Помогает ли тримедат при дисбактериозе

Обновлено: 24.04.2024

И.В.Маев, А.А.Самсонов, А.В.Яшина, Д.Н.Андреев, В.А.Шестаков, С.А.Караулов
ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова Минздрава России. 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1

Приведены результаты сравнительного неинтервенционного наблюдательного исследования по оценке эффективности и безопасности применения препарата Колофорт в лечении синдрома раздраженного кишечника в сравнении с препаратом тримебутина.

Для цитирования: И.В.Маев, Самсонов А.А., Яшина А.В. и др. Клиническая эффективность и безопасность схем лечения синдрома раздраженного кишечника (результаты сравнительного исследования). Consilium Medicum. 2016; 18 (8): 19–26.

Clinical efficacy and safety of treatment regimens for irritable bowel syndrome (a comparative study)

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation. 127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1
The results of the comparative non-interventional observational study held to evaluate the efficacy and safety of Kolofort in the treatment of irritable bowel syndrome in comparison with trimebutine are given below.Key words: irritable bowel syndrome, Kolofort, trimebutine.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – наиболее распространенная и изученная патология среди функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), затрагивающая до 25% популяции [1]. Доля пациентов с СРК, обращающихся за амбулаторной медицинской помощью, составляет 12% и на сегодняшний день является самой большой подгруппой больных в гастроэнтерологических клиниках [2]. Одна из причин пристального внимания к проблеме СРК – несоответствие тяжести состояния пациента и благоприятного прогноза течения заболевания предъявляемым жалобам и субъективной тяжести симптоматики, существенно снижающим качество жизни пациентов и их трудоспособность [3].

Полученные в ходе экспериментальных и клинических исследований данные о влиянии Колофорта на функциональное состояние ЖКТ показали, что благодаря нормализующему действию на его моторику, противовоспалительному и успокаивающему эффектам препарат обладает достоверной терапевтической эффективностью при СРК. Колофорт уменьшает боль и висцеральную гиперчувствительность, нормализует паттерн стула, улучшает качество жизни пациентов, положительно влияет на эмоциональные нарушения [16, 17].

Поскольку исследование носило неинтервенционный характер, до включения в исследование лечащим врачом была назначена терапия препаратом Колофорт или Тримедат. В зависимости от этого пациенты были распределены в одну из двух групп – 1-я группа (основная, группа Колофорта) и 2-я группа (сравнения, группа Тримедата). Колофорт был назначен врачом по схеме: первые 2 нед приема 2 таблетки 3 раза в сутки, начиная с 15-го дня – по 2 таблетки 2 раза в сутки. Тримедат был назначен по 1 таблетке (200 мг) 3 раза в день. Длительность лечения – 12 нед.
Помимо объективного обследования в данном исследовании для оценки клинической динамики симптомов СРК использовались визуальная аналоговая шкала (ВАШ) при СРК, Бристольская шкала формы стула, расчет суммарного индекса висцеральной чувствительности по шкале VSI (Visceral Sensitivity Index) и опросник для оценки качества жизни при СРК (IBS-QoL).
После подписания пациентом информированного согласия на визите 1 подтверждалась возможность его участия в исследовании в соответствии с критериями включения/невключения (табл. 1). В течение последующего периода лечения (12 нед) пациенты совершали еще 4 визита в медицинский центр, в ходе которых проводились объективное обследование, тестирование по указанным опросникам и шкалам, регистрировались сопутствующая терапия (если такая применялась), а также возможные нежелательные явления.
Для оценки эффективности лечения использовались следующие критерии:
• Первичные:
1. Доли пациентов, у которых отмечается снижение выраженности боли/дискомфорта по ВАШ на 30% и более от исходного значения на визитах 3 и 5.
2. Доли пациентов, у которых отмечается снижение выраженности боли/дискомфорта по ВАШ на 90% и более от исходного значения на визитах 3 и 5.
• Вторичные:
1. Доля пациентов в подгруппе СРК-Д с изменением типа стула по Бристольской шкале формы стула до 5 и менее (в среднем за 1 нед).
2. Динамика изменения типа стула по Бристольской шкале.
3. Доля пациентов в подгруппе СРК-З, у которых число актов дефекации увеличилось в среднем на 1 раз в неделю по сравнению с исходным уровнем.
4. Динамика количества актов дефекации у пациентов с СРК-З.
5. Динамика результатов оценки по ВАШ.
6. Динамика значений суммарного балла индекса висцеральной чувствительности по опроснику VSI.
7. Динамика значений суммарного балла опросника качества жизни IBS-QоL.
В процессе исследования выполнялись 5 визитов пациента к врачу: визит 1 (день 0), визит 2 (день 14±3), визит 3 (день 28±3), визит 4 (день 56±3), визит 5 (день 84±3). На каждом визите проводились объективное обследование пациента, включающее измерение массы тела, артериального давления, частоты сердечных сокращений, температуры тела, и оценка безопасности, заполнение опросников ВАШ, VSI, IBS-QoL и определение типа стула по Бристольской шкале. Кроме этого, на визите 1 пациенты подписывали форму информированного согласия, а также проводилась проверка соответствия критериям включения/невключения. Определение критериев безопасности было связано с наличием, характером и продолжительностью нежелательных явлений, их связью с приемом препарата, выраженностью и другими характеристиками, в связи с чем проводилось заполнение соответствующей формы для оповещения отдела клинической безопасности компании-производителя. Для обработки полученных данных использовались стандартные методы описательной статистики, включая дисперсионный анализ, метод Generalized estimating equations (GEE), расчет t-критерия Стъюдента, точного критерия Фишера, критерий χ2, критерий Кохрана–Мантеля–Хенсзеля (модификация критерия χ2 для множественных сравнений), критерий Фаррингтона–Мэннинга.

Результаты исследования

В исследование были включены 149 пациентов обоего пола (53 мужчины – 35,6% и 96 женщин – 64,4%) в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст составил 33,3±0,8 года) с СРК, диагноз которого соответствовал Римским критериям III (2006 г.).
Все рекрутированные пациенты полностью соответствовали критериям включения/невключения в исследование и завершили участие в нем через 12 нед наблюдения. В окончательный анализ эффективности и безопасности включены данные всех 149 пациентов, принимавших участие в исследовании.
В соответствии с назначенной лечащим врачом терапией пациенты были распределены в 2 группы: 74 пациента составили группу Колофорта, 75 – группу Тримедата. Возрастно-половая структура пациентов с СРК в целом и по группам представлена в табл. 2.
Соотношение мужчин и женщин среди пациентов, включенных в исследование, составило примерно 1:2, что согласуется с данными мировой литературы о примерно двукратном преобладании женщин среди лиц, страдающих СРК [3]. Средний возраст по группам был одинаков и составил 33,2±1,1 года.
Согласно классификации СРК по типам в зависимости от преобладающих нарушений стула, пациенты распределились следующим образом: в группе, принимавшей Колофорт, пациенты с СРК-Д составили 39 (53%) человек, СРК-З – 23 (31%), СРК-С и СРК-Н – по 6 (8%) в каждой подгруппе. Аналогичное распределение по субтипам СРК наблюдалось и в группе Тримедата: пациенты с СРК-Д составили 33 (44%) человека, СРК-З – 29 (39%), СРК-С – 5 (6%), СРК-Н – 8 (11%); рис. 1. В целом в сравниваемых группах отмечено доминирование пациентов с СРК-Д и СРК-З. Полученные результаты несколько противоречат эпидемиологическим данным о частоте встречаемости типов СРК с примерно равным распределением по подгруппам СРК-З, СРК-Д, СРК-С, что в данном исследовании, вероятно, связано с переходом одной формы СРК в другую у одного и того же пациента.

Таким образом, по возрастному, половому составу и исходным клиническим характеристикам исследуемые группы были сопоставимы.

Влияние сравниваемой терапии на болевой синдром

В качестве первичных критериев в данном исследовании оценивалось влияние терапии на болевой синдром, поскольку боль при СРК – один из ключевых симптомов, традиционно рассматриваемый в качестве терапевтической мишени в клинических исследованиях [20]. Также динамика болевого синдрома по ВАШ оценивалась в целом в качестве вторичного критерия.
В соответствии с выбранными первичными критериями эффективности оценивалась доля пациентов со снижением выраженности боли/дискомфорта по ВАШ на 30% и более от исходного значения на визитах 3 и 5. Выбор данного значения был сделан в соответствии с существующими подходами к проведению клинических исследований при СРК – снижение боли в животе на 30% по сравнению с исходным уровнем считается клинически значимым [20].
Через 4 нед терапии, к визиту 3, доля пациентов со снижением боли по ВАШ на 30% и более была сопоставима в обеих группах: 62% пациентов в группе Колофорта и 60% – в группе Тримедата [критерий χ2: χ2=0,07; p=0,7867; критерий Фаррингтона–Мэннинга (nonferiority test): z=1,53; p=0,0633]; рис. 2.

Влияние сравниваемой терапии на паттерн стула

При анализе динамики изменений типа стула по Бристольской шкале формы кала получены результаты, свидетельствующие о существенном превосходстве терапии Колофортом по сравнению с Тримедатом. У пациентов с СРК-Д уже через 4 нед терапии нормальный стул наблюдался у 90% пациентов, получавших Колофорт, против 58% пациентов, получавших Тримедат (критерий Кохрана– Мантеля–Хенсзеля: χ2=8,4; p=0,0038; для визита 5 точный критерий Фишера: p=0,0024); рис. 7.
Таким образом, Колофорт продемонстрировал достоверно превосходящую Тримедат эффективность во влиянии на нормализацию типа стула по Бристольской шкале у пациентов с СРК-Д. Причем эффективность Колофорта была более выраженной как по срокам, так и по стабильности изменений. Полученные результаты позволяют сделать вывод о более быстром и стабильном действии Колофорта в отношении нормализации типа стула у пациентов с СРК-Д по сравнению с Тримедатом. Различия в динамике влияния исследуемых препаратов на нормализацию типа стула при СРК-Д, вероятно, связаны с особенностями механизма действия препаратов и подтверждают регуляторное, патогенетическое действие Колофорта [13, 21].
Оценка динамики типа стула по Бристольской шкале у пациентов с СРК-З также продемонстрировала статистически значимое преимущество Колофорта по сравнению с Тримедатом (критерий Кохрана–Мантеля–Хенсзеля: χ2=29,1; p=0,0001).
Оба препарата продемонстрировали положительную динамику, но уже через 4 нед терапии доля пациентов с нормальным типом стула в группе Колофорта была более чем в 4 раза больше, чем в группе сравнения. А к концу наблюдения нормальный тип стула отмечен у всех пациентов группы Колофорта, тогда как данный параметр на фоне терапии Тримедатом был на 1/4 меньше и достиг значения лишь в 76% (точный критерий Фишера: визит 3 – p=0,0001, визит 5 – p=0,0135); рис. 8.

В группе Тримедата увеличение частоты стула происходило значительно медленнее, начавшись только с визита 3, через 4 нед лечения. На визите 4 улучшения по данному критерию достигли на 1/3 меньше пациентов, чем в группе Колофорта, а к окончанию исследования – 90% пациентов, тогда как в группе Колофорта уже на визите 4 отмечалась его нормализация у 100% пациентов.
Средняя динамика количества актов дефекации у пациентов с СРК-З также свидетельствовала в пользу большей эффективности Колофорта, достигнув к окончанию наблюдения в среднем 4,6±0,9 раза в неделю против 3,2±0,6 раза в неделю в группе сравнения. Под действием Колофорта улучшение отмечалось уже с визита 2, тогда как на фоне приема Тримедата первые результаты получены на 4 нед позже, к визиту 3 (рис. 11).
Данные, полученные при оценке влияния сравниваемой терапии на паттерн стула, позволяют сделать вывод о достоверно более быстром наступлении эффекта Колофорта, его большей выраженности и стабильности по сравнению с Тримедатом у пациентов с СРК.

Влияние сравниваемой терапии на висцеральную гиперчувствительность

Выводы

Болевой синдром в области брюшной полости часто связан с нарушениями кишечной перистальтики. Спазмы мускулатуры как тонкого, так и толстого кишечника приводят к затруднению проходимости каловых масс и абдоминальной боли. Тримедат успешно снимает неприятные симптомы, нормализуя мышечный тонус кишечника.

Состав и форма выпуска

В основе синтетического средства лежит тримебутин. Он, вместе картофельным крахмалом, моногидратом лактозы и стеаратом магния образует таблетки. Дозировка предлагается фармацевтами в двух вариантах: 100 мг или 200 мг основного вещества в 1 таблетке. Внешне таблетки с разным содержанием тримебутина отличаются друг от друга: те, что содержат 100мг вещества, имеют крестообразную риску, а содержащие 200 мг – однополосную риску.

Фармакодинамика

Препарат не контролирует работу нервной системы и не воздействует на болевой центр. Его эффективность обусловлена прямым влиянием на рецепторы желудочно-кишечного тракта, расположенные по всей его длине. Снимая спазм, действующее вещество приводит перистальтику в нормальный тонус, выступает регулятором моторной функции. Не зависимо от того, какое именно заболевание вызвало спазм, тримебутин снимет боль и избавит от неприятных симптомов.

Фармакокинетика

Прием внутрь спустя полтора часа дает максимальную концентрацию тримебутина, всосавшегося из ЖКТ. Вывести препарат из крови почки и печень смогут только спустя 24 часа.

Показания к назначению

Принимают препарат для избавления или облегчения симптомов, связанных с:

спазмами кишечника при острой диарее;

синдромом раздраженного кишечника;

Кроме того, препарат эффективен в случае возникновения паралича кишечника в послеоперационный период.

Противопоказания

Лечение болей в животе Тримедатом не назначают пациентам с повышенной чувствительностью к веществам, входящим в состав таблеток. Кроме того, наличие моногидрата лактозы свидетельствует о том, что это лекарственное средство не подходит пациентам с лактазной недостаточностью.

Как принимать Тримедат

При хронических абдоминальных болях Тримедат принимают внутрь по 1 таблетке.

Частота приема для взрослых и детей, достигших 12-ти летнего возраста – трижды за день.

Детям от трех до пяти лет принимать препарат можно в дозе, равной четверти таблетки с содержанием 100мг тримебутина, то есть 1 доза=25мг.

Детям от 5 до 12 лет дают по половине таблетки, содержащей 100 мг тримебутина.

Для обеих возрастных групп прием показано осуществлять трижды в сутки.

Как долго пить Тримедат

Курс терапии зависит от симптоматики и поставленного диагноза. При эпизодической, внезапной и непродолжительной боли достаточно принимать препарат в течение суток, чтобы избавиться от симптомов. Такая ситуация характерна при нетоксичных пищевых отравлениях, когда с очищением кишечника прекращаются и неприятные симптомы. Тримедат в этом случае снимет спазмы и нормализует резкие сокращения кишечника, приводящие к болям.

В случае диагностирования синдрома раздраженного кишечника назначают двухнедельную терапию. После исчезновения неприятных симптомов терапию не прекращают. Для сохранения положительного эффекта, с целью исключить рецидив Тримедат продолжают принимать в течение еще 3 месяцев.

Как принимать Тримедат при запорах

Причины запора и его характер определяет продолжительность приема медикаментов. В случае разовой задержки стула, обусловленного неправильным питанием и малой подвижностью, достаточно принимать препарат трижды в день в стандартной дозировке до тех пор, пока кишечник не сможет опорожниться. Чаще всего на это уходят сутки, реже – до5 дней. Отсутствие рецидива в этом случае может гарантироваться сам пациент, изменив пищевые привычки и наладив ежедневную двигательную активность.

В случае запоров, возникших на фоне кишечной непроходимости, обусловленной нарушением кровообращения в нижней полой вене, Тримедат принимают длительным курсом, начиная от 4 недель. Для исключения рецидива и усугубления ситуации больному показана диета, с высоким содержанием продуктов растительного происхождения, богатых клетчаткой. Такой подход к питанию обеспечит мягкость стула, что существенно облегчит его прохождение по кишечнику, и исключит случаи травмирования стенок твердыми комочками кала.

Как принимать Тримедат: до или после еды

Работать препарат начинает спустя час после попадания в желудочно-кишечный тракт. Для того чтобы прием пищи не стал причиной появления болей, отрыжки, вздутия и других неприятных симптомов, выпивать Тримедат следует за 20-30 минут до предполагаемого приема пищи. Когда еда будет обработана желудочным соком и попадет в двенадцатиперстную кишку, препарат уже начнет действовать и не позволит пище застояться, что снизит риск развития процессов гниения, которые и вызывают метеоризм, тошноту и отрыжку.

Что лучше: Тримедат или Необутин

Оба препарата созданы на основе тримебутина. Необутин не может стать препаратом выбора для больных с лактазной недостаточностью, так как вспомогательные компоненты Необутина такие же, как у Тримедата, включающие моногидрат лактозы. Препараты абсолютно идентичны.

Что дешевле: Тримедат или Необутин

Средняя цена на Тримедат, включающий 200мг активного вещества в 1 таблетке, 30 штук в упаковке – 650 рублей. А средняя стоимость Необутина в той же дозировке действующего вещества, за упаковку из 30 таблеток – 470 рублей.

Что лучше: Дюспаталин или Тримедат

Дюспаталин, в отличие от Тримедата, основан на действии мебеверина. В составе капсул нет лактозы, поэтому этот препарат может быть использован в качестве медикамента, снимающего боль в кишечнике, даже у пациентов с непереносимостью лактозы. Спазмолитический эффект при длительной терапии сохраняется при приеме препарата дважды в сутки, что удобнее, чем три приема для Тримедата.

Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.

Данные о частоте распространенности СРК среди взрослых колеблются от 14-22% до 30-48%, а соотношение женщин и мужчин - 2-4:1. Чаще болеют женщины в репродуктивном возрасте, несколько реже первичное развитие болезни начинается после 40 лет, но тогда для исключения органической патологии эти больные нуждаются в особенно тщательном обследовании. Очевидно, сведения о частоте и распространенности СРК не являются достоверными, так как не более 10% больных, страдающих этим заболеванием, обращаются за медицинской помощью. К тому же в России в отличие от некоторых других стран СРК среди врачей не является “излюбленным” диагнозом и только в последнее время становится более популярным.

К факторам, вызывающим раздражение рецепторов кишечника и в результате этого его функциональные расстройства, обычно относят лактозу и другие сахара, жирные кислоты с короткой цепью, пищевые агенты, слабительные средства, инфекцию в связи с избыточным бактериальным ростом и дисбактериозом и др.

СРК нередко возникает после перенесенных острых кишечных инфекций с развитием дисбактериоза у пациентов с неустойчивым психоэмоциональным статусом. Специальные электрофизиологические исследования показали, что у больных СРК нарушена моторика (в частности, изменен ответ на холецистокинин, на введение в просвет кишки баллона и т.д.).

В патогенезе СРК большое значение придают аномальной моторике кишечника, психологическому дистресс-синдрому, дисгормональным нарушениям. Лица, страдающие СРК, характеризуются высоким уровнем тревоги, повышенной возбудимостью, расстройством сна, подвержены депрессии, склонны к “хроническому болезненному поведению”. Однако многие симптомы не предшествуют СРК, а присоединяются в процессе его развития и регрессируют на фоне лечения. Существенную роль в возникновении некоторых симптомов при СРК (например, гипомоторной кишечной дискинезии) играют особенности режима питания. Известно, что нормальная пропульсивная моторика кишечника предполагает наличие необходимого объема кишечного содержимого, возбуждающего рецепторы стенки кишки. В первую очередь объем кишечного химуса определяется содержанием в нем балластных веществ, удерживающих воду, абсорбирующих токсины, стимулирующих моторику и т.д., однако моторные расстройства, характерные для СРК, могут быть связаны и с другими алиментарными факторами. Так, наибольший пик двигательной активности левых отделов ободочной и прямой кишки отмечается утром после завтрака, менее высокий - после обеда и совсем незначительный - после ужина. Этим объясняется, почему в большинстве случаев стул, как правило, бывает утром, после еды. Отказ многих людей от полноценного завтрака и торопливость в приеме пищи подавляют нормальное функционирование желудочно-кишечного рефлекса и ведут к формированию запора, являющегося частым симптомом при СРК.

Определенное место среди факторов, приводящих к развитию СРК, очевидно, занимают гинекологические заболевания. Симптомы СРК часто обнаруживаются у женщин, страдающих дисменореей, причем выраженность и периодичность возникновения клинических проявлений СРК обычно корригируют с течением гинекологических расстройств.

По нашим данным, у большинства больных СРК (89 человек), находящихся под нашим наблюдением в течение 3 лет и более, в 68,8% случаев имелась избыточная микробная контаминация тонкой кишки и в 98,4% случаев - дисбактериоз толстой кишки. При этом обнаруживаются гемолизирующая флора, кишечные палочки со слабовыраженными ферментативными свойствами, энтеропатогенные кишечные палочки и другие изменения микрофлоры толстой кишки с преобладанием условно-патогенных микробов или их ассоциаций (стафилококки, протей, дрожжеподобные грибы, лактозонегативные или гемолитические ишерихии, синегнойная палочка, клебсиеллы и др.), т.е. те или иные дисбиотические изменения микрофлоры толстой кишки в сочетании с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке. Изменения микробного биоценоза, выявленные у обследованных больных СРК, несомненно, являются важнейшими патогенетическими механизмами в развитии этого синдрома. Так, в результате жизнедеятельности избыточного количества бактерий в тонкой кишке могут образовываться и накапливаться свободные (деконъюгированные) желчные кислоты, гидроксиды жирных кислот, бактериальные токсины, протеазы и различные метаболиты (фенолы, биогенные амины и др.). Следствием этих процессов могут стать нарушения двигательной, секреторной, пищеварительной и других функций тонкой кишки, нарушения гидролиза дисахаридов (например, лактозная недостаточность), жиров, белков, всасывания витаминов, макро- и микроэлементов. Таким образом, в толстую кишку поступает химус, обладающий агрессивными свойствами, к тому же и в самой толстой кишке, особенно в ее начальных отделах, в силу дисбиотических изменений микрофлоры (отсутствие или дефицит основных бактериальных симбионтов - бифидобактерий, уменьшение количества молочно-кислых палочек) также редуцируются процессы пищеварения (в основном нарушается гидролиз клетчатки) и всасывания, а оставшаяся “субстанция” в силу агрессивности приводит к расстройству моторно-секреторной функции ободочной и прямой кишки.

При дисбактериозе не только изменяется общее количество микроорганизмов за счет уменьшения или увеличения количества основных групп микроорганизмов, но и изменяются их свойства (усиливаются их инвазивность и агрессивность по отношению к слизистой оболочке), что в дальнейшем может привести к развитию воспалительного процесса.

Критерии диагностики СРК

Критериями диагностики СРК являются следующие постоянные или рецидивирующие, но сохраняющиеся в течение 3 мес и более симптомы: абдоминальные боли, расстройство стула, вздутие живота или чувство распирания. Они могут сочетаться и варьировать, а иногда значительно различаться у одного и того же больного в разные периоды течения заболевания. СРК может проявляться астеническим, астеноневротическим и даже психостеническим симптомами (головная боль, усталость, недомогание, депрессия, беспокойство, чувство тревоги, повышенная раздражительность и др.).

В зависимости от ведущего клинического симптома принято различать три основных варианта СРК:

Первый вариант (с преобладанием диареи):

Жидкий стул 2-4 раза в день, преимущественно в утренние часы после завтрака, иногда с примесью слизи и остатков непереваренной пищи.
Неотложные (императивные) позывы на дефекацию (изредка).
Отсутствие диареи в ночное время.

Второй вариант (с преобладанием запоров):

Отсутствие дефекации в течение 3 сут и более.
Чередование запоров с поносами.
Чувство неполного опорожнения кишечника (стул в виде овечьего кала или лентообразный в виде карандаша).

Третий вариант (с преобладанием абдоминальных болей и вздутия живота):

Схваткообразные абдоминальные боли и вздутие живота (метеоризм).
При пальпации живота отмечается напряжение передней брюшной стенки и болезненность по ходу всех отделов кишечника).
Боли, как правило, усиливаются перед актом дефекации и уменьшаются после опорожнения кишечника. Появление болей нередко провоцируется приемом пищи.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Однако представленные клинические симптомы хотя и встречаются при СРК довольно часто, но не являются патогномоничными только для этого синдрома. Они нередко имеют место и при многих других заболеваниях кишечника: опухолях, дивертикулезе, болезни Крона, язвенном колите, ишемическом колите и других. При наличии диареи необходимо проводить дифференциальную диагностику с целиакией, псевдомембронозным колитом, болезнью Уипла, с передозировкой слабительных средств. С этой целью прежде всего необходимо определить объем испражнений (для СРК характерно наличие частого стула с малым объемом испражнений - меньше 300 см3 за сутки).

При варианте СРК с преобладанием запора необходимо исключить “инертную кишку” с аноректальными дисфункциями, энтероцеле и ректоцеле. С этой целью по показаниям проводят соответствующие исследования (ректосигмоскопия, колоноскопия, аноректальная манометрия и др.). При варианте СРК с преобладанием абдоминальных болей и вздутия живота следует провести дифференциальную диагностику с истинной или ложной обструкцией тонкой кишки, подтвердить или исключить лактазную недостаточность и органическую патологию (полипоз, дивертикулез, опухоли). Для этого необходимо провести рентгеновское, а иногда и компьютерное исследование брюшной полости, соответствующие эндоскопические и копрологические исследования, включая посев кала на бактериальную флору.

При любом варианте СРК необходимо тщательно проанализировать все имеющиеся симптомы и особо обращать внимание на наличие или отсутствие примеси крови в кале, лихорадки, анемии, немотивированное похудание, повышение СОЭ и другие так называемые симптомы тревоги, наличие которых является основанием заподозрить органическую патологию. С этой целью первичное обследование таких больных должно включать общий клинический и биохимический анализ крови, копрограмму, посев кала на бактериальную флору (сальмонеллы, шигеллы, иерсинии и др.), а также ректоманоскопию и колоноскопию, по показаниям с биопсией.

Это позволит исключить такие заболевания, как рак толстой и прямой кишки, язвенный колит, болезнь Крона, ишемический и псевдомембранозный колит, дивертикулез и полипоз кишечника. При подозрении на целиакию и болезнь Уипла производят гастродуоденоскопию с глубокой прицельной биопсией из дистальных отделов двенадцатиперстной кишки. В необходимых случаях для выявления внекишечных и ретроперитонеальных изменений проводят УЗИ, компьютерную томографию, ангиографию и лапароскопию. Однако в подавляющем большинстве случаев при подозрении на СРК можно ограничиться тщательно собранным анамнезом, анализом жалоб и оценкой результатов физикального обследования, включая пальцевое и эндоскопическое исследование прямой кишки, копрограмму, исследование кала на гельминты и скрытую кровь, клинический анализ крови и мочи. При осмотре этих больных нередко обнаруживаются признаки хронического прогрессирующего заболевания, такие как потеря массы тела, анемия, лихорадка, часто отмечается пальпаторная болезненность в проекции брыжейки тонкой кишки и левой подвздошной области, наполненная газами слепая кишка, отмечается болезненность при исследовании прямой кишки.

При подозрении на СРК обязательным методом исследования является ректосигмоскопия. Она важна не только для исключения органической или воспалительной патологии в прямой и ободочной сигмовидной кишке, но и для обнаружения типичных признаков, характерных для СРК: спазмированная сегмовидная кишка, возможное наличие гиперемии слизистой оболочки дистальных отделов ободочной и прямой кишки.

Само исследование иногда может спровоцировать развитие симптомов болезни. При обнаружении эндоскопических признаков проктосигмондита рекомендуется проведение прицельной биопсии и гистологическое исследование с целью исключения неспецифического язвенного, превдомембранозного, микроскопического (коллагенозного) колита. Наличие микроскопической картины проктосигмондита не является основанием для исключения СРК.

У больного истинной диареей необходимо определять в кале содержание жира, исследовать функцию щитовидной железы, проводить бактериологическое исследование.

При наличии болей в верхней половине живота требуется проведение УЗИ печени и поджелудочной железы, эзофагогастродуоденоскопии. При болях в нижней половине живота может возникнуть необходимость в УЗИ органов малого таза и лапароскопии.

Лечение больных СРК, ассоциированного с дисбактериозом

Лечение больных СРК, ассоциированного с дисбактериозом, предусматривает:

1) устранение микробной контаминации тонкой кишки и восстановление нормальной кишечной микрофлоры в толстой кишке (микробного циноза кишечника);

2) восстановление нарушенных процессов пищеварения и всасывания, а также устранение гипо- и авитаминоза и дефицита микро- и макроэлементов;

3) нормализацию моторно-эвакуаторной функции толстой кишки и акта дефекации.

Лечение этих больных включает также нормализацию режима питания, проведение разъяснительных психотерапевтических бесед, назначение различных симптоматических лекарственных средств.

При СРК, протекающем:

1) с позывом на дефекацию после еды (гастроколитический рефлекс) используют антихолинергические препараты в обычных дозах (гиосцин бутилбромид, метацин, пирензепина гидрохлорид и др.);

2) с выраженной тревожной депрессией применяют антидепрессанты в малых дозах;

3) с вегетативными расстройствами - сульпирид 50-100 мг в сутки;

4) с нарушениями сна (затрудненное засыпание, ночные пробуждения и др.) - снотворные препараты (в частности, золпидем по 5-10 мг перед отходом ко сну).

Обследование и начальное лечение больных целесообразно провести в условиях стационара (например, в дневном стационаре поликлиники), а пролонгированное лечение и наблюдение продолжить в амбулаторно-поликлинических условиях.

Наиболее эффективными лекарственными комбинациями для терапии СРК являются следующие[используется одна из перечисленных комбинаций]:

Нифуроксазид 200 мг (капсула) 4 раза в день внутрь непосредственно перед едой в течение 7 дней.
Метронидазол 0,5 мг 2 раза в день после еды в течение 10 дней.
Сульпирид (желательно использовать раствор для приема внутрь) по 50 мг 3 раза в день перед едой в течение 2-3 нед. Курс может повторяться, если симптомы рецидивируют.

Фуразолидон 0,05 г 4 раза в день непосредственно перед едой, в течение 7 дней.
Комбинированный препарат интетрикс по 2 капсулы 3 раза в день после еды в течение 7 дней.
Сульпирид (желательно использовать раствор для приема внутрь) по 50 мг 3 раза в день перед едой в течение 2-3 нед. Курс может повторяться, если симптомы рецидивируют.

Подбор препаратов, оказывающих минимальное влияние на симбионтную микробную флору и подавляющих рост условно-патогенной микробной флоры, является сложной задачей.

При синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке обычно используется один из следующих противомикробных препаратов: тетрациклина гидрохлорид (250 мг 4 раза в сутки с едой), ципрофлоксацин (250 мг 2 раза в сутки), метронидазол (0,5 г 2 раза в сутки с едой), фуразолидон (0,1 г 3-4 раза в сутки), нифуроксазид (200 мг 4 раза в сутки после еды), комбинированный препарат интетрикс (1 капсула 4 раза в сутки), цефалексин (0,25 г 4 раза в день), реже - левомицетин (0,25 г 4 раза в сутки). В ряде случаев можно использовать противодиарейный препарат биологического происхождения энтерол (2-4 капсулы или пакета в сутки).

При синдроме избыточного роста микрофлоры в толстой кишке предпочтение отдается одному из следующих препаратов противомикробных препаратов: фталазол или сульгин (1 г/сут), нифуроксазид (800 мг/сут), интетрикс (4 капсулы в сутки), метронидазол (1 г/сут). При тяжелых формах стафиллококкового дисбактериоза применяют кларитромицин, цефалексин и другие антибиотики. В случае обнаружения в кале или кишечном соке грибов показано назначение нистатина или леворина.

После окончания курсов(а) антибактериальной терапии назначаются пробиотики, т.е. препараты, содержащие нормальные штаммы кишечной флоры и пребиотики, способствующие их росту.

Для восстановления нормального состава микрофлоры тонкой кишки используются пробиотики, содержащие аэробные штаммы (колибактерин 5-10 доз в сутки или лактобактерин 5-10 доз в сутки), толстой кишки - пробиотики, включающие анаэробные штаммы (бифидумбактерин 5-10 доз в сутки и др.), толстой и тонкой кишки - комбинированные препараты (бификол 5-10 доз в сутки, бифиформ 2-4 капсулы в сутки, линекс 6 капсул в сутки). Продолжительность приема составляет 2-4 нед.

Одновременно с приемом пробиотиков назначаются пребиотики (хилак-форте 30-60 капель 3 раза в день в течение 2 нед).

При спастической дискинезии толстой кишки дополнительно назначается препарат со спазмолитическим и анальгетическим эффектом (комбинированные спазмоанальгетики): метеоспазмил по 1 капсуле 3 раза в день в течение 2 нед или дебридат по 200 мг 3 раза в день в течение 2 нед. Также с этой целью используют такие препараты, как но-шпа, папаверин, спазмол, дицител и другие. Но-шпа применяется в дозе 40-80 мг. В настоящее время применяется форма с повышенным содержанием действующего вещества (но-шпа форте - 80 мг в таб.). Благодаря тому, что но-шпа является миотропным спазмалитиком и не обладает антихолинергической активностью, препарат крайне редко вызывает побочные эффекты, что установлено при анализе большого числа наблюдений.

При преобладании запора дополнительно может быть назначен препарат, обладающий слабительным эффектом (лактулоза 30-60 мл/сут или макроголь 20 г/сут или др.).

При гипомоторной дискинезии используется цизаприд внутрь по 20 мг 2 раза в день обычно в сочетании с ламинаридом или мукофальком - 4 чайных ложки гранул в сутки.

При диарее дополнительно назначают: 1) цитопротектор смекту (1 пакет 3 раза в день после еды); 2) буферные антациды (маалокс, гастал, протаб, альмагель, фосфалюгель и другие) по 1 дозе 3-4 раза в сутки через 1 ч после еды; 3) антидиарейный препарат, замедляющий перистальтику кишки - лоперамид от 2 мг до 4 мг на прием (не более 16 мг/сут) до прекращения поноса.

При синдроме мальдигестии назначают дополнительно ферментные препараты (панкреатин, мезим, панцитрат или креон) по 1 дозе в начале еды 3-4 раза в день в течение 2-3 нед.

Ориентировочная схема назначений при СРК, ассоциированным с дисбактериозом:

1-я неделя: нифуроксазид и/или метронидазол + ферментный препарат + препараты, нормализующие моторику кишки;

2-я неделя: бифиформ + хилак-форте + ферментный препарат + препараты, нормализующие моторику кишки;

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – функциональное кишечное расстройство, сопровождающееся наличием на протяжении не менее 3-х последних месяцев (с началом проявлений не менее 6 месяцев), абдоминальной боли или дискомфорта, ассоциирующихся с дефекацией или расстройствами дефекации.

Распространенность СРК в большинстве стран мира колеблется в пределах 12-48%, варьируя в зависимости от социальных, экономических и культурных особенностей конкретного государства. Обращаемость по поводу СРК максимальна в США и странах Западной Европы. По сравнению с городским населением СРК значительно реже встречается у занятых физическим трудом сельских жителей, в рационе которых превалирует богатая клетчаткой растительная пища. Пик заболеваемости приходится на молодой возраст (30-40 лет). Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 1:2.

В зависимости от ведущего симптома предложено выделять четыре клинических субтипа СРК (Римский консенсум III, 2006): с запором (твердый или шероховатый стул в 25% и более дефекаций); с диареей (кашицеобразный или водянистый стул в 25% и более дефекаций); смешанный и неклассифицируемый (характеризуется наличием недостаточной выраженности отклонений консистенции стула).

Этиология и патогенез

На современном этапе сформировалось представление об СРК как о полиэтиологическом заболевании, в развитии которого играют роль психофизиологические феномены, особенности питания, расстройства моторики, сенсорно-моторная дисфункция и перенесенные кишечные инфекции (КИ). Важную роль в возникновении нарушений моторики у больных СРК играют психо-эмоциональные факторы. Отмечается четкая связь возникновения первых симптомов и обострения заболевания с психотравмирующими ситуациями. Считается, что возникающие у больных СРК расстройства обусловлены нарушением нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника.

У пациентов с СРК выявляются нарушения базальной двигательной активности кишечника. Они выражаются в виде расстройства двигательной функции толстой кишки после приема пищи, лекарственных средств (ЛС) или в ответ на действие стрессовых факторов. Нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника возникают вследствие стрессовых влияний, перенесенных КИ, недостатка пищевых волокон в рационе, гиподинамии, подавления естественных позывов на дефекацию. Повышение сократительной активности мышечного слоя стенки кишечника является основной причиной возникновения болей в животе у пациентов с СРК. Висцеральная гиперчувствительность у пациентов с СРК проявляется снижением порога восприятия боли, более интенсивным восприятием боли или болевым ответом на воздействие обычных, не чрезмерных импульсов (например, расширение кишки газом). Причиной формирования висцеральной гиперчувствительности могут стать физическая, психическая травма или перенесенная КИ (шигеллез). Болевые ощущения вторично проводят к возникновению других изменений функции кишечника – метеоризму, запору, диарее.

Клиника СРК

Клинический вариант СРК определяет дальнейшую диагностическую и лечебную тактику, однако для СРК характерно многообразие, мозаичность и изменчивость жалоб.

При смешанном и неклассифицируемом субтипах СРК отмечается сочетание различных симптомов, чередование запоров и поносов, явления метеоризма и БС.

Объективная симптоматика при СРК достаточно скудная. Визуально может определяться умеренное вздутие живота, при пальпации можно выявить спазм различных отделов кишечника (чаще сигмовидной кишки). Рентгенологические, эндоскопические и гистологические изменения невыраженны и непостоянны.

У пациентов с СРК можно выявить множество внекишечных симптомов вегетативной природы. К ним относятся частые приступы мигрени, ощущение кома в горле при глотании или нехватки воздуха, дискомфорт в области сердца, вазоспастические реакции. В 25% случаев СРК сочетается с синдромом функциональной диспепсии (ФД), в 30% – синдромом раздраженного мочевого пузыря.

Диагностика СРК

Диагноз СРК требует в первую очередь исключения органических заболеваний. Существует ряд симптомов (симптомы тревоги), исключающих возможность СРК. К ним относятся: манифестация в позднем возрасте, лихорадка, примесь крови в кале, возникновение кишечных расстройств в ночное время, немотивированная потеря веса, прогрессирование заболевания, наличие анемии, лейкоцитоза, увеличения скорости оседания эритроцитов, стеаторея и полифекалия.

После исключения органического заболевания проводится первичный курс лечения СРК продолжительностью не менее 3-6 недель. При неэффективности лечения необходимо расширение диагностических мероприятий и пересмотр диагноза.

Дифференциальный диагноз СРК следует проводить с большим количеством разнообразных заболеваний и состояний, среди которых: реакции на кофеин, алкоголь, пищевые продукты, ЛС, воспалительные заболевания кишечника, инфекционные и паразитарные поражения, рак, дивертикулярная болезнь, полипоз толстой кишки, синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, эндокринные заболевания, синдром мальабсорбции, нейроэндокринные опухоли, гинекологические заболевания.

Лечение

Лечение СРК включает в себя рекомендации по питанию, которые даются с учетом преобладающих клинических симптомов. При склонности к диарее ограничивают поступление с пищей грубых пищевых волокон, исключают из рациона фруктозу, кофе, алкоголь и газированные напитки. При метеоризме рекомендуется избегать употребления продуктов, повышающих газообразование в кишечнике. При запорах назначают диету с высоким содержанием пищевых волокон, однако многие пациенты жалуются на усиление болевых ощущений и выраженный метеоризм при включении в рацион отрубей, что порой приводит к их отмене.

Лекарственную терапию также назначают с учетом клиники СРК. Для купирования БС, не зависимо от его субтипа, наиболее эффективны ЛС, обладающие спазмолитической активностью и их успех, в случае правильности диагноза, практически, гарантирован.

В настоящее время в клинической практике препаратами выбора для лечения боли при СРК всех субтипов, являются миотропные спазмолитики, селективно действующие на гладкую мускулатуру кишечника, причем при СРК с выраженным БС некоторое преимущество, в основном за счет быстроты купирования боли, на стороне дицетела.

Высокая антиангинальная эффективность дицетела, миотропного спазмолитика со свойствами антагониста кальция при СРК объясняется тем, что развитие мышечного спазма зависит напрямую от внутриклеточной концентрации ионов Са. Ионы Са поступают в гладкую мышечную клетку кишки через кальциевые каналы, располагающиеся на клеточной мембране миоцита. Блокировка указанных каналов приводит к снижению внутриклеточной концентрации Са и к купированию мышечного спазма. Кроме того, у препарата дицетел имеется и второй механизм купирования боли – за счет уменьшения висцеральной гиперчувствительности приводящий к спазмофилии. Снижение чувствительности слизистой на фоне приема дицетела связана с тем, что препарат, так же как и кальциевые каналы миоцитов блокирует и кальциевые каналы рецепторов, расположенных в слизистой.

Об эффективности применения дицетела у больных СРК всех субтипов свидетельствует большое количество исследований, как в нашей стране, так и за рубежом. В частности, большинство исследователей фиксируют частоту хороших и очень хороших результатов по полному купированию и уменьшению интенсивности боли при СРК на фоне приема дицетела в качестве монотерапии в стандартной дозировке на уровне 60-64%. Причем, у части больных СРК с запором (преимущественно пациенты с легким и умеренно выраженным БС) на фоне приема дицетела и купирования боли появлялся самостоятельный стул. Обнаруживается также и уменьшение времени кишечного транзита, в основном, за счет ускорения скорости транзита по дистальным отделам кишечника.

В случаях с ригидным запором дицетел дает хороший эффект в составе комбинированной терапии с препаратами лактулозы или макроголя. Так сочетание дицетела с макроголем 4000 приводит к нормализации стула и снятию БС в течение 2-5 суток от начала лечения. Механизм действия этих препаратов заключается в увеличении объема кишечного содержимого, что приводит к усилению перистальтики. Следует помнить, что назначение осмотических слабительных, равно как и пищевых отрубей всегда требует введения адекватного количества жидкости (не менее 1,5-2,0 в сутки). Лактулоза (дюфалак) назначается по 20-60 мл в сутки внутрь, макроголь 4000 по 10-20 г в сутки. Стимулянтные слабительные не показаны, т.к. за счет раздражающего действия могут вызывать усиление симптомов заболевания.

При СРК с диареей и БС, применение дицетела также дает хороший эффект в комбинации с обволакивающими препаратами и сорбентами. Для уменьшения выраженности метеоризма наиболее эффективно также применение препаратов содержащих симетикон или диметикон.

Следует отметить, что дицетел несколько снижает секрецию HCl главными железами желудка, не влияя на объем желудочной секреции и одновременно ускоряет моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В этой связи его с успехом можно назначать пациентам и с функциональной патологией верхних отделов ЖКТ. В первую очередь с сопутствующими СРК явлениями ФД, что бывает не редко. Причем, положительный эффект можно прогнозировать как у больных ФД с эпигастральной болью, так и постпрандиальным дискомфортом. Это особенно важно для пациентов, т.к. уменьшает количество ЛС, принимаемых больным, что улучшает показатели приверженности к назначаемому лечению.

Дицетел в остром периоде (3-6 дней) назначается по 100 мг 3-4 раза в день во время еды. После стихания обострения поддерживающей дозировкой пинаверия бромида является стандартная доза – 50 мг 3-4 раза в день, назначаемая на курс от 2 до 6 недель и более. Действуя селективно на кишечник, дицетел не имеет побочных антихолинергических эффектов, поэтому его можно без опасений назначать пациентам с глаукомой и гипертрофией предстательной железы.

При выявлении симптомов тревожной депрессии коррекцию психоэмоциональной сферы целесообразно проводить совместно с психоневрологом.

Лечение СРК эффективно у 30% пациентов, заболевание, как правило, не прогрессирует. Худшие показатели качества жизни имеют женщины и лица пожилого возраста с длительным анамнезом заболевания, при этом риск развития органических поражений ЖКТ, в том числе колоректального рака, равен общему риску в популяции.

Читайте также: