После ампутации ноги инфекция

Обновлено: 10.05.2024

Ампутация проводится в нескольких случаях:

травма, в результате которой конечность полностью или частично оторвана;
гангрена по разным причинам. Это инфекция, диабет, ожог, обморожение или тяжелые заболевания сосудов;
одновременное поражение большого участка конечности, когда затронуты и кости, и мягкие ткани, и нервы.

Есть ситуации, которые не являются прямым показанием к ампутации, но в индивидуальном порядке при сложном состоянии пациента могут к нему привести:

раневая инфекция. Развивается в случае таких заболеваний, как гнойный артрит, флегмона, остеомиелит;
раковые образования;
множественные трофические язвы, которые не поддаются лечению;
паралич или деформация конечности;
серьезные травмы, при которых реконструктивные операции не помогают.

В пожилом возрасте самыми частыми причинами ампутации становятся различные болезни сосудов, которые вызывают гангрену, в основном это сахарный диабет. Больше половины всех операций по ампутации в мире вызваны именно им. Вторая причина – атеросклероз сосудов, который сначала вызывает критическую ишемию, а потом и влажную гангрену.

Что испытывает человек после ампутации

Сложно даже представить себе, что чувствует человек после ампутации. Пожилой возраст в принципе не самый легкий период, когда пенсионер чувствует свою ограниченность в действиях, понимает, что не может жить полноценной жизнью, как прежде. А при ампутации конечности он совсем теряется и впадает в уныние. Страх, шок, ощущение беспомощности, ненужности и безысходности становятся спутниками пожилого человека. В таком моральном настрое тяжело перестроиться на возможность выздоровления и обдумать перспективы протезирования.

После хирургического вмешательства важна не только правильная и качественная реабилитация, но и психологическая помощь и поддержка. Это и индивидуальная работа с психологом и психотерапевтом, и работа в группах. Важно общаться с теми, кто смог правильно пережить ситуацию, их положительный опыт помогает смириться с положением дел и настроиться на позитивный лад.

Осложнения после ампутации

Одно из главных и часто встречающихся осложнений после операции – воспалительные процессы в культе. К этому приводит сбой обменных процессов, снижение иммунитета, присоединяющиеся вторичные инфекции. Пока человек пребывает в стационаре, культю постоянно обрабатывают, проводят профилактику осложнений. Но некоторые негативные последствия могут появиться и после выписки домой. Среди самых распространенных:

отеки. От культи лимфа и венозная кровь оттекают слабо;
появление келоидного рубца, из-за которого пациент постоянно испытывает дискомфорт;
мышечные спазмы;
смещение позвонков и тазовых костей, как следствие попыток приспособиться к новым физиологическим особенностям;
нарушение подвижности суставов;
фантомные боли. Ощущение удаленной конечности и неприятных ощущений в ней. Она может как будто болеть или чесаться. У некоторых людей фантомные боли не проходят никогда.

В пожилом возрасте после ампутации могут дополнительно обостриться хронические заболевания.

Специфика реабилитации после ампутации конечностей

Для пенсионеров, переживших ампутацию, в комплекс программы реабилитации обязательно входит налаживание кровообращения в культе, укрепление мышечной ткани, сохранение подвижности суставов.

Весь процесс делится на этапы:

послеоперационный. Здесь важно правильно ухаживать за швами и обрабатывать кожу;
реабилитация после заживления культи. Это очень длительный этап, в который включается комплекс различных программ, нацеленных на физическое и эмоциональное выздоровление.

Как только все основные медицинские манипуляции уже проведены, человеку придется заново учиться жить. Самое главное – научиться самостоятельно выполнять большинство бытовых задач, чтобы можно было себя в дальнейшем обслуживать и ни от кого не зависеть.

Для пациента разрабатывается целая программа, включающая физиотерапию, ЛФК, массаж и прочие реабилитационные меры, которые восстанавливают организм и укрепляют его.

Как только больной становится крепче, в его реабилитации могут появиться такие занятия, как гимнастика, йога, водные процедуры. Это поможет укрепить сосуды и не допустить развитие инфарктов и других сосудистых заболеваний.

Одновременно с этим важно начать психотерапевтическое лечение. Работа может быть организована в индивидуальной и групповой форме. Кроме того, нужно обязательно организовать досуг пациента, чтобы у него не было времени на негативные мысли.

Преимущества реабилитации в Центре Senior Group

Чтобы реабилитация прошла успешно, важен комплексный подход. Это и бытовая помощь, и медицинский присмотр, и психологическая поддержка.

В пансионате для пенсионеров, переживших ампутацию, предусмотрены:

правильная иммобилизация, перевороты, помощь во вставании, смене позы;
уход за швами в случае необходимости, профилактика воспалений и нагноений;
гигиенические процедуры;
соблюдение режима лечения сопутствующих заболеваний;
борьба с отеками, организация лимфодренажа в случае необходимости;
ежедневная забота о своих подопечных;
общение, уважительное отношение.

Наши специалисты помогают не только восстановить физические силы, но и окрепнуть духом. Пожилым людям в пансионате не дают впасть в депрессию, почувствовать себя ненужными или неполноценными. Здесь они находят друзей, общаются, узнают много нового, интересно проводят досуг.

Живут все пациенты в уютных просторных комнатах, за ними организован круглосуточный уход, персонал всегда готов прийти на помощь.

Что такое сухая гангрена? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Манасяна К.В., сосудистого хирурга со стажем в 10 лет.

Над статьей доктора Манасяна К.В. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Гангрена — это некроз (омертвление) тканей живого организма, связанных с внешней средой, например, кожи, лёгких, кишечника и других. С древнегреческого данный термин переводится как "разъедающая язва".

Сухая гангрена — это опасное заболевание, требующее незамедлительного лечения. При этой патологии отмирание ткани происходит без выраженного инфекционного и воспалительного процесса. Иначе такой характер течения заболевания называют мумификацией, т. е. отсыханием органа.

Механизмы возникновения гангрены бывают двух типов:

прямыми (травматическими и токсическими) — появляются по причине непосредственного повреждения, иногда даже незначительного;
непрямыми (ишемическими, аллергическими, трофоневрологическими) — происходит опосредованное отмирание тканей через анатомические каналы, в частности, при поражении сосудистой системы.

Исходя из этого факторы риска развития сухой гангрены можно также разделить на две группы:

Внешние (экзогенные):
переохлаждение (обмоорожение);
химический ожог;
удар током высокого напряжения.
Внутренние (эндогенные): артерий нижних конечностей; ;
курение;
воспалительные заболевания артерий (васкулиты, в частности тромбангиит). [4][5][6]

Зачастую гангрена возникает при совокупности факторов, например, в результате механического повреждения кожи пациента с сахарным диабетом. По статистике, доля людей с мумификацией, развившейся на фоне подобных факторов и приведшей к ампутации конечности, составляет 4,2-6,4 на одну тысячу человек в год. В связи с этим люди с диабетической стопой относятся к группе риска развития гангрены. [10]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы сухой гангрены

К симптомам сухой гангрены относятся:

потемнение кожного покрова (вначале кожа бледнеет, приобретает синюшный оттенок, затем постепенно становится чёрной);

уменьшение кожи в объёме, её высыхание, сморщивание и уплотнение;
отслаивание эпидермального слоя кожи;
снижение температуры конечности (зависимость от температуры окружающей среды);
снижение чувствительности поражённых тканей (онемение);
наличие специфического запаха отмирающего участка (хоть и не столь сильного);
ощущение боли (простреливающие, жгучие и ноющие болевые ощущения, которые могут носить постоянный характер, а также усиливаться при минимальной нагрузке);
покалывание, жжение или зуд в области поражения;
нарушение функционирования конечности.

Болевой синдром отражает то, насколько сильно страдают окружающие ткани: чем сильнее боль в зоне некроза, тем больше в этой области живых клеток. Ослабление болезненных ощущений или их исчезновение указывает на прогрессирование заболевания, так как чувствительность отмирающей ткани пропадает в результате гибели нервных окончаний. В это время анатомические области, граничащие с сухой гангреной, остро нуждаются в артериальном кровотоке, которого им не хватает. В итоге в этих тканях вырабатываются продукты метаболизма и болевые импульсы.

Сухая гангрена начинается с появления небольшого очага на конечности (как правило, расположенного на пальце). Далее она распространяется на прилегающие пальцы, подошвенную и тыльную поверхность стопы, захватывая всё больше тканей конечности.

Изменения цвета отмирающих участков кожи связано с накоплением в них гемоглобина и выделением эритроцитарного железа, которое в результате соединения с сероводородом воздуха превращается в сульфид железа.

Зона, которая находится на границе гангрены и здоровой ткани называется демаркацией. Обычно она не оформлена. В исключительно редких случаях при естественном течении болезни она может самостоятельно ограничиться, что приведёт к самоампутации отмирающей конечности. [3] [5] [6]

К первым признакам сухой гангрены относятся следующие состояния:

замерзание конечности даже в тепле;
боль в ногах и утомляемость после длительной ходьбы;
наличие долго не заживающих ран и язв на коже конечности.

ВАЖНО: Возникновение одного из этих проявлений при наличии таких предрасполагающих факторов, как сахарный диабет или атеросклероз, — веский повод для скорейшего обращения к врачу-флебологу или хирургу. Промедление как минимум может обернуться для пациента утратой конечности.

Патогенез сухой гангрены

Процесс возникновения и развития сухой гангрены конечностей можно условно разделить на семь этапов:

При естественном течении сухой гангрены признаков инфекции не наблюдается (в отличие от влажной гангрены), однако в омертвевших тканях не исключено наличие возбудителей условно-патогенной инфекции. При этом в зонах некроза не происходит бурного развития инфекции.

Процесс развития сухой гангрены ног и рук может длится от нескольких дней до нескольких месяцев в зависимости от уровня поражения артерий и компенсаторных механизмов саморегуляции. [3] [4] [5] [6] Если некроз уже развился, то заживление без удаления некоторой части конечности невозможно.

Классификация и стадии развития сухой гангрены

В зависимости от распространения некроза на конечности можно выделить следующие виды заболевания:

гангрена пальцев;
гангрена дистального сегмента стопы (кисти);
гангрена пяточной области;
тотальная гангрена стопы (кисти) или голени (предплечья);
гангрена бедра (встречается крайне редко, так как пациенты просто не доживают до столь массивного гангренозного поражения). [3][5][6]

По механизму развития различают два вида гангрены:

Первичная гангрена — это некроз, развившийся в результате ишемии тканей. Иначе говоря, она связана с нарушением проходимости артериального сосуда, кровоснабжающего определённый участок организма.
Вторичная гангрена — это некроз тканей, возникающий в результате острого гнойного воспаления клетчаточных пространств и фасциальных футляров. Чаще всего развивается при флегмоне стопы, затрагивая пальцы, а также при или глубоком абсцессе на фоне нейроптической формы синдрома сахарного диабета.

По распространённости выделяют три степени гангрены:

поверхностную — поражается лишь дерма;
глубокую — проникает в сухожилия, полости суставов, фасции и кости;
тотальную — затрагивает все отделы органа или конечности.

Помимо сухой гангрены существует ещё влажная и газовая.

Влажная гангрена протекает с преобладанием инфекционного компонента, т. е. гнилостного расплавления. В процесс вовлекаются все без исключения ткани — кожа, подкожно-жировая клетчатка, фасции, связки, мышцы, сухожилия и кости. Кожные покровы местами приобретают багрово-синюшный, чёрный или серо-зелёный цвет. Характерно появление эпидермальный пузырей, наполненных вначале бурым, а затем зеленоватым содержимым с выраженным неприятным гнилостным запахом.

В отличие от сухой гангрены при влажной ткани не уплотняются, а распадаются, становятся рыхлыми и разжижаются. Отёк и гиперемия кожи быстро распространяются. Кожа голени может быть напряжена, лосниться. Без активного лечения демаркационная линия не появляется, так как процесс стремится к генерализации.

Газовая гангрена отличается возникновением вокруг очага некроза лёгкой крепитации газа под кожей, т. е. ощущением хруста, которое появляется из-за лопающихся пузырьков газа в тканях. Крепитация не слышна, но осязается пальцами как "скрип" крахмала или снега под ногами. Объективно газ в мягких тканях может быть обнаружен при рентгенографии конечности на достаточно "мягких" снимках. [11]

Осложнения сухой гангрены

Само по себе наличие гангрены указывает на полную нежизнеспособность и омертвление тканей, предполагая крайнюю степень патологического процесса. Поэтому отсутствие своевременного лечения может привести к потере поражённой конечности.

Сухая гангрена не может перерасти во влажную или газовую гангрену, как ошибочно утверждают многие источники, потому что изначально при возникновении некроза становится очевиден механизм развития гангрены. [1] [2] [3] [4] [7]

Редкими осложнениями сухой гангрены являются сепсис и септический шок. Они возникают в связи с токсическим действием продуктов распада при проникновении их в системный кровоток. Данные осложнения способны привести к полиорганной недостаточности и, как следствие, летальному исходу.

К проявлениям сепсиса относятся:

ознобы;
высокая или очень низкая температура тела (больше 38°C или меньше 36°C);
одышка (частота дыхания более 20 в минуту);
артериальная гипотензия (пульс более 90 ударов в минуту);
аритмия;
олигурия (объём мочи менее 0,5 мл/кг/ч);
вялость, заторможенность;
наличие различных лабораторные показания, не поддающаяся коррекции — низкий уровень белка, тромбоцитов и красных кровяных телец, а также высокий уровень билирубина, остаточного азота, мочевины, сахара в крови и ацетона в моче.

В случае септического шока давление становится крайне низким, даже на фоне интенсивного вливания внутривенных растворов. В связи с этим около 30-40 % пациентов умирает несмотря на оказываемое лечение. [12]

Диагностика сухой гангрены

Диагностика сухой гангрены достаточно проста, так как на некроз указывает внешний вид поражённого органа:

его сухость;
уменьшение участка кожи в объёме;
тёмный, вплоть до чёрного, цвет кожи;
наличие слабого неприятного запаха и болей непосредственно в мёртвом участке;
наличие прохладных на ощупь окружающих тканей с выраженным болевым синдромом в них. [1][2][3][4][7]

При осмотре необходимо диагностировать причину сухой гангрены (например, атеросклероз артерий и тромбангиит). Для этого нужно проверить пульсацию артерий как поражённой, так и здоровой ноги на уровне паховых и подколенных областей, позади медиальной лодыжки и на тыле стопы. В дальнейшем необходимо подтвердить причинный диагноз с помощью ультразвукового исследования.

В качестве предоперационной подготовки для определения вида оперативного лечения выполняется ангиография нижних конечностей:

при протяжённых поражениях артерий выполняется хирургическая операция — аутовенозное шунтирование;
при коротких поражениях более предпочтительно выполнить эндоваскулярную операцию (наименее травматичное лечение). [1][2]

Для предоперационной подготовки нужно сдавать общий и биохимический анализ крови, а также бактериальный посев. Эти лабораторные исследования помогут выяснить, не является ли причиной сухой гангрены сахарный диабет.

Лечение сухой гангрены

С целью предотвращения гангрены и максимально возможного сохранения конечности требуется восстановить кровоток в тканях, окружающих гангренозный участок.

Нормализовать кровообращение в органе можно при помощи оперативного вмешательства:

Реконструктивные операции на артериях конечности (как правило, руки):
аутовенозное шунтирование;
эндартерэктомия (удаление закупорки артерии) с аутовенозной пластикой;
шунтирование артерий аорто-подвздошно-бедренного сегмента синтетичсекими протезами.
Рентгенэндоваскулярные операции (не показаны пациентам с тромбангиитом):
стентирование;
баллонная ангиопластика артерий.

Паллиативные операции (поясничная симпатэктомия и остеотрепанация), проводящиеся для улучшения качества жизни, и другие нехирургические методы лечения (генная и физиотерапия) не способны предотвратить прогрессирование сухой гангрены.

Саму гангренозную ткань необходимо убрать. Для этого проводят:

малые ампутации — удаление пальцев или части стопы с некрозом;
некрэктомию — поверхностное удаление некротического струпа до пределов тканей с удовлетворительным кровотоком.

В случаях обширного гангренозного поражения с потерей опороспособной стопы прибегают к ампутации голени либо бедра. Чтобы избежать подобного печального исхода, важно при первых же признаках гангрены без промедления обратиться к врачу: потерять конечность куда страшнее, чем её лечить. Особенно это относится к людям с сахарным диабетом и атеросклерозом: нельзя ждать, когда гангрена начнёт прогрессировать, иначе удаление поражённой конечности будет неизбежным.

Если всё же обширная гангрена стопы привела к потере её опороспособности, то в таких случаях целесообразно выполнение ампутации голени на уровне границы средней и верхней трети. В дальнейшем это позволит подобрать и использовать удобный протез.

Даже после ампутации гангрены, возникшей из-за закупорки артерий ноги, необходимо выполнить реконструктивную (шунтирующую) или рентгенэндоваскулярную операцию на артериях нижней конечности. Делается это с целью обеспечения кровотока для успешного заживления постампутационной культи голени.

При физических причинах гангрены (отморожение) или химических (внутриартериальное введение синтетичсеких наркотиков) лечение заключается в нормализации вязкости крови. Для этого проводится:

антикоагулянтная и инфузионная терапия;
профилактика синдрома полиорганной недостаточности;
хирургическое удаление участка, поражённого сухой гангреной. [1][2][3]

Прогноз. Профилактика

Прогноз зависит от степени гангренозного поражения:

при гангрене пальцев или небольших участков стопы конечность можно восстановить при реставрации кровотока, удалении омертвевших тканей и создании благоприятных условий для заживления;
при тотальной сухой гангрене стопы показана ампутация на уровне голени, но с условием, что кровоток в голени достаточен для заживления постампутационной культи;
при обширной гангрене голени пациенту показана ампутация ноги на уровне бедра.

Пятилетняя выживаемость при сухой гангрене сравнима с выживаемостью при злокачественных новообразованиях (например, раковой опухолью кишечника): к концу первого года после подтверждения диагноза "Критическая ишемия" (критическое снижение кровоснабжения) лишь 45 % пациентов имеют шанс сохранения конечности, а около 30 % продолжают жить после ампутации бедра или голени, а 25 % — умирают.

Тем не менее число больших ампутаций остаётся высоким, а их исходы — крайне тяжёлыми. Риск смертности в течение 30 дней после таких ампутаций составляет 4-30 %, а риск развития осложнений, таких как инфаркт миокарда, инсульт, инфекция, — 20-37 %. [1] [7] [10]

Реабилитация и протезирование

Трудности в реабилитации пациентов после ампутаций и протезирования у многих пожилых пациентов отрицательно влияют на отдалённые результаты и качество их жизни.

Период реабилитации зависит от объёма гангренозного поражения, качества заживления дефекта, сопутствующих соматических заболеваний, возраста пациента и его желания вернуться к полноценной жизни. Как правило, при успешном лечении и соблюдении всех рекомендаций врача длительность реабилитации составляет 3-6 месяцев.

На качество реабилитации также влияет питание. Поэтому в период восстановления рацион должен состоять из белковой и калорийной (но не жирной) пищи: из мяса индейки, рыбы, фасоли, творога и яиц. От жирной пищи во время реабилитации лучше отказаться.

Первичный протез подбирается после заживления раны культи. Затем, когда сформирована мышца культи, пациенту подбирают вторичный протез. Этим занимается врач-реабилитолог совместно с протезистом. [7] [8] [9]

Профилактика

Для предупреждения развития гангрены у предрасположенных к этому людей (например, лиц с сахарным диабетом, атеросклерозом), важно соблюдать меры профилактики:

отказ от курения — эта пагубная привычка может привести к ухудшению кровообращения и закупорке сосудов;
контроль уровня сахара в крови;
проверка тела на наличие повреждений, их лечение и ежедневное наблюдение за их заживлением;
незлоупотребление алкоголем.

Также для профилактики гангрены нужно избегать обморожений и иных внешних причин образования некроза.

Что такое диабетическая стопа? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Есипенко И. А., сосудистого хирурга со стажем в 37 лет.

Над статьей доктора Есипенко И. А. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Диабетическая стопа (синдром диабетической стопы, СДС) — это тяжёлое осложнение сахарного диабета в виде инфекции, язв или разрушения глубоких тканей, которое возникает в связи с нарушением макроструктуры стопы и микроциркуляции крови, по причине разрушения нервных окончаний и нервных волокон. [10]

Хронические раны на ногах у людей с сахарным диабетом встречаются в 4-15 % случаев. В некоторых случаях они становятся первым признаком развившегося диабета [10] .

1. Ношение неудобной обуви. К изменению нагрузки на суставы стопы, сдавливанию или потёртости кожи, локальной микроишемии, инфильтрату, или некрозу могу привести любые дефекты обуви:

несоответствующий размер обуви (меньше или больше, чем нужно);
стоптанные и/или высокие каблуки;
рубец на стельке;
дефект подошвы;
мокрая обувь;
несоответствие обуви времени года.

2. Увеличенный вес тела. Учитывая площадь стоп, при увеличении веса тела (даже на 1 кг) увеличивается и нагрузка на каждый сустав стопы. Самая уязвимая область — подошвенная поверхность.

3. Разрастание эпидермиса (поверхности) кожи. Этот процесс происходит из-за нарушенных обменных процессов в коже на фоне СД (под утолщённым эпидермисом-"мозолью" в слоях кожи нарушается микроциркуляция, что приводит к микроишемии и некрозу).

4. Микротравмы:

укусы животных;
уколы шипами растений;
порезы при педикюре и т. п.

5. Стенозы (сужение) и окклюзии (закупорка) магистральных артерий. В результате отсутствия кровоснабжения в стопах и голенях к микроишемии присоединяется макроишемия и развитие гангрены конечности.

6. Условно патогенная или патогенная микрофлора. Активизация флоры (микробов и других микроорганизмов) на поверхности кожи в условиях СД приводит к воспалению кожного покрова, а в условия ишемии или микротравмы значительно ускоряется развитие гангрены.

Часто наблюдается сочетание нескольких причин возникновения язв при СДС.

Симптомы диабетической стопы

Симптомы СДС:

онемение, зябкость, жжение, отёки в стопах и другие неприятные ощущения;
выпадение волос на на стопах и голенях, потливость стоп;
изменение окраски кожи (гиперемия, гиперпигментация, цианоз);

деформация стоп;
снижение чувствительности стоп — вибрационного, температурного, болевого и тактильного восприятия;
боль в области стопы и язвы, возникающая как в покое или ночью, так и при ходьбе на определённые расстояния;
истончение кожи, шелушение;

понижение или увеличение температуры стоп и голеней;
длительная эпителизация (заживление) микротравм — до двух месяцев, при этом остаются коричневые рубцы;

трофические язвы, длительно не заживающие на стопах.

Чаще всего трофическим изменениям подвержены дистальные отделы конечности: пальцы и подошвенная поверхность стопы в проекции головок плюсневых костей. Зона образования трофической язвы зависит от причины её возникновения.

Патогенез диабетической стопы

Механизм развития СДС представляет собой следующую последовательность нарушений:

Снижается выработка гормона инсулина.
Увеличивается уровеь глюкозы в крови — развивается гипергликемия.
Блокируется кровоток в мелких сосудах, через сосудистую стенку перестаёт поступать кислород и другие микроэлементы.
Разрушаются нервные волокна и рецепторы.
Наступает микро- и макроишемия тканей стопы.
Образуются трофические язвы.

Таким образом, при СДС происходит повреждение всех тканей ноги.

В результате дефицита инсулина в организме диабетика количество глюкозы в крови увеличивается. Это в свою очередь негативно сказывается на состоянии как мелких, так и крупных сосудов:

на стенках сосудов скапливаются иммунологические вещества;
мембраны становятся отёчными;
просвет сосудов сужается.

В результате этих изменений кровообращение нарушается и образуются небольшие тромбы. Эти изменения в организме препятствуют поступлению достаточного количества микроэлементов и кислорода в клетки и тем самым приводят к нарушениям обменного процесса. Кислородное голодание тканей замедляет процесс деления клеток и провоцирует их распад.

Увеличение уровня глюкозы в крови также становятся причиной поражения нервных волокон — снижается чувствительность.

Все деструктивные процессы, происходящие в тканях стопы приводят к тому, что любое повреждение кожи становится лёгким процессом, а заживление — длительным. Усугубить состояние стопы могут присоединившиеся инфекции, которые способны привести к образованию гангрены — некрозу тканей. [9]

Классификация и стадии развития диабетической стопы

Классификация I Международного симпозиума по диабетической стопе

В 1991 году в Нидерландах на I Международном симпозиуме была принята классификация СДС, которая является наиболее распространённой. [1] Она предполагает разделение заболевания на три типа в зависимости от преобладающего патологического процесса:

нейропатическая инфицированная стопа:
длительное течение сахарного диабета;
позднее возникновение осложнений;
отсутствие болевого синдрома;
цвет и температура кожи не изменены;
уменьшение всех видов периферической чувствительности;
наличие периферического пульса.

Классификация Вагнера

По степени выраженности поражений тканей стопы выделяют следующие стадии СДС: [6] [7]

Стадия 0 — изменение костной структуры стопы — артропатия;
Стадия 1 — изъязвление (язвы) кожи;
Стадия 2 — изъязвление всех мягких тканей, дном язвы являются кости и сухожилия;
Стадия 3 — абсцедирование и остеомиелит (воспаление костной ткани);
Стадия 4 — образование гангрены дистальных отделов стопы (пальцев);
Стадия 5 — образование гангрены стопы и отделов голени.

Классификация Техасского университета

Данная классификация была разработана в 1996-1998 годах. [8] В её основе лежит оценка язвы по глубине, наличию инфицирования и ишемии — риска ампутации конечности.

Ежегодно в отделении гнойной хирургии 5-й ГКБ Минска выполняют порядка 120–150 высоких ампутаций нижних конечностей по поводу гангрены, как правило, сосудистого генеза. Взглядом на проблему утраты конечности поделилась доцент кафедры общей хирургии БГМУ, кандидат мед. наук Антонина Безводицкая.

Антонина Безводицкая, доцент кафедры общей хирургии БГМУ, кандидат мед. наук. Как реагирует пациент, узнав, что ему предстоит ампутация?

Любая операция для пациента — это, во-первых, стресс. Во-вторых, определенный риск, даже если вмешательство плановое (а по экстренным показаниям — тем более). Подавляющее большинство людей боится любой операции, но когда пациент узнает, что ему показано удаление конечности. Это совершенно не сравнить с тем, когда человеку говорят, что ему нужна, например, резекция желудка. Операция тоже тяжелая, но пациент воспринимает ее спокойнее.

Конечно, изменится пищевое поведение, образ жизни, однако это не идет ни в какое сравнение с ампутацией конечности — не только медицинской, но и большой социальной проблемой. Человек понимает, что это вмешательство кардинально изменит его жизнь: он не сможет полноценно себя обслуживать, зарабатывать деньги, заниматься привычными делами, и самое довлеющее — станет обузой для общества и прежде всего для своих близких, даже если на самом деле это не так и родственники искренне готовы о нем позаботиться.

Когда я ставлю пациента в известность о том, что ему предстоит, всегда говорю: жизнь дороже ноги. Но для человека это огромное испытание, в том числе психологическое.

Какие заболевания чаще всего приводят к ампутации нижней конечности?

Как правило, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей и сахарный диабет.

Облитерирующий атеросклероз связан с нарушением липидного обмена, что приводит к повышению уровня холестерина в крови и его отложениям на стенке сосуда в виде бляшек, сужающих его просвет. Впоследствии бляшки могут распадаться, приводя к вторичному тромбообразованию и прекращению кровотока.

Кроме того, происходят изменения в сосудистой стенке: она утолщается, становится ригидной, происходит нарушение диффузии питательных веществ, в частности кислорода. Окружающие ткани страдают от ишемии, появляются метаболические изменения, и при внешних воздействиях — потертости, трещине, небольшой ране — присоединяется вторичная инфекция, возникают воспалительные процессы, переходящие в гангрену. Но бывает, некроз развивается в силу значительного поражения сосудов, без воздействия извне.

Проблема облитерирующего атеросклероза актуальна во всем мире. Мужчины, по литературным данным, страдают им в 10 раз чаще, чем женщины. Один из факторов риска — курение, доказана связь между приемом никотина и утолщением сосудистой стенки. Кроме того, свою роль играют переохлаждение ног, длительное ношение резиновой обуви (многие мужчины заняты на строительных, полевых работах). Под воздействием холода сосуды сужаются, и ткани, призванные этими сосудами кровоснабжаться, находятся в угнетенном состоянии.

Ряд исследователей течение облитерирующего атеросклероза у мужчин связывают с высоким уровнем гомоцистеина — серосодержащей аминокислоты, которая является продуктом обмена аминокислот метионина и цистеина.

Метионин является одной из 11 незаменимых аминокислот. Гомоцистеин обычно содержится в клетках организма в очень небольших концентрациях. В здоровых клетках быстро трансформируется в продукты своего обмена. Однако референтные значения гомоцистеина у мужчин изначально выше, чем у женщин. Поэтому при определенных внешних факторах (неправильное питание, дефицит витаминов группы В, фолиевой кислоты) уровень гомоцистеина у мужчин повышается в большей степени, чем у женщин.

Как протекает облитерирующий атеросклероз? Можно ли повысить шансы пациента на сохранение конечности?

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей — заболевание, как правило, протекающее годами. Сначала появляется чувство холода, онемения в нижних конечностях. Затем возникает синдром перемежающейся хромоты, когда после ходьбы появляются боли в икроножных мышцах, в последующем присоединяются трофические нарушения на стопах и голенях. Все это может закончиться гангреной.

Существует большое количество классификаций стадий этого заболевания. Приведу простую и удобную в практическом плане классификацию.

Классификация стадий облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей По сегодняшним стандартам такие пациенты должны наблюдаться и лечиться у хирурга. Терапия на стадии, когда кровообращение компенсировано и болевой синдром появляется только после физической нагрузки, консервативная. Это прежде всего изменение образа жизни, отказ от курения, соблюдение режима труда и отдыха, нормализация АД, физиотерапия, в т. ч. баротерапия, санаторно-курортное лечение, ЛФК.

Существует арсенал лекарственных средств — сосудистых препаратов, дезагрегантов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию, спазмолитиков. И, конечно, крайне важно следить за ногами: не допускать потертостей, трещин.

Но, к сожалению, с течением времени заболевание все равно прогрессирует, так как обменные нарушения продолжаются. Хотя нельзя сказать, что это неизбежно. Есть пациенты, у которых стадия компенсации растягивается на десятки лет.

На стадии субкомпенсации уже больше страдает кровообращение и появляются трофические нарушения, в частности трофическая язва. Таких пациентов много: в год у нас пролечиваются до 200 человек. Как амбулаторно, так и стационарно, особенно при присоединении вторичной инфекции.

В любом случае пациенты с облитерирующим атеросклерозом обязательно должны быть проконсультированы сосудистым хирургом, так как на стадии субкомпенсации (но главное — в зависимости от объема поражения сосудов) возможны реконструктивные вмешательства, которые помогают восстановить питание конечности. Выполняются открытые оперативные вмешательства (шунтирование и протезирование сосудов), применяются малоинвазивные методики — баллонная дилатация, постановка стентов, позволяющих сохранить приемлемый диаметр сосуда.

Сосудистая хирургия развивается. Выписывая пациента (если речь не идет об ампутации), мы всегда рекомендуем проконсультироваться у сосудистого хирурга. Для поступивших к нам в отделение на грани стадий субкомпенсации и декомпенсации приглашаем таких специалистов либо сами отвозим к ним на консультацию, и они при возможности выполняют реконструктивную операцию.

В идеале хотелось бы, чтобы в стационарах, где есть такие пациенты, был и ангиографический кабинет. Тогда уменьшиться временной промежуток оказания профильному пациенту высококвалифицированной специализированной медицинской помощи.

Большой прогресс в том, что УЗИ сосудов стало рутинным методом диагностики и выполняется практически во всех городских поликлиниках. Однако более достоверно и информативно судить о состоянии сосудистого русла позволяет ангиография. Необходимо выявлять пациентов на тех этапах, когда еще можно помочь реконструктивной операцией. Видя четкую картину состояния сосудистого русла, можем однозначно решить: пациент лечится консервативно или ему показано хирургическое вмешательство.

К слову, в нашей больнице идет реконструкция, планируется открыть ангиографический кабинет.

В год в отделении выполняем порядка 150 высоких ампутаций (на уровне бедра) у пациентов, страдающих облитерирующим атеросклерозом сосудов ног и сахарным диабетом. В ряде случаев у одного человека присутствуют оба заболевания.

Отдельно следует сказать об ампутации конечности на уровне верхней трети голени. Такое удаление, если можно так выразиться, более благоприятное. Ампутаций голени выполняем значительно меньше, порядка 20–30 в год. А ведь это совершенно другая история: сохраняется коленный сустав, пациенту проще пользоваться протезом. Конечно, уровень ампутации определяется не желанием хирурга или пациента, а объективными клиническими данными. Чтобы выполнить ампутацию конечности на уровне голени, должны быть соответствующие условия: сохранен кровоток определенной степени, отсутствуют гнойно-воспалительные изменения мягких тканей в верхней трети голени.

К сожалению, не всегда реконструктивные вмешательства приносят желаемый эффект, так как очень быстро прогрессируют обменные нарушения, изменения со стороны сосудистой стенки, поэтому у части пациентов развивается гангрена, и для спасения жизни им показана калечащаяся операция — удаление конечности. Так, недавно выполнили ампутацию 60-летнему пациенту, у которого были стентированы артерии голени, однако все равно развилась гангрена.

Подавляющее большинство пациентов после ампутации — это люди возрастные, старше 70–80 лет, которые и с двумя ногами были не очень активны. В любом случае мы должны прооперировать их, добиться полного заживления культи, чтобы человек хотя бы в пределах постели или инвалидного кресла чувствовал себя относительно комфортно.

Есть ли подвижки в профилактике гнойно-некротических поражений в ситуации с сахарным диабетом?

С диабетом дело обстоит немного по-другому. По определению ВОЗ, это неинфекционная эпидемия, количество пациентов увеличивается. Заболеванием страдают и мужчины, и женщины.

На начало 21-го века только 5 стран (Швеция, Дания, Великобритания, Италия и Нидерланды) отчитались, что у них действительно снизилось количество высоких ампутаций.

Согласно данным Международной диабетической федерации, в мире насчитывается более 460 млн пациентов с СД, преимущественно 2-го типа. Первую позицию в списке 10 ведущих причин смертности по-прежнему занимают сердечно-сосудистые заболевания (в т. ч. облитерирующий атеросклероз). В 2019 году впервые в этот список вошел СД. В Беларуси за последние 20 лет количество пациентов с СД увеличилось в 3 раза и в начале 2021-го составило 357 тысяч. СД является одной из главных причин слепоты, почечной недостаточности, сердечного приступа, инсульта, а также гнойно-некротического поражения стопы и, как следствие, ампутации нижней конечности.

В то же время стоит отметить, что летальность среди пациентов с СД в нашей стране за последние 15 лет снизилась в 1,3 раза (с 4,7 до 3,5 на 100 пациентов). Увеличение продолжительности жизни — результат комплексного подхода в организации диспансерного наблюдения и терапии среди диабетиков. Кроме того, стоит отдать должное санитарно-просветительной работе медиков, СМИ, благодаря чему повысилась информированность пациентов. Самое главное — проблему обозначить, а помощь доступна. Вторая составляющая — качество заместительной терапии: изменились инсулины (генно-инженерные человеческие инсулины), и чем лучше корригируются нарушения обмена глюкозы, тем благоприятнее прогноз, меньше риск осложнений и больше шансов сохранить стопы здоровыми.

В Минском городском эндокринологическом диспансере оказывает консультативную помощь подотерапевт, который в числе прочего объясняет пациентам, как они должны себя вести, чтобы уберечь стопы от патологических изменений.

Это простые, но при этом эффективные рекомендации: ежедневно осматривать и мыть ноги, носить удобную обувь, носки из натуральных тканей, не пережимать резинкой нижнюю треть голени, аккуратно подстригать ногти, чтобы не поранить пальцы, обрабатывать сухую кожу. По большому счету ВОП также должен быть подотерапевтом.

Отдельный вопрос — выживаемость после ампутации…

Согласно литературным данным, люди, перенесшие ампутацию, в подавляющем большинстве страдают астено-депрессивным синдромом. Естественно, человеку приходится физически и психологически нелегко, когда он вынужден полностью изменить свой образ жизни, постоянно нуждаясь в посторонней помощи. Средняя продолжительность жизни после ампутации конечности — 2 года. Но некоторые прооперированные живут дольше. Как правило, это люди активные, со страстным желанием жить, они учатся ходить на костылях, протезируются. А что происходит с теми, кто пользуется инвалидным креслом? К сожалению, те процессы, которые развивались в одной ноге, развиваются в другой (из-за обездвиженности, атрофии мышц). Ампутация второй конечности — далеко не редкость. Апатия, угнетение не прибавляют оптимизма, и люди быстро уходят из жизни.

Каким вы видите лечение этих патологий в будущем?

Почему увеличились продолжительность и качество жизни пациентов, страдающих СД? Потому что появились инсулины, позволяющие поддерживать углеводный обмен на приемлемом уровне, широко распространены шприц-ручки, значительно упрощающие введение препарата. Кроме того, есть инсулиновые помпы — такой миникомпьютер, который постоянно титрует инсулин. Но главное — комплексный подход к лечению СД и его осложнений, появление новых лексредств, привлечение узких специалистов.

То же самое, считаю, с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей: проблему необходимо решать комплексно. В предупреждении и лечении этого заболевания очень важную роль играет профилактика: отказ от курения, здоровое питание, нормализация АД, соблюдение режима труда и отдыха. Необходимо информировать пациентов с начальными проявлениями патологии о последствиях, вовремя направлять на диагностику (УЗИ сосудов нижних конечностей, ангиография, КТ, МРТ), совершенствовать препараты, которые бы препятствовали нарушению липидного обмена, уплотнению сосудистой стенки, нормализовали реологические свойства крови.

Безусловно, участие сосудистых хирургов в лечении облитерирующих заболеваний конечностей неоспоримо. Тем более в последнее время бурно развиваются малоинвазивные технологии, благодаря которым в случае локальных поражений сосудов можно добиться хороших результатов. Особенно значима их помощь при острой ишемии конечности, вызванной тромбозом артериального сосуда. К сожалению, при длительной хронической окклюзии ситуация сложнее: поставить стенты во все сосуды невозможно, как и невозможно извлечь все атеросклеротические бляшки. Поэтому будущее, на мой взгляд, все-таки за прогрессом в консервативной терапии, а также за повышением приверженности пациентов к комплексному лечению на начальных стадиях заболевания.

Читайте также: