Плаквенил при красной волчанке лечение

Обновлено: 12.05.2024

Для цитирования: Чичасова Н.В. Использование Плаквенила в лечении ревматоидного артрита. РМЖ. 2010;9:576.

Лечение ревматоидного артрита (РА) на современном этапе предполагает назначение базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) в ранние сроки болезни, в идеале – сразу после установления диагноза [1]. В этой связи были пересмотрены диагностические критерии РА, предложенные Американским колледжем ревматологов (АКР) в 1987 году [2]. Эти критерии диагностики РА включали признаки, которые выявляются в дебюте болезни примерно у 1/4–1/3 больных – эрозии головок суставных костей, выявление в сыворотке крови ревматоидного фактора (РФ). В настоящий момент предлагаются новые критерии, ориентированные на как можно более раннее установление диагноза и начало терапии БПВП. В эти критерии включены 4 группы параметров: семиотика суставного поражения, длительность симптомов, наличие или отсутствие РФ и/или антител к циклическому цитрулиннированному пептиду (АЦЦП), уровень СОЭ и/или С–реактивного белка (СРБ) (табл. 1). Варианты каждого параметра оцениваются в баллах. При сумме баллов ? 6 устанавливается диагноз РА, что позволяет начать терапию БПВП. Учитывая, что предложенные критерии еще не прошли испытания временем, оговаривается, что терапию БПВП следует начинать осторожно. И РА, и диффузные болезни соединительной ткани (ДБСТ) могут дебютировать симметричным полиартритом с небольшой утренней скованностью, отсутствием достоверных лабораторных маркеров (например, антинуклеарного фактора и др.).

Плаквенил давно используется в лечении различных ревматических заболеваний, в первую очередь больных РА и системной красной волчанкой (СКВ). Еще в конце XIX века английский врач J.P. Payne впервые выявил клинический эффект хинина при красной волчанке. Тем не менее препарат до сих пор продолжают достаточно широко использовать при СКВ. В лечении РА аминохинолиновые препараты в настоящее время стали применять реже. Несмотря на разнообразие механизмов противовоспалительного действия Плаквенила, включающее подавление синтеза цитокинов (ИЛ–1, ИЛ–6, ФНО–?), ингибицию разрушения хряща, индуцированного ИЛ–1, подавление синтеза интерферона ? активированными Т–лимфоцитами, что в определенной степени будет модифицировать активность воспалительного процесса [3–7]), медленное развитие эффекта препарата (до 6 месяцев), меньшая выраженность противовоспалительного эффекта поставила его в группу препаратов 2–й линии после более быстро и активно действующих цитостатиков.
В 2008 году АКР опубликовал обновленное соглашение по использованию БПВП и генноинженерных биологических препаратов (ГИБП) [8]. Авторы предлагают при выборе БПВП учитывать основные параметры РА:
1. Длительность РА, которая подразделяется на 3 группы: ранний РА – длительность болезни 2. Активность болезни, которая подразделяется при помощи различных индексов (табл. 2 и 3).
3. Прогностически неблагоприятные признаки: активная болезнь (большое число болезненных и припухших суставов), наличие эрозий на ранней стадии, повышение РФ и/или АЦЦП [9,10], повышение СОЭ и/или СРБ [11,12].
Плохой прогноз при РА означает рентгенологическое прогрессирование деструкции суставов, утрату функции и увеличение смертности, а также увеличение риска необходимости проведения хирургических операций на суставах. В соответствии с рекомендациями АКР (2008) [8] лечение БПВП проводится в виде монотерапии или двойных и тройных комбинаций (рис. 1А,Б,В) в зависимости от длительности терапии и наличия факторов неблагоприятного прогноза. Терапия БПВП, по мнению авторов, может начинаться или проводиться на этапах болезни в виде монотерапии, двойных, тройных комбинаций БПВП. В соответствии с рекомендациями АКР 2008 года Плаквенил (ПЛ) назначается больным без признаков неблагоприятного прогноза и при длительности РА ?24 месяца в виде монотерапии. При более высокой активности и/или при наличии факторов неблагоприятного прогноза Плаквенил предлагают использовать в комбинации с другими БПВП.
Двойная комбинация БПВП – используется при высокой активности РА у больных с наличием признаков плохого прогноза [13,14]. Комбинация метотрексата (МТ) и ПЛ рекомендуется при большой длительности РА и низкой активности (уровень доказательности С). Комбинацию метотрексата (МТ) и лефлуномида (Леф) рекомендуется назначать при средней длительности (>6 месяцев) и наличии факторов плохого прогноза, а проводить терапию так долго, как долго будет сохраняться высокая активность [15]. МТ в комбинации с сульфасалазином (СС) предлагается назначать при любой длительности РА, высокой активности, наличии признаков плохого прогноза (уровень доказательности А для длительности РА < 6 месяцев и более 24 месяцев; уровень доказательности С для средней длительности РА) [13,16–18]. Комбинация СС и ПЛ в соответствии с этими рекомендациями используется только в одной ситуации: средняя длительность РА (6–24 месяца) с высокой активностью, но без наличия признаков плохого прогноза.
Тройная комбинация БПВП – МТ+ПЛ+СС – назначается при наличии факторов плохого прогноза и при умеренной/высокой активности болезни не зависимо от длительности болезни [13,18].
Другие БПВП являются препаратами 2 и 3–й линии и используются при неэффективности или непереносимости этих 4–х БПВП (метотрексат, лефлуномид, Плаквенил, сульфасалазин).
Большинство комбинаций БПВП подбирались эмпирически или предлагались в ходе клинических испытаний новых лекарственных средств. Комбинации глюкокортикоидов (ГК), СС, МТ и аминохинолиновых препаратов оценивались при развернутой и ранней стадиях РА [18–20]. В части этих исследований было показано, что некоторые (но не все) комбинации препаратов с малым молекулярным весом более эффективны, чем монотерапия. Комбинация МТ и СС не выявила преимуществ перед изолированным назначением МТ [19]. Более того, некоторые комбинации ассоциируются с увеличением токсичности лечения, как, например, комбинация МТ и лефлуномида приводит к увеличению частоты тяжелых реакций непереносимости со стороны печени [20], а комбинация МТ и СС – к увеличению частоты развития фолиево–дефицитной анемии у больных РА [18]. Jansen и соавт. [21] также отметили и отсутствие нарастания эффекта при комбинации МТ и СС и увеличение токсичности такой комбинации.
Предполагалось, что комбинация БПВП будет способствовать повышению эффективности, более быстрому началу терапевтического действия и уменьшению токсичности по сравнению с монотерапией базисным препаратом [22]. Кроме того, назначение 2–го БПВП может помочь уменьшить развитие резистентности к ранее назначенному БПВП [22,23]. Известно, что для многих БПВП длительность непрерывного приема для 50% больных составляет 1–2 года [24]. Исключением является МТ: более половины больных, начавших лечение этим препаратом, продолжают принимать его в течение 5 лет [24]. По данным литературы следует, что для уменьшения частоты побочных эффектов должны использоваться препараты с минимальной токсичностью и хорошей длительной переносимостью.
Нами сравнивалась комбинация МТ и ПЛ с монотерапией МТ в 12–месячном открытом исследовании. Наш выбор препаратов для комбинации основывался на известной относительно низкой токсичности МТ и ПЛ в лечении РА, доступности этих препаратов для больных. Монотерапию МТ (7,5–12,5 мг/нед.) получали 26 больных и 21 получал комбинированную терапию МТ в таких же дозах и ПЛ (200 мг/сут.) [25]. Из них 12 больных начали прием МТ и ПЛ одновременно, а 9 больных Плаквенил был присоединен к ранее проводимой и недостаточно эффективной терапии МТ.
В таблице 4 представлены количественные параметры, отражающие активность РА через 6 и 12 месяцев лечения. Как видно из таблицы 4, к 6 месяцам лечения клиническое улучшение наблюдалось в обеих группах больных и проявлялось в достоверном снижении большинства анализируемых показателей (9 из 10 в I группе и 8 из 10 – во II). При этом в I группе отмечено наиболее значимое уменьшение болезненности в мелких и крупных суставах, припухлости в крупных суставах и СОЭ (p <0,001). Во II группе наиболее отчетливо (p<0,001) уменьшились боль и болезненная пальпация в крупных суставах, достоверного снижения СОЭ в этой группе через 6 месяцев не отмечено. При продолжении лечения до 12 месяцев в группе получавших МТ у 7 (39%) больных отмечалось усиление выраженности ряда признаков воспаления суставов, в большинстве случаев в пределах одной степени активности. Чаще всего отмечалось увеличение болей и припухлости в мелких суставах, так что в целом на группу достоверно снижались только 4 из 10 показателей. При использовании комбинации МТ и ПЛ через 12 месяцев нарастание выраженности параметров поражения суставов (также в пределах одной степени активности) было лишь у 3 (20%) больных. В целом во II группе сохранялось достоверное снижение 8 из 10 показателей. Степень положительного влияния на припухлость крупных и мелких суставов даже нарастала (p<0,001).
Таким образом, в первые 6 месяцев монотерапия МТ приводила к более выраженному влиянию на параметры воспаления в суставах, но при продолжении лечения отмечалась нестабильность эффекта и уменьшение числа достоверно снизившихся параметров. Комбинированная терапия МТ и ПЛ продемонстрировала более стабильное влияние на показатели воспаления суставов. Количественная оценка динамики числа эрозий в мелких суставах кистей и стоп, проведенная модифицированным методом Шарпа, показала, что и монотерапия МТ, и комбинация МТ с ПЛ замедляла прогрессирование эрозивного артрита через 12–24 месяца непрерывной терапии.
Следует отметить, что переносимость комбинированного применения МТ и ПЛ не была лучше, чем монотерапия МТ. В I группе побочные проявления мы наблюдали у 35% больных, а во II – у 57%. Отмена терапии из–за непереносимости произведена соответственно у 2 (22%) и 3 (33%) больных. Наибольшая частота симптомов непереносимости отмечена в первые месяцы лечения. При этом и среди больных, получавших комбинацию МТ и ПЛ, наиболее часто наблюдалось повышение уровня печеночных ферментов (у 58% больных), что противоречит данным J. Fries и соавт. о лучшей переносимости комбинации этих базисных препаратов [26]. При последовательном назначении МТ и ПЛ (с разрывом в 3 и более мес.) частота побочных эффектов была несколько ниже, чем при одновременном их назначении, что уже отмечалось другими авторами [27,28]. В литературе наряду с уменьшением гепатотоксичности МТ при его комбинации с ПЛ [26] отмечают увеличение продолжительности ремиссии после отмены препарата и сокращение частоты и длительности обострений [22]. Описано и уменьшение биодоступности МТ при комбинированном использовании его с ПЛ [29], что диктует необходимость приема ПЛ в те дни, когда МТ не принимается, что может увеличить эффективность терапии.
Таким образом, комбинация МТ и ПЛ оказывает более стабильный эффект во времени. Плаквенил может присоединяться к терапии МТ при появлении признаков так называемой вторичной неэффективности (снижении эффекта), что позволяет сохранить достигнутое улучшение. При достижении ремиссии на фоне комбинации МТ и ПЛ возможна отмена МТ и сохранение терапии ПЛ, что позволяет пролонгировать ремиссию.
Суммируя данные литературы и собственный опыт, можно сформулировать следующие показания для назначения Плаквенила при РА:
1. Монотерапия: ранняя стадия суставного поражения (недифференцированный артрит).
2. Монотерапия: ранняя стадия РА при низкой активности и отсутствии признаков неблагоприятного прогноза.
3. Комбинированная терапия: снижение эффекта МТ либо недостаточность эффекта (улучшение по критериям АКР >20% и менее 50%).
4. Комбинированная терапия: достижение минимальной активности РА и недостаточная переносимость МТ.
5. Комбинированная терапия: достижение ремиссии РА и отмена МТ после 6 месяцев комбинации его с ПЛ.

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Плаквенил

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой белого цвета, круглые, двояковыпуклые, с гравировкой "HCQ" на одной стороне и "200" - на другой.

1 таб.
гидроксихлорохина сульфат	200 мг

Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, повидон К25, крахмал кукурузный, магния стеарат, опадрай OY-L-28900 (гипромеллоза, макрогол 4000, титана диоксид (Е171), лактозы моногидрат).

10 шт. - блистеры (6) - пачки картонные.

Фармакологическое действие

Плаквенил обладает противомалярийными свойствами, а также оказывает противовоспалительное и иммунодепрессивное действие при хронической дискоидной или системной красной волчанке (СКВ), остром и хроническом ревматоидном артрите. Механизм его действия при малярии, СКВ и ревматоидном артрите до конца не известен.

Гидроксихлорохин обладает свойствами умеренного иммуносупрессора, подавляя синтез ревматоидного фактора и компонентов реакции острой фазы. Он также накапливается в лейкоцитах, стабилизируя лизосомальные мембраны, и подавляет активность многих ферментов, в т.ч. коллагеназы и протеаз, которые вызывают распад хряща.

Эффективность при СКВ и ревматоидном артрите связана со следующими противовоспалительными и иммуномодулирующими эффектами гидроксихлорохина:

повышение внутриклеточного рН приводит к замедлению антигенного ответа и уменьшает связывание пептидов рецепторов главного комплекса гистосовместимости (ГКГ); меньшее количество рецепторов антиген-ГКГ достигает поверхности клетки, что приводит к снижению аутоиммунного ответа;
снижение активности фосфолипазы А2 при высоких концентрациях, лизосомальных ферментов;
снижение концентраций цитокинов ИЛ-1 и ИЛ-6, ведущее к уменьшению клинических и лабораторных показателей аутоиммунного ответа; т.к. отсутствует нарушение синтеза интерферона гамма, эти эффекты могут быть связаны с селективным воздействием на цитокины;
ингибирование пре- и/или посттранскрипции ДНК и РНК.

Препарат активно подавляет бесполые эритроцитарные формы, а также гаметы Plasmodium vivax и Plasmodium malariae, которые исчезают из крови почти одновременно с бесполыми формами. Плаквенил не действует на гаметы Plasmodium falciparum. Не эффективен в отношении резистентных к хлорохину штаммов Plasmodium falciparum, а также не активен в отношении внеэритроцитарных форм Plasmodium vivax, Plasmodium malariae и Plasmodium ovale и поэтому не может предупредить заражение этими микроорганизмами при назначении в профилактических целях, а также не способен предотвратить рецидив заболевания, вызванного этими возбудителями.

Фармакокинетика

После приема внутрь гидроксихлорохин быстро и почти полностью всасывается из ЖКТ. У здоровых добровольцев после однократной дозы 400 мг C max гидроксихлорохина в плазме крови достигалась через 1.83 ч и колебалась от 53 до 208 нг/мл.

Связывание с белками плазмы - 45%.

Неизмененный препарат и его метаболиты хорошо распределяются в организме. V d составляет 5-10 л/кг. Гидроксихлорохин накапливается в тканях с высоким уровнем обмена - в печени, почках, легких, селезенке (в этих органах концентрация превышает плазменную в 200-700 раз), в ЦНС, эритроцитах, лейкоцитах, а также в сетчатке глаза и тканях, богатых меланином.

Гидроксихлорохин проникает через плацентарный барьер, в незначительных количествах обнаруживается в грудном молоке.

В печени гидроксихлорохин частично превращается в активные этилированные метаболиты.

Среднее значение T 1/2 из плазмы варьирует в зависимости от времени, прошедшего после приема препарата следующим образом: 5.9 ч (от достижения C max до 10 ч), 26.1 ч (от 10 до 48 ч) и 299 ч (от 48 до 504 ч).

Гидроксихлорохин и его метаболиты выводятся в основном с мочой и в меньшей степени с желчью. Выведение препарата медленное, терминальный T 1/2 составляет около 50 дней (из цельной крови) и 32 дня (из плазмы). За 24 ч с мочой выводится 3% от введенной дозы препарата.

Показания препарата Плаквенил

ревматоидный артрит;
ювенильный ревматоидный артрит;
системная красная волчанка;
дискоидная красная волчанка.

Малярия (за исключением хлорохин-резистентных штаммов Plasmodium falciparum):

для профилактики и лечения острых приступов малярии, вызванной Plasmodium vivax, Plasmodium ovale и Plasmodium malariae, а также чувствительными штаммами Plasmodium falciparum;
для радикального лечения малярии, вызванной чувствительными штаммами Plasmodium falciparum.

Открыть список кодов МКБ-10

Код МКБ-10	Показание
B50	Малярия, вызванная Plasmodium falciparum
B51	Малярия, вызванная Plasmodium vivax
B52	Малярия, вызванная Plasmodium malariae
L93.0	Дискоидная красная волчанка
M05	Серопозитивный ревматоидный артрит
M08	Юношеский [ювенильный] артрит
M32	Системная красная волчанка

Режим дозирования

Плаквенил предназначен только для перорального применения. Препарат принимают во время еды или со стаканом молока.

Все дозы препарата приведены из расчета на гидроксихлорохин сульфат и не эквивалентны дозам основания.

Лечение ревматоидного артрита

Гидроксихлорохин обладает кумулятивной активностью. Для проявления его терапевтического действия необходимо несколько недель приема препарата, в то время как побочные эффекты могут проявляться относительно рано. Необходимый терапевтический эффект развивается после нескольких месяцев приема препарата. В случае отсутствия объективного улучшения в состоянии больного в течение 6 месяцев приема гидроксихлорохина, применение препарата следует прекратить.

Взрослым (включая лиц пожилого возраста) препарат назначают в минимальной эффективной дозе. Доза не должна превышать 6.5 мг/кг массы тела в сут (рассчитывается по идеальной, а не по реальной массе тела) и могут составлять или 200 мг, или 400 мг/сут.

У пациентов, способных принимать 400 мг ежедневно, начальная доза - по 400 мг ежедневно в несколько приемов. При достижении очевидного улучшения состояния доза может быть снижена до 200 мг. При уменьшении эффективности поддерживающая доза может быть увеличена до 400 мг.

Детям препарат назначают в минимальной эффективной дозе. Доза не должна превышать 6.5 мг/кг массы тела (исходя из идеальной массы тела), поэтому для детей с массой тела менее 31 кг не предназначены таблетки 200 мг.

Применение Плаквенила в комбинации с ГКС, салицилатами, НПВС, метотрексатом и другими терапевтическими средствами второго ряда является безопасным. После нескольких недель применения Плаквенила дозы ГКС и салицилатов могут быть уменьшены или может быть прекращен прием этих препаратов. Дозы ГКС следует снижать постепенно каждые 4-5 дней: доза кортизона - не более чем на 5-15 мг, доза гидрокортизона - не более чем на 5-10 мг, доза преднизолона и преднизона - не более чем на 1-2.5 мг, доза метилпреднизолона и триамцинолона - не более чем на 1-2 мг и дексаметазона - не более чем на 0.25-0.5 мг.

Лечение системной красной волчанки

Взрослым назначают в начальной средней дозе 400 мг 1-2 раза/сут в течение нескольких недель или месяцев в зависимости от реакции пациента. Для продолжительной поддерживающей терапии, достаточно применение препарата в меньшей дозе от 200 до 400 мг.

С целью профилактики острых приступов малярии , вызванных Plasmodium malariae, и чувствительными штаммами Plasmodium falciparum взрослым препарат назначают в дозе 400 мг еженедельно в один и тот же день недели. Для детей еженедельная доза составляет 6.5 мг/кг (для расчета берется идеальная масса тела), однако вне зависимости от массы тела доза для детей не должна превышать дозу для взрослых.

Если условия позволяют, то профилактическую терапию следует начинать за 2 недели до въезда в эндемичную зону. Если это невозможно, то можно назначить начальную двойную (нагрузочную) дозу: взрослым - 800 мг, детям - 12.9 мг/кг идеальной массы тела (но не более 800 мг), разделенную на два приема с 6-часовым интервалом. Профилактическое лечение следует продолжать в течение 8 недель после выезда из эндемичной зоны.

Для лечения острых приступов малярии взрослым препарат назначают в дозе 800 мг, затем через 6-8 ч - 400 мг, затем в 2 последующих дня - по 400 мг (в общей сложности 2 г гидроксихлорохина сульфата).

Альтернативный способ лечения: была доказана также эффективность однократного приема в дозе 800 мг.

Доза для взрослых так же, как и для детей, может быть рассчитана с учетом идеальной массы тела.

Детям препарат назначают в общей дозе 32 мг/кг (но не более 2 г) в течение 3 дней по следующей схеме:

первая доза – 12.9 мг/кг (не более однократной дозы 800 мг);

вторая доза – 6.5 мг/кг (не более 400 мг) через 6 ч после первой дозы;

третья доза – 6.5 мг/кг (не более 400 мг) через 18 ч после второй дозы;

четвертая доза – 6.5 мг/кг (не более 400 мг) через 24 ч после третьей дозы.

Побочное действие

Со стороны органа зрения: редко - ретинопатия с изменениями в пигментации и дефектами полей зрения. В ранней форме ретинопатия обратима при прекращении курса лечения гидроксихлорохином. Если ретинопатия сохраняется, то может возникнуть риск необратимого поражения сетчатки даже после отмены лечения. Изменения сетчатки вначале могут быть бессимптомными, или проявляться скотомой парацентрального или перицентрального типов, преходящей скотомой, нарушением цветового зрения.

Возможны изменения роговицы, включая отек и помутнение. Они могут быть бессимптомными или вызывать такие нарушения, как появление ореолов, нечеткости зрения или фотофобии. Эти изменения могут быть обратимыми при прекращении лечения.

Возможно снижение зрения из-за нарушения аккомодации, которое зависит от дозы и является обратимым.

Сообщалось о развитии буллезной сыпи, включая очень редкие случаи многоформной эритемы и синдрома Стивенса-Джонсона, фоточувствительности и отдельных случаев эксфолиативного дерматита.

Очень редкие случаи острого генерализованного экзантематозного пустулеза (ОГЭП) необходимо отличать от псориаза, хотя гидроксихлорохин и может провоцировать обострение псориаза. ОГЭП может сопровождаться повышением температуры и гиперлейкоцитозом. После отмены препарата исход обычно благоприятный.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, диарея, анорексия, боли в области живота; редко - рвота. Эти реакции обычно проходят сразу же после снижения дозы или прекращения лечения. При длительном применении и в высоких дозах возможна гепатотоксичность. В отдельных случаях - нарушения функции печени; в единичных случаях - внезапно развившаяся печеночная недостаточность.

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: иногда - головокружение, шум в ушах, потеря слуха, головная боль, раздражительность, эмоциональная неустойчивость, психозы, судороги, мышечная слабость, атаксия; в отдельных случаях - миопатия скелетных мышц или нейромиопатия, ведущие к прогрессирующей слабости и атрофии проксимальных групп мышц. Миопатия может быть обратимой после отмены препарата, но для полного восстановления может потребоваться несколько месяцев. Возможны слабые сенсорные изменения, подавление сухожильного рефлекса и снижение нервной проводимости.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: редко - кардиомиопатия. В случае обнаружения нарушений проводимости (блокада ножек пучка Гиса/AV-блокада) или гипертрофии миокарда обоих желудочков следует иметь в виду возможность хронической кардиотоксичности (в эти ситуациях требуется отмена препарата). После отмены препарата возможно обратное развитие этих изменений.

Со стороны системы кроветворения: редко - угнетение костномозгового кроветворения; в отдельных случаях - анемия, апластическая анемия, агранулоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения.

Со стороны обмена веществ: гидроксихлорохин может провоцировать или вызывать обострение порфирии.

Аллергические реакции: крапивница, ангионевротический отек, бронхоспазм.

Противопоказания к применению

ретинопатия;
детский возраст - при необходимости длительной терапии (у детей имеется повышенный риск развития токсических эффектов);
детский возраст до 6 лет (таблетки по 200 мг не предназначены для детей с идеальной массой тела менее 31 кг);
беременность;
наследственная непереносимость лактозы, недостаточность лактазы, галактоземия или синдром мальабсорбции глюкозы/галактозы (из-за присутствия в составе препарата лактозы);
повышенная чувствительность к производным 4-аминохинолина.

С осторожностью следует применять препарат при зрительных расстройствах (снижение остроты зрения, нарушение цветового зрения, сужение полей зрения), одновременном приеме препаратов, способных вызывать неблагоприятные офтальмологические реакции (опасность прогрессирования ретинопатии и зрительных расстройств); при гематологических заболеваниях (в т.ч. в анамнезе); при тяжелых неврологических заболеваниях, психозах (в т.ч. в анамнезе); при поздней кожной порфирии (риск обострения), псориазе (риск усиления кожных проявлений заболевания), одновременном приеме препаратов, способных вызывать кожные реакции; при почечной недостаточности и/или печеночной недостаточности, гепатите, одновременном приеме препаратов, способных неблагоприятно влиять на функцию печени и/или почек (при тяжелых нарушениях функции почек или печени дозу следует подбирать под контролем концентрации гидроксихлорохина в плазме); при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; при тяжелых желудочно-кишечных заболеваниях; при гиперчувствительности к хинину (возможность перекрестных аллергических реакций).

Применение при беременности и кормлении грудью

Данные о применении препарата при беременности ограничены. Гидроксихлорохин проникает через плацентарный барьер. Следует отметить, что 4-аминохинолины в терапевтических дозах могут вызывать внутриутробные повреждения ЦНС, в т.ч. слухового нерва (нарушения со стороны слуха и вестибулярного аппарата, врожденная глухота), кровоизлияния в сетчатку глаза и аномальную пигментацию сетчатки. Поэтому следует избегать применения гидроксихлорохина при беременности, за исключением случаев, когда потенциальная польза терапии для матери превышает риск для плода.

Следует тщательно взвесить необходимость применения препарата в период лактации (грудного вскармливания), т.к. показано, что гидроксихлорохин в небольших количествах выделяется с грудным молоком, а также известно, что грудные дети особенно чувствительны к токсическим эффектам 4-аминохинолинов.

Таблетки, покрытые оболочкой белого цвета, двояковыпуклые, с маркировкой "HCQ" на одной из сторон и "200" - на другой; на изломе - белые. 1 таб. гидроксихлорохина сульфат 200 мг. Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, повидон К25, крахмал кукурузный, магния стеарат, вода очищенная. Состав оболочки: Opadry OY-L-28900 (гипромеллоза, титана диоксид, макрогол 4000, лактозы моногидрат, вода очищенная).

Клинико-фармакологическая группа: Производное 4-аминохинолина. Противомалярийный и амебицидный препарат. Иммунодепрессант.

Противомалярийный препарат. Гидроксихлорохин обладает несколькими различными фармакологическими свойствами, которые могут обусловливать его терапевтический эффект: взаимодействие с сульфгидрильными группами, изменение активности ферментов (в т.ч. фосфолипазы, натрия аденозиндифосфат-Н-цитохром (НАД-Н-цитохром) С-редуктазы, холинэстеразы, протеаз и гидролаз); связывание с ДНК; стабилизацию лизосомальных мембран; ингибирование синтеза простагландинов, хемотаксиса и фагоцитоза полиморфоядерных клеток; уменьшение синтеза моноцитами интерлейкина-1 и высвобождения сулероксиданиона нейтрофилами.

Внутриклеточная концентрация и повышение рН в лизосомах объясняет как антипротозойную, так и противоревматическую активность гидроксихлорохина. Препарат, активно подавляет бесполые эритроцитарные формы, а также гаметы Plasmodium vivax и Plasmodium malariae, которые исчезают из крови почти одновременно с бесполыми формами. На гаметы Plasmodium falciparum плаквенил не действует. Препарат оказывает также иммунодепрессивное и противовоспалительное действие.

После приема внутрь гидроксихлорохин быстро и практически полностью всасывается из ЖКТ. Tmax составляет 2-4.5 ч, Cmax после приема внутрь в дозе 155 мг - 948 нг/мл, после приема внутрь в дозе 310 мг - 1895 нг/мл.

Связывание с белками плазмы - 45%. Vd составляет 5-10 л/кг. Хорошо распределяется в организме, накапливаясь в клетках крови, в печени, легких, почках, в сетчатке глаза. Накапливается в тканях с высоким уровнем обмена - в печени, почках, легких, селезенке, в этих органах концентрация превышает плазменную в 200-700 раз; в ЦНС, эритроцитах, лейкоцитах и в тканях, богатых меланином. Проникает через плацентарный барьер. В незначительных количествах определяется в грудном молоке.

Метаболизм и выведение

В печени гидроксихлорохин частично превращается в активные этилированные метаболиты и выводится в основном почками, а также - с желчью. Экскреция препарата медленная. T1/2 составляет около 50 дней (цельная кровь) и 32 дня (плазма).

Малярия (за исключением хлорохин-резистентных случаев):

для лечения острых приступов и для подавления малярии, вызванной Plasmodium vivax, P.ovale и P.malariae, а также чувствительными штаммами P.falciparum;

Плаквенил предназначен только для перорального применения. Препарат принимают во время еды или со стаканом молока. Все дозы препарата приведены из расчета на гидроксихлорохин сульфат и не эквивалентны дозам основания. При ревматических заболеваниях терапевтическая активность отмечается при кумуляции препарата.

Для развития терапевтического эффекта препарат следует принимать в течение нескольких недель, в то время как побочные эффекты могут проявляться относительно рано. Адекватный терапевтический эффект развивается через несколько месяцев приема препарата. Если объективного улучшения в состоянии больного не наблюдают в течение 6 месяцев лечения, то препарат следует отменить.

Ревматоидный артрит: для взрослых начальная доза составляет 400-600 мг/сут, поддерживающая доза - 200-400 мг/сут. Ювенильный хронический артрит: доза не должна превышать 6.5 мг/кг массы тела или 400 мг/сут (следует выбирать наименьшую эффективную дозу). Системная и дискоидная красная волчанка: для взрослых начальная доза составляет 400-800 мг/сут, поддерживающая доза - 200-400 мг/сут. Фотодерматит: лечение должно быть ограничено периодами максимальной экспозиции светом. Для взрослых может быть достаточно 400 мг/сут.

Для профилактики малярии взрослым препарат назначают в дозе 400 мг в один и тот же день недели.

Для детей еженедельная подавляющая доза составляет 6.5 мг/кг массы тела (для расчета берется "идеальная" масса тела), но, вне зависимости от массы тела, не должна превышать дозу взрослых. Если условия позволяют, то профилактическую терапию следует начать за 2 недели въезда в эндемическую зону. Если это невозможно, то взрослым можно назначить начальную двойную дозу 800 мг, детям - 12.9 мг/кг (но не более 800 мг), разделив на 2 приема с промежутком в 6 ч. Профилактическую терапию следует продолжать в течение 8 недель после выезда из эндемической зоны.

Для лечения острых приступов малярии препарат назначают взрослым в начальной дозе 800 мг, затем 400 мг через 6 или 8 ч, далее - по 400 мг в течение 2 следующих дней; общая доза - 2 г. Однократное применение в дозе 800 мг также было признано эффективным.

Доза для взрослых так же, как и для детей, может быть рассчитана с учетом массы тела.

Детям препарат назначают в общей дозе 32 мг/кг (но не более 2 г) в течение 3 дней по следующей схеме: первая доза – 12.9 мг/кг (не более однократной дозы 800 мг); вторая доза – 6.5 мг/кг (не более 400 мг) через 6 ч после первой дозы; третья доза – 6.5 мг/кг (не более 400 мг) через 18 ч после второй дозы; четвертая доза – 6.5 мг/кг (не превышая 400 мг) через 24 ч после третьей дозы.

Для поддерживающей терапии применяют минимальную эффективную дозу, не превышающую 6.5 мг/кг/сут (для расчета берутся значения идеальной массы тела).

Со стороны органа зрения: редко - ретинопатия с изменениями в пигментации и дефектами поля зрения. В ранней форме ретинопатия обратима при прекращении курса лечения гидроксихлорохином. Если ретинопатия сохраняется, то может возникнуть риск необратимого поражения сетчатки даже после отмены лечения. Изменения сетчатки могут быть бессимптомными, или проявляться скотомой. Описаны изменения роговицы, включая отек и помутнение.

Они могут быть бессимптомными или вызывать такие нарушения, как появление "пелены" перед глазами или фотофобию. Эти изменения могут быть обратимыми при прекращении лечения. Возможно снижение зрения из-за нарушения аккомодации, которое зависит от дозы и является обратимым.

Дерматологические реакции: возможны кожные высыпания, зуд, изменения пигментации кожи и слизистых оболочек, обесцвечивание волос и алопеция. Эти реакции обычно быстро проходят при прекращении лечения. Возможно обострение псориаза; редко - фотосенсибилизация; очень редкие случаи пузырчатки (которую следует отличать от псориаза), иногда сопровождающейся повышением температуры и гиперлейкоцитозом. После отмены препарата побочные эффекты обычно обратимы. Аллергические реакции: возможны буллезная сыпь, включая очень редкие случаи многоформной эритемы и синдрома Стивенса-Джонсона.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, диарея, анорексия, боли в области живота и, редко, рвота. Эти реакции обычно проходят сразу же после снижения дозы или прекращения лечения.

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: редко - головокружение, шум в ушах, потеря слуха, головная боль, раздражительность, эмоциональная неустойчивость, психозы, судороги, мышечная слабость, атаксия; в отдельных случаях - миопатия скелетных мышц или нейромиопатия, ведущие к прогрессирующей слабости и атрофии проксимальных групп мышц. Миопатия может быть обратимой после отмены препарата, но для полного восстановления может потребоваться несколько месяцев. Возможны слабые сенсорные изменения, подавление сухожильного рефлекса и снижение нервной проводимости.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: редко - кардиомиопатия, снижение проводимости и сократимости миокарда; при длительном применении в высоких дозах - миокардиодистрофия.

В случае обнаружения гипертрофии миокарда желудочков и нарушений проводимости (AV-блокада) следует иметь в виду возможность хронической интоксикации (в эти ситуациях требуется отмена препарата).

Со стороны системы кроветворения: редко - угнетение костномозгового кроветворения. Гидроксихлорохин может ухудшать течение порфирии.

С осторожностью следует принимать препарат при ретинопатии (при макулопатии препарат противопоказан), нарушении костномозгового кроветворения, психозе (в т.ч. в анамнезе), порфирии, псориазе, дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, при печеночной и/или почечной недостаточности, гепатите.

Беременность и лактация

Данные о применении препарата при беременности ограничены. Гидроксихлорохин проникает через плацентарный барьер. Следует отметить, что 4-аминохинолины в терапевтических дозах могут вызывать повреждения со стороны ЦНС, в т.ч. ототоксичность (слуховую и вестибулярную токсичность, врожденную глухоту), ретинальные кровотечения и аномальную пигментацию сетчатки.

Плаквенил обладает противомалярийными свойствами и также оказывает противовоспалительное и иммунодепрессивное действие при хронической дискоидной или системной красной волчанке (СКВ) и остром и хроническом ревматоидном артрите (РА). Механизм его действия при малярии, СКВ и РА до конца не известен.

Эффективность при СКВ и РА связывается со следующими противовоспалительными и иммуномодулирующими эффектами гидроксихлорохина:

- повышение внутриклеточного рН приводит к замедлению антигенного ответа и уменьшает связывание пептидов рецепторов главного комплекса гистосовместимости (ГКГ). Меньшее количество рецепторов антиген-ГКГ достигает поверхности клетки, что приводит к снижению аутоиммунного ответа;

- снижение активности фосфолипазы А2 при высоких концентрациях, лизосомальных ферментов;

- снижение концентраций цитокинов ИЛ-1 и ИЛ-6, ведущее к уменьшению клинических и лабораторных показателей аутоиммунного ответа. Так как отсутствует нарушение синтеза интерферона гамма, эти эффекты могут быть связаны с селективным воздействием на цитокины;

- ингибирование пре- и/или посттранскрипции ДНК и РНК.

Показания к применению

- ювенильный ревматоидный артрит;

- красная волчанка (системная и дискоидная);

- малярия (за исключением вызванной хлорохин-резистентными штаммами Plasmodium falciparum):

- для профилактики и лечения острых приступов малярии, вызванной Plasmodium vivax, Plasmodium ovale и Plasmodium malariae, а также чувствительными штаммами Plasmodium falciparum;

- для радикального лечения малярии, вызванной чувствительными штаммами Plasmodium falciparum.

Форма выпуска

Фармакодинамика

Препарат активно подавляет бесполые эритроцитарные формы, а также гаметы Plasmodium vivax и Plasmodium malariae, которые исчезают из крови почти одновременно с бесполыми формами. Плаквенил не действует на гаметы Plasmodium falciparum. Плаквенил неэффективен в отношении резистентных к хлорохину штаммов Plasmodium falciparum, а также неактивен в отношении внеэритроцитарных форм Plasmodium vivax, Plasmodium malariae и Plasmodium ovale и поэтому не может предупредить заражение этими микроорганизмами при его назначении в профилактических целях, а также не может предотвратить рецидива заболевания, вызванного этими возбудителями.

Фармакокинетика

После приема внутрь гидроксихлорохин быстро и почти полностью всасывается. У здоровых добровольцев после однократной дозы 400 мг Cmax гидроксихлорохина в плазме достигалась через 1,83 ч и колебалась от 53 до 208 нг/мл. Связывание с белками плазмы — 45%. Среднее значение T1/2 из плазмы варьирует в зависимости от времени, прошедшего после приема препарата следующим образом: 5,9 ч (от достижения Cmax до 10 ч); 26,1 ч (от 10 до 48 ч) и 299 ч (от 48 до 504 ч ). В печени он частично превращается в активные этилированные метаболиты. Неизмененный препарат и его метаболиты хорошо распределяются в организме. Объем распределения составляет 5–10 л/кг. Препарат накапливается в тканях с высоким уровнем обмена (в печени, почках, легких, селезенке — в этих органах концентрация превышает плазменную в 200–700 раз; ЦНС, эритроцитах, лейкоцитах), а также в сетчатке глаза и тканях, богатых меланином. Гидроксихлорохин и его метаболиты выводятся в основном с мочой и в меньшей степени — с желчью. Выделение препарата медленное, терминальный T1/2 составляет около 50 дней (из цельной крови) и 32 дня (из плазмы). За 24 ч с мочой выводится 3% от введенной дозы препарата.

Гидроксихлорохин проникает через плацентарный барьер и в незначительных количествах обнаруживается в грудном молоке.

Использование во время беременности

Гидроксихлорохин проникает через плаценту. В отношении его применения во время беременности данные ограничены. Следует отметить, что 4-аминохинолины в терапевтических дозах могут вызывать внутриутробные повреждения ЦНС, в т.ч. слухового нерва (нарушения со стороны слуха и вестибулярного аппарата, врожденная глухота), кровоизлияния в сетчатку глаза и аномальную пигментацию сетчатки. Поэтому следует избегать применения гидроксихлорохина при беременности, за исключением случаев, когда потенциальная польза для матери превышает риск для плода.

Следует тщательно взвешивать необходимость применения препарата во время кормления грудью, т.к. показано, что он в небольших количествах выделяется в материнское молоко, а маленькие дети особенно чувствительны к токсическим эффектам 4-аминохинолинов.

Противопоказания к применению

- гиперчувствительность к производным 4-аминохинолина;

- наследственная непереносимость лактозы, недостаточность лактазы, галактоземия или синдром мальабсорбции глюкозы/галактозы (из-за присутствия в составе препарата лактозы).

- детский возраст при необходимости длительной терапии (у детей имеется повышенный риск развития токсических эффектов);

- зрительные расстройства (снижение остроты зрения, нарушение цветового зрения, сужение полей зрения), одновременный прием препаратов, способных вызывать неблагоприятные офтальмологические реакции (опасность прогрессирования ретинопатии и зрительных расстройств);

- гематологические заболевания (в т.ч. и в анамнезе);

- тяжелые неврологические заболевания, психозы (в т.ч. и в анамнезе);

- поздняя кожная порфирия (риск обострения), псориаз (риск усиления кожных проявлений заболевания), одновременный прием препаратов, способных вызывать кожные реакции;

- почечная недостаточность и/или печеночная недостаточность, гепатит, одновременный прием препаратов, способных неблагоприятно влиять на функцию печени и/или почек (при тяжелых нарушениях функции почек или печени доза должна подбираться под контролем плазменных концентраций гидроксихлорохина);

- тяжелые желудочно-кишечные заболевания;

- гиперчувствительность к хинину (возможность перекрестных аллергических реакций).

Побочные действия

Со стороны органа зрения: может развиваться, хотя и редко, ретинопатия с изменениями пигментации и дефектами в полях зрения. В ранней форме эти явления обычно обратимы после прекращении приема гидроксихлорохина. Если состояние остается недиагностированным и поражения сетчатки продолжают развиваться дальше, то может возникнуть риск их прогрессирования даже после отмены препарата.

Изменения сетчатки вначале могут быть бессимптомными, или проявляться скотомами парацентрального или перицентрального типов, преходящими скотомами и нарушениями цветового зрения.

Возможны изменения роговицы, включая отек и помутнение. Они могут быть бессимптомными или вызывать такие нарушения зрения, как появление ореолов, нечеткость зрения или фотофобия. При прекращении лечения эти изменения могут подвергнуться обратному развитию.

Также могут возникать нарушения зрения, связанные с нарушениями аккомодации, являющиеся дозозависимыми и обратимыми.

Со стороны кожных покровов: иногда встречаются кожные высыпания; описаны также зуд, изменения пигментации кожи и слизистых оболочек, обесцвечивание волос и алопеция. Эти изменения обычно быстро проходят после прекращения лечения. Сообщалось о развитии буллезной сыпи, включая очень редкие случаи мультиформной эритемы и синдрома Стивенса-Джонсона, фоточувствительности и отдельных случаев эксфолиативного дерматита.

Очень редкие случаи острого генерализованного экзантематозного пустулеза (ОГЭП) необходимо отличать от псориаза, хотя гидроксихлорохин может провоцировать и обострение псориаза. ОГЭП может сопровождаться повышением температуры и гиперлейкоцитозом. После отмены препарата исход обычно благоприятный.

Со стороны ЖКТ: тошнота, диарея, анорексия, боли в животе и редко рвота. Эти симптомы обычно проходят сразу же после снижения дозы или отмены препарата.

Со стороны ЦНС: нечасто — головокружение, шум в ушах, потеря слуха, головная боль, раздражительность, эмоциональная неустойчивость, психозы, судороги, мышечная слабость, атаксия.

Со стороны периферической нервной системы и мышц: отмечены случаи миопатии скелетных мышц или нейромиопатии, ведущие к прогрессирующей слабости и атрофии проксимальных мышечных групп. Миопатия может быть обратимой после отмены препарата, но для полного восстановления может потребоваться несколько месяцев. Одновременно могут наблюдаться слабые сенсорные изменения, подавление сухожильных рефлексов и снижение нервной проводимости.

Хроническая кардиальная токсичность может быть заподозрена при обнаружении нарушений проводимости (блокада ножек пучка Гиса/нарушение AV проводимости) или гипертрофии обоих желудочков. При отмене препарата возможно обратное развитие этих изменений.

Со стороны органов кроветворения: редко отмечались случаи угнетения костномозгового кроветворения. Сообщалось о редких случаях анемии, в т.ч. апластической, агранулоцитоза, лейкопении и тромбоцитопении.

Гидроксихлорохин может провоцировать или вызывать обострение порфирии.

Со стороны иммунной системы: крапивница, ангионевротический отек, бронхоспазм.

Способ применения и дозы

Примечание: все дозы приведены для гидроксихлорохина сульфата, и не эквивалентны дозам для основания.

Внутрь, во время еды или запивая стаканом молока.

Лечение РА. Гидроксихлорохин обладает кумулятивной активностью. Для проявления его терапевтического действия необходимо несколько недель приема препарата, в то время как побочные эффекты могут проявляться относительно рано. Необходимый терапевтический эффект развивается после нескольких месяцев приема препарата. В случае отсутствия объективного улучшения в состоянии больного в течение 6 мес приема гидроксихлорохина, применение препарата следует прекратить.

У пациентов, способных принимать 400 мг ежедневно

Первоначально — по 400 мг ежедневно, в несколько приемов. При достижении очевидного улучшения состояния доза может быть снижена до 200 мг. При уменьшении эффекта поддерживающая доза может быть увеличена до 400 мг.

Использование препарата Плаквенил для комбинированной терапии РА. Плаквенил может безопасно использоваться в комбинации с ГКС, салицилатами, НПВП, метотрексатом и другими терапевтическими средствами второго ряда. После нескольких недель применения препарата Плаквенил дозы ГКС и салицилатов могут быть уменьшены или может быть прекращен прием этих препаратов. Дозы ГКС должны снижаться постепенно каждые 4–5 дней: доза кортизона — не более чем на 5–15 мг, доза гидрокортизона — не более чем на 5–10 мг, доза преднизолона и преднизона — не более чем на 1–2,5 мг, доза метилпреднизолона и триамцинолона — не более чем на 1–2 мг и дексаметазона — не более чем на 0,25–0,5 мг.

Лечение СКВ. Первоначальная средняя доза у взрослых составляет 400 мг 1 или 2 раза в сутки. Он должен назначаться в течение нескольких недель или месяцев в зависимости от реакции пациента. Для продолжительной поддерживающей терапии достаточно применение препарата в меньшей дозе — от 200 до 400 мг.

Профилактика острых приступов малярии, вызванных P. malariae, и чувствительными штаммами Plasmodium falciparum

Взрослым — 400 мг еженедельно в один и тот же день недели.

Лечение острых приступов малярии

Для взрослых за начальной дозой 800 мг следует доза 400 мг через 6 или 8 ч, а затем — по 400 мг в 2 последующих дня (в общей сложности — 2 г гидроксихлорохина сульфата).

Альтернативный способ лечения: была доказана также эффективность однократного приема 800 мг.

первая доза — 12,9 мг/кг (однократный прием не более 800 мг); вторая доза — 6,5 мг/кг (не более 400 мг) через 6 ч после первой; третья доза — 6,5 мг/кг (не более 400 мг) через 18 ч после второй дозы;четвертая доза — 6,5 мг/кг (не более 400 мг) через 24 ч после третьей дозы.

Радикальное лечение малярии, вызванной Plasmodium malariae и Plasmodium vivax

Передозировка

Передозировка 4-аминохинолинов особенно опасна у детей, даже 1–2 г препарата могут привести к смертельному исходу.

Симптомы: головная боль, нарушения зрения, коллапс, судороги, гипокалиемия, нарушения ритма и проводимости, за которыми следует остановка сердца и дыхания.

Лечение: т.к. эти эффекты могут развиться очень быстро после принятия большой дозы препарата, в этих случаях следует немедленно начинать проведение соответствующих мер. Должна быть немедленно проведена индукция рвоты или промывание желудка через зонд. Для замедления абсорбции — назначение активированного угля в дозе, как минимум в 5 раз превышающей принятую дозу препарата. Целесообразно парентеральное введение диазепама (описано уменьшение кардиотоксичности хлорохина на его фоне).

При необходимости следует проводить искусственную вентиляцию легких и противошоковую терапию.

После купирования симптомов передозировки требуется продолжение постоянного медицинского наблюдения в течение не менее 6 ч.

Взаимодействия с другими препаратами

Дигоксин. Сообщалось о том, что гидроксихлорохин способен увеличивать плазменные концентрации дигоксина, поэтому, во избежание развития гликозидной интоксикации при одновременном приеме этих препаратов, необходимо снижать дозу дигоксина под контролем его плазменных концентраций.

Препараты, используемые для лечения сахарного диабета. Поскольку гидроксихлорохин может усиливать эффекты инсулина и пероральных гипогликемических средств, может потребоваться уменьшение доз этих гипогликемических препаратов при начале приема гидроксихлорохина.

Антациды. Могут уменьшать абсорбцию гидроксихлорохина. Поэтому при одновременном применении антацидов и гидроксихлорохина интервал между их приемом должен составлять не менее 4 ч.

У гидроксихлорохина также нельзя исключить перечисленных ниже взаимодействий с другими ЛС, которые были описаны для хлорохина, но пока не наблюдались при приеме гидроксихлорохина.

Аминогликозиды. Потенцирование их прямого блокирующего действия на нервно-мышечную передачу.

Циметидин. Подавляет метаболизм антималярийных препаратов, что может привести к повышению их плазменных концентраций и увеличить риск развития их побочных эффектов, особенно токсических.

Неостигмин и пиридостигмин. Антагонизм действия.

Любая интрадермальная человеческая диплоидно-клеточная вакцина против бешенства. Уменьшение образования антител в ответ на первичную иммунизацию интрадермальной человеческой диплоидно-клеточной вакциной против бешенства.

Особые указания при приеме

Перед началом длительного курса лечения препаратом следует провести тщательное обследование обоих глаз. Обследование должно включать определение остроты зрения, осмотр глазного дна, оценку цветового зрения и полей зрения. Во время терапии такое обследование должно проводиться не реже 1 раза в 6 мес.

Обследование должно быть более частым в следующих ситуациях:

- при почечной недостаточности;

- при суммарной дозе свыше 200 г;

- у лиц пожилого возраста;

- при сниженной остроте зрения.

При возникновении любых зрительных расстройств (снижение остроты зрения, изменение цветового зрения) препарат следует немедленно отменить и вести тщательное наблюдение за состоянием зрения пациента, т.к. изменения сетчатки (и зрительные расстройства) могут прогрессировать даже после отмены препарата.

Рекомендуется соблюдать осторожность при назначении гидроксихлорохина больным с заболеваниями печени и почек, у которых может потребоваться снижение доз препарата, а также в связи с возможностью воздействия препарата на функцию этих органов (при тяжелых нарушениях функции почек или печени доза должна подбираться под контролем плазменных концентраций гидроксихлорохина).

У больных, получающих длительное лечение, периодически следует проводить полный анализ крови, при возникновении гематологических нарушений гидроксихлорохин должен быть отменен.

Дети особенно чувствительны к токсическим эффектам 4-аминохинолинов, поэтому следует тщательно следить за тем, чтобы гидроксихлорохин хранился в местах, недоступных для детей.

Все больные, длительно получающие препарат, должны периодически обследоваться у невролога в отношении функций скелетных мышц и выраженности сухожильных рефлексов. При возникновении слабости в мышцах препарат следует отменить.

Плаквенил неэффективен в отношении резистентных к хлорохину штаммов Plasmodium falciparum, а также неактивен в отношении внеэритроцитарных форм Plasmodium vivax, Plasmodium malariae и Plasmodium ovale и поэтому не может предупредить заражение этими микроорганизмами при его назначении с целью профилактики острых приступов малярии, а также не может предотвратить рецидива заболевания, вызванного этими возбудителями.

Влияние на способность управлять автомобилем и выполнять работы, связанные с повышенной опасностью. Больные должны соблюдать осторожность при вождении транспорта или выполнении работ, требующих повышенного внимания, т.к. гидроксихлорохин может нарушать аккомодацию и четкость видения. Если это состояние не проходит само по себе, доза может быть временно снижена.

Читайте также: