Пневмония на фоне алкогольной интоксикации

Обновлено: 19.04.2024

Эффективность Потентокса у пациентов с негоспитальной пневмонией на фоне хронической алкогольной интоксикации

Авторы: Иевлева В.И., Нудьга А.Н., Ковалева Е.А., Никонов В.В. Харьковская городская клиническая больница скорой и неотложной медицинской помощи Харьковская медицинская академия последипломного образования

Версия для печати

В статье представлен краткий анализ причин тяжелого течения пневмонии у пациентов на фоне хронической алкогольной интоксикации. Проведен сравнительный анализ эффективности антибактериальной терапии. Показано положительное влияние препарата Потентокс на некоторые клинические и лабораторные показатели у этой группы больных.

Алкогольная интоксикация, пневмонии, антибактериальная терапия, Потентокс.

Хроническая алкогольная интоксикация и связанное с ней поражение внутренних органов можно разделить на две клинические группы. К одной относятся заболевания, непосредственно связанные с приемом алкоголя, — поражение печени, токсическая (алкогольная) дилатационная кардиомиопатия и т.д. К другой — распространенные заболевания, которые имеют существенные особенности у лиц с хронической алкогольной интоксикацией. В частности, это различные острые воспалительные заболевания легких — пневмонии [1, 2].

Структурные и функциональные изменения, развивающиеся в органах и системах при злоупотреблении алкоголем, определяют особенности клинического течения многих соматических заболеваний. Хорошо известно, что на фоне хронической алкогольной интоксикации пневмонии имеют тенденцию к тяжелому и затяжному течению со склонностью к абсцедированию.

Среди причин подобного течения пневмонии у больных алкоголизмом можно выделить местные, общие, сопутствующие (табл. 1).

Такие факторы, как курение, охлаждение и аспирация, хотя и встречаются у лиц, злоупотребляющих алкоголем, достаточно часто, но, по-видимому, не играют у них ведущей роли в тяжелом и осложненном течении пневмоний. Представляется, что значительно большую роль играют местные и общие изменения. Так, имеющееся нарушение синтеза сурфактанта служит основой для возникновения микроателектазов со всеми вытекающими последствиями. Атрофия мерцательного эпителия и изменения качества бронхиального секрета нарушают дренажную функцию бронхов с формированием хронического бронхита, часто с бронхообструкцией. Нарушения сосудистой проницаемости и микроциркуляции приводят, с одной стороны, к изменениям газообмена, а с другой — к ухудшению питания самой легочной ткани, что реализуется и ухудшением проникновения антибактериальных препаратов в очаг поражения. Этому же способствуют и имеющиеся у этих больных пневмосклероз и легочная гипертензия. Весь комплекс изменений вместе с эмфиземой легких облегчает у этих больных развитие дыхательной недостаточности. Неблагоприятному течению пневмоний способствует также ряд общих факторов: витаминная недостаточность, возникающая как вследствие нерационального питания, так и в результате непосредственного и опосредованного действия алкоголя; гормональные нарушения, в частности нарушения обмена стероидов — противовоспалительных глюкокортикоидов, провоспалительных минералокортикоидов, а также половых гормонов; иммунодефицит и нарушенная дезинтоксикационная функция печени. Особое место среди всех этих изменений занимает нарушение метаболизма лекарств [4, 5, 7].

Таким образом, систематическое злоупотребление алкоголем существенно отягощает течение пневмоний. Так, по данным американских авторов (Richard Saitz et al., 1999), среди госпитализированных по поводу пневмоний лиц, не имеющих алкогольного анамнеза, проведение интенсивной терапии потребовалось у 12 %, а при наличии алкогольной интоксикации — в 38 % случаев. Правда, смертность в этих группах не различалась, достигая в обоих случаях 10 %, что можно объяснить не столько совершенством интенсивной терапии в США, сколько особенностями формирования групп наблюдения: анализируются только случаи наиболее тяжелого течения пневмоний, поскольку при более легком течении в США больные не госпитализируются. По данным литературы, госпитальная летальность в странах СНГ при внебольничных пневмониях в целом существенно меньше, она составляет 8,89 %. Причем у лиц, злоупотребляющих алкоголем, она достигает 6,21 %. Это вполне закономерно, поскольку на фоне хронической алкогольной интоксикации пневмонии нередко приобретают затяжной характер, до 60 % случаев составляют деструктивные пневмонии, а относительно небольшая частота очагово-сливных пневмоний (9 %) обусловлена тем, что при таком течении у лиц с алкогольной болезнью часто возникает распад. В то же время деструктивные и очагово-сливные пневмонии составляют 85 % всех случаев, закончившихся летально [5, 6].

Несмотря на то, что клиническое течение пневмоний на фоне хронической алкогольной интоксикации имеет существенные неблагоприятные особенности, спектр возбудителей у этих больных существенно отличался от такового у лиц без алкогольного анамнеза. В обоих случаях отмечается некоторое преобладание грамположительной флоры и практически одинаковая частота выявления ассоциаций грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов [7].

При оценке клинической эффективности проводившейся антибактериальной терапии мы пользовались следующими критериями. Терапия считалась эффективной при полном исчезновении всех субъективных и объективных клинических признаков заболевания и положительной рентгенологической динамике. Результат терапии считался отрицательным при персистировании или прогрессировании клинической картины в течение 3–5 дней после назначения стартового антибактериального средства, при отсутствии динамики или при отрицательной динамике рентгенологических данных, при обнаружении новых очагов инфекции в легких или вне их, а также в случае смерти больного. При появлении серьезных нежелательных эффектов препарат отменялся.

Анализ эффективности различных антибиотиков в обеих группах свидетельствует, что различные варианты антибактериальной терапии наиболее эффективны у пациентов в группе не злоупотреблявших алкоголем (табл. 2).

В то же время в первой группе больных отмечена эффективность фторхинолонов, защищенных пенициллинов, комбинации цефтриаксона с амикацином. Естественно, что кроме антибактериальной терапии больные обеих групп получали терапию, включающую в себя различные препараты янтарной кислоты, детоксикационную терапию, препараты, улучшающие функцию печени, кардиотонические препараты. При необходимости проводилась ИВЛ.

Эффективность терапии зависит не только от ее качества, но и от своевременного назначения антибактериальных препаратов. И если у пациентов второй группы в большинстве случаев они назначались преимущественно в первые сутки от начала заболевания, то в первой эти сроки увеличивались до 3–4 и более суток. Это связано с социальным статусом пациентов первой группы и, как следствие, с поздним обращением за медицинской помощью.

Очевидно, что с учетом социального статуса, выраженной сопутствующий патологии пациенты первой группы требуют, в большинстве случаев, комбинированной антибактериальной терапии, которая перекрывала бы по возможности весь спектр возбудителей.

В последнее время для этой цели используется комбинация цефалоспорина IV поколения цефепима с аминогликозидом — амикацином. В литературных источниках такая комбинация используется достаточно широко, но требует подбора адекватных доз каждого из них.

На сегодняшний день мы имеем новый комбинированный препарат — торговое название Потентокс, который состоит из фиксированной комбинации цефепима 1000 мг с амикацином 250 мг. Этот препарат обладает высокой активностью против большинства возбудителей, в том числе и устойчивых к современным антимикробным препаратам.

Нами этот препарат использован у 15 больных, поступивших в отделение с диагнозом негоспитальной пневмонии, III–IV клиническая группа, возникшей на фоне хронической алкогольной интоксикации.

Возраст больных в среднем составлял 51,6 ± 11,2 года. Превалировали пациенты мужского пола. Исходя из анамнеза, длительность заболевания составляла 3,5 ± 2,1 дня.

Все больные нуждались в интенсивной терапии с включением детоксикационной терапии, антикоагулянтов, дезагрегантов. Антибактериальная терапия — Потентокс в дозе 1250 мг три раза в сутки внутривенно. Продолжительность антибактериальной терапии 10–14 суток.

Применение указанной фиксированной комбинации с учетом тяжести состояния пациентов продемонстрировало ее высокую эффективность — 83,3 % благоприятных результатов, т.е. удалось добиться выздоровления или значительного клинического улучшения. Практически ни у одного больного не было признаков деструкции легочной ткани за весь период наблюдения. У 6 % больных тяжелая внебольничная пневмония сочеталась с черепно-мозговой травмой, выявленной в первые сутки пребывания в стационаре. Трое из них были прооперированы, и у них возникла необходимость в смене антибактериальной терапии — карбапенемы.

Динамику некоторых клинических симптомов приводим на диаграмме (рис. 1).

Данные, приведенные в табл. 3, подтверждают эффективность Потентокса у пациентов с указанной патологией и коррелируют с данными, представленными на диаграмме на рис. 1 (клиническая симптоматика).

Контрольную группу (по анализу историй болезни) составляли 10 больных, поступивших в клинику с аналогичным диагнозом, у которых антибактериальная терапия проводилась с применением комбинации цефалоспоринов ІІІ поколения и фторхинолонов. У 30 % пациентов этой группы потребовалась смена антибиотиков на 3-и — 5-е сутки (из-за неэффективности) на карбапенемы.

Таким образом, применение препарата Потентокс у больных с тяжелым течением негоспитальной пневмонии на фоне хронической алкогольной интоксикации показало его высокую эффективность, что выражалось в значительном уменьшении длительности пребывания в стационаре, уменьшении интоксикационного синдрома, более быстром снижении лейкоцитоза и скорости оседания эритроцитов, уменьшении уровня прокальцитонина и индекса нейтрофилы/лимфоциты. Возможно, что Потентокс может быть препаратом выбора у больных с пневмонией не только на фоне алкогольной интоксикации, но и при других клинических ситуациях.

2. Асаулюк И.К., Бойчак М.П. Особенности течения и диагностика вторичных пневмоний // Украинский пульмонологический журнал. — 1994. — № 4. — С. 54-57.

3. Асаулюк И.К., Бойчак М.П., Сяба Н.С. и др. Вторичные пневмонии и их место в клинической кардиологии // Врачебное дело. — 2005. — № 7–8. — С. 87-90.

5. Белобородов В.Б. Проблема нозокомиальной инфекции в отделениях реанимации и интенсивной терапии и роль карбапенемов // Клиническая фармакология и терапия. — 1998. — № 7. — С. 13-16.

6. Зубков М.Н., Гугуцидзе Е.Н. Микробиологические аспекты диагностики пневмоний // Пульмонология. — 1997. — № 1. — С. 14-17.

7. Николаенко Э.М. Нозокомиальная пневмония: этиопатогенез, профилактика и терапия // Пульмонология. Приложение. — 2007. — С. 35-43.

8. Чучалин А.Г. Пневмония — актуальная проблема медицины // Терапевт. архив. — 1995. — № 3. — С. 3-7.

МЕДИКАМЕНТЫ И ФАРМПРЕПАРАТЫ Алексанян Л.А., Городецкий В.В., Городецкий О.В., Кривцова Е.В., Макарян А.С., Прохорович Е.А., Ханалиев В.Ю., Чибикова А.А., Шамуилова М.М.
Кафедра клинической фармакологии и внутренних болезней Московского Медицинского Стоматологического института.
Кафедра терапии и профболезней Московской Медицинской академии им. И.М. Сеченова.

С тех пор, как в 1819 году R. Laennec описал цирроз печени, явившийся результатом злоупотребления алкоголем, проблема соматической патологии, развивающейся как следствие хронической алкогольной интоксикации является постоянным предметом внутренней медицины. Поражения внутренних органов при злоупотреблении алкоголем можно разделить на две большие группы: первую составляют специфические для алкогольной болезни патологические состояния, например, алкогольная (токсическая) дилатационная кардиомиопатия; вторая - объединяет распространенные в популяции заболевания, которые имеют существенные особенности у лиц, подвергающих себя хронической алкогольной интоксикации. К последним относятся острые воспалительные заболевания легких, и в частности, пневмонии.

Алкогольная интоксикация - широко распространенное состояние, достаточно стабильно проявляющаяся у разных народов и в разные времена. В качестве иллюстрации можно привести статистические данные по Российской империи за 18 лет, начиная с 1870 г., из которых следует, что уже тогда "опой водкой" занимал первое место среди причин смерти от несчастных случаев (таблица 1).

Таблица 1.
Сборник статистических сведений по Российской империи за 1870-1887 годы

заедено зверями	. 1246 чел.
убйто молнией	. 9908 чел.
сгорело	. 16280 чел.
замерзло	. 22150 чел.
лишило себя жизни	. 36000 чел.
убито другими	. 51200 чел.
умерло от опоя водкой	. 84217 чел.

Необходимо кратко остановиться на определении понятий. По всем определениям в понятие алкоголизма всегда включаются обязательные изменения психики, признаки социальной дезадоптации и антисоциальное поведение. Между тем, у ряда лиц появление соматических изменений наблюдается достаточно рано, когда развернутые психические и социальные последствия развиться еще не успели.

Возможность развития органных алкогольных поражений без выраженных психических и социальных признаков алкоголизма побудила к частому использованию не очень четко очерченных терминов "злоупотребление алкоголем", "хроническая алкогольная интоксикация" и привела к появлению нового понятия "алкогольная болезнь", которая определяется как комплекс психических и/или соматоневрологических расстройств здоровья, связанных с регулярным употреблением алкоголя в опасных для здоровья дозах (с хронической алкогольной интоксикацией) (В.С. Моисеев, 1997). С морфологической точки зрения, алкогольная болезнь - заболевание, при котором длительная повторяющияся интоксикация этанолом приводит к возникновению характерных структурных изменений в органах и системах организма, сопровождается соответствующей клинической симптоматикой и проходит в своем развитии 3 стадии: повторных алкогольных интоксикаций, пьянства и алкоголизма (В.С. Пауков, 1997).

В типичных случаях диагностика хронической алкогольной интоксикации не вызывает больших затруднений (хотя даже при полной ясности ставить диагноз алкоголизма имеет право только нарколог). Однако нередко, даже при наличии органной патологии, доказать ее алкогольную природу бывает очень нелегко. Разные авторы приводят разнообразные косвенные признаки злоупотребления алкоголем, именуемые в одних случаях индикаторами, в других - маркерами (таблица 2).

Таблица 2.
Индкиаторы хронического злоупотребления алкоголем (по W.van Zutphen et al., 1996)

Проблемы	Симптом/синдром/нозология
0бщие	Усталость,общее недомогание Гипервентиляция Гипергидроз Изменение массы тела Запах алкоголя изо рта Facies alcoholica Рубцы, ожоги, татуировки Телеангиэктазии Гинекомастия Контрактура Дюпюитрена
ЖКТ	Пищеводный рефлюкс Язвенная болезнь/гастрит Гепатомегалия Панкреатит
Сердце/легкие	Миокардиодистрофия, аритмия Лeroчныe инфeкции
Нервная система	Головная боль, расстройства памяти, тремор рук Полинейропатия Мышечные боли, атрофия мышц Эпилептиформные припадки Печеночная энцефалопатия
Кости	Переломы
Мочеполовая система	Нефрит, мочевая инфекция Сексуальные расстройства
Метаболические нарушения	Углеводный о6мен Пуриновый обмен
Лабораторные исследования	Макроцитоз эритроцитов, анемия Повышение уровней АЛТ, ACT Повышение уровня g-ГТ
Различные	Частые обращения к врачу Жалобы изменчивы, необъяснимы Реакция на лечение отсутствует или неожиданна Эффект отказа от употребления алкоголя

Однако, косвенные признаки могут помочь заподозрить алкогольную болезнь, но единственным убедительным доказательством хронической алкогольной интоксикации (за исключением, пожалуй, случаев алкогольного делирия) может служить лишь анамнез. Достоверную же информацию из-за опасений каких-либо репрессивных мер у больных и родственников удается обычно получить только в первые дни и даже часы после госпитализации, когда тяжесть состояния и опасения, что недостаточная информированность врачей отрицательно отразится на качестве лечения, вынуждают говорить их правду. Если же анамнез собирается позже, то приходится прибегать к аккуратным косвенным вопросам, вести беседу в полушутливом тоне, играя на самолюбии больного, поскольку на прямой вопрос как правило эти больные отвечают, что пьют, как все или только по праздникам. Структурные и функциональные изменения, развивающиеся в органах и систамах при злоупотреблении алкоголем, определяют особенности клинического течения многих соматических заболеваний. Хорошо известно, что на фоне хронической алкогольной интоксикации пневмонии имеют тенденцию к тяжелому и затяжному течению со склонностью к абсцедированию. Среди причин такой тенденции можно выделить общие, местные и сопутствующие (таблица 3).

Таблица 3.
ВОЗМОЖНЫЕ ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ТЯЖЕЛОМУ ТЕЧЕНИЮ И ДЕСТРУКЦИИ ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЙ, У ЛИЦ, ЗЛОУПОТРЕБЛЯЮЩИХ АЛКОГОЛЕМ

МЕСТНЫЕ	Нарушение синтеза сурфактанта Атрофия мерцательного эпителия Изменение качества бронхиального секрета Нарушение сосудистой проницаемости и микроциркуляции Хронический бронхит, часто с бронхообструкцией Эмфизема легких Пневмосклероз Дыхательная недостаточность Легочная гипертензия
ОБЩИЕ	Витаминная недостаточность Гормональные нарушения Иммунодефицит Изменение метаболизма лекарств Нарушение дезинтоксикационной функции печени
СОПУТСТВУЮЩИЕ	Курение Охлаждение Аспирация

Такие факторы, как курение, охлаждение и аспирация, хотя и встречаются у лиц злоупотребляющих алкоголем достаточно часто, но, повидимому, не играют у них ведущей роли в тяжелом и осложненном течении пневмоний. Представляется, что значительно большую роль играют местные и общие изменения. Так, имеющееся нарушение синтеза сурфактанта служит основой для возникновения микроателектазов со всеми вытекающими последствиями. Атрофия мерцательного эпителия и изменения качества бронхиального секрета нарушают дренажную функцию бронхов с формированием хронического бронхита, часто с бронхообструкцией. Нарушения сосудистой проницаемости и микроциркуляции приводят, с одной стороны, к изменениям газообмена, а с другой - к ухудшению питания самой легочной ткани, что реализуется и ухудшением проникновения антибактериальных препаратов в очаг поражения. Этому же способствуют и имеющиеся у этих больных пневмосклероз и легочная гипертензия. Весь комплекс изменений вместе с эмфиземой легких облегчает у этих больных развитие дыхательной недостаточности. Неблагоприятному течению пневмоний способствует также ряд общих факторов: витаминная недостаточность, возникающая как вследствие нерационального питания, так и в результате непосредственного и опосредованного действия алкоголя; гормональные нарушения, в частности, нарушение обмена стероидов - противовоспалительных глюкокортикоидов, провоспалительных минералокортикоидов, а также половых гормонов; иммунодефицит и нарушенная дезинтоксикационная функция печени. Особое место среди всех этих изменений занимает нарушение метаболизма лекарств.

Таким образом, систематическое злоупотребление алкоголем существенно отягощает течение пневмоний. Так, поданным американских авторов (Richard Saitz et аl., 1997) среди госпитализированных по поводу пневмоний лиц, не имеющих алкогольного анамнеза, проведение интенсивной терапии потребовалось у 12%, а при наличии хронической алкогольной интоксикации - в 18% случаев. Правда, смертность в этих группах не различалась, достигая в обоих случаях 10%, что можно объяснить не столько совершенством интенсивной терапии в США, сколько особенностями формирования групп наблюдения: анализируются только случаи наиболее тяжелого течения пневмоний, поскольку при более легком течении в США больные не госпитализируются. По нашим данным госпитальная летальность при внебольничных пневмониях в целом существенно меньше, составляя 2,89%. Причем у лиц, злоупотребляющих алкоголем она достигает 4,21%. Это вполне закономерно, поскольку на фоне хронической алкогольной интоксикации пневмонии нередко приобретают затяжной характер, до 60% случаев составляют деструктивные пневмонии, а относительно небольшая частота очагово-сливных пневмоний (9%) обусловлена тем, что при таком течении у лиц с алкогольной болезнью очень часто возникает распад. В то же время деструктивные и очагово-сливные пневмонии составляют 85% всех случаев, закончившихся летально.

Несмотря на то, что клиническое течение пневмоний на фоне хронической алкогольной интоксикации имеет существенные неблагоприятные особенности, спектр возбудителей у этих больных, по нашим данным, существенно не отличался от такового у лиц без алкогольного анамнеза. В обоих случаях отмечается трех-четырехкратное преобладание Грам-положительной флоры и практически одинаковая частота выявления ассоциаций Грам-положительных и Грам-отрицательных микроорганизмов, хотя она и оказалась несколько ниже величин, обычно приводимых в литературе.

При оценке клинической эффективности проводившейся антибактериальной терапии мы пользовались следующими критериями. Терапия считалась эффективной при полном исчезновении всех субъективных и объективных клинических признаков заболевания и положительной рентгенологической динамике. Результат терапии считался отрицательным при персистировании или прогрессировании клинической картины в течении 3-5 дней после назначения данного антибактериального средства, при отсутствии и отрицательной динамике рентгенологических данных, при обнаружении новых очагов инфекции в легких или вне их, а также в случае смерти больного. При появлении серьезных нежелательных эффектов препарат отменялся, но на оценку его эффективности развитие побочного действия не влияло.

Таблица 4.
Эффективность антибактериальной терапии пневмоний у лиц злоупотребляющих и не злоупотребляющих алкоголем

Больные с хронической алкогольной интоксикацией	Больные без алкогольного анамнеза
Ампициллин	7,1%	8,2%
Ампициллин + Гентамицин	7,4%	6,9%
Цефалоспорины	32,3%	29,1%
Цефотаксим + Гентамицин	6,7%	9,7%
Фторхинолоны из них: а)пефлоксацин б)ципрофлоксацин	60% 78,6% 46,7%	69,2% 58,8% 87,5%
Амоксоциллин + Клавуланат	66,7%	42,9%

Анализ эффективности различных антибиотиков у лиц без алкогольного анамнеза и у больных, злоупотребляющих алкоголем (таблица 4), не выявил, за одним исключением, достоверных различий между группами. И у тех, и у других минимальная эффективность, не превышавшая 10% случаев их применения, как и следовало ожидать, оказалась у ампициллина, комбинации ампициллина с гентамицином и комбинации цефотаксима с гентамицином. Несколько большую эффективность продемонстрировали другие цефалоспорины, однако положительные результаты лечения были достигнуты менее, чем в 1/3 случаев их применения. Наивысшая эффективность оказалась у фторхинолонов и амоксоциллина с клавулановой кислотой. Причем, наименее гепатотоксичный ципрофлоксацин давал положительный результат у лиц с хронической алкогольной интоксикацией почти в 9 случаях из 10, чему однозначное объяснение нам найти не удалось.

Таким образом, отсутствие принципиальных различий в эффективности различных антибиотиков (за исключением неожиданного результата по ципрофлоксацину) у лиц с наличием и отсутствием алкогольного анамнеза побудило нас к поиску не новых антибактериальных средств, а новых путей их введения, которые позволят значительно увеличить концентрацию антибиотика в воспалительном очаге и тем самым повысить его эффективность.

Одной из возможностей для достижения этой цели может быть введение антибактериального средства в лимфатическую систему (лимфатическая терапия). Широко применяемая в хирургической практике прямая лимфатическая терапия (эндолимфатическая), заключающаяся в введении препаратов в лимфатический сосуд, требует его дренирования хирургическим путем, чем ограничено его распространение в терапевтических отделениях. При непрямой лимфатической (лимфотропной) терапии в жировой клетчатке зоны, близкой к очагу поражения, создается депо препарата с помощью обычной чрезкожной пункции. По лимфатическим сосудам, дренирующим данное клетчаточное пространство, лекарство попадает в лимфатическую систему откуда с ретроградным током лимфы поступает в воспалительный очаг (схема 1), Имеющиеся отдельные литературные данные об эффективности данного метода при лечении осложненных пневмоний позволили нам надеяться, что с его помощью возможно добиться улучшения результатов лечения больных с отягощенным алкогольным анамнезом.

Лимфатическая терапия (ЛТ)
Прямая ЛТ (эндолимфатическая)	Непрямая ЛТ (лимфотропная)
Дренирование лимфатического сосуда	Чрескожное введение препарата в клетчаточные пространства
Ретроградный ток лимфы к воспалительному очагу
Создание высокой концентрации в очаге

Для лечения воспалительных заболеваний легких антибактериальный препарат вводится в ретростернальное пространство с использованием либо верхнего, либо нижнего срединных доступов. Пункция, технически легко выполнимая, производится обычной иглой для внутримышечных инъекций под местной анестезией минимальным количеством лидокаина. Этот метод был нами применен у 10 больных с хронической, алкогольной интоксикацией и осложненным течением пневмонии. Показанием к ретростернальному введению антибиотика считалась неэффективность предшествовавшей терапии. Всем больным ежедневно или через день ретростернально вводилось 80 мг гентамицина. Контролем служили 10 аналогичных больных.

Полученные результаты подтвердили эффективность ретростернального введения антибактериального препарата. У больных, которым проводилась лимфотропная терапия, было достигнуто ускорение динамики клинических и лабораторных данных. Так, у больных 1 группы существенно быстрее купировались признаки интоксикации, раньше исчезли притупление перкуторного звука и ослабление дыхания, имелась тенденция к более раннему исчезновению хрипов, одышки. Поскольку признаки уменьшения интоксикации, в том числе более раннее снижение лейкоцитов и СОЭ, сочетались с тенденцией к более раннему уменьшению кашля и выделения мокроты, то и последнее можно считать благоприятными клиническими симптомами. Все это привело к сокращению койко-дня более, чем на треть (диаграмма 1).

Диаграмма 1.
Длительность выявления патологических изменений у больных, получавших (I группа) и не получавших, (II группа) ретростернальную терапию

Эффективность примененного метода подтверждается рентгенологическими исследованиями. Если в контрольной группе более, чем у половины больных наблюдались наименее благоприятные исходы - массивный фиброз и осумкованный плеврит, то на фоне лимфотропной терапии у основной части больных получено относительное выздоровление и умеренный пневмосклероз.

1. По структуре возбудителей пневмоний лица, имеющие и не имеющие хроническую алкогольную интоксикацию, не различаются между собой.

2. Эффективность отдельных антибактериальных препаратов в целом мало различается у больных с наличием и отсутствием алкогольного анамнеза, хотя у последних наивысшая эффективность обнаружена у ципрофлоксацина.

3. Склонность к распаду в течении пневмоний у лиц, злоупотребляющих алкоголем, вероятно, обусловлена не особенностями микрофлоры, а изменениями организма, свойственными алкогольной болезни.

4. Повышение эффективности антибактериальной терапии пневмоний у лиц, злоупотребляющих алкоголем, может быть достигнуто с помощью ретростернальной лимфотропной терапии.

Г. А. Ливанов 1 , И. А. Шикалова 1 , А. Н. Лодягин 1 , Б. В. Батоцыренов 1 , А. Л. Коваленко 2
1 ГБУ “СПб НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе”, Санкт-Петербург, 192242, Россия, Санкт-Петербург, ул. Будапештская, дом 3.
2 ФМБА ФГБУН “Институт токсикологии Федерального медико-биологического агентства”, 192019, Россия, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 1.

Целью настоящей работы явилась сравнительная оценка результатов использования метионинсодержащих гепатопротекторов ремаксола и адеметионина при лечении пациентов с острыми отравлениями этанолом на фоне алкогольных поражений печени. В исследование включены 92 больных. Полученные результаты свидетельствуют о более высокой эффективности гепатопротекторных препаратов, действующих комплексно, на функциональное состояние печени и одновременно снижающих степень метаболических расстройств. Данные эффекты, в свою очередь, сказываются на более благоприятном течении острых отравлений этанолом, что реализуется снижением частоты развития осложнений, а также сокращением сроков лечения.
Ключевые слова: острые отравления; этанол: алкогольное поражение печени; адеметионин; ремаксол.

Comparative Estimation Of The Effects Of Remaxol And Ademethionine On Clinical Treatment And Dynamics Of Carbohydrate And Protein Exchange In Patients With Acute Ethanol Poisoning On The Background Of Alcoholic Liver Damage

G. A. Livanov 1 , I. A. Shikalova 1 , A. N. Lodyagin 1 , В. V. Batotsyrenov 1 , and A. L. Kovalenko 2
1 Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine, ul. Budapeshtskaya 3, St. Petersburg, 192242 Russia
2 Institute of Toxicology, Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation, ul. Bekhtereva 1, St. Petersburg, 192019 Russia

Results of using methionine-containing hepatoprotectors remaxol and ademethionine in the clinical treatment of a group of 92 patients with acute ethanol poisoning on the background of alcoholic liver damage have been comparatively estimated. It is established that hepatoprotectors capable of simultaneously acting on the functional state of liver and decreasing the degree of metabolic disorders (carbohydrate and protein exchange) exhibit higher efficacy. These effects lead to more favorable course of acute ethanol poisoning treatment, with reduced frequency of complications and shorter period of recovery.
Keywords: acute poisoning; ethanol; alcoholic liver damage; ademethionine; remaxol.

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время острые отравления этанолом являются одной из ведущих причин экстренной госпитализации больных токсикологического профиля [3,6]. Следует отметить, что тяжесть клинической картины у данной категории больных определяется не только дозой принятого этанола, но во многом обусловлена поражением органов и систем вследствие хронической алкогольной интоксикации. Известно, что этанол является одним из ведущих этиологических факторов поражения печени, по распространенности и социальной значимости занимающий второе место после острых и хронических заболеваний печени вирусной этиологии [5, 7]. В настоящее время наблюдается большое количество поступающих больных с алкогольным поражением печени (АПП) [2, 8]. Учитывая центральную роль печени в обменных процессах, можно предположить, что рациональная гепатопротекторная терапия позволит повысить эффективность лечения острых отравлений этанолом у больных с алкогольным поражением печени.

Целью настоящей работы явилась сравнительная оценка влияния включения гепатопротекторов ремаксола и адеметионина в терапию острых отравлений этанолом на фоне алкогольного поражения печени на клиническое течение и показатели белкового и углеводного обменов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование выполнено в процессе лечения и обследования 92 больных с острыми отравлениями этанолом на фоне токсических поражений печени.

Критериями включения больных в исследование были: 1) подтверждение диагноза острого отравления этанолом данными анамнеза и химико-токсикологического обследования; 2) наличие токсической энцефалопатии на момент поступления в стационар; 3) возраст от 21 до 60 лет; 4) алкогольное поражение печени (эхографическая картина жировой инфильтрации печени и повышение уровня трансаминаз - АлТ и АсТ в 3 - 5 раз выше нормы (от 90 до 150 ME); 4) уровень этанола в крови выше 2,5 %. По данным УЗИ у больных отмечалась картина диффузных изменений ткани печени в виде повышения эхогенности и неоднородности структуры печени и гепатомегалия различной степени, подтверждающая наличие токсических поражений печени.

В исследование не включались больные с отравлением суррогатами алкоголя, с вирусными гепатитами, с циррозом печени, с ВИЧ-патологией, туберкулезной инфекцией, онкологическими заболеваниями, с нарушением сознания неалкогольной этиологии (черепно-мозговая, сосудистая травма, эндокринная патология).

Для решения поставленных задач больные с острым отравлением этанолом, сопровождающимся алкогольным поражением печени, были распределены на 2 группы в зависимости от проводимой терапии. Первая (I) группа больных - 45 пациентов (38 мужчин и 7 женщин) наравне с базовой детоксикационной терапией получали адеметионин (гептрал). Во вторую (II) группу больных вошли 47 пациентов (40 мужчин и 7 женщин), которые получали базовую терапию и комбинированный гепатопротекторный препарат ремаксол, содержащий в своем составе янтарную кислоту, рибоксин, никотинамид, метионин.

Во время пребывания в стационаре пациентам проводилась комплексная терапия согласно федеральным клиническим рекомендациям “Токсическое действие алкоголя” [6].

Использовали следующие схемы назначения препаратов:

больным I группы назначался адеметионин (“Гептрал” лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения 400 мг, Hospira S. Р. А., Италия) в суточной дозе 800 мг, разведенный в 800 мл 0,9 % раствора NaCl. Суточная дозу вводили в 2 приема через 12 ч внутривенно капельно со скоростью 40 - 60 капель в минуту. Препарат вводили в течение 7 дней;
больные II группы получали ремаксол (ООО “НТФФ “ПОЛИСАН”), раствор для инфузий. Суточная доза делилась на 2 приема и вводилась через 12 ч по 400 мл внутривенно капельно со скоростью 40 - 60 капель в минуту в течение 7 дней.

Всем больным проводили стандартные клинические пробы - гемограмма (гематологический анализатор КХ 21, Япония) и клинический анализ мочи. Биохимическое исследование крови проводилось на анализаторе СОВ AS INTEGRA 800 PLUS (Roshe, Швейцария) и состояло из определения по общепринятым методикам следующих показателей: содержание общего белка, альбумина и глобулинов, глюкозы, лактата, мочевины и креатинина, а также энзимного спектра (АлТ, АсТ, ГГТП, щелочная фосфотаза, амилаза, ЛДГ, псевдохолинэстераза). Перечисленные исследования проводили на 1, 3, 5 и 7 дни исследования.

Для оценки тяжести поражения печени нами использовался лабораторный индекс (ЛИ), предложенный в 2011г. Т. И. Калачнюк [4]. ЛИ = 0,6 (общий белок, г/л)+ 0,02 (ЩФ, ME)+ 0,06 (ГГТП, ME) + 0,4 (АлТ, ME)+ 0,51 (АсТ, ME) + 0,28 (прямой билирубин, мкмоль/л) + 0,54 (гемоглобин, г/л) - 0,06 (тромбоциты х 10 9 /л). ЛИ позволяет получить представление о тяжести функционального поражения печени, особенно в случаях малосимптомного течения заболевания, и оценить динамику восстановления функциональной активности клеток печени в процессе лечения. Спектр вошедших в лабораторный индекс биохимических и общеклинических показателей позволяет получить представление о морфологических изменениях в ткани печени без использования инвазивных методов. Нормальные значения ЛИ 113,15 ± 8,1 [4].

Для обработки полученных данных были использованы пакеты программ Office Std. 2007 (Excel 2007) и Statistica 6.0.

Перед началом анализа эмпирические распределения переменных были испытаны на согласие с законом нормального распределения по критерию Смирнова - Колмогорова. Проверка показала, что часть параметров не отклоняется от нормального распределения, часть - отклоняется, поэтому сравнительный анализ проводился с использованием непараметрических методов.

Значения полученных количественных показателей представлены в виде:

1. Х= М±m, где X - показатель, М - среднее, т - среднее квадратичное отклонение в тех случаях, когда распределение значений показателя было близко к нормальному;

1.1. Х=М (s), где X - показатель, М - среднее, s - стандартное отклонение

2. Х= Me (25 %; 75 %), где Me - медиана, (25 %; 75 %) — интерквартильный интервал в тех случаях, когда распределение показателя нельзя было признать близким к нормальному.

Оценки полученных качественных показателей представлены в виде частот и долей встречаемости признака.

Оценку значимости различия проводили непараметрическими методами: между независимыми группами при помощи U-критерия Манна -Уитни, ANOVA по Краскела-Уоллиса, между зависимыми (до и после лечения внутри одной группы) - при помощи критерия Вилкоксона, критерия знаков, ANOVA по Фридмену.

Для сравнения качественных признаков для независимых групп использовали ч1 критерий для оценки частоты появления признака, который работает при n > 5, в противном случае использовался точный критерий Фишера. Для сравнения качественных признаков зависимых групп (до и после лечения) использовали критерий Макнемара.

Проверку статистических гипотез проводили при критическом уровне значимости р = 0,05, т.е. различие считалось статистически значимым, если р РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Течение заболевания у больных с острым отравлением этанолом и сопутствующим АПП имело ряд клинических особенностей в зависимости от вида проводимой терапии (табл. 1).

Таблица 1. Влияние гепатопротекторной терапии на клиническое течение острых отравлений этанолом у больных с алкогольным поражением печени (М ± m)

Длительность коматозного периода в группах существенно не отличалась и составляла в среднем 4 - 5 ч. Статистически значимой разницы в группах по продолжительности коматозного периода не выявлено (р = 0,99).

У части больных с АПП соматогенный период отравления осложнился тяжелым алкогольно-абстинентным синдромом с развитием алкогольного делирия. Высокий процент развития алкогольного делирия отмечали в I группе (14 больных, 31,1 %). В группе больных, получавших наряду с базовой терапией комбинированный гепатопротекторный препарат ремаксол (II группа), частота развития алкогольного делирия составила 12,8 % (6 больных). Проведенный сравнительный анализ (критерий Краскола Уоллеса, Манна - Уитни) показал статистически значимую разницу по частоте развития алкогольного делирия между исследуемыми группами (р = 0,04).

В ряде случаев состояние больных с алкогольным делирием осложнялось нозокомиальной пневмонией. Развитие нозокомиальной пневмонии отмечали у 6 пациентов (13,3 %) 1 группы и у 3 пациентов (6,4 %) из II группы. Статистически значимой разницы по частоте развития нозокомиальной пневмонии у больных с острым отравлением этанолом и АПП в зависимости от состава гепатопротекторной терапии получено не было (p = 0,27).

Различия в группах по частоте развития осложнений отразились на средних значениях продолжительности госпитализации больных. Длительность госпитализации больных I группы составила (8,9 ± 1,0) сут и больных II группы (6,3 ± 0,4) сут (р = 0,05).

Таким образом, особенностью клинического течения острых отравлений этанолом у больных с фоновым АПП в зависимости от проводимой гепатопротекторной терапии явилось уменьшение частоты развития алкогольного делирия и пневмоний, а также уменьшение сроков лечения при включении в состав терапии ремаксола.

При исследовании показателей углеводного обмена статистически значимое снижение концентрации глюкозы в крови отмечено в обеих группах. В I группе достоверное снижение отмечено на 3 и 5 день терапии (р = 0,003, р = 0,001). Во II группе на 5 и 7 день (р = 0,006, р = 0,007). Отличий между группами по влиянию на уровень глюкозы на всем протяжении исследования отмечено не было.

Следует отметить, что у пациентов обеих групп отмечен высокий уровень лактата в крови - (4,1 ± 0,8) ммоль/л в I группе и (5,1 ± 0,3) ммоль/л у больных II группы, что являлось свидетельством тяжелых метаболических расстройств у больных с острыми отравлениями этанолом и АПП. Отмечено снижение уровня лактата во II группе уже начиная с 3 сут (р = 0,004), что, вероятно, объясняется механизмами действия включенных в состав ремаксола сукцината, никотинамида и рибоксина [1]. В I группе снижение лактата отмечали с 5 дня терапии (р = 0,05).

Определяющим показанием эффективности гепатопротекторной терапии явилось ее влияние на белковый обмен у больных с отравлением этанолом с сопутствующим АПП (табл. 2).

Таблица 2. Динамика показателей углеводного, белкового обмена и лабораторного индекса у больных с острым отравлением этанолом и алкогольным поражением печени в зависимости от проводимой гепатопротекторной терапии (М ± m)

В динамике терапии отмечали статистически значимое снижение уровня общего белка плазмы крови у пациентов I группы с 5 дня (р = 0,006) и II группы - с 3 дня лечения (р = 0,015). Исходный уровень альбумина в плазме крови у пациентов I группы существенно превышал значения больных II группы (р В группе больных, получавших ремаксол, факт отсутствия снижения уровня альбумина, а напротив, его увеличение, является одним из наиболее важных показателей эффективности гепатопротекторной терапии.

Таким образом, данные биохимического обследования позволили показать эффективность терапии с применением гепатопротекторного препарата ремаксол. Выявлена более эффективная коррекция нарушений углеводного обмена с помощью ремаксола, по сравнению со стандартным гепатопротектором адеметионином. Наиболее значимым параметром гепатопротекторной терапии следует считать изменение белоксинтетической функции печени, определяемой по содержанию альбумина в крови. Если у больных I группы нами отмечено его снижение на 3 сут относительно исходных значений, то у больных II группы в эти же сроки мы наблюдали повышение уровня альбумина.

Интегральным показателем, характеризующим функциональное состояние печени, является лабораторный индекс. Динамика лабораторного индекса у пациентов I группы характеризовалась отсутствием достоверных отличий на 3 и 5 сут исследования относительно исходных значений (табл. 2). Достоверное его снижение в I группе исследования было отмечено на 7 сут. Во II группе исследования на 3 сут отмечали тенденцию к снижению данного показателя, на 5 и 7 сут отмечено его достоверное снижение относительно исходных значений.

Таким образом, наиболее выраженные позитивные изменения функционального состояния печени у больных с острыми отравлениями этанолом на фоне АПП отмечали в группе больных с включением в терапию комплексного препарата ремаксол, состоящего из сукцината, рибоксина, никотинамида и метионина. Очевидно, что при коррекции алкогольных поражений печени у больных с острыми отравлениями необходимо учитывать тяжесть метаболических расстройств, принимающих непосредственное участие в патологических процессах. Комплексное воздействие, направленное на нормализацию метаболических процессов, а также участвующих в восстановлении функционального состояния печени, оказывает более выраженный клинический эффект, реализующийся как в более быстрой нормализации биохимических показателей, так и в более благоприятном клиническом течении острого отравления этанолом на фоне алкогольных поражений печени.

ВЫВОДЫ

1. При лечении острых отравлений этанолом на фоне алкогольных поражений печени наиболее эффективными являются комплексные препараты, снижающие тяжесть метаболических расстройств и действующих на улучшение функционального состояния печени.

2. Включение ремаксола в стандартную схему лечения острого отравления этанолом приводило к более выраженному улучшению клинического течения заболевания, что проявлялось в снижении частоты развития алкогольного делирия, сокращению сроков госпитализации и нормализации биохимических показателей.

ЛИТЕРАТУРА
1. А. В. Алехнович, К. К. Ильяшенко, А. Н. Ельков и др., Общая реаниматол., 1(5), 58 - 60 (2009).
2. С. А. Белякин, Автореф. дис. д-ра мед. наук, Москва (2009).
3. Ю. Ю. Бонитенко, Г. А. Ливанов, Е. Ю. Бонитенко и др., Острые отравления этанолом и его суррогатами, Санкт-Петербург (2005).
4. Т. Н. Калачнюк, Автореф. дис. канд. мед. наук, Москва (2011).
5. Е. А. Кошкина, Н. И. Павловская, Р. И. Ягудина и др.. Нарко-логия, N° 11,24-31 (2009).
6. Е. А. Лужников, А. В. Сабаев, А. С. Ливанов, Е. Ю. Бонитенко, Федеральные клинические рекомендации по лечению отравлений этанолом, Москва (2013).
7. В. Н. Николаенко, Наркология, № 12, 8 - 10 (2002).
8. J. Hatton, J. A. Burton, Н. Nash, et al., Addiction, 4 (104), 587-589 (2009).

1 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
2 Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, Россия
3 Омский государственный медицинский университет, Омск, Россия

Рассмотрены нейрохимические особенности взаимодействия этанола с рецепторными и ферментными системами в условиях острой интоксикации и их роль в формировании зависимости от этанола. Показано, что клиническая картина интоксикации этанолом и ее осложнения зависит от лигандрецепторного и ферментного дисбалансов. Представлены фармакологические подходы к лечению острой интоксикации этанолом и ее осложнений на догоспитальном этапе и в отделении экстренной медицинской помощи.
Для цитирования: Афанасьев В. В., Мирошниченко А. Г., Бузанов Д. В., Орлов Ю. П. Особенности алкоголь-индуцированной патологии на догоспитальном этапе и в отделении экстренной медицинской помощи стационарa. Часть 1. Острая интоксикация этанолом // Скорая медицинская помощь. 2020. № 2. С. 71-81.
Конфликт интересов: авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

Specifics of alcohol use disorder in pre-hospital practices and emergency unit. Part 1. Acute ethanol intoxication

Vasiliy V. Afanasiev 1 , Aleksandr G. Miroshnichenko 1,2 , Dmitry V. Buzanov 1 , Yuriy P. Orlov 3

1 North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia
2 St. Petersburg Dzhanelidze Research Institute of Emergency Care, St. Petersburg, Russia
3 Omsk State Medical University, Omsk, Russia

Ethanol intoxication is analyzed from the point of ethanol interaction with receptors and enzymes. Ethanol dependence is based on neurochemical misbalance, which is different in acute ethanol intoxication and withdrawal. It is shown that the clinical manifestation of ethanol intoxication and its complications depends on ligand-receptor and enzyme imbalances. Pharmacological approaches to the treatment of acute ethanol intoxication and its complications at the pre-hospital stage and in the emergency, unit are discussed.
For citation: Afanasiev V. V., Miroshnichenko A. G., Buzanov D. V., Orlov Yu. P. Specifics of alcohol use disorder in pre-hospital practices and emergency unit. Part 1. Acute ethanol intoxication // Emergency medical care. 2020. No 2. Р. 71-81.
Conflict of interest: the authors stated that there is no potential conflict of interest.

Первый бокал осушаем – лишь глотку себе прочищаем,
Выпить надобно дважды затем, чтоб умерилась жажда,
Но до конца не сгореть ей, покуда не выпьем по третьей.
Выпьем четвертую чашу – и мир покажется краше.
Пятую лишь опрокиньте – и разум уже в лабиринте.
Если шестую потянешь – друзей узнавать перестанешь.
Пьешь седьмую задорно – а череп, как мельничный жернов.
После бокала восьмого лежишь и не вымолвишь слова.
После чаши девятой тебя уносят куда-то.
После десятой – рвота, и вновь начинаешь все счеты.

Введение

В настоящее время алкогольную болезнь (АБ) следует рассматривать как стадийные полиорганные нарушения, вызванные воздействием этанола [5]. В РФ отравления этанолом и его суррогатами составляют более 40% (до 58%) всех смертельных отравлений, при этом летальность в стационарах составляет от 2,2 до 5,0%; даже в специализированных центрах отравлений она достигает 1,8% [6, 7]. Таким образом, проблема диагностики осложнений АБ и неотложной медицинской помощи при этой патологии является очень важной.

Особенности взаимодействия этанола с рецепторными и ферментными системами

Клинически значимые особенности патохимии и токсикокинетики этанола при острой интоксикации этанолом

При болезни Маллори-Вейсса, синдроме Рандю-Ослера, состояниях, возникающих после резекции желудка, активность алкогольдегидрогеназы снижается, в результате чего замедляется пресистемный метаболизм этанола. Концентрации этанола в плазме крови нарастает быстрее, депримирующее действие выражено сильнее. Это объясняет несоответствие между количеством выпитого, концентрацией этанола в плазме крови и фактическим состоянием пострадавшего.

Основной путь биотрансформации этанола – дегидрогеназный, далее его окисление происходит в митохондриях гепатоцитов альдегиддегидрогеназой до уксусной кислоты. Оба фермента расщепляют этанол с постоянной скоростью (710 г этанола в час), при этом обе дегидрогеназы потребляют НАД + . Женщины пьянеют быстрее мужчин, так как активность алкогольдегидрогеназы у них вдвое ниже, по сравнению с мужчинами, поэтому при потреблении одинаковых количеств спиртного в плазме крови женщин концентрация этанола нарастает быстрее [10]. Чем больше этанола принято, тем меньшими становятся запасы НАД + в клетках. Дефицит НАД + замедляет глюконеогенез и вызывает гипогликемию, которая частично компенсируется липолизом, однако жиры в условиях дефицита НАД + , окисляются до промежуточных продуктов, что сопровождается кетоацидозом.

Метаболической мерой компенсации гипогликемии является отчуждение НАД + от других реакций (глутарил-КоА-дегидрогеназы, глютатионредуктазы), что приводит к снижению их скорости и соответствующему метаболическому дефекту, например, к гипоксии тканей) [10, 21]. Эти биохимические особенности имеют место на уровне концентраций этанола в плазме крови от 1,5‰, особенно если пациент был голодным [10].

Аспирин, парацетамол, Н₂-гистаминоблокаторы и другие препараты, угнетающие активность алкогольдегидрогеназы желудка, способны замедлять биотрансформацию этанола и снижать токсическое действие ацетальдегида.

При заболеваниях печени, при сочетанном приеме гипогликемических препаратов или гепатотоксичных веществ (парацетамол, изониазид, альдомет, фенотиазины и т. д.) при голодании, авитаминозах группы В, диетах (снижение уровня гликогена). В этих условиях ОИЭ любой степени тяжести может осложняться выраженной, трудно купируемой гипогликемией и кетоацидозом, причем увеличение трансаминаз может запаздывать; при ОИЭ легкой и средней степеней тяжести, в единицу времени окисляется фиксированное количество этанола, невзирая на его концентрацию в плазме крови (кинетика нулевого порядка); при тяжелой степени отравления, скорость выведения этанола из организма возрастает и подчиняется правилу кинетики 1-го порядка (чем больше введено, тем больше выводится). Средняя скорость метаболической элиминации (у взрослых) составляет 7-10 г этанола в час (что соответствует снижению концентрации в плазме крови на 0,15-0,2‰/ч). У алкоголиков, элиминация ускорена (0,3-0,4‰/ч). У детей она составляет 0,28‰/ч [10, 22]. LD₁₀₀ этанола = 4-12 г/кг. Алкогольная кома может иметь место на уровне от 3 г/л (и выше) [23].

Клинически значимые особенности токсикодинамики этанола при острой интоксикации этанолом

Действие этанола дозозависимо, поэтому его концентрация в плазме крови отражает степень клинических расстройств при ОИЭ (таблица).

Таблица
Концентрация этанола в плазме крови и соответствующие ей клинические симптомы (Афанасьев В. В., 2002)

Концентрация этанола в плазме крови, стадия действия	Клинические симптомы
0,5%, субклиническая фаза действия	Без видимых отклонений в поведении и самочувствии, изменения регистрируются только с помощью специальных тестов
1,5%, эйфория	Увеличение контактности, говорливость, повышенная самооценка, снижение внимания и суждений, нарушение выполнения заданий при тестовой оценке
2,5%, возбуждение	Эмоциональная лабильность, снижение тормозных моментов в поведении, потеря критики, нарушения памяти и способности сосредоточиться, нарушение восприятия и снижение времени реакции, мышечная дискоординация
3,0%, оглушение	Дезориентация, вязкая речь и ментальная спутанность, головокружение, гиперэмоциональность (страх, злоба, грусть и т.д.), сенсорные нарушения (диплопия, нарушения схемы тела, восприятия запахов, цвета, формы объектов, и т.д.). Увеличение порога восприятия боли
4,0%, сопор	Нарушение сознания до глубины сопора; выраженное снижение ответа на стимулы, полная мышечная дискоординация, неспособность стоять, сидеть; рвота, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, гипотермия, гипогликемия, судорожный синдром
5,0%, кома	Анестезия, анальгезия, снижение рефлексов, гипотермия, нарушения дыхания и гемодинамики, возможная смерть
7,0% и выше	Смерть от остановки дыхания

Главные отличия ОИЭ от других нозологических форм острых отравлений в токсикогенной фазе:

быстрая динамика симптомов на фоне сниженной критики пациента и повышения болевого порога;
быстро развивающиеся осложнения: токсико-гипоксическая кома, отек мозга, субарахноидальные кровоизлияния; обтурационно-аспирационные (рвота, западение языка, слюнотечение); гипотензия; фибрилляция предсердий (и другие нарушения ритма сердца); гипогликемия; гиперкоагуляция; гипотермия; рабдомиолиз;
водно-электролитные нарушения: дисгидрии (гипо-, нормотоническая дегидратация), гипокалиемия, гипомагниемия, гипоальбуминемия, гипокальциемия и гипофосфатемия и нарушения КОС метаболический ацидоз, кетоацидоз;
формируется взаимосвязь между глубиной интоксикации, гипотермией, гипогликемией и нарушениями ритма сердца;
частая сопутствующая патология (черепномозговая травма, переломы, кровотечения, ОНМК, микстные отравления, коморбидность больных старше 50 лет) [10, 22].

Показаниями к переводу в ОРИТ служат [22]:

угнетение сознания от уровня сопора до комы (используют шкалу ком Глазго или шкалу PBSS [Pittsburg Brain Stem Score, 1991]);
гипогликемия;
признаки дыхательной недостаточности (брадипноэ, РаО₂/FIO₂ 225-299; PaO₂ 55-60 мм рт.ст.; SаO₂ менее 90%; SvO₂ менее 70%);
тахикардия, артериальная гипертензия или гипотензия;
олигоанурия (скорость диуреза менее 0,5 мл/кг в час);
наличие в крови концентрации этанола от 2,5‰ (250 мг%) и более.

Осуществляется госпитализация в стационар:

всех больных, находящихся в коматозном состоянии;
пациентов с травмой головы, живота, спинальной травмой и миелоишемией;
при судорожном синдроме на фоне любой степени тяжести интоксикации этанолом;
при гипогликемических состояниях, сопровождающих любую степень тяжести интоксикации этанолом;
больных с галлюцинозом, ажитацией, делирием;
всех больных с кровопотерей;
лиц с болями в сердце, в животе и пациентов с алкогольным кетоацидозом;
лиц с подозрением на инфекции;
всех пациентов с подозрением на алкогольную гепатопатию.

Неотложную терапию проводят по общепринятым в реанимации и интенсивной терапии рекомендациям: оксигенотерапия, обеспечение проходимости дыхательных путей (см. выше), гемодилюция, форсированный диурез (не более 3 л/сут) с назначением полиионных растворов и витаминных препаратов.

Перспективные фармакологические подходы к лечению острой интоксикации этанолом, ее осложнений и последствий на догоспитальном этапе и в отделении экстренной медицинской помощи

2. Препараты, усиливающие естественную детоксикацию (антитоксическую функцию печени) и метаболическую элиминация этанола.

2.1. Ремаксол – инфузионный раствор электролитов, янтарной кислоты, рибоксина и метионина. Последний обеспечивает метилирующие синтезы (фосфатидилхолина, таурина, холина), а также детоксикацию экзогенных токсических веществ. Ремаксол снижает цитолиз, концентрацию экскреторных ферментов, оказывает быстрый и выраженный гепатопротекторный эффект.

2.2. Панангин снижает концентрацию этанола на любом его уровне, с 15 мин до 45 мин. Его целесообразно вводить в состав цитофлавина, из расчета 20 мл/70 кг [28].

3. Средства энергокорригирующей терапия (инфузионные антигипоксанты).

Инфузионные антигипоксанты обладают высоким профилем безопасности, некоторые из них имеются в сумке врача скорой помощи (мексидол, реамберин). Эти соединения разными путями снижают нефосфорилирующие виды окисления, обеспечивают энергообразование и антиоксидантную фармакологическую защиту, что обосновывает необходимость их применения при ОИЭ. На рис. 3 показаны основные точки их приложения, что позволяет комбинировать препараты друг с другом в определенной последовательности.

Рис. 3. Точки приложения действия инфузионных антигипоксантов, холинергических средств, тиоктов и коферментов ПВК: ПВК — пировиноградная к-та; АцХ — ацетилхолин; Ацетил-КоА — активированный ацетат.

Заключение

ОИЭ относится к алкоголь-ассоциированной патологии, характеризуется быстрой динамикой симптомов, сопровождается многочисленными осложнениями и требует экстренной медицинской помощи.

При ОИЭ мишенями действия этанола служат медиаторные, пептидные и ферментные структуры организма, поражение которых приводит к нарушению работы функциональных систем. Фармакотерапия должна быть направлена на устранение медиаторных и ферментных нарушений и обеспечивать метаболическую элиминацию этанола из организма.

Литература/References

Сведения об авторах:

Читайте также: