Помогает ли монурал при кишечной палочке

Обновлено: 28.03.2024

О.Б. Лоран 1 , С.Б. Петров 2 , Л.А. Синякова 1 , А.З. Винаров 3 , И.В. Косова 1
1 Кафедра урологии ГОУ ДПО РМАПО, Москва; 2 кафедра урологии Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург; 3 урологическая клиника ММА им. И.М. Сеченова, Москва

Неосложненные инфекции мочевых путей (НИМП) относятся к числу наиболее распространенных заболеваний как в амбулаторной, так и в госпитальной практике и являются одними из самых частых заболеваний женщин репродуктивного возраста 3. Для НИМП характерно рецидивирование, которое, как правило (90%), связано с реинфекцией. Установлено, что у 50% женщин после эпизода цистита в течение года развивается рецидив [4], у 27% молодых женщин рецидив развивается в течение 6 месяцев после первого эпизода цистита [5], при чем у 50% больных рецидивы отмечаются более 3 раз в год [6].

Необоснованность и нерациональность антибактериальной терапии являются факторами, приводящими к хронизации процесса и нарушениям иммунорегуляторных механизмов. Повторное назначение антибиотиков одной группы ведет к возникновению резистентных штаммов. Довольно часты циститы, возникновение которых связано с катетеризацией мочевого пузыря после хирургических вмешательств.

Фосфомицин является антибиотиком широкого спектра действия, активным в отношении большинства аэробных грам (-) и грам (+) бактерий. В исследованиях in vitro показано, что при концентрации, достигаемой фосфомицином в моче, большинство возбудителей инфекций мочевых путей (ИМП), включая ванкомицин-резистентных энтерококков, чувствительны к фосфомицину [7, 8]. В целом частота выделения штаммов уропатогенной E.coli, устойчивой к фосфомицину, составляет 0,7-1,0% с колебаниями между различными регионами от 0 до 1,5% [9, 10]. Несмотря на наличие многочисленных зарубежных работ по изучению устойчивости уропатогенов к фосфомицину, практическое значение для выбора терапии ИМП в России могут иметь только отечественные данные.

Фосфомицин является высокоэффективным средством элиминации возбудителей мочевой инфекции за счет следующих механизмов: бактерицидного - вследствие угнетения одного из этапов синтеза клеточной стенки; антиадгезивного, препятствующего взаимодействию уропатогенных штаммов и клеток уротелия [11]. К достоинствам препарата также следует отнести отсутствие перекрестной аллергии с антибиотиками других групп.

В настоящее время наиболее эффективной в лечении катетер - ассоциированных инфекций является комбинированная терапия с включением макролидов и фторхинолонов или фосфомицина трометамола и фторхинолонов [12,13].

Фосфомицин - антибиотик, обладающий бактерицидными свойствами за счет ингибирования синтеза клеточной стенки путем инактивирования фермента пирувилтрансферазы [14]. В последние годы фосфомицин представляет особенный интерес как альтернативный препарат в связи с ростом устойчивости E.coli к хинолонам.

Клиническая эффективность фосфомицина трометамола (монурала) исследована у больных острым циститом. Больные принимали препарат однократно по 3 г после мочеиспускания перед сном. После приема одной дозы фосфомицина (3г) степень выраженности клинических проявлений заболевания снизилась у всех больных острым циститом. Посев мочи, произведенный на 7 день после приема фосфомицина, выявил отсутствие роста флоры у всех больных острым циститом [15,16].

Фосфомицин трометамол использовался для профилактики гнойно-воспалительных осложнений перед эндоскопическими операциями и манипуляциями на нижних мочевых путях, а также при некоторых урогинекологических операциях (пластика цистоцеле, установка свободной синтетической петли). Препарат назначался в дозе 3 г накануне операции и 3 г однократно после операции или манипуляции. При этом осложнений гнойно-воспалительного характера не отмечено ни в одном случае. Посев мочи, произведенный в послеоперационном периоде, выявил отсутствие бактериурии у 93% больных [15].

Цель работы: оценить эффективность фосфомицина трометамола (Монурала 3г) в лечении рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей

Материалы и методы: проведено обследование и лечение 50 больных с рецидивирующими инфекциями нижних мочевых путей в возрасте от 19 до 65 лет (средний возраст составил 36 лет). План обследования включал в себя анализ жалоб пациенток, сбор анамнеза, физикальный осмотр, общий анализ мочи, посев мочи.

Лейкоцитурия присутствовала в 100% случаев. Бактериурия представлена E.coli в степени от 103-108 - в 76% случаев (38 больных), вторым по частоте выделения явился Staphylococcus saprophyticus -обнаружен в 14% случаев (у 7 больных), значительно реже выявлялись Enterococcus faecalis в 6% (3 больных), Klebsiella 105 и Proteus mirabilis- в 4% (у 2 больных).

Больные принимали Монурал по 3 г 1 раз в 10 дней в течение 3 месяцев. Результаты оценивались через 1 месяц в течение 3 месяцев приема препарата. Длительность наблюдения после окончания лечения составила 9 месяцев.

Результаты: Все пациентки отмечали значительное улучшение, уменьшалась степень выраженности дизурии, болевого симптома.

Общий анализ мочи нормализовался у 50% больных через 1 месяц после начала приема препарата, через 2 месяца - еще у 26% больных, через 3 месяца изменений в анализах мочи не было у 94% больных. Культуральное исследование мочи показало полную эрадикацию возбудителя в течение 1 месяца приема препарата. Через 2 месяца в 6 наблюдениях (12%) выделен Staphylococcus epidermidis, в 2 (4%) - E.coli, чувствительная к фосфомицину трометамолу, в 1 случае (2%) - Proteus mirabilis в клинически незначимых титрах. По окончании приема препарата только у 2 больных (4%) выявлена бессимптомная бактериурия с ростом кишечной палочки на средах с обогащением. Клиническая ремиссия в первом случае продолжалась 3 месяца, во втором - 8 месяцев. В одном случае выделен эпидермальный стафилококк в незначительном количестве.

На протяжении приема препарата рецидив заболевания возник у одной пациентки пожилого возраста, обусловлен гипоэстрогенемией, а также наличием хронического пиелонефрита. Применение эстрогенов в виде влагалищных свечей позволило повысить эффективность лечения. Рецидив клинических проявлений через 1 месяц после приема препарата отмечен у 5 больных (в 10% случаев). Еще у одной пациентки рецидив заболевания возник по прошествии 3 месяцев приема препарата, в посеве мочи получен рост кишечной палочки, чувствительной к Монуралу. В остальных случаях длительность безрецидивного периода составила от 6 до 12 месяцев.

Отмечена хорошая переносимость препарата. Побочные реакции в виде диареи наблюдались у 6 больных (в 12% случаев), изжоги у 2 больных (4%), тошноты и кожной сыпи у 2 больных (4%).

Заключение: Полученные результаты свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности препарата фосфомицина трометамола (Монурал) у больных с хроническим рецидивирующим циститом в дозе 3 г 1 раз в 10 дней в течение 3 месяцев, при исключении таких факторов как инфекции, передающиеся половым путем, а также аномалии расположения наружного отверстия уретры. Полученная как клиническая, так и бактериологическая эффективность препарата, а также отсутствие серьезных побочных эффектов, подтверждают целесообразность широкого клинического применения препарата "Монурал" для лечения больных, страдающих хроническими рецидивирующими инфекциями нижних мочевых путей.

фотография пользователя

У меня 25.08 вечером пошла моча с кровью и рези, начала пить Канефрон и экоцистин и сдала посев на флору.

фотография пользователя

Тогда можно ограничиться Монуралом.2пакетика с промежутком в три дня.Равносильно 5дневному приёму антибиотика.

фотография пользователя

Луиза, ещё с 27.08 начала пить Канефрон и экоцистин. Скажите пожалуйста, получается Монурал сильнее, чем левофлоксацин? уроваксон нужен если пью Канефрон и экоцистин?

фотография пользователя

Левофлоксацин сильнее и это системный антибиотик,а Монурал локально воздействует только на мочевой пузырь и менее пробочных эффектов.Уроваксом и Канефрон разного действия препараты.Канефрон допивайте до месяца.

Хорошо, спасибо. а после того как пропью Монурал два пакета, через сколько дней сдать общий анализ мочи и посев, чтобы посмотреть все ли прошло

фотография пользователя

Луиза, а скажите пожалуйста,если пропить один раз Монурал и через три дня 5 дней левофлоксацин,так можно или не стоит,вдруг эта инфекция пришла например,из кишечника или ещё откуда-то,то в мочевом ее уберу,а она потом снова вылезет. К гинекологу сходила,там все хорошо, мазок хороший. Или может анализ крови ещё сдать посмотреть есть ли воспалительный процесс

фотография пользователя

Е ли есть провоцирующий фактор,например,запоры,кишечная палочка периодически будет мигрировать в мочевой пузырь.Не рационально начинать с Левофлоксацина.Ограничьтесь пока Монуралом,а Левофлоксацин Вы всегда успеете начать.

фотография пользователя

фотография пользователя

фотография пользователя

Галина, У меня 25.08 вечером пошла моча с кровью и рези, начала пить Канефрон и экоцистин и сдала посев на флору. После приема этих препаратов стало лучше,крови нет,есть только дискомфорт в конце мочеиспускания,но в туалет уже не хочется так часто,как в первые два дня

фотография пользователя

Хорошо, отмечается положительная динамика. Рекомендую продолжить Канефрон по 2 драже или по 50 капель 3 раза в день до 1 месяца тебе это растительный препарат. И принять Монурал 3Г на ночь, предварительно опорожнив мочевой пузырь. Пейте больше жидкости, чтобы мочевой пузырь самоочищался, бруснивер по 1/3 стакана 3 раза в день в течение 14 дней. Контроль общего анализа мочи, УЗИ почек, мочевого пузыря.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация уролога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

фотография пользователя

Доброе утро.Никуда не нужно бежать.Начинайте принимать Амоксиклав 500 1т 2р/с 7дн.Уро-ваксом утром натощак 3мес.Если есть запоры,наладить стул.Через месяц контроль посева мочи.

фотография пользователя

Здравствуйте! В анализе на антибиотикочувствительность нет монурала, поэтому палочка осталась в прежнем количестве. Сейчас второй триместр, и можно пролечиться по чувствительности (амоксиклав например), и затем повторить анализ.

фотография пользователя

Здравствуйте. Согласно рекомендациям Минздрава бессимптомную бактериурю беременных надо лечить. Однако, последние мировые данные поставили это утверждение под большой ❓
В бакпосеве титр кишечной палочки высокий. Чувствительность к Амоксиклаву, который возможно принимать беременным. Курс надо обсудить с лечащим врачом. Обычно доза 625 мг 3 раза в день, 7дней.
Здоровья Вам и Вашему малышу ?⚕️

фотография пользователя

Добрый день!
Бессимптомная бактериурия у небеременных женщин лечению не подлежит. Беременным женщинам с бессимптомной бактериурией назначается антибиотикотерапия в соответствии с результатом бак посева мочи и с применением препаратов, разрешенных беременным женщинам.
С уважением, врач-уролог к м н Беккер А.М.

фотография пользователя

Здравствуйте. Лечение беременных, даже если нет жалоб при наличие бактерий в моче необходимо, так как есть риск развития пиелонефрита беременных. Сейчас это состояние - бессимптомная бактериурия беременной. По чувствительности можно амоксиклав 500 мг/125 мг по 1т * 3 раза в день в течение 7 дней. Канефрон по 2 драже * 3 раза в день в течение 14 дней. Уро - ваксом хороший препарат, но при беременности его всё же не стоит принимать. После лечения - через 2 недели сдать контрольный бак. посев мочи. Мочу сдавать с соблюдением правил сбора: утренняя моча в стерильный контейнер, предварительно провести гигиенические мероприятия, влагалище прикрыть тампоном. И контроль общего анализа мочи перед каждым визитом в женскую консультацию.

Острый цистит - гнойно-воспалительный процесс слизистой мочевого пузыря, который возникает при отсутствии структурных изменений в почках и мочевыводящих путях, а также у пациентов без серьёзных сопутствующих заболеваний.

Для острого цистита характерен рост монокультуры микроорганизмов.

Наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные энтеробактерии (в основном Escherichia coli) и коагулазонегативные стафилококки.

В результате проведенного в России многоцентрового исследования было установлено, что острый цистит в 80% случаев вызывала Escherichia coli, в 8.2% - Proteus spp., в 3,7% - Klebsiella spp., в 3% -Staphylococcus saprophyticus, в 2.2% -Enterobacter spp., в 0.7% - Pseudomonas aeruginosa и др.

Этиологическая структура возбудителей острого цистита

Возбудитель Больные (n=200)
абс. %
E.coli 158 79
S.saprophyticus 22 11
Proteus mirabilis 7 3,5
S.epidermidis 7 3,5
Enterococcus sp. 6 3,0
Всего 200 100

Крупнейшее международное исследование в 252 клиниках 16-ти стран Европы и Канады - ECO-SENS Project завершилось в 2002 году.
Были обследованы 4734 женщины с неосложненной инфекцией мочевых путей.
Escherichia coli выявлена у 77,7 % больных, Proteus mirabilis у 5.2 %, Klebsiella spp.у 2,8 %, другие Enterobacteriaceae в 3.9%, Staphylococcus saprophyticus - 4,6 %, другие микроорганизмы у 5,8 % пациенток.

Важнейшим фактором вирулентности уропатогенных штаммов E.coli и других микробов семейства Enterobacteriaceae следует считать их способность к адгезии к уротелию с помощью:

В последние годы отмечена возрастающая распространенность уропатогенных штаммов E.coli. устойчивых к широко используемым в настоящее время антибактериальным препаратам.

Штаммы Escherichia coli, устойчивые к ампициллину встречаются в 33,3% случаев,

В исследовании ECO-SENS Project среди штаммов E.coli 42 % обладали резистентностью к одному и более из 12 исследованных антимикробных препаратов.

Отсутствие чувствительности к ампициллину в 29,8 % случаев, сульфаметоксозолу в 30,3 % наблюдений и триметоприму у 15,6 % выделенных штаммов микроорганизмов.

Необходимо помнить, что прием антибактериального препарата нецелесообразен в связи с недостаточной эффективностью при резистентности к нему в популяции более 15-20 % штаммов микроорганизмов.

Острый неосложненный цистит
Задачи лечения

Эти задачи могут быть адекватно реализованы с помощью короткого курса антибиотикотерапии

Острый неосложненный цистит
Как долго лечить антибиотиком?

Продолжительность антибиотикотерапии при различных видах инфекции мочевыводящих путей

Вид инфекции Продолжительность лечения антибиотиком
Острый неосложненный цистит у женщин Короткий курс до 3 дней. Монодозная терапия Монуралом.
Неосложненный пиелонефрит 7-14 дней
Осложненная инфекция мочевыводящих путей 7-14 дней, иногда до 21 дня Обязательно удаление причины

Терапия острого неосложненного цистита короткими курсами (до 3-х дней) или одной дозой является адекватной, а более длительная терапия не имеет никаких преимуществ.

Триметоприм и его комбинации с сульфаниламидами (ко-тримоксазол) остаются одними из наиболее часто используемых в лечении острого цистита.

Оптимальная продолжительность терапии острого цистита ко-тримоксазолом составляет 3 дня по 960 мг 2 раза в сутки.

В исследовании ECO-SENS Project в некоторых Европейских странах ( Ирландии, Испании, Люксембурге,Португалии) резистентные к ампициллину и сульфаниламидам штаммы E.coli были выявлены более чем у 40 % больных, а штаммы устойчивые к триметоприму/сульфаметоксазолу и триметоприму более чем в 20 % наблюдений.

Фторхинолоны
Норфлоксацин (период полувыведения 3-4 часа) для лечения острого цистита рекомендуется принимать по 400 мг 2 раза в день - 3 дня
Ципрофлоксацин и офлоксацин - по 100 мг 2 раза в день - 3 дня K. Naber, 2004.

В исследовании ECO-SENS Project в Испании и Португалии отмечено значительное возрастание резистентности штаммов E.coli к фторхинолонам: более 25 % к налидиксовой кислоте и более 15 % штаммов устойчивых к ципрофлоксацину.

В исследовании ECO-SENS Project устойчивость штаммов E. coli к ко-амоксиклаву, нитрофурантоинам, гентамицину, ципрофлоксацину и фосфомицину трометамолу (Монуралу) была отмечена менее чем у 3 % пациентов.

Однократный прием 3 г фосфомицина трометамола (Монурала) может быть рекомендован для терапии острого неосложненного цистита.

В качестве монодозной терапии острого неосложненного цистита лишь фосфомицина трометамол может быть эффективным.

Динамика симптомов острого цистита на фоне традиционной терапии фосфомицина трометамолом по 3 г дважды через 24 часа

Показатель
(n=60)
Исходно 3-й день 7-ой день
абс % абс % абс %
Дизурия 60 100 12 20 1 1,6
Боль в надлобковой области 32 53 4 7 0 0
Лейкоцитурия 59 98 35 58 3 5
Гематурия 4 7 0 0 0 0
Бактериурия (10 3 и более КОЕ/мл) 37 61,6 2 3,4 1 1,6

Динамика симптомов острого цистита на фоне монодозной терапии фосфомицина трометамолом 3 г однократно.

Показатель
(n=80)
Исходно 3-й день 7-ой день
абс % абс % абс %
Дизурия 80 100 17 21 1 1,3
Боль в надлобковой области 48 60 4 5 0 0
Лейкоцитурия 80 100 38 48 3 4
Гематурия 4 5 0 0 0 0
Бактериурия (10 3 и более КОЕ/мл) 61 76 4 5 1 1,3

При адекватной монодозной терапии острого неосложненного цистита эрадикация возбудителя происходит в течение нескольких часов, но воспалительный процесс уротелия может продолжаться, поэтому только у 1/3 пациенток клинические симптомы исчезают в течение суток, а у 50% оставшихся больных - в течение 2-х дней. Больные должны быть предупреждены об этом.

Комплайнс
Наиболее частая причина нарушения приверженности лечения - сложный режим приема препарата (соблюдение часового промежутка, длительная по времени терапия и т.д.).
Однократное назначение монурала является простым и удобным для пациента, позволяет не только обеспечить выполнение врачебных рекомендаций, но и улучшить качество жизни.

В чем же особенности и преимущества фосфомицина трометамола в терапии неосложненной инфекции мочевыводящих путей ?

Фосфомицина трометамол обладает:

Механизм действия Монурала
Фосфомицин подавляет активность пирувилтрансферазы - цитоплазматического фермента, который катализирует первый этап биосинтеза пептидогликана бактериальной стенки.

Фармакокинетика Монурала

Биодоступность % - 60
Связь с белками - 0
Почечная экскреция - Более 95% в неизмененном виде
C max (мкг/мл) - Более 3500
T 1/2 - 4 часа

Микроорганизмы МПК90 мкг/мл
Escherichia coli 8
Klebsiella spp. 64
Proteus mirabilis 16
Pseudomonas spp. 128
Staphylococcus aureus 4
Enterococcus faecalis 128

Средний уровень концентрации фосфомицина в моче в мкг/мл после однократного перорального приема (3 г)

Фармакокинетика Монурала

. Концентрации препарата в моче, превышающие МПК для E Coli, сохраняются в течение 10 суток.

Адгезия

Влияние Монурала на бактериальную адгезию

Резистентность E. coli к основным антибиотикам, используемым для лечения инфекций нижних мочевых путей (ECO-SENS проект 2002)

Чувствительность выделенных культур к фосфомицину трометамолу

Возбудитель Количество штаммов, чувствительных к фосфомицину, %
E.coli 100
S.saprophyticus 100
Proteus mirabilis 80
S.epidermidis 100
Enterococcus sp. 100

Данные по резистентности уропатогенных штаммов E.Coli, выделенных у пациентов с амбулаторными НИНМП ( в % )

Антибиотик АРИМБ (117) АРМИД (428) UTIAP (330)
Фосфомицин 0 0 0
Ампициллин 31.6 37.1 51.5
Ко-амоксиклав 3.4 2.6 3.9
Цефуроксим 3.4 2.4 3.9
Цефотаксим 1.7 1.2 -
Норфлоксацин - - 7
Ко-тримоксазол 14.5 21 35.5
Нитрофурантоин 4.3 1.2 -
Налидиксовая кислота - 7 7
Ципрофлоксацин - 4.3 -

Резистентность штаммов E.coli мочевых путей к фосфомицину на протяжении длительного периода времени.

Страна Год Количество штаммов % резистентных штаммов
USA 1999 1097 0
Germany 2000 1163 0
UK 2000 246 0.4
France 1989-2000 4702 0.4-1.9
France 2000 234 0.4
Greece 2000 72 1.4
Spain 2000 92 0
Spain 2001 1580 1
Italy 1990-2000 963 1

Schito et al., Infection, 1992; Fuchs et al., JAC, 1999;Arzouni et al., Med.Mal.Inf., 2000;
Kahlmeter, JAC, 2000; Daza et al., 2001; Marchese et al., in preparation, 2003

Почему к монуралу не вырабатывается резистентность?

Биофильмы уропатогенов при остром неосложненном цистите

Недавние исследования позволяют полагать, что даже при остром неосложненном цистите E. coli могут образовывать биофильмы, препятствующие адекватному антимикробному воздействию многих антибиотиков.

Выживание E.coli (4 штаммов) в биофильмах после 24 часовой экспозиции с фосфомицином.

Безопасность и переносимость

4278 пациентов, включая детей и беременных женщин показали хорошую переносимость фосфомицина.

Федеральное агентство по контролю над медикаментами, косметическими средствами и пищевыми продуктами США включило фосфомицина трометамол в категорию В, поэтому при необходимости препарат можно принимать во время беременности.

Ни у одной из 140 пациенток не было, каких-либо побочных реакций при приеме фосфомицина трометамола, что свидетельствует о его высокой безопасности. В тоже время более длительные курсы лечения (более 5-7 дней) фторхинолонами или ко-тримоксазолом заметно увеличивают частоту побочных реакций.

Нежелательные явления, связанные с лечением НИНМП фосфомицином и другими антибиотиками

Среди наших пациенток не было беременных, но известно, что фосфомицина трометамол высокоэффективен в 96 % случаев и безопасен у беременных с острым неосложненным циститом и при асимптоматической бактериурии.

ВЫВОДЫ:

При острых неосложненных циститах монурал (фосфомицина трометамол) безусловно является ПРАВИЛЬНЫМ ВЫБОРОМ - вследствие:

Читайте также: