Пневмонии инфекциях мочевыводящих путей кожи мягких тканей

Обновлено: 24.04.2024

В многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании оценивали эффективность моксифлоксацина при 7-дневном приеме внутрь по 400 мг 1 раз в сутки в сравнении с цефалексином (внутрь по 500 мг 3 раза в день в течение 7 дней) при лечении 351 амбулаторных больных с неосложненными инфекциями кожи и кожных структур (абсцесс, целлюлит, импетиго, раневая инфекция и др.) легкой и средней степени тяжести. Клинический эффект при лечении моксифлоксаиином получен у 162 из 180 больных (90%), при лечении цефалексином - у 156 из 171 больного (91%); элиминация микробов наблюдалась в 91 и 91,5%, при этом эрадикация S.aureus отмечена в 92 и 93%, Streptococcus spp. - в 90 и 82% [38, 39]. В другом многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании сравнивали эффективность 5-14-дневного применения моксифлоксацина (по 200 и 400 мг 1 раз в сутки) и цефалексина (по 500 мг 3 раза в сутки) при лечении 69 амбулаторных и стационарных больных с неосложненными инфекциями кожи и мягких тканей (спонтанные инфекции - 48%, раневые инфекции - 45%, инфицированные язвы -7%) легкой и средней степени тяжести. Клинический эффект при приеме моксифлоксацина по 200 мг наблюдали у 20 из 21 больного (95%), при приеме по 400 мг - у всех 22 больных (100%), при приеме цефалексина - у 23 из 26 больных (88,5%).Элиминация микробов (до лечения преимущественно выделялись S.aureus - 37,5%, S.haemolyticus - 18,8%, E.faecalis -10,4%) после применения моксифлоксацина (200 и 400 мг) составила 72,2 и 80%, после применения цефалексина - 80% [10, 11].

Сводные данные по сравнительной эффективности моксифлоксацина и других антимикробных препаратов при лечении больных с инфекциями кожи и мягких тканей представлены в табл. 51.

Воспалительные заболевания малого таза

Сравнительные контролируемые исследования

В международном исследовании (43 центра из 14 стран) сравнивали эффективность 14-дневного применения моксифлоксацина (внутрь по 400 мг 1 раз в сутки) с ципрофлоксацином (по 500 мг 1 раз в сутки) в комбинации с доксициклином (по 100 мг 2 раза в сутки) и метронидазолом (по 400 мг 3 раза в сутки) при лечении 434 женшин с клиническими признаками неосложненных воспалительных заболеваний малого таза. Клинический эффект в конце лечения мок сифлоксаиином наблюдали у 224 из 232 больных (96,6%), при лечении ципрофлоксацином в комбинации с другими препаратами - у 198 из 202 больных (98%). При последующем обследовании клиническая эффективность составила 89,2 и 87,8%. Бактериологический эффект моксифлоксацина в конце лечения составил 92,6%, препаратов сравнения - 88,2%, а через 3-4 недели он снизился до 66,6 и 60% соответственно. При инфекции, вызванной C.trachomatis, после применения моксифлоксацина элиминировало 95,5% штаммов, при применении препаратов сравнения - 85%; эти показатели при инфекциях, вызванных N.gonorrhoeae, составили 91,7 и 90% [16,17].

Таблица 51.
Сравнительная эффективность моксифлоксаиина и цефалексина при лечении больных с инфекциями кожи и мягких тканей

Дизайн исследования

Число больных

Препараты

Доза, мг, кратность применения в сутки, длительность лечения, дни

Клиническая эффективность, %

Бактериологическая эффективность, %

Источник

Обозначения:
МЦ - многоцентровое исследование;
ДС - двойное слепое исследование;
МФ - моксифлоксацин;
ЦС - цефалексин.

Инфекции мочевыводящих путей

Сравнительные контролируемые исследования

В рамках многоцентровых контролируемых исследований в России была проведена оценка эффективности моксифлоксацина (8 дней по 400 мг 1 раз в сутки) в сравнении с офлоксацином (по 200 мг 2 раза в сутки) при лечении 38 больных с острым бактериальным пиелонефритом (20 человек получали моксифлоксацин, 18 - офлоксацин). Клинический и бактериологический эффект обоих препаратов был одинаковым (95 и 94%) [1].

Связь между клинической и бактериологической эффективностью моксифлоксацина при бактериальных инфекциях, вызванных наиболее часто встречающимися патогенами

В ряде работ приводятся данные бактериологического мета-анализа эффективности моксифлоксацина при инфекциях дыхательных путей, вызванных наиболее часто встречающимися при этих заболеваниях микроорганизмами.

Проведен бактериологический мета-анализ нескольких многоцентровых исследований по применению моксифлоксацина в суточной дозе 400 мг (5 и 10 дней) и 200 мг (10 дней) при лечении больных с обострением хронического бронхита. При этих режимах дозирования элиминация S.pneumoniae составляла соответственно 100, 96, 89% (в среднем 96%), H.influenzae - 89, 96, 96% (в среднем 94%), H.parainfluenzae -100, 100, 100% (в среднем 100%), M.catarrhalis - 85, 94, 100% (в среднем 91%). Элиминация S.pneumoniae при лечении больных с обострением хронического бронхита кларитромицином (10 дней по 500 мг 2 раза в день) или цефуроксимом аксетилом (10 дней по 500 мг 2 раза в день) составляла 91 и 89%, H.influenzae - 74 и 81%, H.parainfluenzae - 100 и 89%, M.catarrhalis - 100 и 70% [9].

Проведен анализ эффективности моксифлоксацина при лечении респираторных инфекций, вызванных S.pneumoniae, которые выделялись при внеболь-ничной пневмонии в 44%, при остром синусите - в 35%, при обострении хронического бронхита - в 13%. МПК моксифлоксацина колебались от 0,002 до 2 мг/л, а МПКдо равнялась 0,25 мг/л. Не выявлено различий в чувствительности к моксифлоксацину пневмококков, выделенных при разных инфекциях дыхательных путей. Среди 321 штамма S.pneumoniae, выделенного у больных с респираторными инфекциями, при лечении моксифлоксацином элиминировали 93%; клинический эффект (выздоровление и улучшение) составил также 93%, в том числе 87% при внебольничной пневмонии, 95% при обострении хронического бронхита, 97% при остром синусите. 32 из 34 штаммов S.pneumoniae со сниженной чувствительностью или резистентностью к пенициллину или амоксициллину были элиминированы при назначении моксифлоксацина. Все 26 резистентных к кларитромицину штаммов S.pneumoniae (15 из них имели сниженную чувствительность к одному из пенициллинов) элиминировали при применении моксифлоксацина [25, 28].

Анализ эффективности моксифлоксацина (по 400 мг 1 раз в сутки) в отношении H.influenzae, выделенных у больных с респираторными инфекциями (23% у больных с острым синуситом, 24% у больных с обострением хронического бронхита, 22% у больных с внебольничной пневмонией), показал, что МПК моксифлоксацина колебались от 0,002 до 32 мг/л, МПКдо равнялась 0,125 мг/л; не выявлено различий в чувствительности к моксифлоксацину гемофильной палочки, выделенной при разных респираторных инфекциях. Среди изученных 273 штаммов элиминация H.influenzae при применении моксифлоксацина составляла 98%; степень элиминации не зависела от чувствительности штаммов к моксифлоксацину. Клинический эффект (выздоровление или улучшение) при лечении больных с респираторными инфекциями равнялся 95% и хорошо коррелировал с бактериологическим эффектом. Эти показатели для цефуроксима составляли 89 и 89%, для кларитромицина - 73 и 91% [22, 26].

При анализе эффективности моксифлоксацина (по 400 мг 1 раз в сутки) в отношении M.catarrhalis, выделенных у больных с респираторными инфекциями (в 7% были выделены у больных с внебольничной пневмонией, в 13% - у больных с острым синуситом, в 14% - у больных с обострением хронического бронхита), было установлено, что МПК моксифлоксацина составляли 0,002-1 мг/л (МПКдо ~ 0,25 мг/л) вне зависимости от вида инфекции; МПК₉₀ моксифлоксацина в отношении M.catarrhalis была ниже, чем амоксициллина (2 мг/л), ко-амоксиклава (0,5 мг/л), цефуроксима (4 мг/л) и кларитромицина (0,5 мг/л). При применении моксифлоксацина элиминация M.catarrhalis у больных с респираторными инфекциями составила 97%, а клинический эффект равнялся 92% [23, 29].

Проведен анализ эффективности моксифлоксацина при респираторных инфекциях, вызванных S.aureus, выделение которых при этих инфекциях составляло 7%. МПК моксифлоксацина в отношении S.aureus колебались от

Анализ эффективности моксифлоксацина при лечении больных с инфекциями кожи и кожных структур, вызванных S.aureus, выделение которых при этих заболеваниях составляло 58%, показал, что МПК моксифлоксацина в отношении S.aureus колебались от 90 равнялась 0,125 мг/л. После применения моксифлоксацина из 139 выделенных до лечения штаммов S.aureus элиминировали 93%. Клинический эффект моксифлоксацина при инфекциях кожи и кожных структур, вызванных S.aureus, составил 94% [24].

В табл. 52 - 54 приведены данные по сравнительной бактериологической и клинической эффективности моксифлоксацина и препаратов сравнения при лечении больных с внебольничной пневмонией, обострением хронического бронхита и острым синуситом, вызванными наиболее часто встречающимися при этих заболеваниях микроорганизмами, а в табл. 55 - сводные данные по лечению моксифлоксацином всех респираторных инфекций.

Таблица 52.
Связь между клинической и бактериологической эффективностью моксифлоксацина при лечении больных с внебольничной пневмонией, вызванной обычно встречающимися респираторными патогенами [30, в модификация]

Эртапенем является новым синтетическим парентеральным карбапенемом с широким спектром активности в отношении многих грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий. В отличие от цефалоспоринов III поколения антимикробный спектр эртапенема включает анаэробы и микроорганизмы, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра. Более длительный, чем у других карбапенемов, период полувыведения и благоприятный профиль безопасности позволяют эффективно применять эртапенем один раз в сутки у взрослых в виде монотерапии для лечения осложненных интраабдоминальных инфекций, внебольничной пневмонии, инфекций малого таза, осложненных инфекций кожи и мягких тканей, осложненных инфекций мочевыводящих путей.

Карбапенемы занимают особое место среди бета–лактамных антибиотиков благодаря уникальным характеристикам – широкому спектру антимикробной активности и стабильности к действию бета–лактамаз, что определяет терапевтическую ценность данного класса антимикробных препаратов (АМП) в эру роста антибиотикорезистентности возбудителей различных инфекций [1]. В настоящее время в клинической практике используются три карбапенема – имипенем, меропенем и эртапенем. Еще один препарат – дорипенем – находится на стадии клинических испытаний.

В соответствии с недавно принятой классификацией карбапенемы подразделены на две группы. К первой относится эртапенем – АМП широкого спектра действия с ограниченной активностью в отношении неферментирующих грамотрицательных бактерий, поэтому его применение предпочтительнее при внебольничных инфекциях. Ко второй – имипенем, меропенем и дорипенем, активные в отношении неферментирующих грамотрицательных бактерий и использующиеся в основном при нозокомиальных инфекциях [1]. Предлагается выделить также третью группу, активную в отношении метициллинорезистентных Staphylococcus aureus, например препарат CS–023, находящийся на стадии разработки [2].

Эртапенем характеризуется бактерицидной активностью, обусловленной нарушением формирования клеточной стенки при связывании его молекулы с пенициллиносвязывающими белками (ПСБ) [3, 4].

Эртапенем проявляет выраженную активность in vitro в отношении микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella spp., Citrobacter spp. , Enterobacter spp., Morganella morganii , Proteus spp., Serratia marcescens ). Так, МПК90 * эртапенема для большинства видов энтеробактерий составляет ≤ 1 мг/л (табл. 1). Существенно, что эртапенем активен в отношении Enterobacteriaceae, продуцирующих бета–лактамазы расширенного спектра (БЛРС) и хромосомные бета–лактамазы класса AmpC, хотя значения МПК90 для этих штаммов выше [6, 7]. Эртапенем активен также в отношении распространенных респираторных патогенов – Haemophilus influenzae, продуцирующих и не продуцирующих бета–лактамазы, и Moraxella catarrhalis со значениями МПК90 ≤ 0,25 мг/л [8, 9]. В отличие от имипенема и меропенема эртапенем не обладает достаточной активностью в отношении неферментирующих грамотрицательных бактерий – Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp. [8–10].

Эртапенем активен в отношении метициллиночувствительных Staphylococcus aureus, коагулазонегативных стафилококков, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes, которые чувствительны к нему в 100 % случаев (МПК90 ≤ 0,5 мг/л) (табл. 1). Множественнорезистентные пневмококки, включая штаммы, резистентные к тетрациклину, клиндамицину или фторхинолонам, обычно сохраняют чувствительность к эртапенему, но активность его в отношении пенициллинорезистентных пневмококков ограничена (МПК90 1–2 мг/л; 60–69,6 % чувствительных изолятов). Эртапенем малоактивен в отношении метициллинорезистентных штаммов S. aureus (MRSA), Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium (МПК90 ≥ 16 мг/л) [8–10].

Эртапенем проявляет выраженную in vitro активность против анаэробов: Bacteroides fragilis, Clostridium clostridioforme , Clostridium perfringens , Eubacterium lentum, Fusobacterium spp., Peptostreptococcus, Porphyromonas spp. и Prevotella spp. (МПК90 ≤ 4 мг/л, 97–100 % чувствительных изолятов) (табл. 1).

Важное свойство эртапенема – устойчивость к гидролизу большинством бета–лактамаз, включая пенициллиназы, цефалоспориназы и бета–лактамазы расширенного спектра (БЛРС), за исключением карбапенемаз.

По данным проведенного в РФ клинического исследования у пациентов с осложненными интраабдоминальными инфекциями, все выделенные штаммы Enterobacteriaceae оказались чувствительными к эртапенему, а среди анаэробных бактерий обнаружен единственный штамм ( Bilophila wardsworthia ), устойчивый к данному АМП [12]. Подчеркнем, что если резистентность анаэробов к АМП в РФ не составляет проблемы, то среди энтеробактерий отмечена устойчивость к цефалоспоринам III поколения (9 % изолятов), цефуроксиму (29 %), амоксициллину/клавуланату (40 %), пиперациллину (40 %) и ампициллину (71 %) за счет продукции бета–лактамаз, а также к гентамицину (43 %), ципрофлоксацину (9 %) и амикацину (3 %) [12].

По данным многоцентрового исследования, устойчивость нозокомиальных штаммов K. pneumoniae, выделенных в ОРИТ различных ЛПУ РФ, составила к эртапенему всего 2,6 %, в то время как к цефтазидиму – 57,1 %, цефепиму – 61,4 %, пиперациллину – 85,9 %, ципрофлоксацину – 38,1 %, гентамицину – 75,3 %, амикацину – 31,4 % [13].

Таким образом, в реальной клинической практике эртапенем обладает явными преимуществами по активности в отношении энтеробактерий по сравнению с АМП других классов.

Фармакокинетика и режим дозирования

Биодоступность эртапенема при внутримышечном введении составляет около 90 % [13] (табл. 2). Максимальная концентрация в плазме (С _mах) после внутримышечного введения 1 г достигается примерно через 2 часа (t _mах) [28]. Период полувыведения (Т_½) составляет около 4 часов, что позволяет назначать эртапенем один раз в сутки. Благодаря наличию 1 бета–метил–группы эртапенем в отличие от имипенема не разрушается почечной дегидропептидазой–1 [5]. Кумуляции препарата после многократного внутривенного введения доз в диапазоне от 0,5 до 2 г в день не наблюдается [28–30].

Значения МПК90 эртапенема в отношении многих патогенов ниже, чем его средняя концентрация в плазме в течение 24 часов, и ниже, чем таковая эртапенема, не связанного с белками плазмы, в течение ≥ 8 часов после однократного внутривенного введения 1 г.

Эртапенем активно связывается с белками плазмы, в первую очередь с альбумином. Стационарный объем распределения эртапенема (Vss) составляет около 5 л [29]. Препарат хорошо проникает в ткани. Метаболизируется путем гидролиза с образованием неактивного производного с открытым

бета–лактамным кольцом. Выводится преимущественно почками путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Из 80 % эртапенема, определяемого в моче, 37,5 % выделяется в неизмененном состоянии, а 36,7 % – в виде метаболита [31].

Площадь под фармакокинетической кривой (ПФК) эртапенема увеличивается на 7 % при легком нарушении функции почек (клиренс креатинина [КК] – 79 мл/мин), на 53 % при умеренном поражении почек (КК 40 мл/мин), на 158 % у пациентов с выраженной почечной недостаточностью (КК 17 мл/мин) и на 192 % при терминальной стадии поражения почек (КК < 10 мл/мин).

Взрослым и детям 13 лет и старше эртапенем рекомендуется назначать в дозе 1 г один раз в сутки [13, 15]. Детям от 3 месяцев до 12 лет препарат назначается по 15 мг/кг два раза в сутки (не более 1 г/сут). Согласно принятым в РФ рекомендациям по назначению эртапенема, у пациентов с тяжелой/терминальной стадией почечной недостаточности (КК ≤ 30 мл/мин/1,73 м 2 ), а также у больных, получающих гемодиализ, дозу препарата следует уменьшать до 500 мг/сут [32]. Эртапенем вводится в виде 30–минутной внутривенной инфузии в течение 3–14 дней. Длительность терапии может варьироваться в зависимости от локализации и тяжести инфекции, вида возбудителя. В РФ препарат также разрешен для внутримышечного введения (длительность курса – до 7 дней).

Возможные лекарственные взаимодействия

Эртапенем не ингибирует систему цитохрома Р450, не влияет на фармакокинетику дигоксина и винбластина [13]. При одновременном назначении пробенецида фармакокинетические характеристики эртапенема изменяются: ПФК увеличивается на 25 %, почечный клиренс снижается на 35 %, а Т½ удлиняется до 4,8 часа [13]. Эртапенем не следует смешивать и вводить с другими лекарственными средствами, а также с растворами, содержащими декстрозу.

Клиническое применение эртапенема

Осложненные инфекции кожи и мягких тканей

Эффективность эртапенема изучалась в сравнении с пиперациллином/тазобактамом (ПТ) у 540 пациентов с осложненными инфекциями кожи, требующими назначения парентеральной терапии [16]. Основной возбудитель – метициллиночувствительный S. aureus. При назначении эртапенема средняя продолжительность курса лечения была несколько меньше, чем при использовании ПТ (9,1 ± 3,1 и 9,8 ± 3,3 дня соответственно). По эффективности эртапенем и ПТ оказались сопоставимы: частота клинического излечения – 82,4 и 84,4 % соответственно, эрадикация возбудителя – 83 % случаев в каждой группе [16].

Эффективность эртапенема у пациентов с ОИАИ была изучена в нескольких сравнительных клинических исследованиях. В качестве препаратов сравнения использованы ПТ [17–19] или комбинация цефтриаксона с метронидазолом [20]. В большинстве случаев ОИАИ была вызвана несколькими микроорганизмами, причем наиболее частыми возбудителями оказались E. coli [17, 18, 20], B. fragilis [18, 20], другие бактероиды [18] и Clostridium spp. [18].

При лечении ОИАИ эффективность и безопасность эртапенема практически не отличались от таковых у препаратов сравнения. Так, клиническая эффективность при назначении эртапенема составила 82–94 %, ПТ – 82–93 % [17, 19], а бактериологическая эффективность – 87 и 81 % соответственно [18]. Сходные показатели получены при сравнении эртапенема с комбинацией цефтриаксон/метронидазол (84 и 85 % соответственно) [20].

Интересно, что, несмотря на отсутствие у эртапенема достаточной in vitro активности в отношении P. aeruginosa и энтерококков, клиническая эффективность у пациентов с синегнойной инфекцией при его применении составила 73 % (ПТ – 89 %), а при энтерококковой – 77 (ПТ – 65 %) [18].

Оценка эффективности эртапенема была проведена в двух клинических исследованиях у пациентов с ИМП (в основном пиелонефритами), связанными с обструкцией инородными телами или аномалиями мочевыводящих путей, затрудняющими нормальное опорожнение мочевого пузыря [21, 22], а также при последующем комбинированном анализе результатов этих исследований [23]. Препаратом сравнения был цефтриаксон. Основным возбудителем осложненных ИМП была E. coli. По результатам обоих исследований эффективность эртапенема и цефтриаксона оказалась пропорциональна частоте эрадикации возбудителя – 86 и 85 % [21], 92 и 93 % [22] соответственно, а при комбинированном анализе она составила 89 и 91 % соответственно [23].

В двух клинических исследованиях у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией, требующей назначения парентеральных АМП, сравнивалась эффективность эртапенема (1 г/сут внутривенно) и цефтриаксона (1 г/сут с возможностью увеличения дозы до 2 г/сут при выявлении пенициллинорезистентных пневмококков). Длительность терапии составила 10–14 дней [24, 25]. Основными возбудителями были S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis и S. aureus. Клиническая эффективность в группе лечения эртапенемом составила 92 % (в обоих исследованиях), цефтриаксоном – 91 и 94 %. Частота эрадикации возбудителя сопоставима между группами в обоих исследованиях и составила > 90 %.

Инфекции малого таза

При острых инфекционных заболеваниях органов малого таза у женщин эффективность эртапенема исследовалась в сравнении с ПТ [26]. АМП назначались в течение 3–10 дней. Клиническая эффективность эртапенема составила 94 %, ПТ – 92 %.

Синдром диабетической стопы

В октябре 2005 г. Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) одобрило еще одно показание к использованию эртапенема. Препарат разрешен для терапии среднетяжелых и тяжелых осложненных инфекций стопы, вызванных S. aureus (метициллиночувствительными штаммами), S. agalactiae , S. pyogenes, E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis , B. fragilis, Peptostreptococcus spp., P. asaccharolytica и P. bivia, у пациентов с сахарным диабетом.

Основанием для такого решения послужили результаты проспективного рандомизированного двойного слепого исследования (SIDESTEP), в ходе которого 586 пациентов с синдромом диабетической стопы получали лечение эртапенемом по 1 г/сут или ПТ по 3,375 г каждые шесть часов [27]. После пятидневного внутривенного введения указанных АМП пациентов переводили на пероральный прием амоксициллина/клавуланата, длительность которого не превышала 23 дней. У всех пациентов осуществлялась хирургическая обработка раны. При выделении из клинического материала энтерококков или метициллинорезистентных штаммов золотистого стафилококка (MRSA) либо при наличии в анамнезе инфекции, вызванной MRSA, основной режим терапии дополнялся ванкомицином.

К моменту прекращения внутривенной терапии доля пациентов, у которых отмечено клиническое выздоровление или улучшение, составила 94 % при применении эртапенема и 92 % при назначении ПТ. Через 10 дней после завершения терапии результаты также оказались сопоставимыми: клиническое выздоровление или улучшение отмечено у 87 и 83 % пациентов соответственно. Бактериологическая эффективность сходна в обеих группах (95 и 93 % соответственно). Доля пациентов с клинической и бактериологической эффективностью терапии составила 85 и 82 % соответственно [27].

Клинические исследования в педиатрии

Эффективность эртапенема оценивалась в двух рандомизированных многоцентровых исследованиях у детей в возрасте от 3 месяцев до 17 лет с осложненными бактериальными инфекциями [13]. В более крупное исследование включены 404 пациента с осложненными ИМП, осложненными инфекциями кожи и мягких тканей или внебольничной пневмонией. Эртапенем назначался внутривенно в дозе 15 мг/кг каждые 12 часов пациентам в возрасте от 3 месяцев до 12 лет или 1 г 1 раз в сутки (13–17 лет). В качестве препарата сравнения использовался цефтриаксон в дозе 50 мг/кг/сут внутривенно в два (от 3 месяцев до 12 лет) или одно (≥ 13 лет) введение. В обеих группах предусмотрена возможность перевода пациентов с парентеральной терапии на пероральный прием амоксициллина/клавуланата. Общая продолжительность антимикробной терапии не превышала 14 дней. Микробиологическая эффективность терапии у пациентов с осложненными ИМП составила 87 % в группе эртапенема и 90 % – в группе цефтриаксона. У пациентов с осложненными инфекциями кожи и мягких тканей клиническая эффективность терапии была 96 и 100 % соответственно, при внебольничной пневмонии – 96 % в каждой группе.

В другом исследовании с участием 112 пациентов с ОИАИ и инфекциями органов малого таза эртапенем назначался в таких же дозировках, как и в предыдущем случае, а в качестве препарата сравнения внутривенно использовался тикарциллин/клавуланат 50 мг/кг каждые 12 часов при массе тела < 60 кг; 3 г четыре–шесть раз в сутки при массе ≥ 60 кг. Длительность терапии не превышала 14 дней. Клиническая эффективность у пациентов с ОИАИ составила 84 % в группе эртапенема и 64 % – в группе тикарциллина/клавуланата; при инфекциях органов малого таза у всех пациентов отмечена 100 %–ная клиническая эффективность.

Основные аспекты безопасности и переносимости

При внутривенном применении у больных осложненными бактериальными инфекциями эртапенем характеризуется хорошей переносимостью. Из нежелательных явлений (НЯ) наиболее часто отмечались диарея (5,5 %), посттрансфузионные сосудистые осложнения (3,7 %), тошнота (3,1 %), головная боль (2,2 %), вагинит (2,1 %), флебит/тромбофлебит (1,3 %) и рвота (1,1 %) [7]. Судороги на фоне терапии эртапенемом наблюдались у 0,5 % пациентов, а при лечении ПТ – у 0,3 %. Со стороны лабораторных показателей на фоне лечения эртапенемом чаще всего регистрировалось повышение активности АЛТ (6,0 % пациентов), АСТ (5,2 %), щелочной фосфатазы (3,4 %), количества тромбоцитов (2,8 %) и эозинофилов (1,1 %) [7].

Результаты недавно проведенных исследований по применению эртапенема и ПТ у пациентов с синдромом диабетической стопы [27] и ОИАИ [17] не выявили статистически значимых различий между частотой НЯ (15 и 20 % [27]; 13 и 12 % [17]), серьезных НЯ (0,3 и 0,3 % [27]) или НЯ, ставших причиной прекращения терапии исследуемым препаратом (1 и 2 % [27]; 2 и 2 % [17] соответственно).

Результаты рандомизированного двойного слепого многоцентрового исследования внутримышечного вводимого эртапенема (в 3,2 мл 1 %–ного раствора лидокаина) в сравнении с цефтриаксоном у пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей, инфекциями кожи и ИМП показали хорошую переносимость эртапенема при этом способе введения. Наиболее часто у пациентов отмечены постинъекционные реакции:

болезненность при пальпации (24 и 17 % соответственно);
боль в месте введения (17 и 23 %);
уплотнение кожи (2 и 3 %);
гематома (2 и 3 %) [33].

Профиль НЯ на фоне терапии эртапенемом у детей сходен с таковым у взрослых. У детей при назначении препарата наиболее часто отмечались диарея (6,5 %), боль и покраснение в месте введения (5,5 и 2,6 %), а также рвота (2,1 %) [7]. Из отклонений лабораторных показателей у детей регистрировались уменьшение числа нейтрофилов (3,0 %), повышение уровней АЛТ (2,2 %) и АСТ (2,15 %) [7].

Эртапенем – новый парентеральный карбапенем, обладающий широким спектром активности в отношении грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий. В отличие от цефалоспоринов III поколения эртапенем активен в отношении анаэробов и микроорганизмов, продуцирующих БЛРС. Более длительный по сравнению с другими карбапенемами Т_½ и стабильность к действию дегидропептидазы–1 позволяют применять эртапенем один раз в сутки у взрослых и детей с трехмесячного возраста в виде монотерапии при лечении внебольничной пневмонии, ОИАИ, инфекций малого таза, осложненных инфекций кожи, мягких тканей, мочевыводящих путей.

Инфекции мочевыводящих путей — частое заболевание в повседневной урологической практике. Значительный прогресс в лечении инфекций мочевыводящих путей наблюдается за последние двадцать лет. В статье затрагиваются такие важные проблемы, как этиология, патогенез и лечение инфекций мочевыводящих путей у взрослых.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) представляют собой серьезную проблему из-за их распространенности и связанной с ними заболеваемости. По статистике на них приходится примерно 20% всех внебольничных и примерно 50% нозокомиальных инфекций. Достижения последних десятилетий способствовали лучшему пониманию патогенеза инфекций мочевыводящих путей и выяснили важную роль как бактериальных, так и зависимых от пациентов факторов в развитии или предотвращении инфекции.

Динамичное развитие антибактериальной терапии значительно облегчило правильное лечение ИМП, но неправильное и широкое злоупотребление антибактериальными препаратами привело к увеличению лекарственной устойчивости микроорганизмов.

Эпидемиология ИМП

Инфекции мочевыводящих путей — одно из самых распространенных инфекционных заболеваний человека.

Частота возникновения ИМП зависит от пола и возраста обследуемых, а также от конкретных характеристик исследуемой популяции.

Риск ИМП возрастает, когда существует препятствие для оттока мочи или когда обстоятельства способствуют колонизации и росту бактерий. К физиологическим факторам, предрасполагающим к ИМП, относятся беременность, пожилой возраст и такие заболевания, как диабет и мочекаменная болезнь.

Этиология и патогенез ИМП

Наиболее частыми факторами, вызывающими ИМП, являются бактерии, реже вирусы, грибки или паразиты. Распространенность определенных типов бактерий, выделенных из мочи пациентов, во многом зависит от изучаемой популяции. Совершенно иначе обстоит дело у пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, чем в больницах.

В физиологических условиях мочевыводящие пути стерильны, за исключением конца уретры. Первый эпизод ИМП в амбулаторных условиях в 80% случаев вызывается Escherichia coli, в 10-15% — Staphylococcus saprophyticus (кроме группы молодых сексуально активных женщин, в которой он составляет около 30%), другими грамотрицательными бактериями (Proteus mirabilis, Klebsiella spp.) или грамположительными (стафилококки, стрептококки, энтерококки). 70% рецидивов внебольничных инфекций вызваны к ишечной палочкой . Также наиболее частые нозокомиальные инфекции вызываются кишечной палочкой (около 50%), Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Serratia marcescens, а также стафилококками, энтерококками и грибками.

Кишечная палочка

У 95% пациентов ИМП является результатом заражения одним штаммом бактерий. Заражение несколькими штаммами наблюдается у 5% пациентов, преимущественно у катетеризованных больных, с ослабленным иммунитетом, нейрогенными нарушениями мочевого пузыря или дефектами мочевыделительной системы.

Инфекция мочевыделительной системы может происходить восходящим путем (урогенные инфекции), кровотоком (гематогенные инфекции — очень редко вызваны, главным образом, золотистым стафилококком), лимфатическим путем или непрерывно (при наличии урогенитального или урогенитального свища).

ИМП почти всегда вызывается попаданием бактерий через уретру. В физиологических условиях бактерии часто попадают в мочевыводящие пути, однако из-за защитных механизмов организма развитие ИМП происходит редко.

Наиболее важные естественные механизмы защиты от ИМП:

длина уретры у мужчин;
перистальтика мочеточника, нормальная функция пузырно-мочеточниковых клапанов;
подкисление и концентрация мочи;
правильная бактериальная флора влагалища и области вокруг уретры;
антибактериальные свойства секрета простаты;
механизмы предотвращения бактериальной адгезии в мочевыводящих путях: механическое воздействие струи мочи, мукополисахариды стенки мочевого пузыря, антитела IgG и IgA.

Инфекции мочевыводящих путей редко возникают у здоровых людей с нормальной анатомической структурой и физиологической функцией мочевыводящих путей. В случае затрудненного оттока мочи или ослабления организма из-за системных заболеваний (диабет, подагра , опухолевый процесс) мы часто сталкиваемся с воспалительными изменениями мочевыделительной системы.

Подагра

К наиболее частым факторам, способствующим развитию инфекции мочевыводящих путей, относятся:

1-я беременность,
старый возраст,
препятствие оттоку мочи — мочекаменная болезнь, аденома простаты,
атрогенные факторы — инструментарий мочевыводящих путей (цистоскопия, катетеризация мочевого пузыря, восходящая пиелография),
врожденные пороки мочевыводящих путей — двойная чашечно-тазовая система, ретроградный пузырно-мочеточниковый отток,
диабет, подагра,
неврогенный мочевой пузырь,
конечная стадия почечной недостаточности (диализ),
половые отношения,
длительная иммобилизация в постели.

Моча в мочевыводящих путях здорового человека стерильна. Наличие в нем бактерий свидетельствует об инфицировании.

Основным симптомом, позволяющим диагностировать ИМП, является так называемая значительная бактериурия, когда количество бактерий в 1 мл свежей, собранной в асептических условиях мочи превышает 100000.

Возникновение значительной бактериурии по полу и возрасту представлено ниже:

Антибиотики – это вещества биологического или полусинтетического происхождения. Применяются в лечебной практике для борьбы с болезнетворными микробами, вирусами. До появления этих медпрепаратов статус неизлечимых болезней был у брюшного тифа, дизентерии, пневмонии, туберкулеза. Сегодня лечение заболеваний инфекционного характера возможно с применением 1-6 поколения антибиотиков.

На этот момент фармакологическая индустрия выпускает более 2000 разновидностей лекарственных средств подобного типа. Медики описали действие около 600 позиций, а во врачебной практике используются порядка 120-160 препаратов.

Важно! При любом заболевании принимать антибиотики рекомендуется после консультации с врачом. В противном случае может развиться антибиотикорезистентность (снижение чувствительности патогенных микроорганизмов к антибактериальным средствам).

Классификация антибиотиков

Все антибактериальные средства можно разделить на 5 категорий по характеристикам и спектру применения. Рассмотрим эту классификацию подробнее:

Спектр действия

Различают антибактериальные средства:

Широкого диапазона воздействия – их назначают при болезнях инфекционного характера с невыясненной причиной недомогания. Это бактерицидные медпрепараты, поскольку уничтожают всю патогенную флору.
Узкого диапазона воздействия – уничтожают грамположительные бактерии (энтерококки, листерии). После их приема погибают также грамотрицательные возбудители инфекционных болезней: кишечной палочки, сальмонеллы, протей и т.д. К этой группе относятся также противотуберкулезные, противоопухолевые, противогрибковые средства.

По составу

Антибактериальные препараты делят на 6 групп:

Пенициллины – первые антимикробные препараты, полученные ещё в 1928 году из биологического вещества (грибы Penicillium). Долго оставались самым популярным медикаментом для лечения инфекционных болезней.
Цефалоспорины – относятся к группе самых сильных противомикробных средств обширного диапазона применения. Полностью уничтожают патогенную флору, хорошо переносятся человеком.
Макролиды – это название группы антимикробных средств узкого диапазона. Не уничтожают больную клетку, а только останавливают её рост. В эту категорию входят такие препараты: эритромицин, спирамицин, азитромицин.
Тетрациклины – хорошие препараты для лечения инфекционных заболеваний дыхательных, а также мочевыводящих путей.
Фторхинолоны – противомикробные средства обширного диапазона воздействия. Уничтожают полностью патогенные микроорганизмы. В продаже можно встретить медпрепараты 1-2 поколения. Обычно врачи их приписывают для борьбы с синегнойной палочкой.
Аминогликозиды – противомикробные лекарства с большой областью применения. Популярные лекарства этой группы – стрептомицин (терапия туберкулеза, чумы) и гентамицин – используются как мазь, глазные капли, инъекции при офтальмологических инфекциях.

Поколения препаратов. У передовых антимикробных препаратов насчитывается уже шесть генераций. Например, пенициллин был первым средством природного происхождения, тогда как третья или шестая генерация – это уже улучшенная версия, которая включает в состав сильнейшие ингибиторы. Зависимость прямая: чем новее генерация, тем эффективнее воздействие препаратов на патогенную микрофлору.

По способу приема. Пероральные – принимают через рот. Это различные сиропы, таблетки, растворимые капсулы, суспензии. Парентеральные – вводятся внутривенно или внутримышечно. Они быстрее дают эффект, чем пероральные лекарства. Ректальные препараты вводятся в прямую кишку.

Важно! Принимать антибиотики допускается только после консультации с врачом, иначе разовьется антибиотикорезистентность.

Антибактериальные средства нового поколения

Новейшие антибактериальные препараты делятся на пять групп:

Тетрациклиновая – тетрациклин.
Аминогликозиды – стрептомицин.
Пенициллиновый ряд – амоксициллин и другие.
Амфениколы – хлорамфеникол.
Карбапенемовая группа – меропенем, имипенем, инваз.

Рассмотрим несколько известных противомикробных средств импортного и российского производства.

Амоксициллин – импортный противомикробный препарат из группы пенициллинов. Используется во врачебной практике для лечения бактериальной инфекции. Эффективен при кишечных инфекциях, гайморите, ангине, болезни Лайма, дизентерии, сепсисе.

Авелокс – медпрепарат последней генерации из группы фторхинолонов. Отличается сильнейшим воздействием на бактериальные и атипичные возбудители. Не вредит почкам и ЖКТ. Используется при острых, хронических заболеваниях.

Цефалоспорины – антибиотики третьего поколения. К этой группе относят Цефтибутен, Цефтриаксон и другие. Используются для лечения пиелонефрита, пневмонии. В целом это безопасные средства с малым количеством побочных действий. Однако их нужно принимать только после консультации с врачом. Медпрепаратов много, а какой именно выбрать – порекомендует специалист.

Дорипрекс – импортный противомикробный препарат синтетического происхождения. Показал хорошие результаты при лечении пневмонии, запущенных интраабдоминальных инфекций, пиелонефритах.

Инваз – антибактериальное средство из группы карбапенемов. Выпускается в ампулах для парентерального способа применения. Показывает быстрый эффект при лечении бактериальных расстройств кожи, мягких тканей, инфекциях мочевыводящих путей, пневмонии, септицемиях.

Аугметин – полусинтетический пенициллин третьей генерации с добавлением усиливающих ингибиторов. Педиатрами признается лучшим комплексным медпрепаратом для лечения детских гайморита, бронхита, тонзиллита и других инфекций дыхательных путей.

Цефамандол – антибактериальное средство российского производства. Относится к группе цефалоспоринов третьего поколения. Используется для лечения кишечных инфекций, возбудителей инфекций половых органов. Как противомикробное средство обширного диапазона воздействия применяется при простудных заболеваниях.

Лучшие антибактериальные препараты широкого диапазона действия

Противомикробные средства новой генерации обычно синтезируют из природного сырья и стабилизируют в лабораториях. Это помогает усилить эффект лекарства на патогенную микрофлору.

Какие препараты самые сильные? Врачи относят к таким антибактериальные средства широкого спектра воздействия. Приведем ниже краткий список препаратов по названиям:

ЦЕФОПЕРАЗОН – относится к группе цефалоспоринов. Приписывается врачами для лечения инфекций мочевыводящих путей, простатита, кожных расстройств, болезней дыхательных путей. Хороший препарат для восстановления после гинекологических, ортопедических и абдоминальных операций. Выпускается в форме для парентерального приема – инъекции. – тетрациклин последней генерации. Применяется для обширного лечения инфекций ЖКТ, простудных заболеваний, простатита. Действует мягко, не вызывая дисбактериоза. – средство, которое назначают для лечения остеомиелита, сепсиса, стафилококковых инфекций. Оказывает сильнейшее воздействие на патогенные клетки, поэтому имеет длинный ряд побочных эффектов. Среди них – гипотония, слабость, головокружение. Нельзя применять при беременности, а также пациентам с печеночно-почечной недостаточностью. – макролид четвертой генерации. Основное вещество – рокситромицин. Приписывают при урогенитальных инфекциях, болезнях ЖКТ и верхних дыхательных путей. Выпускается в таблетках.
ЦЕФИКСИМ – по названию это средство из группы цефалоспоринов. Оказывает бактерицидное воздействие на патогенные клетки. Помогает при инфекциях ЖКТ, простатите, также лечит простудные заболевания. Достаточно токсичен, поэтому его нельзя принимать при проблемах с почками или печенью. – последняя группа цефалоспоринов. Медпрепарат показан для лечения гинекологических, урологических, простудных заболеваний. Отлично справляется с воспалительными процессами, подавляет патогенную микрофлору.

Резюме

Мы рассмотрели российские и импортные антибиотики широкого спектра действия, кратко описали классификацию препаратов. Ответим на вопрос: какие антибактериальные средства выбрать?

Важно понимать, противомикробные лекарства для обширного применения обладают токсичностью, поэтому негативно влияют на микрофлору. Кроме того, бактерии мутируют, а значит препараты теряют свою эффективность. Поэтому антибактериальные средства с новейшей структурой будут в приоритете, чем их ранние аналоги.

С.В. ЯКОВЛЕВ, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник кафедры внутренних болезней № 4 лечебного факультета. ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И ПОДХОДЫ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Инфекции являются наиболее частым осложнением у пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) и ведущей причиной летальности у этих больных. Частота развития инфекционных осложнений существенно возрастает при увеличении сроков пребывания больного в ОИТ. Несмотря на наличие в арсенале врача большого количества антибактериальных препаратов, результаты лечения инфекций остаются неудовлетворительными.

Сложности лечения бактериальных инфекций в ОИТ определяются многими факторами, среди которых следует отметить тяжесть состояния больных, как правило полимикробный характер инфекции, частое выделение так называемых проблемных микроорганизмов, высокий уровень резистентности микробов к традиционным антибиотикам, быстрое развитие устойчивости микробов в процессе лечения, частые рецидивы инфекции во время и после окончания антибактериальной терапии. Кроме того, необоснованное, бессистемное применение антибактериальных препаратов ведет к быстрой селекции и распространению по больнице устойчивых штаммов микроорганизмов.

В связи с тяжестью состояния больных и опасностью для них инфекционных осложнений антибактериальную терапию следует начинать неотложно при первых признаках инфекции, не дожидаясь результатов бактериологического исследования, так как промедление с назначением антибиотика у этих больных может иметь фатальные последствия. В таких случаях обычно назначают комбинацию двух или более антибактериальных средств, чтобы охватить максимально возможный спектр потенциальных возбудителей.

Среди факторов, способствующих развитию инфекции у больных в ОИТ, следует выделить:
основное заболевание
тяжесть состояния больного (АРАСНЕ II > 20)
возраст старше 60 лет
диагностические и лечебные инвазивные процедуры (интубация, ИВЛ, катетеризация мочевого пузыря, катетеризация центральных и периферических вен)
использование антацидов и Н2-блокаторов
длительность нахождения в ОИТ
бессистемное или широкое профилактическое использование антибиотиков.

Источником инфекции является либо сам пациент (эндогенная инфекция в результате орофарингеальной колонизации или аспирации), либо экзогенный источник (дыхательная аппаратура, катетеры, медицинский персонал, другие больные).

Распределение инфекций в ОИТ отличается от других отделений. В отделениях общего профиля превалируют инфекции мочевыводящих путей и раневая инфекция, в то время как в ОИТ наиболее частой является инфекция нижних дыхательных путей (45%), и прежде всего пневмония (около 30%). Сходные данные о преобладании в ОИТ инфекций нижних дыхательных путей получены 29 апреля 1992 года в ходе многоцентрового исследования, проведенного в 1417 отделениях интенсивной терапии в 17 странах Европы - EPIC Study (Evropean Prevalence of Infection in Intensive Care). Примерно с одинаковой частотой (10-15%) в ОИТ встречаются инфекции других локализаций (мочевыводящих путей, интраабдоминальная, кожи и мягких тканей).

Наиболее частые возбудители инфекций в ОИТ характеризуются множественной устойчивостью к традиционным антибактериальным средствам.

Наиболее частыми возбудителями инфекций в реанимации, по данным EPIC Study, являются различные стафилококки (Staphylococcus aureus - 30%, Staphylococcus spp. - 19%) и P. aeruginosa (29%). Частыми патогенами являются также другие грамотрицательные бактерии, прежде всего Escherichia coli (13%), Acinetobacter spp. (9%), Klebsiella spp. (8%), Enterobacter spp. (7%), Proteus spp. (6%). Среди грамположительных микроорганизмов большое значение имеют также Enterococcus spp. (12%) и Streptococcus spp. (7%). Возбудители различных инфекций в отделениях общего профиля и в отделениях реанимации во многих случаях существенно различаются. В ОИТ преобладают так называемые проблемные микроорганизмы, к которым относятся прежде всего S. aureus и коагулазонегативные стафилококки, энтерококки, некоторые грамотрицательные энтеробактерии (Enterobacter cloaceae, Serratia spp., Proteus vulgaris, Klebsiella spp.), неферментирующие грамотрицательные палочки (P. aeruginosa и Pseuctomonas spp., Acinetobacter spp., Stenotrophomonas, maltophilia), а также некоторые анаэробы (Bacteroides fragilis). Эти микроорганизмы, как правило, характеризуются устойчивостью ко многим антибактериальным средствам.

Большинство штаммов S. aureus (85-95%) продуцирует пенициллиназу и устойчиво к бензилпенициллину и пенициллинам широкого спектра, но чувствительно к оксациллину и цефалоспоринам. Частота метициллинрезистентных штаммов S. aureus варьирует в различных регионах и в ОИТ в среднем составляет от 10 до 30%. Эти штаммы стафилококка характеризуются устойчивостью к оксациллину и другим бета-лактамным антибиотикам, а также в большинстве случаев к антибактериальным средствам других классов (макролидам, аминогликозидам, фторхинолонам). Гликопептидные антибиотики (ванкомицин, тейкопланин) являются единственными средствами, сохраняющими высокую активность в отношении этих микроорганизмов.

Коагулазонегативные стафилококки (S. epiderminis, S. haemolyticus, S. hominis) в последние годы стали значительно чаще выделяться у больных в ОИТ в связи с широким использованием внутрисосудистых катетеров. Для этих стафилококков характерна продукция пенициллиназ и более частое, чем у S. aureus, развитие резистентности к метициллину.

P. aeruginosa, второй по частоте микроорганизм, вызывающий инфекции в ОИТ, характеризуется множественной резистентностью. Многие штаммы продуцируют хромосомальные цефалоспориназы, гидролизующие цефалоспорины 3-го поколения, в том числе цефтазидим. Кроме того, Р. aeruginosa может продуцировать бета-лактамазы класса ТЕМ-1, разрушающие антисинегнойные пенициллины, и плазмидные бета-лактамазы, определяющие устойчивость микроорганизма к большинству пенициллинов и цефалоспоринов.

Acinetobacter spp., как правило, проявляет устойчивость к большинству бета-лактамов, аминогликозидам и фторхинолонам. Xanthomonas maltophilia продуцирует металлоэнзимы, разрушающие все бета-лактамы, в том числе карбапенемы. Таким образом, наиболее частые возбудители инфекций в ОИТ характеризуются множественной устойчивостью к традиционным антибактериальным средствам, что определяет сложности лечения этих больных.

Принципы антибактериальной терапии

Учитывая указанные сложности лечения инфекций у больных в ОИТ (тяжесть состояния пациентов, полимикробный характер инфекции, частое выделение возбудителей с множественной устойчивостью к антибактериальным средствам), для проведения адекватной и эффективной антибактериальной терапии необходимо соблюдать следующие положения:
лечение следует начинать неотложно при первых признаках инфекции или наличии лихорадки выше 38°С;
лечение должно быть обязательно программируемым и стандартизованным;
лечение, как правило, эмпирическое, по крайней мере на начальном этапе;
первичная оценка эффективности антибактериальной терапии проводится в течение 48 часов после начала лечения по уменьшению выраженности лихорадки и интоксикации;
лечение должно проводиться под строгим бактериологическим контролем (мокрота, кровь, моча);
на первом этапе предпочтительна монотерапия.

Преимущества монотерапии перед комбинированным использованием антибактериальных средств:
уменьшение риска неадекватного взаимодействия антибактериальных средств;
уменьшение риска нежелательных взаимодействий с другими лекарственными средствами;
уменьшение риска развития токсических явлений;
уменьшение времени введения лекарств;
облегчение работы медперсонала;
уменьшение использования антибиотиков и их попадания в окружающую среду;
уменьшение стоимости лечения.

Как правило, лечение больных, находящихся в ОИТ, имеет эмпирический характер, т.к. должно начинаться неотложно при первых признаках инфекции. До настоящего времени общепринятым подходом к лечению этих больных было назначение бета-лактамного антибиотика (уреидопенициллин или цефалоспорин 2-3-го поколения) в комбинации с аминогликозидом. В последние годы в клиническую практику внедрены новые антибактериальные средства с широким спектром антимикробной активности, позволяющие проводить монотерапию и избегать использования высокотоксичных аминогликозидных антибиотиков. К таким препаратам относятся некоторые цефалоспорины 3-го поколения (цефтазидим) и 4-го поколения (цефепим, цефпиром), фторхинолоны (ципрофлоксацин), защищенные пенициллины широкого спектра с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/ клавулановая кислота) и карбапенемовые антибиотики - меропенем и имипенем.

Антибактериальный препарат, назначаемый в режиме монотерапии, должен удовлетворять определенным требованиям:
широкий спектр бактерицидного действия, включающий Staphilococcus spp., P.aeruginosa, Enterobacteriaceae;
стабильность к бета-лактамазам;
невысокий уровень резистентности бактерий, выделяемых у больных в ОИТ;
благоприятная фармакокинетика, хорошее проникновение в ткани;
удобство дозирования и применения;
хорошая переносимость в больших дозах;
хорошее соотношение стоимость-эффективность;
доказанная эффективность в контролируемых клинических исследованиях.

Программа эмпирической антибактериальной терапии инфекций в ОИТ

В кратком обзоре нет возможности подробно рассмотреть все инфекции, встречающиеся в ОИТ. Поэтому представляется целесообразным привести рекомендации по антибактериальной терапии наиболее частых и тяжелых инфекций - пневмонии и интраабдоминальных инфекций.

1. Внебольничная пневмония. Наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии тяжелого течения у больных, госпитализированных в ОИТ, являются S. pneumoniae, Legionella pneumoniae, Enterobacteriaceae, реже наблюдаются S. aureus и Mycoplasma pneumoniae. Эта пневмония характеризуется быстропрогрессирующим течением и высокой летальностью: по данным British Thoracic Society, летальность может достигать 50-75%. К сожалению, на основании анамнестических данных и клинической картины не представляется возможным установить этиологию пневмонии. В то же время для уточнение возбудителя заболевания или требуется несколько дней, или необходимы специальные и дорогостоящие серологические исследования. В связи с этим выбор схем антибактериальной терапии внебольничной пневмонии тяжелого течения основан на эмпирическом подходе с учетом наиболее вероятных возбудителей.

В настоящее время стандартной схемой начальной эмпирической терапии внебольничной пневмонии в ОИТ является комбинированное применение парентерального цефалоспорина 3-го поколения (высокоактивного в отношении пневмококка и грамотрицательных энтеробактерий) и парентерального макролидного антибиотика (активного в отношении легионеллы и микоплазмы). Среди цефалоспоринов 3-го поколения предпочтительны цефтриаксон (1 г с интервалом 24 ч) или цефотаксим (1-2 г с интервалом 8 ч); к парентеральным макролидам относятся эритромицин (1 г с интервалом 6 ч), спирамицин (1,5 млн ME с интервалом 8 ч) и кларитромицин (0,5 г с интервалом 12 ч). В качестве альтернативы цефалоспоринам 3-го поколения могут быть использованы фторхинолоны (ципрофлоксацин 0,2 г с интервалом 12 ч или офлоксацин 0,2 г с интервалом 12 ч) или цефалоспорины 4-го поколения (цефепим 1 г с интервалом 12 ч или цефпиром 1 г с интервалом 12 ч). При установленной легионеллезной этиологии пневмонии к лечению добавляют рифампицин в/в 0,5 г с интервалом 12 ч.

2. Госпитальная пневмония. Является наиболее частым инфекционным осложнением в ОИТ, особенно у больных, находящихся на ИВЛ. Риск развития вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАЛ) значительно увеличивается при продолжительности ИВЛ более 48 ч. Наиболее важньми факторами для прогнозирования этиологии ВАП являются предшествующая антибактериальная терапия и продолжительность механической вентиляции. У больных с ранней ВАП (к ней относятся случаи пневмонии, развившейся при искусственной вентиляции менее 7 дней), не получавших предшествующей антибактериальной терапии, ведущими этиологическими агентами являются микроорганизмы, обычно колонизирующие верхние дыхательные пути и верхние отделы ЖКТ, такие, как S. pneumoniae, Н. influenzae, S. aureus, Enterobacteriaceae. Для этих микроорганизмов характерен естественный уровень антибиотикочувствительности. В этиологии поздних ВАП (развитие пневмонии при продолжительности ИВЛ свыше 7 суток) ведущую роль играют P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. aureus (в том числе метициллинрезистентные штаммы), Enterobacteriaceae (см. табл. 1). Практически все возбудители поздних ВАП характеризуются множественной резистентностью к антибактериальным препаратам, поскольку такие пневмонии, как правило, развиваются на фоне длительной антибактериальной терапии или профилактики.

Таблица 1
ЭМПИРИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ГОСПИТАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Микроорганизмы	Режим монотерапии	Режим комбинированной терапии
1. Раннее начало
Enterobacteriaceae S.pneumoniae Н.influenzae S.aureus	Цефалоспорин III 1) Фторхинолон	Цефалоспорин II 2) + аминогликозид Ко-амоксиклав + аминогликозид Оксациллин + аминогликозид АСПен 3) + аминогликозид
2. Позднее начало
S.pneumoniae S.aureus Enterobacteriaceae	Цефтазидим Цефалоспорин IV 4) Ципрофлоксацин Пиперациллин/тазобактам Тикарциллин/клавуланат Имипенем Меропенем	Цефалоспорин III + аминогликозид АСПен 3) + аминогликозид Фторхинолон + аминогликозид Ванкомицин + амикацин

1)цефотаксим, цефтриаксон
2)цефуроксим, цефамандол
3)тикарциллин, пиперациллин, азлоциллин
4)цефепим, цефпиром

Начальная антибактериальная терапия ВАП основана на эмпирическом подходе, однако до назначения антибактериального препарата обязательным является забор мокроты (желательно получение материала инвазивными методами с количественной оценкой результатов) и крови для микробиологического исследования.

В качестве начальной терапии ранней ВАП может быть использована монотерапия цефалоспоринами 3-го поколения (цефтриаксон 2 г с интервалом 24 ч или цефотаксим 2 г с интервалом 6-8 ч) или фторхинолонами (ципрофлоксацин 0,2-0,4 г с интервалом 12 ч или офлоксацин 0,2-0,4 г с интервалом 12 ч). В качестве альтернативных режимов терапии применяют комбинацию аминогликозидного антибиотика с цефалоспоринами 2-го поколения, ко-амоксиклавом или антисинегнойными пенициллинами. При назначении аминогликозидов следует учитывать высокую частоту устойчивых штаммов бактерий к гентамицину; предпочтительнее использовать амикацин 7,5 мг/кг с интервалом 12 ч или нетилмицин в суточной дозе 4-6 мг/кг (в 2-3 введения).

3. Интраабдоминальные инфекции. Являются одной из наиболее частых причин сепсиса в ОИТ и характеризуются неудовлетворительным прогнозом: частота летального исхода при абдоминальном сепсисе составляет 30-60%. Фактором, определяющим тяжесть течения абдоминального сепсиса, является количественная оценка по АРАСНЕ II: при количестве баллов до начала антибактериальной терапии 20 летальность составила

Возбудителями первичного перитонита, как правило, являются грамотрицательные энтеробактерии. Наиболее часто в ОИТ наблюдается вторичный перитонит, имеющий смешанную аэробно-анаэробную этиологию (см. табл. 2).

Таблица 2
ЭМПИРИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Микроорганизмы	Режим монотерапии	Режим комбинированной терапии
1. Перитонит первичный
Е. coli Klebsiella spp. Proteus spp. Enterobacter spp. S. pneumoniae Enterococcus spp.	Цефалоспорин III 1) Цефалоспорин IV 2) Фторхинолон Пиперациллин/тазобактам Тикарциллин/клавуланат	АСПен 3) + аминогликозид АМП/СБ + аминогликозид Цефалоспорин II 4) + аминогликозид Цефокситин + аминогликозид
2. Перитонит вторичный
Как правило, полимикробной этиологии: Enterobacteriaceae P. aeruginosa Enterococcus spp. Анаэробы	Пиперациллин/тазобактам Тикарциллин/клавуланат Имипенем Меропенем	Цефалоспорин III 1) + клиндамицин Цефалоспорин IV 2) + клиндамицин Фторхинолон + метронидазол Аминогликозид + клиндамицин АСПен 3) + аминогликозид АМП/СБ + аминогликозид

1)Цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон
2)Цефепим, цефпиром
3)Тикарциллин, пиперациплин, азлоциллин
4)Цефуроксим, цефамандол
5)АМП/СБ - ампициллин/сульбактам

В качестве стандартной схемы начальной эмпирической терапии перитонита обычно используют комбинацию аминогликозидного антибиотика (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин или амикацин) и препарата с антианаэробной активностью (метронидазол или клиндамицин). В качестве альтернативы могут применяться цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим или цефоперазон) или фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин) в сочетании с антианаэробными средствами.

В последние годы в клинической практике появились антибактериальные средства, обладающие широким спектром в отношении аэробных грамположительных и грамотрицательных бактерий в сочетании с высокой антианаэробной активностью. К ним относятся защищенные антисинегнойные пенициллины (пиперациллин/тазобактам и тикарциллин/клавуланат) и карбапенемы (имипенем, меропенем). Наличие у этих препаратов аэробной и анаэробной активности позволяет применять их в режиме монотерапии при лечении тяжелых интраабдоминальных инфекций в ОИТ, в том числе при абдоминальном сепсисе. В многочисленных контролируемых исследованиях показано, что монотерапия указанными препаратами не уступает по эффективности стандартным схемам комбинированной терапии.

Полученные в зарубежных и отечественных исследованиях данные свидетельствуют о возможности проведения монотерапии тяжелых интраабдоминальных инфекций в ОИТ.

Приведенные рекомендации по антибактериальной терапии наиболее тяжелых инфекций позволяют оптимизировать лечение и улучшить прогноз больных в ОИТ. В то же время следует подчеркнуть, что представленные схемы терапии являются наиболее общими рекомендациями. Программа эмпирической антибактериальной терапии инфекций в ОИТ в конкретном медицинском учреждении должна разрабатываться и корректироваться на основании локальных данных о возбудителях и их чувствительности к антибиотикам.

Читайте также: