Поражение ног при вич

Обновлено: 23.04.2024

Медицинский колледж Университета министерства обороны, г. Аддис-Абеба;
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Заболевания кожи и слизистых оболочек у больных с ВИЧ-инфекцией

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2011;9(3): 19‑22

Гобена Дорсиса.Легессе., Гузей Т.Н. Заболевания кожи и слизистых оболочек у больных с ВИЧ-инфекцией. Клиническая дерматология и венерология. 2011;9(3):19‑22.
Gobena DorsisaLegesse, Guzeĭ TN. Skin and mucous membrane diseases in patients presenting with HIV infection. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2011;9(3):19‑22. (In Russ.).

В статье представлены четыре клинических случая поражения кожи на фоне ВИЧ-инфекции.

ВИЧ-инфекция относится к медленным вирусным инфекциям, для которых характерны многолетнее вялое течение с медленным, но неуклонным прогрессированием, бурный финиш и неизбежный летальный исход. ВИЧ-1 и ВИЧ-2 принадлежат к семейству ретровирусов, геном которых отличается наличием двух молекул одноцепочечной РНК и обратной транскриптазой (ревертазой). Это облигатный внутриклеточный микроорганизм. Основной, но не единственной мишенью ВИЧ являются Т-лимфоциты-хелперы, особенно богатые рецепторами CD4. Рецепторы CD4 имеют моноциты крови, макрофаги тканей, эозинофилы, дендритные клетки крови, лимфатических узлов, селезенки и кожи, а также макроглия, некоторые клоны В-лимфоцитов, эпителиальные клетки кишечника, клетки Лангерганса. Главной особенностью этой инфекции является нарастающее угнетение иммунитета, первоначально клеточного, а затем и гуморального. В итоге развивается полная несостоятельность иммунной системы, что и определяет разнообразие клинических проявлений на коже и слизистых оболочках [1].

Распространение ВИЧ-2 ограничено преимущественно районами Западной Африки с очагами в Анголе и Мозамбике. Описаны также случаи инфекции в Европе — в странах, имевших ранее тесные связи с Западной или Центральной Африкой. По сравнению с инфекцией ВИЧ-1 распространение ВИЧ-2 происходит медленнее, она в меньшей степени способна передаваться половым путем, ее клиническое течение менее активное [2].

От 1 до 3% пациентов со СПИД в эндемических зонах страдают висцеральным лейшманиозом. Лейшманиозная инфекция увеличивает репликацию ВИЧ и приводит к хронической иммунной активации [3, 5, 6]. Сочетанная инфекция лейшманиоза с ВИЧ, риск осложнений для ВИЧ-положительных лиц изучены недостаточно.

Лейшманиоз и ВИЧ могут сочетаться с множественными дерматофибромами, псориазом, синдромом Рейтера, бациллярным ангиоматозом, криптококкозом и афтозным стоматитом, а также с высыпаниями, подобными дерматомиозиту [6—8]. Диагностика таких сочетанных случаев достаточно сложная; могут быть полезны современные методы исследования, такие как полимеразная цепная реакция, RK 39 иммунохроматографический тест и др. [7, 9].

Описание клинических случаев поражений кожи в регионах, где ВИЧ-инфекция является эндемичной, представляет значительный интерес для практических врачей.

Приводим наши наблюдения.

Эфиопская девушка сомалийской нации 25 лет, предъявляет жалобы на незначительный зуд, поражение кожи лица и губ. За 1 мес до обращения на открытых участках кожи, преимущественно на конечностях и лице, появились инфильтраты размером до 2 см, которые быстро изъязвлялись, покрывались корками. За медицинской помощью обратилась впервые. Из анамнеза жизни известно, что она живет на границе Сомали и Эфиопии, ведет кочевой образ жизни (путешествует с рогатым скотом и верблюдом). При опросе пациентки выяснилось, что она ВИЧ-положительная (подтверждено нами лабораторными методами).

Локальный статус: на лице, руках видны множественные язвы, покрытые струпом; на красной кайме губ — язвы с гнойным отделяемым (рис. 1, а). Рисунок 1. Больная 25 лет. Лейшманиоз на фоне ВИЧ-инфекции. а — до лечения, б — после лечения. В отделяемом язв обнаружены лейшмании. На основании анамнестических, клинических и лабораторных данных больной был поставлен диагноз лейшманиоз кожный зоонозный.

Больной была рекомендована высокоактивная антиретровирусная терапия, которую обычно используют для лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией, сочетанной с оппортунистическими инфекциями. Из-за высокой стоимости данного лечения больная была отправлена в больницу под наблюдение дерматолога и заведующего отделением, где получала десенсибилизирующую терапию, глюкозу внутривенно, витамины группы В, антибиотик широкого спектра действия клоксациллин (500 мг/сут) в течение 1 нед, антилейшманиозный препарат пентостам (препарат пентавалентной сурьмы — стибоглюконат натрия; 2 мг на 1 кг массы тела в сутки внутривенно) в течение 20 дней. Процесс постепенно разрешился, лицо очистилось от корок, язвы эпителизировались (рис. 1, б). Больной рекомендована антиретровирусная терапия в течение всей жизни.

Мужчина 29 лет, солдат военной базы Эфиопии, по прибытии в Аддис-Абебу обратился в отделение дерматологии и венерологии госпиталя Министерства обороны с жалобами на множественные узелковые высыпания в области головки полового члена. Болен в течение 1 мес. Высыпания на половом члене быстро приобрели множественный характер. За медицинской помощью ранее не обращался, самостоятельно не лечился. Холост. Находясь в армии, имел половые контакты с проститутками. В анамнезе хронические заболевания не отмечены. При осмотре в области головки и листков крайней плоти видны множественные папилломатозные разрастания с плоским основанием на ножке, безболезненные, эластической консистенции. Диагноз: остроконечные кондиломы (рис. 2). Рисунок 2. Больной 29 лет: остроконечные кондиломы на фоне ВИЧ-инфекции. При обследовании на ВИЧ-инфекцию методом иммуноферментного анализа (ИФА) результат оказался положительным. Больному радиоволновым методом были удалены кондиломы, проведено лечение ректальными свечами генферон в течение 10 дней. В дальнейшем у больного отмечались рецидивы заболевания, по поводу чего он вновь получал лечение.

Больная 28 лет, жена солдата, прибывшая из восточной части Эфиопии (Сомали). Обратилась в отделение дерматологии и венерологии с жалобами на болезненные узелковые образования и свищи, расположенные на стопах и голенях, с неприятным запахом, припухлостью, а также на затруднение при ходьбе. Заболела 4 года назад, когда впервые в пяточной области правой ноги заметила узелок темно-красного цвета без субъективных ощущений. Процесс медленно прогрессировал, появлялись новые узелки и узлы на стопах и голени не только правой, но и левой конечности. Поверхность многих узлов приобрела бородавчатый вид, присоединились гнойное отделяемое, болезненность, повышение температуры тела. До прибытия в Аддис-Абебу за медицинской помощью не обращалась.

В мазках гнойного отделяемого определяются сферические тельца (клетки гриба, окруженные толстой двухконтурной стенкой). При посеве на среду Сабуро отмечен рост бархатистых колоний темно-зеленого цвета. На основании анамнестических, клинических и лабораторных данных диагностирована бугорковая форма хромобластомикоза. Больной назначен итраконазол в дозе 400 мг/сут в 2 приема. В настоящее время больная находится на лечении, наблюдается дерматологом и инфекционистом.

Мужчина 28 лет, солдат, прибывший из северной части Эфиопии, обратился в отделение офтальмологии с жалобами на опухоль в области височной кости, орбитальной зоны, снижение зрения. При осмотре в правой скуловой области с захватом глаза определяется узел 5×7 см вишнево-красного цвета, плотной консистенции, в верхней части в стадии изъязвления, покрытый геморрагической коркой. В области лба видны три узелка темного цвета, плотной консистенции размерами от 1 до 1,5 см, безболезненные (рис. 4). Рисунок 4. Больной 28 лет: плоскоклеточный рак в правой орбитальной области на фоне ВИЧ-инфекции (а, б). В результате гистологического исследования биоптата выявлен плоскоклеточный рак II степени с метастазами. При исследовании в лаборатории сыворотки крови пациента выяснилось, что он инфицирован ВИЧ.

Первый клинический случай является наглядным примером того, что у пациентов с ВИЧ-инфекцией кожный лейшманиоз проявляется атипично, с массивным поражением кожи и протекает как оппортунистическая инфекция. Описание больного с остроконечными кондиломами является типичным для ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых на фоне иммунодепрессии данное заболевание протекают как СПИД-ассоциированная инфекция с быстрым развитием и резистентностью к терапии. Клинический случай больной с хромомикозом на фоне ВИЧ-инфекции является примером заболевания, характерного для эндемичных регионов земли с тропическим климатом (Африка) и редким — для стран с умеренным климатом. Развитие плоскоклеточной карциномы в четвертом клиническом случае свидетельствует о необходимости обследования подобных больных на ВИЧ-инфекцию.

КТО ПОДВЕРЖЕН РИСКУ?

Женщины подвергаются более высокому риску, чем мужчины, и, кроме того, с возрастом вероятность развития болезни увеличивается. По сравнению с другими расами она также чаще встречается среди белокожего населения и азиатов, и в большей степени угрожает худым мужчинам и женщинам с тонкими костями. Среди женщин одним из главных факторов риска является менопауза, тогда как у мужчин потеря плотности костной ткани может быть вызвана снижением уровня тестостерона. Дополнительными факторами риска являются курение, злоупотребление алкоголем, некоторые заболевания и лекарственные препараты.

У людей, живущих с ВИЧ, также повышен риск развития остеопении и остеопороза, причем в более молодом возрасте, чем у их ВИЧ-отрицательных собратьев.

КАКОВА СВЯЗЬ С ВИЧ?

До сих пор неясно, почему у людей, живущих с ВИЧ, повышен риск потери костной ткани. Возможно, продолжительная иммунная реакция на постоянное присутствие вируса в организме вызывает повышенную ломкость костей, особенно при наличии других факторов риска. Также возможно, что на состояние костей влияют определенные препараты против ВИЧ. Согласно результатам некоторых исследований, снижение плотности костной ткани у людей с ВИЧ может быть связано с приемом ингибиторов протеазы и нуклеозидных/нуклеотидных ингибиторов обратной транскриптазы.

КАК ПРОВЕРИТЬСЯ НА НАЛИЧИЕ ОСТЕОПОРОЗА?

Единственный способ выявить наличие остеопороза – это пройти обследование на измерение минеральной плотности костной ткани (МПКТ). Наиболее широко применяется метод ДЭРА (двойной энергетической рентгеновской абсорбциометрии).

ДЭРА измеряет МПКТ позвоночника, бедренных костей или всего тела. Полное сканирование тела занимает около 20 минут.

А КАКОВЫ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ?

В настоящее время излечиться от остеопороза полностью невозможно. Но есть меры профилактики и способы, помогающие остановить прогрессирование заболевания.

Предотвратить или замедлить процесс потери костной ткани можно путем повышения уровня кальция и витамина D за счет введения в рацион пищевых добавок и увеличения времени пребывания на солнце. Кроме того, помогут упражнения, благодаря которым кости становятся плотнее и сильнее. Снижению риска развития заболевания также способствует поддержание здоровой массы тела и отказ от табака и алкоголя.

При остеопорозе врач порекомендует вам принимать специальные лекарственные препараты, хотя их эффективность в связи с ВИЧ не доказана. При их назначении все равно рекомендуется использовать и другие описанные выше методы борьбы с этим заболеванием.

СОВЕТЫ

Защитить здоровье костей можно множеством различных способов.
Начните со следующих шагов:

Проверьте уровень витамина D.

Низкий уровень витамина D является важным и одним из первых признаков возможной потери костной ткани. Для проверки его уровня нужно всего лишь сдать кровь на анализ.

Пройдите обследование

Обследование методом ДЭРА является легким, точным и безболезненным способом выявления процесса потери костной ткани.

Затушите сигарету

Если вам нужен еще один повод, чтобы бросить курить, то вот она: курение повышает риск развития заболевания костных тканей.

Обратите внимание на препараты, которые вы принимаете

Если вы подвержены риску потери костной массы, обязательно поговорите со своим врачом, особенно при выборе препаратов, применяемых против ВИЧ и других заболеваний.

Начните лечение тогда, когда это нужно

Существуют различные лекарства, помогающие контролировать это заболевание, но у всех у них есть побочные действия и не все они подходят именно вам, особенно на ранней стадии потери костной массы (т. е. при остеопении).

Кожа — самый крупный орган тела и первая линия защиты от внешних инфекций. Когда эта защита прорвана — через порезы или царапины, — тело становится уязвимым для инфекций. Проблемы с кожей, волосами и ногтями могут быть первым сигналом о том, что у человека что-то не так со здоровьем.

Исследования показывают: больше половины людей, живущих с ВИЧ, отмечают проблемы с кожей. Не все эти проблемы требуют немедленного вмешательства, но, если есть сомнения, лучше проконсультироваться с вашим лечащим врачом.

Какие причины вызывают проблемы с кожей?

Бактериальные инфекции, включая Staphylococcus aureus — золотистый стафилококк, который может вызывать различные гнойничковые заболевания кожи, а в некоторых случаях приводить к развитию сепсиса и другим грозным заболеваниям, таким как менингит, пневмония и т.д. Большая часть из них лечится антибиотиками в форме мазей или таблеток. Но есть штаммы микроорганизма, устойчивые к действию антибиотиков.

Вирусные инфекции, включая бородавки, контагиозныого моллюска и герпетические язвы. Лечение может включать прижигание или замораживание жидким азотом в случае бородавок и антивирусные препараты в других случаях.

по теме

Лечение

Депрессия и ВИЧ

Грибковые инфекции могут поражать не только кожу, но и ногти на ногах и руках, обычно лечатся мазями, а в агрессивных случаях таблетками.

Рак кожи может проявляться в виде родинок странной формы, красных бугорков и обесцвечивания кожи и должен быть обследован дерматологом. Лечение в этом случае варьируется от простейших операций по удалению новообразования до химиотерапии или лучевой терапии. Один из видов раковых заболеваний, называемый саркомой Капоши, наиболее часто встречается среди людей с пониженным количеством CD4-клеток (как правило, менее 200 кл/мкл), но также может появиться и у людей, показатели которых в норме. Наиболее действенная профилактика в этом случае — держать ВИЧ под контролем и укреплять свою иммунную систему. Тем не менее, лечением саркомы Капоши являются химио- и лучевая терапия или использование специальных гелей.

Псориаз, вызванный гиперактивностью иммунной системы, приводит к возникновению шелушащихся красных пятен, обычно вблизи суставов. Обычно лечится с использованием стероидных препаратов или кремов. Похожее заболевание — экзема — тоже лечится кремами, но хроническое шелушение или пропадание волосяного покрова могут потребовать использования лосьонов и лечебных ванн.

Могут ли препараты АРВТ вызывать проблемы с кожей?

Кожная сыпь — довольно частый побочный эффект, который возникает у людей, начинающих прием ННИОТ (ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы), таких как эфавиренз, интеленс, невирапин и рилпивирин. Сыпь обычно проходит сама собой в течение пары недель и не требует особого лечения.

НИОТ (нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы), такие как абакавир, известны тем, что часто вызывают сыпь, а также могут вызывать серьезное осложнение — реакцию гиперчувствительности, которая развивается примерно у 5 % принимающих их людей. Специальный тест крови поможет определить, кто находится в группе риска появления аллергических реакций, еще перед началом приема препарата. Если у вас проявляется аллергическая реакция, вам никогда не следует принимать абакавир снова.

Некоторые ингибиторы протеазы (ИП) могут вызывать кожные высыпания, это такие препараты, как дарунавир, фосампренавир. Такие ИП, как атазанавир и индинавир, могут также вызвать желтуху — иными словами, пожелтение кожи и слизистых оболочек. Однако желтуха может быть проявлением серьезных нарушений в работе печени, а значит, следует сразу же обратиться к вашему лечащему врачу для обследования.

Такой класс препаратов, как ингибиторы интегразы, также могут вызывать кожную сыпь. Это является наиболее частым побочным эффектом в случае приема таких препаратов, как ралтегравир, элвитегравир и долутегравир.

В последнее время обесцвечивание (или гиперпигментация) кожи и ногтей наблюдается у некоторых пациентов, принимающих зидовудин и эмтрицитабин. Чаще этот побочный эффект встречается у пациентов с темным цветом кожи.

Простые советы:

Накладывайте повязки на царапины и порезы, чтобы облегчить заживление и предотвратить инфицирование.

Поддерживайте вашу иммунную систему и следите за уровнем CD4-клеток, чтобы избежать проблем с кожей.

Используйте крем от загара с SPF 30 или больше. Не стоит находиться на солнце во время приема препаратов, так как они делают вашу кожу более уязвимой к той части спектра, которая вредна для нее. Проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом, если сомневаетесь.

ВИЧ сам по себе может вызывать сухость кожи, как и определенные препараты. Хорошей идеей будет использование увлажняющего лосьона каждый раз после приема душа.

Расскажите вашему лечащему врачу о возникновении любых проблем с кожей, а также предоставьте ему информацию о том, как менялись форма и размер беспокоящих вас родинок или обесцвеченных участков кожи.

Молодой человек жаловался на высыпания в области туловища и гриппоподобное состояние. Общую слабость, периодическое повышение температуры до 37,4 °C, боли в мышцах пациент связывал с возможным контактом с больными на работе. Кожные изменения расценил как "обычный" дерматит.

Анамнез

Жалобы на общую слабость, повышение температуры и мышечные боли пациента беспокоили на протяжении двух недель. На второй день болезни молодой человек обращался по этому поводу к терапевту по месту жительства. Было назначено лечение: "Ингавирин", "Лизобакт", "Мирамистин". Однако на фоне терапии состояние не улучшалось, жалобы сохранялись. На пятый день лечения пациент самостоятельно начал принимать антибиотик "Амоксиклав" 875 мг + 125 мг два раза в сутки. После семи дней приёма положительного эффекта не было, в связи с чем обратился к врачу обшей практики. Сыпь на боковой поверхности туловища отмечал на протяжении месяца, однако, связав эти изменения с "обычным" дерматитом, лечение не проводил.

Согласно анамнезу жизни, в детстве пациент часто болел простудными заболеваниями. Из детских инфекций перенёс ветряную оспу, скарлатину, краснуху. В 18 лет болел пневмонией. Травмы и операции отрицает. Курение, алкоголь, спиртные напитки отрицает. Наследственность пациента отягощена: по линии матери — гипертоническая болезнь, по линии отца — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Аллергические заболевания и реакции на переливания крови, приём медикаментов отрицает. Половой анамнез: отсутствует постоянный половой партнер, пациент практикует незащищённые половые контакты. Последний контакт был пять месяцев назад с малознакомой девушкой.

Обследование

При обследовании обнаружены следующие изменения: 1. Затылочные, задние шейные и заушные лимфатические узлы увеличены с двух сторон, слегка болезненные при пальпации, плотной консистенции, кожа над ними не изменена. 2. В лёгких выслушивается жёсткое дыхание с единичными сухими свистящими хрипами на выдохе, больше в межлопаточной области. 3. Кожный процесс представлен пятнами розовато-красного цвета. Пятна имеют кольцевидную (монетообразную) форму с приподнятыми шелушащимися краями, которые по мере периферического роста регрессируют в центре. Локализованы преимущественно на боковой поверхности туловища, в области подмышечных впадин.

На рентгенограмме органов грудной клетки патологии не обнаружено. При УЗИ лимфатических узлов выявлена двусторонняя лимфаденопатия (увеличение лимфоузлов) с максимальными размерами 0,9 см на 1,6 см. ЭКГ без патологии. Результаты лабораторного обследования: ⠀• в клиническом анализе крови изменений не обнаружено; ⠀• С-реактивный белок в пределах нормы; ⠀• биохимический и общий анализ крови без патологии; ⠀• тест на антитела к вирусам герпеса (Ig-M) 1-5 типов отрицательный; ⠀• анализ крови на токсоплазмоз отрицательный. При микроскопическом исследований соскоба кожи, взятого с поражённого участка, обнаружены споры грибов (без этиологической верификации). Анализ крови на ВИЧ — положительный (подтверждён последующим выполнением блоттинга в двух лабораториях), результаты на сифилис, гепатиты B и С отрицательные.

Читайте также: