Почечная недостаточность при лептоспирозе

Обновлено: 24.04.2024

Лептоспироз является природно-очаговым зоонозным инфекционным заболеванием, характеризующимся поражением печени, а также - почек и нервной системы на фоне общей интоксикации. Нередко сопровождается геморрагическим симптомом и желтухой. Возбудитель лептоспироза может проникнуть в организм через слизистые оболочки или травмированные кожные покровы. От заражения до первых клинических проявлений лептоспироза может пройти от нескольких дней до месяца. В ранней диагностике лептоспироза большую роль играет микроскопическое обнаружение лептоспир в препарате крови, результаты бакпосева зачастую носят ретроспективное значение.

Общие сведения

Характеристика возбудителя

Лептоспироз вызывает Leptospira interrogans. Это грамотрицательная аэробная подвижная спиралевидная палочка, напоминающая спирохету. В настоящее время выделено более 230 сероваров лептоспиры. Бактерии обладают умеренной устойчивостью в окружающей среде, патогенные лептоспиры погибают при воздействии солнечного света, высоких температур. В воде разные штаммы могут существовать от нескольких часов до месяца. В сухой почве жизнеспособность лептоспиры сохраняется 2 часа, в заболоченной - до 10 месяцев. Могут переносить замораживание, во влажной почве и водоемах способны пережить зиму. На пищевых продуктах лептоспиры сохраняются 1-2 дня. Погибают с течение 20 минут при воздействии однопроцентной хлороводородной кислотой и полупроцентным раствором фенола.

Основным резервуаром лептоспироза в природе являются грызуны (мыши, крысы, серые полевки) и насекомоядные млекопитающие (ежи, землеройки). Резервуаром и источником инфекции также являются сельскохозяйственные животные (свиньи, овцы, коровы, козы, лошади), пушные звери на зверофермах, собаки. Животное контагиозно на протяжении всего периода заболевания. Грызуны страдают хроническим лептоспирозом, выделяя возбудителя с мочой. Передача лептоспироза от человека крайне маловероятна.

Лептоспироз распространяется с помощью фекально-орального механизма преимущественно водным путем. Кроме того, можно отметить вероятность передачи контактным и пищевым (кормовым) путем. Человек заражается лептоспирозом через слизистые оболочки или микротравмы кожных покровов. Заражение может произойти при купании в загрязненных бактериями водоемах (и заглатывании воды), работе с сельскохозяйственными животными.

Человек обладает высокой естественной восприимчивостью к этой инфекции. После перенесения лептоспироза иммунитет стойкий и длительный, но специфичный для данного серовара бактерий и возможно повторное инфицирование лептоспирами с иной антигенной структурой.

Патогенез лептоспироза

Воротами инфекции для лептоспир являются слизистые оболочки пищеварительного тракта, носоглотки, иногда – половых органов и мочевыводящих путей, а также повреждения кожных покровов. В области внедрения возбудителя никаких патологических изменений не отмечается. Лептоспиры распространяются с током лимфы, оседая в лимфоузлах, размножаясь там, и по кровеносной системе рассеиваясь по органам и системам. Лептоспиры тропны к макроцитарным фагоцитам, склонны накапливаться в тканях печени, селезенки и почек (иногда – в легких) вызывая местное воспаление.

Симптомы лептоспироза

Инкубационный период лептоспироза колеблется в пределах от нескольких дней, до месяца, составляя в среднем 1-2 недели. Заболевание начинается остро, с резкого повышения температуры до высоких цифр, с потрясающим ознобом и выраженной симптоматикой интоксикации (интенсивные головные боли, миалгии, в особенности в икроножных и брюшных мышцах, слабость, бессонница, анорексия). При осмотре отмечается гиперемированность и отечность лица, возможно появление герпетиформной сыпи на губах и крыльях носа, содержимое везикул имеет геморрагический характер. Конъюнктива раздраженная, склеры инъецированные, умеренная гиперемия слизистой оболочки зева, ротоглотки, могут отмечаться кровоизлияния в подслизистом слое.

Кореподобные или петехиальные высыпания на туловище, конечностях появляются спустя 2-4 дня. Сыпь может сохраняться от нескольких часов до нескольких дней. Геморрагический синдром (петехии и кровоизлияния) может дополнять клинику лептоспироза уже с первых дней заболевания. Тяжелое течение может сопровождаться геморрагической сыпью в подмышечных впадинах и на локтевых сгибах, гематурией (вплоть до видимой примеси крови в моче), носовыми, маточными, желудочно-кишечными кровотечениями, кровохарканьем (вплоть до геморрагического отека легких).

Нарушения работы дыхательной системы в первые дни обычно не отмечаются, возникают при прогрессировании инфекции и в разгар заболевания при среднетяжелом и тяжелом течении чаще всего имеют патогенетическую связь с геморрагическим синдромом. Нарушения сердечной деятельности (изменения ритма, глухие сердечные тоны, падение периферического артериального давления) связывают с интоксикационным синдромом.

Кроме того, больные могут отмечать нарушения со стороны пищеварительной системы: боль в животе, тошнота и рвота, гепато- и спленомегалия, тяжесть и болезненность при пальпации в правом подреберье. Иногда развивается желтуха печеночного характера: желтеют склеры, кожные покровы окрашиваются в интенсивный шафрановый цвет, кал обесцвечивается, моча приобретает пивной оттенок. Больных может беспокоить кожный зуд.

При поражении почек больные жалуются на боль в поясничной области, отмечается олигурия (вплоть до анурии), моча приобретает темный цвет, нередко с примесью крови. Симптом Пастернацкого – положительный. Со стороны нервной системы отмечаются расстройства сна, головные боли, повышенное беспокойство, возбуждение. Могут отмечаться менингеальные симптомы (в 10-15% случаев в разгар заболевания больные демонстрируют клинику серозного менингита).

Лихорадка при лептоспирозе сохраняется до недели, после чего происходит критическое снижение температуры. Иногда возникает повторная волна лихорадки. Далее следует период реконвалесценции, в который происходит постепенное стихание симптоматики и восстановление функций органов. В случае своевременного оказания медицинской помощи и умеренной тяжести заболевания выздоровление обычно наступает через 3-4 недели. В 20-30% случаев могут отмечаться рецидивы инфекции, при которых характерна меньшая выраженность лихорадки и полиорганных нарушений, продолжительность приступов составляет обычно несколько дней. В целом рецидивирующая инфекция может длиться до 2-3 месяцев.

Осложнения лептоспироза

Самым частым осложнением болезни является почечная недостаточность. В тяжёлых случаях она способна развиться в первую же неделю, обеспечивая высокую смертность – более 60 %. Другими осложнением могут быть печёночная недостаточность, геморрагии в ткани лёгких, надпочечников, в мышцы, внутренние кровотечения.

Помимо прочего, возможно осложнения со стороны нервной системы: менингиты, менингоэнцефалиты. Осложнения со стороны органов зрения: ириты и иридоциклиты. Лептоспироз может способствовать присоединению вторичной бактериальной инфекции: вторичная пневмония, абсцессы, пролежни.

Диагностика лептоспироза

Для общего анализа крови при лептоспирозе характерна картина бактериальной инфекции – лейкоцитоз с нейтрофильным преобладанием, повышение СОЭ. Период разгара может снижаться содержание эритроцитов и концентрация эозинофилов и тромбоцитов.

В качестве анализа состояния органов и систем применим биохимический анализ крови (отмечают признаки функциональных нарушений в работе печени), анализ мочи (может обнаруживаться микрогематурия, признаки желтухи). При геморрагическом синдроме проводят исследование свертываемости - коагулограмму. При поражении почек больного лептоспирозом консультирует нефролог, проводится УЗИ почек. Менингиальные симптомы являются показанием к люмбальной пункции.

Специфическая диагностика заключается в бакпосеве крови (лептоспиры могут обнаруживаться в капле крови при микроскопии), в некоторых случаях производят выделение возбудителя и бакпосев на питательных средах. Ввиду длительного роста культуры лептоспиры посев имеет значение для ретроспективного подтверждения диагноза. Серологическая диагностика производится с помощью РНГА и HCR в парных сыворотках. Титр антител начинает нарастать в разгар заболевания, второй анализ берут в период реконвалесценции. Высокоспецифичной и чувствительной методикой диагностики лептоспироза является выявление ДНК бактерий с помощью ПЦР. Диагностика может проводиться с первых дней заболевания.

Лечение лептоспироза

Больные лептоспирозом подлежат госпитализации при вероятности развития тяжелых осложнений и с целью клинико-лабораторного контроля состояния организма в динамике. Больным показан постельный режим на весь период лихорадки и 1-2 дня после нормализации температуры. В случае появления симптомов почечной недостаточности больные также остаются в постели. Ограничения в рационе назначаются в соответствии с имеющими место функциональными нарушениями работы печени и почек.

Этиотропная терапия подразумевает использование антибиотиков. При лептоспирозе хорошо зарекомендовал себя бензилпенициллин, назначаемый внутримышечно. В качестве альтернативы возможно применение ампициллина внутривенно. Тяжело протекающий лептоспироз лечат доксициклином. В комплекс терапевтических мер включают применение специфического противолептоспирозного гетерологичного иммуноглобулина.

К мероприятиям неспецифической терапии относится дезинтоксикация, симптоматические средства, контроль состояния дыхательной и сердечно-сосудистой системы и реологических свойств крови. В случае возникновения острой печеночной недостаточности, почечной или сердечной недостаточности, отека легких прибегают к обычным мерам интенсивной терапии.

Прогноз и профилактика лептоспироза

Обычно лептоспироз имеет благоприятный прогноз, летальные случаи связаны в основном с недостаточной или несвоевременно оказанной медицинской помощью и ослабленным состоянием организма. В настоящее время смертность от лептоспироза не превышает 1-2%. Повышение этого показателя до 15-20% возможно в периоды массовых эпидемий.

Профилактика лептоспироза подразумевает в первую очередь контроль над заболеваемостью сельскохозяйственных животных, а также ограничение размножения грызунов (дератизация городских объектов, сельских хозяйств). Санитарно-гигиенические мероприятия включают контроль состояния водных источников (как мест забора воды для нужд населения, так и общественных пляжей), сельскохозяйственных угодий. Меры специфической вакцинации подразумевают введение убитой лептоспирозной вакцины лицам, работающим с животными, либо гражданам, находящимся в эпидемическом очаге в период вспышек лептоспироза.

Поражение почек при лептоспирозе. Гепаторенальный синдром

В обширной группе лептоспирозов (около 200 сероваров лептоспир-возбудителей), протекающих в безжелтушной и желтушной формах, особое место принадлежит наиболее изученному иктерогеморрагическому лептоспирозу - болезни Васильева-Вейля. Поражение почек при ней прослеживается в течение всего заболевания, но наиболее яркие изменения в почках наблюдаются во второй декаде болезни.

При проведенном впервые в мире клинико-анатомическом исследовании 4 трупов больных, погибших от тяжелой желтухи в клинике СП. Боткина, К.П. Васильев отмечал постоянство острого гнездного интерстициального нефрита с наличием кровоизлияний в извитые канальцы и клубочки.

Наблюдается ферментурия, в моче обнаруживают АЛТ, ACT, альдолазу в количествах, превышающих средний их уровень в крови В повышенных количествах с мочой выделяются эстрогены (они не связываются в печени с глюкуроновой кислотой). Выделение с мочой 17-кетостероидов снижено. При корковонадпочечниковой недостаточности отмечается наклонность к гиперкалиемии (М. Вайкулеску).

С появлением возможности серологической идентификации разных типов вирусного гепатита стало известно, что наиболее тяжелое поражение почек наблюдается при вирусном гепатите типа Е. Особенно тяжелое поражение почек наблюдается у беременных женщин, появляется гематурия. В период родов у больных гепатитом Е летальность увеличивается до 17-20%. Морфологически в почках при тяжелом ВГ отмечают различные типы клубочковых поражений, дегенеративные изменения канальцев и инфильтраты в интерстиции.

Тяжелый гепаторенальный синдром наблюдается у больных желтой лихорадкой. Эндемических очагов данного заболевания в России нет, но потенциальная опасность завоза из стран, неблагополучных по заболеваемости ею, реально существует (Южная и Латинская Америка, Африка). Поражение почек при ней возникает на фоне снижения АД и проявляется олигурией, гематурией и анурией. Течение болезни отличается особой тяжестью и двухфазностью: в начале болезни (4-5 дней) отмечаются лихорадка, озноб, токсикоз; после 1-2 дней апирексии лихорадка возобновляется, развиваются желтуха с выраженными геморрагическими явлениями и острая печеночная недостаточность. Возможны летальные исходы. При разных эпидемических вспышках желтой лихорадки летальность от 10 до 60%.

Поражение почек при ряде распространенных инфекционных болезнях носит вторичный, часто интоксикационный характер. Возможны в виде инфекции мочевыводящих путей, в частности, пиелонефрита. В их основе лежат изменения реактивности организма (например, снижение иммунного статуса) и активация эндогенной микрофлоры. Среди бактериальных инфекций лидирующее место по частоте и глубине поражения почек занимает скарлатина, при которой развивается стрептококковый нефрит с весьма пестрыми морфологическими изменениями.

Эти изменения проявляются увеличением почек и их полнокровием, воспалительными инфильтратами с лимфобластными клетками в интерстициальной кортикальной периклубочковой и клубочковой зонах, дегенеративными изменениями канальцевого эпителия. Возможны микро- и макроабсцессы, апостематозный пиелонефрит. Различают ранние и поздние скарлатинозные нефриты. При ранних нефритах появляется альбуминурия, которая исчезает с нормализацией температуры. В случаях скарлатины с выраженными ангинами на 5-6-й день болезни возникает ранний азотемический нефрит.

- Вернуться в оглавление раздела "Микробиология."

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Лептоспироз - инфекция вызванная Leptospira interrogans: клиника, диагностика, лечение

Бактерии рода Leptospira — аэробные, сильно извитые подвижные микроорганизмы. Ранее считали, что род включает два вида — L. interrogans и L. biflexa (непатогенная). В дальнейшем классификация была пересмотрена и был выделен лишь один вид — Leptospira interrogans, включающий более двухсот сероваров.

Изучено свыше семнадцати геномовидов, среди которых встречают патогенные и непатогенные сероварианты. Серовары условно описывают как отдельные виды.

Эпидемиология инфекции вызванной Leptospira interrogans. Лептоспиры паразитируют в организмах различных млекопитающих, например крыс (L. icterohaemorrhagiae). Поражают почечные канальцы организма хозяина и выводятся с мочой. Человек заражается при контакте с мочой животных, инфицированной почвой и водой. В группу риска входят любители водных видов спорта, а также работники скотобоен и животноводческих ферм.

Патогенез и клинические признаки инфекции вызванной Leptospira interrogans. Возбудитель поражает центральную нервную систему, печень и почки. Тяжесть заболевания зависит от серовара микроорганизма, например, инфекции, вызванные L. icterohaemorrhagiae, протекают тяжелее, чем инфекции, вызванные L. copenhageni.

Выделяют две стадии клинического течения лептоспироза. В первой стадии развивается бактериемия, которая сопровождается повышенной температурой, головной и мышечной болями, конъюнктивитом, болью в животе. Во второй стадии, когда возбудитель исчезает из крови, может сохраняться лихорадка, наблюдаются увеит (воспаление сосудистой оболочки глазного яблока) и асептический менингит. В особо тяжёлых случаях возникает желтуха, геморрагический синдром, почечная недостаточность и миокардит.

Прогноз заболевания ухудшается при развитии гипотензии, почечной недостаточности и поражении лёгких.

Диагностика и лечение инфекции вызванной Leptospira interrogans. Несмотря на то что Leptospira можно выделить при посеве крови в течение первой недели заболевания, предпочтение отдают серологическим методам (определению нарастания титра специфических антител и IgM-специфичному ИФА). Схема диагностики лептоспироза (по рекомендации Всемирной организации здравоохранения) включает шесть клинических и два лабораторных метода.

На ранних стадиях заболевания рекомендован приём пенициллина и доксициклина (который назначают для профилактики инфекции). В некоторых странах для профилактики заболевания применяют убитые цельноклеточные вакцины.

Видео микробиология лептоспир и патогенез лептоспироза

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Желтуха при лептоспирозе. Пример поражения печени при лептоспирозе

Желтуха маскируется бледностью и сероватым оттенком кожи. Возможная полиморфная сыпь располагается симметрично. В анамнезе — внезапное стойкое повышение температуры до фебрильных цифр, головная боль, тошнота, прогрессирующее ухудшение состояния, снижение диуреза.

В эпидемиологическом анамнезе — за 1-2 недели до повышения температуры купание в вод еме, отдых в деревне или на даче, возможный контакт с грызунами. Взрослые и подростки могут инфицироваться во время ухода за домашними животными, в основном на свинофермах.

Ребенок в экстренном порядке обследован. Билирубин — 274,6 мкмоль/л, прямой— 248,2 мкмоль/л, АЛТ — 220 ед, ACT—170 ед, тимоловая проба — 4,9 ед, сулемовая— 1,4 мл, холестерин — 7,7 ммоль/л, b-липопротеиды— 11,7 ммоль/л, глюкоза — 5,5 ммоль/л, СРВ положительный ++, креатинин — 208 ммоль/л, остаточный азот— 124,0 мг (норма 20—40), мочевина — 25,8 мг (норма 4—8). Эритроциты — 4 780 000, НВ — 112 г/л, лейкоциты — 16 300 п 11 с 62, СОЭ — 63 мм/час. Моча не получена. Диагностирован лептоспироз, желтушная форма, почечно-печеночная недостаточность. Диагноз подтвержден серологически — РМА с диагностикумом Leptospira Icterohaemorrhagiae положительна (1:100), с последующим нарастанием титра до 1 600, Canicula— 1:200, Hebdomadis— 1:200. Маркеры вирусов гепатитов не обнаружены.

По линии санитарной авиации через 4 часа после поступления консультирован главными специалистами и переведен в отделение реанимации при инфекционном отделении Тульской областной больницы. Симптомы почечной недостаточности в течение первых суток нарастали. Ухудшились показатели функциональных проб печени. Только благодаря адекватной интенсивной терапии состояние ребенка стабилизировалось, выписан по выздоровлении.

По нашим данным, в очагах лептоспироза (как, впрочем, и других зоонозов) дети менее подвержены риску инфицирования, чем взрослые. Лептоспирозом и геморрагической лихорадкой с почечным синдромом болели только мальчики.

Читайте также: