Помощь при перфорации кишечника при брюшном тифе

Обновлено: 27.03.2024

Брюшной тиф – острая кишечная инфекция, отличающаяся циклическим течением с преимущественным поражением лимфатической системы кишечника, сопровождающимся общей интоксикацией и экзантемой. Брюшной тиф имеет алиментарный путь заражения. Инкубационный период длится в среднем 2 недели. Клиника брюшного тифа характеризует интоксикационным синдромом, лихорадкой, высыпаниями мелких красных пятен (экзантемой), гепатоспленомегалией, в тяжелых случаях - галлюцинациями, заторможенностью. Брюшной тиф диагностируют при выявлении возбудителя в крови, кале или моче. Серологические реакции имеют лишь вспомагательное значение.

МКБ-10

Общие сведения

Брюшной тиф – острая кишечная инфекция, отличающаяся циклическим течением с преимущественным поражением лимфатической системы кишечника, сопровождающимся общей интоксикацией и экзантемой.

Характеристика возбудителя

Брюшной тиф вызывается бактерией Salmonella typhi – подвижной грамотрицательной палочкой с множеством жгутиков. Брюшнотифозная палочка способна сохранять жизнеспособность в окружающей среде до нескольких месяцев, некоторые пищевые продукты являются благоприятной средой для ее размножения (молоко, творог, мясо, фарш). Микроорганизмы легко переносят замораживание, кипячение и химические дезинфектанты действуют на них губительно.

Резервуаром и источником брюшного тифа является больной человек и носитель инфекции. Уже в конце инкубационного периода начинается выделение возбудителя в окружающую среду, которое продолжается на протяжении всего периода клинических проявлений и иногда некоторое время после выздоровления (острое носительство). В случае формирования хронического носительства человек может выделять возбудителя на протяжении всей жизни, представляя наибольшую эпидемиологическую опасность для окружающих.

Выделение возбудителя происходит с мочой и калом. Путь заражения – водный и пищевой. Инфицирование происходит при употреблении воды из загрязненных фекалиями источников, пищевых продуктов, недостаточно обработанных термически. В распространении брюшного тифа принимают участие мухи, переносящие на лапках микрочастицы фекалий. Пик заболеваемости отмечается в летне-осенний период.

Симптомы брюшного тифа

Инкубационный период брюшного тифа в среднем составляет 10-14 дней, но может колебаться в пределах 3-25 дней. Начало заболевания чаще постепенное, но может быть и острым. Постепенно развивающийся брюшной тиф проявляется медленным подъемом температуры тела, достигающей высоких значений к 4-6 дню. Лихорадка сопровождается нарастающей интоксикацией (слабость, разбитость, головная и мышечная боль, нарушения сна, аппетита).

При физикальном обследовании отмечается утолщение языка, на котором четко отпечатываются внутренние поверхности зубов. Язык в центре и у корня покрыт белым налетом. При пальпации живота отмечается вздутие вследствие пареза кишечника, урчание в правом подвздошье. Больные отмечают склонность к затруднению дефекации. С 5-7 дня заболевания может отмечаться увеличение размеров печени и селезенки (гепатоспленомегалия).

Начало заболевания может сопровождаться кашлем, при аускультации легких отмечаются сухие (в некоторых случаях влажные) хрипы. На пике заболевания наблюдается относительная брадикардия при выраженной лихорадке – несоответствие частоты пульса температуре тела. Может фиксироваться двухволновой пульс (дикротия). Отмечается приглушение сердечных тонов, гипотония.

Разгар заболевания характеризуется интенсивным нарастанием симптоматики, выраженной интоксикацией, токсическими поражением ЦНС (заторможенность, бред, галлюцинации). При снижении температуры тела больные отмечают общее улучшение состояния. В некоторых случаях вскоре после начала регресса клинической симптоматики вновь возникает лихорадка и интоксикация, появляется розеолезная экзантема. Это так называемое обострение брюшного тифа.

Рецидив инфекции отличается тем, что развивается спустя несколько дней, иногда недель, после стихания симптоматики и нормализации температуры. Течение рецидивов обычно более легкое, температура колеблется в пределах субфебрильных значений. Иногда клиника рецидива брюшного тифа ограничивается анэозинофилией в общем анализе крови и умеренным увеличением селезенки. Развитию рецидива обычно предшествует нарушения распорядка жизни, режима питания, психологический стресс, несвоевременная отмена антибиотиков.

Абортивная форма брюшного тифа характеризуется типичным началом заболевания, кратковременной лихорадкой и быстрым регрессом симптоматики. Клинические признаки при стертой форме выражены слабо, интоксикация незначительная, течение кратковременное.

Осложнения брюшного тифа

Брюшной тиф может осложняться кишечным кровотечением (проявляется в виде прогрессирующей симптоматики острой геморрагической анемии, кал приобретает дегтеобразный характер (мелена)). Грозным осложнением брюшного тифа может стать перфорация кишечной стенки и последующий перитонит.

Помимо этого, брюшной тиф может способствовать развитию пневмонии, тромбофлебитов, холецистита, миокардита, а также гнойного паротита и отита. Длительный постельный режим может способствовать возникновению пролежней.

Диагностика брюшного тифа

Брюшной тиф диагностируют на основании клинический проявлений и эпидемиологического анамнеза и подтверждают диагноз с помощью бактериологического и серологического исследований. Уже на ранних сроках заболевания возможно выделение возбудителя из крови и посев на питательную среду. Результат обычно становится известен через 4-5 дней.

Бактериологическому исследованию в обязательном порядке подвергаются кал и моча обследуемых, а в период реконвалесценции – содержимое двенадцатиперстной кишки, взятое во время дуоденального зондирования. Серологическая диагностика носит вспомогательный характер и производится с помощью РНГА. Положительная реакция наблюдается, начиная с 405 суток заболевания, диагностически значимый титр антител – 1:160 и более.

Лечение и прогноз брюшного тифа

Все больные брюшным тифом подлежат обязательной госпитализации, поскольку значимым фактором успешного выздоровления является качественный уход. Постельный режим прописан на весь лихорадочный период и последующие за нормализацией температуры тела 6-7 дней. После этого больным разрешается сидеть и только на 10-12 день нормальной температуры – вставать. Диета при брюшном тифе высококалорийная, легкоусвояемая, преимущественно полужидкая (мясные бульоны, супы, паровые котлеты, кефир, творог, жидкие каши за исключением пшенной, натуральные соки и т. п.). Рекомендовано обильное питье (сладкий теплый чай).

Этиотропная терапия заключается в назначении курса антибиотиков (хлорамфеникол, ампициллина). Совместно с антибиотикотерапией с целью профилактики рецидивирования заболевания и формирования бактерионосительства нередко проводят вакцинацию. При тяжелой интоксикации дезинтоксикационные смеси (коллоидные и кристаллоидные растворы) назначают внутривенно инфузионно. Терапию при необходимости дополняют симптоматическими средствами: сердечно-сосудистыми, седативными препаратами, витаминными комплексами. Выписка больных производится после полного клинического выздоровления и отрицательных бактериологических пробах, но не ранее 23 дня с момента нормализации температуры тела.

При современном уровне медицинской помощи прогноз при брюшном тифе благополучный, заболевание заканчивается полным выздоровлением. Ухудшение прогноза отмечается при развитии опасных для жизни осложнений: прободения кишечной стенки и массированного кровотечения.

Профилактика брюшного тифа

Общая профилактика брюшного тифа заключается в соблюдении санитарно-гигиенических нормативов в отношении забора воды для использования в быту и орошения сельскохозяйственных угодий, контроле над санитарным режимом предприятий пищевой промышленности и общественного питания, над условиями транспортировки и хранения пищевых продуктов. Индивидуальная профилактика подразумевает соблюдение личной гигиены и гигиены питания, тщательное мытье употребляемых в сыром виде фруктов и овощей, достаточная термическая обработка мясных продуктов, пастеризация молока.

Сотрудники предприятий, имеющие контакт с продуктами питания на предприятиях пищевой промышленности, и другие декретированные группы подлежат регулярному обследованию на носительство и выделение возбудителя брюшного тифа, в случае выявления выделения – подлежат отстранению от работы до полного бактериологического излечения. В отношении больных применяются карантинные меры: выписка не ранее 23 дня после стихания лихорадки, после чего больные находятся на диспансерном учете на протяжении трех месяцев, ежемесячно проходя полное обследование на предмет носительства брюшнотифозной палочки. Работники пищевой промышленности, переболевшие брюшным тифом, допускаются к работе не ранее, чем спустя месяц после выписки, при условии пятикратного отрицательного теста на выделение бактерий.

Контактные лица подлежат наблюдению в течение 21 дня с момента контакта, либо с момента выявления больного. С профилактической целью им назначается брюшнотифозный бактериофаг. Не относящимся к декретным группам контактным лицам производится однократный анализ мочи и кала на выделение возбудителя. Вакцинация населения производится по эпидемиологическим показаниям при помощи однократного подкожного введения жидкой сорбированной противобрюшнотифозной вакцины.

Прободение кишечника (перфорация) - образование сквозного отверстия в стенке кишечника вследствие его заболевания.

Нетравматическая перфорация кишечника является осложнением ряда заболеваний и вынесена в отдельную подрубрику, как состояние, требующее неотложных медицинских мероприятий и ассоциированное с высокой смертностью.


Примечание
Из данной подрубрики исключены:
- острый аппендицит с перфорацией (K35.-);


Также исключены состояния, прямо или косвенно связанные с травмой кишечника:
- открытая рана живота, нижней части спины и таза (S31.-);

- "Случайный прокол или разрыв при выполнении процедуры, не классифицированный в других рубриках" (T81.2);

Период протекания

Минимальный период протекания (дней): не указан

Максимальный период протекания (дней): 1

Перфорация кишечника, как правило, очень быстро переходит в перитонит или флегмону (абсцесс), которые, клинически, выходят на первое место. Сроки перфорации кишечника без перитонита (абсцесса) или флегмоны не превышают 1 суток даже при самом благоприятном течении процесса.

Классификация

1. Открытая перфорация - содержимое кишечника свободно попадает в брюшную полость или забрюшинное пространство.

2. Прикрытая перфорация - отверстие в кишечнике чем-либо прикрыто, например, соседним органом, соседними тканями кишечника или кусочками пищи.

Иногда используется термин "пенетрация", означающий распространение воспалительного процесса на соседние органы и сращение образовавшегося дефекта кишечника с соседним органом. Пенетрация по сути является прикрытой перфорацией.

Этиология и патогенез

Этиология нетравматического прободения кишечника весьма разнообразна.
В патогенезе ведущая роль принадлежит повышению внутрибрюшного давления на фоне несостоятельности стенки кишечника.

Воспаление, приводящее к перфорации, в основном начинается со слизистой оболочки изнутри кишечника, но также может быть вызвано наружным воспалительным процессом рядом лежащего органа (перивисцерит). Примерами могут служить образование тонкокишечно-желчепузырного свища при калькулёзном холецистите или свищей тонкой кишки при перфорации язв тощей кишки, или кишечные свищи при колитах.

Эпидемиология


Поскольку данная подрубрика не включает основные значимые этиологические моменты прободения кишечника (механическая перфорация, включая ятрогенную, язвы двенадцатиперстной кишки, аппендицит, дивертикулы кишечника), точные данные по эпидемиологии остаются неизвестными.
Зачастую диагноз перфорации кишечника ставится как начальный и по мере уточнения переносится в ту или иную рубрику. Болезни желудочно-кишечного тракта "старшего возраста", например, нивелируются более высокой частотой заворотов и инвагинаций Инвагинация - впячивание пласта клеток при каком-либо формообразовательном процессе
в детском возрасте.

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

боль в животе; симптомы раздражения брюшины; напряжение мышц живота; тошнота; тахикардия; снижение перистальтики кишечника

Cимптомы, течение

Основные проявления:

1. Основным и общим признаком считается боль в животе различной локализации (зачастую локализация может изменяться со временем). Интенсивность боли может значительно варьировать в зависимости от возраста пациента (у пожилых пациентов менее выражена), расположения дефекта (экстаперитонеально, интраперитонеально), вида перфорации (прикрытая, открытая). Слабо болезненные перфорации могут встречаться также у пациентов, принимающих НПВС.

5. Тошнота, рвота, икота в основном характерны для заболеваний, исключенных из данной подрубрики (прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, гангренозный аппендицит), но могут встречаться и при перфорации кишечника, обусловленной его непроходимостью.

Диагностика

Сбор анамнеза позволяет выявить или заподозрить этиологически значимую патологию. Диагноз ставится на основании клиники и подтверждается методами инструментальной диагностики, которые имеют различную диагностическую ценность (в зависимости от локализации и вида процесса).

1. Обзорная рентгенография брюшной полости в различных позициях позволяет выявить скопление свободного газа в брюшной полости (чаще под диафрагмой), визуализировать серповидную связку и определить (при наличии) уровень жидкости в брюшной полости.
В зависимости от количества и локализации газа (или жидкости) возможно приблизительно предположить место перфорации.
Метод не обладает высокой чувствительностью (30-40%), но должен использоваться в качестве "стартового" в связи с низкой стоимостью, быстротой получения результатов и высокой специфичностью.

2. УЗИ является одним из "стартовых методов" диагностики. При некоторых условиях может визуализировать скопление газа в брюшной полости в сочетании с расширенными петлями кишечника и выявить основную и сопутствующую патологию.

Ирригоскопия с двойным тугим наполнением не рекомендуется вследствие опасности перитонита.

Лабораторная диагностика

Не имеется высокоспецифичных признаков, подтверждающих или опровергающих диагноз нетравматической перфорации кишечника.

К наиболее чувствительным признакам относятся следующие:
- лейкоцитоз;
- повышение уровня С-реактивного белка;
- выявляемое при микроскопии нативного мазка периферической крови слипание эритроцитов, отражающее уменьшение содержания плазмы в сосудистом русле задолго до значимого повышения гематокрита.

Исследование перитонеальной жидкости в случае перфорации показывает, как правило:
- увеличение количества белка > 30 г/л
- увеличение количества лейкоцитов более 500 клеток/мкл (или более чем на 50%);
- концентрацию щелочной фосфатазы в брюшинной жидкости более 10 МЕ/литр (является признаком тупой травмы кишечника).


Примечания:
- лейкоцитоз может не выявляться или выявляться с опозданием у пожилых пациентов;
- повышение гематокрита может маскироваться сопутствующим кровотечением;
- иные выявляемые изменения свидетельствуют об этиологии процесса или развитии осложнений.

Дифференциальный диагноз


1. В первую очередь требуется дифференциальная диагностика с травматической перфорацией кишечника (включая ятрогенную). Детальный анамнез заболевания, выяснение характера проведенных манипуляций и отсутствие следов травм на коже живота и туловища, а также сопутствующих травматических повреждений позволяют с уверенностью исключить этот диагноз. Затруднения возникают при нарушенном сознании пациента, неточном и/или заведомо ложном анамнезе.

2. Энтероколиты любой этиологии с внезапно появившейся (изменившейся) болью в животе. Как правило, отсутствуют симптомы раздражения брюшины, напряжения мышц живота, уменьшение перистальтики кишечника. Лейкоцитоз в динамике не нарастает.

3. Перитониты иной этиологии без перфорации кишечника (криптогенный, туберкулезный). Решающее значение имеет отсутствие воздуха в брюшной полости или иных визуальных признаков перфорации кишечника. Наличие забрюшинных или плевральных абсцессов (флегмон) также свидетельствует о гематогенном (лимфогенном) пути распространения инфекции.

4. Иные нетравматические перфорации кишечника, не включенные в данную подрубрику. Диагностическим критерием является выявление этиологии (аппендицит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулит) и доказательства ее связи с перфорацией кишечника.

Осложнения

Осложнения могут развиваться быстро (неприкрытая интраперитонеальная перфорация у младенцев) и медленнее (например, прикрытая ретроперитонеальная перфорация у пожилых пациентов). Практически отсутствуют случаи, когда не наблюдаются признаки осложнений (клинические, лабораторные, инструментальные) в срок более чем 48 часов после перфорации.

Лечение

Лечение. Общий подход

Консервативная терапия, как правило, служит этапом подготовки к оперативному вмешательству. Однако в редких случаях (в случае отсутствия клинических, лабораторных, лапароскопических признаков перитонита на фоне высокого риска проведения операции) возможно только консервативное лечение.

В любом случае в экстренном порядке должны быть выполнены следующие процедуры:

1. Прекращение орального введения пищи и жидкости. Установка назогастрального зонда и уретрального катетера (для контроля диуреза ).

3. Антибактериальная терапия (АБТ) должна быть начата немедленно. Выбор препаратов осуществляется эмпирически. Некоторую помощь может оказать бактериоскопия перитонеальной жидкости. Эмпирическая АБТ должна максимально полно покрывать весь спектр возможных возбудителей как анаэробных, так и аэробных.

Рекомендуемые сочетания (комбинации) включают в себя несколько из следующих препаратов:
- метронидазол;
- гентамицин;
- цефотетан;
- цефокситин;
- цефоперазон.

Выбор АБТ не ограничивается указанными выше препаратами и может быть изменен и дополнен (при наличии у пациента аллергии или при других факторах). Например:
- препараты выбора: цефуроксим + аминогликозиды II-III поколения;
- альтернативные препараты:

- аминогликозиды II-III поколения + ванкомицин + метронидазол;
- цефалоспорины III поколения + аминогликозиды II-III поколения + метронидазол;
- карбапенемы;
- тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам;
- цефепим + метронидазол.

В послеоперационном периоде выбор АБТ диктуется наличием и выраженностью перитонита, бактериологическими исследованиями, локализацией перфорации, изменением лабораторных показателей.

4. Наркотические анальгетики могут применяться до операции путем в/в капельного введения при установленном диагнозе.


Таким образом, тактика консервативного ведения при отказе от оперативного вмешательства состоит в следующем:

Хирургическое вмешательство

Оперативное лечение имеет следующие цели:
- ликвидация анатомического дефекта;
- устранение причины перитонита;
- устранение из брюшной полости остатков пищи, каловых масс, каловых и желчных камней, которые препятствуют местной иммунной защите и способствуют росту бактерий.

Дальнейшая тактика ведения пациента (как при консервативном, так и при оперативном методах)

Если нет явного улучшения в состоянии больного в течение 2-3 дней, рассматриваются следующие причины:
- первоначальное хирургическое вмешательство было неадекватным по объему, методике и прочим параметрам;
- имеются незафиксированные осложнения (например, сепсис, ятрогенная травма кишки и/или прочее);
- суперинфекция новой локализации;
- неадекватные дозы АБТ или АБТ не обеспечивает адекватного покрытия всего спектра предполагаемых или диагностированных бактериологически анаэробов и грамотрицательных микроорганизмов.

Прогноз

Прогноз нетравматической перфорации кишечника не определен и зависит от многих факторов. Результат улучшается при ранней диагностике и лечении.

Факторы, увеличивающие риск смертельного исхода:

Потенциальные судебные преследования врача, в случае летального исхода, основываются на следующих фактах:
- ошибки в диагностике перфорации кишечника и неспособность или нежелание обеспечить надлежащее лечение и консультации;
- неспособность осознать необходимость срочного хирургического вмешательства и его задержка для выполнения дополнительных тестов, исследований, консультаций, несмотря на очевидные изменения в гемодинамическом статусе пациента и наличие клинических данных "за" перфорацию.

Госпитализация

Профилактика


Профилактика нетравматической перфорации кишечника не разработана. В целом связана профилактика со своевременной диагностикой и лечением этиологически значимых заболеваний.

Брюшной тиф (typhus abdominalis) - острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое S. Enterica серотип Typhi, характеризующееся лихорадкой, симптомами общей интоксикации, бактериемией, язвенным поражением лимфатического аппарата преимущественно тонкой кишки, гепатолиенальным синдромом [1,2 ,3,4,5,11,12,18].

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Классификация

3. Редкие формы (пневмотиф, менинготиф, нефротиф, колотиф, аппендикотиф, холангиотиф, тифозный гастроэнтерит).


Основными критериями оценки степени тяжести течения брюшного тифа являются гемодинамические показатели (пульс, АД), длительность лихорадки в разгаре болезни и осложнения. Степень тяжести определяют не менее трех клинических показателей– Приложение А3

При развитии осложнений степень тяжести оценивается как тяжелая вне зависимости от других клинических показателей.

Этиология и патогенез

Возбудитель относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Salmonella, виду enterica, подвиду I (enterica). Полное название возбудителя - Salmonella enterica serotype Typhi. В обычной практике возможно использование сокращенных вариантов названий: Salmonella ser. Typhi или Salmonella Typhi, или S. Typhi; [1, 2, 3, 4, 5, 12, 18].

Биологические свойства возбудителя: Популяция штаммов Salmonella enterica serotype Typhi включает подвижные грамотрицательные палочки, не образующие споры. Относятся к факультативным анаэробам, хорошо растут на обычных питательных средах. Вариабельно ферментируют ксилозу и арабинозу и по этой характеристике выделяют четыре ферментативных варианта S.Typhi (I-IV), которые служат эпидемиологическими маркерами штаммов [1, 2, 3, 4, 5, 12, 18]. При ее разрушении происходит освобождение эндотоксина. Антигенная структура S. Typhi представлена О-, Н- и Vi-антигенами, определяющими выработку соответствующих агглютининов. S. Typhi относительно хорошо сохраняется при низких температурах, чувствительна к нагреванию: при 56 °С погибает в течение 45–60 мин, при 60 °С — через 30 мин, при кипячении — за несколько секунд (при 100 °С почти мгновенно). Благоприятная среда для бактерий — пищевые продукты (молоко, сметана, творог, мясной фарш, студень), в которых они не только сохраняются, но и способны к размножению [1, 2, 3, 4, 5, 12, 18].

В организме человека бактерии, проникнув в клетки, под влиянием клеточных ферментов и других факторов трансформируются в L-формы. L-формы S. Typhi персистируют преимущественно в клетках костного мозга и ретикулоэндотелии. Иммуногенность L-форм резко снижена, что способствует пожизненному сохранению их в организме и формированию бактерионосительства [1, 2, 3, 4, 5, 12, 18].

Особенностью инфекционного процесса при брюшном тифе являются выраженный лимфотропизм S.Typhi, гиперергический характер воспаления в интестинальных очагах инфекции и высокая токсичность эндотоксина.

Оценка филогенетической близости штаммов S.Typhi, завезенных в 2005–2020 гг. на территорию РФ, показала, что 80% российских штаммов принадлежали к «успешному международному азиатскому клону, относящихся к одной генетической группе « гаплотипу (генотипу) Н58 и с большой вероятностью происходили из стран Юго-Восточной и Южной Азии. Такие штаммы вызывали заболевания брюшной тиф в разные годы на многих территориях РФ [47, 48, 49].

Для патогенеза брюшного тифа характерны цикличность и развитие определенных патофизиологических и морфологических изменений. Заражение происходит через рот, и первичным местом локализации возбудителей оказывается пищеварительный тракт. Особо следует отметить, что заражение не всегда влечет за собой развитие болезни. Возбудитель может погибнуть в желудке под влиянием бактерицидных свойств желудочного сока и даже в лимфоидных образованиях тонкой кишки. Преодолев желудочный барьер, возбудитель попадает в тонкую кишку, где происходят его размножение, фиксация солитарными и групповыми лимфоидными фолликулами с дальнейшим накоплением возбудителя, который по лимфатическим сосудам проникает в мезентериальные ЛУ. Эти процессы сопровождаются воспалением лимфоидных элементов тонкой, а нередко и проксимального отдела толстой кишки, лимфангитом и мезаденитом. Они развиваются в течение инкубационного периода, в конце которого возбудитель прорывается в кровяное русло, и развивается бактериемия, которая с каждым днем становится интенсивнее. Под влиянием бактерицидных систем крови лизируется возбудитель, высвобождаются ЛПС и развивается интоксикационный синдром, который проявляется лихорадкой, поражением ЦНС в виде адинамии, заторможенности, нарушений сна, поражением вегетативной нервной системы, характеризующимся бледностью кожных покровов, уменьшением частоты сердечных сокращений, парезом кишечника и задержкой стула. Этот период примерно соответствует первым 5–7 дням болезни. Воспаление лимфоидных элементов кишки достигает максимума и характеризуется как мозговидное набухание. Бактериемию сопровождает обсеменение внутренних органов, прежде всего печени, селезенки, почек, костного мозга, в них формируются специфические воспалительные гранулемы. Этот процесс сопровождается нарастанием интоксикации и появлением новых симптомов: гепатоспленомегалией, усилением нейротоксикоза, характерными изменениями картины крови. Одновременно происходят стимуляция фагоцитоза, синтез бактерицидных антител, специфическая сенсибилизация организма, резко возрастает выделение возбудителя в окружающую среду через желчь и мочевыделительную систему. Сенсибилизация проявляется появлением сыпи, элементы которой — очаг гиперергического воспаления в месте скопления возбудителя в сосудах кожи. Повторное проникновение возбудителя в кишечник вызывает местную анафилактическую реакцию в виде некроза лимфоидных образований. На третьей неделе отмечают тенденцию к снижению интенсивности бактериемии. Органные поражения сохраняются. В кишечнике происходит отторжение некротических масс и формируются язвы, с наличием которых связаны типичные осложнения брюшного тифа — перфорация язв с развитием перитонита и кишечное кровотечение. Следует подчеркнуть, что в развитии кровотечений существенную роль играют нарушения в системе гемостаза. На 4-й неделе резко снижается интенсивность бактериемии, активируется фагоцитоз, регрессируют гранулемы в органах, уменьшается интоксикация, снижается температура тела. Происходит очищение язв в кишечнике и начинается их рубцевание, острая фаза болезни завершается. Однако в силу несовершенства фагоцитоза возбудитель может сохраняться в клетках системы моноцитарных фагоцитов, что при недостаточном уровне иммунитета приводит к обострениям и рецидивам болезни, а при наличии иммунологической недостаточности — к хроническому носительству, которое при брюшном тифе рассматривают как форму инфекционного процесса. При этом из первичных очагов в системе моноцитарных фагоцитов возбудитель проникает в кровь, а затем в желчь и мочевыделительную систему с формированием вторичных очагов. В этих случаях возможны хронический холецистит, пиелит. Иммунитет при брюшном тифе длительный, но бывают повторные случаи заболевания через 20–30 лет. В связи с применением антибиотикотерапии и недостаточной прочностью иммунитета повторные случаи заболевания возникают в более ранние сроки [1, 2, 3, 4, 5, 12, 18].

Перфорация толстой кишки – это сквозное повреждение стенки толстого кишечника, при котором содержимое органа попадает в брюшную полость. Проявляется интенсивным болевым синдромом, напряжением мышц брюшной стенки, вздутием живота, тошнотой, рвотой, отсутствием аппетита, тахикардией и гипертермией. Является неотложным состоянием, требующим проведения экстренной операции. При отсутствии лечения осложняется перитонитом. Существует высокая вероятность летального исхода. Диагностируется на основании симптомов и данных обзорной рентгенографии. Лечение – ушивание перфорационного отверстия, резекция кишки с созданием прямого анастомоза либо наложение колостомы.

МКБ-10

Перфорация толстой кишки

Общие сведения

Перфорация толстой кишки – нарушение целостности стенки кишечника, сопровождающееся выходом кишечного содержимого в брюшную полость. По данным исследователей, перфорация толстой кишки является второй по распространенности причиной появления свободного газа в брюшной полости после прободения желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще возникает в области слепой кишки, реже выявляется в других отделах толстого кишечника. Мужчины страдают чаще женщин. Из-за большого количества бактерий в толстом кишечнике перфорация толстой кишки быстро осложняется развитием бактериального перитонита. Уровень смертности при прободениях данного анатомического отдела кишечника достигает 50%. Особенно часто неблагоприятный прогноз отмечается при развитии перфорации у лиц пожилого возраста. Лечение осуществляют специалисты в области оперативной проктологии и абдоминальной хирургии.

Перфорация толстой кишки

Причины

Выделяют перфорацию толстой кишки травматического и нетравматического генеза. Первое место по распространенности среди причин развития нетравматических перфораций занимают острые дивертикулиты (45-50% от общего количества случаев), обычно осложняющиеся формированием абсцессов. Реже встречается перфорация толстой кишки при колоректальном раке. Нарушение целостности стенки кишечника при онкологическом заболевании может становиться следствием распада опухоли либо возникать в результате обтурации просвета кишечника, давления каловых масс на стенку кишки, нарушения ее кровоснабжения и последующего некроза.

Симптомы перфорации

Для прободения толстой кишки характерна клиническая симптоматика острого живота. Пациенты жалуются на интенсивные боли, придерживают живот руками, щадят его при дыхании, стараются сохранять неподвижность, принимая вынужденное положение на боку или на спине с согнутыми ногами. Температура тела больных с перфорацией кишечника повышена сначала до субфебрильных, а затем до фебрильных цифр. Отмечаются слабость, бледность кожи, тошнота, рвота, уменьшение количества мочи, тахикардия и нарушения дыхания. Живот вздут, передняя брюшная стенка напряжена. Боли усиливаются при пальпации, особенно сильная болезненность выявляется в зоне прободения.

Через некоторое время после перфорации толстой кишки интенсивность болевого синдрома уменьшается, поскольку рецепторы брюшины адаптируются к патологическим изменениям в брюшной полости. При развитии перитонита боли и напряжение брюшной стенки усиливаются, становятся разлитыми, распространяющимися на все отделы живота. При перкуссии печени у пациентов с перфорацией толстой кишки определяется исчезновение печеночной тупости, свидетельствующее о наличии газа в брюшной полости. В отлогих местах живота может выявляться притупление звука, обусловленное наличием жидкости. При аускультации определяется ослабление либо исчезновение кишечных шумов вследствие нарушений перистальтики.

При наличии дивертикулита, осложнившегося абсцессом с последующей перфорацией толстой кишки, во время пальцевого исследования прямой кишки или пальпации области живота может выявляться инфильтрат. В некоторых случаях (обычно – при злокачественных опухолях или образовании спаек) перфорация толстой кишки происходит не в брюшную полость, а в близлежащий орган, например, во влагалище либо мочевой пузырь. В подобных случаях образуется кишечно-влагалищный или кишечно-пузырный свищ, сопровождающийся выделением газов и кишечного содержимого из уретры или влагалища.

Особенности клинической картины перфорации толстой кишки зависят от уровня прободения, размера перфорационного отверстия, наличия или отсутствия обструкции толстого кишечника. Как правило, проксимальное поражение толстой кишки протекает тяжелее из-за быстрой диссеминации жидкого кишечного содержимого по брюшной полости. Исключением являются случаи, когда причиной перфорации толстой кишки становится обструкция кишечника. В подобных случаях периоды ложного благополучия, обусловленные уменьшением давления содержимого на кишечную стенку, выражены ярче, чем обычно. Иногда перфорация толстой кишки протекает с нечетко выраженной симптоматикой из-за небольшого размера перфорационного отверстия либо близости сальника, препятствующего выходу содержимого в брюшную полость.

Осложнения

Из-за значительного количества бактерий в содержимом кишечника при перфорации толстой кишки перитонит обычно развивается быстрее, чем при повреждении других отделов ЖКТ. Наблюдаются рвота кишечным содержимым и нарушения гемодинамики с падением артериального давления. Отмечаются грубые нарушения деятельности различных органов и систем, в том числе – печени, почек, сердечно-сосудистой системы и головного мозга. Возникают расстройства всех видов обмена. При усугублении явлений перитонита у больных с перфорацией толстой кишки может развиваться острая печеночная недостаточность. При отсутствии лечения наступает летальный исход. Значительная часть больных погибает даже при проведении квалифицированных оперативных вмешательств и реанимационных мероприятий.

Диагностика

При перфорации толстой кишки, возникшей вследствие кишечной непроходимости, на снимках могут обнаруживаться чаши Клойбера (затемнения в виде перевернутых чаш с горизонтальным уровнем жидкости под раздутыми газом участками кишечника). В сомнительных случаях осуществляют перитонеальный лаваж с последующим исследованием жидкости на содержание крови, кишечного содержимого, бактерий и лейкоцитов. Лабораторные анализы в первые часы после перфорации толстой кишки обычно малоинформативны. Отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево. При развитии перитонита выявляются электролитные расстройства. При нарушении функций печени и развитии острой почечной недостаточности обнаруживаются соответствующие изменения со стороны крови и мочи.

Лечение перфорации

При перфорации толстой кишки показано экстренное хирургическое вмешательство (за исключением случаев прободения в другой орган). Из-за увеличения риска развития летального исхода при задержке операции средняя продолжительность предоперационной подготовки в подобных случаях составляет всего 2-4 часа. Лечебную тактику определяют с учетом причины возникновения и локализации перфорации толстой кишки, выраженности перитонита и некоторых других факторов. Обычно выполняют промывание брюшной полости и наложение колостомы. При отсутствии признаков перитонита и небольшом перфорационном отверстии, ограниченном сальником, в отдельных случаях допустимо ушивание перфорационного отверстия или резекция толстой кишки.

Операцию по поводу перфорации толстой кишки проводят под эндотрахеальным наркозом, на фоне внутривенного переливания растворов электролитов. Брюшную полость дренируют. В послеоперационном периоде осуществляют контроль пульса, давления и почасового диуреза. При выраженной кровопотере пациентам с перфорацией толстой кишки производят переливания крови и кровезаменителей. Внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия. Продолжают инфузии растворов электролитов для восстановления водно-солевого и кислотно-щелочного баланса. При повторном появлении симптомов перитонита больным с перфорацией толстой кишки выполняют релапаротомию. При образовании кишечных свищей экстренная операция не требуется, допустимо плановое обследование. Лечебную тактику определяют с учетом причин развития свищевых ходов.

Прогноз и профилактика

Прогноз при перфорации толстой кишки в целом неблагоприятный, более половины больных с данной патологией погибает от перитонита. Наиболее значимым фактором является период с момента появления первых симптомов до момента проведения оперативного вмешательства. Чем длиннее этот временной отрезок, тем ниже шансы на благополучный исход. В числе других обстоятельств, влияющих на прогноз при перфорации толстой кишки – возраст больного (чем старше пациент, тем ниже вероятность благоприятного исхода) и наличие или отсутствие тяжелой соматической патологии.

Читайте также: