Показатель смертности от туберкулеза это

Обновлено: 18.04.2024

Для изучения распространенности туберкулеза пользуются такими эпидемиологическими показателями: инфицированность, заболеваемость, болезненность и смертность, риск инфицированности, параметр заразности.

Инфицированность — это процентное отношение числа лиц, положительно реагирующих на туберкулин, к числу обследованных, за исключением лиц с послевакцинным иммунитетом. Инфицированность человека выявляется с помощью туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Она в значительной степени характеризует резервуар туберкулезной инфекции. Однако положительная туберкулиновая проба может быть также следствием поствакцинального иммунитета. После вакцинации инфильтрат масс характерные отличия от инфильтрата при инфекционной аллергии, по которым проводится их дифференциальная диагностика. Показатель инфицированности характеризует эпидемиологическую ситуацию, что не всегда соответствует заболеваемости, поскольку уменьшение уровня заболеваемости опережает уменьшение уровня инфицированности.

Факторы инфицированности

Инфицированность населения растет с возрастом. Среди жителей города она на 5-10% выше, чем среди сельского населения. В последние годы в нашей стране наблюдается повышение уровня инфицированности населения, что связано с резким снижением его жизненного уровня. По данным Ю. И. Фещенко (2002), в современных условиях эпидемии туберкулеза инцированность детей 7-8 лет составляет 8,5%, в возрасте 13-14 лет — 19,5%. У людей в возрасте до 40 лет — 80-90%. Важную роль в снижении инфицированности имеет излечения больных туберкулезом или достижения абактериальности. Это ограничивает распространение микобактерий туберкулеза в окружающей среде и способствует уменьшению уровня инфицированности населения.

Изучение туберкулиновых проб показывает, что широкое проведение антибактериального лечения больных туберкулезом уменьшает массивность туберкулезной инфекции, изменяет иммунологическую реактивность людей. Люди с гиперергическими реакциями болеют чаще, чем с гипоэргичными, поэтому их относят к группе повышенного риска заболевания туберкулезом.

Туберкулиновая реакция

После излечения больного туберкулиновая реакция остается положительной, еще не свидетельствует о наличии не только инфицированности, но и иммунитета. Туберкулиновая реакция — это, прежде всего, иммунологическая реакция. Результаты туберкулинодиагностики не отражают эпидемиологической ситуации: туберкулеза. Точнее эффективность борьбы с туберкулезом характеризует риск заражения, то есть прирост инфицированности. Риск заражения — это прирост в процентах (%) количества людей, заразились в течение года. Этот показатель не должен превышать 1%. Если риск инфицированности превышает 2%, то в 70-летнем возрасте будет инфицировано 90% населения.

Параметр заразности

Для характеристики эффективности противотуберкулезных мероприятий изучают параметр заразности — показатель возможного инфицирования населения одним больным, который выделяет МБТ в течение года. Если профилактика туберкулеза организована и проводится хорошо, то параметр заразности не превышает 10.

Заболеваемость туберкулезом

Под заболеваемостью понимают количество впервые выявленных больных с активной формой туберкулеза на 100 000 жителей данного района в течение года, а болезненность — это общее количество больных с активной формой туберкулеза на 100 00С жителей данного района на конец года. К 1998 в Украине не регистрировали рецидивы ранее перенесенного и вылеченного туберкулеза. С 1999 такие случаи включают в состав заболеваемости.

Для изучения динамики показатель заболеваемости сопоставляют с аналогичными данными за предыдущие годы и показателями в других административных территориях. Сравнивают также абсолютное количество впервые выявленных больных за разные годы с учетом изменений численности населения. Изучается показатель заболеваемости по локализации и клиническими формами туберкулезу органов дыхания и внелегочной локализации.

Качество диагностической работы противотуберкулезного диспансера отражает запросом; вес среди больных с впервые диагностированным туберкулезом, наличие бактериовыделения и процесса в фазе распада. Выявление выделения микобактерий туберкулеза или распада легочной ткани в впервые выявленного больного расценивается как несвоевременное выявление. В случае высокой квалификации работников рентгенологического и лабораторного отделений противотуберкулезного диспансера, принадлежащей их оснащенности и организации работы удельный вес больных с бактериовыделением должен быть выше или равна частоте выявления деструктивных явлений. Высокие цифры этих показателей свидетельствуют о низком качестве работы противотуберкулезного диспансера по своевременному выявлению туберкулеза.

Заболевание туберкулезом возможно при заражении первично устойчивыми микобактериями туберкулеза. Форма туберкулеза, вызванная первично устойчивыми микобактериями туберкулеза, не отличается от форм при заражении чувствительными, но она хуже подвергнется антибактериальному лечению. Ю. И. Фещенко (2002) сообщает, что в Украине отмечается высокая частота первичной медикаментозной резистентности —22-25%, которая вдвое превышает средний показатель ВОЗ (10,4%). Вторичная резистентность против основных противотуберкулезных препаратов составляет 55-56%, что превышает средние и показатель ВОЗ в 1,5 раза.

Способы заражения

Способ заражения не имеет решающего влияния на поражение тех или иных органов. Все же в случае антенатального заражения поражаются печень, селезенка, брюшина брыжеечные лимфатические узлы, редко — легкие. Алиментарное заражение в половине случаев приводит к поражению органов брюшной полости, а в половине — органов дыхания. На уровень заболеваемости туберкулезом влияют массивность и длительность инфекции.

После спада эндемии в заболеваемости туберкулезом основную роль играет не экзогенная, а эндогенная инфекция. Об этом свидетельствует рост частоты заболеваний взрослого населения.

Совместное проживание с больным туберкулезом в благоприятных жилищных и бытовых условиях может привести лишь к случайному или периодическому заражению, в противном случае возможно частое инфицирование. Этим объясняется частота случаев суперинфекции контактных лиц в семье, квартире или на работе. Последнее довольно часто случается среди персонала противотуберкулезных учреждений.

Влияние факторов окружающей среды на заболеваемость

Факторы окружающей среды имеют некоторое влияние на заболеваемость туберкулезом. Анализ заболеваемости населения, проживающего в различных климатических зонах, не дает оснований для установления закономерности, хотя известно о негативном влиянии периода акклиматизации, обычно при переселении с юга на север. Заболеваемость туберкулезом среди мигрирующего населения в 2-4 раза выше, чем среди немигрирующего. В одной природной зоне люди, проживающие в горах, реже болеют туберкулезом, чем те, еще живут в долине. Участившиеся случаи заболевания в условиях влажного и холодного климата

Важное значение имеет питание больных. Туберкулез чаще развивается у лиц, в рационе которых не хватает животного белка. Заболеваемость туберкулезом неодинакова также в различные возрастные периоды. Редко болеют туберкулезом в раннем детстве и в подростковом возрасте. В среднем возрастном периоде мужчины болеют в 2-3 раза чаще, чем женщины. В последние годы возросла заболеваемость пожилых людей.

Влияние других заболеваний на туберкулез

На частоту заболевания туберкулезом влияют другие болезни. Особенно неблагоприятными в этом отношении являются:

корь,
вирусный гепатит,
коклюш, ,
психические травмы,
заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки,
пневмокониоз,
заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся ее гипофункцией, .

Заболеванию туберкулезом способствуют алкоголизм, наркомания, беременность и роды, ВИЧ-инфекция.

Развитие пневмокониоза связано с выполнением определенных видов деятельности. Доказано, что металлическая и минеральная пыль является сильным механическим и химическим раздражителем легочной ткани. Люди, которые дышат такой пылью, болеют туберкулезом в 2 раза чаще, чем текстильщики, пекари, мебельщики и др. Заболевания туберкулезом чаще встречается у людей, которые все время находятся в закрытых, недостаточно освещенных и вентилируемых помещениях.

Группы риска

Группы населения с повышенным риском заболевания туберкулезом:

лица, находящиеся в контакте с больными туберкулезом,
впервые инфицированные (особенно гиперергической пробой Манту),
лица, которые вылечились от туберкулеза,
больные сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, силикозом, алкоголизмом и наркоманией,
больные, которым назначали кортикостероидные гормоны,
мигрирующее население,
пожилые и старческого возраста лица, работающие в условиях повышенной профессиональной вредности.

Смертность и летальность при туберкулезе

Смертность — это количество умерших от туберкулеза в течение года на 100 000 жителей данного района. Смертность от туберкулеза и болезненность в значительной степени зависят от эффективности лечебных мероприятий, инфицированность и заболеваемость — от профилактических. Вместе с тем, инфицированность, заболеваемость, болезненность и смертность связаны с социально-бытовыми условиями жизни людей.

Во всех странах мира заболеваемость и смертность от туберкулеза среди мужчин выше в 2-3 раза, чем среди женщин. Среди детей эта разница нивелируется.

Показатель летальности при туберкулезе — это отношение количества умерших за год от туберкулеза количеству больных туберкулезом, находящегося в том же году на учете в диспансере. Отдельно рекомендуют изучать летальность при бактериовыделении, так как именно у бактериовыделителей чаще наблюдается неблагоприятное течение заболевания.

Статистические данные по туберкулезу

В настоящее время туберкулез является самой распространенной в мире инфекционной болезнью, которая занимает первое место по смертности среди всех инфекционных заболеваний. Перед этим появилась новая медицинская и социальная проблема: туберкулез и СПИД.

По прогностическим данным, в начале третьего тысячелетия в мире будет 30-40 млн носителей вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и 10 млн. Больных СПИДом, которые пополнят количество больных туберкулезом. Причем больше ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом среди людей в возрасте 20-40 лет. Сейчас ВИЧ-инфекция в сочетании с туберкулезом распространенная в Африке (до 60%), Азии (Китай, Индонезия), Европе.

По данным Ю. И. Фещенко, В. М. Мельника, в последние годы среди ВИЧ-инфицированных в мире больны туберкулезом составляют 3,5%, что по критериям ВОЗ свидетельствует об эпидемии туберкулеза среди этого контингента. Через 5-9 лет по усредненным данным эта цифра может возрасти до 15%. Среди ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом наблюдают высокий уровень заболеваемости туберкулезом и смертности от него.

По данным ВОЗ, треть населения мира, а точнее, 1,9 млрд человек, уже инфицированные микобактериями туберкулеза, следовательно, возможно увеличение заболеваемости туберкулезом, которая сопровождается эпидемией ВИЧ-инфекции. В некоторых странах, как и в Украине, инфицированность взрослого населения туберкулезом достигает 80-90%. Каждую секунду кто-то на нашей планете инфицируется туберкулезом. Считают, что один больной туберкулезом может инфицировать 10-15 здоровых лиц в пересчете на 100 тыс. Населения. В местах скопления людей, например, в крупных городах, эти показатели значительно увеличиваются.

Ежегодно в мире заболевают туберкулезом 7-10 млн. человек, в том числе 4 4500000 — с бактериовыделением, и умирает от него примерно 3 млн взрослых и почти 300 тыс. Детей, из них 97% — в странах, развивающихся. Общее количество больных туберкулезом достигает 50-60 млн.

Угроза туберкулеза сегодня

Каждый больной, которого вылечили от туберкулеза, является источником заражения и может инфицировать 10-15 и более человек. Поэтому ослабление борьбы с туберкулезом последние 15-20 лет было преждевременным, поскольку эта болезнь не ликвидирована в одной стране мира, а наоборот, эпидемическая ситуация ухудшается.

Туберкулез ныне страшной угрозой для человечества. От этой болезни во всем мире умирает больше больных, чем от всех инфекционных и паразитарных болезней вместе взятых. Современная эпидемия туберкулеза приобрела глобальные масштабы. Вот почему в апреле 1993 ВОЗ объявила, что туберкулез сейчас является "глобальной чрезвычайной ситуацией".

Высокий уровень заболеваемости туберкулезом в Африканском и Азиатском регионах, странах Тихоокеанского побережья. Ухудшается эпидемическая ситуация по туберкулезу и в странах Европы, особенно в Восточной Европе. В этих регионах также прогнозируют рост смертности от туберкулеза.

По критериям ВОЗ, Европа, в соответствии с уровнем заболеваемости туберкулезом, разделена на три категории:

страны с низким уровнем распространения, где уровень заболеваемости ниже 10 случаев на 100 тыс. Населения, к которым относится Австрия, Германия, Греция, Норвегия, Франция, Швеция, Швейцария, Чехия и другие;
страны со средним уровнем распространения — Болгария, Венгрия, Польша, Турция, Испания, Португалия. В них уровень заболеваемости составляет от 10 до 30 случаев на 100 тыс. населения;
страны с высоким уровнем распространения, где показатель заболеваемости выше, чем 30 случаев на 100 тыс. Населения. К таким странам относятся 15 бывших республик СССР и Румыния.

Возросло количество тяжелых и запущенных форм туберкулеза, появились новые проблемы фтизиатрической отрасли — развитие мультирезистентного туберкулеза и наступление эпидемии ВИЧ-СПИДа. По данным 2003 года в Украине выявлено 40659 больных туберкулезом. Общее количество контингентов, находящихся под наблюдением противотуберкулезных заведений, составляет более 670 тыс. человек, в том числе количество больных активными формами достигает более 141 тыс.

Среди тех, кто впервые заболел туберкулезом, 17% рабочие, 3,6% — рабочие аграрного сектора, 4,3% — служащие, а почти половина из них (2%) — медицинские работники (850), 4,1% — ученики и студенты. 40% всех больных — лица трудоспособного возраста, которые не работают, 15,3% — пенсионеры, 3,5% — лица, вернувшиеся из мест лишения свободы, 1,9% — лица без определенного места жительства. В целом социально незащищенные слои населения составляют более 60%.

Учитывая эту ситуацию, ВОЗ провозгласила туберкулез глобальной опасностью (Программа ВОЗ по туберкулезу. Структура для зффективной борьбьи с туберкулезом. — Женева: ШНО, 1994. — 15 с.). Ни одна страна не может игнорировать проблему туберкулеза, поскольку он угрожает здоровью населения, состоянию экономики и дальнейшему развитию общества. Высокий показатель заболеваемости туберкулезом и смертности от него чаще всего является следствием несоответствующих мер борьбы и игнорирование болезни. В основном причинами возвращения эпидемии туберкулеза, как отмечает ВОЗ, является то, что:

Расчет показателя смертности всего населения от туберкулеза:

Число умерших от туберкулеза в течение года + от его последствий
	ПС =	х 100000
Среднегодовое население

Для оценки уровня смертности населения от туберкулеза целесообразно также рассчитывать ПС населения, обслуживаемого в учреждениях системы Минздрава (ПСЗ). В этом случае сведения о числе умерших от туберкулеза получают из отчетной формы N 33 (число умерших от туберкулеза больных, состоящих на учете + число умерших с посмертной диагностикой туберкулеза + от его последствий среди населения, обслуживаемого в системе Минздрава, деленное на 100000 населения).

Прежде чем приступить к анализу ПС необходимо оценить его достоверность и правильность формирования.

Об уровне достоверности ПС можно судить на основании числа больных, умерших от туберкулеза, у которых не были определены МБТ. Так, например, в 2005 г. в Российской Федерации среди умерших от туберкулеза из числа больных, состоявших на учете, в 20,7% не были обнаружены МБТ (рис. 15). Большой процент больных без МБТ, причина смерти у которых была определена как туберкулез, свидетельствует либо о плохой бактериологической диагностике туберкулеза, либо о большой гипердиагностике причин смерти от туберкулеза. В Воронежской области, например, где проводится тщательная работа по верификации причин смерти больных от туберкулеза, в течение многих лет этот показатель в 2005 г. в 2 раза ниже и равен 10,4%.

В определенной мере о достоверности определения причин смерти от туберкулеза можно судить по числу больных, у которых туберкулез был диагностирован посмертно.

Расчет показателя посмертной диагностики туберкулеза (ППДТ):

ППДТ =	Число больных, умерших от туберкулеза, диагноз у которых поставлен посмертно	х 100
	Число всех больных, умерших от туберкулеза за аналогичный период времени

Этот показатель целесообразно рассчитывать как на больных, обслуживаемых в системе МЗ, так и других ведомствах.

Большую информацию можно получить при изучении этих показателей в динамике (рис. 16).

ППДТ с МБТ- =	Число больных, умерших от туберкулеза, диагноз у которых поставлен посмертно с МБТ-	х 100
	Число больных, умерших от туберкулеза, диагноз у которых поставлен посмертно

Целесообразно также рассчитывать ППДТ на 100000 населения. Например, в 2004 г. этот показатель был равен 2,3, в 2005 г. - 3,6 на 100000 населения. Таким образом, за один год он вырос почти на 57%.

О дефектах диагностики можно судить по числу больных, умерших от туберкулеза, в стационарах общей лечебной сети. Для этих целей определяется доля больных, умерших от туберкулеза в стационарах общей лечебной сети (ОЛС), среди всех умерших от туберкулеза в больничных условиях.

ДУСО =	Число больных, умерших от туберкулеза в стационарах ОЛС	х 100
	Число всех больных, умерших от туберкулеза в стационарах ПТУ + ОЛС

Например, в 2001 г. в стационарах ОЛС умерло 10,1%, в 2004 г. - 11,1%, в 2005 г. - около 12%.

Большое число больных, умерших в стационарах ОЛС и, особенно, увеличение его, дает основание считать о наличие поздней диагностики туберкулеза и прежде всего, об отсутствии оперативного централизованного контроля при определении диагноза у впервые выявленных больных со стороны ПТУ, а также за обследованием мокроты методом микроскопии у больных стационаров работниками ОЛС.

Для определения достоверности ПС полезно сопоставить их с показателями активного выявления больных туберкулезом и результатами лечения (рис. 17).

Между ПС и показателями эффективности активного выявления и лечения (при правильном формировании этих показателей) должна наблюдаться обратно пропорциональная зависимость: чем выше показатели активного выявления и эффективности лечения, тем ниже должны быть ПС, т.е. более высоким уровням этих показателей должен соответствовать более низкий уровень ПС.

Для изучения сдвигов в эпидемиологической обстановке туберкулеза необходимо изучать ПС, ПСЗ и ППСУ в динамике. Показатель смертности от туберкулеза больных туберкулезом, состоящих на учете в ПТУ (ПССУ), рассчитывается следующим образом:

Число умерших больных от туберкулеза из числа состоявших на учете
	ПССУ =	х 100000
Среднегодовое население

Сопоставление ПС и ПССУ позволяет определить влияние больных туберкулезом, состоящих на учете, на ПС. Например, в 1999 г. ПССУ составила 13,9, в 2000 г. - 15,0 на 100000. Следовательно, ПССУ вырос за один год на 7,9%, в то время, как общий показатель увеличился за этот период всего на 2,0% - с 20,1 до 20,5 на 100000. В 2004 г. по сравнению с 2003 г. ПС снизился на 1,8%, а ПССУ увеличился на 0,6%. Следовательно, рост ПС в 2000 г. произошел за счет увеличения смертности больных туберкулезом, состоявших на учете в противотуберкулезных учреждениях. Небольшое снижение ПС в 2004 г. произошло в результате роста смертности больных туберкулезом, состоявших на учете ПТУ. Рост ПС в 2005 г. обусловлен значительным ростом смертности групп населения, не состоявших на учете в ПТУ.

Для изучения эпидемической ситуации необходимо определение потоков формирования показателей смертности. Для этих целей весьма важным является определение доли умерших от туберкулеза, состоявших на учете в противотуберкулезных учреждениях, среди всех случаев смерти от туберкулеза (рис. 18). Прежде всего необходимо отметить и, это является весьма важным, что ПС определяется уровнем смертности больных, находящихся под диспансерным наблюдением ПТУ.

В 1991 г. в период начала роста показателя смертности доля ПСЗ от ПС составляла 76,5%. В период максимального подъема ПС уменьшается доля умерших из числа состоявших на учете в противотуберкулезных учреждениях: в 1999 г. - 68,8%. В 2004 г. она равна 74,9%, в 2005 г. - 73,7%.

Этот показатель позволяет оценить не только эпидемическую обстановку с туберкулезом, но и качество противотуберкулезных мероприятий по диспансерному наблюдению больных туберкулезом.

Для изучения изменений показателей в динамике целесообразно рассчитывать темпы изменения этих показателей. Расчет этих показателей проводится так же, как ПЗ (рис. 6). Анализ этих показателей позволяет определить периоды, в которые происходит рост или снижение ПС. Максимальные подъемы уровней ПС и ПССУ произошли так же, как и ПС в 1993 г. и 1999 г. после экономического кризиса в 1992 и 1998 гг.

Дополнительную информацию о надвигающейся угрозе увеличения распространенности туберкулеза дает анализ возрастно-половой структуры ПС. Свидетельством неблагополучия с туберкулезом является увеличение ПС от туберкулеза детей первого года жизни, а также больных молодого возраста. Так, например, ПС детей первых 12 месяцев жизни максимальным был в 1999 - 2000 гг. За три года, с 1994 г. по 1999 г., он увеличился в 2,2 раза.

Весьма убедительным показателем, по которому можно судить об ухудшении эпидемической обстановки с туберкулезом, является показатель летальности больных туберкулезом (ПЛ), выраженный в процентах. К сожалению, этот показатель до последнего времени недостаточно применялся для оценки работы противотуберкулезных учреждений, хотя нами настойчиво предлагается применение этого показателя более 30 лет.

Расчет показателя летальности:

ПЛ =	Число умерших в течение года от туберкулеза больных активным туберкулезом, состоявших на учете	х 100
	Среднегодовое число больных активным туберкулезом на конец года

Аналогично рассчитывается летальность впервые выявленных:

ПЛВ =	Число умерших от туберкулеза в 1-й год наблюдения	х 100
	Среднегодовое число впервые взятых на учет

ПЛВН =	Число умерших от туберкулеза в 1-й год наблюдения	х 100000
	Среднегодовое население

Анализ этих показателей необходимо изучать также в динамике.

Летальность контингентов больных туберкулезом от туберкулеза возрастает по мере увеличения распространенности туберкулезной инфекции. С начала роста этого показателя, т.е. с 1991 г. (3,5%), он увеличился в 2,2 раза и составлял в 2005 г. 7,6% (рис. 19). Весьма чувствительным к ухудшению эпидемической обстановки является показатель летальности впервые выявленных больных, который возрос за этот же отрезок времени в 3,4 раза (с 1,6 до 5,0%). Динамика этих показателей в значительной мере зависит от качества выявления и лечения больных туберкулеза.

Рост этих показателей может быть предвестником увеличения общего показателя смертности. Так, в 2004 г. несмотря на снижение ПС отмечается выраженный подъем ПЛ по сравнению с 2003 г. В 2005 г. вновь произошло увеличение общего ПС.

Необходимо проводить анализ числа умерших от туберкулеза в первый год после взятия на учет (см. формулы расчета ПЛВ, ПЛВН). Расчет этих показателей целесообразно проводить как в процентах к числу умерших от туберкулеза, состоявших на учете в противотуберкулезных учреждениях, так и на 100000 населения. Изучение этих показателей позволяет оценить эпидемическую обстановку, связанную с несвоевременным выявлением больных туберкулезом и недостатками лечения, а также определить значимость профилактических и лечебных мероприятий в целом.

Одним из наиболее значимых для оценки эпидемиологической обстановки является разработанный нами показатель соотношения числа клинически излеченных и умерших больных от туберкулеза и других причин среди всех состоящих на учете по поводу активного туберкулеза ПИУ (рис. 20).

Расчет показателя соотношения излеченных и умерших больных туберкулезом (ПИУ):

ПИУ =	Число клинически излеченных больных туберкулезом
	Число умерших больных туберкулезом от туберкулеза и других причин

При этом число умерших принимается за 1.

ПИУ по мере увеличения распространенности туберкулезной инфекции значительно ухудшается. Так, в 1987 г. на одного умершего больного туберкулезом приходилось 4,6 клинически излеченных, в 1991 г. это соотношение уменьшается и составляет лишь 1:3,4, в 1993 г. - 1:1,9, в 1994 - 1995 гг. - 1:1,6. Далее наблюдалось постепенное улучшение этого показателя, включая 1998 г., когда он составлял 1:2,1. В этот период отмечается улучшение почти всех эпидемиологических показателей. В 1999 г. отмечается вновь ухудшение показателя соотношения излеченных и умерших (1:1,8). Этому соответствует выраженное увеличение показателей смертности и заболеваемости населения туберкулезом. В 2000 г. показатель стабилизировался. Резкое увеличение ПТУ показателя в 2004 г. обусловлено переходом к новой системе диспансерного наблюдения. В 2005 г. показатель вновь ухудшился и отражает высокий уровень летальности и смертности и низкий уровень лечения.

Высокая информативность показателей летальности и соотношения числа клинически излеченных и умерших больных туберкулезом обусловлена тем, что этот индикатор является итоговым и включает в себя как результаты раннего выявления, так и результаты диагностики, лечения и диспансерного наблюдения больных туберкулезом.

При изучении ПС целесообразно провести анализ смертности и летальности больных туберкулезом от других причин (болезни, травмы, насильственная смерть), сведения о которых имеется в отчетной форме N 33.

Расчет показателей смертности (ПСД) и летальности больных туберкулезом от других причин (ПЛД) производится следующим образом:

Число больных активным туберкулезом, умерших от других причин
	ПСД =	х 100000
Среднегодовая численность населения

ПЛД =	Число больных активным туберкулезом, умерших от других причин	х 100
	Среднегодовое число больных активным туберкулезом на конец года

Например, 2000 г. ПСД составил 9,5, в 1999 г. - 8,6 на 100000. Таким образом, только за один год ПСД вырос на 9,5%. В 2004 г. этот показатель еще увеличился и составил 11,2 на 100000 населения, что является неблагоприятным прогностическим признаком. В 2005 г. ПСД возрос на 13% и составил 12,8% на 100000.

Весьма важным для оценки эпидемической ситуации и уровня оказания лечебной помощи больным туберкулезом с нетуберкулезными заболеваниями является определение доли умерших больных туберкулезом от других причин среди всех умерших от туберкулеза. В РФ, например, в 2005 г. умерло 40,4% больных туберкулезом от нетуберкулезных заболеваний и других причин. В некоторых субъектах федерации этот показатель составляет 50 - 60%, что может свидетельствовать как о недостатках в организации лечения этих больных, так и о хорошо поставленной работе по выявлению сопутствующих заболеваний у больных туберкулезом. Высокий уровень этого показателя, особенно, при наличии бактериовыделения должен насторожить фтизиатров в отношении гиподиагностики причины смерти от туберкулеза.

Анализ ПСД и ПЛД позволяет определить влияние летальности больных туберкулезом на численность контингентов и результативность лечебных мероприятий.

Таким образом, ПС является наиболее информативным для оценки эпидемической обстановки с туберкулезом. Он одним из первых (в 1989 г.) подал сигнал о надвигающейся опасности наступления туберкулеза и является одним из самых объективных показателей при условии правильного его формирования.

Возбудителем туберкулеза является бактерия (Mycobacterium tuberculosis), которая чаще всего поражает легкие. Туберкулез излечим и предотвратим.

Туберкулез распространяется от человека человеку по воздуху. При кашле, чихании или отхаркивании люди с легочным туберкулезом выделяют в воздух туберкулезные бактерии. Для инфицирования человеку достаточно вдохнуть лишь незначительное количество таких бактерий.

Около одной четверти населения мира инфицированы туберкулезом. Это означает, что люди инфицированы бактериями туберкулеза, но (пока еще) не больны и не могут его передавать.

Вероятность того, что люди, инфицированные туберкулезными бактериями, заболеют туберкулезом на протяжении своей жизни, составляет 5-15%. Люди с ослабленной иммунной системой, такие как люди с ВИЧ-инфекцией, люди, страдающие от недостаточности питания, или люди с диабетом, а также люди, употребляющие табак, подвергаются гораздо более высокому риску заболевания.

Когда у человека развивается активная форма туберкулеза, симптомы (кашель, лихорадка, ночной пот или потеря веса) могут оставаться умеренными на протяжении многих месяцев. Это может приводить к запоздалому обращению за медицинской помощью и передаче бактерий другим людям. За год человек с активной формой туберкулеза может инфицировать 5-15 человек, с которыми он имеет тесные контакты. Без надлежащего лечения в среднем 45% ВИЧ-негативных людей с туберкулезом и почти все ВИЧ-позитивные люди с ТБ умирают.

Кто подвергается наибольшему риску?

Туберкулез поражает преимущественно взрослых людей в их самые продуктивные годы. Однако риску подвергаются все возрастные группы. Более 95% случаев заболевания и смерти происходят в развивающихся странах.

Расстройства, вызванные употреблением алкоголя, и курение табака повышают риск заболевания туберкулезом соответственно в 3,3 и 1,6 раза. В 2019 г. 0,72 миллиона новых случаев заболевания туберкулезом во всем мире были связаны с расстройствами, вызванными употреблением алкоголя, и 0,70 миллиона случаев – с курением.

Глобальное воздействие туберкулеза

Туберкулез распространен во всем мире. В 2019 г. наибольшее число новых случаев заболевания туберкулезом произошло в Регионе Юго-Восточной Азии (44% новых случаев заболевания), за которым следовали Африканский регион (25%) и Регион Западной части Тихого океана (18%).

В 2019 г. 87% новых случаев заболевания туберкулезом произошло в 30 странах с тяжелым бременем туберкулеза. Две трети новых случаев заболевания туберкулезом пришлось на восемь стран — Индию, Индонезию, Китай, Филиппины, Пакистан, Нигерию, Бангладеш и Южную Африку.

Симптомы и диагностирование

Общими симптомами активного легочного туберкулеза являются кашель иногда с мокротой и кровью, боль в груди, слабость, потеря веса, лихорадка и ночной пот. ВОЗ рекомендует использовать молекулярно-диагностические экспресс-тесты в качестве первоначального диагностического теста для всех людей с признаками и симптомами туберкулеза, поскольку эти тесты имеют высокую диагностическую точность и приведут к значительным улучшениям в области раннего выявления туберкулеза и туберкулеза с лекарственной устойчивостью. В качестве экспресс-тестов ВОЗ рекомендует Xpert MTB/RIF, Xpert Ultra и Truenat.

Диагностирование туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и других устойчивых форм туберкулеза (см. раздел о туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью ниже), а также ВИЧ-ассоциированного туберкулеза может быть сложным и дорогостоящим.

Особенно сложно диагностировать туберкулез у детей.

Лечение

Туберкулез можно лечить и излечивать. В случае активного туберкулеза, чувствительного к лекарствам, проводится стандартный шестимесячный курс лечения четырьмя противомикробными препаратами при обеспечении информирования и поддержки пациента со стороны работника здравоохранения или прошедшего специальную подготовку добровольного помощника. Без такой поддержки сложнее соблюдать схему лечения.

По оценкам, с 2000 г. благодаря диагностике и лечению туберкулеза было спасено 63 миллиона человеческих жизней.

Туберкулез и ВИЧ-инфекция

Вероятность того, что у людей с ВИЧ-инфекцией, разовьется активная форма туберкулеза, в 18 (15‑21) раз превышает аналогичный показатель среди людей, не инфицированных ВИЧ.

Для снижения смертности ВОЗ рекомендует применять 12-компонентный подход на основе сотрудничества в области туберкулеза и ВИЧ-инфекции, включая меры по профилактике и лечению инфекции и болезни.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) – это форма туберкулеза, которую вызывает бактерия, не реагирующая на изониазид и рифампицин, два самых эффективных противотуберкулезных препарата первой линии. МЛУ-ТБ можно лечить и излечивать, используя препараты второй линии. Однако такие варианты лечения ограничены и требуют проведения экстенсивной химиотерапии (длительностью до двух лет) дорогими и токсичными препаратами.

В некоторых случаях может развиваться более широкая лекарственная устойчивость. Туберкулез, вызываемый бактерией, которая не реагирует на самые эффективные противотуберкулезные препараты второй линии, может оставлять пациентов без каких-либо дальнейших вариантов лечения.

В 2019 г. МЛУ-ТБ по-прежнему представлял собой кризисную ситуацию и угрозу безопасности в области здравоохранения. В 2019 г. было выявлено и поставлено на учет в общей сложности 206 030 человек с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью или с устойчивостью к рифампицину (МЛУ/РУ-ТБ), что на 10% больше, чем в 2018 г. (186 883 человека). Около половины глобального бремени МЛУ-ТБ приходится на 3 страны – Индию, Китай и Российскую Федерацию.

В настоящее время успех лечения достигается лишь у 57% пациентов с МЛУ-ТБ. В 2020 г. ВОЗ рекомендовала новую ускоренную (9-11 месяцев) схему лечения с использованием только пероральных препаратов для пациентов с МЛУ-ТБ. Исследование показало, что пациентам проще доводить до конца эту схему лечения по сравнению с более длительными схемами, продолжающимися до 20 месяцев. До начала лечения с помощью этой схемы следует исключить устойчивость к фторхинолонам.

В соответствии с руководящими принципами ВОЗ для выявления МЛУ/РУ-ТБ требуется бактериологическое подтверждение туберкулеза и тестирование на лекарственную устойчивость с использованием молекулярных экспресс-тестов, методов культивирования или технологий секвенирования. Для его лечения требуется курс терапии препаратами второй линии длительностью не менее 9 месяцев и до 20 месяцев, сопровождающийся консультированием и мониторингом побочных эффектов. ВОЗ рекомендует расширить доступ к схемам лечения с использованием только пероральных препаратов.

К концу 2019 г. 89 стран начали использовать ускоренные схемы лечения МЛУ-ТБ, а 109 стран импортировали или начали использовать бедаквилин в целях повышения эффективности лечения МЛУ-ТБ.

Глобальные обязательства и деятельность ВОЗ

Двадцать шестого сентября 2018 г. Организация Объединенных Наций (ООН) провела первое в истории совещание высокого уровня по туберкулезу, в ходе которого на уровне руководителей государств и правительств обсуждались статус эпидемии туберкулеза и то, как положить ей конец. Это совещание последовало за первой всемирной конференцией на уровне министров по борьбе с туберкулезом, организованной ВОЗ и правительством России в ноябре 2017 г. Итоговым документом стала политическая декларация, согласованная всеми государствами - членами ООН, в которой были подтверждены существующие обязательства в рамках ЦУР и Стратегии ВОЗ по ликвидации туберкулеза и приняты новые.

Задача 3.3 ЦУР включает ликвидацию эпидемии туберкулеза к 2030 г. В Стратегии по ликвидации туберкулеза определены контрольные показатели (на 2020 и 2025 гг.) и цели (на 2030 и 2035 гг.) в области снижения уровней заболеваемости туберкулезом и смертности от него. Целями на 2030 г. являются уменьшение на 90% числа случаев смерти от туберкулеза и снижение на 80% уровней заболеваемости туберкулезом (новые случаи на 100 000 населения в год) по сравнению с уровнями 2015 г. Контрольными показателями на 2020 г. являются снижение смертности от туберкулеза на 35% и снижение уровня заболеваемости туберкулезом на 20%. Стратегия также включает контрольный показатель на 2020 г., заключающийся в обеспечении того, чтобы пациенты с туберкулезом и их семьи не несли катастрофических расходов в результате заболевания туберкулезом.

Политическая декларация, принятая на совещании высокого уровня ООН, включает четыре новые глобальные цели:

в течение 5-летнего периода с 2018 по 2022 г. обеспечить лечение для 40 миллионов человек с туберкулезом;
в течение 5-летнего периода с 2018 по 2022 г. охватить профилактическим лечением латентной туберкулезной инфекции по меньшей мере 30 миллионов человек;
к 2022 г. ежегодно выделять не менее 13 млрд долл. США на обеспечение всеобщего доступа к услугам по диагностике, лечению и уходу в отношении туберкулеза;
ежегодно выделять не менее 2 млрд долл. США на исследования в области туберкулеза.

В соответствии с политической декларацией:

В 2019 г. ВОЗ разработала и опубликовала Многосекторальный механизм обеспечения подотчетности в отношении туберкулеза. ВОЗ оказывает поддержку странам в области адаптации и использования механизма для выполнения принятых обязательств, а также для мониторинга и обзора прогресса и предоставления соответствующей отчетности при участии руководителей высокого уровня, всех соответствующих секторов, гражданского общества и других заинтересованных сторон.
В 2020 г. Генеральный секретарь ООН представил Генеральной Ассамблее доклад о ходе работы, подготовленный и опубликованный при поддержке ВОЗ.
Примерами лидерства высокого уровня в области обеспечения многосекторальной подотчетности являются инициативы по ликвидации туберкулеза на уровне президентов и глав государств, официально оформленные механизмы взаимодействия с заинтересованными сторонами и обеспечения их подотчетности в Индии, Индонезии, Пакистане, Филиппинах и Вьетнаме, а также национальные кампании по ускорению прогресса, такие как "Race to End TB" (Гонка в целях ликвидации туберкулеза).

ВОЗ тесно сотрудничает со странами, партнерами и гражданским обществом в области расширения масштабов деятельности в связи с туберкулезом. ВОЗ выполняет шесть основных функций, способствующих достижению целей политической декларации высокого уровня ООН, ЦУР, целей Стратегии по ликвидации туберкулеза и стратегических приоритетов ВОЗ: