Почему не удается победить вич
Обновлено: 24.04.2024
Данная схема приема терапии не просто спасала жизни людей, живущих с ВИЧ (при условии доступа к необходимым услугам здравоохранения), она также восстанавливала пораженную вирусом иммунную систему, что позволило людям, принимающим высокоактивную антиретровирусную терапию (АРТ), вести нормальную и здоровую жизнь.
Однако по-прежнему оставались серьезные вызовы, такие как угроза безопасности и труднопереносимые побочные эффекты. Кроме того, необходимо было принимать большое число таблеток в разные часы в течение суток, что создавало проблемы с выполнением условий данных схем. Ситуация со временем улучшилась, и на сегодняшний день большинство ЛЖВ имеют примерно такую же продолжительность жизни, что и люди, живущие без ВИЧ.
Зачем нужно лекарство?
Тем не менее создание лекарства от ВИЧ по-прежнему является труднодостижимой задачей. Даже несмотря на наличие эффективного лечения и профилактики, лекарство от ВИЧ — важная цель. Разумеется, для ЛЖВ изобретение лекарства положит конец в пожизненной необходимости проходить терапию. На сегодняшний день будущее за препаратами долгосрочного действия, однако для 38 миллионов ЛЖВ в мире излечение стало бы идеальной целью. Мировое сообщество смогло бы приблизиться к полному искоренению ВИЧ/СПИДа и снять нагрузку с системы здравоохранения как национального, так и муниципального, и регионального уровней.
В силу этих причин целый ряд государственных деятелей, научные круги, НКО и частный сектор прилагают активные усилия по разработке безопасного и доступного лекарства от ВИЧ. По аналогии с современными схемами антиретровирусной терапии — для полного излечения от ВИЧ могут понадобиться комбинации препаратов и процедур, которые по-разному работают с вирусом. Из-за того что ВИЧ умеет коварно таиться в организме человека, создавая резервуары, не распознаваемые иммунной системой, излечение от ВИЧ может потребовать использование одной из двух основных форм либо их совместное применение (по мнению исследователей, их появление на практике состоится минимум через десятилетие). Эти два подхода носят следующие названия: 1) ремиссия без приема АРТ и 2) полное искоренение вируса.
Неопределяемые без терапии
Большинство подходов, направленных на достижение ремиссии без приема АРТ, включают в себя модификацию иммунной системы с целью установить долгосрочный контроль над вирусом. Исследователи пытаются манипулировать иммунной системой с целью заставить ее распознавать и обезвреживать зараженные ВИЧ клетки или изменять их функционирование, чтобы те лучше справлялись с инфекцией.
Перспективным методом достижения ремиссии без приема АРВТ являются нейтрализующие антитела широкого спектра действия (bNAbs). Эти белки могут предотвратить заражение человеческих клеток практически всеми штаммами ВИЧ и способствовать уничтожению уже инфицированных клеток. Несмотря на то, что такие антитела производятся организмом самостоятельно у некоторых ЛЖВ, обычно их количество слишком мало, чтобы оказать ощутимую пользу, или их выработка производится на слишком позднем сроке после заражения, в результате чего они не способны контролировать быстро размножающийся и мутирующий вирус.
В настоящее время проводятся исследования на животных и людях, принимающих АРТ, с целью определить, способны ли периодические инфузии и инъекции данных антител удерживать ВИЧ в подавленном состоянии после прекращения приема АРТ. Ученые разрабатывают варианты такого вида антител с улучшенными характеристиками, в том числе с большей эффективностью и более длительным пребыванием в организме, а также тестируют лечение комбинациями двух или трех вариантов таких антител.
Полное удаление вируса из организма
Укрепление иммунных клеток для борьбы с ВИЧ. При отсутствии необходимого лечения ВИЧ уничтожает иммунную систему большинства ЛЖВ, со временем приводя к оппортунистическим заболеваниям, связанной с ВИЧ онкологией и к смерти. Тем не менее небольшая доля ЛЖВ не принимает АРТ, при этом их вирус регулярно находится в подавленном состоянии. Каким-то образом их иммунные системы естественным путем защищают организм от вируса и его разрушительного влияния.
С этим также связан феномен людей, которые имели рискованные контакты с ВИЧ-положительными партнерами, но при этом остались не инфицированными — таким образом, их иммунная система защищает их от ВИЧ. Если у исследователей получится воссоздать аналогичный уровень резистентности организма к ВИЧ среди большинства ЛЖВ, то остановка распространения вируса и излечение будут возможными.
Пересадка стволовых клеток. В начале 1990-х ряд исследований показал, что люди с более высокой природной защитой от ВИЧ часто имели мутации в гене, который кодирует белок под названием ССR5 (этот белок возникает на поверхности иммунных клеток человека и используется вирусом для проникновения в клетку с целью дальнейшего инфицирования). Если белок CCR5 не функционирует должным образом или в принципе отсутствует, ВИЧ больше не может поглощать иммунные клетки. Если ученым удастся заблокировать функционирование ССR5 или совсем исключить появление этого белка на поверхности иммунных клеток, у них появится возможность лучше контролировать ВИЧ-инфекцию либо полностью избавить от нее организм.
По предположениям некоторых ученых, если человеку, живущему с ВИЧ, пересадят костный мозг, используя в качестве донора человека с мутацией белка ССR5, его новые клетки смогут восстановить у реципиента иммунную систему, имеющую резистентность к ВИЧ. Однако пересадка костного мозга является сложной и крайне рискованной процедурой, поэтому эту теорию можно протестировать только на тех ЛЖВ, которым жизненно необходима пересадка костного мозга для лечения тяжелой формы рака.
Браун (1996 г. р.) умер в 2020 году после рецидива рака, Кастильехо (родился в Венесуэле в 1980 г.) продолжает жить здоровой жизнью.
Главным вызовом при использовании метода генетического редактирования в клинической практике на данный момент является поиск ответа на вопрос, как доставить редактирующие гены ферменты ко всем клеткам, составляющим резервуар ВИЧ, не подвергая при этом риску безопасность пациента, — для этого необходимо проведение большего количества дополнительных исследований.
Но когда?
Исцеление – не то слово, которое часто используется в связи с термином "ВИЧ-инфекция". 35 лет прошло с момента обнаружения вируса и большую часть времени врачи рассматривали полное выздоровление скорее как фантазию, а не возможную перспективу. Всю потому, что ВИЧ не похож ни на один другой вирус. Он уничтожает те самые иммунные клетки, которые предназначены для того, чтобы с ним бороться. Он разрушает иммунную защиту месяцами, а иногда – годами.
На сегодняшний день с заболеванием живут 37 млн человек по всему миру. Однако сегодня ученые больше понимают о том, как вирус "скрывается" в клетках организма и почему наша бдительная иммунная система "не замечает" его.
Национальные институты здравоохранения (NIH) США финансируют усилия по лечению ВИЧ, а фонды – например AmfAR – ищут ресурсы, которые позволят полностью искоренить эпидемию.
"Абсолютно точно, что ВИЧ можно излечить, – говорит Ровена Джонстон, вице-президент и директор по исследованиям AmfAR. – Вопрос на миллиард долларов: "Как это сделать?".
Профессор медицины из Медшколы при Университете Джона Хопкинса Роберт Силичано одним из первых идентифицировал резервуары ВИЧ.
"Проблема в том, что такая форма ВИЧ не видна иммунной системе и на нее не влияют лекарственные препараты", – говорит Силичано. По словам доктора, вирус покидает свою укреплённую башню и идёт на штурм лишь тогда, когда человек перестаёт принимать лекарства.
В одном из докладов, которые представили на конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям 2018 года в Бостоне, исследователи обнаружили убедительные доказательства того, что резервуары могут быть активированы и устранены, по крайней мере – у животных. Дэн Барух и его коллеги из Медицинского центра Beth Israel Deaconess и Гарвардской медицинской школы показали, что препарат, который стимулирует иммунную систему и активирует резервуары, в сочетании с мощным антителом может нейтрализовать ВИЧ у инфицированных обезьян на полгода.
"Я думаю, что наши данные повышают вероятность получить препарат для полного вызоровления. Это возможно", – заявил Барух.
Такой метод в научной среде называют shock and kill: он основан на "выталкивании" спящего вируса из резеруаров и последующем уничтожении. Это шаг к избавлению людей от пожизненной зависимости от АРВ-препаратов.
Этот метод еще не был протестирован на людях и вопрос полного выздоровления еще в процессе изучения. Исследователи напоминают, что на сегодняшний день единственным полностью излечившимся от ВИЧ человеком является "берлинский" пациент, которому пересадили костный мозг от донора с особой мутацией, которая не позволяет вирусу иммунодефицита "прикрепляться" к клеткам. Браун прекратил прием АРВ-препаратов после пересадки. Прошло уже больше 10 лет и его тест на ВИЧ остаётся отрицательным.
[Подробнее об излечении Тимоти Рэя Брауна – в материале СПИД.ЦЕНТРа]
Случай Брауна доказывает, что полное выздоровление возможно, но врачи дожны добраться до "каждого закутка" организма, где может прятаться вирус, говорит доктор Стивен Дикс, профессор медицины Калифорнийского университета в Сан-Франциско.
Сейчас некоторые исследователи даже полагают, что возможно полностью реконструировать иммунную систему человека, чтобы она была способна успешно устранить любой вирус. Этим уже пользуются онкологи в борьбе с опухолями: иммунную систему программируют таким образом, что та сама атаковала злокачественные клетки.
"Я настроен оптимистично, поскольку параллели в терапии ВИЧ-инфекции и онкологии настолько тесны, что мы сможем применять товые технологии и в терапии ВИЧ", – говорит Дикс.
Никто из специалистов не ожидает, что ВИЧ будет побежден в следующем году или ближайшие пару лет. Но они более чем уверены, что в будущем мы победим эпидемию.
В новом докладе организации говорится о том, что число ВИЧ-положительных людей, проходящих курс лечения, достигло 21 миллиона. Это больше половины всех людей, живущих с ВИЧ. Однако в Восточной Европе и Центральной Азии данный показатель гораздо ниже. Подробнее о ситуации Людмиле Благонравовой рассказал региональный директор ЮНЭЙДС Виней Салдана.
Виней Салдана: Сегодняшний доклад, посвященный праву на здоровье ВИЧ-положительных людей, дает самые оптимистичные и конкретные доказательства того, что дело борьбы со СПИДом – это успешное дело. За всю историю глобальной эпидемии СПИДа никогда еще не было, чтобы больше половины всех людей, которые живут с ВИЧ-инфекцией, проходили жизненно необходимое лечение. И что особенно удивительно, мы видим самый быстрый прогресс в тех странах, которые были больше других затронуты этой эпидемией – это страны Африки к югу от Сахары.
К сожалению, мы видим менее оптимистическую картину в нашем регионе – регионе Восточной Европы и Центральной Азии. Здесь, по последним оценкам, число ВИЧ-положительных людей, которые проходят курс лечения, составляет только 29 процентов. И, даже по официальным данным, этот показатель не приближается даже к 40 процентам.
Главная наша цель – чтобы люди, как только они узнают о своем ВИЧ-положительном диагнозе, в соответствии с последними рекомендациями ВОЗ немедленно получали доступ к лечению. Благодаря этому ВИЧ не только не будет прогрессировать, и будет снижаться смертность, связанная со СПИДом. Но лечение действует таким волшебным образом, что концентрация вируса ВИЧ в организме снижается до такого уровня, что исключается вероятность передачи ВИЧ-инфекции кому-то другому, даже если не использовать презервативы. Конечно, мы всех призываем использовать презервативы. Тем не менее, можно получить чудесный эффект лечения как профилактики.
Людмила Благонравова: В докладе сообщается о том, что люди с ВИЧ в России, которые употребляют наркотики внутривенно, часто вообще не проходят курс лечения. Считается, что они сами виноваты в том, что происходит. К тому же, в России нет заместительной терапии. В этой сфере как-то меняется ситуация?
Виней Салдана: Потихонечку меняется. В России впервые была принята очень амбициозная государственная стратегия по борьбе со СПИДом. И курирующим министерством – и это правильно – является министерство здравоохранения. Но это не программа минздрава. Это государственная программа, которая распространяется на все министерства и ведомства. И поставлена очень амбициозная задача – взять под контроль эпидемию ВИЧ-инфекции в России в ближайшие три с половиной года, до конца 2020 года.
Что касается доступа к лечению наркозависимых людей – формально никаких ограничений нет. Но на практике очень многие врачи не хотят назначать курс антиретровирусной терапии наркозависимым, потому что они очень боятся, что те не будут соблюдать схему лечения, и таким образом будет развиваться резистентный штамм вируса.
Я недавно вернулся из Санкт-Петербурга, где на базе городского центра борьбы со СПИДом они принимают как можно больше пациентов на лечение, включая наркозависимых. И данные, которые я видел, говорят о том, что благодаря такому амбициозному подходу не только снижается смертность от СПИДа в Санкт-Петербурге, но это также дает профилактический эффект. Впервые за много лет снижается количество новых случаев ВИЧ-инфекции. Это дает надежду на то, что такие положительные результаты будут достигнуты во всех крупных городах.
Людмила Благонравова: Те цифры, которые приводятся в докладе, позволяют ли они надеяться на то, что нам удастся победить СПИД к 2030 году?
Виней Салдана: У меня нет сомнений в том, что мы победим эпидемию СПИДа раз и навсегда к 2030 году. Единственный вопрос, с моей точки зрения, – сколько людей мы потеряем на пути к этой победе. Можем ли мы достигнуть этого только к 2030 году? Или мы можем этого добиться в ускоренном режиме, допустим, к 2020 или 2025 году? А если мы уложимся в более короткий срок, мы спасем еще сотни тысяч жизней – не только по всему миру, но даже в нашем регионе Восточной Европы и Центральной Азии. Вопрос не в том, победим ли мы СПИД, а в том, как это сделать в кратчайшие сроки.
Заражение ВИЧ и многими другими опасными вирусами обычно протекает в два этапа. Сначала вирус активно размножается в организме новой жертвы, что приводит к активации иммунитета и появлению недомогания, похожего по симптомам на грипп. Когда организм начинает бороться с вирусом, инфекция переходит в хроническую стадию, постепенно истощая иммунитет.
Сегодня больные ВИЧ могут прожить десятки лет благодаря приему антиретровирусных препаратов – веществ, подавляющих различные этапы репликации вируса в клетках тела. Так как они часто обладают сильными побочными эффектами, медики часто вынуждены прекращать их прием на несколько недель.
При прекращении их приема ВИЧ "вылезает из окопов" и начинает интенсивно копировать себя, зачастую возвращаясь к начальным масштабам инфекции за три или две недели. В последние годы ученые активно пытаются найти лекарства или антитела, которые помогали бы избежать подобной "контратаки" вируса, или позволяли бы "выгнать" вирус из клеток.
Крайне малое число носителей ВИЧ, примерно 0,3% больных, не нуждается в подобной терапии - их иммунитет по пока неизвестным причинам более эффективно борется с инфекцией и сдерживает ее распространение без помощи лекарств. Многие подобные люди, так называемые "нонпрогрессоры", живут с инфекцией уже более трех десятков лет, не страдая от резкого снижения в уровне CD4-клеток.
Генетики, вирусологи и молекулярные биологи уже много лет изучают их лимфоциты и ДНК в надежде понять, что защищает их иммунитет от истощения, и трансплантировать эти уникальные особенности в организм других больных, которым повезло меньше.
Кауфманн и его коллеги провели одно из самых масштабных исследований такого рода, организовав своеобразную "перепись" среди Т-клеток и прочих иммунных телец, присутствующих в образцах крови у обычных носителей ВИЧ и людей, на которых вирус почти не действует.
Ученых интересовало то, работа каких генов в этих клетках у них отличалась и как эти отличия могли влиять на взаимодействия между вирусом и организмом человека. Дополнительно биологи проанализировали то, как изменилась работа тех же самых генов у больных, проходивших антиретровирусную терапию.
Это позволило им проследить за тем, как лекарства влияли на иммунные клетки, а также тем, было ли их действие похоже на то, что происходит в организме "нонпрогрессоров". Этот анализ раскрыл несколько важных сходств и различий в работе лимфоцитов у всех трех категорий больных.
К примеру, в иммунных тельцах людей, необычно хорошо сопротивлявшихся ВИЧ, а также в немногочисленных выживших лимфоцитах "обычных" больных были активны гены, связанные с работой и ростом трех подтипов Т-клеток –TH-1, TH-17 и TH-22. Они, как отмечают ученые, особенно активно распознавали вирусные частицы и уничтожали их, что, вероятно, помогает "нонпрогрессорам" сдерживать инфекцию.
Что интересно, подобные клетки чаще встречаются не в крови, а в кишечнике человека, где, как сегодня считают исследователи, протекает острая фаза заражения ВИЧ и его фактическое проникновение в организм. Скорее всего, они играют ведущую роль в сдерживании инфекции, так как снижение активности связанных с ними генов или пониженное число этих телец ведет к ускоренному развитию инфекции.
Антиретровирусная терапия, как обнаружили Кауфманн и его коллеги, тоже воздействует на эти участки ДНК, но не так, как это происходит в организме "нонпрогрессоров". Активность части генов вырастает, тогда как другие оказались подавлены, что заметно ослабило способность иммунитета сопротивляться инфекции.
Соответственно, если понять, как "переключить" гены в нужное положение, то можно создать средство, которое не излечит человека от ВИЧ, но переведет инфекцию в такое состояние, что она перестанет прогрессировать. Что для этого надо сделать, ученые планируют выяснить в ближайшее время.
Вирус иммунодефицита человека не побеждён, но из смертоносной "чумы XXI века" сегодня он превратился в вялую и затяжную инфекцию. Николай Кукушкин рассказывает о том, как война с ВИЧ перешла в стадию "зачистки".
Когда в 80-х годах СПИД уносил жизни миллионов, сложно было представить, что через тридцать лет о нём не то чтобы забудут, но отправят, в общем, на периферию глобальных медицинских проблем. Казалось, что современное человечество столкнулось с главным врагом своего будущего, и из этой схватки могло быть только два выхода: триумф или катастрофа. Сегодня ВИЧ – крайне неприятная и дорогая проблема, но совершенно лишённая ауры грядущего судного дня.
Месть обезьян: ВИЧ в Африке
ВИЧ произошёл из вируса иммунодефицита обезьян (ВИО). Этот вирус может заражать человека, но обычно легко подавляется его иммунной системой и не вызывает серьёзных заболеваний. Наиболее вероятной гипотезой об источнике заражения на сегодняшний момент считается передача через раны или укусы от обезьян – охотникам на диких животных. Существуют данные , что среди этих африканских охотников ВИО распространён и сегодня.
На каком этапе ВИО мутировал и превратился в ВИЧ, способный избегать иммунной реакции и передаваться от человека к человеку, не совсем понятно. Считается, что такой переход происходил несколько раз , давая начало различным штаммам ВИЧ.
Ещё менее понятны причины, по которым спонтанно возникший ВИЧ резко распространился именно в XX веке: ведь практика охоты на диких животных не меняется много веков. Если появление ВИЧ из ВИО – не такое редкое явление (иначе как объяснить сразу несколько источников современного вируса?), то почему он не был распространён всегда?
Распространение ВИЧ связывают , например, с колониальной урбанизацией: новообразованные городские сообщества Конго и Камеруна отличались низкой гигиеной и зачастую беспорядочными половыми связями. В норме ВИЧ обладает довольно низкой заразностью при гетеросексуальном контакте. Но этот показатель резко повышается при наличии сопутствующих инфекций и особенно при распространении генитальных язв – именно на последний фактор указывают имеющиеся статистические данные.
Синдром Фредди Меркьюри: ВИЧ в развитых странах
Часть штаммов ВИЧ до сих пор существует только в изолированных африканских популяциях. Но некоторые из них – в основном, по понятным причинам, самые заразные – сумели распространиться за пределы Африки. Наши знания о случаях заражения ВИЧ в 60-х – 70-х годах ограничены тем, что в то время о причинах заболевания, позже названного СПИД, было ничего не известно. Все подтверждённые данные являются результатом тестирования сохранившихся медицинских образцов уже после открытия ВИЧ в 1983-м.
Из-за длительного инкубационного периода вируса (иногда занимающего до десятилетия) западному обществу потребовалось несколько лет, чтобы обратить внимание на болезнь, поражающую, как казалось, исключительно маргинальные в то время группы населения: прежде всего, гомосексуальных мужчин.
По-настоящему проблема ВИЧ/СПИД встала в развитых странах в 80-х годах. С самого начала дискуссия о ВИЧ вышла за пределы медицины. Наверное, ни один другой вирус в истории не вызывал столько общественных разногласий, не имеющих никакого отношения к научной стороне вопроса.
Часть сторонников подобных теорий заговора считает сфабрикованной связь между ВИЧ и СПИД. Несмотря на то, что такая точка зрения не согласуется с огромным объёмом независимых данных, она, тем не менее, чрезвычайно распространена среди далёкой от науки общественности.
Более радикальные конспирологи идут дальше и вовсе отрицают существование ВИЧ – хотя при наличии подобных фотографий с таким же успехом можно отрицать существование амёб. Систематическое отрицание СПИД на государственном уровне в Южной Африке, по оценкам специалистов, стоило жизни сотням тысяч больных.
Как бороться с ВИЧ
Пожалуй, самым главным фактором замедления распространения ВИЧ стала информация. Самые простые меры – использование презервативов, одноразовые иглы – одновременно являются самыми эффективными в предотвращении передачи заболеваний.
До определения источника и способов передачи заболевания оно казалось непредсказуемым и, как следствие, пугало ещё больше. Чёткие научные данные позволили однозначно определить способы передачи вируса и ограничить его взрывообразное распространение.
СПИД – инфекционное заболевание, что подразумевает теоретическую возможность разработки вакцины. Это стало очевидно сразу после открытия ВИЧ. В 1984 году предполагалось, что вакцина от ВИЧ будет готова к тестированию в течение двух лет . Однако сегодня, по прошествии трёх десятилетий, учёные всё ещё бьются над созданием такой вакцины. Ряд клинических испытаний внушают оптимизм , но однозначно утверждать, когда вакцина от ВИЧ будет доступна и произойдёт ли это вообще, не берётся никто.
Как следствие, в последние десять-пятнадцать лет – приблизительно с момента, когда результаты широкомасштабного применения АРТ стали ощутимы – количество людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, стабилизировалось в мировом масштабе. При этом уменьшилось количество смертей и новых инфекций.
Особенно это заметно, конечно, в развитых странах – в США оба показателя снизились более чем в два раза с момента пика в середине девяностых. Сегодня большинство смертей, ассоциированных с ВИЧ, происходит в Африке. Однако и здесь постепенное повышение доступности АРТ приводит к уверенному снижению смертности от СПИДа и количества новых инфекций.
Новый взгляд
Реальность, согласно авторам исследования, такова: нам удалось значительно снизить количество новых инфекций и смертей, причём это снижение продолжается и сегодня. Как следствие, однако, возросло количество людей, живущих с латентной ВИЧ-инфекцией, постоянно подавляемой АРТ. Именно о них должны в первую очередь задумываться исследователи ВИЧ.
Ещё одним немаловажным фактором, на который, согласно авторам обзора, следует обращать внимание, является разработка АРТ пониженной токсичности. В условиях, когда пациентам приходится употреблять лекарства в течение нескольких десятилетий, даже слаботоксичные вещества могут вносить существенный вклад в смертность, связанную с ВИЧ.
Наконец, стоит взглянуть на возможности и недостатки АРТ в перспективе и задуматься о том, каким должен быть следующий этап борьбы с вирусом. Существующие методы терапии мешают ВИЧ размножаться и заражать всё новые и новые клетки. Но полное уничтожение всех следов вируса из организма – куда более сложная задача.
От поля боя – к зачистке
Предсказать, какие открытия нас ждут завтра, не может никто. Вполне возможно, что в течение нескольких лет вакцина от ВИЧ решит все вопросы, стоящие перед исследователями и врачами. Но пока этого не произошло, возможно, стоит сконцентрироваться на других методах лечения – пусть менее сенсационных, состоящих из множества компонентов, развивающихся медленно и постепенно , но тем не менее спасающих жизни миллионам людей. В конце концов, в этом и заключается конечная цель любой медицинской разработки.
Читайте также: