Питание детей в инфекционном стационаре

Обновлено: 24.04.2024

Огромный экономический ущерб, наносимый внутрибольничными инфекциями обществу, вызывает необходимость большего внимания к этой проблеме.

В нашей стране должности госпитальных эпидемиологов в некоторых многопрофильных стационарах начали вводить давно. Например, в нашей клинической больнице им. С.П. Боткина больничный эпидемиолог периодически работал с 1957 года, а постоянно эта должность введена с 1982 года. На больничных эпидемиологов в то время возлагались функции контроля за соблюдением санитарно-противоэпидемического режима и участие в расследовании специалистами санэпидстанций случаев возникновения внутрибольничных эпидочагов.

В условиях, когда основной планомерной противоэпидемической работой в больницах занимались эпидемиологи санэпидстанций, в функциональные обязанности больничных эпидемиологов входил контроль за работой среднего и младшего медицинского персонала по соблюдению ими санитарных норм, проведением стерилизации и дезинфекции и организация под контролем специалистов санэпидстанций карантинных мероприятий в эпидочагах.

В современных условиях в многопрофильных больницах, которые оснащены сложным и многообразным оборудованием и приборами и где проводятся различные оперативные вмешательства, возросли и требования к профессиональному уровню госпитальных эпидемиологов и их помощников. По нашему опыту и глубокому убеждению, современные госпитальные эпидемиологи должны быть высококвалифицированными врачами-эпидемиологами, а кроме того - иметь особую подготовку и знания клиницистов.

В ряде стран проблемами контроля и профилактики внутрибольничных инфекций занимаются специалисты специально созданных подразделений инфекционного контроля. Так, в США эта работа возложена на комиссию по внутрибольничным инфекциям и госпитальных эпидемиологов - специалистов со средним образованием. Их работа, в основном, ограничивается контролем за проведением медицинским персоналом инвазивных методов лечения, прежде всего в хирургических и урогинекологических отделениях.

В нашей стране ситуация по организации и проведению противоэпидемической работы в больницах изменилась в лучшую сторону после издания приказа Минздравмедпрома РФ № 220 от 17 сентября 1993 года "О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в Российской Федерации". В соответствии с этим приказом у руководителей лечебно-профилактических учреждений появилась возможность вводить должности врачей-эпидемиологов и их помощников. Здесь же были приведены основные нормативы для расчета количества должностей врачей и помощников эпидемиологов. Конечно, эти нормативы приблизительные и руководитель каждого учреждения должен исходить из числа больных, профилей отделений, конкретной эпидемиологической ситуации в регионе и др.

В нашей больнице эпидемиологическая служба работает уже третий год. В состав эпидемиологического отдела входит эпидемиологическое отделение (заведующий отделением, 2 врача эпидемиолога, 1 помощник эпидемиолога), дезинфекционное отделение и стерилизационное отделение (ЦСО). Дезинфекционным и стерилизационным отделениями руководят опытные старшие сестры. В целом эту работу возглавляет и направляет заместитель главного врача по санэпидвопросам и инфекционной заболеваемости.

В настоящее время в соответствии с положением об эпидотделе, утвержденным главным врачом больницы, специалисты проводят мероприятия по предупреждению и ликвидации инфекционных и паразитарных заболеваний. Они организовали в больнице полный учет инфекционных заболеваний, эпидемиологическое обследование возникающих в отделениях инфекционных очагов, эвакуацию инфекционных больных в инфекционные отделения или в соответствующие стационары, проведение и контроль за проведением медицинскими работниками отделений текущей и заключительной дезинфекции. Под их контролем находится бельевое хозяйство: организация стирки и дезинфекция нательного и постельного белья, своевременность смены белья. Большое внимание специалисты этого подразделения уделяют санитарно-техническому состоянию и санитарно-гигиеническому содержанию пищеблока. Они следят за сроками реализации готовой пищи, системой раздачи, за наличием в буфетных отделении холодной и горячей воды, оборудованием для подогрева пищи, шкафов для хранения посуды, соблюдением правил мытья столовой и кухонной посуды, за наличием и правильным использованием моющих и дезинфицирующих средств, контролируют и другие вопросы соблюдения противоэпидемического режима.

Самое пристальное внимание этими специалистами уделяется профилактике и предупреждению вспышек внутригоспитальных инфекций и инфекционных заболеваний. Эту проблему мы разделили условно на два раздела: предупреждение заноса и распространения инфекционных заболеваний среди сотрудников больницы и профилактика инфекционных болезней и гнойно-септических (или госпитальных) осложнений среди больных.

Эта работа ведется в соответствии с комплексным планом, в котором проблеме профилактики инфекционных заболеваний и внутрибольничных госпитальных осложнений отведен один из самых больших разделов.

В первую очередь, планируются мероприятия по недопущению заноса и распространения в больнице особо опасных инфекций: холеры, чумы, геморрагических лихорадок и др. Проводятся теоретические и практические занятия с медицинским персоналом по клинике, диагностике, лечению и профилактике этих нозологических форм инфекций с принятием зачетов в отделениях больницы. Вопросы эпидемиологической ситуации в районе, городе, стране и за рубежом обсуждаются на общебольничных и отделенческих врачебных конференциях.

Качество подготовки наших сотрудников и их умение работать в карантинных условиях прошли проверку в 1995 году, когда в больницу поступил тяжелобольной с диагнозом холера. В течение очень короткого времени медицинские работники развернули холерный госпиталь. В этих условиях особенно тяжело приходилось медицинским сестрам, ведь обычно больным с такими заболеваниями требуется тщательный уход и от профессионализма сестер зачастую зависит жизнь пациента.

В нашей больнице разработана и действует целая система профилактики гнойно-септических осложнений. Самое большое внимание в этом разделе уделено лабораторному контролю за проведением стерилизации и дезинфекции операционного и перевязочного материалов, инструментария и приборов для проведения инвазивных методов диагностики и лечения, воздуха и предметов ухода за больными и т.д. Этот контроль организован медицинским персоналом отделений и сотрудниками бактериологической лаборатории. Наших лаборантов-бактериологов хорошо знают во всех отделениях и операционных. Работают они в тесном контакте с эпидемиологическим отделом. Под постоянным контролем специалистов эпидемиологического отдела, главных медицинских сестер больницы, заведующих отделениями, заместителей главного врача находится работа всего медицинского персонала процедурных, перевязочных и операционных сестер, врачей всех специальностей. В процессе работы проводится постоянное обучение медицинского персонала, изучение действующих нормативных документов. Уже подготовлены некоторые адаптированные для нашей больницы инструктивно-методические документы.

Для сравнения, в американских больницах отделы контроля больничных инфекций осуществляют надзор только за осложнениями, связанными с проведением инъекций, оперативными вмешательствами или другими инвазивными методами диагностики или лечения. Проведением мероприятий по профилактике или ликвидации внутрибольничных инфекционных заболеваний, в том числе кишечных заболеваний, дифтерии и других, американцы не занимаются, хотя вспышки таких болезней бывают.

В этом году по инициативе главного врача нашей больницы был введен лабораторный контроль качества проведения генеральных уборок во всех отделениях, в том числе в палатах, буфетных и раздаточных.

Не скроем, что это начинание не сразу нашло отклик среди персонала. Однако результаты такого контроля убедили в необходимости его проведения даже тех, кто вначале категорически возражал. Например, в одном из отделений в 45 % случаев из взятых смывов в буфетной-раздаточной выросли культуры условно-патогенной флоры, что свидетельствует о плохой обработке столовой посуды. Для старшей сестры и заведующего отделением - это сигнал для срочного принятия мер. В другом отделении выросла культура условно-патогенной флоры на ручке вымытого горшка больного. Это говорит о том, что данный предмет не проходил обработку дезсредствами или же его замачивали не полностью, а только чуть-чуть окунули в дезинфицирующий раствор.

Вопросы профилактики внутрибольничных инфекций и гнойно-септических осложнений обсуждаются на больничном медицинском совете и на заседании лечебно-контрольной комиссии. Решения совета и ЛКК выполняются: оборудован кабинет УЗИ для инфекционных больных, приобретено оборудование для проведения гастроскопии и бронхоскопии для инфекционных больных и т.д.

Необходимо отметить особую роль в профилактике внутрибольничных инфекционных заболеваний и гнойно-септических осложнений главных медсестер больницы. Наши главные медицинские сестры прошли путь от рядовых до главных медсестер и знают все тонкости своей профессии. Вместе со специалистами эпидемиологического отдела главные медсестры не только проводят мероприятия по профилактике и недопущению распространения внутрибольничных заражений инфекционными болезнями и гнойно-септических осложнений, но и силами опытных старших медсестер отделений организуют контроль за работой в отделениях круглые сутки.

По инициативе главных медицинских сестер, вопросы профилактики ВБИ и ГСП постоянно выносятся для обсуждения и принятия мер на совещания заведующих и на совет медицинских сестер.

Хорошей литературы по профилактике гнойно-септических инфекций и инфекционных заболеваний пациентов и персонала не так уж много. Мы считаем также очень полезным обсуждение проблемы инфекционного контроля на страницах журнала и приглашаем к участию в нем медицинских сестер и врачей. Расскажите, как обстоит дело у вас.

А. СЕЛЬЦОВСКИЙ, главный врач Московской городской клинической больницы им. С.Л. Боткина,
Е. СЕЛЬКОВА, заместитель главного врача по санэпидвопросам и инфекционной заболеваемости Московской городской клинической больницы им. С.П. Боткина

1.2. Правила внутреннего распорядка находятся в свободном доступе для пациентов, их законных представителей и посетителей больницы. С правилами внутреннего распорядка пациент (его законный представитель или посетитель) должен самостоятельно ознакомиться при поступлении в стационар (посещении стационара).

2. Правила госпитализации и выписки из стационара

2.1. В стационар больницы госпитализируются дети в возрасте от периода новорожденности до 17 лет 11 мес. 29 дней. Новорожденные дети госпитализируются только в отделения неонатального профиля.

2.2. В плановом порядке несовершеннолетние в возрасте до 15 лет госпитализируются в стационар только с письменного согласия и в сопровождении законных представителей.

2.4. Для госпитализации в плановом порядке необходимо предоставить:

2.5. Плановая госпитализация пациентов происходит строго в день и время, указанные в путевке.

2.6. Отказ в плановой госпитализации возможен в следующих случаях:

несвоевременная явка на госпитализацию;
отсутствие необходимых, перечисленных в Путевке на плановую госпитализацию документов;
отсутствие одного и более результатов инструментальных, лабораторно-диагностических и иных видов исследований, перечисленных в Путевке;
несоответствие результатов анализов и обследований установленным для них срокам годности;
заболевание ребенка инфекционным заболеванием;
если после перенесенного (в том числе инфекционного) заболевания прошло меньше рекомендуемого нормативными документами срока;
наличие контакта с инфекционными больными по детскому учреждению и дому и отсутствие документа, подтверждающего, что ребенок перенес данное заболевание;
наличие изменений в анализах или данных электрокардиограммы;
отсутствие сопровождения родителей (законных представителей).

2.10. Выписка детей из стационара производится ежедневно, кроме субботы, воскресенья и нерабочих праздничных дней с 10.00 до 12.00.

2.11. При выписке должен присутствовать законный представитель ребенка или лицо, имеющее доверенность на представление интересов от законного представителя ребенка, с указанием права доверенного лица на сопровождение ребенка при выписке, подписания всех необходимых при выписке документов, доступ к сведениям, составляющим врачебную тайну.

2.12. Документы, необходимые при выписке пациента:

свидетельство о рождении пациента (паспорт для несовершеннолетних старше 14 лет)
паспорт законного представителя (или доверенность на представление интересов от законного представителя с указанием круга прав в соответствии с п. 2.11 Правил);
полис обязательного медицинского страхования.

3. Посещение пациентов

С 12 марта 2020 года до особого распоряжения запрещено посещение пациентов в отделениях больницы

3.3. Посещение пациентов, находящихся в инфекционных и боксированных отделениях не допускается.

3.4. К посещению пациентов, находящихся в стационаре на постельном режиме, одновременно допускается не более одного человека.

3.6. Согласие, указанное в п. 3.5. Правил, дается в письменной форме, пишется на имя заведующего отделением, в котором находится на лечении пациент, с указанием документа, подтверждающего статус законного представителя ребенка (в случае, если согласие дается законным представителем) и лица или круга лиц, которые могут быть допущены к посещению (указывается полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) посетителя).

3.7. Несовершеннолетние посетители допускаются только в сопровождении законного представителя ребенка, находящегося на лечении.

3.8. Пропуск на посещение выдается старшей медицинской сестрой отделения, в котором находится пациент. Пациентам и их посетителям запрещено свободное передвижение по палатам, боксам и отделениям корпуса, не указанным в пропуске.

3.9. Посещение осуществляется строго в сменной обуви или бахилах, верхняя одежда сдается в гардероб.

3.10. Не допускаются в отделения лица с признаками алкогольного или иного вида опьянения.

3.11. В целях профилактики распространения инфекционных заболеваний запрещено посещение пациентов посетителям с признаками респираторных инфекционных заболеваний. По требованию лечащего врача, заведующего отделением или старшей медицинской сестры отделения посетитель с признаками ОРВИ должен немедленно покинуть отделение.

3.12. Прогулки по территории больницы возможны только с воспитателем или медицинской сестрой, с родителями – только с разрешения лечащего врача или заведующего отделением. Во время прогулок с детьми категорически запрещается покидать территорию больницы.

3.13.1. Въезд на территорию учреждения автотранспорта, за исключением санитарного автотранспорта и автомобилей оперативных служб осуществляется исключительно по пропускам.

3.13.3. Допускается въезд автомобилей с пациентами, самостоятельно доставленными в больницу для оказания им экстренной медицинской помощи.

3.13.4. Въезд автомобилей для обеспечения выписки пациентов, не являющихся инвалидами, но по состоянию здоровья испытывающих трудности самостоятельного передвижения, допускается только по заявке старшей медицинской сестры отделения при предъявлении выписки из истории болезни, подписанной заведующим отделением, в котором находился пациент на лечении.

3.13.6. Стоянка автомобилей, доставивших пациентов, на территории больницы в течение нахождения пациентов на стационарном лечении, строго запрещена.

4. Условия пребывания в стационаре лиц, осуществляющих уход за пациентами.

4.1. Одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в стационаре при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка в целях осуществления ухода за пациентом.

4.2. При бесплатном совместном нахождении с ребенком в соответствии с п. 4.1. Правил, лицу, осуществляющему уход за ребенком, при наличии возможности предоставляется спальное место. Бесплатное питание при совместном пребывании с ребенком 4-х лет и старше при отсутствии подтвержденных врачебной комиссией медицинских показаний для совместного пребывания, не предоставляется.

4.4. При отсутствии подтвержденных врачебной комиссией медицинских показаний для совместного пребывания с ребенком 4-х лет и старше, с лицами, желающими осуществлять круглосуточный уход за ребенком, с их согласия может быть заключен договор на оказание платных сервисных услуг, включающих в том числе предоставление питания и спального места.

4.5. Уход за пациентом включает в себя кормление, переодевание, санитарно-гигиеническое обслуживание, сопровождение на медицинские процедуры, помощь в приеме лекарств и иные действия, способствующие осуществлению тактики лечения, определенной лечащим врачом.

4.6. При совместном пребывании с пациентом законные представители ребенка в случаях крайней необходимости могут покинуть отделение или больницу (для оформления документов на ребенка, решения вопросов регистрации и т.п.), согласовав время и продолжительность отсутствия с лечащим врачом пациента или заведующим отделением, своевременно проинформировав об этом дежурную медицинскую сестру.

4.7. О необходимости выдачи листка нетрудоспособности лицо, осуществляющее уход за пациентом, сообщает лечащему врачу (старшей медицинской сестре отделения) в первый день пребывания в стационаре.

5. Правила приема передач. Передача и хранение продуктов в отделениях.

С 12 марта 2020 года до особого распоряжения Передачи, принесенные пациентам, необходимо оставлять в вестибюле корпуса в специально отведенном месте (на пакете должен быть номер отделения и фамилия ребёнка)

5.2. Передачи разрешается передавать в полиэтиленовых пакетах с указанием фамилии, имени пациента, номера отделения, номера палаты.

5.3. Вещи, разрешенные для передачи пациентам и их законным представителям, находящимся в отделениях больницы:

В соответствии с Федеральным законом об охране здоровья граждан пациенты, поступающие на лечение в стационар, в обязательном порядке оформляют информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства, которое дает один из родителей или иной законный представитель ребенка. По достижении ребенком возраста 15 (пятнадцать) лет он сам реализует свои права как пациент.

Лицам, сопровождающим ребенка в возрасте до 4 лет, предоставляется право на совместное круглосуточное пребывание с ребенком в стационаре для осуществления ухода за ним в течение всего периода лечения, а также на обеспечение питанием.

Лицам, сопровождающим ребенка в возрасте старше 4 лет, предоставляется право на совместное круглосуточное пребывание с ребенком в стационаре для осуществления ухода за ним в течение всего периода лечения при наличии показаний, определяемых заведующими профильными отделениями в соответствии с внутренними нормативными документами.

Прочим категориям лиц, сопровождающим ребенка, предоставляется право на совместное дневное нахождение с ребенком при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка с 08:30 до 19:30.

В связи с необходимостью госпитализации (перевода) ребенка в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где круглосуточное наблюдение и уход осуществляет медицинский персонал больницы, лица, совместно госпитализирующиеся для круглосуточного ухода за ребенком, могут быть размещены в коечных отделениях РДКБ исключительно в случае наличия свободной койки и питанием на период нахождения ребенка в ОРИТ не обеспечиваются. Посещения ребенка в ОРИТ осуществляется в соответствии с правилами посещения родственниками пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии, утвержденными главным врачом больницы.

При отсутствии показаний к совместному круглосуточному пребыванию с ребенком в стационаре для осуществления ухода за ним листок нетрудоспособности не выдается.

Лицо, осуществляющее уход за ребенком, имеет право пользоваться кухней в отделении для подогрева пищи с 06:00 до 08:00 часов и с 16:30 до 19:30 часов, если в связи с особенностями режима проведения медицинских процедур и приема лекарств в отделении не установлено индивидуальное время.

Личные вещи ребенка, а так же лица, осуществляющего уход за ним, и продукты, не запрещенные для детского питания, хранятся в специально отведенных в отделениях местах.

Для круглосуточного и дневного пребывания — с 08:30 до 19:30;
Для вечернего пребывания — с 16:00 до 19:30.

Пропуск выдается в Бюро пропусков при предъявлении документа, удостоверяющего личность, в часы его работы: с 08:00 до 20:00.

Находиться на территории больницы необходимо в сменной обуви и в опрятном виде, соответствующем общественному месту.

Перемещения в пределах больницы возможны с уведомления дежурного медицинского персонала. Выход за территорию больницы для консультаций в других лечебных учреждениях допускается только с разрешения заведующего отделением и с уведомлением дежурной медицинской сестры с указанием времени отсутствия. Пациент и лицо, осуществляющее уход за ребенком, не может покидать отделение с 20:00 до 08:00 часов следующего дня.

Во время тихого часа с 14:30 до 16:00 часов ребенок, а так же лицо, осуществляющее уход за ним, должны находиться в палате. Не допускается ходить из палаты в палату, громко разговаривать и нарушать покой других пациентов. Необходимо помнить, что тишина и покой для ребенка — это факторы, положительно влияющие на результат лечения.

Пациенты могут пользоваться ванной комнатой, в том числе для стирки белья по индивидуальному графику, установленному в отделении.

В отделениях ограничено использование мобильных телефонов, компьютерной техники, DVD-проигрывателей и пр. (заранее уточнить у медицинского персонала отделения).

Обязанности

Ребенок и лицо, осуществляющее уход за ребенком, обязаны:

Соблюдать правила внутрибольничного распорядка;
Соблюдать санитарно-эпидемиологический режим, оказывать помощь в поддержании порядка и чистоты в палате (влажная уборка два раза в день и проветривание четыре раза в день), отделении, больнице. Бережно относиться к оборудованию и инвентарю;
Соблюдать режим отделения, находиться в палате во время проведения врачебного обхода и выполнения врачебных назначений (если ребенок не направлен на другие исследования, к другим врачам, в другой корпус);
Давать полную информацию о прошлых госпитализациях, основном и сопутствующих заболеваниях, проведенном лечении и по другим вопросам, касающимся здоровья ребенка;
Соблюдать план обследования, лечения и выполнения лечебных назначений;
В ходе лечения заверять, при необходимости, отказ от исследований, манипуляций, каких-либо видов лечения и пр. своей росписью в истории болезни;
Отвечать за сохранность имущества больницы, и в случае ущерба — возмещать его.

Нарушением режима

Нарушением режима лечения и правил внутреннего распорядка считаются:

Курение в помещениях и на территории больницы, распитие спиртных напитков;
Использование в палатах отделений нагревательных и прочих электроприборов;
Несоблюдение рекомендаций врача, прием лекарственных препаратов по собственному усмотрению, их хранение в палате;
Неявка или несвоевременная явка на прием к врачу и процедуру;
Невыполнение требований медицинского персонала при выполнении ими различных процедур;
Самовольный уход из отделения без уведомления медицинского персонала и разрешения заведующего отделением;
Грубое и неуважительное отношение к персоналу и другим пациентам;
Несоблюдение санитарно-эпидемиологического и охранного режима.

При нарушении режима и правил внутреннего распорядка лицо, осуществляющее уход за ребенком, может быть выписано из больницы. При этом в листок нетрудоспособности по уходу за ребенком будет внесена отметка о нарушении режима. Также будет проинформирован территориальный орган здравоохранения, направивший Вас на лечение.

Правила посещения пациентов родственниками

Время посещения детей родственниками разрешается в строго отведенное время по пропуску:

В будние дни с 16:00 до 19:30 часов;
В выходные и праздничные дни с 11:00 до 14:00 часов, и с 16:00 до 19:30 часов.

Пропуск на посещение пациентов оформляется в Бюро пропусков при предъявлении документа, удостоверяющего личность. Время пребывания посетителя отмечается в информационном листке сотрудником охраны в Бюро пропусков. Пропуск предъявляется по первому требованию сотрудникам охраны, медицинскому персоналу, представителям администрации больницы.

Посетители должны оставлять верхнюю одежду в гардеробе, иметь при себе сменную обувь.

Посещение детей возможно только за территорией отделения. Посещение в палате к пациентам, находящимся в тяжелом состоянии, осуществляется с разрешения заведующего отделением. Одновременно у ребенка в палате могут находиться только два человека (лицо, осуществляющее уход за ребенком, и посетитель).

В отделении реанимации и интенсивной терапии не разрешается посещать пациентов детям до 14 лет.

При нарушении лечебного режима, требований медицинского персонала и Правил посещения пациентов родственниками пропуск аннулируется.

Предупредите и ознакомьте близких и родственников о порядке посещений и правилах поведения в больнице.

При нарушениях

В случае нарушения по отношению к Вашему ребенку прав пациента, Вы можете обращаться:

Острые кишечные инфекции (ОКИ) — это большая группа инфекционных заболеваний человека с энтеральным механизмом заражения, вызываемых патогенными и условно-патогенными бактериями, вирусами или простейшими. Острые кишечные инфекции (ОКИ) — это большая группа инфекционных заболеваний человека с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения, вызываемых патогенными (шигеллы, сальмонеллы и др.) и условно-патогенными бактериями (протеи, клебсиеллы, клостридии и др.), вирусами (рота-, астро-, адено-, калицивирусы) или простейшими (амеба дизентерийная, криптоспоридии, балантидия коли и др.).

Основные требования к диете при ОКИ:

пища должна быть механически и химически щадящей, легкоусвояемой, разнообразной по вкусу;
кулинарная обработка: пища готовится на пару, отваривается, протирается, пюрируется;
ограничение в рационе жиров, углеводов, поваренной соли и калорий;
введение достаточного количества белка;
включение в диеты низко- и безлактозных продуктов и кисломолочных продуктов, обогащенных бифидо- и лактобактериями;
снижение объема пищи в первые дни болезни на 15–20% (при тяжелых формах до 50%) от физиологической потребности;
употребление пищи в теплом виде (33–38 °С) в 5–6 приемов.

Из диеты исключаются стимуляторы перистальтики кишечника, продукты и блюда, усиливающие процессы брожения и гниения в кишечнике: сырые, кислые ягоды и фрукты, соки, сырые овощи, сливочное и растительные масла (в чистом виде), сладости, свежая выпечка. Не следует давать бобовые, свеклу, огурцы, квашеную капусту, редис, апельсины, груши, мандарины, сливы, виноград. Не рекомендуется овсяная крупа, так как она усиливает бродильные процессы. Должны быть исключены из питания жирные сорта мясных и рыбных продуктов (свинина, баранина, гусь, утка, лосось и др.). Цельное молоко в остром периоде кишечных инфекций назначать не следует, так как оно усиливает перистальтику кишечника и бродильные процессы в результате нарушения расщепления молочного сахара (лактозы), что сопровождается усилением водянистой диареи и вздутием живота. В первые дни заболевания исключается также черный хлеб, способствующий усилению перистальтики кишечника и учащению стула. При уменьшении проявлений интоксикации, прекращении рвоты и улучшении аппетита вводится творог, мясо (говядина, телятина, индейка, кролик в виде котлет, фрикаделек, кнелей), рыба нежирных сортов, яичный желток и паровой омлет. Разрешаются тонко нарезанные сухари из белого хлеба, каши на воде (кроме пшенной и перловой), супы слизистые, крупяные с разваренной вермишелью на слабом мясном бульоне. В остром периоде заболевания рекомендуется использовать молочнокислые продукты (кефир, ацидофильные смеси и др.). Молочнокислые продукты за счет активного действия содержащихся в них лактобактерий, бифидобактерий, конечных продуктов протеолиза казеина (аминокислот и пептидов, глутаминовой кислоты, треонина и др.), увеличенного количества витаминов В, С и др. способствуют улучшению процессов пищеварения и усвоению пищи, оказывают стимулирующее влияние на секреторную и моторную функции кишечника, улучшают усвоение азота, солей кальция и жира. Кроме того, кефир обладает антитоксическим и бактерицидным действием на патогенную и условно-патогенную флору за счет наличия молочной кислоты и лактобактерий. Однако длительное применение только кефира или других молочнокислых смесей нецелесообразно, поскольку эти продукты бедны белками и жирами. Лечебным кисломолочным продуктом является Лактофидус — низколактозный продукт, обогащенный бифидобактериями. При лечении детей с ОКИ в периоде выздоровления необходимо широко использовать плодово-овощные продукты (яблоки, морковь, картофель и др.), так как они содержат большое количество пектина. Пектин — коллоид, обладающий способностью связывать воду и набухать, образуя пенистую массу, которая, проходя по кишечному тракту, адсорбирует остатки пищевых веществ, бактерий, токсических продуктов. В кислой среде от пектина легко отщепляется кальций, оказывая противовоспалительное действие на слизистую оболочку кишечника. Фрукты и овощи содержат органические кислоты, обладающие бактерицидным действием, а также большое количество витаминов, глюкозу, фруктозу, каротин и др. Применение вареных овощей и печеных фруктов уже в остром периоде кишечных инфекций способствует более быстрому исчезновению интоксикации, нормализации стула и выздоровлению.

Питание детей грудного возраста

Дефицит белка возникает за счет нарушения утилизации, всасывания либо за счет потери эндогенного белка, особенно у детей с исходной гипотрофией. Коррекция потерь белка проводится путем назначения гидролизованных смесей (Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутримиген, Алфаре, Прегестимил, Фрисопеп и др.). При длительных постинфекционных диареях, особенно у детей, получавших повторные курсы антибактериальных препаратов, возможно развитие вторичной пищевой аллергии, сопровождающейся сенсибилизацией к белкам коровьего молока, реже — к яичному протеину, белкам злаковых культур. Такие нарушения могут возникать не только у детей с аллергическим диатезом, но и у больных без отягощенного преморбидного фона. Клинически постинфекционная пищевая аллергия проявляется гиперчувствительностью к ранее хорошо переносимым продуктам — молочным смесям, молочным кашам, творогу и др. У детей отмечаются боли в животе, вздутие после кормления, срыгивания, жидкий стул с мутной стекловидной слизью, иногда с прожилками крови, при копрологическом исследовании в кале обнаруживаются эозинофилы. Характерна остановка прибавки массы тела, вплоть до развития гипотрофии. При выявлении аллергии к белкам коровьего молока в питании детей первого года жизни используются смеси на соевой основе (Нутрилак Соя, Нутрилон Соя, Фрисосой, Хумана СЛ, Энфамил Соя и др.) и на основе гидролизатов белка (Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутримиген, Прегестимил, Фрисопеп и др.). Отсутствие специализированных продуктов не является непреодолимым препятствием в организации безмолочного рациона. Элиминационная диета в этом случае составляется на основе безмолочных протертых каш (рисовой, гречневой, кукурузной), фруктовых и овощных пюре, картофеля, кабачков, цветной капусты, тыквы, из печеного яблока, банана, растительного и сливочного масла, мясного пюре. При этом необходимо учитывать физиологические потребности ребенка в основных пищевых веществах и энергии. Мясное пюре, как основной источник белка, при отсутствии специализированных смесей можно назначать с 2–3-месячного возраста. Предпочтительно использовать конину, мясо кролика, птицы, постную свинину, а также диетические мясные консервы — Конек-Горбунок, Чебурашка, Петушок, Пюре из свинины и др.

У детей старше года принцип составления рациона тот же. При назначении безмолочной диеты необходимо полностью компенсировать недостающее количество животного белка протеинами мяса, соевых смесей, а также исключить из диеты продукты, обладающие повышенной сенсибилизирующей активностью (шоколад, рыба, цитрусовые, морковь, свекла, красные яблоки, абрикосы и другие плоды оранжевой или красной окраски, орехи, мед). При постинфекционной пищевой аллергии срок соблюдения указанной диеты составляет не менее 3 месяцев, а чаще — от 6 до 12 месяцев. Эффект от элиминационной диеты оценивается по исчезновению симптомов заболевания, прибавке массы тела, нормализации стула.

Среди инфекционных заболеваний детского возраста наиболее распространенными после острых респираторных вирусных заболеваний являются острые кишечные инфекции (ОКИ) (см. таблицу). Спектр возбудителей, вызывающих ОКИ, с каждым годом увеличивается за счет новых бактерий и вирусов, но группа болезнетворных микроорганизмов, объединенных названием Сальмонеллы (по имени впервые их описавшего американского исследователя Д.Е. Сальмона), в последние 20 лет продолжает сохранять одно из ведущих мест - как во всем мире, так и в нашей стране. Сальмонеллы вызывают желудочно-кишечные заболевания у животных, птиц, рыб. Люди, в том числе и дети самого раннего возраста, включая новорожденных, тоже подвержены заболеванию сальмонеллезом. Сальмонеллы нередко являются причиной эпидемических вспышек (в семьях, закрытых коллективах), а при несвоевременном и неправильном лечении - и смертельного исхода.

Таблица. Заболеваемость сальмонеллезом в Российской Федерации в 1994-1997 гг. (по данным Минздрава РФ)

Возрастная группа	1994 г.		1995 г.		1996 г.		1997 г.
Возрастная группа	Абсолютное число	Показатель на 100 тыс. чел.	Абсолютное число	Показатель на 100 тыс. чел.	Абсолютное число	Показатель на 100 тыс. чел.	Абсолютное число	Показатель на 100 тыс. чел.
Дети до 14 лет	39279	109,553	34713	96,818	27162	85,532	25162	79,234
Взрослые	102798	69,921	86058	58,020	65420	44,212	60184	40,674

Сальмонеллы - мелкие подвижные бактерии, которые могут длительно сохранять жизнеспособность во внешней среде. Так, в воде открытых водоемов они могут жить до 120 дней, в морской воде - до 217 дней, в почве - до 9 мес, в комнатной пыли - до 517 дней, в колбасных изделиях - до 130 дней, в яйцах и замороженном мясе - до 13 мес. При комнатной температуре микробы хорошо размножаются в пищевых продуктах, особенно мясных и молочных, при этом внешний вид и вкус пищи не меняется. Они не погибают и при консервации - при концентрации поваренной соли 2-18%. Губительной для сальмонелл является высокая температура - кипячение их убивает мгновенно. А обычные дезинфицирующие средства, содержащие хлор, не всегда эффективны.

Источником заражения сальмонеллезом могут быть животные, чаще всего домашние (крупный рогатый скот, свиньи, кошки, собаки), птицы, люди, больные сальмонеллезом или здоровые бактерионосители.

Пути заражения сальмонеллезом многообразны. Наиболее частый у взрослых и детей старшего возраста - пищевой - при употреблении самых разных пищевых продуктов, но чаще всего - мяса животных и птиц, а также яиц. Микробы попадают в продукты при недостаточной кулинарной обработке (полусырые бифштексы, яйца сырые и всмятку, яичница-глазунья), неправильном хранении и нарушении элементарных правил личной гигиены.

Нам приходилось наблюдать эпидемические вспышки сальмонеллеза. В одном случае - из-за пирожных с кремом из взбитых яиц; в другом - из-за сцеженного грудного молока, хранившегося летом вне холодильника. Заразиться сальмонеллезом можно и через загрязненную воду - при ее питье или купании. Такая "водная" вспышка описана в Калифорнии (США), когда заболело 16 тыс. человек.

У детей грудного возраста основным путем заражения сальмонеллезом является контактно-бытовой - через соски, игрушки, предметы ухода, грязные руки ухаживающих за ними взрослых.

С середины 80-х годов значительно возросла роль и другого вида сальмонелл - S. enteritidis, заражаются которым преимущественно дети старшего возраста через пищевые продукты (куры, яйца).

Инкубационный период болезни при сальмонеллезе может продолжаться от нескольких часов (при пищевом заражении) до нескольких суток (при контактно-бытовом пути заражения), в среднем 3-4 дня. Чем большее количество микробов и их токсинов попало в организм, тем короче инкубационный период и тяжелее протекает заболевание.

Клиническое течение сальмонеллеза. Тяжесть заболевания зависит от возраста ребенка и состояния его защитных сил, вида сальмонелл, пути заражения, количества микробов и их токсинов, попавших в организм. Наиболее часто встречается поражение желудочно-кишечного тракта, куда микроб попадает, преодолев первый естественный защитный барьер - соляную кислоту желудочного сока.

У детей грудного возраста заболевание обычно начинается постепенно: появляются вялость, снижение аппетита, повышенная температура, рвота, жидкий стул - вначале обычного цвета и умеренно учащенный (5-6 раз в сутки). В последующие дни состояние ухудшается, температура повышается до 38° и выше, испражнения становятся более частыми (10 раз в сутки и чаще), водянистыми, приобретают зеленый цвет. К 5-7-у дню болезни в них появляется слизь, иногда - прожилки крови. При отсутствии лечения в связи с потерей организмом воды и солей натрия и калия при рвоте и диарее может развиться обезвоживание, которое проявляется сухостью слизистой оболочки рта и языка, западением родничка, появлением жажды, уменьшением выделения мочи. При дальнейшем нарастании обезвоживания нарушения водно-минерального обмена могут стать необратимыми.

У новорожденных детей преобладают общие симптомы над симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта. Температура нередко остается нормальной. Дети отказываются от еды, перестают прибавлять в весе, становятся беспокойными, срыгивают; кожа бледная; конечности холодные; живот вздут.

У детей с ослабленным иммунитетом (недоношенных, на искусственном вскармливании, имеющих врожденную патологию, часто болеющих) сальмонеллез может протекать в виде генерализованной инфекции (по типу сепсиса), с поражением других внутренних органов (печень, почки, легкие, мозговые оболочки). Заболевание протекает очень тяжело, с высокой температурой в течение длительного времени, сопровождается увеличением печени и селезенки.

У детей более старшего возраста (дошкольного и школьного) заболевание обычно начинается внезапно - поднимается температура выше 38°, появляются головная боль, головокружение, повторная обильная рвота, слабость, снижение аппетита. К этим симптомам быстро присоединяются понос и боли в животе. Испражнения становятся жидкими, водянистыми, темно-зеленого цвета (похожими на болотную тину). При своевременно начатом лечении заболевание может ограничиться симптомами поражения желудка и тонкой кишки (гастроэнтерит), а при отсутствии лечения инфекционный процесс распространяется и на толстую кишку (колит) - в испражнениях появляются слизь и кровь, боли в животе усиливаются и становятся схваткообразными (заболевание напоминает дизентерию). Кроме обезвоживания, при тяжелом течении болезни опасными осложнениями являются острая почечная недостаточность и инфекционно-токсический шок.

Заболевание у детей старшего возраста обычно заканчивается в течение 1-3 недель, а у детей раннего возраста, особенно новорожденных и ослабленных, может продолжаться в течение нескольких недель и даже месяцев; при этом возможны обострения и рецидивы, а также длительное выделение сальмонелл с испражнениями и даже мочой. После перенесенного сальмонеллеза в течение долгого времени (не менее 3 мес.) сохраняются функциональные нарушения пищеварения, такие как недостаточность выработки ферментов поджелудочной железы (из-за ее реактивного поражения), ферментов, переваривающих молочный сахар; явления дисбактериоза (особенно при неумеренном лечении антибиотиками), а у детей с неблагоприятным аллергическим фоном - усиление проявлений пищевой аллергии (особенно на белки молока). Все эти явления могут протекать незаметно, а могут сопровождаться "неустойчивым" стулом (чередование запоров и поносов), вздутием и болями в животе, срыгиваниями, усиливающимися при употреблении молочной пищи. В ряде случаев может развиться хроническая патология желудочно-кишечного тракта (хронический колит, хронический панкреатит), которая сохраняется впоследствии и у взрослых.

Лечение больных сальмонеллезом лучше всего проводить в условиях специализированного инфекционного стационара, особенно это касается детей грудного возраста и больных со средне-тяжелой и тяжелой формами болезни.

Врач должен информировать родителей об основных принципах лечения детей при кишечных инфекциях вообще и сальмонеллезе в частности. При подозрении на пищевой путь заражения (многократная рвота, одновременное заболевание других членов семьи при употреблении одного и тою же пищевого продукта) надо начать промывание желудка (обильное питье - 2%-ный раствор соды) с последующим вызыванием рвоты.

Необходимо отпаивать ребенка с целью профилактики и лечения обезвоживания. Для этого используется порошок Регидрон, который содержит глюкозу, соли натрия и калия. Выпаивание проводится только дробно - по 1 чайной, десертной или столовой ложке каждые 5 мин. Детям до 3 лет Регидрон чередуют с кипяченой водой или несладким чаем. При отсутствии Регидрона можно приготовить раствор самостоятельно (на 1 л воды - 1 столовая ложка сахара и 1 чайная ложка соли). Метод отпаивапия ("оральная регидратация") является основным методом лечения обезвоживания, и в стационаре он позволяет избежать необходимости внутривенного введения жидкости. Не следует ограничиваться "оральной регидратацией", если у ребенка отмечается неукротимая рвота, очень частый водянистый стул и резкое снижение количества выделяемой мочи. Таким детям сразу необходимо начинать капельную инфузию жидкости.

Энтеросорбция - это новое и очень перспективное направление в лечении ОКИ, и в частности сальмонеллеза, особенно эффективное в первые часы болезни. Сорбенты - это природные или синтетические вещества, состоящие из мельчайших частиц, которые способны абсорбировать и выводить из кишечника микробы, вирусы, токсины и другие продукты их жизнедеятельности, а также аллергены и нерасщепленные углеводы; они обладают способностью усиливать защитные свойства слизистого слоя кишечника.

Самолечение сальмонеллеза антибиотиками в домашних условиях недопустимо. В настоящее время во всем мире сократили применение антибиотиков при сальмонеллезах, поскольку сальмонеллы (особенно S. typhimurium) приобрели множественную устойчивость к большинству антибиотиков и, кроме того, такие широко применяемые препараты, как левомицетин, тетрациклин, ампициллин вызывают множество побочных реакций (токсическое действие на организм, аллергия, дисбактериоз). Антибиотики безусловно показаны лишь при тяжелых и генерализованных формах болезни у детей раннего возраста из групп риска (с ослабленным иммунитетом). Их назначение в стационаре проводится с учетом данных чувствительности к ним сальмонелл и тяжести болезни. Однако у таких детей даже правильно подобранные антибиотики не всегда эффективны, поэтому их целесообразно сочетать с иммунопрепаратами (лизоцим, комплексный иммуноглобулиновый препарат). При нетяжслом сальмонеллезе у детей старшего возраста можно обойтись только применением сорбентов и специфических сальмонеллезных бактериофагов.

При сальмонеллезе и других ОКИ не следует назначать детям Имодиум и его аналоги, так как они замедляют моторику кишечника, что способствует всасыванию токсинов в кровь и может привести к кишечной непроходимости. Областью применения Имодиума остаются неинфекционные функциональные заболевания, когда необходимо снизить повышенную моторику кишечника.

Большое значение при лечении сальмонеллеза у детей имеет диета. Голодная диета ("водно-чайная" пауза) в настоящее время не рекомендуется, но целесообразно ограничение количества пищи в первые 3-5 дней болезни на 5-15% (в зависимости от тяжести процесса). Оптимальным для детей первого года жизни остается грудное молоко (непастеризованное), которое является не только наиболее полноценным питанием, незаменимым по составу белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов, но и содержит целый ряд биологически активных защитных веществ. Детям, находящимся на искусственном вскармливании, назначают привычные для них смеси (предпочтительно кисломолочные - кефир, ацидофильная смесь "Малютка", бифилин, бифидок и др.) в сочетании (после 4 мес.) с 5-10%-ной рисовой и гречневой кашей на воде или половинном молоке и овощным пюре с последующим расширением объема и ассортимента питания. Детям старше года в первые дни болезни необходима легко усвояемая протертая пища (отварной рис, супы, пюре из овощей) с ограничением жира и добавлением парового мяса и рыбы (с третьего-четвертого дня). На 2-3 недели из рациона исключаются продукты, усиливающие брожение и перистальтику кишечника (цельное молоко, ржаной хлеб, сырые овощи, кислые фрукты и ягоды), а также пряности и соления.

Детям с ферментопатией, пищевой аллергией, дисбактериозом назначают соответствующую диету (низколактозные и безмолочные смеси - детям раннего возраста, "панкреатический" стол - старшим), ферменты, биопрепараты, отвары (лапчатки, зверобоя, ромашки, коры дуба), витамины, при необходимости дома продолжают иммуно-и фаготерапию.

Профилактика сальмонеллеза осуществляется как на государственном уровне (санитарно-эпидемиологической и ветеринарной службами), так и на индивидуальном. Необходимо строго соблюдать правильную технологию и хранение продуктов, избегать употребления в пищу парного молока, сырых яиц, правильно обрабатывать игрушки и предметы ухода за детьми, особенно соски. И, конечно, не надо забывать, что мытье рук - наиболее простой и самый действенный способ профилактики ОКИ.

Профилактике сальмонеллеза способствуют и все мероприятия, направленные на повышение защитных сил организма ребенка, и прежде всего - здоровый образ жизни. Если один из членов семьи заболел сальмонеллезом, после изоляции больного необходимо провести дезинфекцию и обследовать членов семьи (бактериологическое обследование - анализ кала), а также назначить им с профилактической целью сальмонеллезный бактериофаг (по 1-2 таблетки 3-4 раза в день, в зависимости от возраста, в течение 5-6 дней).

Читайте также: