Плаквенил при системной красной волчанке

Обновлено: 28.03.2024

Чтобы исследовать состояние у пациентов с СКВ, которые принимали или недавно прекратили принимать противомалярийные препараты, исследователи выявили 1573 потенциальных участника из долгосрочного наблюдательного когортного исследования в университетской клинике.

Из этой многочисленной группы было выделено 88 клинических случаев - пациентов, которые достигли клинической ремиссии в течение как минимум года и прекратили прием противомалярийной терапии.

Первая контрольная группа была представлена пациентами, которые достигли ремиссии и продолжали принимать лекарства. Также был произведен второй контроль, в результате чего общее количество участников исследования составило 173.

Все пациенты наблюдались не менее 2 лет.

Обострение СКВ было определено как любое увеличение показателей по шкале SLEDAI-2K, при значительном обострении – превышение нормы на 4 или более баллов.

Средний возраст исследуемых составил 44 года, средний возраст в контрольной группе - 46 лет.

Представителями обеих групп были преимущественно белокожие женщины.

Причины отмены препаратов включали собственную инициативу, ремиссию, а также токсическое повреждение сетчатки, кожи, слизистых оболочек и органов сердечно-сосудистой системы.

20 участников экспериментальной группы сообщили о неблагоприятных побочных эффектах противомалярийных препаратов, связанных с их высоким профилем токсичности.

Врачи также сравнили результаты 26 пожилых пациентов с волчанкой, которые принимали гидроксихлорохин в течение как минимум 5 лет до момента прекращения приема препарата, с 32 пациентами контрольной группы, которые продолжали принимать гидроксихлорохин на момент исследования.

Обострение СКВ произошло в 61,4% случаев по сравнению с 45,1% в контрольной группе (P = 0,002), причем наиболее распространенными вариантами обострений были обострения со стороны кожи и скелетно-мышечной системы.

После многомерного анализа риск обострения более чем в два раза возрастал у тех, кто прекратил лечение (отношение шансов, 2,26; 95% доверительный интервал, 1,24–4,11; P = 0,008).

Более чем в половине случаев (n = 46) противомалярийные препараты возобновляли после отмены, что в основном было связано с обострением заболевания.

Из группы пациентов, возобновивших лечение в связи с обострением СКВ: у 88% вновь был достигнут контроль над заболеванием \ произошло улучшение состояния, у оставшихся 12% случились новые обострения.

Из 88 пациентов 51 пациент резко прекратили прием терапии тогда, как 37 пациентов отмену препаратов производили постепенно.

У пациентов, придерживающихся постепенной отмены, было меньше обострений (45,9%) по сравнению с пациентами, прекратившими лечение внезапно (72,6%).

После многофакторного анализа риск обострения более чем в три раза увеличился для группы внезапной отмены лекарств (OR 3,42; 95% ДИ 1,26-9,26; P = 0,016).

Пациенты, снизившие дозу противомалярийных препаратов, позднее возобновили полноценную терапию по сравнению с группой резкой отмены лекарств (37,8% против 62,7%; P = 0,02).

Только у 5 пожилых пациентов из каждой группы - 19,2% в группе отмены и 15,6% в группе пролонгирования терапии произошел эпизод обострения СКВ (OR 1,28; 95% ДИ 0,31-5,30; P = 0,73). Большинство обострений были кожными и скелетно-мышечными по своей природе; ни в одной из групп не было развития серьезных патологических состояний.

Медленное снижение дозы или продолжение приема противомалярийных препаратов может помочь предотвратить обострение болезни у пациентов с СКВ, достигших клинической ремиссии в течение как минимум года.

У пожилых пациентов с СКВ, которые постепенно прекращают прием гидроксихлорохина, также отсутствует повышенный риск обострения болезни.

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Плаквенил

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой белого цвета, круглые, двояковыпуклые, с гравировкой "HCQ" на одной стороне и "200" - на другой.

1 таб.
гидроксихлорохина сульфат200 мг

Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, повидон К25, крахмал кукурузный, магния стеарат, опадрай OY-L-28900 (гипромеллоза, макрогол 4000, титана диоксид (Е171), лактозы моногидрат).

10 шт. - блистеры (6) - пачки картонные.

Фармакологическое действие

Плаквенил обладает противомалярийными свойствами, а также оказывает противовоспалительное и иммунодепрессивное действие при хронической дискоидной или системной красной волчанке (СКВ), остром и хроническом ревматоидном артрите. Механизм его действия при малярии, СКВ и ревматоидном артрите до конца не известен.

Гидроксихлорохин обладает свойствами умеренного иммуносупрессора, подавляя синтез ревматоидного фактора и компонентов реакции острой фазы. Он также накапливается в лейкоцитах, стабилизируя лизосомальные мембраны, и подавляет активность многих ферментов, в т.ч. коллагеназы и протеаз, которые вызывают распад хряща.

Эффективность при СКВ и ревматоидном артрите связана со следующими противовоспалительными и иммуномодулирующими эффектами гидроксихлорохина:

  • повышение внутриклеточного рН приводит к замедлению антигенного ответа и уменьшает связывание пептидов рецепторов главного комплекса гистосовместимости (ГКГ); меньшее количество рецепторов антиген-ГКГ достигает поверхности клетки, что приводит к снижению аутоиммунного ответа;
  • снижение активности фосфолипазы А2 при высоких концентрациях, лизосомальных ферментов;
  • снижение концентраций цитокинов ИЛ-1 и ИЛ-6, ведущее к уменьшению клинических и лабораторных показателей аутоиммунного ответа; т.к. отсутствует нарушение синтеза интерферона гамма, эти эффекты могут быть связаны с селективным воздействием на цитокины;
  • ингибирование пре- и/или посттранскрипции ДНК и РНК.

Препарат активно подавляет бесполые эритроцитарные формы, а также гаметы Plasmodium vivax и Plasmodium malariae, которые исчезают из крови почти одновременно с бесполыми формами. Плаквенил не действует на гаметы Plasmodium falciparum. Не эффективен в отношении резистентных к хлорохину штаммов Plasmodium falciparum, а также не активен в отношении внеэритроцитарных форм Plasmodium vivax, Plasmodium malariae и Plasmodium ovale и поэтому не может предупредить заражение этими микроорганизмами при назначении в профилактических целях, а также не способен предотвратить рецидив заболевания, вызванного этими возбудителями.

Фармакокинетика

После приема внутрь гидроксихлорохин быстро и почти полностью всасывается из ЖКТ. У здоровых добровольцев после однократной дозы 400 мг C max гидроксихлорохина в плазме крови достигалась через 1.83 ч и колебалась от 53 до 208 нг/мл.

Связывание с белками плазмы - 45%.

Неизмененный препарат и его метаболиты хорошо распределяются в организме. V d составляет 5-10 л/кг. Гидроксихлорохин накапливается в тканях с высоким уровнем обмена - в печени, почках, легких, селезенке (в этих органах концентрация превышает плазменную в 200-700 раз), в ЦНС, эритроцитах, лейкоцитах, а также в сетчатке глаза и тканях, богатых меланином.

Гидроксихлорохин проникает через плацентарный барьер, в незначительных количествах обнаруживается в грудном молоке.

В печени гидроксихлорохин частично превращается в активные этилированные метаболиты.

Среднее значение T 1/2 из плазмы варьирует в зависимости от времени, прошедшего после приема препарата следующим образом: 5.9 ч (от достижения C max до 10 ч), 26.1 ч (от 10 до 48 ч) и 299 ч (от 48 до 504 ч).

Гидроксихлорохин и его метаболиты выводятся в основном с мочой и в меньшей степени с желчью. Выведение препарата медленное, терминальный T 1/2 составляет около 50 дней (из цельной крови) и 32 дня (из плазмы). За 24 ч с мочой выводится 3% от введенной дозы препарата.

Показания препарата Плаквенил

  • ревматоидный артрит;
  • ювенильный ревматоидный артрит;
  • системная красная волчанка;
  • дискоидная красная волчанка.

Малярия (за исключением хлорохин-резистентных штаммов Plasmodium falciparum):

  • для профилактики и лечения острых приступов малярии, вызванной Plasmodium vivax, Plasmodium ovale и Plasmodium malariae, а также чувствительными штаммами Plasmodium falciparum;
  • для радикального лечения малярии, вызванной чувствительными штаммами Plasmodium falciparum.
Открыть список кодов МКБ-10
Код МКБ-10 Показание
B50 Малярия, вызванная Plasmodium falciparum
B51 Малярия, вызванная Plasmodium vivax
B52 Малярия, вызванная Plasmodium malariae
L93.0 Дискоидная красная волчанка
M05 Серопозитивный ревматоидный артрит
M08 Юношеский [ювенильный] артрит
M32 Системная красная волчанка

Режим дозирования

Плаквенил предназначен только для перорального применения. Препарат принимают во время еды или со стаканом молока.

Все дозы препарата приведены из расчета на гидроксихлорохин сульфат и не эквивалентны дозам основания.

Лечение ревматоидного артрита

Гидроксихлорохин обладает кумулятивной активностью. Для проявления его терапевтического действия необходимо несколько недель приема препарата, в то время как побочные эффекты могут проявляться относительно рано. Необходимый терапевтический эффект развивается после нескольких месяцев приема препарата. В случае отсутствия объективного улучшения в состоянии больного в течение 6 месяцев приема гидроксихлорохина, применение препарата следует прекратить.

Взрослым (включая лиц пожилого возраста) препарат назначают в минимальной эффективной дозе. Доза не должна превышать 6.5 мг/кг массы тела в сут (рассчитывается по идеальной, а не по реальной массе тела) и могут составлять или 200 мг, или 400 мг/сут.

У пациентов, способных принимать 400 мг ежедневно, начальная доза - по 400 мг ежедневно в несколько приемов. При достижении очевидного улучшения состояния доза может быть снижена до 200 мг. При уменьшении эффективности поддерживающая доза может быть увеличена до 400 мг.

Детям препарат назначают в минимальной эффективной дозе. Доза не должна превышать 6.5 мг/кг массы тела (исходя из идеальной массы тела), поэтому для детей с массой тела менее 31 кг не предназначены таблетки 200 мг.

Применение Плаквенила в комбинации с ГКС, салицилатами, НПВС, метотрексатом и другими терапевтическими средствами второго ряда является безопасным. После нескольких недель применения Плаквенила дозы ГКС и салицилатов могут быть уменьшены или может быть прекращен прием этих препаратов. Дозы ГКС следует снижать постепенно каждые 4-5 дней: доза кортизона - не более чем на 5-15 мг, доза гидрокортизона - не более чем на 5-10 мг, доза преднизолона и преднизона - не более чем на 1-2.5 мг, доза метилпреднизолона и триамцинолона - не более чем на 1-2 мг и дексаметазона - не более чем на 0.25-0.5 мг.

Лечение системной красной волчанки

Взрослым назначают в начальной средней дозе 400 мг 1-2 раза/сут в течение нескольких недель или месяцев в зависимости от реакции пациента. Для продолжительной поддерживающей терапии, достаточно применение препарата в меньшей дозе от 200 до 400 мг.

С целью профилактики острых приступов малярии , вызванных Plasmodium malariae, и чувствительными штаммами Plasmodium falciparum взрослым препарат назначают в дозе 400 мг еженедельно в один и тот же день недели. Для детей еженедельная доза составляет 6.5 мг/кг (для расчета берется идеальная масса тела), однако вне зависимости от массы тела доза для детей не должна превышать дозу для взрослых.

Если условия позволяют, то профилактическую терапию следует начинать за 2 недели до въезда в эндемичную зону. Если это невозможно, то можно назначить начальную двойную (нагрузочную) дозу: взрослым - 800 мг, детям - 12.9 мг/кг идеальной массы тела (но не более 800 мг), разделенную на два приема с 6-часовым интервалом. Профилактическое лечение следует продолжать в течение 8 недель после выезда из эндемичной зоны.

Для лечения острых приступов малярии взрослым препарат назначают в дозе 800 мг, затем через 6-8 ч - 400 мг, затем в 2 последующих дня - по 400 мг (в общей сложности 2 г гидроксихлорохина сульфата).

Альтернативный способ лечения: была доказана также эффективность однократного приема в дозе 800 мг.

Доза для взрослых так же, как и для детей, может быть рассчитана с учетом идеальной массы тела.

Детям препарат назначают в общей дозе 32 мг/кг (но не более 2 г) в течение 3 дней по следующей схеме:

первая доза – 12.9 мг/кг (не более однократной дозы 800 мг);

вторая доза – 6.5 мг/кг (не более 400 мг) через 6 ч после первой дозы;

третья доза – 6.5 мг/кг (не более 400 мг) через 18 ч после второй дозы;

четвертая доза – 6.5 мг/кг (не более 400 мг) через 24 ч после третьей дозы.

Побочное действие

Со стороны органа зрения: редко - ретинопатия с изменениями в пигментации и дефектами полей зрения. В ранней форме ретинопатия обратима при прекращении курса лечения гидроксихлорохином. Если ретинопатия сохраняется, то может возникнуть риск необратимого поражения сетчатки даже после отмены лечения. Изменения сетчатки вначале могут быть бессимптомными, или проявляться скотомой парацентрального или перицентрального типов, преходящей скотомой, нарушением цветового зрения.

Возможны изменения роговицы, включая отек и помутнение. Они могут быть бессимптомными или вызывать такие нарушения, как появление ореолов, нечеткости зрения или фотофобии. Эти изменения могут быть обратимыми при прекращении лечения.

Возможно снижение зрения из-за нарушения аккомодации, которое зависит от дозы и является обратимым.

Дерматологические реакции: возможны кожные высыпания, зуд, изменения пигментации кожи и слизистых оболочек, обесцвечивание волос и алопеция. Эти реакции обычно быстро проходят при прекращении лечения.

Сообщалось о развитии буллезной сыпи, включая очень редкие случаи многоформной эритемы и синдрома Стивенса-Джонсона, фоточувствительности и отдельных случаев эксфолиативного дерматита.

Очень редкие случаи острого генерализованного экзантематозного пустулеза (ОГЭП) необходимо отличать от псориаза, хотя гидроксихлорохин и может провоцировать обострение псориаза. ОГЭП может сопровождаться повышением температуры и гиперлейкоцитозом. После отмены препарата исход обычно благоприятный.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, диарея, анорексия, боли в области живота; редко - рвота. Эти реакции обычно проходят сразу же после снижения дозы или прекращения лечения. При длительном применении и в высоких дозах возможна гепатотоксичность. В отдельных случаях - нарушения функции печени; в единичных случаях - внезапно развившаяся печеночная недостаточность.

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: иногда - головокружение, шум в ушах, потеря слуха, головная боль, раздражительность, эмоциональная неустойчивость, психозы, судороги, мышечная слабость, атаксия; в отдельных случаях - миопатия скелетных мышц или нейромиопатия, ведущие к прогрессирующей слабости и атрофии проксимальных групп мышц. Миопатия может быть обратимой после отмены препарата, но для полного восстановления может потребоваться несколько месяцев. Возможны слабые сенсорные изменения, подавление сухожильного рефлекса и снижение нервной проводимости.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: редко - кардиомиопатия. В случае обнаружения нарушений проводимости (блокада ножек пучка Гиса/AV-блокада) или гипертрофии миокарда обоих желудочков следует иметь в виду возможность хронической кардиотоксичности (в эти ситуациях требуется отмена препарата). После отмены препарата возможно обратное развитие этих изменений.

Со стороны системы кроветворения: редко - угнетение костномозгового кроветворения; в отдельных случаях - анемия, апластическая анемия, агранулоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения.

Со стороны обмена веществ: гидроксихлорохин может провоцировать или вызывать обострение порфирии.

Аллергические реакции: крапивница, ангионевротический отек, бронхоспазм.

Противопоказания к применению

  • ретинопатия;
  • детский возраст - при необходимости длительной терапии (у детей имеется повышенный риск развития токсических эффектов);
  • детский возраст до 6 лет (таблетки по 200 мг не предназначены для детей с идеальной массой тела менее 31 кг);
  • беременность;
  • наследственная непереносимость лактозы, недостаточность лактазы, галактоземия или синдром мальабсорбции глюкозы/галактозы (из-за присутствия в составе препарата лактозы);
  • повышенная чувствительность к производным 4-аминохинолина.

С осторожностью следует применять препарат при зрительных расстройствах (снижение остроты зрения, нарушение цветового зрения, сужение полей зрения), одновременном приеме препаратов, способных вызывать неблагоприятные офтальмологические реакции (опасность прогрессирования ретинопатии и зрительных расстройств); при гематологических заболеваниях (в т.ч. в анамнезе); при тяжелых неврологических заболеваниях, психозах (в т.ч. в анамнезе); при поздней кожной порфирии (риск обострения), псориазе (риск усиления кожных проявлений заболевания), одновременном приеме препаратов, способных вызывать кожные реакции; при почечной недостаточности и/или печеночной недостаточности, гепатите, одновременном приеме препаратов, способных неблагоприятно влиять на функцию печени и/или почек (при тяжелых нарушениях функции почек или печени дозу следует подбирать под контролем концентрации гидроксихлорохина в плазме); при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; при тяжелых желудочно-кишечных заболеваниях; при гиперчувствительности к хинину (возможность перекрестных аллергических реакций).

Применение при беременности и кормлении грудью

Данные о применении препарата при беременности ограничены. Гидроксихлорохин проникает через плацентарный барьер. Следует отметить, что 4-аминохинолины в терапевтических дозах могут вызывать внутриутробные повреждения ЦНС, в т.ч. слухового нерва (нарушения со стороны слуха и вестибулярного аппарата, врожденная глухота), кровоизлияния в сетчатку глаза и аномальную пигментацию сетчатки. Поэтому следует избегать применения гидроксихлорохина при беременности, за исключением случаев, когда потенциальная польза терапии для матери превышает риск для плода.

Следует тщательно взвесить необходимость применения препарата в период лактации (грудного вскармливания), т.к. показано, что гидроксихлорохин в небольших количествах выделяется с грудным молоком, а также известно, что грудные дети особенно чувствительны к токсическим эффектам 4-аминохинолинов.


Добрый день!

Думаю, очень многие знакомы с препаратом Плаквенил (гидроксихлорохин). Многие лично, многие просто слышали что-то. Плаквенил уже давно используется в лечении ревматических заболеваний.

Еще в конце XIX века английский врач J.P. Payne впервые выявил клинический эффект хинина при красной волчанке. Несмотря на разнообразие механизмов противовоспалительного действия Плаквенила, медленное развитие эффекта препарата (до 6 месяцев) и меньшая выраженность противовоспалительного эффекта поставила его в группу препаратов 2–й линии после более быстро и активно действующих цитостатиков. Особенно для лечения ревматоидного артрита…

В настоящее время плаквенил рекомендуется назначать ВСЕМ пациентам с волчанкой. В рекомендациях упор делается больше на долгосрочные перспективы. Часто одного плаквенила недостаточно и необходимо подключить другие препараты. Скажу по секрету, не все пациенты и даже не все врачи понимают и принимают необходимость такой унифицированной схемы. И часто наблюдаю ситуацию, когда в дебюте назначают плаквенил, не достигают нужного эффекта, убирают его и рекомендуют, например, стероиды. То есть не ВМЕСТЕ, а ВМЕСТО, получается…

А есть ли рациональные подтверждение этим рекомендациям?

Согласно результатам недавнего когортного исследования, опубликованного в журнале Journal of Rheumatology, приём противомалярийных препаратов в течение первых 5 лет после постановки диагноза СКВ связан со значительным улучшением качества жизни и прогноза заболевания. Участники исследования были разделены на 3 группы, и находились под наблюдением в течение 5 лет:
Группа 1 — принимали плаквенил > 60% времени
Группа 2 — принимали препарат Группа 3 — не принимали его никогда.

В ходе наблюдения оценивали:

  • повреждение внутренних органов (ежегодно);
  • обострения болезни (при каждом посещении) с использованием индекса активности системной красной волчанки SLEDAI-2K,
  • достижение низкой активности заболевания на 5-й год наблюдения;
  • среднее значение SLEDAI-2K в течение 5 лет;
  • суммарные дозы глюкокортикостероидов (если таковые были);
  • побочные эффекты, связанные с приемом плаквенила (в частности, поражение сетчатки глаз).

Количество обострений, поражение внутренних органов и необходимость повышения дозы стероидов были значительно ниже среди пациентов в группе 1. Кроме того, стабильно низкая активность болезни у них наблюдалась значительно чаще. Этот эффект сохранялся и к концу 5-летнего периода наблюдений. Участники группы 1 также реже нуждались в стероидах или в повышении дозы гормонов со временем. Только у одного пациента в группе 1 и одного пациента в группе 2 наблюдалась токсическая ретинопатия (поражение сетчатки глаз).

Исследователи пришли к выводу, что использование противомалярийных препаратов в течение минимум первых 5 лет после постановки диагноза связано с более благоприятным прогнозом. Приветствуется как можно более ранее назначение плаквенила для улучшения долгосрочных прогнозов болезни.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация ревматолога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

фотография пользователя

фотография пользователя

Оак .оам.
Поподробнее опишите какие именно суставы.когда больше меньше болят их внешний вид( отечность краснота местная температура)
Наличие сопут заболеваний аллергии если есть

Маргуба, дебют был в июне 2018г. после прививки от энцефалита. симптомов очень много было,я думала что просто простуда. началось с боли в горле,с последующими болями в мышцах,болели затылочные мышцы, шеи,плеч,верхней части спины,потом присоединились остальные мышцы,боли были такие сильные что уже с трудом двигалась. Суставы на руках отекли,пальцы и скованность была,иногда на ногах мелкие. боли блуждали. температура на тот период была выше 38 практически сутками на протяжении мес,сбивалась на пару часов и снова. Ломило все тело.К врачу не сразу обратищалась,лечилась сама антибиотками и вирусными,ничего не помогало. в больнице уже провели пульс терапию и посадили на гормоны. но боли в мышцах в верхней части (спины,шей,руках) бывают,и ноющие боли в мелких суставах сохраняются. Была лейкопения,анемия, СОЭ до 60,каких-то внешних признаков нет,кроме выпадения волос и небольшой пигментации на лице. Сейчас общий анализ крови в пределах нормы,иногда падают лейкоциты и держится незначительная анемия

фотография пользователя

фотография пользователя

Антитела и не обязаны снижаться, они говорят только о верно поставленном диагнозе и нужны для первичной диагностики. Сдавать повторно их абсолютно не нужно. Качество лечения оценивается не по антителам. По самочувствию, общему анализу крови и мочи, биохимическому анализу крови с почечными показателями, СРБ. Лечение у вас правильное, если на нем нет жалоб, ничего менять не надо.

Читайте также: