Пневмоцистная пневмония у вич патанатомия

Обновлено: 27.03.2024

Городское патологоанатомическое бюро, Санкт-Петербург

2. ГБУЗ "Городская туберкулезная больница №2"

Генерализованный пневмоцистоз при ВИЧ-инфекции

Журнал: Архив патологии. 2014;76(2): 36‑39

Майская М.Ю., Пантелеев А.М., Карев В.Е. Генерализованный пневмоцистоз при ВИЧ-инфекции. Архив патологии. 2014;76(2):36‑39.
Maĭskaia MIu, Panteleev AM, Karev VE. Generalized pneumocystosis in HIV infection. Arkhiv Patologii. 2014;76(2):36‑39. (In Russ.).

Городское патологоанатомическое бюро, Санкт-Петербург

Описано редкое наблюдение быстро прогрессирующего генерализованного пневмоцистоза при ВИЧ-инфекции у больного 43 лет с летальным исходом через 4,5-5 мес от начала заболевания. Особенность данного наблюдения состоит в том, что при пневмоцистозе были отмечены полиорганное поражение, а также распад инфильтратов с формированием мелких и крупных каверн в легких, сходных с туберкулезными. При патолого-анатомическом исследовании обнаружены очаговые изменения, вызванные пневмоцистами, в печени, селезенке, лимфатических узлах и в стенке подвздошной кишки. Пневмоцистоз и ВИЧ-инфекция диагностированы лишь посмертно. Специфичность патологии органов доказана иммуногистохимическим методом.

Городское патологоанатомическое бюро, Санкт-Петербург

2. ГБУЗ "Городская туберкулезная больница №2"

Патология, связанная с пневмоцистами, известна с 1909 г. Она обрела свое законное место в нозологии с тех пор, как в 1911 г. была установлена ведущая роль Pneumocystis carinii в этиологии пневмонии [1] и в конце 1930-х - начале 1940-х годов получили распространение эпидемические вспышки, вызванные этими микроорганизмами у недоношенных и ослабленных новорожденных, а также у детей и взрослых с иммунодефицитами различной природы. В настоящее время название возбудителя Pneumocystis carinii изменено на Pneumocystis jiroveci по имени чешского ученого-паразитолога Отто Йировеца, описавшего этот микроорганизм, вызывавший заболевание у человека. Место пневмоцистоза в нозологии еще более упрочилось в связи с его пандемией, обусловленной широким распространением ВИЧ-инфекции 2.

Наиболее известным проявлением пневмоцистоза является пневмония, возникающая при аэрогенном инфицировании [3, 5, 6]. Патологические изменения дыхательной системы при этом имеют характерные клинико-рентгенологические особенности, позволяющие уверенно диагностировать пневмоцистную пневмонию прижизненно, особенно в тех случаях, когда есть возможность произвести цитологическое исследование мокроты, бронхоальвеолярных смывов или биоптатов легких, в которых выявляются пневмоцисты и своеобразный пенистый экссудат в альвеолах [5, 7].

Патогномоничными для пневмоцистоза являются и результаты гистологического исследования аутопсийного материала - интерстициальная пневмония с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией межальвеолярных перегородок, ШИК-позитивным материалом в альвеолах, пролиферацией альвеолоцитов II типа, цистами, заполненными трофозоидами, спавшимися опорожненными кистами и др., выявляемыми достаточно отчетливо при ряде селективных гистологических окрасок, например, таких как ШИК-реакция, метод Гомори-Грокотта [5, 7]. Принадлежность возбудителей к виду Pneumocystis jiroveci доказывается с помощью специфических антител при иммуногистохимическом исследовании.

Морфологические особенности пневмоцистной пневмонии подробно представлены в литературе, где есть указания на то, что в некоторых случаях поражения, вызванные пневмоцистами, не ограничиваются легкими, но приобретают генерализованный характер в связи с лимфогематогенной диссеминацией возбудителя. В таком случае в патологический процесс вовлекаются лимфатические узлы, печень, селезенка, костный мозг, щитовидная железа [1, 8, 9]. Отечественными авторами детально описаны пневмоцистные пневмонии, включая тяжелые формы с распадом и кавернизацией [3, 5, 10]. В зарубежной литературе отмечены случаи диссеминированного пневмоцистоза в сочетании с различными вторичными патологиями и летальным исходом [11, 12], изолированного поражения тонкой кишки [13], селезенки [8, 14], однако во всех публикациях подчеркивается редкость экстрапульмонального поражения, частота которого не превышает 0,06-2,5%.

Нам удалось проследить клинико-морфологические особенности тяжелого генерализованного пневмоцистоза с летальным исходом и доказать специфичность патологических изменений с помощью иммуногистохимического (ИГХ) исследования аутопсийного материала. Как следует из нижеизложенного, одной из важнейших особенностей данного наблюдения является то, что генерализованный пневмоцистоз развился у больного при ВИЧ-инфекции, не диагностированной прижизненно. При этом на основании рентгенологической картины диссеминированный процесс в легких с распадом трактовался как туберкулез.

Больной К., 43 года, по профессии строитель, анамнез не отягощен, заболел остро в июле 2012 г.: повышение температуры тела до 37,8 °С, одышка при небольшой физической нагрузке, кашель с желтовато-зеленой мокротой, потливость, боль в левой половине грудной клетки.

С середины октября 2012 г. наступило ухудшение состояния (повышение температуры тела до 38,5 °С, похудание, слабость, одышка, кашель с мокротой, ночная потливость). 19.11.2012 обратился в противотуберкулезный диспансер, откуда был экстренно госпитализирован. При поступлении в специализированный стационар состояние средней тяжести, правильного телосложения, пониженного питания. При обследовании методом ИФА реакция с туберкулезным антигеном отрицательная. В мокроте кислотоустойчивые бактерии повторно не выявлены, полимеразно-цепная реакция на микобактерии туберкулеза (GeneXpert) отрицательная. В посеве мокроты роста флоры не выявлено. Больной получал антибактериальное лечение (цефтриаксон, метронидазол), дезинтоксикационную терапию. Несмотря на проводимое лечение, заболевание быстро прогрессировало с нарастанием явлений дыхательной недостаточности. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки от 22.11.2012 в сравнении с октябрем 2012 г. отмечено нарастание инфильтративных изменений в обоих легких, появилась интерстициальная инфильтрация с обеих сторон, больше в прикорневых зонах. Слева в верхней доле отмечено увеличение размера полости до 7×6 см.

25.11.2012 в дополнение к анамнезу выяснено, что жена пациента болеет ВИЧ-инфекцией, в связи с чем заподозрено наличие у пациента ВИЧ-инфекции, атипичное течение пневмоцистной пневмонии, однако в тот же день, на 6-е сутки госпитализации, больной умер. Посмертно на основании исследования крови была диагностирована ВИЧ-инфекция, V стадия (иммуноблот + от 13.12.2012).

На вскрытии наиболее выраженные изменения обнаружены в легких, где имелись массивные инфильтраты в виде желтовато-красных мясистых очагов с мутным отделяемым. Кроме того, в верхней доле левого легкого имелись крупные полости диаметром до 7 см с тонкими сероватыми стенками. Верхние трахеобронхиальные, бифуркационные, бронхопульмональные, мезентериальные лимфатические узлы до 1 см в диаметре, на разрезе с сероватыми милиарными очагами. В печени, селезенке, почках, в стенке подвздошной кишки обнаружено умеренное количество милиарных и более крупных серовато-желтых очагов диаметром до 5 мм.

В дальнейшем проводились микроскопическое (окраска срезов гематоксилином и эозином, по Цилю-Нельсену, по Грокотту, ШИК-реакция) и иммуногистохимическое исследования с антителами к антигенам пневмоцист (RTU, BioGenex, США), микобактерий, цитомегаловирусов (Novocastra Lab., Англия) и токсоплазм (BioGenex, США).


В препаратах легких, окрашенных гематоксилином и эозином, выявлены однотипные очаги различных размеров, представленные эозинофильными пенистыми массами, без перифокальной клеточной реакции (см. рисунок, а). Рисунок 1. Генерализованный пневмоцистоз. а — легкое. Окраска гематоксилином и эозином. ×200. Отмечались также интерстициальная пневмония с утолщением и воспалительной инфильтрацией межальвеолярных перегородок, очаговый фиброз интерстиция, организация экссудата по типу карнификации. В верхней доле левого легкого, где обнаруживались полости распада, эозинофильные пенистые массы сливались между собой, образуя обширные поля, в которых не определялись ни межальвеолярные перегородки, ни какие-либо другие структуры нормальной легочной паренхимы.

В стенке подвздошной кишки, печени, селезенки и лимфатических узлов, где, как и в легких, имелись явные макроскопические изменения, определялись одинаковые по гистологическому строению очаги различных размеров, представленные эозинофильными пенистыми массами, без перифокальной клеточной реакции (см. рисунок, б). Рисунок 1. Генерализованный пневмоцистоз. б — тонкая кишка, стрелка на пенистых эозинофильных массах, разрушающих кишечные крипты. Окраска гематоксилином и эозином. ×100. Эозинофильные массы в легких и во всех других органах были ШИК-положительными (см. рисунок, в-д). Рисунок 1. Генерализованный пневмоцистоз. в — легкое, стрелки на ШИК-положительных массах в просвете альвеол. ШИК-реакция. ×100. Рисунок 1. Генерализованный пневмоцистоз. г — тонкая кишка, стрелки на ШИК-положительных массах. ШИК-реакция. ×200. Рисунок 1. Генерализованный пневмоцистоз. д — печень, стрелки на ШИК-положительных массах. ШИК-реакция. ×200. При окраске по Цилю-Нельсену и по Грокотту микобактерии туберкулеза и патогенные грибы, а также другие возбудители не выявлялись.

На основании клинико-рентгенологических данных и результатов патолого-анатомического исследования установлен диагноз генерализованного пневмоцистоза. Специфичность поражения легких и других органов подтверждена иммуногистохимическим исследованием с антителами к антигенам пневмоцист. Во всех органах имелось интенсивное позитивное окрашивание этих антигенов (см. рисунок, е-з) Рисунок 1. Генерализованный пневмоцистоз. е — легкое, интенсивное окрашивание на антиген пневмоцисты. ИГХ-исследование. ×200. Рисунок 1. Генерализованный пневмоцистоз. е — легкое, интенсивное окрашивание на антиген пневмоцисты. ИГХ-исследование. ×200. Рисунок 1. Генерализованный пневмоцистоз. а — легкое. Окраска гематоксилином и эозином. ×200; б — тонкая кишка, стрелка на пенистых эозинофильных массах, разрушающих кишечные крипты. Окраска гематоксилином и эозином. ×100; в — легкое, стрелки на ШИК-положительных массах в просвете альвеол. ШИК-реакция. ×100; г — тонкая кишка, стрелки на ШИК-положительных массах. ШИК-реакция. ×200; д — печень, стрелки на ШИК-положительных массах. ШИК-реакция. ×200; е — легкое, интенсивное окрашивание на антиген пневмоцисты. ИГХ-исследование. ×200. и негативное окрашивание антигенов микобактерий туберкулеза, цитомегаловирусов и токсоплазм.

Заключение

Данное наблюдение демонстрирует атипичное развитие быстро прогрессирующего генерализованного пневмоцистоза с летальным исходом через 4,5-5 мес от начала заболевания. Особенность наблюдения заключается в том, что у больного имелся диссеминированный пневмоцистоз с полиорганным поражением, образованием крупных полостей в легких. Начало заболевания было связано с поражением легких, как это бывает в типичных случаях пневмоцистоза при воздушно-капельном инфицировании, однако оно было гораздо более тяжелым, чем обычно, и привело к распаду инфильтратов и формированию мелких и крупных каверн, сходных с туберкулезными. Пневмоцистоз легких не был диагностирован своевременно, специфической терапии не проводилось, что способствовало быстрому прогрессированию воспалительного процесса с вовлечением многих органов, развитием полиорганной недостаточности и скоротечным летальным исходом.

Пневмоцистоз – оппортунистическая инфекция дыхательных путей, чаще поражающая детей раннего возраста, а также лиц с ослабленным иммунитетом. Пневмоцистоз может протекать в форме ОРЗ, ларингита, обструктивного бронхита, обострения ХЗЛ, интерстициальной пневмонии. Диагностика пневмоцистоза основана на обнаружении пневмоцист в мокроте и бронхиальном секрете с помощью микроскопии и ПЦР; данных гистологического исследования биоптатов бронхов; рентгенографии и КТ легких, сцинтиграфии, спирографии. Для проведения противопневмоцистной терапии используются препараты сульфаметоксазол+триметоприм, пентамидин, комбинация триметоприма с дапсоном и другие схемы лечения.

МКБ-10

Пневмоцистоз

Общие сведения

Пневмоцистоз – легочная инвазия, вызываемая пневмоцистами и протекающая преимущественно в виде пневмоцистной пневмонии. Пневмоцистоз является иммунодефицит-ассоциированным инфекционным заболеванием, которым чаще всего болеют недоношенные дети, а также пациенты с первичными и вторичными иммунодефицитами. Смертельную опасность пневмоцистоз представляет для больных ВИЧ/СПИДом: при отсутствии лечения заболевание неизбежно заканчивается летальным исходом. Пневмоцистоз может возникать как спорадическая или внутрибольничная инфекция в отделениях педиатрии, гемобластозов, пульмонологии, противотуберкулезных инфекционных стационарах.

Пневмоцистоз

Причины пневмоцистоза

На сегодняшний день вопрос с видовой принадлежностью возбудителя пневмоцистоза окончательно не решен. В течение длительного времени микроорганизм Pneumocystis Carinii относили к простейшим класса споровиков. Однако в настоящее время доминирует точка зрения, что пневмоцисты занимают промежуточное положение между низшими и высшими грибами. В своем развитии пневмоцисты претерпевают 4 стадии: трофозоита, предцисты, цисты и спорозоита, протекающие на альвеоцитах. При разрыве оболочки созревшей цисты из нее выходят спорозоиты, которые проникают в легочные альвеолы, запуская очередной цикл стадийного развития пневмоцист новой генерации.

Источником эпидемиологической опасности выступает инвазированный человек (больной или носитель), выделяющий спорозоиты с частицами слизи во внешнюю среду при кашле или чихании. Передача возбудителей пневмоцистоза происходит по аспирационному механизму, воздушно-капельным, воздушно-пылевым, ингаляционным или аэрогенным путями. Считается, что среди клинически здоровых лиц до 10% являются носителями пневмоцист, однако у людей с нормально функционирующей иммунной системой инвазия протекает бессимптомно. Риску заболеваемости манифестными формами пневмоцистоза, главным образом, подвержены недоношенные новорожденные; дети с гипогаммаглобулинемией, гипотрофией, рахитом; больные ВИЧ/СПИДом и туберкулезом; пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию по поводу коллагенозов, злокачественных новообразований, гематологических и лимфопролиферативных заболеваний, трансплантации органов и пр.

Пневмоцистоз развивается при снижении количества СД4+ клеток (Т-хелперов) в 4 и более раз по сравнению с нормой и достижении уровня менее 200 клеток в 1 мкл. При нарушении клеточного и гуморального иммунитета пневмоцисты начинают активно размножаться в альвеолах, вызывая развитие реактивного альвеолита, образование пенистого альвеолярного экссудата, содержащего пневмоцисты, лейкоциты, клеточный детрит и фибрин. При прогрессировании патологического процесса возникают участки ателектазов в легких, буллезное вздутии легочной ткани, что сопровождается нарушением вентиляции и газообмена, развитием дыхательной недостаточности.

Симптомы пневмоцистоза

В клиническом течении пневмоцистоза выделяют отечную (1-7 недель), ателектатическую (около 4-х недель) и эмфизематозную стадии. У части больных пневмоцистоз может протекать в виде ларингита, обструктивного или астматического бронхита, бронхиолита; в остальных случаях развивается пневмоцистная пневмония.

Инкубационный период пневмоцистоза занимает от 10 дней до 2-5 недель. Проявления отечной стадии развиваются постепенно и на ранних этапах включают в себя субфебрилитет, слабость, вялость. В конце первого периода присоединяется сухой кашель, тахипноэ, одышка. Признаками развивающегося пневмоцистоза у грудных детей может служить вялое сосание, отказ от кормления, плохая прибавка в массе тела, цианоз носогубного треугольника. Рентгенологические изменения в легких в отечной стадии пневмоцистоза отсутствуют; аускультативно определяется жестковатое дыхание, мелко- и среднепузырчатые хрипы; перкуторно - тимпанит в верхних отделах грудной клетки.

В ателектатической стадии пневмоцистоз может осложниться развитием пневмоторакса, экссудативного плеврита, легочного сердца, отека легких, а в случае присоединения бактериальной или грибковой инфекции – абсцессом легких. Летальные исходы в этот период обычно обусловлены дыхательной и сердечной недостаточностью. Третья, эмфизематозная стадия пневмоцистоза характеризуется уменьшением одышки и улучшением общего состояния больных. В исходе пневмоцистоза развивается эмфизема легких, сопровождающаяся значительным снижением показателей функции внешнего дыхания.

Диагностика

Клинические, физикальные и рентгенологические данные при пневмоцистозе не являются патогномоничными, что затрудняет своевременную диагностику заболевания. Между тем, пневмоцистную пневмонию всегда следует исключать у иммунокомпрометированных пациентов. С целью верификации пневмоцистоза проводится комплекс лабораторных и инструментальных исследований.

Для подтверждения диагноза пневмоцистоза выполняется бронхоскопия с забором бронхиального секрета, трансбронхиальная биопсия легкого, сцинтиграфия легких с галлием-67. Для лабораторной детекции P.carinii микроскопически исследуются окрашенные мазки мокроты, бронхиальный и трахеальный аспират; выполняется гистологическое исследование биоптатов, исследование мокроты методом ПЦР. Проводится иммунологическая диагностика: определение титра противопневмоцистных IgG и IgM в сыворотке крови с помощью РИФ и ИФА. Дифференциальную диагностику пневмоцистоза необходимо проводить с цитомегаловирусной, хламидийной, уреаплазменной, бактериальной пневмонией, туберкулезом легких, саркомой Капоши и др.

Лечение пневмоцистоза

Лечение пневмоцистоза проводится в стационаре. Лица с иммунодефицитом и недоношенные дети должны быть помещены в отдельные стерильные палаты с ламинарным воздушным потоком. В большинстве случаев для проведения специфической фармакотерапии пневмоцистоза используется комбинированные препараты (сульфаметоксазол+триметоприм, триметоприм+дапсон), пентамидин, эфлорнитин, атоваквон в течение 2-3 недель. Для устранения побочных эффектов терапии назначают фолиевую кислоту, глюкокортикоиды. Проводится инфузионная терапия (введение гамма-глобулина, солевых растворов, глюкозы, плазмы крови, альбумина и др.), кислородотерапия. У больных ВИЧ-инфекцией этиотропная терапия пневмоцистной пневмонии сочетается с высокоактивной антиретровирусной терапией.

Прогноз

Выживаемость при пневмоцистозе составляет 75-90%, а при повторном развитии пневмоцистной пневмонии – 60%. У 25-60% ВИЧ-инфицированных в течение года отмечаются рецидивы заболевания, поэтому больные нуждаются в проведении противорецидивного курса химиотерапии.

Пневмоцистная пневмония – это тяжелая форма интерстициального легочного воспаления, вызываемая пневмоцистами и развивающаяся на фоне выраженных иммунодефицитных состояний. Клиническое течение характеризуется нарастающей одышкой, непродуктивным кашлем, фебрильной лихорадкой, болями в груди, развитием сердечно-легочной недостаточности. Диагноз ставится на основании рентгенологических признаков, состояния иммунного статуса, лабораторной идентификации патогена в крови, БАЛ, мокроте, биоптате (ПЦР, серологические тесты, РНИФ). Для этиотропной терапии используются сульфаниламидные, противопротозойные, иммуномодулирующие средства.

МКБ-10

Пневмоцистная пневмония
Пневмоцистная пневмония
КТ легких при пневмоцистной пневмонии

Общие сведения

Пневмоцистная пневмония (ПП) относится к оппортунистическим инфекциям, поражающим лиц с иммунодефицитом и иммуносупрессией. При этом большинство людей с нормальным уровнем иммунитета переносит пневмоцистную инфекцию в виде ОРВИ. Антитела к возбудителю имеют около 90% взрослого населения, около 10% являются бессимптомными носителями пневмоцист – именно они представляют наибольшую угрозу для иммунокомпрометированных пациентов. Пневмоцистная пневмония является самой тяжелой клинической формой пневмоцистоза.

Пневмоцистная пневмония

Причины

Характеристика возбудителя

Pneumocystis jirovecii – микроорганизм, вызывающий пневмоцистную пневмонию и другие виды пневмоцистоза у человека. До недавнего времени пневмоцисты считались простейшими, однако в 1988 г. на основании ряда характерных генетических, морфологических и биохимических признаков были отнесены к грибам семейства актиномицетов. Пневмоцисты обладают тропизмом к легочной ткани, весь их жизненный цикл протекает внутри альвеол и проходит 4 стадии:

  • Трофозоит. Представляет собой вегетативную стадию P. Jirovecii. Имеет амебоидную форму, диаметр 1-5 мкм, одно ядро и тонкую двухслойную мембрану. Прикрепляется к альвеолоцитам, где увеличивается в размерах и делится.
  • Прециста. Имеет овальную форму, диаметр 5 мкм. В ранней стадии содержит одно ядро, окруженное митохондриями, на поздней – 2-6 ядер с мембранами.
  • Циста. Зрелая циста округлой формы, с 3-слойной стенкой, диаметром 7-8 мкм. Внутри цисты содержится четное количество (обычно 8 шт.) внутрицистных телец ‒ спо­розоитов.
  • Спорозоит. При разрыве зрелых цист из них высвобождаются спорозоиты, часть которых обладает одинарным набором хромосом (являются гаплоидными). Сливаясь, они вновь образуют трофозоиты, и жизненный цикл патогена повторяется.

В описанном цикле различают две фазы: неполовую, или асексуальную (деление трофозоита), и половую, или сексуальную (спорозоит-трофозоит-прециста-циста).

Пути передачи

Источниками P. jirovecii являются носители (бессимптомные или больные ОРЗ) и больные пневмоцистной инфекцией. В 30% случаев выявляется вовлеченность в эпидемический процесс медицинских работников. При кашле и чихании носители выделяют мелкодисперсный аэрозоль, содержащий патогены. Заражение восприимчивого макроорганизма происходит при вдыхании контаминированного воздуха (воздушно-капельным, воздушно-пылевым путем). Воротами для входящей инфекции служат дыхательные пути. Редко реализуется трансплацентарный путь передачи.

Характерны внутрисемейные и внутрибольничные эпидемические вспышки пневмоцистной пнев­монии. Последние чаще происходят в отделениях недоношенных, домах престарелых, инфекционных стационарах. Пик детской заболеваемости пневмоцистной пневмонией приходится на конец лета – начало осени, взрослые болеют круглогодично.

Группы риска

Пневмоцисты являются типичными оппортунистами, поскольку вызывают манифестную инфекцию только при выраженном дефиците клеточного и гуморального иммунитета у определенного контингента пациентов. К группам риска по заболеваемости пневмоцистной пневмонией относятся:

  • ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом;
  • пациенты с ЦМВ-инфекцией;
  • недоношенные дети и младенцы с ЗВУР;
  • дети, страдающие гипотрофией, рахитом;
  • больные, получающие иммуносупрессивную терапию (по поводу лейкозов, миеломной болезни, других видов рака, трансплантации органов, коллагенозов);
  • пациенты с первичными иммунодефицитами, болезнями крови (анемией, полицитемией), туберкулезом, патологией почек.

Пневмоцистная пневмония

Патогенез

Пневмоцисты присутствуют в дыхательных путях здоровых людей, но вызывают пневмоцистную пневмонию только у лиц с нарушением гуморального и клеточного звена иммунитета. Экспериментально доказано, что ведущую роль в механизме пневмоцистоза играет снижение Т-хелперов (критическим является снижение СД4+ лимфоцитов ˂300-200 клеток/мкл), увеличение количества цитотоксических лимфоцитов СД8+.

P. Jirovecii с помощью особых выростов – филоподий – прикрепляется к альвеолоцитам первого порядка и альвеолярным макрофагам. Клеточной адгезии также способствуют гликопротеины пневмоцистов, которые взаимодействуют с фосфо­липидами, апопротеинами, мукополисахаридами, сурфактантом альвеолярного эпителия. В условиях иммунокомпрометации цисты размножаются, используя сурфактант-ассоциированные белки, выделяют токсические метаболиты.

Происходит разрушение альвеолоцитов, заполнение альвеол пенистым экссудатом, содержащим большое количество пневмоцист на разных стадиях развития, воспалительные клетки, детрит. Интерстициальная ткань инфильтрируется плазматическими клетками. Развивается интерстициальная плазмоклеточная пневмония. Межальвеолярные перегородки гипертрофируются, что приводит к резкому снижению диффузии газов (альвеолярно-капиллярный блок), формированию дыхательной недостаточности и тяжелой гипоксии.

Классификация

В соответствии с патоморфологическими критериями в современной пульмонологии выделяют три стадии пневмоцистной пневмонии:

  • I стадия. Происходит прикрепление пневмоцист к альвеолярной стенке. Воспалительная реакция и клинические проявления отсутствуют.
  • II стадия. Отмечается десквамация альвеолоцитов, увеличение числа возбудителей в форме цист в макрофагах. В эту стадию появляются начальные клинические проявления пневмоцистной пневмонии.
  • III стадия. Развивается альвеолит, плазмоцитарная инфильтрация интерстиция, гигантские скопления пневмоцист в макрофагах и альвеолах. Соответствует разгару заболевания.

Этапы развития пневмоцистной пневмонии:

  • отечная фаза ‒ длится 7-10 дней, характеризуется нарастанием симптоматики;
  • ателектатическая фаза ‒ продолжается в течение 4-х недель, сопровождается выраженной легочной недостаточностью;
  • эмфизематозная фаза – имеет различную длительность, знаменуется обратным развитием симптоматики.

Симптомы пневмоцистной пневмонии

Инкубационный период вариабелен – от 7-10 дней до 2-4 недель (у больных СПИДом – до 10 недель). В отечную стадию клинические признаки пневмоцистной пневмонии легко спутать с обычной респираторной инфекцией. Симптомы нарастают постепенно: вначале беспокоит слабость, недомогание, субфебрилитет. Затем появляется одышка при умеренной нагрузке, боли в грудной клетке, сухой кашель.

В ателектатической стадии лихорадка принимает фебрильный характер, усиливается интоксикационный синдром (отсутствие аппетита, снижение веса, потливость по ночам). Кашель становится коклюшеподобным, постоянным, особенно беспокоит в ночное время суток. Одышка до 30-50 дыхательных движений в минуту выражена в покое. Отмечаются бледность кожных покровов с носогубным цианозом, тахикардия. В этот период пациент может погибнуть от сердечно-легочной недостаточности (СЛН).

У выживших пациентов наступает эмфизематозная стадия. Температура тела снижается, дыхательные расстройства исчезают. В исходе пневмоцистной пневмонии формируется эмфизема легких, легочное сердце. Пневмоцистная пневмония часто протекает в ассоциации с туберкулезом легких.

Четкая стадийность при пневмоцистозе прослеживается в основном у детей раннего возраста. У ВИЧ-инфицированных болезнь имеет стертое затяжное течение, у ВИЧ-негативных лиц с иммунодефицитом – более активное, с быстрым нарастанием СЛН.

Осложнения

Типичными осложнениями, развивающимися в разгар болезни, являются пневмоторакс, подкожная эмфизема, пневмомедиастинум, возникающие вследствие разрыва мелких кистозных образований. Возможно развитие абсцедирующей пневмонии. Эти состояния еще более усугубляют дыхательную недостаточность, повышают летальность. При значительном подавлении иммунитета может произойти генерализация пневмоцистной инфекции с мультиорганным поражением печени, селезенки, ЖКТ, щитовидной железы, органов зрения и слуха, лимфоузлов, костного мозга.

КТ легких при пневмоцистной пневмонии

Диагностика

Из-за неспецифичности и стертости симптоматики существенной проблемой является гиподиагностика пневмоцистной пневмонии. Иногда патология диагностируется только посмертно. Все больные с подозрением на ПП должны быть в срочном порядке проконсультированы врачом-пульмонологом, инфекционистом. При выставлении диагноза опираются на следующие данные:

Дифференциальная диагностика

Комплексное клинико-лабораторное, рентгенологическое и бронхологическое обследование позволяет отличить пневмоцистную пневмонию от других поражений легких:

  • легочного кандидоза;
  • криптококковой пневмонии;
  • цитомегаловирусной пневмонии;
  • микоплазменной пневмонии;
  • хламидийной пневмонии;
  • туберкулеза легких;
  • респираторного криптоспоридиоза;
  • саркомы Капоши;
  • бактериальной пневмонии.

Лечение пневмоцистной пневмонии

Стандартные антибактериальные средства при ПП неэффективны. В настоящее время препаратами первой линии считаются комбинированные сульфаниламиды, оказывающие противомикробное, бактерицидное и противопротозойное действие. Могут назначаться как перорально, так и внутривенно. Курс лечения составляет 1-3 недели.

При выраженных токсических эффектах и резистентности подбираются другие антибиотики, активные в отношении пневмоцист (линкозамиды, противолепрозные, противомалярийные, антипротозойные препараты). Из-за массовой гибели патогенов в первые дни терапии состояние пациентов с пневмоцистной пневмонией может ухудшиться, в связи с чем целесообразно назначение кортикостероидов.

Прогноз и профилактика

Смертность от пневмоцистной пневмонии достигает 50% среди недоношенных детей, 25-40% ‒ среди больных СПИДом. У 10-30% иммунокомпрометированных пациентов через несколько месяцев после излечения возникают рецидивы ПП. При отсутствии лечения летальность 100%.

Профилактическая работа реализуется в двух направлениях: эпидемиологическом и медикаментозном. Первый аспект предполагает широкое тестирование на пневмоцистную инфекцию представителей групп риска: пациентов с ВИЧ, онкопатологией, иммунодефицитами, недоношенных детей, сотрудников роддомов и стационаров. Второе направление – это фармакопрофилактика пневмоцистной пневмонии у лиц с количеством СД4+ клеток ˂200. Она заключается в приеме сульфаниламидов в профилактических дозах длительными курсами.

1. Пневмоцистная пневмония. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение (лекция)/ Боровицкий В.С.// Проблемы медицинской микологии. – 2012.

2. Пневмоцистная пневмония: исторические, эпидемиологические, клинико-морфологические аспекты/ Марковский В. Д., Плитень О. Н., Мирошниченко М. С., Мирошниченко А. А.// Annals of Mechnikov Institute, - 2012. - №3.

3. Особенности пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных лиц/ Пузырёва Л.В., Сафонов А.Д., Мордык А.В.// Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2016. – Т.11, №3.

4. Пневмоцистоз. Современное состояние проблемы/ Каражас Н.В.// Альманах клинической медицины. – 2010.

Резюме. Пневмоцистная пневмония (ПЦП) составила 7,1 % от количества всех вскрытий умерших от ВИЧассоциированных инфекций и занимает в структуре смертности 4е место после туберкулеза (35,6 %), бактериальной пневмонии (16,5 %), инфекционного эндокардита (10,8 %). Превалировала отечная стадия ПЦП (73,1 %), в 7,7 % аутопсий констатирована кавернозная форма заболевания, в 3,8 % – генерализованный пневмоцистоз. В 7,7 % течение ПЦП осложнилось развитием диффузного альвеолярного повреждения. На поздних стадиях ПЦП необходимо морфологически дифференцировать с организацией при бактериальной пневмонии, туберкулезе, цитомегаловирусной инфекции. В 27,6 % случаев сочетанного инфекционного поражения легких у умерших от ВИЧинфекции в составе ассоциации обнаруживалась ПЦП. Случаи поздней стадии ПЦП и сочетанного поражения легких сложны для морфологической верификации, что требует использования комплекса современных исследований.

Ключевые слова

Об авторах

ГКУЗ "Инфекционная клиническая больница № 2 ДЗ г. Москвы"; ГКУЗ "Туберкулезная клиническая больница № 7 ДЗ г. Москвы"
Россия

зав. патологоанатомическим отделением

107014, Москва, ул. Барболина, 3

ГКУЗ "Инфекционная клиническая больница № 2 ДЗ г. Москвы"; Учреждение РАМН "НИИ морфологии человека"
Россия

д. м. н., проф., зав. лабораторией инфекционной патологии, зав. патологоанатомическим отделением

117418, Москва, ул. Цюрупы, 3. Тел.: (495) 365-23-07.

к. м. н., старший научный сотрудник отдела фтизиатрии

107014, Москва, ул. Барболина, 3

Список литературы

1. Михайлова Л.А., Шинкарева И.Г., Фролова О.П. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧинфекции и туберкулезу. Проблемы туберкулеза у больных ВИЧинфекцией. Бюл. Центра противотуб. помощи больным ВИЧинфекцией Минздравсоцразвития России 2010; 9: 2–11.

2. Ермак Т.Н., Литвинова Н.Г., Самитова Э.Р. и др. Пневмоцистная пневмония в сочетании с туберкулезом как первые клинические проявления на поздних стадиях ВИЧинфекции (заметка из практики). Тер. арх. 2005; 11: 21–23.

3. Ерохин В.В., Романова Л.К. (ред.). Клеточная биология легких в норме и патологии. М.: Медицина; 2000.

4. Лепеха Л.Н., Бархина Т.Г., Пархоменко Ю.Г. Пневмоцистоз легкого в эксперименте и клинике. Арх. патол. 1998; 5: 46–52.

5. Гольдштейн В.Д. Пневмонии. М.: Бином; 2011

6. Цинзерлинг А.В., Цинзерлинг В.А. Современные инфекции. Патологическая анатомия и вопросы патогенеза. СПб.: СОТИС; 2002.

7. Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г. ВИЧинфекция: Клиника, диагностика и лечение. М.: Медицина; 2003.

8. Lubat E., Megilow A.J., Balthazar E. et al. Exstrapulmonary pneumocystis carinii infection in AIDS: CT findings. Radiology 1990; 174: 157–160.

9. Ермак Т.Н., Кравченко А.В., Шахгильдян В.И. и др. Анализ причин летальных исходов больных ВИЧинфекцией в Российской Федерации. Эпидемиол. и инфекц. бол. 2010; 3: 19–22.

10. Harries A.D., Maher D. TB / HIV: a clinical manual. Geneva: WHO; 2002.

11. Васильева Т.Е., Литвинова Н.Г., Шахгильдян В.И. и др. Легочная патология у больных ВИЧинфекцией. Тер. арх. 2007; 11: 31–35.

12. Пархоменко Ю.Г., Зюзя Ю.Р., Тишкевич О.А. Патология легких при ВИЧассоциированных инфекциях. Арх. патол. 2008; 6: 44–48.

13. Цинзерлинг В.А. Важнейшие проблемы морфологической диагностики при ВИЧинфекции. ВИЧинфекция и иммуносупрессии 2009; 2: 31–37.

14. Пархоменко Ю.Г., Зюзя Ю.Р., Флигиль Д.М. Дифференциальная диагностика деструктивных поражений легких при ВИЧассоциированных инфекциях. Арх. патол. 2011; 5: 9–12.

15. Зюзя Ю.Р., Пархоменко Ю.Г., Зимина В.Н. и др. Сочетанные ВИЧассоциированные инфекции легких – особенности морфологической верификации и дифференциальной диагностики. Клин. и экспер. морфол. 2012; 1: 21–26.

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Пневмоцистная пневмония (ПЦП)

2. Синоним:
• Пневмония, вызванная Pneumocystis jirovecii

3. Определение:
• Жизнеугрожающая респираторная инфекция, развивающаяся у людей с иммунодефицитом:
о Например, у ВИЧ-инфицированных; у людей, получающих иммуносупрессивную терапию
• Этиология: Pneumocystis jirovecii, старое название - Pneumocystis carinii

б) Визуализация:

2. Рентгенография легких при пневмоцистной пневмонии:
• Норма (10-30%)
• Двухсторонние прикорневые или диффузные симметричные плохо отграниченные затемнения, или ретикулярные изменения
• Участки консолидации, занимающие несколько долей:
о В результате прогрессирования заболевания или развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС)

Пневмоцистная пневмония на КТ легких

(Слева) На аксиальной КТ без КУ у пациента с пневмоцистной пневмонией в верхушечных отделах обоих легких визуализируются участки снижения пневматизации с кистозными включениями. Кисты (участки некроза и кавитации) возникают в 30% случаев пневмоцистной пневмонии.
(Справа) На аксиальной КТВР у мужчины 31 года с пневмоцистной пневмонией и СПИД определяются сливные участки пневматоцеле в верхних долях обоих легких в сочетании с правосторонним пневмотораксом, вероятным осложнением пневматоцеле.

3. КТ легких при пневмоцистной пневмонии:

• Хроническая ПЦП:
о Неправильные линейные затемнения
о Тракционные бронхоэктазы
о Нарушение архитектоники легкого
о Крупный очаг(и)

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТВР

в) Дифференциальная диагностика пневмоцистной пневмонии:

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Pneumocystis jirovecii: широко распространенный эукариотический микроорганизм
• Рибосомная РНК аналогична таковой у грибков, что позволяет классифицировать Pneumocystis jirovecii как грибковый организм
• Серологические исследования демонстрируют практически общую серопозитивную реакцию на пневмоцисты к двухлетнему возрасту
• Патофизиология неизвестна; возможна реактивация латентной детской инфекции, передача возбудителя между восприимчивыми хозяевами, или заражение из внешней среды
• У пациентов с ВИЧ/СПИД и ПЦП намного выше нагрузка пневмоцистами, ниже уровень нейтрофилов по сравнению с инфицированными, но ВИЧ(-) пациентами

2. Микроскопия:

• Менее типичные проявления:
о Интерстициальный фиброз
о Гранулемы
о Формирование гиалиновых мембран

д) Клинические особенности:

1. Проявления:

• Типичные признаки/симптомы:
о Прогрессирующее диспноэ
о Непродуктивный кашель
о Субфебрильная лихорадка

• Другие признаки/симптомы:
о Острая боль в грудной клетке:
- Может быть связана с пневмотораксом
о Тахипноэ
о Тахикардия
о Кровохарканье (3%)
о Отсутствие симптомов (3%)
о Отсутствие нарушений при аускультации

• Клинический профиль:
о СПИД-главный фактор риска ПЦП
о Другие факторы риска: химиотерапия при злокачественных опухолях, иммуносупрессивная терапия, врожденные нарушения иммунитета
о ВИЧ-инфицированные пациенты:
- Младшая возрастная группа
- Подострое клиническое течение
- Средний интервал между появлением симптомов и диагнозом: 28 дней
- CD4(+) клетки: о ВИЧ(-)пациенты:
- Старшая возрастная группа
- Внезапное развитие дыхательной недостаточности
- Средний интервал между появлением симптомов и диагнозом: 5 дней
о Диагностика:
- Индукция мокроты в гипертоническом солевом растворе: диагностическая ценность 50-90%
- Бронхоальвеолярный лаваж: идентификация возбудителя при помощи различных вариантов окраски:
Трофические формы: модифицированная окраска по Папаниколау, по Райту-Гимзе, по Граму-Вейгерту
Цисты: окраска по Гомори, толуидиновым синим
- Моноклональные антитела: выше чувствительность и специфичность по сравнению с традиционным окрашиванием образцов индуцированной мокроты
- ПЦР: выше чувствительность и специфичность по сравнению с бронхоальвеолярным лаважом и исследованием индуцированной мокроты

2. Демография:
• Мужчины и женщины заболевают одинаково часто
• Снижается заболеваемость у лиц, страдающих СПИД, в связи с появлением высокоактивной антиретровирусной терапии и всеобщей профилактики ПЦП

3. Течение и прогноз:
• ВИЧ(+) пациенты:
о Летальность в начальном стадии 10-20% о ↑ смертность у пациентов, которым требуется ИВЛ
о Меньшее количество воспалительных клеток соотносится с большей оксигенацией и лучшей выживаемостью
• ВИЧ(-) пациенты:
о Летальность 30-60%
о У пациентов, страдающих злокачественными опухолями, выше риск гибели

4. Лечение пневмоцистной пневмонии:
• Метод выбора: триметоприм-сульфаметоксазол и адъюнктивная терапия кортикостероидами (для подавления воспалительного процесса в легких у пациентов с тяжелыми инфекциями)
• Первичную профилактику ПЦП у ВИЧ-инфицированных взрослых людей необходимо начинать при уровне CD4 • Пожизненная профилактика у пациентов, ранее переносивших ПЦП

ж) Список использованной литературы:
1. Bienvenu AL et al: Pneumocystis pneumonia suspected cases in 604 non-HIV and HIV patients. Int J Infect Dis. 46:11-7, 2016
2. Lu PX et al: Correlation between imaging features of Pneumocystis Jiroveci pneumonitis (PCP), CD(4) (+) T lymphocyte count, and plasma HIV viral load: A study in 50 consecutive AIDS patients. Quant Imaging Med Surg. 2(2): 124-9, 2012

Читайте также: