Показатели работы стационара туберкулезного
Обновлено: 13.05.2024
Окунева Г.А. Научный консультант редакции журнала
Программа развития российского здравоохранения требует принятия мер по более экономному использованию имеющихся ресурсов. В связи с этим все большую актуальность приобретают мероприятия, направленные на повышение эффективности использования существующего коечного фонда.
Еще в советское время Минздравом СССР была установлена расчетная норма средней занятости койки для городских стационаров на уровне 330-340 дней и для сельских больниц - 310 дней в году. Однако, как показывают статистические данные, использование коек и наше время остается неудовлетворительным. Имеющийся простой коек в больницах не только ухудшает и сокращает объем стационарной медицинской помощи населению, но и приводит к значительным экономическим потерям, т.к. затраты на содержание больничных коек (за исключением расходов на питание больных и приобретение для них медикаментов) производятся и в тех случаях, когда они не функционируют.
Расчеты экономистов показывают, что пустующая койка требует на содержание всего лишь на 25% меньше средств, чем койка, на которой лежит и получает необходимую медицинскую помощь больной. Иначе говоря, содержание "пустой" койки составляет 75% стоимости койки, занятой больным.
Для определения расчетной занятости больничных коек при составлении проектов годовых и перспективных планов развития здравоохранения, а также для проведения организационных мероприятий по улучшению использования имеющегося коечного фонда можно использовать настоящую методику анализа и оценки эффективности использования коечного фонда как в отдельных больницах, так и в целом по врачебно-больничным учреждениям на муниципальном и региональном уровнях.
ПОКАЗАТЕЛИ ОЦЕНКИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОЕЧНОГО ФОНДА
Основные показатели, характеризующие использование коечного фонда, следующие:
1. Среднее число дней занятости койки в году.
3. Средняя длительность пребывания больного на койке в стационаре.
4. Среднее время простоя койки.
1. Среднее число дней занятости (работы, использования) койки в году
Этот показатель характеризует занятость больными койки в стационаре в течение календарного года. Рассчитывается показатель в днях, путем деления числа проведенных всеми больными (отделения, больницы, группы стационаров) койко-дней на соответствующее число среднегодовых коек.
При составлении перспективных планов следует исходить из приведенных выше расчетных норм использования больничных коек в городских стационарах на уровне 330-340 дней и в сельских - 310 дней в году. Однако для отдельных учреждений эти показатели должны дифференцироваться в зависимости от условий их деятельности и, прежде всего, от профиля отделений стационара.
Следует подчеркнуть, что анализ эффективности использования коечного фонда в городских стационарах целесообразно проводить без учета коек психиатрического профиля, которые, как правило, используются с полной нагрузкой и при расчете среднего показателя значительно завышают его.
В качестве примера расчета этого показателя взята деятельность стационара N-ской центральной районной больницы на 300 коек, в которой всеми больными в течение года было проведено 96 тыс. койко-дней:
300 среднегодовых коек
Это означает, что в течение года каждая койка использовалась в среднем 320 дней, а 45 дней она была не занята больными по тем или иным причинам, т.е. имел место простой коек.
Число дней простоя коек в стационаре определяется как разница между числом календарных дней в году и средним числом дней занятости койки в году.
Число дней простоя коек состоит из двух частей:
а) предусмотренного числа койко-дней свертывания коек в связи с ремонтом и другими причинами;
б) числа койко-дней незанятости койки по прочим обстоятельствам (разрыв во времени между выпиской и поступлением больных, профилактическая дезинфекция, отсутствие больных данного профиля, недостатки в организации госпитализации больных, в частности неравномерное поступление больных по дням недели или в отдельные сезоны года, отсутствие должной преемственности между поликлиникой и стационаром и т.д.).
Число дней незанятости койки по прочим обстоятельствам получается как разница между общим числом дней простоя койки и простоя ее в связи с ремонтом и свертыванием по другим причинам. Последнее число получается расчетно путем деления числа койко-дней свертывания коек в связи с ремонтом и другими причинами, взятого из статистического отчета, на число среднегодовых коек.
Так, например, в N-ской области среднее число дней занятости койки в городских больничных учреждениях составило за год 327 дней. Общее число дней простоя койки - 38 дней (365 - 327), из которых на закрытие в связи с ремонтом и свертыванием коек по другим причинам приходилось около 3 дней, а на простой койки из-за прочих обстоятельств - 35 дней (38 - 3 дня). Следовательно, удельный вес простоя койки из-за ремонта и свертывания по другим причинам составляет по городским стационарам N-ской области лишь 7,9% общего простоя коек. По сельским больничным учреждениям этой области - 3% (3 дня из 97 дней).
Обычно простой коек в связи с ремонтом и свертыванием по другим причинам в городских больницах (без психиатрических) не превышает 20%, а в сельских больницах - 5,3% от общего числа дней простоя коек в течение года. Следовательно, по больничным учреждениям N-ской области удельный вес свертывания коек из-за ремонта и других причин в общем числе дней простоя коек еще ниже, чем в среднем по стране. Это позволяет сделать вывод о наличии значительных потерь в использовании коечного фонда за счет других факторов, в основном связанных с организационными недостатками в работе стационаров.
2. Оборот койки
Показатель "оборот койки" выражается средним числом больных, пользованных на каждой больничной койке в течение года. Получается этот показатель как частное от деления числа пользованных больных на число среднегодовых коек. Он также может быть рассчитан путем деления числа дней занятости койки в году на среднее число дней пребывания больного на койке.
Число пользованных больных рассчитывается как половина суммы поступивших, выписанных и умерших больных (обычно за данный календарный год). Менее точные показатели получаются при делении числа выбывших больных (сумма выписанных и умерших) или числа поступивших больных на число среднегодовых коек. Однако к такому расчету приходится прибегать в связи с тем, что не во всех формах отчетов имеются данные о числе выписанных больных, а есть сведения только о числе поступивших больных.
Так, например, в N-ской центральной районной больнице число пользованных больных за год составило:
8188 (поступило) + 8158 (выписано) + 54 (умерло)
8200 (пользованные больные)
300 (среднегодовые койки)
3. Средняя длительность пребывания больного на койке в стационаре
Правильная оценка оборота (функции) больничной койки требует сопоставления ее со средней длительностью пребывания больного в стационаре, т.к. оборот койки выше в больницах, имеющих отделения, где лечение занимает меньше времени (акушерские, гинекологические, оториноларингологические и др.), и ниже в больницах, располагающих койками для больных с длительно протекающими заболеваниями (туберкулезные, терапевтические, онкологические, неврологические и др.).
Среднее число дней пребывания больного на койке в стационаре рассчитывается путем деления числа койко-дней, проведенных всеми больными в стационаре, на число выбывших (или пользованных) больных. Так, например, в N-ской центральной районной больнице оно составило:
8200 пользованных больных
Совершенствование методов обследования больных, улучшение преемственности между амбулаторно-поликлиническими учреждениями и стационарами сокращает сроки пребывания больных на койках. Взаимодействие всех этих факторов определяет в конечном итоге среднюю длительность стационарного лечения, рост или снижение этого показателя по сравнению с предыдущими годами.
4. Среднее время простоя койки
Значительно реже, чем другие показатели, используется в настоящее время такой показатель, как среднее время простоя койки, т.е. число дней незанятости (неиспользования) койки от момента выписки до поступления нового больного. Этот показатель получается как частное от деления числа дней простоя койки на величину ее оборота:
t - среднее время простоя койки (в днях);
Д - среднее число дней занятости койки в году;
F - оборот койки.
Для N-ской ЦРБ среднее время простоя койки составило:
Для объективной оценки и сравнения показателей использования коек в отдельных больницах необходимо исходить из структуры коечного фонда по специальностям, т.е. рассчитывать среднее число дней занятости койки с учетом их профиля.
РАСЧЕТ ПЛАНОВОГО ЧИСЛА ДНЕЙ ЗАНЯТОСТИ КОЕК В ГОДУ
Выше отмечалось, что среднее число дней занятости койки в году по отдельным стационарам определяется, прежде всего, исходя из структуры коечного фонда по специальностям. Связано это с тем, что в разных отделениях средняя длительность лечения больных неодинакова, а следовательно различен и оборот коек, от которого в значительной степени зависит величина показателя занятости коек.
Преобразуя формулу, которая предложена для расчета среднего времени простоя койки:
можно определить среднее число дней занятости койки в году:
Д - среднее число дней занятости койки в году;
t - среднее время простоя койки (в днях);
F - оборот койки.
Однако в этой формуле среднее время простоя койки t дано в целом, без подразделения на составные части, о которых говорилось выше, а именно на простой в связи с ремонтом и свертыванием коек по другим причинам, а также на простой койки по прочим обстоятельствам. Между тем для планирования среднего числа дней занятости койки в году необходимо учитывать эти два вида простоя отдельно.
Таким образом, оптимальный показатель среднего числа дней занятости коек в году для каждого стационара может быть определен следующей формулой:
Д = 365 - tр - (tп × F),
Д - среднее число дней занятости койки в году;
tр - среднее время простоя койки из-за ремонта и свертывания по другим причинам (в днях);
tп - среднее время простоя койки по прочим обстоятельствам (в днях);
F - оборот койки.
Так, например, среднее число дней занятости терапевтической койки в году для данного стационара определяется:
365 - 9,3 - (1 × 17,9) = 338 дней,
при условии, что среднее время простоя коек расчетно составляет из-за свертывания на ремонт и других причин (tр) 9,3 дня и по прочим обстоятельствам (tп) - один день, а оборот койки (F) - 17,9 больных в течение года.
При расчетах среднего числа дней занятости койки в году по большинству профильных коек за оптимальную величину показателя среднего времени простоя койки tп (без учета простоя из-за ремонта и свертывания коек по другим причинам) рационально принять простой койки, равный одному дню. Объясняется это необходимостью санитарной подготовки койки к приему нового больного и существующей практикой расчета числа койко-дней госпитализации больного, при котором день поступления и день выписки учитывается как один день.
Следует иметь в виду, что фактически сложившееся время простоя коек (tп) даже с учетом необходимости тщательной санитарной подготовки койки к приему нового больного, может быть сокращено за счет ряда организационных мероприятий. Поэтому при определении величины среднегодовой занятости койки можно планировать сокращение фактического среднего времени простоя коек между больными в инфекционных стационарах для детей до 3 дней, в инфекционных стационарах для взрослых, для лечения туберкулезных больных, а также в родильных домах и отделениях - до 2 дней.
В таком случае среднегодовая занятость туберкулезной койки составит 348 дней: 365 - 9,7 - (2,0 × 3,5). Аналогичный расчет по койкам инфекционного профиля для взрослых показывает, что они должны быть заняты в течение года 311 дней, а койки для беременных и рожениц, включая койки для женщин с патологией беременности, - 292 дня: 365 - 13,8 - (2,0 × 29,4).
Примененные в предлагаемых расчетах показатели среднего времени простоя койки (tп) в туберкулезных, инфекционных стационарах, а также родильных домах и отделениях следует рассматривать как примерные. Их оптимальная величина может быть получена только в результате специального изучения с учетом местных условий.
Предлагаемые расчеты среднегодовой занятости коек позволяют определить среднее использование коек в году по разным профилям.
ISSN 2071-5021
Главное меню
Экспорт новостей
Журнал в базах данных
    |
 |
GoogleАкадемия
Главная Архив номеров №4 2007 (4) Формирование и анализ отчетных форм по туберкулезу, требования и принципы
Скачкова Е.И., Новожилов А.В., Кучерявая Д.А.
ЦНИИОИЗ Росздрава
Skachkova E.I., Novozhilov A.V., Kucheryavaya D.A.
Federal Public Health Institute
Formation and analysis of report forms on TB, requirements and principles.
| Любая отчетная документация как инструмент эпидемиологического мониторинга должна отражать основные направления оценки ситуации и организации оказания медицинской помощи, должна помогать организаторам здравоохранения и врачам оценить свои усилия и их качество, должна быть проста в заполнении и не должна содержать ненужной, излишне детальной и сложной к сбору и анализу информации. | The article presents an analysis of report documents as an instrument for epidemiological monitoring. These documents are required to reflect the basic ways of the situation analysis and health care organization, provide assistance to health care managers and physicians in assessing their activity and quality of work; the report documents should be simple for filling and contain no redundant information, no information excessive in details that could be difficult to collect and analyze. |
Закономерности эпидемиологии туберкулеза достаточно сложны. На процесс его распространения среди населения оказывает влияние множество факторов в разной степени отраженных общепринятыми показателями (1). Степень распространения туберкулеза зависит от:
- региональных особенностей (демографических, социальных, экономических, уровня жизни, образования, миграция и т.д.) (3, 8)
- воздействия политики и экономики (кризисов, конфликтов) (3, 8)
- степени влияния на гражданское население высокого уровня распространения туберкулеза в пенитенциарной системе) (3, 8)
- эффективности противотуберкулезных мероприятий (организация профилактики, своевременное выявление, качественная работа по выявлению туберкулеза лабораторной и рентгеновских служб, эффективное лечение и т.д., проводимых, как специализированными учреждениями, так и учреждениями общей лечебной сети) (3, 8).
Регистрируемые значения показателей, отражающих ситуацию по туберкулезу, в значительной мере зависят и от факторов, не связанных с непосредственными результатами работы по профилактике, выявлению и лечению туберкулеза. На их уровень влияют и такие факторы, как:
- используемая система статистики (учетные и отчетные формы, движение данных, ответственные организации за сбор и обработку статистического материала),
- квалификация персонала, собирающего и обрабатывающего информацию и техническая поддержка этого процесса (средства связи, компьютеризация, программное обеспечение),
- интересы, как головных, так и региональных учреждений (2, 4, 5, 9).
Мониторинг и оценка изменений эпидемиологических показателей и индикаторов, отражающих эффективность противотуберкулезных мероприятий должны быть основаны на официально утвержденных формах в сочетании с данными, собираемыми в ходе специальных исследований. При этом важно, чтобы система статистической отчетности позволяла проводить сбор достоверной информации, необходимый анализ данных в на региональном и федеральном уровнях с использованием принципов доказательной медицины и, наконец, принимать адекватные управляющие решения.
Поэтому, параллельно с обзором традиционных показателей и индикаторов по туберкулезу, в данной статье уделяется внимание вопросам совершенствования подходов к реализации отчетных форм и расчету показателей, наиболее удобных для контроля распространения туберкулеза.
Отчетная форма №8 традиционно отражает половую и возрастную характеристику впервые выявленных случаев туберкулеза с разбивкой в зависимости от локализации туберкулезного процесса и наличия бактериовыделения. Сведения для данной формы собираются в основном из учетной формы № 089-2003 Т/У
Разбивка по локализации процесса. В Российской Федерации, как и во всем мировом сообществе, принята разбивка по локализации: туберкулез органов дыхания, туберкулез легких, туберкулез внелегочных локализаций или внелегочный туберкулез. Одновременно с выделением локализации процесса исторически и статистически принято было выделять в структуре туберкулеза легких фиброзно-кавернозный туберкулез, как показатель своевременности выявления, а в структуре внелегочных форм наиболее распространенные локализации (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, туберкулез костей и суставов, мочеполовой туберкулез, туберкулез ЦНС и мозговых оболочек, туберкулез глаз). Одновременно выделялись туберкулезная интоксикация неуточненной этиологии и туберкулез с пылевым профессиональным заболеванием. По нашему мнению нет необходимости детальной разбивки внелегочного туберкулеза, который занимает в структуре впервые выявленных больных не более 4%. Необходимо знать общее количество внелегочных форм туберкулеза и, по аналогии с выделением ФКТ, туберкулеза ЦНС и мозговых оболочек, как наиболее тяжелой формы, свидетельствующей о дефектах выявления.
Характеристика бактериовыделения. До 1999 года в отчетной форме регистрировался с характеристикой бактериовыделения только туберкулез органов дыхания. В 1999 году впервые стали выделять в структуре общей заболеваемости формы с бактериовыделением, определенным любым методом, а бациллярный туберкулез органов дыхания – только методом бактериоскопии. В 2005 году под влиянием международных требований бактериовыделение стали регистрировать и в отношении туберкулеза легких (любым методом, только культуральным и бактериоскопическим, не зависимо от результатов посева). Однако как и раньше, так и сейчас в отчетной форме не регистрируется бактериовыделение при внелегочном туберкулезе, хотя этот факт также должен учитываться при проведении эпидемиологического мониторинга. Также непонятно зачем было выделять при характеристике бактериовыделения туберкулеза легких бактериовыделение, определяемое любым методом, когда можно было дать только разбивку по микроскопии и посеву, что больше соответствует международным требованиям, сделав такую же разбивку и для внелегочных форм.
Выделением дополнительных групп по характеристике места проживания. Изначально во всех формах фиксировались отдельно жители села для оценки заболеваемости туберкулезом в сельской местности. Дополнительно к этому с 1999 года в отчетную форму включили жителей других территорий, из которых вначале в подстрочнике, а с 2005 года в основной таблице, были выделены иностранные граждане; больных других ведомств, в том числе в подразделениях УИН (ФСИН). Дополнительно к этому в 2005 году в подстрочник были введены лица без определенного места жительства с выделением детей и подростков. Мы считаем данное разделение правильным и необходимым при оценке эпидемиологической ситуации в группах высокого риска, которыми и являются лица, находящиеся в учреждениях ФСИН, и не имеющие места жительства, а также иностранные граждане.
Выделение в отчетной форме о заболеваниях активным туберкулезом рецидивов может считаться возможным только в случае выделения данной группы больных и при регистрации вновь выявленных случаев и в других отчетных формах (№9, №10, №11).
Отчетная форма №33 была создана в 1976 году в виде отчета-вкладыша № 4, для сбора сведений о контингентах больных туберкулезом. Следовательно основной функцией данной формы является отслеживание числа больных, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях по активным и неактивным группам, движения контингентов и организации оказания им медицинской помощи с оценкой их результатов. Сведения для данной формы собираются в основном из учетной формы № 030-4/у.
При сборе данных нам необходимо:
- Проследить путь больных туберкулезом от момента взятия на учет до момента снятия с учета, в том числе при смерти больного.
- Оценить показатель распространенности туберкулеза на территории.
- Оценить работу в группах высокого риска по туберкулезу с результатами в виде профилактики заболеваемости.
- Оценить объем оказания медицинской помощи на разных этапах и в зависимости от вида лечения.
- Оценить результаты лечебных мероприятий в виде показателей прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада как для впервые выявленных больных, так и для других групп с попыткой оценить качество оказания помощи через оценку временных рамок при оказании данной помощи.
Несмотря на упорное мнение международных специалистов о необходимости оценивать результаты лечения только по прекращению бактериовыделения, как эпидемиологически наиболее важного показателя, не стоит забывать и о динамике процесса по закрытию полостей распада. Любая полость деструкции в легким есть источник микобактерий туберкулеза. Пока есть деструкция, даже при отсутствии бактериовыделения, есть угроза возобновления выделения микобактерий в окружающую среду. Только больной с прекращенным бактериовыделением и без признаков распада легочной ткани может считаться излеченным и не опасным для общества. Также часто забывается, что полость без бактериовыделения – это, скорее всего, полость с обструкцией бронха, которая не позволяет МБТ выходить наружу. Но прекратится обструкция – возобновится бактериовыделение. А если лечение больного при этом будет минимизировано, то возрастает угроза появления и лекарственно-устойчивых штаммов, что является еще большей угрозой и для жизни больного и для общества в целом.
При формировании отчетной формы по больным туберкулезом, состоящим на учете в противотуберкулезном учреждении, необходимо помнить, что данная форма – это не научно-значимый источник данных, а инструмент оценки эпидемиологического благополучия или неблагополучия территории и оценки организации работы среди больных туберкулезом и ее качества.
Также считается излишним клиническая детализация процессов с малым удельным весом в структуре больных (внелегочные формы).
Характеристика движения больных должна отражать этапность (6, 7):
Этот принцип должен соблюдаться и при характеристике бактериовыделения, и работе с группами риска, и при оценке результатов лечения.
Результаты лечения должны не только отражать характеристику исходов, но и качество излечения. Качество излечения можно оценить через соотношение исход / затраченное время на лечение. Чем меньше потрачено времени на излечение одного больного, тем меньше затраты, меньше лекарств, меньше времени работы врача, меньше материально-технических вложений.
Именно поэтому так важно стало оценивать результаты лечения к 6 месяцу. Именно поэтому данная характеристика организации работы должна присутствовать в отчетной форме. Четкие временные рамки (6 и 12 месяцев, а не полтора года в среднем) позволят и организаторам и самим врачам соотнести результаты лечения и затраты, вложенные в данный результат.
Для наглядности мы свели всю информацию, которую можем получить из учетно-отчетных форм в сводную аналитическую таблицу (смотри ниже), а также создали схему формирования и движения учетно-отчетных форм по туберкулезу (смотри ниже).
Сводная аналитическая таблица по учетно-отчетным формам, используемым при организации деятельности противотуберкулезной службы
ISSN 2071-5021
Главное меню
Экспорт новостей
Журнал в базах данных
    |
 |
GoogleАкадемия
Сон И.М. 1 , Обухова О.В. 1 , Вечорко В.И. 2 , Антонова Е.Г. 1 , Перчаткина Г.В. 3 , Гордина А.В. 1
1 ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздравсоцразвития России, Москва
2 МУЗ «Ивантеевская центральная городская больница, Московская область, г. Ивантеевка
3 Городская клиническая больница №38, г. Москва
Level of operational activities of phthisiology medical establishments in the Russian Federation
Son I.M. 1 , Obukhova O.V. 1 , Vechyorko V.I. 2 , Antonova Ye.G. 1 , Perchatkina G.V. 3 , Gordina A.V. 1
1 Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow
2 Central municipal hospital of Ivanteyevka, Moscow Region
3 Municipal clinical hospital No.38, Moscow
Таким образом, в качестве краткосрочных и среднесрочных перспектив улучшения эффективности работы ПТУ наиболее актуальным представляется привлечение в отрасль молодых квалифицированных кадров фтизиатров и узких специалистов, а также укрепление и модернизация материально-технической базы противотуберкулезных учреждений.
Ключевые слова. Противотуберкулезный диспансер, туберкулезный стационар, врач-фтизиатр, штатное расписание.
Summary. Phthisiology is still one of the most prominent medical services in Russia, and it is of ready orderliness. It provides sufficient amount of preventive, diagnostic, and therapeutic work. Tuberculosis is of paramount social significance, so it could not be funded at random from medical insurance system, but actually from the state (federal/municipal) budget. To this end also acts the social features of main contingents of patients of ATOPC (anti-tuberculosis outpatient clinic) who usually are not apt to participate in insurance medicine.
Insufficient funding does not allow for the improvement of logistical capacity of PhME. Most of PhME had been founded in the 60-s and in the 70-s of the past century, i.e. under drastically another epidemiologic and social economic situations.
Most PhMEs not only do not correspond to the modern requirements to diagnostic and therapeutic procedures, but also do not meet routine sanitary hygienic standards and do not possess facilities of simple comfort.
Measures favoring inpatient facility replacement, e.g. day hospital, are only but of sluggish introduction. Aging of medical staff presents a common problem of overwhelming majority of PhMEs. This situation makes for high grade of combining intermittent job positions and that in turn brings about inevitable lowering of quality and efficiency in duties fulfilled by medical staff.
Short-term and medium-term prospects for improving efficiency of operation of PhME imply involvement of young but qualified staff, including phthisiologists, as well as other narrow specialists, strengthening and modernization of logistical basis of PhMEs.
Key words. Outpatient clinic, anti-tuberculosis; inpatient clinic, anti-tuberculosis; phthisiologist; staff list.
Актуальность. Противотуберкулезная служба на протяжении длительного времени вполне обоснованно считалась одним из самых организованных звеньев отечественного здравоохранения [2,3,5,6]. Перманентные реформы системы здравоохранения, проводимые в течение последних двух десятилетий, значительно изменили содержание, методы и объемы противотуберкулезных мероприятий. В то же время, материально-техническая база большинства противотуберкулезных учреждений была сформирована в 60-80-е годы минувшего столетия в совершенно иных социально-экономических, нормативно-правовых и организационно-методических реалиях [7]. В связи с этим возникла необходимость анализа состояния и приоритетов развития сети противотуберкулезных учреждений в современных условиях [1, 8, 9].
С этой целью были проанализированы данные отчетных форм, заполняемых противотуберкулезными учреждениями:
Всего было проанализировано 326 отчетов. Установлено, что в России в 2009 году функционировало: 341 противотуберкулезный диспансер (30,6% от числа всех диспансеров) и 78 туберкулезных больниц (ТБ). Из всех противотуберкулезных диспансеров (ПТД) 295 (86,5%) имеют стационары, 13 (3,8%) из них расположены в сельской местности. Лишь 6 (1,8%) ПТД работают в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Из 78 функционирующих туберкулезных больниц - 67 для взрослых больных, в т.ч. 11 (16,4%) работают в системе ОМС и 11 - для детей (в системе ОМС не работает ни одна из них).
Объединение учреждений противотуберкулезной службы в одно юридическое лицо произошло в 30 субъектах РФ (в 35%): Костромская, Курская, Орловская, Рязанская, Ярославская, Ленинградская, Мурманская, Астраханская, Ростовская, Пензенская, Ульяновская, Новосибирская, Томская, Амурская, Сахалинская области, Республики Адыгея, Калмыкия, Марий Эл, Татарстан, Ингушская, Чеченская, Кабардино-Балкарская, Карачаево-Черкесская, Северная Осетия - Алания, Мордовская, Алтай, Бурятия, Тыва, Карелия, Еврейская автономная область.
В остальных субъектах РФ в составе противотуберкулезной службы функционирует от 2 до 26 противотуберкулезных учреждений – юридических лиц, в т.ч.: по 10 в Воронежской, Пермской, Свердловской, Кемеровской областях и Республике Башкортостан, по 13 – в Санкт-Петербурге и Волгоградской области, 15 – в Нижегородской области, 21 – в Москве, 25 – в Московской области, 26 – в Краснодарском крае.
В 2009 г. в Российской Федерации функционировало 75,4 тыс. (5,3 на 10 тыс.) коек для лечения больных туберкулезом, в том числе 68,6 тыс. коек - для взрослых больных и 6,8 тыс. - для детей.
Рис. 1. Распределение туберкулезных коек для взрослых по типам учреждений, 2009 г. (в %)
Рис. 2. Распределение туберкулезных коек для детей по типам учреждений, 2009 г. (в %)
Всего 78 больниц (67 для взрослых больных туберкулезом и 11 – для детей) таблица 1.
Распределение туберкулезных больниц по числу коек
| Число больниц | Число коек | % от всех больниц |
| 4 | до 25 | 5,1 |
| 7 | От 26 до 35 | 8,9 |
| 5 | От 36 до 50 | 6,4 |
| 6 | От 51 до 75 | 7,7 |
| 13 | От 76 до 100 | 16,7 |
| 12 | От 101 до 150 | 15,4 |
| 9 | От 151 до 200 | 11,5 |
| 4 | От 201 до 250 | 5,1 |
| 3 | От 251 до 300 | 3,9 |
| 6 | От 301 до 400 | 7,7 |
| 3 | От 401 до 500 | 3,9 |
| 3 | От 501 до 600 | 3,9 |
| 1 | От 601 до 700 | 3,8 |
| 1 | От 901 до 999 | |
| 1 | Свыше 1000 |
Туберкулезная койка для взрослых работает от 429 дней в году в ПТД №22 Краснодарского края и 416 дней в Тольяттинском ПТД Самарской области до 225 дней в ТКБ №3 г. Москва и 208 дней в ОПТД №3Тульской области.
Туберкулезная койка для детей работает от 412 дней в Тольяттинском ПТД и 400 дней в РПТД Карачаево - Черкесской Республики до 207 дней в ОПТД Вологодской области и 199 дней в МНПЦ БТ.
Торакальная койка работает от 365 дней в году в ОКПТД Ростовской обл., 364 дней – в ТБ №6 г. Москва до 238 дней ТКБ №7 и 218 дней в ТКБ №3 г. Москва.
Крайне высокие показатели работы койки в отдельных ПТД вызывают вполне объяснимую озабоченность, так как это косвенно свидетельствует не только о сохранении эпидемического неблагополучия по туберкулезу, но и о неизбежных в данной ситуации нарушениях санэпидрежима и протокола лечения больных в этих стационарах. Вероятно, в этих случаях можно также говорить не только о недостаточно развитой сети противотуберкулезных стационаров, но и о медленном внедрении стационарозамещающих технологий.
Что касается штатов и кадров, то 208 (50% из всех представивших отчет) учреждений имеют 100% укомплектованность штатов врачами, причем в 146 (70,1%) из них коэффициент совместительства составляет более 1,6; в 67 (31,9%) из них – более 2,0; в 8 (3,8%) - более 3,0 (областная. больница №9 Челябинской области, Сызранский ПТД Самарской области., Подольская туберкулезная больница Московской области., Патакинская туберкулезная больница Владимирской области, Вольский ПТД Саратовской области, Дорогобужский ПТД Смоленской области, (3,5), ПТД №6 Красноярского края (3,9), Боровичский межрайонный ПТД (4,2)
Укомплектованность штатов врачами ниже 80,0% имеют 56 (13,5%) учреждений, в том числе 4 из них – 50% и ниже: областная туберкулезная больница г. Мед (Оренбургская обл.), ТБ № 3 (Краснодарский край), областная ТБ №2 (Волгоградская обл.) - 45,5%, областной ПТД №13 (Челябинская обл.) - 35,7%. При этом коэффициент совместительства составляет более 1,6 в 31 из этих учреждений, более 2,0 – в 12 учреждениях. В областной туберкулезной больнице №2 (Волгоградская область) и ПТД № 13 (Челябинская область) этот показатель составил 2,5, а в Урмарском ПТД (Чувашская Республика)– 3,3.
Таким образом, в большинстве противотуберкулезных учреждений высокая укомплектованность врачами чаще всего достигается высокими коэффициентами совместительства, что неизбежно приводит к снижению качества работы медицинского персонала.
Укомплектованность врачами-фтизиатрами в 269 (65,1%) учреждениях составила 100%, причем в 173 (64,3%) из них коэффициент совместительства составляет более 1,6, а в 91 (33,8%) из них – более 2,0; в 22 (8,2%) - более 3,0 (Вольский и Балашовский ПТД Саратовской области (4,4 и 4,5 соответственно); Павлово-Посадский ПТД Московской области. (5,5), ПТД №6 Красноярского края(6,0), ОГУЗ ПТД Еврейской автономной области (6,4).
В 59 (14,2%) учреждений имеют укомплектованность штатов врачами-фтизиатрами ниже 80,0%; в 9 из них – 50% и ниже: Новохоперский ПТД и Россошанский ПТД (Воронежская область), Кахибская межрайонная ТБ (Республика Дагестан), Областная ТБ г.Мед (Оренбургская область), Рославльский ПТД (Смоленская область - 46,2%, Олюторский ПТД (Камчатская область) - 42,9%, Десчанская ТБ (Курганская обл.) - 33,3%; Областная ТБ №2 (Волгоградская область) - 25,0%, Областной ПТД №13 (Челябинская область) - (22,2%.
При этом коэффициент совместительства составляет более 1,6 в 21 учреждении, более 2,0 – в 12 учреждениях, (в ПТД Советск Калининградской области - 3,0).
Большинство (305 - 79,2%) учреждений имеют 100% укомплектованность штатов врачами- рентгенологами; в 96 (31,4%) из них коэффициент совместительства данными специалистами составляет более 1,6; в 51 (16,7%) из них – более 2,0; в 14 (4,5%) - более 3,0 (Курганский ОПТД, Балаковский ПТД Саратовской области, Пермский краевой ПТД №3 г.Березники, Орехово-Зуевский ТД Московской области, ПТД №9 г.Краснотурьинск Свердловской области., Сызранский ПТД Самарской области, Областной ПТД №10 Волгоградской области(3,5), Старооскольской ТБ Белгородской области, Областной ПТД №4 и 1 Волгоградской области. (4,0), ПТД №16 г.Москва (4,0), ПТД г.Орска Оренбургской области (4,8).
В некоторых учреждениях (50 - 13,0%) укомплектованность штатов врачами- рентгенологами ниже 80,0%, а 18 из них – 50% и ниже. При этом коэффициент совместительства составляет более 1,6 в 6 учреждениях, более 2,0 – в 4 учреждениях, в КПТД Алтайского края -2,1, Буйнакском ПТД Республики Дагестан - 2,5, Рыбинском ПТД Ярославской области - 3,0, Брянском ОПТД - 4,0.
Таким образом, штаты врачей-рентгенологов в противотуберкулезных учреждениях укомплектованы несколько лучше, чем штаты врачей – фтизиатров.
Большинство (246 - 82,9%) учреждений имеют 100% укомплектованность штатов врачами - клинической лабораторной диагностики; в 63 (25,6%) из них коэффициент совместительства составляет более 1,6; в 41 (16,6%) из них – более 2,0; в 8 (3,2%) - более 3,0 (ПТД г. Хабаровск (3,2), Сызранский ПТД Самарской области (3,3), Свердловская обастная ТБ и Республиканский ПТД Республики Коми (3,5), Челябинский. областной клинический ПТД (4,2), ПТД Республики Тыва (4,5), Архангельский ОКПТД.(5,5).
В 36 (12,2%) учреждений укомплектованность штатов врачами клинической лабораторной диагностики ниже 80,0%, а в11 из них – 50% и ниже. При этом коэффициент совместительства составляет более 1,6 в 8 учреждениях, более 2,0 – в 2 учреждениях (КПТД Алтайского края - 2,7, ПТД №4 г. Москва - 3,5).
Таким образом, при формально удовлетворительном уровне укомплектованности врачами-лаборантами и врачами рентгенологами, в большинстве противотуберкулезных учреждений проблема с кадрами этих специалистов решается за счет высокого коэффициента совместительства.
Ставки врачей – бактериологов введены в штатное расписание 163 противотуберкулезных учреждений. В 139 противотуберкулезных учреждениях они укомплектованы на 100%, частично за счет совместителей; в 7 учреждениях штаты врачей-бактериологов укомплектованы менее, чем на 50%. В 51 ПТУ коэффициент совместительства составляет более 1,6; в 42 – более 2,0; в 17 – более 3,0.
В штатные расписания 73 ПТУ введены ставки торакальных хирургов (17,6%). В 64 из них (87,7%) ставки укомплектованы на 100%; в 9 из них коэффициент совместительства составляет 2,0 и более (Орловский ПТД, ПТД г. Бийск,. ПТД Автозаводского района Нижегородской области, ОПТД г. Н-Вартовск, Старооскольская туберкулезная больница, Кабардино-Балкарский РПТД, ККПТД г.Ставрополь, Калужская Областная туберкулезная больница., Липецкий ОПТД, ОПТД №1 Тульской области, Псковский ОПТД., специализированная туберкулезная больница Ростовской област., РПТД Республики Марий Эл, РКПТД Республики . Татарстан, Вологодский ОПТД №2, ККПТД №1 Пермского края, РПТД Республики. Тыва, ПТД №1 Красноярского края, Клинический ПТД №4 Омской области, ОПТД Магаданской области).
В 9 ПТУ укомплектованность ставок торакальных хирургов составляет от 91,2% в РКПТД Республики. Бурятия, до 14,3% в РПТД Республики Калмыкия.
Штаты 82,6% ПТУ укомплектованы средним медицинским персоналом более чем на 90%. Штаты 5 ПТУ укомплектованы средним медицинским персоналом менее, чем на 60% (Краевая туберкулезная больница с. Бур Ставропольского края, Дмитровский ТД Московской области., ПТД №13 Челябинской области., ПТД №12 г. Санкт-Петербург, РПТД Чеченской Республики).
В 25 ПТУ коэффициент совместительства среднего медицинского персонала составляет более 2,0.
Анализ оснащенности ПТУ в 2009 году оборудованием и аппаратурой показал следующее.
Аналогичные проблемы отмечаются и при использовании другой аппаратуры и оборудования. Противотуберкулезная сеть располагает 266 аппаратами УЗИ, нагрузка на которые существенно различается по учреждениям. Так, в ОПТД Ивановской области она составляет 8242 в год (33 исследования в день), а в Волоколамском ПТД Московской области. – 43,2 (по 0,2 исследования в день). Всего аппараты УЗИ имеются в 137 (33%) учреждениях ПТУ. В 50 ПТУ на 1 на одного пролеченного в стационаре больного приходится 1 ультразвуковое исследование; в 31 ПТУ - 2 ультразвуковых исследования; в 15 ПТУ - 3 ультразвуковых исследования; в 37 ПТУ - от 4 до 10 ультразвуковых исследований. В 4-х ПТУ на 1 на одного пролеченного в стационаре больного приходится от 11 (ПТД №5 г. Москва) до 18 (ПТД №2 г. Москва) ультразвуковых исследований. В аппараты УЗИ используются для исследования органов брюшной полости.
Электронно-вычислительная техника отсутствует в 6 (1,5%) противотуберкулезных учреждениях. В основном это детские туберкулезные больницы. В 10 противотуберкулезных учреждениях имеется по 1 компьютеру.
Самая высокая доля компьютеров, используемых в кабинетах. медстатистики, оргметодотделах, кабинетах мониторинга (более 30%) – в Балашихинском ТД Московской области. (42,5%), ПТД №13 г. Москва (37,5%), Юргинском ПТД Кемеровской области (37,5%), ОПТД Новгородской области (35,3%), РПТД Республики Дагестан (41,7%), РПТД Республики Марий Эл (32,3%), Можгинском ПТД Удмуртской Республики (33,3%), Крайтуббольнице №1 Республики Хакасия (50,0%).
В 187 (36,6%) ПТУ компьютеры в работе кабинетов. медстатистики, оргметодотделах и кабинетах мониторинга не используются.
В 35% ПТУ еще используются PC 386/486, они составляют в 37 ПТУ менее 10%, а в 3 – 100% (Россошанский ПТД Воронежской области, Кисловодский ПТД Ставропольского края, Олюторский ПТД Камчатской области). Доступа к Интернету и электронной почте не имеют всего 37 ПТУ (7%).
Одной из хронических проблем противотуберкулезной службы является необходимость совершенствования материально-технической базы учреждений. В 2009 году только у 35,8% ПТУ материально-техническая база была признана удовлетворительной. В реконструкции нуждались здания 37 ПТУ, в том числе: в 19 ПТУ реконструкции подлежали все здания, в 11 ПТУ – от 40 до 50%, а в 7 ПТУ – не менее 1/3 зданий. В пяти ПТУ 40-50% зданий находились в аварийном состоянии, а в семи ПТУ все здания были признаны аварийными.
Заключение. Противотуберкулезная служба по-прежнему является одной из самых мощных и организованных служб отечественного здравоохранения, обеспечивая значительный объем лечебно-диагностических и профилактических мероприятий. Учитывая социальную значимость туберкулеза и особенности контингентов ПТД, противотуберкулезная служба практически не участвует в развитии страховой медицины, а финансируется за счет федерального и муниципальных бюджетов. В качестве краткосрочных и среднесрочных перспектив улучшения эффективности работы ПТУ наиболее актуальным представляется привлечение в отрасль молодых квалифицированных кадров фтизиатров и узких специалистов, а также укрепление и модернизация материально-технической базы противотуберкулезных учреждений.
Проведено исследование по изучению состояния фтизиатрической помощи больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью. При этом выяснено, что 32,1 % больных туберкулезом МЛУ составляют лица трудоспособного возраста от 31 до 40 лет, лица старше 60 лет – 5,4 %. Сопутствующими заболеваниями, усугубляющими лечение этой группы больных являются хронический вирусный гепатит с – 30,5 %, ХОБЛ – 24,9 %, сахарный диабет – 13,1 %. Причем отмечено, что, в основном эта патология характерна для лиц молодого и среднего возраста, злоупотреблящих курением, алкоголем и наркотиками. Среди больных туберкулезом с МЛУ инфильтративный туберкулез встречается в 77,2 %, очаговый туберкулез – 2,6 %. По результатам лечения достигнута высокая эффективность в отношении абациллирования – 80,8 %, закрытие полостей распада – 62,1 %.
1. Аксютина Л.П. Современные подходы к управлению эпидемиологическим процессом в условиях патоморфоза инфекции // Автореферат дисс. д-ра мед. наук. – Омск, 2013. – 32 с.
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. – М., 2014. – 47 c.
3. Мотанова Л.Н., Коваленко Г.Е., Попова Ю.В. Опыт применения Диаскинтеста на территории с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией // Журнал Туберкулез и болезни легких. – 2013. – № 9. – C. 34–37.
4. Мотанова Л.Н., Зубова Е.Д. Значение массовой туберкулинодиагностики в выявлении туберкулеза органов дыхания у детей различных возрастных групп // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2012. – № 4. – С. 54–56.
5. Хоменко А.Г. Туберкулез как международная проблема // Журнал Проблемы туберкулеза. – 2013. – № 1. – С. 3–6.
6. Шилова М.В. Особенности распространения туберкулеза в разных федеральных округах России // Туберкулез сегодня: материалы 17 Всероссийского съезда фтизиатров. М., 2014. – 246 c.
Туберкулез представляет серьезную угрозу здоровья населения во всем мире. В наши дни, как и в прошлые века, туберкулез остается ведущей причиной смерти среди всех инфекционных заболеваний. Примерно треть населения нашей планеты инфицирована микобактериями туберкулеза и подвержена опасности развития этого заболевания. Ежегодно в мире от туберкулеза умирает около 3 млн человек, а каждый час – около 350 человек. В структуре социально значимых болезней ежегодно туберкулез занимает ведущее место. Россия входит в число 22 стран с высоким бременем туберкулеза и занимает 13 ранговое место по пораженности туберкулезом в мире, а Приморский край в 2014 году по пораженности постоянного населения туберкулезом занимал 77 место среди 83 субъектов Российской Федерации и 7 место среди 9 субъектов Дальневосточного Федерального округа [6].
В последние годы все большее внимание уделяется изучению устойчивости микобактерий туберкулеза к лекарственным противотуберкулезным препаратам. К множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МЛУ МБТ) во всем мире относят устойчивость МБТ к изониазиду и рифампицину независимо от наличия или отсутствия устойчивости к другим препаратам. Возникновение лекарственной устойчивости МБТ является одной из основных причин неудач химиотерапии, которая приводит к хронизации процесса и увеличения смертности [2]. Нарастание лекарственной устойчивости МБТ в последние годы является неблагоприятным прогностическим признаком эпидемиологической обстановки [3, 4]. Кроме того, резистентность МБТ к противотуберкулезным химиопрепаратам, выявленная у впервые заболевших, указывает на то, что в настоящее время все большее значений в возникновении заболевания приобретает экзогенная инфекция [1, 7].
Цель исследования
Изучение состояния оказания фтизиатрической помощи и эффективности лечения больных туберкулезом с МЛУ в условиях стационара, а также разработка рекомендаций по совершенствованию организации стационарной помощи, улучшению качества оказания медицинской помощи и снижению эпидемиологической напряженности по туберкулезу с МЛУ в Приморском крае.
Материалы и методы исследования
Результаты исследования и их обсуждение
Приморский край входит в состав Дальневосточного федерального округа, занимает площадь в 165,9 тыс. кв. км, что составляет 1 % от территории РФ. Численность постоянного населения на начало 2015 года составила 1 933 308 человек. Особенностью края, например, является значительная отдаленность от г.Владивостока многих населенных пунктов: г. Дальнереченск – 420 км, Пожарский район – 510 км, Тернейский район – 620 км. Численность постоянного населения из года в год снижается как за счет естественной (67,3 %), так и миграционной (32,7 %) убыли. Показатель уровня безработицы по отношению к экономически активному населению, по состоянию на 06.03.2015 стабилизировался на уровне 1,43 % (2014 г. – 1,49 %). Среднее значение заработной платы в Приморском крае в 2014 году составило 32 907 руб. (2013г. – 27 038 руб.), в то же время величина прожиточного минимума на душу населения в 1 квартале 2015 года составила 12 247 руб., что с учетом инфляции (12 %) ниже за этот же период 2013 года на 8 %. Количество населения, проживающего за чертой бедности несколько уменьшилось, но остается на высоком уровне и в 2014 году составило 13 % (2013 г. – 14 %).
Туберкулез является не только производным уровня жизни населении, но и маркером состояния общества. Одним из наиболее информативных показателей для оценки эпидемиологической ситуации с туберкулезом является показатель или коэффициент смертности. Показатель смертности больных с резистентными к противотуберкулезным препаратам МБТ (ф. № 33) в Приморском крае в 2014 году составил 4,2 на 100 тыс. (в 2013 г. – 3,9, в 2012 г. – 3,9, в 2011 г. – 3,8, в 2010 г. – 3,5). В Дальневосточном Федеральном округе – 3,9, в РФ – 3,3 на 100 тыс. (рис. 1).
В связи с тем, что число больных с МЛУ МБТ невелико, показатель смертности их на 100 тыс. населения в 1,7 раза ниже, чем больных с лекарственно чувствительными формами – 5,3 на 100 тыс. населения. Вместе с тем, за последние 5 лет смертность от туберкулеза больных с МЛУ возросла на 14,8 %, в то время как смертность больных с лекарственно чувствительными штаммами за аналогичный период снизилась в 1,5 раза.
Показатель заболеваемости туберкулезом отражает напряженность эпидемиологической обстановки с туберкулезом при условии его правильного формирования. Территориальный показатель заболеваемости туберкулезом с лекарственно чувствительными штаммами населения Приморского края, как и в целом по РФ, последние 5 лет имеет тенденцию к снижению, в то время, как показатель заболеваемости туберкулезом с МЛУ находится практически на одном уровне, и составил в 2014 – 8,7 (в 2013 – 8,6, в 2012 – 8,3, в 2011 – 8,5, в 2010 – 8,1 на 100 тыс. населения) (рис. 2).
Наибольший процент (32,1 %) больных туберкулезом МЛУ составляет возрастная группа от 31 до 40 лет – активный трудоспособный возраст (рис. 3). Наименьший процент (5,4 %) составляет возрастная группа старше 60 лет. Полученные данные совпадают с отчетом Всемирной Организации Здравоохранения 2013 года (возрастная группа от 31 до 40 лет больных МЛУ составляет 34 %, старше 60 лет – 5 %).
Стационарный этап лечения является весьма важным, основополагающим, для оказания лечебной помощи больным туберкулезом с МЛУ и достижения клинического излечения у них туберкулеза, одним из показателей оценки работы стационара является число дней функционирования койки.
В Приморском крае в 2014 году число дней функционирования больничной койки для лечения больных туберкулезом с МЛУ составило 356,2 (в 2013 – 356,9, в 2012 – 356,4).
Показатели госпитализации больных туберкулезом с МЛУ позволяют определять качество диспансерного наблюдения и лечения состоящих на учете больных туберкулезом. В 2014 году впервые было выявлено больных туберкулезом с МЛУ в РФ 5812 человек (в 2013 – 5798), в ДФО – 464 человек (в 2013 – 463) [8], в Приморском крае – 124 человека (в 2013 – 161). Однако госпитализация больных туберкулезом с МЛУ в круглосуточные стационары составила всего 56,6 %. (индикатор – 95 %) [8]. В Приморском крае все впервые выявленные больные были госпитализированы (100 %), некоторые из них госпитализировались повторно, после самовольного ухода из стационара (таблица).
Рис. 1. Показатель смертности больных с МЛУ на территории Приморского края
Рис. 2. Заболеваемость туберкулезом с МЛУ населения Приморского края
Рис. 3. Распределение больных МЛУ Приморского края по возрастам, в %
Соотношение выявленных и госпитализированных больных туберкулезом с МЛУ в ПК
ISSN 2071-5021
Главное меню
Экспорт новостей
Журнал в базах данных
| |
| |
GoogleАкадемия
Сон И.М. 1 , Обухова О.В. 1 , Вечорко В.И. 2 , Антонова Е.Г. 1 , Перчаткина Г.В. 3 , Гордина А.В. 1
1 ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздравсоцразвития России, Москва
2 МУЗ «Ивантеевская центральная городская больница, Московская область, г. Ивантеевка
3 Городская клиническая больница №38, г. Москва
Level of operational activities of phthisiology medical establishments in the Russian Federation
Son I.M. 1 , Obukhova O.V. 1 , Vechyorko V.I. 2 , Antonova Ye.G. 1 , Perchatkina G.V. 3 , Gordina A.V. 1
1 Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow
2 Central municipal hospital of Ivanteyevka, Moscow Region
3 Municipal clinical hospital No.38, Moscow
Таким образом, в качестве краткосрочных и среднесрочных перспектив улучшения эффективности работы ПТУ наиболее актуальным представляется привлечение в отрасль молодых квалифицированных кадров фтизиатров и узких специалистов, а также укрепление и модернизация материально-технической базы противотуберкулезных учреждений.
Ключевые слова. Противотуберкулезный диспансер, туберкулезный стационар, врач-фтизиатр, штатное расписание.
Summary. Phthisiology is still one of the most prominent medical services in Russia, and it is of ready orderliness. It provides sufficient amount of preventive, diagnostic, and therapeutic work. Tuberculosis is of paramount social significance, so it could not be funded at random from medical insurance system, but actually from the state (federal/municipal) budget. To this end also acts the social features of main contingents of patients of ATOPC (anti-tuberculosis outpatient clinic) who usually are not apt to participate in insurance medicine.
Insufficient funding does not allow for the improvement of logistical capacity of PhME. Most of PhME had been founded in the 60-s and in the 70-s of the past century, i.e. under drastically another epidemiologic and social economic situations.
Most PhMEs not only do not correspond to the modern requirements to diagnostic and therapeutic procedures, but also do not meet routine sanitary hygienic standards and do not possess facilities of simple comfort.
Measures favoring inpatient facility replacement, e.g. day hospital, are only but of sluggish introduction. Aging of medical staff presents a common problem of overwhelming majority of PhMEs. This situation makes for high grade of combining intermittent job positions and that in turn brings about inevitable lowering of quality and efficiency in duties fulfilled by medical staff.
Short-term and medium-term prospects for improving efficiency of operation of PhME imply involvement of young but qualified staff, including phthisiologists, as well as other narrow specialists, strengthening and modernization of logistical basis of PhMEs.
Key words. Outpatient clinic, anti-tuberculosis; inpatient clinic, anti-tuberculosis; phthisiologist; staff list.
Актуальность. Противотуберкулезная служба на протяжении длительного времени вполне обоснованно считалась одним из самых организованных звеньев отечественного здравоохранения [2,3,5,6]. Перманентные реформы системы здравоохранения, проводимые в течение последних двух десятилетий, значительно изменили содержание, методы и объемы противотуберкулезных мероприятий. В то же время, материально-техническая база большинства противотуберкулезных учреждений была сформирована в 60-80-е годы минувшего столетия в совершенно иных социально-экономических, нормативно-правовых и организационно-методических реалиях [7]. В связи с этим возникла необходимость анализа состояния и приоритетов развития сети противотуберкулезных учреждений в современных условиях [1, 8, 9].
С этой целью были проанализированы данные отчетных форм, заполняемых противотуберкулезными учреждениями:
Всего было проанализировано 326 отчетов. Установлено, что в России в 2009 году функционировало: 341 противотуберкулезный диспансер (30,6% от числа всех диспансеров) и 78 туберкулезных больниц (ТБ). Из всех противотуберкулезных диспансеров (ПТД) 295 (86,5%) имеют стационары, 13 (3,8%) из них расположены в сельской местности. Лишь 6 (1,8%) ПТД работают в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Из 78 функционирующих туберкулезных больниц - 67 для взрослых больных, в т.ч. 11 (16,4%) работают в системе ОМС и 11 - для детей (в системе ОМС не работает ни одна из них).
Объединение учреждений противотуберкулезной службы в одно юридическое лицо произошло в 30 субъектах РФ (в 35%): Костромская, Курская, Орловская, Рязанская, Ярославская, Ленинградская, Мурманская, Астраханская, Ростовская, Пензенская, Ульяновская, Новосибирская, Томская, Амурская, Сахалинская области, Республики Адыгея, Калмыкия, Марий Эл, Татарстан, Ингушская, Чеченская, Кабардино-Балкарская, Карачаево-Черкесская, Северная Осетия - Алания, Мордовская, Алтай, Бурятия, Тыва, Карелия, Еврейская автономная область.
В остальных субъектах РФ в составе противотуберкулезной службы функционирует от 2 до 26 противотуберкулезных учреждений – юридических лиц, в т.ч.: по 10 в Воронежской, Пермской, Свердловской, Кемеровской областях и Республике Башкортостан, по 13 – в Санкт-Петербурге и Волгоградской области, 15 – в Нижегородской области, 21 – в Москве, 25 – в Московской области, 26 – в Краснодарском крае.
В 2009 г. в Российской Федерации функционировало 75,4 тыс. (5,3 на 10 тыс.) коек для лечения больных туберкулезом, в том числе 68,6 тыс. коек - для взрослых больных и 6,8 тыс. - для детей.
Рис. 1. Распределение туберкулезных коек для взрослых по типам учреждений, 2009 г. (в %)
Рис. 2. Распределение туберкулезных коек для детей по типам учреждений, 2009 г. (в %)
Всего 78 больниц (67 для взрослых больных туберкулезом и 11 – для детей) таблица 1.
Распределение туберкулезных больниц по числу коек
| Число больниц | Число коек | % от всех больниц |
| 4 | до 25 | 5,1 |
| 7 | От 26 до 35 | 8,9 |
| 5 | От 36 до 50 | 6,4 |
| 6 | От 51 до 75 | 7,7 |
| 13 | От 76 до 100 | 16,7 |
| 12 | От 101 до 150 | 15,4 |
| 9 | От 151 до 200 | 11,5 |
| 4 | От 201 до 250 | 5,1 |
| 3 | От 251 до 300 | 3,9 |
| 6 | От 301 до 400 | 7,7 |
| 3 | От 401 до 500 | 3,9 |
| 3 | От 501 до 600 | 3,9 |
| 1 | От 601 до 700 | 3,8 |
| 1 | От 901 до 999 | |
| 1 | Свыше 1000 |
Туберкулезная койка для взрослых работает от 429 дней в году в ПТД №22 Краснодарского края и 416 дней в Тольяттинском ПТД Самарской области до 225 дней в ТКБ №3 г. Москва и 208 дней в ОПТД №3Тульской области.
Туберкулезная койка для детей работает от 412 дней в Тольяттинском ПТД и 400 дней в РПТД Карачаево - Черкесской Республики до 207 дней в ОПТД Вологодской области и 199 дней в МНПЦ БТ.
Торакальная койка работает от 365 дней в году в ОКПТД Ростовской обл., 364 дней – в ТБ №6 г. Москва до 238 дней ТКБ №7 и 218 дней в ТКБ №3 г. Москва.
Крайне высокие показатели работы койки в отдельных ПТД вызывают вполне объяснимую озабоченность, так как это косвенно свидетельствует не только о сохранении эпидемического неблагополучия по туберкулезу, но и о неизбежных в данной ситуации нарушениях санэпидрежима и протокола лечения больных в этих стационарах. Вероятно, в этих случаях можно также говорить не только о недостаточно развитой сети противотуберкулезных стационаров, но и о медленном внедрении стационарозамещающих технологий.
Что касается штатов и кадров, то 208 (50% из всех представивших отчет) учреждений имеют 100% укомплектованность штатов врачами, причем в 146 (70,1%) из них коэффициент совместительства составляет более 1,6; в 67 (31,9%) из них – более 2,0; в 8 (3,8%) - более 3,0 (областная. больница №9 Челябинской области, Сызранский ПТД Самарской области., Подольская туберкулезная больница Московской области., Патакинская туберкулезная больница Владимирской области, Вольский ПТД Саратовской области, Дорогобужский ПТД Смоленской области, (3,5), ПТД №6 Красноярского края (3,9), Боровичский межрайонный ПТД (4,2)
Укомплектованность штатов врачами ниже 80,0% имеют 56 (13,5%) учреждений, в том числе 4 из них – 50% и ниже: областная туберкулезная больница г. Мед (Оренбургская обл.), ТБ № 3 (Краснодарский край), областная ТБ №2 (Волгоградская обл.) - 45,5%, областной ПТД №13 (Челябинская обл.) - 35,7%. При этом коэффициент совместительства составляет более 1,6 в 31 из этих учреждений, более 2,0 – в 12 учреждениях. В областной туберкулезной больнице №2 (Волгоградская область) и ПТД № 13 (Челябинская область) этот показатель составил 2,5, а в Урмарском ПТД (Чувашская Республика)– 3,3.
Таким образом, в большинстве противотуберкулезных учреждений высокая укомплектованность врачами чаще всего достигается высокими коэффициентами совместительства, что неизбежно приводит к снижению качества работы медицинского персонала.
Укомплектованность врачами-фтизиатрами в 269 (65,1%) учреждениях составила 100%, причем в 173 (64,3%) из них коэффициент совместительства составляет более 1,6, а в 91 (33,8%) из них – более 2,0; в 22 (8,2%) - более 3,0 (Вольский и Балашовский ПТД Саратовской области (4,4 и 4,5 соответственно); Павлово-Посадский ПТД Московской области. (5,5), ПТД №6 Красноярского края(6,0), ОГУЗ ПТД Еврейской автономной области (6,4).
В 59 (14,2%) учреждений имеют укомплектованность штатов врачами-фтизиатрами ниже 80,0%; в 9 из них – 50% и ниже: Новохоперский ПТД и Россошанский ПТД (Воронежская область), Кахибская межрайонная ТБ (Республика Дагестан), Областная ТБ г.Мед (Оренбургская область), Рославльский ПТД (Смоленская область - 46,2%, Олюторский ПТД (Камчатская область) - 42,9%, Десчанская ТБ (Курганская обл.) - 33,3%; Областная ТБ №2 (Волгоградская область) - 25,0%, Областной ПТД №13 (Челябинская область) - (22,2%.
При этом коэффициент совместительства составляет более 1,6 в 21 учреждении, более 2,0 – в 12 учреждениях, (в ПТД Советск Калининградской области - 3,0).
Большинство (305 - 79,2%) учреждений имеют 100% укомплектованность штатов врачами- рентгенологами; в 96 (31,4%) из них коэффициент совместительства данными специалистами составляет более 1,6; в 51 (16,7%) из них – более 2,0; в 14 (4,5%) - более 3,0 (Курганский ОПТД, Балаковский ПТД Саратовской области, Пермский краевой ПТД №3 г.Березники, Орехово-Зуевский ТД Московской области, ПТД №9 г.Краснотурьинск Свердловской области., Сызранский ПТД Самарской области, Областной ПТД №10 Волгоградской области(3,5), Старооскольской ТБ Белгородской области, Областной ПТД №4 и 1 Волгоградской области. (4,0), ПТД №16 г.Москва (4,0), ПТД г.Орска Оренбургской области (4,8).
В некоторых учреждениях (50 - 13,0%) укомплектованность штатов врачами- рентгенологами ниже 80,0%, а 18 из них – 50% и ниже. При этом коэффициент совместительства составляет более 1,6 в 6 учреждениях, более 2,0 – в 4 учреждениях, в КПТД Алтайского края -2,1, Буйнакском ПТД Республики Дагестан - 2,5, Рыбинском ПТД Ярославской области - 3,0, Брянском ОПТД - 4,0.
Таким образом, штаты врачей-рентгенологов в противотуберкулезных учреждениях укомплектованы несколько лучше, чем штаты врачей – фтизиатров.
Большинство (246 - 82,9%) учреждений имеют 100% укомплектованность штатов врачами - клинической лабораторной диагностики; в 63 (25,6%) из них коэффициент совместительства составляет более 1,6; в 41 (16,6%) из них – более 2,0; в 8 (3,2%) - более 3,0 (ПТД г. Хабаровск (3,2), Сызранский ПТД Самарской области (3,3), Свердловская обастная ТБ и Республиканский ПТД Республики Коми (3,5), Челябинский. областной клинический ПТД (4,2), ПТД Республики Тыва (4,5), Архангельский ОКПТД.(5,5).
В 36 (12,2%) учреждений укомплектованность штатов врачами клинической лабораторной диагностики ниже 80,0%, а в11 из них – 50% и ниже. При этом коэффициент совместительства составляет более 1,6 в 8 учреждениях, более 2,0 – в 2 учреждениях (КПТД Алтайского края - 2,7, ПТД №4 г. Москва - 3,5).
Таким образом, при формально удовлетворительном уровне укомплектованности врачами-лаборантами и врачами рентгенологами, в большинстве противотуберкулезных учреждений проблема с кадрами этих специалистов решается за счет высокого коэффициента совместительства.
Ставки врачей – бактериологов введены в штатное расписание 163 противотуберкулезных учреждений. В 139 противотуберкулезных учреждениях они укомплектованы на 100%, частично за счет совместителей; в 7 учреждениях штаты врачей-бактериологов укомплектованы менее, чем на 50%. В 51 ПТУ коэффициент совместительства составляет более 1,6; в 42 – более 2,0; в 17 – более 3,0.
В штатные расписания 73 ПТУ введены ставки торакальных хирургов (17,6%). В 64 из них (87,7%) ставки укомплектованы на 100%; в 9 из них коэффициент совместительства составляет 2,0 и более (Орловский ПТД, ПТД г. Бийск,. ПТД Автозаводского района Нижегородской области, ОПТД г. Н-Вартовск, Старооскольская туберкулезная больница, Кабардино-Балкарский РПТД, ККПТД г.Ставрополь, Калужская Областная туберкулезная больница., Липецкий ОПТД, ОПТД №1 Тульской области, Псковский ОПТД., специализированная туберкулезная больница Ростовской област., РПТД Республики Марий Эл, РКПТД Республики . Татарстан, Вологодский ОПТД №2, ККПТД №1 Пермского края, РПТД Республики. Тыва, ПТД №1 Красноярского края, Клинический ПТД №4 Омской области, ОПТД Магаданской области).
В 9 ПТУ укомплектованность ставок торакальных хирургов составляет от 91,2% в РКПТД Республики. Бурятия, до 14,3% в РПТД Республики Калмыкия.
Штаты 82,6% ПТУ укомплектованы средним медицинским персоналом более чем на 90%. Штаты 5 ПТУ укомплектованы средним медицинским персоналом менее, чем на 60% (Краевая туберкулезная больница с. Бур Ставропольского края, Дмитровский ТД Московской области., ПТД №13 Челябинской области., ПТД №12 г. Санкт-Петербург, РПТД Чеченской Республики).
В 25 ПТУ коэффициент совместительства среднего медицинского персонала составляет более 2,0.
Анализ оснащенности ПТУ в 2009 году оборудованием и аппаратурой показал следующее.
Аналогичные проблемы отмечаются и при использовании другой аппаратуры и оборудования. Противотуберкулезная сеть располагает 266 аппаратами УЗИ, нагрузка на которые существенно различается по учреждениям. Так, в ОПТД Ивановской области она составляет 8242 в год (33 исследования в день), а в Волоколамском ПТД Московской области. – 43,2 (по 0,2 исследования в день). Всего аппараты УЗИ имеются в 137 (33%) учреждениях ПТУ. В 50 ПТУ на 1 на одного пролеченного в стационаре больного приходится 1 ультразвуковое исследование; в 31 ПТУ - 2 ультразвуковых исследования; в 15 ПТУ - 3 ультразвуковых исследования; в 37 ПТУ - от 4 до 10 ультразвуковых исследований. В 4-х ПТУ на 1 на одного пролеченного в стационаре больного приходится от 11 (ПТД №5 г. Москва) до 18 (ПТД №2 г. Москва) ультразвуковых исследований. В аппараты УЗИ используются для исследования органов брюшной полости.
Электронно-вычислительная техника отсутствует в 6 (1,5%) противотуберкулезных учреждениях. В основном это детские туберкулезные больницы. В 10 противотуберкулезных учреждениях имеется по 1 компьютеру.
Самая высокая доля компьютеров, используемых в кабинетах. медстатистики, оргметодотделах, кабинетах мониторинга (более 30%) – в Балашихинском ТД Московской области. (42,5%), ПТД №13 г. Москва (37,5%), Юргинском ПТД Кемеровской области (37,5%), ОПТД Новгородской области (35,3%), РПТД Республики Дагестан (41,7%), РПТД Республики Марий Эл (32,3%), Можгинском ПТД Удмуртской Республики (33,3%), Крайтуббольнице №1 Республики Хакасия (50,0%).
В 187 (36,6%) ПТУ компьютеры в работе кабинетов. медстатистики, оргметодотделах и кабинетах мониторинга не используются.
В 35% ПТУ еще используются PC 386/486, они составляют в 37 ПТУ менее 10%, а в 3 – 100% (Россошанский ПТД Воронежской области, Кисловодский ПТД Ставропольского края, Олюторский ПТД Камчатской области). Доступа к Интернету и электронной почте не имеют всего 37 ПТУ (7%).
Одной из хронических проблем противотуберкулезной службы является необходимость совершенствования материально-технической базы учреждений. В 2009 году только у 35,8% ПТУ материально-техническая база была признана удовлетворительной. В реконструкции нуждались здания 37 ПТУ, в том числе: в 19 ПТУ реконструкции подлежали все здания, в 11 ПТУ – от 40 до 50%, а в 7 ПТУ – не менее 1/3 зданий. В пяти ПТУ 40-50% зданий находились в аварийном состоянии, а в семи ПТУ все здания были признаны аварийными.
Заключение. Противотуберкулезная служба по-прежнему является одной из самых мощных и организованных служб отечественного здравоохранения, обеспечивая значительный объем лечебно-диагностических и профилактических мероприятий. Учитывая социальную значимость туберкулеза и особенности контингентов ПТД, противотуберкулезная служба практически не участвует в развитии страховой медицины, а финансируется за счет федерального и муниципальных бюджетов. В качестве краткосрочных и среднесрочных перспектив улучшения эффективности работы ПТУ наиболее актуальным представляется привлечение в отрасль молодых квалифицированных кадров фтизиатров и узких специалистов, а также укрепление и модернизация материально-технической базы противотуберкулезных учреждений.
Читайте также: