Поражение сердечно-сосудистой системы при сифилисе

Обновлено: 13.05.2024

Балашова И.Ю., Дубенский В.В., Аникин В.В.

Цель: оценка особенностей внутрисердечной гемодинамики, структурных изменений аорты и клапанного аппарата у больных сифилисом и пациентов с серорезистентностью; поиск новых подходов в лечении специфической патологии сердца и сосудов. Материалы и методы: под нашим наблюдением находилось 72 больных вторичным и скрытым сифилисом. Всем больным проводилось общеклиническое исследование, запись стандартной электрокардиограммы, ультра-звуковое исследование сердца на аппарате MEGAS Esaotobiomedica (Италия) в В- и М-режимах, допплеровском импульсно-волновом, непрерывном и цветном режимах с использованием датчиков 3,5 и 2,5 МГц.

Результаты: у больных сифилисом преобладали колющие и ноющие боли, локализованные в области верхушки сердца (в 55,7 % случаев). Глухие боли давящего характера беспокоили 6,8 %, аорталгии — 15,6 % больных. Псевдостенокардитические сжимающие ощущения в груди выявлены у 7,3 % больных. Частой жалобой было сердцебиение — у 21,8 %, реже встречались перебои в работе сердца — у 7,3 % пациентов. Жалобы на одышку или чувство нехватки воздуха предъявляли 31 % больных. ЭКГ–отклонения прявились нарушением сердечного ритма в виде синусовой аритмии практически у всех больных, призна-ками перегрузки левого желудочка (у 58,2%), нарушением процессов реполяризации (у 34,1%), внутрисердечной проводимости (у 35,4%).

Учитывая многоуровневый характер поражения аппарата кровообращения, закономерное развитие гиперсимпатикотонии,

диастолической дисфункции левого желудочка сердца, сифилитического аортита, лечение таких больных следует дополнять

длительным назначением бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) и дезагрегантов

с преимущественным воздействием на эндотелий микрососудов (в том числе vasa vasorum). Среди последних предпочтительнее многолетнее применение средних доз дипиридамола (курантила).

Выводы: для диагностики кардиоваскулярного сифилиса необходимо использование комплекса инструментально-функциональных методов исследования, что позволяет выявить у больных со вторичным и скрытым сифилисом поражения сердечно-сосудистой системы в 26,4% случаев, в том числе неосложненный аортит — у 19% больных и осложненные формы сифилитического аортита — у 7,3% больных, а так же нарушения гемодинамики в виде диастолической дисфункции — у 93,4% больных. Специфическое лечение кардиоваскулярного сифилиса необходимо дополнять длительным назначением бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и дезагрегантов.

В статье освещены эпидемиологические аспекты сифилитической инфекции на современном этапе. Представлена подробная информация о клиническом течении и диагностических особенностях поздних форм сифилиса. Приведено собственное клиническое наблюдение и фотогра

The article highlights epidemiological aspects of syphilis infection at the present stage. Presents detailed information about the clinical course and diagnostic features of the late form of syphilis. Own clinical observations and photographs from private archives are presented.

Сифилис занимает важнейшее место в структуре инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и является социально значимым заболеванием, так как не только наносит большой урон здоровью и репродуктивной функции пациента, но и представляет угрозу экономическому и общественному потенциалу страны [1–7]. 1990-е гг. в Российской Федерации ознаменовались настоящей эпидемией сифилиса, сравнимой по показателям только с далекой допенициллиновой эпохой. В настоящее время ситуация стабилизировалась, однако на фоне постоянного снижения общей заболеваемости наблюдается заметная тенденция роста числа больных поздними формами [1, 8–10]. В Республике Татарстан удельный вес больных поздним сифилисом увеличился с 1991 по 2014 год в 120 раз.

По нашим данным из всех клинических вариантов позднего сифилиса в настоящее время превалирует скрытая форма (83,0%). Поздний сифилис с симптомами чаще всего манифестирует поражением нервной (13,6%) и сердечно-сосудистой (2,7%) системы. Поздние поражения нервной системы в основном диагностируются в виде патологического процесса в сосудах кровоснабжения головного мозга, который сопровождают эпилептоидные припадки, нарушения чувствительности и речи, ишемические инсульты. Пролиферативные изменения и гуммы в ткани головного или спинного мозга встречаются в виде эпизодов. Кардиоваскулярный поздний сифилис чаще определяется в варианте сифилитического аортита неосложненного или сифилитического аортита, осложненного стенозом устьев венечных артерий и недостаточностью клапанов аорты.

Верификация сифилитического поражения органов в позднем периоде представляет определенные трудности, так как клинические проявления скудны, а серологические реакции информативны лишь в 65–70% случаев. К тому же врачами часто допускаются диагностические ошибки, при этом пациенты получают разнообразное лечение, в том числе хирургическое, которое им противопоказано и не дает желаемого эффекта.

В качестве примера приводим собственное наблюдение.

Больной Л., 1967 г. р. (46 лет), холостой, ведущий беспорядочную половую жизнь, злоупотребляющий алкоголем, в 2006 г. (7 лет назад) обратился к участковому терапевту, с жалобами на слабость в коленных и локтевых суставах, головную боль, головокружение. В участковой поликлинике после проведения рекомендованного стандартами экспресс-обследования на сифилис был получен положительный результат, в связи с чем пациент направлен в районный кожно-венерологический диспансер (КВД). При осмотре проявления сифилиса на коже и слизистых не обнаружены. При этом у пациента имелась объективная неврологическая симптоматика, которая не привлекла внимание дерматовенеролога. Установлен диагноз: сифилис скрытый ранний, проведено лечение препаратами пенициллина средней дюрантности (Бициллин-3). После окончания курса специфической терапии Л. в течение года находился на клинико-серологическом контроле, который самостоятельно прервал. До осени 2013 г. тестирование на сифилис не проводил. Несмотря на выраженные изменения суставов и носовой перегородки, за медицинской помощью не обращался. Только в сентябре 2013 г. при оформлении на работу был обследован серологически с положительным результатом всех тестов (МРП 3+, ИФА пол., РПГА 4+ от 6.09.13). Догоспитальное обследование в районном КВД позволило заподозрить у Л. позднее сифилитическое поражение нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Пациент госпитализирован в стационарное отделение КВД.

При поступлении: видимые кожные покровы и слизистые бледные, без высыпаний. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Мышцы лица гипотрофичны. Объем движений в шейном отделе позвоночника резко ограничен — повороты головы в обе стороны не более 10 градусов. Движения в плечевых, локтевых и коленных суставах сильно ограничены, суставы деформированы, утолщены. Мышцы конечностей гипотрофичны. Проприорефлексы повышены, d = s, кроме ахилловых, которые снижены, d ≤ s, чувствительность не изменена.

Общий анализ крови: эритроциты 2 190 000, гемоглобин 60 г/л, цветной показатель 0,82, лейкоциты 7 600, эозинофилы 1%, палочкоядерные лейкоциты 2%, сегментоядерные лейкоциты 80%, лимфоциты 12%, моноциты 5%, СОЭ 65 мм/ч.

Общий анализ мочи, биохимический анализ крови — в пределах нормы.

Серологическое обследование: кровь МРП 4+, ИФА положителен, РПГА 4+; ликвор МРП отрицательна, ИФА положителен, РПГА 4+, РИФ-200 4+.

Рентгенография локтевых и коленных суставов: с обеих сторон — резкое сужение суставных щелей, склероз и массивные экостозы сочлененных поверхностей, гуммозный периостит передней поверхности локтевой кости, деструкция костной ткани плечевой кости. Заключение: сифилитическое поражение обоих локтевых и коленных суставов (периостит, остеомиелит, артрит).

Консультация окулиста: ретиносклероз.

Консультация оториноларинголога: обширная перфорация носовой перегородки.

Консультация терапевта: анемия гипохромная тяжелой степени тяжести неуточненного генеза.

Консультация невролога: нейросифилис с бульбарными проявлениями пирамидной недостаточности.

На основании этих данных установлен диагноз: поздний нейросифилис с симптомами А52.1.

Другие симптомы позднего сифилиса (сифилис костей, гумма, сифилис синовиальный) А52.7.

Больному проведены 2 курса специфической терапии: бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 12 млн ЕД в/в капельно, 2 раза в сутки, 20 дней, перерыв 2 недели. На фоне лечения улучшилось общее самочувствие, уменьшилась головная боль, слабость в суставах.

Приведенное наблюдение свидетельствует о том, что недостаточная осведомленность специалистов о клинических особенностях сифилитической инфекции в ее поздних проявлениях может иметь очень опасные последствия. Особенно удручает то, что удлинение диагностического маршрута произошло по вине дерматовенеролога. Отрицательное отношение пациента к собственному здоровью, возможно, спровоцированное заболеванием, и неадекватные действия лечащего врача привели к тяжелому, калечащему исходу.

При выяснении причин поражения внутренних органов и центральной нервной системы неоценимую помощь оказывает правильно собранный анамнез, который обязательно должен включать следующие сведения.

Сифилис, перенесенный в прошлом.
Любые варианты антибактериальной терапии.
Результаты предыдущих тестирований на сифилис, если они проводились.
Другие перенесенные в прошлом заболевания.
Диспансерное наблюдение у специалистов другого профиля.
У женщин: наличие воспалительных процессов в системе органов репродукции; а также число и исход предыдущих беременностей.
Характерные жалобы.
Результаты специальных исследований и консультаций смежных специалистов, если они проводились.

Особую настороженность следует проявлять в отношении пациентов моложе 40 лет, не страдавших до последнего времени какими-либо соматическими заболеваниями. Напоминаем, что любой клинический вариант поздней сифилитической инфекции является показанием для исследования ликвора!

Все вышесказанное позволяет сделать вывод: на сегодня проблема сифилиса остается такой же актуальной, как и много веков назад. В наши дни клинические проявления позднего сифилиса так же многообразны, как и в допенициллиновую эпоху. Гиподиагностика поздних форм иногда приводит к довольно тяжелым, а порой — трагическим последствиям. Обращает на себя внимание то, что многие врачи продолжают делать акценты и верифицировать сифилис только по результатам серологических тестов. Недостаточная осведомленность специалистов о клинических особенностях сифилитической инфекции в ее поздних проявлениях делает необходимым изменение направления организационной работы с ними, а также более активное вмешательство дерматовенерологов в диагностический процесс. Внедрение в лабораторное обследование таких серологических методов, как ИФА и РПГА, позволяет оптимизировать диагностику сифилиса не только в его ранних, но и поздних проявлениях. Рост заболеваемости латентными, висцеральными формами, врожденным и нейросифилисом свидетельствует о несомненной актуальности проблемы и определяет контроль сифилитической инфекции в качестве приоритетного направления в мировом здравоохранении. В этих условиях необходим научно обоснованный подход к анализу постоянно меняющейся ситуации распространения сифилитической инфекции в различных возрастных и профессиональных группах и разных регионах.

Литература

Г. И. Мавлютова 1 , кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук, профессор
А. Г. Мисбахова, кандидат медицинских наук

Сифилис сердца. Проявления сифилитического поражения сердца

Клиническая картина сифилиса сердца не отличается многогранностью и динамичностью, которые свойственны ревматизму сердца, однако и при сифилитических пороках встречаются довольно сложные и своеобразные сочетания. Описанная выше сифилитическая 'Недостаточность клапанов аорты (нередко относительная), развившаяся в процессе эволюции сифилитического мезаортита, может осложниться различными нарушениями сердечного ритма, загрудинными болями на почве сужения устья венечной артерии, гуммозным процессом в миокарде, мозговыми явлениями в связи с сифилитическим поражением сосудов головного мозга, другими симптомами висцерального сифилиса (в частности, сифилиса нервной системы).

1. Чаще всего имеет место так называемая аорталuия — боль в области рукоятки грудины. Патогенез ее недостаточно выяснен: указывается на участие периаортального нервного сплетения, на сифилитическое поражение vasa vasorum; отмечается вовлечение в процесс депрессорного нерва (чувствительный нерв аорты). Что касается функций депрессора, то последний, являясь одним из элементов сложного аппарата, регулирующего артериальное давление, приводится в действие при повышении давления и выключается при его понижении.

Анатомическое и функциональное состояние депрессорного нерва при сифилитическом поражении восходящей части аорты с вовлечением ее клапано в мало известно. Коронаралгия, или стенокардия (коронароспазм), сопровождает органическое (сифилитическое) поражение аорты, а может быть, по времени и предшествует ему. Это весьма серьезное осложнение, как указывалось выше, может привести к внезапной смерти. Как и при всех других формах коронарной недостаточности, венечные сосуды и в данном случае принимают живейшее участие в кортико-висцеральных соотношениях (в частности, при условнорефлекторных и психогенных припадках стенокардии).

2. Нарушения ритма. В тех случаях, когда сифилитические микро- и макрогуммы располагаются вблизи проводящей (и рождающей импульс) интракардиальной нервной системы, могут возникать единичные или групповые экстрасистолы. Чаще страдает атриовенгрикулярный пучок, проводящий возбуждение от предсердий к желудочкам (основной ствол или его ножки, а иногда и ствол и ножки). Считается, что предсердно-желудочковая блокада в 25% всех случаев сифилитического происхождения; в молодом возрасте этот процент значительно выше.
У сифилитической блокады имеются свои закономерности, отличающие ее от блокад ревматического и атеросклеротического происхождения.

Сифилитическая блокада, по нашим наблюдениям, может захватывать и ствол, и одну ножку (при блокаде обеих ножек наступает смерть). Вообще гуммозные сифилиды могут в большом количестве заполнять различные отделы сердца. Если гумма в ее процессе эволюции при специфической терапии или без нее заместилась рубцовой тканью, то могут наблюдаться два исхода: 1) если гумма только прижала пучок или его ножку, то блокада может исчезнуть (см. ниже случай прорыва блокады после противоеифилитического лечения); 2) если же пучок окружен сифилитическими гуммами, то и при лечении, и без лечения пучок оказывается перетянутым рубцовой тканью: блокада сохраняется.

- Вернуться в оглавление раздела "Кардиология."

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Сифилис протекает в несколько стадий, однако строгую их последовательность наблюдают не всегда. Длительность инкубационного периода сифилиса варьирует от 10-11 до 90 сут (в среднем 21-24 дня).

В месте внедрения возбудителя сифилиса формируется первичный аффект (твёрдый шанкр) — безболезненная язва с уплотнёнными краями.

С появления шанкра начинается I стадия сифилиса. Через 7-10 сут развивается полиаденит, соответствующий фазе генерализованной спирохетемии.

В первые 3 нед серологические реакции на сифилис отрицательны (первичный серонегативный сифилис), с 4-й недели они становятся положительными (первичный сероположительный сифилис).

Характерный симптом сифилиса — розовато-красные папулёзно-розеолёзные и пустулёзные высыпания (сифилиды) на коже. Сифилиды величиной могут быть от размеров чечевичного зерна (розеолы) до монеты (папулы). Под действием иммунной системы большинство спирохет погибает, что обусловливает периодическое исчезновение высыпаний (латентный период).

Часть трепонем сохраняется в лимфатических узлах и внутренних органах. При снижении активности защитных реакций высыпания сифилиса появляются вновь — развивается вторичный рецидивирующий сифилис.

При отсутствии лечения сифилиса (обычно через 3-4 года) развивается III стадия сифилиса. В кожных покровах, костях, нервной системе формируются гранулёмы (гуммы).

Гранулёмы сифилиса склонны к распаду и рубцеванию, что может вызывать серьёзные нарушения функций внутренних органов (висцеральный сифилис). Гуммы содержат незначительное количество трепонем, но исключать контагиозность больных третичным сифилисом нельзя, особенно при локализации гранулём в полости рта или на половых органах.

При инфицировании плода от больной матери развивается врождённый сифилис, часто приводящий к выкидышам во второй половине беременности или мертворождениям.

В случае рождения жизнеспособного ребёнка клинические проявления сифилиса можно наблюдать сразу после рождения (ранний врождённый сифилис) либо в возрасте от 5 до 15 лет (поздний врождённый сифилис).

Для ранней формы врожденного сифилиса характерны папулёзно-розеолёзные высыпания, сифилитическая пузырчатка, остеохондриты, поражения внутренних органов (печень, селезёнка) и нервной системы (менингиты, менингоэнцефалиты).

Юлдашев К.А., Раджапова Р.С.

НИИ Дерматологии и венерологии МЗРУз, г. Ташкент

Цель: изучить поражение сердечно-сосудистой системы при сифилисе.

Материалы и методы: нами изучено состояние сердечно-сосудистой системы у больных ранним скрытым сифилисом элект-рокардиографическим (ЭКГ) исследованием. Анализ ЭКГ кривой у больных скрытым ранним сифилисом и в контрольной группе включал: определение источника ритма сердца, регулярность ритма, частоту сердечных сокращений, амплитуды, направления и формы зубцов, характер сокращения сегмента ST, продолжительность предсердно-желудочковой (P-Q) и внутрижелудоч-ковой (QRS) проводимости, электрической систолы (QT). ЭКГ синдром включали: а) нарушение ритма сердца; б) нарушение проводимости; в) нарушение возбудимости; г) гипертрофия миокарда желудочковых предсердий; д) повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некроз, рубец).

Результаты: ЭКГ исследование было проведено 59 больным ранним скрытым сифилисом. Из них мужчин было 40 человек, женщин — 19. В возрастном аспекте больные распределялись: от 20 до 30 лет — 34 пациента, от 31 до 40 лет 19, от 41 до 50 лет — 5.

При анализе ЭКГ-данных отклонение выявлено у 31 (52,3 %) из числа 59 обследованных, страдающих ранним скрытым сифилисом. Нарушения автоматизма сердца выявлены в 54,8 % случаев из 31 патологических состояний ЭКГ. Синусовая та-хикардия отмечена — у 4 человек, брадикардия — у 8, синусовая аритмия — у 5.

У больных скрытым сифилисом нарушения со стороны возбудимости отмечены не были. Нарушения проводимости отмечены в 36,4 % случаев, из них: блокада пучка Гисса отмечена у 5, замедление внутриже-лудочковой проводимости (увеличение QRS больше 0,09 секунд без его деформации) — у 5 и ускорение проводимости PQ до 3,11 секунд у одного больного.

Надо отметить, что после проведенного противосифилитического лечения ЭКГ-кривые через 3-6 месяцев нормализовались, параллельно негативировались серологические реакций крови. Следует отметить, что в зависимости от длительности сущест-вования сифилиса в организме ЭКГ-изменения носят выраженный характер.

Вывод: резюмируя, необходимо отметить, что сифилис, являясь системным заболеванием, поражает различные органы и системы, и изучение в этом аспекте является актуальной задачей венерологии.

Читайте также: