Пищевые отравления в судебно-медицинской экспертизе

Обновлено: 24.04.2024

ЖАНРЫ 361
АВТОРЫ 285 319
КНИГИ 681 890
СЕРИИ 26 085
ПОЛЬЗОВАТЕЛИ 627 453

Галина Зарафьянц, Михаил Круть, Сергей Сашко

Судебно-медицинская экспертиза пищевых отравлений: учебное пособие

ИЗДАТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

д-р мед. наук, проф. Е. С. Мишин (Сев. – Зап. гос. мед. ун-т им. И. И. Мечникова),

д-р мед. наук, проф. Б. В. Андреев (С.-Петерб. гос. ун-т)

Рекомендовано к печати Учебно-методической комиссией медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета

Обозначения и сокращения

АД – артериальное давление

БСМЭ – бюро судебно-медицинской экспертизы

ВЭЖХ – высокоэффективная жидкостная хроматография

ГЖХ – газо-жидкостная хроматография

ВТГ – высокотоксичные грибы

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

КО С – кислотно-основное состояние

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ОСН – острая сердечная недостаточность

ОССН – острая сердечно-сосудистая недостаточность

ОПН – острая почечная недостаточность

ПО – пищевые отравления

ПОН – полиорганная недостаточность

ПСГ – псилоцибинсодержащие грибы

РНК – рибонуклеиновая кислота

СГД – судебно-гистологический диагноз

СМД – судебно-медицинский диагноз

СМИ – судебно-медицинское исследование

СМО – судебно-медицинское обследование

СМЭ – судебно-медицинская экспертиза

СХИ – судебно-химическое исследование

УК РФ – У головный кодекс Российской Федерации

ФО С – фосфорорганическое соединение

ХТИ – химико-токсикологическое исследование

ЦНС – центральная нервная система

Экспертиза пищевых отравлений имеет значение не только для оказания помощи органам расследования в установлении источника интоксикации и причины смерти, но может и должна играть важную роль в профилактике подобных несчастных случаев, а также в выявлении фактов неправильной прижизненной диагностики пищевого отравления. В таких ситуациях судебно-медицинские эксперты работают в тесном контакте с органами здравоохранения, и в первую очередь с центрами санитарно-эпидемиологического надзора.

К пищевым отравлениям относят и отравления ядовитыми грибами. Сбор и употребление дикорастущих грибов – популярное времяпрепровождение россиян, один из важных элементов национальной культуры питания и проведения досуга. Частота отравлений грибами зависит от района Российской Федерации, погоды, экологии и других факторов. Наибольшее количество отравлений грибами фиксируют в Воронеже, Ростове, Нижнем Новгороде, Ижевске, Казани, Волгоградской области и др. Однако и на относительно благополучных территориях (Ленинградская, Московская области, Санкт-Петербург) возросло количество групповых отравлений грибами рабочих, приехавших в Россию из стран ближнего зарубежья (Узбекистан, Таджикистан, Молдова), часто не знающих виды грибов, но употребляющих их в пищу. Применение грибов в народной медицине (кустарное изготовление настоев, отваров, мазей и т. д.), традиционное применение при проведении обрядов также может служить источником отравлений. По данным Токсикологического центра Москвы отравления животными и растительными ядами детей составляют 2,3 % от общего числа поступивших больных, причем на долю отравлений растениями и грибами приходится 28 % от этого числа. В Воронеже летальность от отравления грибами составила 15,9 %. В Белоруссии количество потерпевших от отравления грибами составляет 0,2–6,1 % от общего числа госпитализированных в Республиканский токсикологический центр. В Румынии в детской практике отравления грибами занимают второе место по числу смертей после едких ядов. В Европе ежегодно регистрируют около 10 000 отравлений грибами с летальностью 1–8%. В Японии (данные за 10 лет с 2001 по 2010 гг.) отравления грибами составляют в среднем около 200 случаев в год, в 0,5 % – со смертельным исходом. По сведениям Американской ассоциации токсикологических центров за 1989 год отравления грибами составляли 0,6 % (9839 случаев из 1,6 млн отравлений).

Частое отсутствие полноценной информации о природе отравляющего вещества, скудность или неполнота и дефекты описания клинической картины в медицинских документах, а также большое многообразие ядовитых веществ существенно затрудняют судебно-медицинскую диагностику отравлений. Изменился и танатогенез пищевых отравлений на фоне применения консервативных и активных методов детоксикации (гемосорбция, клеточный диализ, плазмаферез, плазмосорбция, лимфосорбция, гемодиафильтрация, вено-венозная гемофильтрация). Комплексное использование анализа обстоятельств отравления, изучение и оценка клинической картины, даже в случаях применения интенсивных методов терапии и реанимации, данных судебно-медицинского исследования трупа, результатов дополнительных исследований (судебно-химического, гистологического, ботанического, бактериологического и других) во многих случаях позволяет судебно-медицинскому эксперту поставить правильный диагноз.

Кроме того, все большее количество химико-токсикологических лабораторий, стационаров и судебно-химических отделов Бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) оснащены хромато-масс-спектрометрами (ХМС), позволяющими определить даже незначительные количества токсинов. Разработаны новые физикохимические и генетические методы выявления пищевых токсинов в биологических объектах (от потерпевших и от трупов) и в вещественных доказательствах, о которых должны знать не только судебно-медицинские эксперты, но и лечащие врачи. Было доказано, что у красного и пантерного мухоморов токсическим действием обладает не мускарин (содержащийся в них в очень незначительном количестве – 0,0003-0,003 %), как считали ранее, а в основном иботеновая кислота, мусцимол и метилтетрагидрокарболинкарбоновая кислота, у строчков – не гельвеловая кислота, а гиромитрин и его метаболиты. И соответственно были уточнены многие клинические синдромы отравления грибами. В частности, при отравлении красным и пантерным мухоморами основной синдром не мускариновый, а микоатропиновый, так как содержащиеся в них токсины обладают симпатомиметическим действием. И наоборот, мускариновый (син. судориновый) синдром развивается при отравлении грибами рода волоконница (волоконница Патуйяра, краснеющая – Inocybe erubescens) и говорушка ядовитая (Clitocybe candicans) в связи с тем, что содержание в них мускарина в десятки и даже сотни раз больше, чем в мухоморах красном и пантерном. Все эти новые данные должны быть учтены врачами-токсиколога-ми и судебно-медицинскими экспертами при диагностике пищевых отравлений.

Понятие пищевое отравление (ПО) — собирательное, существует несколько его трактовок. Ядовитой может быть сама пища или примеси к ней, попавшие туда случайно в процессе произрастания или первоначальной обработки пищевого сырья, в процессе хранения, либо изготовления и хранения пищевых продуктов.

Пищевое отравление — вред здоровью (острое расстройство здоровья, неконтагиозное заболевание) или наступление смерти от употребления ядовитых по своей природе или временно ставших ядовитыми продуктов, или содержащих ядовитые примеси (исключение — умышленное введение ядов в пищу), массивно обсемененной определенными видами микроорганизмов (патогенными или условно-патогенными) или их токсинов.

Судебно-медицинский эксперт, конкретизируя происхождение пищевых отравлений немикробной этиологии, должен иметь в виду принятое в судебной токсикологии их разделение на истинные и косвенные. К истинным пищевым отравлениям относят те, которые возникают от употребления продуктов, ядовитых по своей природе (например, ядовитых грибов, растений, рыб, животных). К косвенным пищевым отравлениям относят такие продукты, которые временно приобретают токсические свойства (в частности, длительно или неправильно хранившиеся) или содержат ядовитые растительные или химические примеси или загрязнены радионуклидами.

В соответствии с судебно-медицинской классификацией смерти, истинные и косвенные пищевые отравления по категории (смерти) относят к насильственной, возникшей от воздействия факторов внешней среды (биологических — растения, животные; химических — примеси тяжелых металлов, пестицидов и др.; физических — радионуклиды). Во всех случаях смерти (в рассматриваемых случаях — насильственной) судебно-следственные органы выносят постановление или определение (направление) о назначении судебно-медицинской экспертизы/исследования трупа. В случаях госпитализации больного в стационар с подозрением на отравление ядовитыми или галлюциногенными грибами, растениями, рыбой и др., а тем более в случаях наступления смерти от отравления необходимо сообщить об этом в правоохранительные органы. Исследование/экспертизу трупа или экспертизу/ обследование живого лица (потерпевшего) будет проводить судебно-медицинский эксперт.

— Т61 Токсическое действие ядовитых веществ, содержащихся в съеденных пищевых морепродуктах;

— Т62 Токсическое действие ядовитых веществ, содержащихся в съеденных пищевых продуктах: Т62.0 В съеденных грибах; Т62.1 В съеденных ягодах; Т62.2 В другом(их) съеденном(ых) растении(ях); Т62.8 Других ядовитых веществ, содержащихся в съеденных пищевых продуктах; Т62.9 Ядовитых веществ, содержащихся в съеденных пищевых продуктах неуточненных;

— Т64 Токсическое действие загрязняющих пищевые продукты афлатоксина и других микотоксинов.

— А02 Другие сальмонеллезные инфекции: А02.0 Сальмонеллезный энтерит; А02.1 Сальмонеллезная септицемия; А02.2 Локализованная сальмонеллезная инфекция; А02.8 Другая уточненная сальмонеллезная инфекция; А02.9 Сальмонеллезная инфекция неуточненная;

К пищевым отравлениям относят и отравления ядовитыми грибами. Сбор и употребление дикорастущих грибов — популярное времяпрепровождение россиян, один из важных элементов национальной культуры питания и проведения досуга. Частота отравлений грибами зависит от района Российской Федерации, погоды, экологии и других факторов. Наибольшее количество отравлений грибами фиксируют в Воронеже, Ростове, Нижнем Новгороде, Ижевске, Казани, Волгоградской области и др. Однако и на относительно благополучных территориях (Ленинградская, Московская области, Санкт-Петербург) возросло количество групповых отравлений грибами рабочих, приехавших в Россию из стран ближнего зарубежья (Узбекистан, Таджикистан, Молдова), часто не знающих виды грибов, но употребляющих их в пищу. Применение грибов в народной медицине (кустарное изготовление настоев, отваров, мазей и т. д.), традиционное применение при проведении обрядов также может служить источником отравлений. По данным Токсикологического центра Москвы отравления животными и растительными ядами детей составляют 2,3 % от общего числа поступивших больных, причем на долю отравлений растениями и грибами приходится 28 % от этого числа. В Воронеже летальность от отравления грибами составила 15,9 %. В Белоруссии количество потерпевших от отравления грибами составляет 0,2–6,1 % от общего числа госпитализированных в Республиканский токсикологический центр. В Румынии в детской практике отравления грибами занимают второе место по числу смертей после едких ядов. В Европе ежегодно регистрируют около 10 000 отравлений грибами с летальностью 1–8%. В Японии (данные за 10 лет с 2001 по 2010 гг.) отравления грибами составляют в среднем около 200 случаев в год, в 0,5 % — со смертельным исходом. По сведениям Американской ассоциации токсикологических центров за 1989 год отравления грибами составляли 0,6 % (9839 случаев из 1,6 млн отравлений).

Кроме того, все большее количество химико-токсикологических лабораторий, стационаров и судебно-химических отделов Бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) оснащены хромато-масс-спектрометрами (ХМС), позволяющими определить даже незначительные количества токсинов. Разработаны новые физикохимические и генетические методы выявления пищевых токсинов в биологических объектах (от потерпевших и от трупов) и в вещественных доказательствах, о которых должны знать не только судебно-медицинские эксперты, но и лечащие врачи. Было доказано, что у красного и пантерного мухоморов токсическим действием обладает не мускарин (содержащийся в них в очень незначительном количестве — 0,0003-0,003 %), как считали ранее, а в основном иботеновая кислота, мусцимол и метилтетрагидрокарболинкарбоновая кислота, у строчков — не гельвеловая кислота, а гиромитрин и его метаболиты. И соответственно были уточнены многие клинические синдромы отравления грибами. В частности, при отравлении красным и пантерным мухоморами основной синдром не мускариновый, а микоатропиновый, так как содержащиеся в них токсины обладают симпатомиметическим действием. И наоборот, мускариновый (син. судориновый) синдром развивается при отравлении грибами рода волоконница (волоконница Патуйяра, краснеющая — Inocybe erubescens) и говорушка ядовитая (Clitocybe candicans) в связи с тем, что содержание в них мускарина в десятки и даже сотни раз больше, чем в мухоморах красном и пантерном. Все эти новые данные должны быть учтены врачами-токсиколога-ми и судебно-медицинскими экспертами при диагностике пищевых отравлений.

Но проблемы (лабораторной) диагностики пищевых отравлений связаны с тем, что не во всех химических лабораториях имеются стандарты тех или иных токсинов и их метаболитов (в чистом виде или в анализируемой матрице в известной концентрации), отсутствие которых не позволяет проводить ХМС. Кроме того, лечащие врачи и судебно-медицинские эксперты (по тем или иным причинам) не всегда изымают пробы для химико-токсикологического (ХТИ) и/или судебно-химического исследования (СХИ) или ботанического, вирусологического и других лабораторных исследований.

Основная цель данной публикации — овладение обучающимися навыками клинического и экспертного анализа признаков (клинических и морфологических), результатов лабораторных исследований пищевых отравлений (с учетом обстоятельства происшествия) для формулирования клинического и судебно-медицинского диагноза, исследования и лечения больного, а также участия в судебно-медицинских экспертных комиссиях по их оценке.

Пособие предназначено для обучающихся и преподавателей медицинских вузов/факультетов. Издание может быть полезным и врачам различных специальностей для участия в комиссионных экспертизах по поводу пищевых отравлений, в практической работе врачей-токсикологов, инфекционистов, эпидемиологов, гигиенистов и судебно-медицинских экспертов.

В период нереста щуки, окуня, налима, усача, белуги, скумбрии их органы и ткани (печень, икра и молока) могут стать ядовитыми и вызвать тяжелое пищевое отравление (токсикоинфекцию) и/или аллергическую реакцию.

3.3.3. Отравление морепродуктами

Глава 4
Пищевые токсикоинфекции, бактериальные интоксикации, микотоксикозы. Особенности экспертизы

4.1. Общие сведения

Возбудители пищевых отравлений могут вырабатывать токсины как в продуктах питания, так и в организме человека. При воздействии токсина на слизистую ЖКТ возникает воспаление и нарушение двигательной активности кишечника. Это сопровождается болями в животе, рвотой, диареей. Вследствие попадания токсинов в кровь, появляются признаки общей интоксикации (общая слабость, озноб, головная боль, головокружение, повышение температуры тела, боль в мышцах и суставах, вялость, тошнота, рвота), а затем развиваются симптомы обезвоживания организма (жажда, сухость кожи и слизистых оболочек, учащенное сердцебиение, тошнота, рвота, диарея, снижение мочеотделения). При средней и тяжелой степени интоксикации частота признаков нарастает: рвота от 5 до 15 и более раз в сутки, диарея до 10–20 раз в сутки.

Отличительными клиническими признаками пищевых отравлений служат:

• острое внезапное начало (в среднем 2–6 ч),

• частое развитие заболевания одновременно у группы людей,

• кратковременность заболевания (в среднем 3–5 суток),

• связь возникновения заболевания с употреблением пищевого продукта,

• отсутствие передачи заболевания от больного к здоровому (главное отличие от инфекционных заболеваний).

4.2. Пищевые токсикоинфекции

К пищевым токсикоинфекциям относят острые заболевания, возникшие при употреблении пищи, содержащей большое количество живых клеток специфического возбудителя. По своей сути это инфекционные заболевания, однако они часто рассматриваются как пищевые токсикоинфекции. Данные заболевания протекают несколько тяжелее обычных пищевых отравлений. Возбудителями пищевых токсикоинфекций могут быть патогенные (шигеллы, сальмонеллы) и условно-патогенные микроорганизмы: энтеропатогенные и энтероинвазивные серотипы кишечной палочки, представители рода протеус, эшерихии, аэробы, некоторые стрептококки (гемолитический, зеленящий) и др. Выделяют основные виды пищевых отравлений в зависимости от продукта и возбудителя заболевания: шигеллез и сальмонеллез.

4.2.1. Отравления патогенными микробами. Шигеллез. Сальмонеллез

Сальмонеллез. Может возникнуть при отравлении мясом, курицей, яйцами (белками). Возбудители заболевания – сальмонеллы (палочкообразная бактерия с закругленными краями, подвижная, по всей поверхности имеет жгутики). В мясе сальмонеллы могут сохраняться до 6 месяцев, в замороженном мясе – более 6 месяцев, в яйцах – до 1 года и больше, на яичной скорлупе – до 24 суток. В холодильнике, находясь в мясе, сальмонеллы не только выживают, но и способны размножаться (при низкой плюсовой температуре). Сальмонелла при температуре 70 °C погибает в течение 5-10 мин., а в толще куска мяса выдерживает кипячение в течение нескольких часов.

Лабораторная диагностика: сальмонеллы выделяют из рвотных и каловых масс, при распространенной форме – из крови и мочи.

4.2.2. Пищевые токсикоинфекции (отравления), вызванные неспецифическими возбудителями (условно-патогенными микроорганизмами)

Наиболее частыми возбудителями пищевых токсикоинфекций служат условно-патогенные (или потенциально-патогенные) микроорганизмы: энтеропатогенные и энтероинвазивные серотипы кишечной палочки (Е. Coli), представители рода протеус (Proteus vulgaris, Р. mirabilis), энтерококки, эшерихии, энтеротоксигенные штаммы стафилококка (золотистый стафилококк – S. aureus), бета-гемолитический стрептококк группы А, споровые анаэробы (Clostridium perfingens типа А), аэробы (Вас. cereus, Str. fascalisvar liguefaciens, zymogenes, гомофильные вибрионы 14 Parahaemolyticus) и др. Они попадают в пищу при несоблюдении элементарных гигиенических правил и неправильном хранении. Симптомы: общая слабость, боли в животе, рвота, диарея.

4.3. Бактериальные интоксикации: ботулизм и стафилококковая интоксикация

Ботулотоксин сохраняется до года, он устойчив к высокой и низкой температуре, к кислой среде, не подвергается нейтрализации пищеварительными ферментами желудка и кишечника. Ботулотоксин разрушают щелочи, кипячение в течение 15–30 мин., перманганат калия, хлор, йод в течение 15–20 мин. Благоприятный температурный режим 28–35 °C. Clostridium botulinum вырабатывает 8 типов ботулинического токсина, 5 из них токсичны для человека – А, В, Е, F, G. Самый токсичный тип – А. Ботулотоксин – белковый комплекс, состоящий из нейротоксина и нетоксичного белка, который защищает нейротоксин от разрушающего действия ферментов и соляной кислоты желудка. Нейротоксин блокирует передачу нервного импульса. Это происходит вследствие расщепления транспортного белка необходимого для продвижения ацетилхолина (вещества, играющего ключевую роль в передаче нервного импульса к нервному синапсу). Мышца не получает сигнал к сокращению и расслабляется.

Патогенез ботулизма. Попав в организм, ботулотоксин начинает всасываться уже в ротовой полости, затем в желудке и тонкой кишке. Кроме токсина в организм попадают и живые микроорганизмы, которые в кишечнике могут начать выделять новые порции ботулотоксина. Через лимфатические сосуды токсин попадает в кровь и распространяется по всему организму. Ботулотоксин прочно связывается с нервными клетками. Первыми поражаются нервные окончания и клетки спинного и продолговатого мозга. Токсин блокирует передачу нервного импульса к мышцам, вызывая снижение или полное прекращение их функции (парез, паралич). Он вызывает поражение нервной системы с нарушением зрения, глотания, речи и прогрессирующим угнетением дыхания. Заболевание не передается от человека к человеку. Вначале поражаются глазодвигательные мышцы, мышцы глотки (затрудненное глотание) и гортани (происходит изменение голоса, появляется осиплость, хрипота). У больного нарушается зрение, возникает першение в горле, кашель, затрудненное дыхание. Затем поражаются диафрагма, межреберные мышцы, происходит нарушение дыхания, вплоть до дыхательной недостаточности, которая усугубляется накоплением густой слизи в гортани и глотке, а также попаданием рвотных масс. Ботулотоксин снижает слюнотечение, выделение желудочного сока, угнетает двигательную активность ЖКТ. Главным образом организм страдает от нехватки кислорода, дыхательной недостаточности, которая может быть основной причиной смерти.

Ботулотоксин воздействует и на иммунитет. У больного возникают различные инфекции (пневмонии, бронхиты и т. п.). Нарушение процессов жизнедеятельности в эритроцитах приводит к нарушению транспорта кислорода и развитию анемии.

Клиника ботулизма. Острые боли в животе, преимущественно в центре, неоднократная рвота, диарея (в среднем 3–5 раз в день, но не более 10 раз), общие признаки интоксикации (головная боль, недомогание, слабость, повышение температуры от субфебрильной до 39–40 °C). К концу 1-х суток температура нормализуется, а диарея сменяется стойким запором. Типичные признаки ботулизма:

1) поражение органа зрения (снижение остроты зрения – больные плохо различают близлежащие предметы, сначала не могут читать обычный текст, а затем и крупный, жалуются на туман или сетку перед глазами; появляются двоение в глазах, птоз верхних век, ограничение движения глазных яблок, косоглазие, быстрые непроизвольные движения глазных яблок, также возможна полная неподвижность глазных яблок);

2) нарушение глотания и речи (сухость во рту, изменяется высота и тембр голоса, появляется гнусавость, при прогрессировании заболевания голос становится сиплым, охриплым, возможна полная потеря голоса; ощущение инородного тела в глотке, нарушение глотания – вначале твердой пищи, а затем и жидкой, в тяжелых случаях при попытках проглотить воду она начинает литься через нос);

3) дыхательные расстройства (нехватка воздуха, стеснение и боли в груди, поверхностное и частое дыхание);

4) двигательные нарушения (больные малоподвижны, развивается мышечная слабость, которая нарастает с прогрессированием заболевания, вначале ослабевают задние мышцы шеи, поддерживающие голову, при нарастании симптома больной руками поддерживает голову, чтобы она не опускалась к груди). Основные клинические симптомы ботулизма и механизм их образования представлены в таблице 9.

Основные клинические симптомы ботулизма и механизм их образования

В клиническом течении ботулизма различают три степени тяжести: легкую, среднюю и тяжелую. При легкой – продолжительность заболевания от нескольких часов до 2–3 суток. Симптомы стертые, незначительные расстройства зрения, изменения тембра голоса, слабо выраженный птоз, умеренная мышечная слабость. При средней тяжести заболевания его продолжительность 2–3 недели. Все симптомы выражены, не нарушено глотание, не изменен голос и нет выраженных признаков нарушения дыхания. При тяжелой форме ботулизма – поражения глазодвигательных мышц, мышц глотки, резкое угнетение дыхания. Без лечения больной может погибнуть через 2–3 суток.

Диагностика ботулизма. В анамнезе – употребление в пищу консервов. Характерная клиническая картина отравления. Лабораторная диагностика – определение ботулинического токсина в крови, рвотных и каловых массах, промывных водах, моче больного, а также в вещественных доказательствах, изъятых с места происшествия, – продуктах питания. Смертельная доза – 0,55 мкг/кг массы тела.

Для определения типа ботулинического токсина используют специфическую реакцию нейтрализации на белых мышах. Смешивают сыворотку крови с противоботулиническими сыворотками типа А, В, Е и вводят мышам. Если мышь выживает, значит, человек заражен тем типом токсина, который нейтрализовала соответствующая сыворотка А, В или Е. Такая диагностика длительна и занимает 4 дня, поэтому при характерных симптомах заболевания и анамнезе (употребление консервированных продуктов) лечение начинают до определения типа ботулотоксина.

4.3.2. Стафилококковая инфекция

Отравление стафилококковым токсином возможно при употреблении в пищу молочных продуктов или кондитерских изделий (пирожные, торты, особенно кремы). Заражение происходит от больных с гнойными заболеваниями (фурункулез, гноящиеся ранки, ангины, синуситы). В процессе жизнедеятельности стафилококки выделяют особый вид токсина – энтеротоксин, который и вызывает отравление. Этот токсин не изменяет ни вкус, ни запах пищи, устойчив к нагреванию, способен выдержать прогревание до 100 °C на протяжении 1–2 ч.

Клиника. Начало заболевания острое (через 30–60 мин. после употребления зараженной пищи). Симптомы отравления: тошнота, неукротимая рвота, сильная режущая боль в животе над пупком, температура тела нормальная или понижена (редко повышена до 38–39 °C, длится несколько часов), вялость, головокружение, диарея (в 50 % случаев частота не более 2–5 дефекаций в сутки, продолжительность – 1–3 дня), примесей крови или слизи в кале нет, большая вероятность развития судорог и потери сознания.

4.4. Микотоксикозы

Микотоксикозы – отравления, возникающие в результате попадания в организм человека пищи, пораженной ядами (токсинами) микроскопических грибов. Возникают микотоксикозы в основном при употреблении в пищу зараженных продуктов из зерна и зернобобовых культур. К отравлениям этой группы относят эрготизм, фузариотоксикоз, афлотоксикоз.

Эрготизм – хроническое пищевое отравление, вызываемое спорыньей. Этот гриб паразитирует на колосьях ржи и пшеницы в виде темно-фиолетовых рожков. Попадая в организм с хлебом, блюдами из круп, яд спорыньи поражает нервную систему и вызывает нарушение кровообращения. Для предупреждения эрготизма необходимо тщательно очищать продовольственное зерно от спорыньи. Согласно ГОСТу содержание ее в муке допускается не более 0,05 %. На предприятиях общественного питания муку необходимо просеивать, а крупы перебирать.

Афлотоксикоз – отравление, вызванное ядами микроскопических грибов, при употреблении арахиса и продуктов из пшеницы, ржи, ячменя, риса, увлажнившихся и заплесневевших в процессе хранения. Для предупреждения отравления необходимо соблюдать условия хранения муки, крупы, арахиса.

Глава 5
Этапы, особенности проведения судебно-медицинской экспертизы пищевых отравлений

Судебно-медицинская экспертиза случаев пищевых отравлений заключается в оценке всех материалов расследования пищевого отравления, произведенного учреждениями санитарно-эпидемиологической службы; медицинских документов лечебных учреждений, где оказывалась помощь пострадавшим; данных бактериологического, санитарно-химического анализов; актов эпидемиологических и санитарных обследований; предписания государственного санитарного надзора; протоколов допросов работников учреждения общественного питания и потерпевших (перенесших пищевое отравление); остальных материалов следствия и в ответах на вопросы, имеющиеся в постановлении. Иногда при расследовании и судебно-медицинской экспертизе пищевых отравлений возникает необходимость в изучении и оценке различных документов, характеризующих пищевые продукты (ГОСТ, ВТУ, сертификат).

5.1. Вопросы, поставленные на разрешение эксперта или судебно-медицинской экспертной комиссии при пищевых отравлениях

В зависимости от характера и причин пищевого отравления и других его особенностей на разрешение судебно-медицинской экспертной комиссии (или эксперта при единоличной экспертизе) могут быть поставлены различные вопросы:

1. Имелось ли у потерпевшего пищевое отравление, если да, то относится ли оно к истинному или косвенному пищевому отравлению или к заболеванию (пищевая токсикоинфекция, бактериальная интоксикация)?

2. Какие ядовитые вещества (токсины и их метаболиты) или химические вещества выявлены при лабораторных исследованиях вещественных доказательств, изъятых с места происшествия, или биологического материала от потерпевшего или от трупа? Могли ли они вызвать пищевое отравление (интоксикацию) у потерпевшего?

3. Если имел место случай пищевой токсикоинфекции или бактериальной интоксикации, то какими патогенными микробами или бактериальными токсинами они были вызваны? Были ли выявлены эти возбудители при лабораторных исследованиях?

4. Какой продукт был источником пищевого отравления или пищевой интоксикации? На каком этапе приготовления пищевого продукта могло произойти его обсеменение (заражение) или накопление ядовитых веществ (токсинов)?

5. Не могла ли пищевая интоксикация (отравление) возникнуть в результате попадания в пищу ядовитых растительных примесей или ядовитых химических примесей? Каких?

6. Сколько человек пострадало от пищевого отравления (интоксикации), каков исход этих отравлений у данной группы людей?

7. Были ли нарушены санитарные правила, могли ли они привести к пищевой интоксикации (отравлению)?

8. Причинен ли вред здоровью пострадавшего от пищевой интоксикации (отравления)? Если да, то какова степень тяжести этого вреда? На основании каких медицинских критериев и квалифицирующих признаков установлена тяжесть вреда, причиненного здоровью человека (в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 24 апреля 2008 г. № 194н)?

9. В случаях смертельного исхода отравления имеется ли (прямая или косвенная) причинная связь между этим исходом и приемом пищи (отравлением или интоксикацией)?

10. Имело ли место употребление псилоцибинсодержащих или других галлюциногенных грибов? Выявлены ли наркотические алкалоиды псилоцибин и псилоцин, каким методом, в каком количестве? Имело ли место изолированное или сочетанное употребление этих грибов?

5.2. Этапы судебно-медицинской экспертизы/исследования трупов людей, умерших от пищевых отравлений и экспертизы/обследования живых лиц

Порядок организации и производства судебно-медицинской экспертизы трупа, живого лица (потерпевшего, обвиняемого и других), а также вещественных доказательств регламентированы Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 мая 2010 г. № 346н (далее в тексте – Приказ № 346н). В частности, в п. 73.3 перечислены объекты, которые необходимо брать на СХИ в случаях подозрения на отравление грибами и ядовитыми растениями (при истинных ПО) – непереваренные кусочки грибов и растений из содержимого желудка и кишечника, рвотные массы и промывные воды.

Этапы судебно-медицинской экспертизы (в том числе комиссионной):

1. Изучение и содержательный анализ представленных материалов дела (уголовного, гражданского, административного): вопросов, которые необходимо разрешить для следствия или суда; условий, при которых могло произойти пищевое отравление; обстоятельств наступления смерти; сведений из протокола осмотра места происшествия и трупа на месте его обнаружения; протоколов допросов работников учреждения, в котором произошло пищевое отравление, заявителя, свидетелей и других лиц, имеющих значение для ответа на поставленные вопросы.

2. Содержательный анализ всех представленных медицинских документов (медицинской карты стационарного и/или амбулаторного больного, карты вызова скорой медицинской помощи, результатов бактериологического и санитарно-химического анализов, актов эпидемиологических и санитарных обследований и др.) для изучения и экспертной оценки клинической картины пищевого отравления, методов лабораторной диагностики, лечения, динамики патологического процесса.

3. Наружное и внутреннее исследование/экспертиза трупа или экспертиза/обследование потерпевшего.

4. Изъятие и направление объектов (биологических от трупа или живого лица) на дополнительные лабораторные исследования: СХИ/ХТИ; гистологическое, биохимическое, бактериологическое, биологическое, ботаническое и другие.

5. Помощь следователю в обнаружении и направлении на лабораторные исследования вещественных доказательств с места происшествия (остатков пищевых продуктов, консервов, грибов или растений, рыбы, использованной посуды, тары и др.), а также в изъятии рвотных масс и/или промывных вод в случаях оказания первой медицинской помощи на месте происшествия и в первые часы (сутки) в стационаре.

6. Экспертная оценка (и сравнительный анализ) всех имеющихся у судебно-медицинского эксперта данных: морфологических при исследовании трупа; результатов обследования живого лица; результатов дополнительных инструментальных и лабораторных исследований; клинических, в том числе и лабораторных данных с учетом предварительных сведений об обстоятельствах пищевого отравления. Формулировка судебно-медицинского диагноза. Заполнение медицинского свидетельства о смерти с кодированием двух причин: первой – по характеру пищевого отравления (XIX класс МКБ-10), второй – внешней причины пищевого отравления (XX класс МКБ-10).

Основная цель данной публикации – овладение обучающимися навыками клинического и экспертного анализа признаков (клинических и морфологических), результатов лабораторных исследований пищевых отравлений (с учетом обстоятельства происшествия) для формулирования клинического и судебно-медицинского диагноза, исследования и лечения больного, а также участия в судебно-медицинских экспертных комиссиях по их оценке.

Глава 1
Терминология и классификация пищевых отравлений. Объекты судебно-медицинской экспертизы

1.1. Терминология

Понятие пищевое отравление (ПО) – собирательное, существует несколько его трактовок. Ядовитой может быть сама пища или примеси к ней, попавшие туда случайно в процессе произрастания или первоначальной обработки пищевого сырья, в процессе хранения, либо изготовления и хранения пищевых продуктов.

Пищевое отравление – вред здоровью (острое расстройство здоровья, неконтагиозное заболевание) или наступление смерти от употребления ядовитых по своей природе или временно ставших ядовитыми продуктов, или содержащих ядовитые примеси (исключение – умышленное введение ядов в пищу), массивно обсемененной определенными видами микроорганизмов (патогенными или условно-патогенными) или их токсинов.

В соответствии с судебно-медицинской классификацией смерти, истинные и косвенные пищевые отравления по категории (смерти) относят к насильственной, возникшей от воздействия факторов внешней среды (биологических – растения, животные; химических – примеси тяжелых металлов, пестицидов и др.; физических – радионуклиды). Во всех случаях смерти (в рассматриваемых случаях – насильственной) судебно-следственные органы выносят постановление или определение (направление) о назначении судебно-медицинской экспертизы/исследования трупа. В случаях госпитализации больного в стационар с подозрением на отравление ядовитыми или галлюциногенными грибами, растениями, рыбой и др., а тем более в случаях наступления смерти от отравления необходимо сообщить об этом в правоохранительные органы. Исследование/экспертизу трупа или экспертизу/ обследование живого лица (потерпевшего) будет проводить судебно-медицинский эксперт.

– Т61 Токсическое действие ядовитых веществ, содержащихся в съеденных пищевых морепродуктах;

– Т62 Токсическое действие ядовитых веществ, содержащихся в съеденных пищевых продуктах: Т62.0 В съеденных грибах; Т62.1 В съеденных ягодах; Т62.2 В другом(их) съеденном(ых) растении(ях); Т62.8 Других ядовитых веществ, содержащихся в съеденных пищевых продуктах; Т62.9 Ядовитых веществ, содержащихся в съеденных пищевых продуктах неуточненных;

– Т64 Токсическое действие загрязняющих пищевые продукты афлатоксина и других микотоксинов.

– А02 Другие сальмонеллезные инфекции: А02.0 Сальмонеллезный энтерит; А02.1 Сальмонеллезная септицемия; А02.2 Локализованная сальмонеллезная инфекция; А02.8 Другая уточненная сальмонеллезная инфекция; А02.9 Сальмонеллезная инфекция неуточненная;

– АОЗ Шигеллез; А03.0 Шигеллез, вызванный Shigella dysenteriae;

– А04 Другие бактериальные кишечные инфекции: А04.0 Энтеропатогенная инфекция, вызвызванная Escherichia coli.; А04.5 Энтерит, вызванный Campylobacter; А04.6 Энтерит, вызванный Yersinia enterocolitica; А04.7 Энтероколит, вызванный Clostridium difficile;

– А05 Другие бактериальные пищевые отравления: А05.0 Стафилококковое пищевое отравление; А05.1 Ботулизм; А05.2 Пищевое отравление, вызванное Clostridium perfringens; А05.3 Пищевое отравление, вызванное Vibrio parahaemolyticus; А05.4 Пищевое отравление, вызванное Bacillus cereus; А05.8 Другие уточненные бактериальные пищевые отравления; А05.9 Бактериальное пищевое отравление неуточненное.

1.2. Классификация пищевых отравлений

Существуют различные классификации пищевых отравлений, основанные на этиопатогенетическом принципе, в зависимости от причины и места возникновения, по преобладающему действию на органы-мишени и системы организма и другие. Нами систематизированы, уточнены и добавлены виды классификаций пищевых отравлений.

1.2.1. Классификация пищевых отравлений по их происхождению

Различают три группы пищевых отравлений. К I-й группе относят ПО немикробной природы (истинные и косвенные пищевые отравления) (табл. 1).

II группа: пищевые отравления/интоксикации микробной этиологии (бактериального происхождения и микроскопическими грибами): токсикоинфекции, интоксикации, микотоксикозы (табл. 2.)

III группа: пищевые отравления неуточненной этиологии (озерная рыба некоторых районов мира в отдельные годы): Уровская болезнь, Гаффская болезнь, алиментарная пароксизмально-токсическая миоглобинурия.

Классификация пищевых отравлений немикробной этиологии (истинные и косвенные пищевые отравления)

Классификация пищевых отравлений микробной этиологии

2. Преднамеренные (специальные) пищевые отравления: криминальные (с целью убийства, как способ приведения в беспомощное состояние, для лишения дееспособности); суицидальные; демонстрационные.

Пищевые отравления относятся в подавляющем большинстве случаев к случайным отравлениям.

Умышленное добавление к пищевым продуктам ядовитых веществ с целью отравления нельзя квалифицировать как пищевую интоксикацию. В этом случае пища – лишь среда, содержащая яд, а возникшее отравление будет сформулировано в клиническом и судебно-медицинском диагнозе как отравление конкретным ядом, его вызвавшим (например, снотворным средством).

1.2.3. Классификации отдельных видов пищевых отравлений 1.2.3.1. Классификации отравлений грибами

По пищевой ценности все дикорастущие съедобные грибы делят на четыре категории. КI относят виды, дающие лучшую грибную продукцию (белые грибы, опята, грузди, рыжики), ко II – грибы среднего качества (подберезовики, подосиновики, маслята, лисички, волнушки, шампиньоны), к III – моховики, черный груздь, валуй, подгруздки, сыроежки, к IV – малоценные грибы (горькушки, серушки, скрипицы, навозники, рядовки, грибы-зонтики и др.), которые собирают и используют в пищу после специальной обработки (отмачивания, соления, маринования).

Некоторые виды грибов высокотоксичны и, безусловно ядовиты, другие несъедобны или условно съедобны (см. табл. 1). Например, весенние грибы строчки содержат гиромитрин и другие токсины, способные вызвать смертельное отравление, но 20–30 минутное отваривание в 2 порциях воды почти полностью обезвреживает их, токсины переходят в отвар. Нельзя употреблять и высушенные строчки. Ранее считали основным токсином строчков гельвеловую кислоту, которая окисляется кислородом воздуха и инактивируется, и поэтому рекомендовали сушить строчки и употреблять в пищу. В настоящее время доказано, что при сушке концентрация гиромитрина (высокотоксичного вещества) значительно увеличивается и употреблять такие грибы чрезвычайно опасно. Другие виды грибов, например многие млечники, содержащие млечный сок, употребляют в пищу только в засоленном виде (после отмачивания).

Отравления ядовитыми грибами классифицируют в зависимости от продолжительности латентного (скрытого) периода в клинической картине интоксикации: с краткосрочным инкубационным периодом (от 15–30 мин. до 2–4 ч; основные синдромы: холинергический, атропиновый и галлюциногенный) и с продолжительным инкубационным периодом (от 6–8 ч до 36–48 ч и более; с развитием фаллоидного, гиромитрового, орелланового и других синдромов). В таблице 3 приведены основные клинические синдромы, характерные для отравлений ядовитыми грибами.

Есть классификации (отравлений токсинами грибов, растений и др.) в зависимости от преобладающего воздействия токсинов на органы-мишени и системы организма, а именно: с преимущественным гепатотоксическим, нефротоксическим, нейротоксическим, нейропсихическим, галлюциногенным, гастроэнтеротоксическим действием, а также влияющие на иммунную систему, ингибирующие метаболизм этилового спирта, запускающие мускариновый холинергический синдром и острый некроз скелетных мышц (раб-домиолиз). Наибольшее гепатотоксическое и энтеротоксическое воздействие оказывают высокотоксичные грибы (ВТГ): бледная поганка, мухоморы весенний и зловонный/вонючий. К нефротоксичным грибам относят паутинники: оранжево-красный (Cortinarius orellanus) и красивейший (Cortinarius Speciosissimus). Поражение центральной нервной системы может проявляться ее угнетением и возбуждением. Первичное поражение ЦНС наблюдается при мускариновом, пантериновом, галлюцинаторном, гиромитровом синдромах, а также при синдроме отсроченной энцефалопатии. При тяжелом течении могут быть судороги и угнетение сознания вплоть до развития комы.

Ядовитые грибы, вызывающие характерные клинические синдромы отравления

Читайте также:

Пищевые отравления в судебно-медицинской экспертизе

Оглавление