Почему обостряется полинейропатии при волчанке

Обновлено: 18.04.2024

Авторы: Виноградова Е.С. 1 , Новиков П.И. 2 , Моисеев С.В. 3
1 Факультет фундаментальной медицины МГУ, Москва
2 Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева, Москва
3 Факультет фундаментальной медицины МГУ, Москва; Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева УКБ № 3, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва

Оптиконевромиелит, или синдром Девика — это воспалительное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, поражающее преимущественно зрительный нерв и спинной мозг. В 50–70% случаев определяется ассоциация с системными заболеваниями соединительной ткани, такими как системная красная волчанка, болезнь Шегрена и др. В этом случае остается открытым вопрос о вторичном характере болезни. Клиническая картина характеризуется сочетанием синдромов оптического неврита и продольно-поперечного миелита. Для диагностики используются визуализирующие методы, такие как оптическая когерентная томография, метод вызванных потенциалов, магнитно-резонансная томография. В настоящее время ключевым методом постановки верного диагноза является обнаружение специфического серологического маркера — антител к аквапорину-4 (NMO-IgG), титр которых коррелирует с активностью заболевания и помогает проведению дифференциальной диагностики. Выявление синдрома Девика в сочетании с ревматическими заболеваниями определяет тактику более активного иммуносупрессивного лечения. В статье приводится описание клинического случая молодой пациентки с системной красной волчанкой и синдромом Девика. Прогноз и тяжесть заболевания определяло наличие оптиконевромиелита. В качестве индукционной терапии использовались сверхвысокие дозы глюкокортикоидов, циклофосфамид с заменой на азатиоприн в качестве поддерживающего лечения с положительным клинико-лабораторным ответом.

Ключевые слова: оптиконевромиелит, синдром Девика, аутоиммунная патология, системная красная волчанка, антитела к аквапорину-4, аквапорин-ассоциированные синдромы, демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы.

Для цитирования: Виноградова Е.С., Новиков П.И., Моисеев С.В. Оптиконевромиелит (синдром Девика) — редкий вариант поражения нервной системы при системной красной волчанке. РМЖ. 2018;12(II):103-106.

Neuromyelitics optica (Devic’s syndrome) is a rare variant of the nervous system impairment in systemic lupus erythematosus
E.S. Vinogradova 1 , P.I. Novikov 2 , S.V. Moiseev 1,2

1 Faculty of Fundamental Medicine of the Moscow State University, Moscow
2 Tareev Clinic of Nephrology, Internal and Occupational Diseases, University Clinical Hospital No.3,

Sechenov University, Moscow

Neuromyelitics optica or Devic’s syndrome is an inflammatory demyelinating disease of the central nervous system, affecting mainly the optic nerve and spinal cord. In 50–70% of cases, association with systemic diseases of the connective tissue, such as systemic lupus erythematosus, Sjogren disease, and others, is determined. In this case, the question of the secondary nature of the disease remains open. The clinical picture is characterized by a combination of optic neuritis syndromes and/or longitudinal-transverse myelitis. Imaging methods are used for diagnostics, such as optical coherence tomography, event-related potentials method, magnetic resonance imaging. At present, the key method of making the correct diagnosis is the detection of a specific serological marker — antibodies to aquaporin-4 (NMO-IgG), the titer of which correlates with disease activity and helps the differential diagnosis. Detection of Devic’s syndrome in combination with rheumatic diseases determines the tactics of more active immunosuppressive treatment. The article describes the clinical case of a young patient with systemic lupus erythematosus and Devic’s syndrome. The prognosis and severity of the disease determined the presence of neuromyelitics optica. As induction therapy, ultrahigh doses of glucocorticosteroids, cyclophosphamide replaced with azathioprine as a supportive treatment with a positive clinical and laboratory response were used.

Key words: neuromyelitics optica, Devic’s syndrome, autoimmune pathology, systemic lupus erythematosus, antibodies to aquaporin-4, aquaporin-associated syndromes, demyelinating diseases of the central nervous system.
For citation: Vinogradova E.S., Novikov P.I., Moiseev S.V. Neuromyelitics optica (Devic’s syndrome) is a rare variant of the nervous system impairment in systemic lupus erythematosus // RMJ. 2018. № 12(II). P. 103–106.

В статье приводится описание клинического случая молодой пациентки с системной красной волчанкой и синдромом Девика (оптиконевромиелит)

Оптиконевромиелит (ОМ) относится к группе воспалительных демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы (ЦНС) и является вторым по частоте после рассеянного склероза. При ОМ очаги воспаления и повреждения миелина затрагивают почти исключительно оптический нерв и спинной мозг (поперечный миелит на уровне грудных, реже — шейных сегментов). ОМ чаще встречается у лиц африканского и азиатского происхождения. Распространенность ОМ среди европеоидов составляет 0,3–4,4 человека на 100 000 населения. Возраст дебюта варьирует со снижением заболеваемости после 50 лет. Женщины болеют гораздо чаще (85% случаев), чем мужчины. Довольно часто ОМ (50–70%) сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями — синдромом Шегрена, системной красной волчанкой (СКВ), аутоиммунным тиреоидитом и др. [1].
В 1894 г. E. Devic и его ученик F. Gault предложили выделить ОМ в отдельную нозологическую форму, при которой очаги воспаления и повреждения миелина затрагивали главным образом оптический нерв и спинной мозг (поперечный миелит на уровне грудных, реже — шейных сегментов) [2]. В 2004 г. V. Lennon et al. была доказана аутоиммунная природа болезни путем обнаружения сывороточных аутоантител NMO-IgG (neuromyelitis optica — Immunoglobulin G). В настоящее время ОМ — единственное демиелинизирующее заболевание, при котором выявлен специфический биомаркер. В основе патогенеза заболевания лежит селективная связь NMO-IgG с аквапорином-4, одним из основных белков водных каналов ЦНС, локализующихся в ножках астроцитов, образующих гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Наибольшая концентрация аквапорина-4 в ЦНС отмечена в сером веществе спинного мозга, гипоталамусе, перивентрикулярных областях. Это приводит к развитию воспалительной реакции, активации системы комплемента, повышенной продукции воспалительных цитокинов (интерлейкинов ИЛ-17, ИЛ-8, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора). Нарушение клеточных механизмов транспорта воды, повреждение ГЭБ и активная инфильтрация периваскулярного пространства нейтрофилами и эозинофилами способствуют развитию демиелинизации, сосудистой гиперплазии с гиалинизацией стенок капилляров, некрозу олигодендроцитов и нейронов и образованию специфических полостей как в белом, так и в сером веществе спинного мозга (рис. 1). Описанные особенности морфологических изменений в спинном мозге могут напоминать аутоиммунное воспаление, протекающее по типу васкулита [3].

Клиническая картина характеризуется сочетанием синдромов оптического неврита и продольно-поперечного миелита (табл. 1). Типичными симптомами миелита выступают мышечная слабость, спастичность, дискоординация, атаксия, симптом Лермитта (ощущение удара током при сгибании шеи), задержка мочи, вегетативная дисфункция, возможны расстройства ниже уровня поражения спинного мозга. Поражения зрительных нервов и спинного мозга в некоторых случаях возникают одновременно, но чаще — с интервалом, который может составлять месяцы, годы и даже десятилетия. Симптоматика нарастает в течение нескольких дней, а регрессирует неделями и месяцами, зачастую с сохранением остаточного неврологического дефицита.

В настоящее время допускается, что ОМ может иметь как монофазный, так и ремиттирующий тип течения [4].

Для диагностики оптического неврита используются оптическая когерентная томография (показывает истончение ретинальных волокон), вызванные потенциалы (замедление проведения по данным зрительных вызванных потенциалов вплоть до полного отсутствия ответа), магнитно-резонансная томография (МРТ) (в острую фазу может наблюдаться отечность зрительного нерва и накопление им контрастного вещества).
МРТ спинного мозга, выполненная в острую фазу миелита, позволяет выявить обширный непрерывный очаг поражения спинного мозга, который распространяется по длиннику более чем на 3 позвоночных сегмента, однако отсутствие очага или короткие очаги (менее 2 сегментов) могут определяться в периоды ремиссий или в отдаленные периоды заболевания, когда формируется атрофия спинного мозга.
При МРТ головного мозга на начальных стадиях заболевания нормальная картина наблюдается у 55–84% пациентов с ОМ, однако возможно появление очагов в белом веществе при развитии заболевания (рис. 2) [5]. Церебральные очаги по своей локализации имеют предрасположенность к тем участкам головного мозга, где отмечается высокий уровень иммунореактивности к аквапорину-4 (гипоталамус, ствол головного мозга, III и IV желудочки) [6].

Ключевым методом диагностики является обнаружение серологического маркера — антител к аквапорину-4 (NMO-IgG), чувствительность 75%, специфичность 85–99%. Уровень антител к аквапорину-4 коррелирует с активностью заболевания и снижается при иммуносупрессивной терапии и остается низким в течение ремиссии. Показана корреляция титра антител с тяжестью зрительных нарушений [3].
Прогноз заболевания серьезный, вплоть до инвалидизации и летального исхода. При своевременной и адекватной терапии возможно достижение длительных ремиссий, пятилетняя выживаемость при ОМ повышается с 68 до 91%.
В настоящее время общепринятого стандарта лечения синдрома Девика нет. Одним из вариантов лечения является применение препаратов, частично блокирующих В-клетки, таких как ритуксимаб. Для лечения атаки миелита и оптического неврита применяют высокие дозы кортикостероидов. Наряду с этим эффективно использование и плазмафереза. Эффективность превентивной иммуномодулирующей терапии у пациентов с ОМ формально не изучена. Терапией выбора считают комбинацию преднизолона и азатиоприна [7].

Клиническое наблюдение

Приводим собственное клиническое наблюдение больной оптиконевромиелитом Девика, ассоциированным с СКВ (см. рис. 3).

1. Аутоиммунные заболевания в неврологии: Клиническое руководство / под ред. И.А. Завалишина и др. Т.1. М., 2014 [Autoimmunny`e zabolevaniya v nevrologii: Klinicheskoe rukovodstvo / рod red. I.A. Zavalishina i dr. T.1. M., 2014 (in Russian)].
2. Maticlo M., Weinshshenker B. Neuromyelitis optica // Multiple sclerosis. 2010. P.258–275.
3. Lennon V.A., Kryzer T.J., Pittock S.J. et al. IgG marker of optic-spinal multiple sclerosis binds to the aquaporin-4 water channel // J Exp Med. 2005. Vol. 202. P.473–477.
4. Мироненко Т.В., Хубетова И.В. Оптикомиелит (болезнь Девика). Научный обзор и собственное клиническое наблюдение // Международный неврологический журнал. 2015. T.1(71). C.141–147 [Mironenko T.V., Xubetova I.V. Optikomielit (bolezn` Devika). Nauchny`j obzor i sobstvennoe klinicheskoe nablyudenie // Mezhdunarodny`j nevrologicheskij zhurnal. 2015. T.1(71). C.141–147 (in Russian)].
5. Kitley J., Woodhall M., Waters P. et al. Myelin-oligodendrocyte glycoprotein antibodies in adults with a neuromyelitis optica phenotype // Neurology. 2012. Vol. 79(12). P.1273-1277. DOI: 10.1212/WNL.0b013e31826aac4e.
6. Симанив Т.О., Воробьёва А.А., Смирнова Н.В. и др. Оптикомиелит и аквапорин-ассоциированные синдромы // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015. №2(2). С.31–37 [Simaniv T.O., Vorob`yova A.A., Smirnova N.V. i dr. Optikomielit i akvaporin-associirovanny`e sindromy` // Zhurnal nevrologii i psixiatrii im. S.S. Korsakova. 2015. №2(2). S.31–37 (in Russian)].
7. Marios C. Papadopoulos, Jeffrey L. Bennett, Alan S. Verkman. Treatment of neuromyelitis optica: state-of-the-art and emerging therapies // Nature Reviews Neurology. 2014. Vol. 10. P.493–506.

Российский государственный медицинский университет;
НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта, Москва

Аксональные полинейропатии: патогенез и лечение

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(6): 22‑25

Ковражкина Е.А. Аксональные полинейропатии: патогенез и лечение. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(6):22‑25.
Kovrazhkina EA. Axonal polyneuropathies: pathogenesis and treatment. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2013;113(6):22‑25. (In Russ.).

Российский государственный медицинский университет;
НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта, Москва

Полинейропатия (ПНП) - заболевание периферической нервной системы, развивающееся в результате диффузного поражения периферических нервов - их аксонов (аксональные полинейропатии), миелиновой оболочки (демиелинизирующие полинейропатии) либо тел нейронов (нейронопатии) [9]. В основе патогенеза полинейропатий аксонального типа лежит генерализованное повреждение осевых цилиндров периферических нервов.

Патогенез. Аксональная дегенерация (аксонопатия) - результат нарушения метаболизма нейрона вследствие недостаточной выработки энергии в митохондриях и/или нарушения аксонального транспорта. Миелиновая оболочка при аксонопатиях страдает вторично (вторичная демилинизация). Миелин может повреждаться в результате ишемии нервов (поражения vasa nevrorum), отложения токсичных для нерва веществ или иммунных комплексов в эндоневрии (что характерно, например, для сахарного диабета, особенно 1-го типа - с высокой гипергликемией и аутоиммунными нарушениями) [4]. Соответственно, среди причин аксонопатии периферических нервов указывают нарушения метаболизма, токсические влияния, ишемию нервных стволов, наследственную предрасположенность и аутоиммунные механизмы [5]. По этиологическому фактору подавляющее большинство аксональных ПНП составляют метаболические и токсические, среди которых первое место занимают диабетическая (до 50% среди пациентов с сахарным диабетом и до 90% поражений нервной системы при диабете [9, 12]) и алкогольная (до 50% среди больных алкоголизмом [2, 9]).

Причиной токсико-метаболических ПНП является экзо- и эндогенные интоксикации. Поступающие извне вещества или собственные его метаболиты, токсичные для периферических нервов, вызывают их повреждение. Тяжесть этого повреждения зависит от степени токсичности данного агента (выделяют острые метаболические ПНП, развивающиеся на фоне тяжелой общей интоксикации, например, ПНП при быстро нарастающих печеночной недостаточности или уремии, при отравлении фосфоорганическими веществами, мышьяком, свинцом, как нежелательный эффект лечения препаратами лития, цитостатиками), длительности его воздействия, собственных генетических особенностей метаболизма нервной ткани, немаловажную роль играет также аутоиммунный фактор [13].

При массивном воздействии токсичного для периферической нервной системы агента, участии ишемического компонента (за счет страдания vasa nevrorum), аутоиммунных влияний развиваются ПНП аксонально-демиелинизирующего типа такие, например, как уремическая, свинцовая, амиодароновая, вызываемые воздействиями высокотоксичных для нервов веществами [9]. При наиболее распространенной диабетической ПНП, демиелинизирующий компонент максимально представлен при инсулинпотребном сахарном диабете (характеризующимся более высокой гипергликемией), а выраженность демиелинизации периферических нервов нарастает при резких повышениях уровня глюкозы крови [4, 7]. На представленность демиелинизирующего компонента при метаболических ПНП влияют наследственные факторы (генетически обусловленная миелинопатия, которая протекала бы субклинически без дополнительного воздействия токсического агента), аутоиммунное повреждение (например, миелинопатия более выражена при сахарном диабете 1-го типа, при котором иммунокомпетентные клетки повреждают ткань поджелудочной железы) [4, 14].

ПНП аксонально-демиелинизирующего типа протекают более тяжело, с выраженными парезами, сенситивной атаксией, нейропатическим болевым синдромом, но нередко, при своевременном устранении действия токсического фактора, быстро регрессируют. При очень тяжелом и упорном течении заболевания, учитывая роль аутоиммунного механизма в развитии данного типа метаболических ПНП, необходимо кратковременное назначение иммуномодулирующей терапии (чаще глюкокортикоидов, иногда цитостатиков) [9, 11].

Таким образом, можно представить следующую схему развития и течения метаболических ПНП (см. таблицу): высокотоксичные, высококонцентрированные токсические агенты приводят к развитию полинейропатии аксонально-демиелинизирующего типа (в развитии которых также значительную роль играют наследственный, сосудистый, аутоиммунный факторы), длительно действующие эндо- и экзогенные яды приводят преимущественно к страданию аксонов с умеренно выраженным вторичным поражением миелина (так как постоянно идет процесс ремиелинизации) [7].

Лечение. Аксональное повреждение нервов как первичного, так и вторичного характера, обратимо за счет регенерации поврежденных аксонов и концевого спрутинга сохранившихся аксонов, однако этот процесс протекает медленно (месяцы), часто аксональная регенерация бывает неполной. Для регресса аксонопатии периферических нервов необходимо нивелировать воздействие токсического агента (коррекция метаболических и алиментарных нарушений, детоксикация, влияние на аутоиммунные механизмы), большое значение имеет также патогенетическая терапия, направленная на восстановление нарушенного метаболизма аксонов (митохондриальные нарушения, повреждения, вызванные окислительным стрессом).

Таким образом, в патогенетическом лечении аксональных ПНП, в зависимости от их нозологического и клинико-электрофизиологического варианта, должны присутствовать детоксикация и коррекция метаболических и алиментарных нарушений; сосудистая терапия (дезагреганты, венотоники, пентоксифиллин, вазопростан); препараты, воздействующие на универсальные механизмы поражения аксонов (витамины и витаминоподобные препараты); при необходимости - воздействие на аутоиммунные компоненты (глюкокортикоиды, плазмаферез). В некоторых случаях, когда представленность миелинопатии в структуре поражения периферических нервов велика и трудно отличить токсико-метаболическую полинейропатию от воспалительной (например, синдром Гийена-Барре у пациента с алкоголизмом или дебют хронической воспалительной демиелинизирующей ПНП у больного с сахарным диабетом) необходимо проводить пробную иммуномодулирующую терапию, ее быстрая эффективность позволит высказаться в пользу превалирования у пациента аутоиммуного механизма поражения периферических нервов [7, 11].

В лечении всех метаболических ПНП необходимо устранить (по возможности) поражающий периферические нервы яд и использовать препараты, улучшающие метаболизм нервной ткани периферических нервов. Последние необходимо применять в течение длительного времени, так как первым эффектом данных препаратов будет ускорение ремиелинизации, но для восстановления самих аксонов - а данные ПНП являются аксональными - требуется значительно большее количество времени.

α-липоевая (тиоктовая) кислота - витаминоподобное вещество, эндогенно образующееся в организме, как кофермент участвует в окислительном декарбоксилировании α-кетокислот. Основная функция эндогенной липоевой кислоты в организме - участие в аэробном метаболизме продукта гликолиза пирувата. Тиоктовая кислота является коферментом в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты до ацетил-КоА и α-кетоглутаровой до сукцинил-КоА в цикле Кребса. Облегчая превращение молочной кислоты в пировиноградную с последующим декарбоксилированием последней, α-липоевая способствует ликвидации метаболического ацидоза [6]. Тиоктовая кислота обладает сложным комплексным действием: гипогликемическим, липотропным, гепатопротекторным, антиатеросклеротическим, является мощным антиоксидантом. Липоевая кислота может существовать в окисленной (-S-S-) и восстановленной (SH-)-формах, благодаря чему реализуются ее коферментные и антиоксидантные функции. Восстановленная форма, дигидролипоевая кислота, служит донором электронов для восстановления других антиоксидантов (витамины С, Е и глутатион), осуществляет рецикл витамина Е при его истощении. Дигидролипоат повышает интра- и экстрацеллюлярный уровни глутатиона - эндогенного антиоксиданта.

Применение α-липоевой кислоты оказывает положительное влияние на универсальные механизмы аксонального повреждения, такие как повреждающее действие окислительного стресса и митохондриальная дисфункция - за счет антиоксидантного действия, повышения содержания глутатиона. Энергокорригирующее действие α-липоевой кислоты, тропное именно к аксонам нервов, способствует, в конечном итоге, быстрейшей регенерации аксонов [18].

Препарат не только редуцирует проявления окислительного стресса, но и оказывает влияние на сосудистый компонент поражения периферических нервов, нормализуя эндоневральный кровоток (что имеет большое значения, например, при дибетической микроангиопатии) [16, 17]. Комплексный механизм действия α-липоевой кислоты объясняет ее эффективность в отношении всех аксональных ПНП, патогенез которых связан с токсико-дисметаболическим и сосудистым факторами. Так, эффективность тиоктовой кислоты показана при уремической и алкогольной ПНП, при поражении периферических нервов, индуцированном цитостатиками [15]. Для регенерации аксонов периферических нервов на фоне токсико-метаболических влияний важны также детоксикационный и гепатопротекторный эффекты α-липоевой кислоты. Положительный эффект препарата отмечен в отношении заболеваний печени, печеночной комы, некоторых интоксикаций, в том числе алкогольной [6, 10].

При значительно выраженной аксонопатии, учитывая медленную скорость регенерации аксонов, необходимо длительное применение достаточно высоких доз α-липоевой кислоты. Обычно ее суточная доза составляет 600 мг. Предпочтительнее начинать лечение с внутривенного капельного введения препарата - 600 мг (24 мл раствора) в разведении на 200 мл физиологического раствора, длительность инфузии составляет от 2 до 4 нед в зависимости от тяжести ПНП. В особо тяжелых случаях препарат вводят внутривенно капельно в дозе 1200 мг в сутки. После переходят на пероральный прием α-липоевой кислоты - в таблетках по 600 мг не менее 2 месяцев [1].

В соответствии с такой клинической потребностью - необходимостью длительного приема достаточно высоких доз α-липоевой кислоты, учитывая потенциально обратимый, но медленный характер аксональной регенерации - разработаны и фармацевтические формы препарата. Например, берлитион 300 и берлитион 600, производимые в виде раствора для внутривенных вливаний по 12 и 24 мл соответственно (для начального этапа лечения ПНП), так и таблеток по 300 и 600 мг (для продолжения терапии).

Соблюдение всех условий патогенетического лечения ПНП - нормализация гликемии, прекращение поступления экзогенного яда, детоксикация, коррекция аутоиммунных нарушений, длительное применение препаратов, нормализующих аксональный метаболизм, способствует постепенной регенерации аксонов, уменьшению выраженности чувствительных и двигательных нарушений, болевого синдрома, парестезий, парезов. Для уточнения динамики различных видов метаболических ПНП на фоне подобного терапевтического подхода необходимы дальнейшие исследования.

Для цитирования: Соловьев С.К., Асеева Е.А., Цанян М.Э. Нейролюпус: клинические проявления и возможности интенсифицированной терапии. РМЖ. 2012;7:373.

Нейропсихиатрические проявления системной красной волчанки (НПСКВ), возможно, являются наименее изученными и, в то же время, одними из самых распространенных при этом заболевании. Поражение нервной системы имеет очень сложный патогенез, включающий взаимодействие провоспалительных цитокинов, аутоантител и иммунных комплексов, приводящее к повреждению нейронов непосредственно или опосредованно (vasculopatia vasa nervorum). Разнообразные НПСКВ, по данным некоторых исследователей, наблюдаются у 14–80% взрослых пациентов и у 22–95% детей, они могут встречаться в дебюте СКВ и являться единственным проявлением заболевания, особенно часто это бывает у детей и подростков [1–3]. Коварство НПСКВ проявляется в том, что их развитие может быть внезапным и не связанным с клинической или лабораторной активностью СКВ [4,5]. В то же время поражение центральной и периферической нервной системы при СКВ нередко ассоциировано с васкулитом кожи и слизистых оболочек [6]. Наличие у больных НПСКВ приводит к значительному снижению качества жизни и ассоциируется с неблагоприятным жизненным прогнозом [7].

Литература
1. Popescu A., Kao A.H. Neuropsychiatric Systemic Lupus Erythematosus // Curr Neuropharmacol. 2011 September. Vol. 9 (3). Р. 449–457.
2. Hanly J.G., Urowitz M.B. et al. Systemic Lupus International Collaborating Clinics. Neuropsychiatric events at the time of diagnosis of systemic lupus erythematosus: An international inception cohort study // Arthritis Rheum. 2007. Vol. 56 (1). Р. 265–273.
3. Benseler S., Silverman E. Neuropsychiatric involvement in pediatric systemic lupus erythematosus // Lupus. 2007. Vol. 16. Р. 564–571.
4. Rowshani A.T., Remans P. et al. Cerebral vasculitis as a primary manifestation of systemic lupus erythematosus // Ann Rheum Dis. 2005. Vol. 64. Р. 784–786.
5. Everett C.M., Graves T.D. et al. Aggressive CNS lupus vasculitis in the absence of systemic disease activity // Rheumatology (Oxford). 2008. Р. 107–109.
6. Callen J.P., Kingman J. Cutaneous vasculitis in systemic lupus erythematosus. A poor prognostic indicator. Cutis. 1983. Р. 433–436.
7. Bray R.L. Neuropsychiatric lupus: clinical and imaging aspects // Bull NYU Hosp Jt Dis. 2007. Vol. 65 (3). Р. 194–199.
8. The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes // Arthritis Rheum. 1999. Vol. 42. Р. 599–608.
9. Hanly J.G., Urowitz M.B. et al. Short–term outcome of neuropsychiatric events in systemic lupus erythematosus upon enrollment into an international inception cohort study // Arthritis Rheum. 2008. Vol. 59. Р. 721–729.
10. Pego–Reigosa J.M., Isenberg D.A. Psychosis due to systemic lupus erythematosus: characteristics and long–term outcome of this rare manifestation of the disease // Rheumatology. 2008. Vol. 47. Р. 1498–1502.
11. Ainiala H., Hietaharju A. et al. Validity of the new American College of Rheumatology criteria for neuropsychiatric lupus syndromes: a population–based evaluation // Arthritis Rheum. 2001. Vol. 45. Р. 419–423.
12. Hanly J.G., McCurdy G. et al. Neuropsychiatric events in systemic lupus erythematosus: Attribution and clinical significance // J Rheumatol 2004; Vol. 31. Р. 2156–2162.
13. Sanna G., Bertolaccini M.L. et al. Neuropsychiatric manifestations in systemic lupus erythematosus: Prevalence and association with antiphospholipid antibodies // J Rheumatol. 2003. Vol. 30. Р. 985–992.
14. Sibbitt W.L.Jr., Brandt J.R. et al. The incidence and prevalence of neuropsychiatric syndromes in pediatric onset systemic lupus erythematosus // J Rheumatol. 2002. Vol. 29. Р. 1536–1542.
15. Johnson R.T., Richardson E.P. The neurological manifestations of systemic lupus erythematosus // Medicine (Baltimore). 1968. Vol. 47. Р. 337–369.
16. Ellis S.G., Verity M.A. Central nervous system involvement in systemic lupus erythematosus: A review of neuropathologic findings in 57 cases, 1955–1977 // Sem Arthritis Rheum. 1979. Vol. 8. Р. 212–221.
17. Everett C.M., Graves T.D. et al. Aggressive CNS lupus vasculitis in the absence of systemic disease activity // Rheumatology (Oxford). 2008. Vol. 47. Р. 107–109.
18. Kleinig T.J., Koszyca B. Fulminant leucocytoclastic brainstem vasculitis in a patient with otherwise indolent systemic lupus erythematosus // Lupus. 2009. Vol. 18. Р. 486–490.
19. Rizos T., Siegelin M. et al. Fulminant onset of cerebral immunocomplex vasculitis as first manifestation of neuropsychiatric systemic lupus erythematosus (NPSLE) // Lupus. 2009. Vol. 18. Р. 361–363.
20. Lukjanowcz M., Brzosko M. Myelitis in the course of systemic lupus erythematosus // Polskie Arch Med Wew. 2009. Vol. 119. (1–2). Р. 67–72.
21. Krishnan C., Kaplin A.I., Deshpande D.M. et al. Transverse Myelitis: pathogenesis, diagnosis and treatment // Front Biosci. 2004. Vol. 9. Р. 1483–1499.
22. Frohman E.M., Wingerchuk D.M. Transverse Myelitis // N Engl J Med. 2010. Vol. 363. Р. 564–572.
23. Lu X., Gu Y., Wang Y. et al. Prognostic factors of lupus myelopathy // Lupus. 2008. Vol. 17. Р. 323–328.
24. Sanna G., Bertolaccini M.L., Mathieu A. Central nervous system lupus: a clinical approach to therapy // Lupus. 2003. Vol. 12. Р 935–942.
25. Jennekens F.G.I., Kater L. The central nervous system in systemic lupus erythematosus. Part I: Clinical syndromes: a literature investigation // Rheumatology (Oxford) 2002. Vol. 41. Р. 605–618.
26. Ramos P.C., Mendez M.J., Ames P.R., Khamashta M.A., Hughes G.R. Pulse cyclophosphamide in the treatment of neuropsychiatric systemic lupus erythematosus // Clin Exp Rheumatol. 1996. Vol. 14. Р. 295–299.
27. Boumpas D.T., Yamada H., Patronas N.J., Scott D., Klippel J.H., Balow J.E. Pulse cyclophosphamide for severe neuropsychiatric lupus // Q J Med. 1991. Vol. 81. Р. 975–984.
28. Barile L., Lavalle C. Transverse myelitis in systemic lupus erythematosus—the effect of IV pulse methylprednisolone and cyclophosphamide // J Rheumatol. 1992. Vol. 19. Р. 370–372.
29. Barile–Fabris L. et al. Controlled clinical trial of IV cyclophosphamide versus IV methylprednisolone in severe neurological manifestations in systemic lupus erythematosus // Ann Rheum Dis. 2005. Vol. 64. Р. 620–625.
30. Pine D. et al. The therapeutic uses of intravenous immunoglobulins in autoimmune rheumatic diseases // Rheumatol. 2002. Vol. 41. Р. 367–374.
31. Murrae E., Perry M. Off–label use of rituximab in systemic lupus erythematosus: a systemic review // Clin Rheumatol. 2010 [Epub ahead].
32. Tokunaga M., Saito K. et al. Efficacy of rituximab (anti–CD20) for refractory systemic lupus erythematosus involving the central nervous system // Ann. Rheum. Dis. 2007. Vol. 66. Р. 470–475.

Двусторонняя тригеминальная сенсорная нейропатия как одно из начальных проявлений системной склеродермии (трудности раннего установления диагноза основного заболевания)

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2015;115(10‑2): 59‑63

В статье приводится наблюдение двусторонней тригеминальной сенсорной нейропатии (ТСН) как возможного неврологического проявления системной склеродермии (ССД). В данном наблюдении интенсивная непароксизмальная лицевая боль, вызванная ТСН, не менее 1,5 лет субъективно преобладала над другими проявлениями ССД, в том числе синдромом Рейно, что затрудняло установление первичного заболевания. Помимо болевых ощущений, не устраняемых обычными анальгетическими средствами, ТСН проявлялась выраженным сенсорным дефицитом на лице (гипестезия/анестезия) и двусторонним сенсорным дефицитом в полости рта, а также сочеталась с расстройствами вкусового восприятия. После дополнительного исследования диагноз ССД был установлен по соответствующим критериям, при этом также определялись высокие титры ядерного рибонуклеопротеина. Таким образом, ТСН как раннее и субъективно доминирующее проявление ССД может затруднять установление первичного ревматического заболевания.

Представляемый клинический случай содержит описание неврологических проявлений системной склеродермии (ССД).

ССД — системное ревматическое заболевание (РЗ), установление которого, особенно на раннем этапе, может вызывать значительные диагностические трудности. Приведенное ниже наблюдение показывает, что ранним и субъективно доминирующим проявлением ССД может являться двусторонняя тригеминальная сенсорная нейропатия (ТСН) — редкая форма неврологических расстройств, весьма характерная для системных РЗ.

Больная А., 63 года, проживающая в одном из регионов РФ, в 2015 г. самостоятельно прибыла в Москву для консультации у нейрохирурга и невролога с целью добиться проведения нейрохирургической операции по поводу постоянной мучительной лицевой боли.

В процессе проводимого неврологического осмотра стало вызывать недоумение то, что выявляемая неврологическая симптоматика по своему характеру и локализации кардинально отличалась от возможных проявлений всех вышеуказанных форм неврологической патологии. В частности, было установлено двустороннее снижение (возможно, утрата) болевой и тактильной чувствительности в зонах иннервации 3 основных ветвей тройничного нерва, особенно — в медиальной части лица; двустороннее снижение болевой чувствительности в полости рта, включая переднюю треть языка; отсутствие бульбарной, мозжечковой и пирамидной симптоматики; сохранение достаточной мышечной силы в конечностях, за исключением проксимальных мышц ног: снижение в них мышечной силы было отмечено в пробе на приседание, выявившей необходимость участия рук (при сохранении возможности ходьбы с опорой на пальцы и пятки); гипералгезия в дистальных отделах конечностей в сочетании со сниженной там же вибрационной чувствительностью.

Приведенные особенности заболевания свидетельствовали о том, что выполнение каких-либо хирургических вмешательств с целью устранения лицевой боли в данном случае было противопоказанным. Вместе с тем было очевидным наличие прогрессирующего основного заболевания, возможно, курабельного, в связи с этим требующего скорейшего уточнения диагноза.

Топический неврологический диагноз. Неврологическая симптоматика в виде двусторонних нарушений чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва и незначительных по своей выраженности симметричных расстройств чувствительности в дистальных отделах конечностей, в целом, указывала на периферический уровень поражения нервной системы. Причем, несмотря на то что тригеминальные сенсорные нарушения, подобно сегментарным — стволовым, с обеих сторон преобладали в медиальной части лица, отсутствие дополнительных, проводниковых и сегментарных стволовых симптомов исключало церебральную топику поражения.

Об экстрацеребральном происхождении неврологической симптоматики также свидетельствовали результаты дважды проведенной МРТ головного мозга, позволившие, в частности, исключить поражение стволовых тригеминальных структур вследствие дорсолатерального инфаркта продолговатого мозга и сирингобульбии (пояснения — см. таблицу). Кроме того, изолированные двусторонние сенсорные расстройства указывали на то, что выявленная при МРТ кавернозная ангиома височной доли должна рассматриваться как сопутствующая форма неврологической патологии, не связанная с отмеченной неврологической симптоматикой.

Клинический неврологический диагноз. Наиболее вероятной формой, вызвавшей развитие симметричных орофациальных и дистальных сенсорных расстройств, был синдром генерализованной сенсорной полинейропатии. Важное значение для установления диагноза полинейропатии имели результаты МРТ головного мозга, позволившие исключить отдельные заболевания, приводящие к поражению проксимальной части тройничного нерва (тригеминальный нейросаркоидоз — см. таблицу, а также опухоль основания черепа). С учетом этого выявленные двусторонние орофациальные сенсорные расстройства могли быть отнесены к проявлениям двусторонней ТСН.

Таким образом, диагностический поиск ограничивался определенными формами поражения периферической нервной системы, протекающего с двусторонним вовлечением тройничного нерва. Вместе с тем не исключались паранеопластический характер полинейропатии, а также сочетание полинейропатии с другими формами неврологической патологии.

Предполагаемая генерализованная сенсорная полинейропатия, безусловно, являлась вторичной по отношению к полисистемному основному заболеванию, также вызвавшему развитие изолированных нарушений глотания (предположительно — не неврогенных), слабости проксимальных мышц ног (в отсутствие других двигательных нарушений) и значительную потерю массы тела. В связи с этим диагностический поиск предусматривал установление/исключение: одного основного — соматического заболевания, протекающего с вторичными неврологическими расстройствами; 2 основных заболеваний: соматического (в первую очередь онкологического) и неврологического.

В связи с этим требовалось проведение дополнительного опроса, нацеленного на выявление/исключение основных диагностических признаков системного РЗ — признаков поражения кожи, суставов, мышц и сосудов (в виде синдрома Рейно). Полученные анамнестические сведения подтвердили наличие всех указанных признаков, тем самым, сделав диагноз ССД наиболее вероятным.

Неврологические и соматические проявления ССД в данном наблюдении (описанные выше, а также дополненные) обобщены в приведенной ниже схеме.

— тригеминальная геми-, затем парагипестезия (на лице и в полости рта) + тягостное чувство онемения лица и полости рта (дизестезия);

— непароксизмальная лицевая боль;

Полисистемные проявления основного заболевания, постепенно развивающиеся в течение 2 лет:

— трехфазный синдром Рейно;

— поражение суставов и проксимальных мышц (артралгия, миалгия и слабость проксимальных мышц);

— поражение пищевода: нарушения глотания по типу дисфагии (отражающие гипотонию пищевода), зияние кардии по данным ЭГДС (отражающее снижение тонуса нижнего сфинктера пищевода и гастроэзофагеальный рефлюкс);

— признаки поражения сердца по типу диффузных ЭКГ-изменений;

— значительная потеря массы тела в дебюте;

— изменения микроциркуляторного русла при видеокапилляроскопии ногтевого ложа, характерные для ССД.

У больных со СЗСТ с высокой частотой встречаются синдром Рейно, полиартрит, полимиозит, а также другие проявления, включая полинейропатию [5]. Некоторые авторы считают СЗСТ самостоятельной болезнью, другие рассматривают его как медленный этап развития РЗ, нозологическая принадлежность которого определится с течением времени [6]. Применительно к нашему наблюдению установление диагноза СЗСТ оказывается неправомерным ввиду отсутствия характерного набора его признаков. Также отсутствует формальное соответствие проявлений болезни имеющимся критериям СЗСТ [7—10]. В то же время позитивность по антителам RNP может объяснить определенное своеобразие дебюта болезни (доминирование моносиндромной неврологической симптоматики в виде ТСН), приведшее к недооценке таких существенных проявлений системного РЗ, как синдром Рейно, склеродактилия и диффузная гиперпигментация кожи.

ССД, как и другие системные РЗ, отличается полиморфизмом клинических проявлений и большим диапазоном клинических форм, что затрудняет их своевременную диагностику. К общим и кардинальным проявлениям всех форм РЗ относится синдром Рейно, выраженность которого может варьировать от стертого и слабовыраженного вазоспазма до тяжелого периферического сосудистого расстройства с развитием критической ишемии. В связи с этим ассоциацию ТСН и синдрома Рейно следует рассматривать как показание для направления больного на консультацию ревматолога.

Для цитирования: Курушина О.В., Барулин А.Е. Полинейропатии при соматических заболеваниях: роль невролога в диагностике и лечении. РМЖ. Медицинское обозрение. 2013;21(36):1843.

Полинейропатии, или множественные поражения периферических нервов, являются широко распространенными заболеваниями. Высокая подверженность дистальных участков нервов различным патологическим факторам легко объяснима особенностями строения нервных клеток. Питание и остальные метаболические процессы в отростках периферических нервов осуществляются за счет аксоплазматического тока веществ из тела клетки посредством специальной транспортной системы. А так как длина отростков во много тысяч раз превышает размеры самого тела нейрона, то концевые участки нервов являются чрезвычайно уязвимой зоной. При этом основными патогенетическими процессами чаще всего являются аксонопатия или демиелинизация нервных волокон.

Литература
1. Баранцевич Е.Р., Мельникова Е.В., Скоромец А.А. Патогенетические аспекты неврологических расстройств при сахарном диабете // Ученые записки СПбГМУ им. И.П. Павлова. 1998. Т. 5. № 2. С. 26.
2. Бойко А.Н., Батышева Т.Т., Костенко Е.В., Пивоварчик Е.М., Ганжула П.А., Исмаилов А.М., Лисинкер Л.Н., Хозова А.А., Отческая О.В., Камчатнов П.Р. Нейродикловит: возможность применения у пациентов с болью в спине // Фарматека. 2010. № 7. С. 63–68.
3. Батуева Е.А., Кайгородова Н.Б., Каракулова Ю.В. Влияние нейротрофической терапии не нейропатическую боль и психовегетативный статус больных диабетической нейропатией // Российский журнал боли. 2011. № 2. С. 46.
4. Воробьева О.В. Полинейропатии. Возможности альфа-липоевой кислоты в терапии полинейропатий, ассоциированных с соматическими заболеваниями // Здоровье Украины. 2007. № 6/1. С. 52–53.
5. Курушина О.В., Рыбак В.А., Барулин А.Е., Саранов А.А. Психофизиологические аспекты формирования хронических болевых синдромов // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2010. № 02. С. 52–54.
6. Левин О.С. Полинейропатии. М.: МИА, 2005. 496 с.
7. Морозова О.Г. Полинейропатии в соматической практике // Внутренняя медицина. 2007. № 4 (4). С. 37–39.
8. Вгownlee М. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complication // Nature. 2007. Vol. 414 (6865). Р. 613–820.
9. Granados-Soto V., Sanchez-Ramirez G., La-Torre M.R. et al. Effect of diclofenac on the antiallodinic activity of vitamin B12 in a neuropathic pain model in the rat // Proc West Pharmacol Soc. 2004. Vol. 47. P. 92–94.
10. Zambelis T., Karandreas N., Tzavellas E. et al. Large and small fiber neuropathy in chronic alcohol–dependent subject // J Periph Nerv Sys. 2005. Vol. 10. P. 375–338.

Читайте также: