего наступает полное выздоровление.
- Вирусные гепатиты В и С – артриты развиваются достаточно часто, но имеют доброкачественное течение и заканчиваются полным выздоровлением. Поражаются мелкие суставы кисти, локтевые, голеностопные и реже другие суставы. Воспаление в суставах обычно начинается до появления желтухи и заканчивается в период ее разгара.
Грибковый
Чаще всего грибковые поражения суставов развиваются при актиномикозе, но встречаются и при другой грибковой инфекции. Патогенные грибки попадают в суставную полость из расположенного рядом костного очага поражения или из отдаленных очагов (кариозные зубы) с током крови. Течение хроническое, с рецидивами и возможным присоединением бактериальной инфекции. Очень часто возникают свищи – ходы, по которым гной из сустава выделяется на поверхность кожи. При отсутствии адекватного лечения приводит к постепенной утрате суставной функции.
Паразитарный
Причиной артрита обычно является эхинококкоз, поражающий костную ткань позвонков, костей таза и длинных костей конечностей. В суставах обычно развивается токсико-аллергический воспалительный процесс. Часто вовлекаются суставы позвоночника, тазобедренные, коленные и локтевые суставы. Течение доброкачественное, но сопровождается сильными суставными болями. Выздоровление наступает при назначении полноценного лечения эхинококкоза.
Инфекционно-аллергический артрит
Инфекционно-аллергический артрит возникает, когда есть аллергия, на фоне которой развивается при неблагоприятных условиях воспалительный процесс в суставах. Заболевание протекает в бурной форме, сопровождается высокой температурой и сильными болевыми признаками. В области поражения наблюдается покраснение, отечность, припухлость. На разных участках кожи – кольцеобразная аллергическая сыпь. Лечением инфекционно-аллергического артрита занимаются ревматолог и аллерголог.
Локализация инфекционного артрита
При инфекционном поражении суставов локализация патологического процесса зависит от особенностей инфекции и ее клинической формы. При острых гнойных артритах – это в основном крупные суставы – коленный, голеностопный, локтевой. Мелкие суставы кисти и стопы поражаются при токсико-аллергической форме туберкулезного и некоторых вирусных артритах.
Асимметричное поражение одного-двух крупных суставов характерно для боррелиоза, чаще всего при этой инфекции в процесс вовлекаются коленные суставы.
M00.9 Пиогенный артрит неуточненный (инфекционный)
Описание
Септический артрит представляет собой б Заболевание встречается повсеместно. Поражаются преимущественно дети и лица старше 60 лет.
Ежегодная частота составляет 2–10 случаев на 100 000 населения , а среди больных ревматоидным артритом (РА) и реципиентов клапанных протезов эти значения достигают 30–70 на 100 000. Несмотря на обширный арсенал разработанных и внедренных в клиническую практику антимикробных средств и интенсивное развитие хирургической технологии, необратимая утрата функции сустава развивается у 25–50% больных. Частота летальных исходов существенно не изменилась за последние 25 лет и составляет 5–15%.
Клиническая картина
M00.9 Пиогенный артрит неуточненный (инфекционный)
Причины
Теоретически все известные бактерии могут вызвать септический артрит. Самым распространенным этиологическим агентом является S. aureus , на долю которого приходится до 80% случаев инфекций суставов у больных РА и сахарным диабетом. Данный патоген также является основным при инфекционном коксите и полиартикулярных вариантах септического артрита. На втором месте по частоте выделения у больных БА находятся стрептококки (в первую очередь,гемолитический стрептококк группы А), которые, как правило, ассоциируются с фоновыми аутоиммунными заболеваниями, хронической инфекцией кожи и предшествующей травмой. Встречаемость S. pneumoniae в качестве возбудителя БА в последние годы существенно снизилась. Стрептококки других групп (B,G, C и F – в порядке убывания) выделяются при БА у больных с иммунной недостаточностью, злокачественными новообразованиями, а также инфекционной патологией пищеварительного и урогенитального тракта. Грамотрицательные палочки – причина БА у пожилых больных, наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, а также у больных с иммунодефицитом. Анаэробы в качестве возбудителей БА чаще фигурируют у реципиентов суставных протезов, лиц с глубокими инфекциями мягких тканей и больных сахарным диабетом. Наиболее значимые этиологические агенты БА среди детей – S. aureus и Str . pyogenes. Роль H. influenzae , ранее встречавшейся достаточно часто при септическом артрите у детей, в последние годы значительноуменьшилась в связи с широким внедрением специфической вакцины. В то же время ряд исследователей отмечают рост встречаемости при септическом артрите грамотрицательной палочки K. kingae , являющейся нормальным обитателем ротовой полости у детей до 2 лет. В таблице 2 суммированы данные о наиболее часто встречающихся возбудителях БА в зависимости от категорий больных.
Лечение
Лечение септического артрита – комплексное, включающее антимикробную и симптоматическую терапию, дренаж инфицированной СЖ и лечебную физкультуру. Антимикробная терапия проводится в течение первых 1–2 суток эмпирически с учетом возраста больного, клинической картины заболевания и результатов исследования мазков СЖ по Граму, в дальнейшем – с учетом выделенного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Антибиотики следует вводить преимущественно парентерально, внутрисуставное их применение нецелесообразно. Отсутствие позитивной динамики через 2 суток диктует необходимость смены антибиотика. Сохраняющаяся ускоренная СОЭ служит показанием к продлению сроков лечения, которое в среднем составляет 3–4 нед. (иногда до 6 нед.), но не менее 2 нед. После ликвидации всех признаков заболевания. Дополнительно к антимикробной терапии назначают анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, кетопрофен и ). Дренаж инфицированного сустава производят (иногда по несколько раз в день) методом закрытой аспирации через иглу. С целью оценки эффективности лечения каждый раз выполняют подсчет лейкоцитов, окрашивание по Граму и посевы СЖ.
Читайте также: