Пищевод барретта и хеликобактер пилори

Обновлено: 28.03.2024

Со времени обнаружения австралийскими учеными Б. Маршалом и Дж.Уоренном, в слизистой оболочке (СО) желудка больных хроническим гастритом и язвенной болезнью Helicobacter pylori (НР) по сегодняшний день не угасает интерес к этому микроорганизму. Хотя HP и относится к числу наиболее изученных микроорганизмов, нет единого мнения о роли этой инфекции в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая имеет тенденцию к неуклонному росту. Распространенность ГЭРБ в России среди взрослого населения составляет 40-60% (Ивашкин, 2005).

Некоторые авторы, напротив, придают НР определенную патогенетическую роль в развитии ГЭРБ и отмечают улучшение течения этого заболевания после эрадикации НР. По их мнению, высокая частота встречаемости НР при ГЭРБ и обнаружение НР в эзофагобиоптатах этих больных косвенно могут указывать на возможную патогенетическую роль НР в возникновении ГЭРБ и диктуют необходимость проведения эрадикационной терапии у этой категории больных (Дронова О.Б., Кириллов В.А., Зайцев С.Б., Гильмутдинова Ф.Г., 2001). По данным ряда отечественных авторов обсемененность HP СО желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) имеет место при всех стадиях ГЭРБ. При этом характер поражения пищевода имеет зависимость от степени обсемененности: при эндоскопически негативной ГЭРБ обсемененность СО желудка НР максимальная, а при пищеводе Барретта - минимальная. Т.е. высокая активность HP-инфекции чаще встречается у больных с начальными стадиями ГЭРБ, а низкая микробная активность - при пищеводе Барретта (Солоденова М.Е., Лузина Е.В., Жмурина О.В., 2007).

Бронхолегочные проявления могут выступать единственным клиническим признаком ГЭРБ и обусловливать недостаточную эффективность лечения БА. Напротив, включение в таких случаях антирефлюксной терапии в комплексную терапию БА повышает эффективность антиастматической терапии (Маев И.В., Бусарова Г.А., Самсонова А.А. с соавт., 2003). Критериями, позволяющими диагностировать рефлюкс-индуцированную астму являются: развитие ГЭРБ, предшествующее появлению БА; появление приступов удушья при состояниях провоцирующих рефлюкс (горизонтальное положение тела, наклоны, переедание, ношение тугих ремней и корсетов, поднятие тяжестей и др); усиление симптомов ГЭРБ, сопровождающееся снижением показателей бронхиальной проходимости и появлением приступов удушья; отсутствие эффекта от проводимой антиастматической терапии; уменьшение приступов удушья, их прекращение и прирост показателей бронхиальной проводимости при назначении антирефлюксной терапии.

В тоже время сама БА является заболеванием непосредственно участвующим в развитии ГЭРБ. Отмечая возможные причины развития ГЭРБ, довольно часто встречающейся у больных БА, можно выделить следующие:
1) повреждение СО пищевода продуктами дегрануляции и выброса иммунокомпетентных и эндокринных клеток, которые и могут приводить к хронизации воспаления; 2) повреждение СО пищевода эозинофильными протеинами; 3) повышение внутрибрюшинного давления при кашле, удлинении выдоха, приступах удушья; 4) снижение моторно-эвакуаторной функции желудка и развитие недостаточность привратника (по нашим данным встречается в 50% случаев) и ДГР (по нашим данным встречается в 45,9% случаев); 5) слабость НПС и ВПС и недостаточность кардии (по нашим данным встречается в 44,9% случаев); 6) грыжа ПОД (по нашим данным встречается в 38,8% случаев); 7) повреждение рефлюксатом СО пищевода; 8) снижение пищеводного клиренса и резистентности СО пищевода; 9) использование антиастматических лекарственных средств (ксантины, холинолитики, симпатомиметики), приводящих к слабости пищеводных сфинктеров. Посредниками в развитии ГЭРБ могут служить: астма-индуцированное воспаление в СО двенадцатиперстной кишки, желудка и пищевода, эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны и нарушения ее моторно-эвакуаторной функции.

Не исключено, что в патогенезе ГЭРБ имеет значение нарушение холинергической регуляции к воздействию соляной кислоты, пепсина, желчных кислот и трипсина на СО пищевода (Васильев Ю.В, 2004). На функциональное состояние пищевода могут влиять нейрорегуляторные, гормональные или экзогенные агенты (например, лекарственные препараты), которые связываются с соответствующими рецепторами пищевода. Известны рецепторы, влияющие на функцию пищевода: холинергические (мускаринового и никотинового типа), адренергические (a1- и b-адренергические, допаминовые), гистаминергические (типа Н1 и Н2), серотонинергические (5-НТ), рецепторы простагландинов и различных полипептидов желудка и кишечника (Васильев Ю.В, 2004, Agarwal SK., 2001).

В механизме развития ГЭРБ у больных БА, немаловажное значение, возможно, имеет нейроэндокринная система бронхолегочного аппарата и ЖКТ. Известно, что такие гастроинтестинальные пептиды, как секретин, желудочный ингибиторный пептид, соматостатин, серотонин, допамин и др. понижают тонус НПС (как известно одной из причин рефлюкса является снижение тонуса НПС), а гастрин, мотилин и субстанция Р повышают его. Помимо этого нормальная функция НПС обеспечивается холинергической иннервацией, а, как известно, один из механизмов развития БА - это холинергический дисбаланс.

Таким образом, имеется тесная связь между НР, ГЭРБ и БА. По мнению группы ученых Нью-Йоркского университета, под руководством профессора Мартина Блейзера вредные для желудка бактерии могут быть полезными для пищевода.

Несмотря на большой процент дыхательных проявлений ГЭРБ до конца не изучены чувствительность и реактивность бронхов у больных с ГЭРБ (при наличии или отсутствии НР-инфекции), роль НР-инфекции в развитии ГЭРБ и гиперреактивности бронхов. Не известно, способствует ли НР-инфекция развитию ГЭРБ и БА, или наоборот противодействует этому. Решение этих вопросов является весьма актуальным направлением современной гастроэнтерологии и астмологии. Надеемся, что ХХI век откроет нам завесу над тайной хеликобактерной инфекции и облегчит страдания многих миллионов больных.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ШИФР по МКБ-10: К 21 (Гастроэзофагеальный рефлюкс [ГЭР])

ГЭР с эзофагитом - К 21.0, ГЭР без эзофагита - К 21.9

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, возникающим вследствие нарушений моторно-эвакуаторной функции эзофагогастродуоденальной зоны и проявляющимся симптомами, беспокоящими больного, и/или развитием осложнений. Наиболее характерными симптомами ГЭРБ являются изжога и регургитация, а наиболее распространенным клинико-эндоскопическим проявлением — рефлюкс-эзофагит.

Пищеводные синдромы

Внепищеводные синдромы

  1. Классический рефлюксный синдром
  2. Синдром боли в грудной клетке
  1. Рефлюкс-эзофагит
  2. Стриктуры пищевода
  3. Пищевод Барретта
  4. Аденокарцинома
  1. Кашель рефлюксной природы
  2. Ларингит рефлюксной природы
  3. Бронхиальная астма рефлюксной природы
  4. Эрозии зубной эмали рефлюксной природы
  1. Фарингит
  2. Синуситы
  3. Идиопатический фиброз легких
  4. Рецидивирующий средний отит
Методы диагностики ГЭРБ

Терапевтический тест с одним из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке в течение 7—10 дней (чувствительность 80%, специфичность 57%). Устранение симптома (-ов) подтверждает связь с рефлюксом и является критерием диагноза. Однако сохранение симптома не позволяет отказаться от диагноза ГЭРБ.

Альгинатный тест — оценка эффекта однократного приема разовой дозы альгината при изжоге (чувствительность — до 97%, специфичность — до 88%). Купирование изжоги при однократном приеме альгината является дополнительным критерием диагноза ГЭРБ.

Эндоскопическое исследование позволяет выявить и оценить изменения в дистальном отделе пищевода, прежде всего рефлюкс-эзофагит. При подозрении на метаплазию пищевода (пищевод Барретта) и злокачественное поражение проводится множественная биопсия и морфологическое исследование. Выявление характерных повреждений дистального отдела пищевода (эрозий, обнаруживаемых как при обычной эндоскопии, так и при использовании более современных методов, например, эндоскопии в режиме NBI) подтверждает диагноз ГЭРБ (эрозивная форма). Отсутствие изменений у больного с клиническими проявлениями заболевания, обусловленными рефлюксом, не свидетельствует против диагноза.

Манометрия пищевода — для оценки моторики пищевода (перистальтика тела, давление покоя и расслабление нижнего и верхнего пищеводных сфинктеров), дифференциальной диагностики с первичными (ахалазия) и вторичными (склеродермия) поражениями пищевода. Манометрия помогает правильно установить зонд при рН-мониторинге пищевода (на 5 см выше проксимального края нижнего пищеводного сфинктера). Перед фундопликацией рекомендуется как обязательное предоперационное исследование.

Рентгеноскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта в положении больного стоя и лежа для диагностики и дифференциальной диагностики пептических язв и/или пептических стриктур пищевода и/или грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

По показаниям проводится оценка нарушений эвакуаторной функции желудка (электрогастрография и другие методы).

При выявлении внепищеводных синдромов и при определении показаний к хирургическому лечению ГЭРБ — консультации специалистов (кардиолог, пульмонолог, ЛОР, стоматолог, психиатр и др.).

Медикаментозная терапия ГЭРБ

Лечение должно начинаться с соблюдения рекомендаций по изменению стиля жизни и диеты с исключением продуктов или блюд, провоцирующих симптомы заболевания. Пациенту следует отказаться от табакокурения и употребления алкогольных напитков, доказанно вызывающих изжогу. При избыточной массе тела рекомендуется плавное ее снижение, при ночных симптомах заболевания — сон в положении на левом боку или с приподнятым на 15—20 см головным концом кровати.

Для контроля симптомов и лечения осложнений ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит, пищевод Барретта) наиболее эффективны ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг или эзомепразол 20-40 мг), назначаемые 1-2 раза в сутки за 30-60 минут до приема пищи. Длительность основного курса терапии составляет не менее 6-8 недель. У пожилых больных с эрозивным рефлюкс-эзофагитом, а также при наличии внепищеводных синдромов его продолжительность увеличивается до 12 недель. Эффективность всех ИПП при длительном лечении ГЭРБ сходна. Особенности метаболизма в системе цитохромов Р450 обеспечивают наименьший профиль лекарственных взаимодействий рабепразола, эзомепразола и пантопразола, что делает лечение наиболее безопасным при необходимости приема препаратов для терапии синхронно протекающих заболеваний (дигоксин, нифедипин, фенитоин, теофиллин и др.). При необходимости синхронного применения антиагрегантов и НПВП пантопразол является средством выбора.

Для ИПП характерен длительный латентный период, что не позволяет их использовать для быстрого купирования симптомов. Для быстрого облегчения изжоги следует использовать антациды и препараты альгиновой кислоты (альгинаты). В начале курса терапии ГЭРБ рекомендуется комбинация ИПП с альгинатами или антацидами до достижения стойкого контроля симптомов (изжоги и регургитации).

При выявлении нарушений эвакуаторной функции желудка и выраженном дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе показано назначение прокинетиков (итоприда гидрохлорид, метоклопрамид, домперидон). Длительный прием метоклопрамида (более 2 недель) — нежелателен, особенно у пожилых пациентов, поскольку вызывает экстрапирамидные нарушения (мышечный гипертонус, спазм лицевой мускулатуры, гиперкинезы). Домперидон следует с осторожностью назначать пациентам с сердечно-сосудистой патологией.

При неэффективности стандартной дозы ИПП возможны назначение удвоенной дозы, или комбинации ИПП с альгинатами, антацидами и/или прокинетиками.

Антациды или альгинаты могут быть добавлены к базисной терапии ИПП в качестве адъювантной терапии на всех этапах лечения ГЭРБ.

Критерии эффективности терапии — достижение клинико-эндоскопической ремиссии (отсутствие симптомов или значительное уменьшение их выраженности при условии существенного улучшения самочувствия и качества жизни больного при эндоскопически негативной форме заболевания; отсутствие признаков рефлюкс-эзофагита при ЭГДС).

Необходимо отметить, что течение ГЭРБ, как правило, непрерывно-рецидивирующее и у большинства больных при отмене антисекреторной терапии симптомы и/или рефлюкс-эзофагит быстро возвращаются.

Варианты ведения больных ГЭРБ после стойкого устранения симптомов и рефлюкс-эзофагита
Лечение ГЭРБ у беременных

Лечение должно начинаться с соблюдения рекомендаций по изменению стиля жизни и диеты. Показано дробное питание (5—7 раз в день), малыми порциями, без переедания. Необходимо избегать запоров.

Обязателен учет возможного повреждающего воздействия лекарственных препаратов, принимаемых матерью, на развитие плода и новорожденного.

Для купирования изжоги во 2—3 триместрах назначают невсасывающиеся антациды (в том числе, алюминия фосфат) и альгинаты. Применение алюминий-содержащих невсасывающихся антацидов в большинстве случаев ограничено возможностью развития запора. Алюминия фосфат практически не имеет таких ограничений (запоры развиваются редко, в основном у лежачих пациентов) и может назначаться по показаниям в терапевтических дозах в 1—3 триместрах беременности. Препарат не следует принимать длительно без назначения врача.

Альгинаты безопасны, ограничений не имеют. При недостаточной эффективности антацидов и альгинатов возможно назначение Н2-блокаторов (категория безопасности FDA — В), наибольшая доказательная база безопасности — у ранитидина. При тяжелых поражениях пищевода во 2 и 3 триместрах беременности возможно назначение ИПП (за исключением омепразола) по рекомендации консилиума врачей и после подписания пациенткой информированного согласия.

ГЭРБ и Helicobacter pylori
  • Считается, что распространенность Helicobacter pylori у больных ГЭРБ ниже, чем в популяции, однако характер этой отрицательной взаимосвязи неясен.
  • Наличие Helicobacter pylori не влияет на тяжесть симптомов, частоту рецидивов и эффективность лечения ГЭРБ. Эрадикация Helicobacter pylori не усугубляет существующую ГЭРБ и не влияет на эффективность лечения.
  • На фоне значительного и длительного подавления кислотопродукции происходит распространение Helicobacter pylori из антрального отдела на тело желудка (транслокация Helicobacter pylori). При этом могут ускоряться процессы потери функций специализированных желез желудка, ведущие к развитию атрофического гастрита и, возможно, рака желудка. Поэтому больным ГЭРБ, нуждающимся в длительной антисекреторной терапии, необходимо провести диагностику Helicobacter pylori, при выявлении — провести эрадикацию.

Для диагностики Helicobacter pylori у больных, принимающих ИПП, необходима их отмена за 2 недели до проведения исследования (культурального, гистологического, быстрого уреазного теста, уреазного дыхательного теста или выявления антигена в кале). Если отмена ИПП невозможна, допустимо проведение валидированного серологического теста с IgG, но только у тех больных, у которых эрадикация Helicobacter pylori ранее не проводилась.

Хирургическое лечение ГЭРБ

Рекомендуется дифференцированный отбор больных ГЭРБ для проведения хирургического лечения — лапароскопической фундопликации. Точные показания для хирургического лечения ГЭРБ остаются спорными, а отдаленные результаты не гарантируют полного отказа от ИПП. Проведение лапароскопической фундопликации часто сопровождается развитием дисфагии, летальность, как правило, не превышает 1%.

Предоперационное обследование должно включать ЭГДС (при подозрении на пищевод Барретта — с множественной биопсией и морфологическим исследованием), рентгенологическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, манометрию пищевода и 24-часовой рН-мониторинг (импеданс-рН-мониторинг). Оптимально принятие решения об операции консилиумом, включающим гастроэнтеролога, хирурга, при необходимости — кардиолога, пульмонолога, оториноларинголога, психиатра и др. специалистов.

Показания к хирургическому вмешательству

  • Сохраняющиеся или постоянно возникающие симптомы, несмотря на оптимальную терапию.
  • Отрицательное воздействие на качество жизни из-за зависимости от приема медикаментов или в связи с их побочными эффектами.
  • Наличие тяжелых осложнений ГЭРБ (пищевод Барретта, рефлюкс-эзофагит III или IV степени [LA C-D], язва пищевода, стриктура).
  • Ограничения качества жизни или наличие осложнений, связанных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Список сокращений

АСК – ацетилсалициловая кислота

ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИПП – ингибитор протонной помпы

ФД – функциональная (неязвенная) диспепсия

Нр – Helicobacter pylori

ПЦР – полимеразная цепная реакция

НПВП – нестероидные противовоспалительные заболевания

ХГ – хронический гастрит

XIII съездом НОГР (Санкт-Петербургским) 12 марта 2013 года, утверждены также:

Пищевод Барретта: чем опасен и как этой опасности избежать

Многие заболевания, в том числе онкологические, долгое время протекают бессимптомно, что заметно усложняет их диагностику и лечение. Однако есть болезни, которые могут сигнализировать о себе довольно настойчиво, - другое дело, что не все пациенты обращают внимание на эти сигналы. Одна из таких болезней - пищевод Барретта.
Какие симптомы о ней свидетельствуют? Что должен делать пациент, заметив их? Какие исследования назначаются для постановки точного диагноза? Какие методы лечения считаются наиболее актуальными?
Об этом - врач-эндоскопист Группы интервенционной эндоскопии НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского Анастасия Игоревна Леонова.

Пищевод Барретта - заболевание, при котором нормальный эпителий пищевода замещается клетками кишечного типа. Заболевание это доброкачественное, но оно может иметь очень серьезные последствия и без адекватного лечения развиться в рак пищевода.
Одной из главных причин пищевода Барретта обычно становится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Другие факторы риска - генетическая предрасположенность (о ней говорят, если у ближайших родственников выявлялся пищевод Барретта или рак пищевода, прежде всего аденокарцинома), абдоминальное ожирение и курение.
По статистике, заболеванию чаще подвержены мужчины старше 50 лет, однако это вовсе не исключает развитие пищевода Барретта у женщин и людей совсем молодого возраста.

Заброс кислоты из желудка раздражает слизистую оболочку пищевода, потому что она не приспособлена к такой агрессивной среде. Возникает воспаление, появляются эрозии, а при повреждении более глубоких слоев слизистой - язвы.
При определенных обстоятельствах на фоне этих событий нормальный эпителий замещается клетками кишечного типа, - формируется пищевод Барретта, что в дальнейшем может привести к образованию атипичных клеток и злокачественной опухоли.

Проблема в том, что многие пациенты мирятся с рефлюксной болезнью, не придавая большого значения ее неприятным проявлениям и привыкая к дискомфорту. Обычная ситуация в общении с больным: спрашиваешь - что вас беспокоит со стороны желудка, пищевода? Ответ: нет, ничего не беспокоит. Начинаешь выяснять более детально (а изжога? отрыжка? горечь во рту?), пациент задумывается: да, действительно, вообще-то есть…

Нюансы диагностики
Диагностировать пищевод Барретта не всегда просто.
При эндоскопическом исследовании большую роль играет, прежде всего, оборудование, с помощью которого проводится процедура. Устаревшая аппаратура не позволит визуализировать мельчайшие изменения слизистой оболочки, происходящие практически на клеточном уровне. И, значит, не удастся вовремя поставить правильный диагноз и принять адекватные меры.
Эндоскопические аппараты последнего поколения, которые используются в нашем Центре, имеют различные режимы (узкий спектр, увеличение и др.) и обеспечивают широкие диагностические возможности, что значительно облегчает работу специалиста.

Огромное значение имеет квалификация и опыт врача-эндоскописта, который должен знать, как выглядит пищевод Барретта. Дело в том, что его легко не заметить, особенно если поражен небольшой участок. Но при любом подозрении необходима биопсия - это ключевой этап диагностики в данном случае.
Принципиальный момент: биопсия должна быть выполнена по специально разработанному Сиэтлскому протоколу. К сожалению, не все эндоскописты о нем знают (особенно если не участвуют в научных конференциях), - в итоге биопсия проводится не так, как следует, и диагностика теряет свой смысл.

И еще одно важное уточнение, касающееся биопсии. Как уже говорилось, на фоне рефлюкса часто возникают воспаления и эрозии. Так вот, при подозрении на пищевод Барретта следует прежде всего залечить эти воспаления и эрозии, потому что как раз под ними может находиться метаплазированный эпителий. Поэтому сначала проводится курс соответствующей терапии, и только после его завершения назначается биопсия.

Как лечат пищевод Барретта
Есть несколько вариантов эндоскопического лечения пищевода Барретта. Самые распространенные - резекция (то есть удаление) измененного участка слизистой оболочки и различные виды коагуляции (например, аргоноплазменная). Коагуляция может использоваться в сочетании с резекцией.

Пациент должен понимать, что любое медицинское вмешательство имеет ограничения и риски. Если говорить о резекции, то основная послеоперационная проблема здесь - формирование стриктур. Иными словами, пищевод в прооперированной зоне сужается, что, конечно, отражается на качестве качестве жизни.
Аргоноплазменная коагуляция обычно сопровождается меньшими осложнениями, но и здесь есть свои сложности. В силу технологических особенностей метода воздействие на слизистую оболочку происходит неравномерно, и не исключены повреждения более глубоких слоев тканей. Это может приводить, в частности, к тому, что под коагуляционным струпом останутся метаплазированные клетки, провоцируя в дальнейшем рецидив заболевания.

В последнее время внимание экспертов привлекает новый метод лечения метаплазированного эпителия - радиочастотная абляция (РЧА). Он заключается в деструкции проблемной зоны, в результате чего метаплазированные клетки гибнут. Как показывает наш опыт, радиочастотная абляция имеет ряд преимуществ перед другими методами - например, обеспечивает равномерное воздействие и по площади, и по глубине. По нашим наблюдениям, РЧА - это меньшее количество осложнений и рецидивов, более короткий период реабилитации (и, соответственно, более короткий койко-день - пациенты быстрее выписываются из клиники).

Пациент после эндоскопического лечения пищевода Барретта
После эндоскопического вмешательства мы объясняем нашим пациентам основные правила, которые они должны соблюдать.
Чтобы минимизировать риск рецидива пищевода Барретта, нужно, в том числе, разобраться с причинами рефлюкса и устранить их. Ведь если воздействие агрессивной среды на слизистую оболочку будет продолжаться, метаплазия может возникнуть на других участках пищевода.

Также очень важно следовать всем рекомендациям, которые мы даем после операции, - они касаются образа жизни, режима питания, медикаментозной поддержки. И - обязательного эндоскопического контроля! При любых сомнениях обязательно назначается биопсия.

Пищевод Барретта, повторю, - не рак, а доброкачественное заболевание. Но, увы, оно способно стать злокачественным и со временем трансформироваться в аденокарциному. Поэтому здесь действует принцип - чем раньше заметили и приняли меры, тем лучше.
Аденокарцинома из всех гистологических типов рака пищевода встречается наиболее часто (более чем в 50% случаев). Это также говорит об актуальности проблемы пищевода Барретта, а прогноз у аденокарциномы не очень хороший: 5-летняя выживаемость после диагностирования - менее 15%.
И, чтобы пациенты могли, что называется, отделаться легким испугом, мы просим их проявлять онкологическую настороженность, не быть беспечными в отношении рефлюксной болезни и других неприятных симптомов и своевременно приходить на эндоскопическое исследование.

Читайте также: