Плечевая плексопатия при вич
Обновлено: 19.04.2024
Лучевая диагностика идиопатического плексита плечевого сплетения
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Синдром Парсонейджа-Тернера
• Острый плечевой плексит
• Невралгическая амиотрофия
2. Определения:
• Иммуноопосредованная плексопатия плечевого сплетения
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Гомогенное усиление Т2-сигнала 1 и более мышц плечевого пояса
• Локализация:
о Любая мышца, иннервируемая плечевым сплетением:
- Наиболее часто: ротаторная манжета, дельтовидная, двуглавая и трехглавая мышцы плеча
- Нечасто: плечелучевая, мышцы предплечья, диафрагма, передняя зубчатая мышца (длинный грудной нерв)
о Иногда развивается двустороннее поражение
о Может проявляться изолированным чувствительным дефицитом
• Размеры:
о Минимальное и равномерное увеличение объема пораженных мышц
о Мышечная атрофия в хронических случаях
• Морфология
о Диффузные изменения мышцы без признаков какого-либо фокального процесса
2. КТ при идиопатическом плексите плечевого сплетения:
• Применяется для исключения опухолей, поражающих плечевое сплетение или периферические нервы
• Атрофия мышц, жировая инфильтрация в хронических случаях
3. МРТ при идиопатическом плексите плечевого сплетения:
• Плечевое сплетение:
о Пораженные нервы отличаются высокой интенсивностью сигнала в Т2, STIR
о Нервы характеризуются некоторым усилением сигнала при контрастировании гадолинием
о Отсутствие по ходу нервов объемных образований
• Пораженные мышцы:
о Наиболее ранним признаком является денервационный отек:
- В Т1 мышцы выглядят нормально
- Диффузное гомогенное усиление сигнала в Т2, STIR пораженных мышц:
Сохранение целостности мышечных волокон
- Диффузное гомогенное контрастное усиление гадолинием о Жировая атрофия в случаях хронической денервации:
- Более выраженная жировая исчерченность по сравнению с нормальными мышцами
- Уменьшение размеров мышцы
- Наблюдается нечасто; в большинстве случаев разрешается спонтанно
о Нередко поражаются мышцы, иннервируемые двумя различными периферическими нервами:
- Например, подостная (надлопаточный нерв) + малая круглая (подмышечный нерв)
4. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ
• Протокол исследования:
о Т1-ВИ, Т2-ВИ или STIR вдоль длинных и коротких осей пораженных мышц
о Область сканирования при МР-исследовании плечевого сустава во фронтальной плоскости должна составлять 16-18 см и включать
- спиногленоидную вырезку для исключения импинджмента надлопаточного нерва
- четырехстороннее отверстие для исключения импинджмента подмышечного нерва
о МРТ плечевого сплетения для исключения объемного процесса:
- При наличии соответствующих анамнестических данных в исследовании этой области нет необходимости, за исключением случаев, когда симптомы не разрешаются
(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: признаки выраженной жировой атрофии малой круглой мышцы, проявляющейся в виде уменьшения размеров мышцы и усилении интенсивности ее сигнала. В большинстве случаев идиопатический плексит плечевого сплетения разрешается без развития подобной тяжелой атрофии мышц.
(Справа) Фронтальный срез, Т1 -ВИ, этот же пациент: признаки выраженной жировой атрофии, ограниченной одной только малой круглой мышцей. Четырехстороннее отверстие выглядит нормально, что говорит о том, что атрофия связана не с компрессией подмышечного нерва.
в) Дифференциальная диагностика идиопатического плексита плечевого сплетения:
1. Шейная радикулопатия:
• Диагноз ставится на основании МРТ шейного отдела позвоночника
• Чаще всего поражается единственный корешок:
о При плечевом плексите поражаются несколько корешков
• В тяжелых случаях возможны признаки денервации иннервируемой корешком группы мышц
2. Сдавление надлопаточного нерва:
• Одна из причин денервационного отека
• Объемный процесс в области надлопаточной вырезки: поражение надостной + подостной мышцы
• Объемный процесс в области спиногленоидной вырезки: поражение подостной мышцы
3. Опухоль плечевого сплетения:
• Проявляется болевым синдромом, слабость в соответствующих мышечных группах
• Еще одна причина денервационного отека
• Объемное образование по данным МРТ плечевого сплетения
• Чаще всего является метастазом, первичные опухоли плечевого сплетения встречаются нечасто
4. Отрывное повреждение плечевого сплетения или шейного корешка спинного мозга:
• Тяжелая, высокоэнергетическая травма
• Нарушение непрерывности нервов, полоска жидкости по ходу нервов по данным МРТ
5. Постлучевой неврит/миозит:
• Диффузное утолщение нервов и мышц с усилением интенсивности их сигнала
• Неравномерное распределение изменений
• Лучевая терапия в анамнезе
6. Синдром четырехстороннего отверстия:
• Объемный процесс между большой и малой круглыми мышцами
• Сдавление подмышечного нерва, поражение дельтовидной и малой круглой мышц
7. Диабетическая нейропатия:
• Поражение дистальных сегментов, обычно симметричное
• Иногда поражение одной или более мышц проксимальных групп
9. Миозит:
• Диффузные изменения Т2-сигнала мышц
• Отек окружающей жировой клетчатки
• Обычно двустороннее симметричное поражение нескольких мышечных групп
10. Травма мышцы:
• Высокая интенсивность Т2-сигнала, его неоднородность, очаговость
• Обычно видно нарушение целостности мышечных волокон
• Также нередко видны признаки кровоизлияний, продукты крови
• Отек, кровоизлияния в окружающих мягких тканях
11. Разрыв ротаторной манжеты:
• Хронические массивные разрывы могут приводить к атрофии мышц
• Появление жидкости в зоне дефекта сухожилия по данным МРТ
12. Burner/Stinger-синдром:
• Часто встречающаяся спортивная травма, характерная для контактных видов спорта
• Боль, парестезии, слабость мышц
• Прямой удар в область плечевого сплетения (надключичную область)
• Другой причиной является тракционное повреждение плечевого сплетения или шейных корешков спинного мозга
• Состояние обычно носит транзиторный характер, однако может сохраняться до нескольких недель
• МРТ выполняется для исключения отрывных повреждений нервов
(Слева) Сагиттальный срез, FS Т2-ВИ: признаки денервационного отека надостной и подобной мышц. Подобная картина также может развиваться на фоне сдавления надлопаточного нерва в области надлопаточной вырезки.
(Справа) Фронтальный срез, FS Т2-ВИ, этот же пациент: признаки отека, но с сохранением части нормальной подлопаточной мышцы. Подобной картины не бывает при сдавлении надлопаточного нерва в области надлопаточной или спиногленоидной вырезки, когда поражаются полностью все мышцы дистальней зоны сдавления.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Нередко обнаруживается связь с вирусными или бактериальными инфекциями:
- Вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, ВИЧ
о Может быть поствакцинальным осложнением
о А также посттравматическим или послеоперационным состоянием:
- Оперативное вмешательство не обязательно выполняется в области плечевого сплетения:
В качестве причины, например, описано эндопротезирование плечевого сустава
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Периневральный отек, отек пораженных мышц
3. Микроскопия:
• Периневральный воспалительный инфильтрат
• Истончение миелиновой оболочки
• Дегенерация аксонов
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина идиопатического плексита плечевого сплетения:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Внезапное развитие болевого синдрома, за которым следуют слабость мышц и парестезии
о Может проявляться только чувствительными нарушениями
о Поражение длинного грудного нерва: крыловидное отстояние лопатки
о Поражение диафрагмального нерва: укорочение вдоха
2. Демография:
• Возраст:
о Может встречаться в любом возрасте
• Пол:
о М>Ж
3. Течение заболевания и прогноз:
• Заболевание в большинстве случаев разрешается в сроки от трех месяцев до двух лет
4. Лечение идиопатического плексита плечевого сплетения:
• Варианты, риски, осложнения:
о Физиотерапия для сохранения объема движений в суставах
(Слева) На сагиттальном FS Т2-ВИ отмечается усиление интенсивности сигнала мышц, связанное в данном случае с денервационным отеком надостной, подобной и частично трапециевидной мышц.
(Справа) На аксиальном FS Т2-ВИ также имеются признаки денервационного отека надобной и подобной мышц.
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Признаки поражения плечевого сплетения нередко становятся случайной находкой при МРТ плечевого сустава, выполняемой по поводу болевого синдрома и нарушения функции соответствующих мышц
• МРТ плечевого сплетения в атипичных случаях назначается для исключения других причин заболевания
о Поражение мышц вне плечевого пояса
о Респираторная недостаточность
о Изолированные чувствительные нарушения
2. Советы по интерпретации изображений:
• Изменения мышцобычнозахватываютзонуиннервацииболее.чем одного периферического нерва
• Характер распределения мышечных изменений помогает отличить данное состояние от компрессионных нейропатий
Нейропатии при ВИЧ. Нейропатия при цитомегаловирусной системе. Плексит плечевого сплетения.
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) может вызывать периферическую нейропатию нескольких типов.
1. Типичная острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия, или синдром Гийена-Барре, может наблюдаться на ранних стадиях СПИДа. Единственным признаком, позволяющим отличить идиопатический синдром Гийена-Барре от ВИЧ-нейропатии, — плеоцитоз в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Лечение не отличается от такового при идиопатическом синдроме Гийена-Барре.
2. Как больного, так и врача обычно больше беспокоит генерализованная нейропатии с преимущественно сенсорными (особенно выраженными болевыми) симптомами. Она развивается на фоне развернутой картины СПИДа. Пациенты жалуются на болезненные парестезии. Боли носят характер давящих или жгучих ощущений. Руки обычно страдают в меньшей степени или вообще не вовлечены в процесс.
Мышечная слабость минимальна. ЦСЖ, как правило, нормальна или изменена очень незначительно. Исследование проведения по периферическим нервам указывает на аксональный тип поражения. Лечение нейропатии этого типа только симптоматическое и обычно малоэффективное. Рекомендуется следовать общим принципам ведения больных с болевыми формами нейропатии.
3. Полирадикулит, обусловленный цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекцией — это еще один вид нейропатии, наблюдаемый у больных СПИДом на стадии развернутых проявлений. Диагностика этого типа нейропатии не представляет трудностей. Больные жалуются на одностороннюю боль и слабость в нижних конечностях и спине. Через несколько дней или недель симптомы распространяются и на другую сторону. В области промежности появляются нарушения чувствительности, развивается недержание мочи и кала.
Обычно в процесс вовлечены руки. В ЦСЖ отмечается плеоцитоз и повышение уровня белка. Данные гистологических исследований выявляют воспалительный процесс в нервных корешках поясничной и крестцовой области.
Лечение ганцикловиром может на некоторое время облегчить состояние больного, но в целом ЦМВ-радикулит — прогностически очень неблагоприятный признак, указывающий на глубокие изменения иммунного статуса больного СПИДом и вероятный скорый летальный исход. Плексит плечевого сплетения, известный также как синдром Персонейдж-Тернера или невралгической амиотрофии, легко распознается ретроспективно, но труден для дифференциальной Диагностики с компрессией шейных корешков или поражением плечевого сустава, особенно на ранних стадиях заболевания.
Обычно в процесс вовлекается верхний ствол плечевого сплетения. Брахиальный плексит может быть идиопатическим или вторичным (как следствие инфекционных поражений, хирургических вмешательств, иммунизации и родовой травмы).
Чувствительные расстройства локализованы в радиальных отделах предплечья, захватывают большой, указательный и средний пальцы. Распространение слабости несколько иное: она захватывает дельтовидную, переднюю грудную мышцу, двуглавую и другие мышцы плеча.
В пораженных мышцах может наблюдаться значительная атрофия. Боль крайне плохо поддается лечению анальгетиками. Она самопроизвольно регрессирует спустя 3—6 недель. Чувствительные нарушения и слабость начинают восстанавливаться только через несколько месяцев, остаточные симптомы могут персистировать еще длительное время. Выздоровлению способствует проведение пассивной и активной нагрузки на плечевой и локтевой (при его вовлечении) суставы в период выраженных болевых проявлений.
Для проведения дифференциальной диагностики с поражением плечевого сустава необходимо клиническое и рентгенологическое исследование плечевого сустава. Для дифференциальной диагностики с синдромом поражения межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника может потребоваться нейровизуализационное исследование. Несмотря на воспалительный генез поражения, кортикостероиды обычно оказываются малоэффективными для лечения.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Плекситы (плексопатии) — группа заболеваний, в основе которых лежит поражение нервного сплетения, образованного спинномозговыми нервами. Плексит проявляется плексалгией и выпадением функций входящих в пораженное сплетение нервных стволов (парезами, мышечной гипотонией и атрофией, отсутствием сухожильных рефлексов, трофическими и вегетативными расстройствами). Диагностировать плексит можно по типичной неврологической симптоматике с учетом данных анамнеза, результатов электромио- и электронейрографии, рентгенологических, томографических и ультразвуковых исследований, консультаций смежных специалистов. Тактика лечения определяется этиологией. В основном это консервативные способы, операция необходима при травматическом и компрессионном плексите.
Общие сведения
После выхода из позвоночного столба спинномозговые нервы разделяются на задние и передние ветви. Последние группируются и переплетаются своими волокнами, образуя парные нервные сплетения. Шейное сплетение составлено передними ветвями корешков С1-С4 и располагается за грудино-ключично-сосцевидной мышцей. В межлестничном промежутке с переходом в подмышечную ямку находится плечевое сплетение, образованное ветвями С5-Th1.
Спинномозговые нервы грудного уровня, кроме Th1 не формируют сплетений. Следующее нервное сплетение располагается в глубине большой поясничной мышцы и носит название поясничное. Его составляют отдельные волокна передней ветви нерва Th12, передние ветви L1- L3 и частично нерва L4. Другая часть волокон передней ветви спинномозгового нерва L4 совместно с L5, S1-S4 формирует крестцовое сплетение, находящееся в полости малого таза. Копчиковое сплетение локализуется сбоку от крестца, позади него расположена крестцовая мышца. Сплетение образовано частью передних ветвей S5 и двумя копчиковыми нервами.
Причины возникновения плексита
Значительное место среди факторов, вызывающих плексит, принадлежит травме. Это может быть сильный удар в область сплетения (ушиб руки в районе плеча, ушиб поясничной или шейной области, травма позвоночника, падение на копчик); огнестрельное, резанное или колотое ранение; растяжение нервных стволов сплетения при резкой тракции за ногу или руку, при вывихе плеча или вывихе бедра, переломе костей таза. Посттравматический плексит встречается в практике акушеров-гинекологов и неонатологов, как следствие родовой травмы (например, родовой паралич Дюшена-Эрба). Ведущими патогенетическими механизмами при травме являются: повреждение ветвей нервного вплетения с частичным или полным разрывом их волокон, сдавление нервных стволов сплетения посттравматической гематомой или отеком. Наиболее часто встречается посттравматический плексит плечевого сплетения.
Среди других причин, обуславливающих плексит, находятся: расположенные в области сплетения опухоли или увеличенные в результате лимфаденита лимфоузлы, аномалии развития позвоночника, искривление позвоночника (сколиоз), переохлаждение, некоторые инфекции (опоясывающий герпес, сифилис, грипп, туберкулез, бруцеллез), аутоиммунные заболевания (синдром Гийена-Барре), обменные нарушения (подагра, сахарный диабет). В отдельных случаях этиофакторами крестцового и копчикового плекситов выступают воспалительные процессы (аднексит, сальпингит, цистит, простатит и пр.) и тромбофлебит вен малого таза. Обуславливать шейный плексит может аневризма подключичной артерии, добавочное шейное ребро.
Симптомы плексита
Как правило, плексит носит односторонний характер. В его течении выделяют несколько стадий. В невралгическую стадию ведущим симптомом выступает плексалгия — боль, возникающая в нервном сплетении и иррадиирующая на периферию по его нервным стволам. Плексалгия зачастую имеет спонтанный характер, усиливается при надавливании в области нервного сплетения, ночью и во время движений. Возможны легкие сенсорные нарушения.
Появление признаков выпадения функции нервов пораженного сплетения знаменует переход плексита в паралитическую стадию. Наблюдаются парезы или параличи, гипотония и гипотрофия мышц, иннервируемых указанными нервами; отмечается выпадение соответствующих сухожильных рефлексов. В зонах, за иннервацию которых отвечает пораженное сплетение, страдают все виды чувствительности и появляются трофические расстройства — вазомоторные реакции, пастозность, гипергидроз или ангидроз, побледнение кожи. Плексит может быть полным или частичным. В последнем случае симптомы паралитической стадии проявляются более узко — лишь в областях, иннервируемых пораженной частью сплетения.
В дальнейшем плексит переходит в восстановительную стадию, которая может длиться до года. Степень восстановления утраченных нервных функций варьирует. При неполном восстановлении плексит приводит к необратимым остаточным явлениям в виде стойких вялых парезов, мышечных атрофий, контрактур суставов.
Шейный плексит манифестирует диффузными болями по передне-латеральной поверхности шеи, иррадиирующими в ухо и затылок. При раздражении нервов шейного сплетения может развиться мышечно-дистонический синдром в виде спастической кривошеи. Возможно раздражение диафрагмального нерва, сопровождающееся икотой. В паралитической стадии шейный плексит проявляется парезом диафрагмы, атрофией задне-шейных и подзатылочных мышц.
Плечевой плексит может быть верхним, нижним и тотальным. Тотальный плечевой плексит характеризуется болями во всей верхней конечности, носящими отдельные признаки симпаталгии; вялым парезом руки; атрофиями мышц руки и плечевого пояса; выпадением сухожильных рефлексов и признаками вегетативно-трофической дисфункции в тканях верхней конечности. Из-за мышечных атрофий возможно возникновение привычного вывиха плеча. В стадии остаточных явлений возможна контрактура локтевого сустава.
Поясничный плексит сопровождается плексалгией с иррадиацией боли по передней поверхности бедра и в ягодицу. Нарушено приведение и сгибание бедра, разгибание в коленном суставе. По этой причине пациенту трудно ходить и стоять. Отсутствует коленный рефлекс и сенсорное восприятие ягодичной области бедра и медиальной поверхности голени. В мышцах ягодиц и передней стороны бедра отмечаются атрофические изменения. Может развиться контрактура коленного сустава.
Крестцовый плексит зачастую сочетается с поясничным. Для него типичны иррадиирующие по ноге боли в районе крестца, наличие триггерных точек по ходу ягодичного и седалищного нервных стволов, гипестезия и мышечная атрофия по задней поверхности бедра, стопы и голени. Плексит копчикового сплетения характеризуется отсутствием анального рефлекса, расстройством дефекации, мочеиспускания и половой функции.
Диагностика плексита
Дифференцировать плексит необходимо от сирингомиелии, полиомиелита, радикулита, неврита, радикулопатии при заболеваниях позвоночника (остеохондрозе, грыже межпозвонкового диска, спондилоартрозе), полиневропатии, патологии суставов (артроз, артрит, повреждение связок и т. п.). В зависимости от локализации плексит дифференцируют от невропатии бедренного нерва, малоберцовой невропатии, невропатии седалищного нерва, локтевой и лучевой невропатии.
Лечение плексита
В случае посттравматического плексита специалисты в области травматологии и неврологии совместно курируют пациента. Необходимо создать покой пораженного участка. С этой целью возможна иммобилизация конечности повязкой или лонгетой. При инфекционном генезе плексита проводят соответствующую этиотропную терапию, применяют противовоспалительные фармпрепараты (кеторолак, диклофенак, ибупрофен). Если плексит имеет токсическую этиологию, то осуществляют дезинтоксикационные мероприятия.
Плексит любого генеза является показанием для назначения нейрометаболического лечения (витамины В6, В1, В12) и терапии, направленной на улучшение обменных процессов в мышечной ткани и нейро-мышечных синапсах (АТФ, галантамин, неостигмин). Болевой синдром купируется приемом обезболивающих средств и проведением лечебных блокад. Для улучшения кровообращения в тканях сплетения и пораженных мышцах в комплексном лечении рекомендуют использовать сосудистые препараты (пентоксифиллин, ксантинола никотинат, никотиновую кислоту).
Среди физиотерапевтических процедур в терапии плексита эффективны УВЧ, диадинамические токи, электрофорез на соответствующие спинномозговые сегменты, амплипульстерапия, фонофорез с гидрокортизоном на область сплетения, ионофорез с новокаином. После купирования острых симптомов, или примерно через 2-3 недели после травмы, в комплекс лечения включают ЛФК и массаж, направленные на укрепление мышц и профилактику развития контрактур. Иглорефлексотерапию применяют в начальном периоде плексита для снятия болевого синдрома, затем переходят к электроакупунктуре. В восстановительном периоде (не раньше, чем через 6 мес. после травмы) рекомендовано водолечение радоновыми и сероводородными ваннами, грязелечение, озокеритотерапия.
Хирургическое лечение требует посттравматический плексит, неподдающийся консервативной терапии, и плексит обусловленный сдавлением сплетения. В первом случае проводится пластика нервного ствола, во втором — удаление гематомы, опухоли и пр. сдавливающих факторов.
Прогноз и профилактика плексита
При отсутствии лечения плексит может иметь не очень благоприятный прогноз, поскольку выраженность остаточных явлений (парезов, контрактур) зачастую приводит к инвалидизации пациента. В остальных случаях прогноз зависит от этиологии плексита, возраста пациента, наличия фоновых заболеваний, своевременности начала лечения.
Предупредить травматический плексит помогают мероприятия, направленные на профилактику травматизма у взрослых, детей и особенно у спортсменов. Ведущую роль в профилактике плекситов у новорожденных играет правильное ведение беременности и адекватный выбор способа родоразрешения. Предупредить плексит инфекционной этиологии может своевременное лечение инфекций.
Плечевой плексит — поражение плечевого нервного сплетения, проявляющееся болевым синдромом в сочетании с двигательной, сенсорной и вегетативной дисфункцией верхней конечности и плечевого пояса. Клиническая картина варьирует в зависимости от уровня поражения сплетения и его генеза. Диагностика осуществляется неврологом совместно с другими специалистами, она может потребовать проведения электромио- или электронейрографии, УЗИ, рентгенографии, КТ или МРТ плечевого сустава и области сплетения, исследования биохимии крови, уровня С-реактивного белка и РФ. Вылечить плечевой плексит и полностью восстановить функцию сплетения возможно лишь в течение первого года, при условии устранения причины заболевания, проведения адекватной и комплексной терапии и реабилитации.
Общие сведения
Плечевое сплетение сформировано ветвями нижних шейных спинномозговых нервов С5-С8 и первого грудного корешка Th1. Нервы, исходящие из плечевого сплетения, иннервируют кожу и мышцы плечевого пояса и всей верхней конечности. Клиническая неврология различает тотальное поражение сплетения — паралич Керера, поражение только верхней его части (С5–С8) — проксимальный паралич Дюшена-Эрба и поражение только нижней части (С8–Th1) — дистальный паралич Дежерин-Клюмпке.
В зависимости от этиологии плечевой плексит классифицируется как посттравматический, инфекционный, токсический, компрессионно-ишемический, дисметаболический, аутоиммунный. Среди плекситов другой локализации (шейный плексит, пояснично-крестцовый плексит) плечевой плексит является наиболее часто встречающимся. Широкое распространение и полиэтиологичность заболевания обуславливает его актуальность как для неврологов, так и для специалистов в области травматологии- ортопедии, акушерства и гинекологии, ревматологии, токсикологии.
Причины возникновения
Среди факторов, обуславливающих плечевой плексит, наиболее распространены травмы. Повреждение сплетения возможно при переломе ключицы, вывихе плеча (в т. ч. привычном вывихе), растяжении связок или повреждении сухожилий плечевого сустава, ушибе плеча, резаных, колотых или огнестрельных ранениях области плечевого сплетения. Зачастую плечевой плексит возникает на фоне хронической микротравматизации сплетения, например, при работе с вибрирующим инструментом, использовании костылей. В акушерской практике общеизвестен акушерский паралич Дюшена-Эрба, являющийся следствием родовой травмы.
Второе место по распространенности занимает плечевой плексит компрессионно-ишемического генеза, возникающий при сдавлении волокон сплетения. Подобное может произойти при длительном нахождении руки в неудобном положении (во время крепкого сна, у постельных больных), при сдавлении сплетения аневризмой подключичной артерии, опухолью, посттравматической гематомой, увеличенными лимфатическими узлами, добавочным шейным ребром, при раке Панкоста.
Плечевой плексит инфекционной этиологии возможен на фоне туберкулеза, бруцеллеза, герпетической инфекции, цитомегалии, сифилиса, после перенесенного гриппа, ангины. Дисметаболический плечевой плексит может иметь место при сахарном диабете, диспротеинемии, подагре и т. п. обменных заболеваниях. Не исключено ятрогенное повреждение плечевого сплетения при различных оперативных вмешательствах в области его расположения.
Симптомы
Плечевой плексит манифестирует болевым синдромом — плексалгией, носящей стреляющий, ноющий, сверлящий, ломящий характер. Боль локализуется в области ключицы, плеча и распространяется на всю верхнюю конечность. Усиление болевых ощущений наблюдается в ночное время, провоцируется движениями в плечевом суставе и руке. Затем к плексалгии присоединяется и прогрессирует мышечная слабость в верхней конечности.
Для паралича Дюшена-Эрба типичны гипотония и снижение силы в мышцах проксимальных отделов руки, приводящие к затруднению движений в плечевом суставе, отведения и поднятия руки (особенно при необходимости удержания в ней груза), сгибания ее в локтевом суставе. Паралич Дежерин-Клюмпке, напротив, сопровождается слабостью мышц дистальных отделов верхней конечности, что клинически проявляется затруднением выполнения движений кистью или удержания в ней различных предметов. В результате пациент не может удерживать чашку, полноценно использовать столовые приборы, застегнуть пуговицы, открыть ключом дверь и т. п.
Двигательные расстройства сопровождаются снижением или выпадением локтевого и карпорадиального рефлексов. Сенсорные нарушения в виде гипестезии затрагивают латеральный край плеча и предплечья при проксимальном параличе, внутреннюю область плеча, предплечья и кисть — при дистальном параличе. При поражении симпатических волокон, входящих в нижнюю часть плечевого сплетения, одним из проявлений паралича Дежерин-Клюмпке может выступать симптом Горнера (птоз, расширение зрачка и энофтальм).
Кроме двигательных и сенсорных нарушений, плечевой плексит сопровождается трофическими расстройствами, развивающимися вследствие дисфункции периферических вегетативных волокон. Отмечается пастозность и мраморность верхней конечности, повышенная потливость или ангидроз, чрезмерная истонченность и сухость кожи, повышенная ломкость ногтей. Кожа пораженной конечности легко травмируется, раны длительно не заживают.
Зачастую наблюдается частичное поражение плечевого сплетения с возникновением либо проксимального паралича Дюшена-Эрба, либо дистального паралича Дежерин-Клюмпке. Более редко отмечается тотальный плечевой плексит, включающий в себя клинику обоих перечисленных параличей. В исключительных случаях плексит носит двусторонний характер, что более типично для поражений инфекционного, дисметаболического или токсического генеза.
Диагностика
С целью дифференциальной диагностики и установления этиологии плексита при необходимости проводится консультация травматолога, ортопеда, ревматолога, онколога, инфекциониста; УЗИ плечевого сустава, рентгенография или КТ плечевого сустава, МРТ области плечевого сплетения, рентгенография легких, исследование уровня сахара крови, биохимический анализ крови, определение РФ и С-реактивного белка, пр. обследования.
Лечение
Дифференцированная терапия определяется генезом плексита. По показаниям проводится антибиотикотерапия, противовирусное лечение, иммобилизация травмированного плечевого сустава, удаление гематомы или опухоли, дезинтоксикация, коррекция нарушений обмена. В отдельных случаях (чаще при акушерском параличе) требуется совместное с нейрохирургом решение вопроса о целесообразности хирургического вмешательства — пластики нервных стволов сплетения.
Общим направлением в лечении выступает вазоактивная и метаболическая терапия, обеспечивающая улучшенное питание, а значит и скорейшее восстановление нервных волокон. Пациенты, имеющие плечевой плексит, получают пентоксифиллин, комплексные препараты витаминов группы В, никотиновую к-ту, АТФ. На улучшение трофики пораженного сплетения направлены и некоторые физиопроцедуры — электрофорез, грязелечение, тепловые процедуры, массаж.
Немаловажное значение отводится симптоматической терапии, включающей купирование плексалгии. Пациентам назначают НПВП (диклофенак, метамизол натрия и др.), лечебные блокады с новокаином, ультрафонофорез гидрокортизона, УВЧ, рефлексотерапию. Для поддержки мышц, улучшения кровообращения и профилактики контрактур суставов пораженной руки рекомендован специальный комплекс ЛФК и массаж верхней конечности. В восстановительном периоде проводятся повторные курсы нейрометаболической терапии и массажа, непрерывно осуществляется ЛФК с постепенным наращиванием нагрузки.
Прогноз и профилактика
Своевременное начало лечения, успешное устранение причинного триггера (гематомы, опухоли, травмы, инфекции и пр.), адекватная восстановительная терапия обычно способствуют полному восстановлению функции нервов пораженного сплетения. При запоздалом начале терапии и невозможности полностью устранить влияние причинного фактора плечевой плексит имеет не очень благоприятный в плане выздоровления прогноз. С течением времени в мышцах и тканях происходят необратимые изменения, вызванные их недостаточной иннервацией; формируются мышечные атрофии, контрактуры суставов. Поскольку наиболее часто поражается ведущая рука, пациент теряет не только свои профессиональные возможности, но и способности к самообслуживанию.
К мерам, позволяющим предотвратить плечевой плексит, относят профилактику травматизма, адекватный выбор способа родоразрешения и профессиональное ведение родов, соблюдение операционных техник, своевременное лечение травм, инфекционных и аутоиммунных заболеваний, коррекцию дисметаболических нарушений. Повысить устойчивость нервных тканей к различным неблагоприятным воздействиям помогает соблюдение нормального режима, оздоравливающие физические нагрузки, правильное питание.
Читайте также: