После операции продолжают химиотерапии туберкулеза
Обновлено: 24.04.2024
Впервые операция на единственном легком была выполнена в 1948 г. D. Waterman [44]. Больному 52 лет через 6 лет после левосторонней пневмонэктомии по поводу плоскоклеточного рака была произведена резекция X сегмента правого легкого с метастазами опухоли. Пациент умер через 2 года от метастазов в печень.
Первая публикация о хирургическом лечении туберкулеза единственного легкого принадлежала F. Woods и соавт. [46]. В 1956 г. ими опубликованы результаты хирургического лечения 6 больных, в том числе 2 была выполнена верхняя лобэктомия справа и 4 — сегментарная резекция легкого. Умерла одна больная на 4-е сутки после операции, полный клинический эффект был достигнут у 4 больных, еще у 1 пациента операция оказалась неэффективной.
В 1960 г. V. Bjork [27] представил наблюдения хирургического лечения трех больных кавернозным туберкулезом единственного легкого. Больной 26 лет была выполнена верхняя лобэктомия справа, больному 29 лет — резекция I, II и V сегментов слева, еще одной больной 29 лет — верхняя лобэктомия слева, через год — верхняя лобэктомия справа и через год — удаление оставшейся части левого легкого с торакопластикой по поводу рецидива заболевания.
В 1966 г. появилась первая статья с обзором литературы, посвященная результатам резекции единственного легкого. W. Lejawka и W. Rzepecki [33] обобщили данные о 21 резекции единственного легкого, выполненной 14 хирургами разных стран с летальностью 10% (умерли 2 больных). Авторы привели собственные результаты двух клиновидных резекций единственного легкого с помощью сшивающих аппаратов у женщин 25 и 27 лет. После обеих операций возникли осложнения, но обе сопровождались отдаленными результатами.
В последнее время статьи о резекции единственного легкого публиковались крайне редко и в основном представляли собой описание отдельных клинических случаев [1, 21, 31, 41—43, 45, 47].
Вообще хирургическому лечению туберкулеза единственного легкого посвящено очень мало работ. Наибольшее количество публикаций, описывающих все возможные варианты хирургических вмешательств у этой категории больных, вышло из клиники Л.К. Богуша [5, 7, 8, 10—12, 16—20, 26].
Одномоментная окклюзия элементов корня разрушенного легкого или пневмонэктомии из трансстернального доступа одномоментно с каким-либо вмешательством на остающемся легком являются очень редкими вариантами операции при двустороннем туберкулезе легких и описаны лишь в публикациях из клиники Л.К. Богуша [4, 5, 10, 16, 20] и В.А. Порханова [22]. В 1998 г. В.А. Порханов сообщил о 5 успешных одномоментных пневмонэктомиях слева с сегментарными резекциями правого легкого [22]. Однако основным методом лечения деструктивного туберкулеза единственного оставшегося после ранее выполненной пневмонэктомии легкого остается его резекция. При этом подавляющее большинство хирургов первоначально удаляли легкое на стороне большего поражения, рассчитывая на возможную положительную динамику в другом легком [5, 13, 15, 30, 45]. Несмотря на разработанные показания и технику оперции, резекция единственного легкого остается, по-видимому, самой редкой операцией в торакальной хирургии. Нами найдены в мировой литературе данные только о 160 резекциях единственного легкого, упомянутых в 32 публикациях [1, 2, 6, 9, 10, 13, 14, 21, 23, 25, 27—31, 33, 36—38, 41—47], в том числе у 90 больных туберкулезом, у 69 больных с опухолями и у 1 больного с буллезной эмфиземой (табл. 1).
Таблица 1. Результаты резекции единственного легкого
Проблема операций на единственном легком тесно связана с вопросом о минимальном объеме дыхательной поверхности, необходимой для существования человека. В экспериментах доказано, что животные выживают после удаления 75% легочной ткани, но большинство хирургов считают, что объем резекции единственного легкого необходимо ограничить тремя сегментами, т. е. удаление доли единственного легкого возможно только справа [16].
Из 30 описанных в литературе частичных резекций единственного легкого [1, 5, 13, 23, 25, 27, 28, 30, 37, 43, 45, 46] в 24 была выполнена верхняя лобэктомия справа, в 2 — средняя лобэктомия справа, в 2 — верхняя лобэктомия справа с резекцией VI сегмента, в 1 — нижняя лобэктомия справа и в 1 — нижняя лобэктомия слева.
Наибольшим объемом резекции единственного легкого, из описанных в литературе, является нижняя лобэктомия справа с сохранением 5 функционирующих сегментов [41]. Операция произведена по поводу метастаза остеосаркомы больной 37 лет, которая была жива через 10 лет после резекции единственного легкого.
Таким образом, хирургическое лечение различных заболеваний единственного легкого вплоть до сегодняшнего дня применяется очень редко. Опыт большинства клиник не превышает 2—3 десятков операций, поэтому многие вопросы техники вмешательств, показаний и противопоказаний к ним нельзя считать детально разработанными. Наиболее рискованными являются резекционные операции при туберкулезе единственного легкого, особенно в объеме лобэктомии.
Материал и методы
За 15 лет (с марта 1998 г. по март 2013 г.) в трех лечебных учреждениях (Челябинский областной противотуберкулезный диспансер, Центральный НИИ туберкулеза и Первый МГМУ им. И.М. Сеченова) одним хирургом по поводу деструктивного туберкулеза выполнено 18 резекций единственного легкого и 19 пневмонэктомий после ранее произведенной резекции остающегося легкого.
Всего были оперированы 21 мужчина и 16 женщин. Возраст больных от 14 до 54 лет. Пневмонэктомия по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза произведена в 34 наблюдениях, в связи с казеозной пневмонией — в 2 и кавернозного туберкулеза — в 1 наблюдении. Частичная резекция единственного оставшегося легкого в 22 наблюдениях ранее была выполнена по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза, в 6 — по поводу кавернозного туберкулеза, в 8 — по поводу туберкуломы с распадом и в 1 — в связи с казеозной пневмонией.
Одно или несколько осложнений легочного туберкулеза до операции отмечались у 28 (75,7%) больных: кровохарканье (5), эмпиема с бронхиальным свищом (10), кахексия (12), гемопневмоторакс (1) и легочно-сердечная недостаточность (15).
Микобактерии туберкулеза (МБТ) в мокроте на момент операции выделены у 36 (97,5%) больных. Множественная или широкая лекарственная устойчивость (МЛУ) до операции была установлена у 2 (70,3%) больных.
Сопутствующие заболевания отмечались у 33 (89,2%) больных.
В лечении двустороннего деструктивного туберкулеза легких мы применяли следующую тактику.
В случае тотального поражения одного легкого и ограниченного деструктивного процесса во втором легком выполняли пневмонэктомию, а затем частичную резекцию единственного легкого.
При субтотальном поражении одного легкого и ограниченном процессе в пределах одной доли второго легкого мы предпочитали начинать хирургическое лечение со стороны меньшего поражения с последующей пневмонэктомией.
Больным с тотальным поражением одного легкого, осложненным эмпиемой плевры и ограниченным деструктивным процессом во втором легком, и при очень низких функциональных резервах мы выполняли трансстернальную трансмедиастинальную окклюзию главного бронха и легочной артерии разрушенного легкого по разработанной нами методике (патент РФ № 2207066). Вторым этапом производили плевропневмонэктомию и третьим — частичную резекцию единственного легкого.
При тотальном разрушении одного легкого и ограниченном пределами доли поражении второго легкого в случае отсутствия выраженной дыхательной недостаточности в 2 наблюдениях мы выполнили первым этапом одномоментную окклюзию главного бронха разрушенного легкого и частичную резекцию остающегося легкого из трансстернального доступа.
Примером такого варианта лечения двустороннего деструктивного туберкулеза может быть следующее наблюдение.
Больной Ш., 44 лет, в течение 4 лет лечился по поводу деструктивного туберкулеза. Однако у него отмечена отрицательная клинико-рентгенологическая динамика в течении заболевания. Сформировался двусторонний фиброзно-кавернозный туберкулез легких, осложненный тотальной эмпиемой слева с бронхоплевральным свищом и рецидивирующими легочными кровотечениями, МБТ (+), МЛУ.
При поступлении 11.02.11 состояние больного средней тяжести. Он предъявлял жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке, кашель с гнойной мокротой до 300 мл в сутки, часто с примесью крови.
При компьютерной томограмме выявлены цирротические изменения левого легкого с обширной полостью эмпиемы и множественными мелкими полостями в коллабированном легком. Правое легкое уменьшено в объеме за счет фиброзных изменений верхней доли, в которой определялись три каверны диаметром до 2 см, имелось очаговое обсеменение нижних долей (рис. 1).
Рис. 1. Компьютерные томограммы больного Ш. до операции.
В мокроте выявлены МБТ (+++), устойчивые к стрептомицину, изониазиду, рифампицину, канамицину и пиразинамиду.
После 2 мес интенсивной терапии 11.04.11 выполнена операция: трансстернальная трансмедиастинальная окклюзия левого главного бронха с одномоментной верхней лобэктомией справа.
В удаленной доле на разрезе определялось несколько каверн с гнойным содержимым (рис. 2).
Рис. 2. Удаленная у больного Ш. верхняя доля правого легкого.
В течение 3-месячного послеоперационного лечения (ПАСК по 12,0 г в сутки per os, циклосерин по 250 мг 3 раза в сутки per os, капреомицин 1,0 г в день внутримышечно, этамбутол 400 мг 3 раза в сутки per os) больной окреп, прибавил в массе 5 кг.
Через 3,5 мес, 26.07, выполнен второй этап хирургического лечения — плевропневмонэктомия слева.
В удаленном препарате определялась тотальная эмпиема с толщиной стенки до 1 см (рис. 3, а), на разрезе легочная ткань была карнифицирована, с множественными кавернами, бронхоэктазами и очагами (см. рис. 3, б).
Рис. 3. Макропрепарат.
С целью профилактики послеоперационного рецидива туберкулеза и предупреждения перерастяжения единственного резецированного легкого, в котором оставались множественные очаги, больному через 22 дня после пневмонэктомии, 18.08, была выполнена видеоассистированная торакоскопическая корригирующая четырехреберная торакопластика слева.
При контрольном обследовании 27.02.13 (через 1 год и 6 мес после последней операции) состояние больного удовлетворительное, обострений туберкулеза не было. При многократных исследованиях мокроты МБТ не найдено. При компьютерной томографии отмечены рассасывание и уплотнение очагов в единственном резецированном легком (рис. 4).
Рис. 4. Компьютерные томограммы больного Ш. через 1 год и 6 мес после завершения хирургического лечения.
Динамика функциональных показателей на этапах хирургического лечения и при выписке представлена в табл. 2.
Таблица 2. Динамика функциональных показателей больного Ш.
Результаты
Всего 37 больным были выполнены 103 операции. Из них трансстернальные трансмедиастинальные или трансперикардиальные окклюзии главного бронха и легочной артерии разрушенного легкого произведены в 6 наблюдениях (в том числе 2 с одномоментной резекцией остающегося легкого), видеоассистированная торакоскопическая контралатеральная трансплевральная резекция бифуркации трахеи с одномоментной резекцией единственного легкого — в 1, пневмонэктомия или плевропневмонэктомия — в 34 (у 3 больных пневмонэктомия произведена в других лечебных учреждениях). Лобэктомия или комбинированная резекция легкого объемом более лобэктомии выполнена 13 больным, сегментарная и полисегментарная резекция остающегося легкого — 21, отсроченные торакопластики на стороне единственного легкого — 9 и пневмонэктомия — 22 больным.
Интраоперационные осложнения возникли у 4 больных: во время плевропневмонэктомии у 3 больных была вскрыта полость эмпиемы и у 1 произошло ранение диафрагмы. Интраоперационных осложнений во время резекций единственного легкого не отмечено.
В послеоперационном периоде в разные сроки после пневмонэктомии у 2 развились эмпиема плевры (у 1 с бронхиальным свищом), у 1 — остеомиелит ребер и у 1 — острая дыхательная недостаточность. После трансстернальной окклюзии главного бронха в одном наблюдении по поводу острого респираторного дистресс-синдрома потребовалась длительная вентиляция единственного легкого с наложением трахеостомы. Еще в одном наблюдении через 17 дней после резекции единственного легкого развился спонтанный пневмоторакс и потребовалось дренирование плевральной полости. Все послеоперационные осложнения были ликвидированы на госпитальном этапе. После операции летальных исходов не было.
Положительный результат лечения на момент выписки из стационара — отсутствие в легком полостей распада, бактериовыделения и данных об активности туберкулезного процесса — был достигнут у всех 37 больных.
Отдаленные результаты были изучены в сроки не менее 2 лет (март 2013 г.) у 27 выписанных из стационара больных.
В сроки от 2 до 8 лет реактивация туберкулезного процесса в единственном легком отмечена у 5 (18,5%) больных, из которых 3 были излечены консервативными мероприятиями. Умер от туберкулеза 1 (3,7%) больной. Полный клинический эффект на момент изучения отдаленных результатов отмечался у 25 (92,6%) больных. Информация о трудовой реабилитации была получена от 20 оперированных, в том числе 8 (40%) работали, 3 (15%) учились в вузах, 6 (30%) занимались домашним хозяйством и 3 (15%) были абсолютно нетрудоспособны.
Таким образом, хирургический метод лечения больных деструктивным туберкулезом единственного оставшегося легкого позволяет добиться положительного результата более чем в 90% наблюдений, однако частота его применения, по данным литературы, остается очень низкой. При деструктивном туберкулезе единственного оставшегося легкого показания к его частичной резекции чаще возникают в случае поражения фиброзно-кавернозным туберкулезом верхних отделов легкого в объеме до четырех сегментов и сохраняющихся на фоне адекватной химиотерапии бактериовыделения и лекарственной устойчивости возбудителя.
Хирургическое лечение туберкулеза. Показания к операции при туберкулезе
Туберкулез легких является общим инфекционным заболеванием и подробно описывается в специальном курсе. В этом разделе мы касаемся только одного, но весьма важного раздела фтизиатрии — хирургического лечения этого заболевания.
Лечение туберкулеза проводят комплексно. Основой его является химиотерапия туберкулостатическими препаратами на фоне общеукрепляющей терапии. Свежие формы туберкулеза легких относительно хорошо поддаются консервативному лечению. Полный клинический эффект удается получить у 75—80% больных. Значительно хуже результаты лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза, при котором эффективность консервативных методой резко падает. У этой категории больных решающее значение часто приобретают хирургические вмешательства.
Успехи грудной хирургии, анестезиологии, реаниматологии и химиотерапии значительно расширили возможность применения и диапазон хирургических вмешательств при туберкулезе легких. Возросла эффективность операций, снизился операционный риск. Многочисленные oперативные вмешательства, применяемые при легочном туберкулезе, можно классифицировать следующим образом: 1) резекции легкого; 2) коллапсотерапевтические операции; а) торакопластика, б) экстра плевральный пневмолиз; 3) операции на каверне: а) дренирование каверны, б) кавернотомия; 4) удаление казеозных лимфатических узлов; 5) операции на бронхах: а) перевязка бронха, прошивание и рассечение бронха, б) резекция и пластика бронха.
Из перечисленных операции некоторые производятся часто (резекция легкого, торакопластика), другие — гораздо реже. Ряд операций, которые широко применялись при туберкулезе легких 10—20 лет назад, вышли из употребления и теперь имеют только историческое значение (пережигание и пересечение плевральных сращений у больных с искусственным пневмотораксом, перевязка легочных артерий и вен, операции на диафрагмальном нерве).
При всех хирургических вмешательствах по поводу туберкулеза легхих в дооперационном и послеоперационном периодах проводят комплексное лечение в виде гигиено-диетического режима и применения туберкулостатических препаратов. В случаях соответствующих показании применяют также стимулирующую, десенсибилизирующую и гормональную терапию. Если в предоперационном периоде диагностируют туберкулезное поражение бронхов, проводят эндобронхиальное лечение (лечебные бронхоскопии, интратрахеальные вливания лекарственных препаратов, ингаляции).
Резекция пораженных участков легкого является основной, наиболее распространенной операцией при туберкулезе легких. Показания к резекции бывают абсолютными и относительными. При абсолютных показаниях другие методы лечения туберкулеза легких представляются неэффективными и только резекция легкого позволяет рассчитывать на успех. При относительных показаниях возможно и консервативное лечение. В клинической практике наиболее часто приходится оперировать больных с туберкуломами легких, кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом.
Туберкулома — это, как правило, округлый, покрытый фиброзной капсулой фокус казеозного некроза диаметром не менее 1,5—2 см. Фиброзная капсула туберкуломы практически непроницаема для циркулирующих и крови туберкулостатичсских препаратов. В тубсркуломе среди казеозных масс могут быть остатки элементов легочной паренхимы, эластических волокон, стенок сосудов или бронхов. Иногда в туберкуломах наблюдаются известковые включения. У многих больных с туберкуломамн легких имеются различные признаки активности туберкулезного процесса и отмечается его прогрессировать. Более часто прогрессировать наблюдается в тех случаях, когда в туберкуломе имеется pacпад, а также при наличии в одной доле легкого нескольких туберкулом.
Операция по поводу туберкуломы показана во всех случаях, когда течение туберкулезного процесса осложняется периодическими обострениями, которые проявляются субфебрнльной температурой и симптомами интоксикации, при бацилловыделении, увеличении размеров туберкуломы или появлении в ней полости распада, множественных туберкуломах в одной доле легкого, туберкуломах диаметром более 2—3 см, специфическом поражении бронхов. Прямым показанием к операции является также трудность дифференциальной диагностики между туберкуломой и периферическим раком легкого. В некоторых случаях показанием к оперативному лечению может быть препятствие к работе по специальности (педагоги, врачи-педиатры, работники пищеблоков и др.).
Больным кавернозным туберкулезом резекция легкого показана, если консервативное лечение не приводит к ликвидации полости распада в легком, а также в случаях, когда имеется один или несколько следующих осложняющих факторов: бронхостеноз, сочетание каверны и туберкуломы, множественные каверны в одной доле, продолжающееся бацилловыделение.
При фиброзно-кавернозном туберкулезе в легочной ткани развиваются необратимые морфологические изменения. Излечение, как правило, может быть достигнуто только в результате хирургического вмешательства — резекции легкого, которая обеспечивает достаточно радикальное удаление необратимо измененных участков легочной ткани и бронхиального дерева. Резекция легкого абсолютно показана при поликавернозном поражении легкого или его доли, гигантских кавернах, ателектазах, фиброзно-склеротических изменениях, бронхоэктазах и бронхостенозе.
При решении вопроса о возможности резекции легкого по поводу туберкулеза важно оценить степень активности туберкулезного процесса (фазу), его распространенность, состояние бронхиального дерева, функциональные возможности аппарата внешнего дыхания, сердца, печени, почек. Степень активности туберкулезного процесса имеет решающее значение для определения целесообразного срока оперативного вмешательства. При операциях в фазе вспышки часто возникают обострения и рецидивы туберкулезного процесса в послеоперационном периоде, поэтому в процессе предоперационного лечения важно добиться максимальной стабилизации туберкулезного процесса.
Распространенность патологических изменений в легких и функциональные возможности аппарата внешнего дыхания имеют чрезвычайно большое значение при решении вопроса о возможности резекции и ее допустимом объеме. Резекцию легкого по поводу туберкулеза хорошо переносят дети и подростки, вполне удовлетворительно — взрослые и значительно хуже—люди пожилого возраста. Прн установлении противопоказаний к резекции возрастному фактору необходимо уделять должное внимание.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Диспансеризация после операции по поводу туберкулеза. Инвалидность после оперативного лечения туберкулеза
Анализ диспансерного наблюдения показал, что 41,6% из числа больных, состоявших до операции в первой группе диспансерного учета в результате проведенного комплексного лечения переведены в неактивную группу, а 28,5% сняты с учета. Клиническое излечение туберкулеза легких констатировано у 84,5% оперированных. Анализ функционального состояния оперированных показал, что излечение процесса с хорошим функциональным исходом наблюдалось у 49,6%, с удовлетворительным— у 22,1%, сомнительным — у 12,8%.
Изучение трудового и социального положения 910 больных показало, что до заболевания туберкулезом 87,7% были заняты общественно-полезной трудовой деятельностью, 6,7% — учились, 5,1% — выполняли домашний труд, 0,5%—пенсионеры. Физическим трудом занималось 59,9%, интеллектуальным—6,9%, административным — 15,4%, счетно-канцелярским— 5,3% человек.
В результате заболевания туберкулезом 65,9% больных утратили трудоспособность, временно утратили трудоспособность 24,9% наблюдавшихся больных, III группа инвалидности была установлена у 9,8%, II—у 56,5%, I — У 5,4%; общая трудоспособность оказалась сниженной у 3,2% учащихся, домохозяек, пенсионеров.
У 20,9% больных замедленная регрессия процесса или отсутствие ее способствовали установлению ВТЭКом инвалидности уже на первом году болезни, у 51 % — в более поздние сроки. Среди пациентов, занятых ранее физическим трудом, 47,9% стали инвалидами уже на протяжении первых 2 лет заболевания, среди работников счетно-канцелярского труда— 28,9%, административно-хозяйственного — 23,9%, интеллектуального—8,5 %.
Следует также отметить, что в течение одного года III группа инвалидности имелась у 5,6%, II — у 5% и I — у 0,5%; в течение двух лет III группа была у 4,3%, II — У 15,5% и I — у 2%; в течение большего числа лет II группа продлевалась 36% и 1-3%.
Анализируя причинность инвалидности (с учетом самого туберкулеза), пришли к выводу, что наиболее частой причиной (26%) инвалидности являлось позднее выявление и распространенность поражения легких (24%); реже — неправильное лечение (21%), особенности течения заболевания (16%) и сопутствующие болезни (13%).
Следует отметить, что по данным ВТЭК трудоспособность больного до операции при неподдающихся терапевтическому лечению формах туберкулеза легких в основном определялась характером, распространенностью туберкулезного процесса и выраженностью интоксикации, а после операции — показателями функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, адаптационными возможностями организма, остаточными специфическими изменениями в легких, профессией оперированного.
В трудоустройстве после операции нуждалось 54% оперированных. Для этого использовались различные методы индивидуального трудоустройства: создание благоприятных условий труда без снижения квалификации или с минимальным снижением ее (21%), перевод на более легкую работу с доплатой до прежнего заработка (сроком до 2 мес.) и без доплаты (13,3%), сокращение рабочего дня (2,7%), освобождение от ночных смен и длительных командировок (4%), периквалификация (10,2%), использование остаточной трудоспособности инвалидов (2,8%).
Если подходить к оценке качества профессионально-социальной реабилитации, то оказалось, что из 550 анализируемых 53,29% удалось достичь возврата >к прежней трудовой деятельности в полном объеме, у 29,4% — к измененной. Причем уже к концу первого года после операции трудилось 12,4% оперцроваяных, к концу второго — еще 18,6%, к концу третьего — еще 21,8% и всего к моменту наблюдения —53,3% из числа нуждавшихся в трудоустройстве.
Медицинская, трудовая и социально-экономическая реабилитация после резекций легких наступила у 95,8% оперированных. Среди оперированных по поводу распространенных деструктивных форм туберкулеза легких трудоспособность восстановлена у 63,1%, при ограниченном процессе—у 84,3%. Более высокая трудоспособность достигнута среди вновь выявленных—88,1 %, а среди давно страдающих—у 62,8%.
Профессиональная трудоспособность восстановлена у 83,7% рабочих, с изменением профессии у 16,3%; у 73,1% колхозников, с изменением профессии у 26,9%; У 87,3% служащих, с изменением профессии у 12,7%.
Для цитирования: Мишин В.Ю., Степанян И.Э. Контролируемая химиотерапия туберкулеза органов дыхания в современных условиях. Проблема лекарственной устойчивости. РМЖ. 2000;12:496.
Центральный НИИ туберкулеза РАМН,
кафедра туберкулеза Московского государственного медико-стоматологического университета
Этиотропная химиотерапия играет приоритетную роль среди методов лечения туберкулеза, к которым относятся также лечебно-охранительный режим, рациональное питание, патогенетическая терапия, коллапсотерапия, оперативное и санаторно-курортное лечение. Лечебный эффект противотуберкулезных препаратов основан на их бактериостатическом или бактерицидном действии в отношении микобактерий туберкулеза (МБТ), которое приводит к уменьшению бактериальной популяции в организме больного.
Группа препаратов, применяемых для лечения туберкулеза, весьма немногочисленна и включает разнородные химические соединения – антибиотики и химиотерапевтические средства.
Основными противотуберкулезными средствами на сегодня являются изониазид, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид, этамбутол, тиоацетазон. Первые два из перечисленных препаратов обладают бактерицидным действием и способны быстро убивать большое количество активно размножающихся МБТ [1].
Противотуберкулезные препараты “второго ряда” – канамицин, амикацин, капреомицин; этионамид (протионамид); офлоксацин, ципрофлоксацин; циклосерин (теризидон); ПАСК – назначают в случаях, когда по каким-либо причинам невозможно использовать основные средства [2].
Полвека назад, вскоре после появления первых противотуберкулезных препаратов, продолжительность лечения была сравнительно небольшой (1– 3 мес), химиотерапия оказывала фантастический эффект, что позволило необоснованно считать проблему лечения туберкулеза решенной. Однако опыт, накопленный фтизиатрией в последующие десятилетия, показал, что после того, как интенсивное размножение бактериальной популяции подавлено в результате химиотерапии, продолжается персистирование части микобактерий, которые сохраняются, главным образом, внутриклеточно (внутри фагоцитов). Подавить жизнедеятельность этой части МБТ очень трудно, так как большинство химиопрепаратов не действуют на внутриклеточно расположенные микобактерии. Оказалось также, что при монотерапии (лечение одним противотуберкулезным препаратом), нерегулярном приеме лекарств быстро формируется лекарственная устойчивость МБТ.
Таким образом, было обосновано одновременное назначение больным нескольких противотуберкулезных средств, созданы новые химиопрепараты, продолжительность лечения постепенно увеличивалась и достигла 12–18 мес, что не всегда было оправдано. Было установлено, что низкая эффективность лечения туберкулеза в большей степени обусловлена нерегулярным приемом препаратов, чем недостаточной длительностью его. В течение последнего десятилетия по рекомендации ВОЗ во многих странах внедрили методику контролируемой краткосрочной химиотерапии (ДОТС), которая оказалась эффективной и позволила сократить длительность лечения до 6–9 мес за счет использования рациональных режимов химиотерапии.
Режимы химиотерапии
Понятие “режим химиотерапии” включает определенную комбинацию химиопрепаратов, их дозировку, способ использования в виде однократной суточной дозы или разделенной на 2–3 приема, путь введения (внутрь, внутривенно, в виде аэрозолей, эндобронхиальных вливаний, ректально) и ритм приема (ежедневно или прерывисто).
Интенсивность и длительность химиотерапии больного туберкулезом определяется наличием или отсутствием бактериовыделения, тяжестью и распространенностью легочного процесса, сведениями о предшествующем лечении. Учет указанных факторов позволяет отнести каждый случай заболевания к определенной категории (табл. 1).
Курс противотуберкулезной химиотерапии состоит из двух фаз. Назначение первой фазы – интенсивной – подавить размножение бактериальной популяции, добиться ее количественного уменьшения. Главной задачей второй фазы является предупреждение размножения оставшихся микобактерий.
В первой фазе химиотерапии впервые выявленным бациллярным больным назначают 4 основных противотуберкулезных препарата. Интенсивную химиотерапию проводят 2 мес, а при сохранении бактериовыделения по данным микроскопии мазка – 3 мес. Во второй фазе химиотерапии у впервые выявленных больных используют 2 препарата в течение 4 мес ежедневно или через день.
Впервые выявленным больным, лечившимся нерегулярно или прервавшим лечение, а также больным с рецидивом туберкулеза, в интенсивной фазе рекомендуется назначение 5 химиопрепаратов в течение 2 мес, затем в течение еще 1 месяца применяют 4 химиопрепарата (отменяется стрептомицин). Вторую фазу химиотерапии у этой категории больных рекомендуется проводить 3 противотуберкулезными препаратами в течение последующих 5 мес ежедневно или через день.
Больным, у которых при первоначальном исследовании мокроты не были выявлены МБТ, интенсивную фазу химиотерапии проводят тремя основными противотуберкулезными препаратами, после чего переходят на прием двух препаратов в течение 4 мес (см. табл. 1).
Больные хроническими формами туберкулеза легких должны лечиться по индивидуальным схемам химиотерапии с учетом устойчивости микобактерий к химиопрепаратам (табл. 2).
Эффективность проводимой химиотерапии оценивают по динамике клинических проявлений, бактериовыделения, рентгенологически выявляемых изменений в легких (уменьшению инфильтративных изменений в легких и закрытию каверн).
Обеспечение регулярного приема больным назначенных химиопрепаратов является важной задачей в течение всего периода лечения. В стационаре прием назначенных химиопрепаратов осуществляется под контролем медицинского персонала с точным учетом принятых медикаментов. В амбулаторных условиях прием химиопрепаратов осуществляется под контролем медицинского персонала в противотуберкулезных диспансерах либо на дому у больного. Контроль облегчается при применении всей суточной дозы в один прием, при интермиттирующем лечении.
Удобство контролируемой химиотерапии обеспечивается также применением комбинированных таблетированных форм, содержащих 2–4 основных химиопрепарата. Майрин содержит этамбутол, изониазид и рифампицин, в майрин П дополнительно включен пиразинамид. Рифакомб плюс, рифатер и трикокс включают изониазид, пиразинамид и рифампицин; рифинаг и тибитекс - изониазид и рифампицин. Их применение значительно облегчает контроль за химиотерапией, особенно в амбулаторных условиях. Нерегулярный прием химиопрепаратов может привести к развитию лекарственной устойчивости МБТ и прогрессированию процесса.
Часть больных в процессе лечения нуждается в изменении режима химиотерапии вследствие возникновения неустранимых побочных реакций на препараты, либо обнаружения лекарственной устойчивости, либо отсутствия эффекта от проводимой терапии, что чаще всего выражается продолжающимся бактериовыделением и сохранением каверны в легком. Режим химиотерапии целесообразно менять не позже, чем через 2–3 мес после начала лечения, поскольку к концу 3-го месяца уже имеются результаты количественного исследования мокроты методом микроскопии до начала лечения и в процессе химиотерапии; результаты посева мокроты, сделанного до начала лечения, с данными о чувствительности МБТ к химиопрепаратам; динамика рентгенологических изменений в легких. Своевременная коррекция химиотерапии значительно повышает ее эффективность, способствует более быстрому заживлению деструктивных изменений в легких. Индивидуализация лечебной тактики осуществляется на основании информации, полученной на протяжении всего периода химиотерапии.
Причины неэффективности лечения
Положительных результатов лечения удается достичь не у всех больных. Среди важнейших причин неэффективности лечения больных туберкулезом можно назвать побочное действие противотуберкулезных препаратов; заметное увеличение частоты остропрогрессирующих форм туберкулеза, протекающих на фоне выраженного иммунодефицита с развитием необратимых изменений в легких; сопутствующие туберкулезу заболевания; плохое обеспечение противотуберкулезными химиопрепаратами, отсутствие контроля за приемом лекарств, недисциплинированность больных и др. Однако наиболее важной причиной недостаточной эффективности химиотерапии остается лекарственная резистентность МБТ.
Лекарственная резистентность МБТ
Больные туберкулезом, выделяющие лекарственно-устойчивые штаммы МБТ, длительное время остаются бактериовыделителями и могут заражать окружающих лекарственно-резистентными возбудителями. Чем больше число больных, выделяющих лекарственно-устойчивые МБТ, тем выше риск распространения инфекции среди здоровых лиц и появления новых случаев заболевания туберкулезом с первичной лекарственной устойчивостью.
По определению экспертов ВОЗ [2], лекарственно-устойчивый туберкулез – это случай туберкулеза легких с выделением МБТ, устойчивых к одному и более противотуберкулезным препаратам. В последние годы в связи с ухудшением эпидемической ситуации существенно увеличилось число больных, выделяющих МБТ, устойчивые к основным противотуберкулезным препаратам. По данным ЦНИИ туберкулеза РАМН, у 50% впервые выявленных и ранее не леченных противотуберкулезными препаратами больных в мокроте определялись лекарственно-устойчивые МБТ, из них у 27,7% имелась устойчивость к 2 основным противотуберкулезным препаратам – изониазиду и рифампицину. При хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе частота выявления лекарственно-уcтойчивых МБТ возрастает до 95,5% [3].
Феномен лекарственной устойчивости МБТ имеет важное клиническое значение. Существует тесная взаимосвязь количественных изменений микобактериальной популяции и изменения ряда биологических свойств МБТ, одним из которых является лекарственная устойчивость. В активно размножающейся бактериальной популяции всегда имеется некоторое количество лекарственно-устойчивых мутантов, которые практического значения не имеют, но по мере сокращения бактериальной популяции под влиянием химиотерапии изменяется соотношение между количеством лекарственно-чувствительных и устойчивых МБТ [4]. В этих условиях происходит размножение главным образом устойчивых МБТ, эта часть бактериальной популяции увеличивается. В клинической практике необходимо исследовать лекарственную чувствительность МБТ и результаты этого исследования сопоставлять с динамикой туберкулезного процесса в легких [3].
Методы обнаружения лекарственной устойчивости МБТ
Повышение эффективности лечения туберкулеза, вызванного лекарственно-устойчивыми МБТ, возможно за счет использования ускоренных методов обнаружения лекарственной устойчивости МБТ, что позволяет своевременно изменять режим химиотерапии, отменив препараты, к которым выявлена устойчивость МБТ, и назначить противотуберкулезные средства, к которым чувствительность сохранена.
Исследование лекарственной устойчивости МБТ непрямым методом осуществляют после получения культуры МБТ, выделенных от больного, что требует от 30 до 45 сут. Коррекция химиотерапии в таком случае носит отсроченный характер и проводится, как правило, уже на конечном этапе интенсивной фазы химиотерапии.
Лекарственную устойчивость МБТ в настоящее время определяют методом абсолютных концентраций, который основан на добавлении в плотную питательную среду Левенштейна–Йенсена стандартных концентраций противотуберкулезных препаратов, которые принято называть предельными. Для изониазида она составляет 1 мкг/мл, рифампицина – 40 мкг/мл, стрептомицина – 10 мкг/мл, этамбутола – 2 мкг/мл, канамицина – 30 мкг/мл, амикацина – 8 мкг/мл, протионамида (этионамида) – 30 мкг/мл, офлоксацина (таривида) – 5 мкг/мл, циклосерина – 30 мкг/мл и пиразинамида – 100 мкг/мл. Определение лекарственной устойчивости МБТ к пиразинамиду проводят на специально приготовленной яичной среде с рН 5,5–5,6. Культура МБТ считается устойчивой, если в пробирке выросло более 20 колоний.
В последнее время для ускоренного определения лекарственной устойчивости применялся радиометрический метод с использованием автоматической системы BACTEC – 460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), который позволяет выявлять лекарственную устойчивость МБТ на жидкой среде Middlebrook 7H10 через 8–10 дней.
Другая не менее важная задача – правильное лечение впервые выявленных больных туберкулезом легких с использованием комбинации из 4–5 основных противотуберкулезных препаратов до получения данных лекарственной устойчивости МБТ [1]. В этих случаях существенно повышается вероятность того, что даже при наличии первичной лекарственной устойчивости МБТ бактериостатическое действие окажут 2 или 3 химиопрепарата, к которым чувствительность сохранена. Именно несоблюдение фтизиатрами научно обоснованных комбинированных режимов химиотерапии при лечении впервые выявленных больных и назначение им в большинстве случаев только 3 химиопрепаратов является грубой врачебной ошибкой, что, в конечном счете, ведет к формированию вторичной лекарственной устойчивости МБТ.
Наличие у больного туберкулезом легких лекарственно-резистентных МБТ существенно снижает эффективность лечения, приводит к появлению хронических и неизлечимых форм, а в ряде случаев и к летальным исходам. Особенно тяжело протекают поражения легких, вызванные полирезистентными МБТ, которые устойчивы как минимум к изониазиду и рифампицину, т.е. к основным и самым активным противотуберкулезным препаратам [4]. Множественная лекарственная устойчивость МБТ является на сегодня наиболее тяжелой формой бактериальной устойчивости, а специфические поражения легких, вызванные такими микобактериями, называются полирезистентным туберкулезом легких [2]. Лекарственная устойчивость МБТ имеет не только клиническое и эпидемиологическое, но и экономическое значение, так как лечение таких больных обходится намного дороже, чем больных с МБТ, чувствительными к основным химиопрепаратам. Разработка лечения лекарственно-резистентного туберкулеза легких является одним из приоритетных направлений современной фтизиатрии.
Возможные режимы химиотерапии при выявлении лекарственной устойчивости МБТ больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких представлены в табл. 2.
Для проведения эффективной химиотерапии больных хроническими формами туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью МБТ используют комбинации резервных противотуберкулезных препаратов, включающие пиразинамид и этамбутол, к которым медленно и довольно редко формируется вторичная лекарственная устойчивость [4]. В табл. 2 представлены схемы химиотерапии для больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ, ранее длительно получавших противотуберкулезную терапию.
Все резервные препараты обладают довольно низкой бактериостатической активностью, поэтому общая длительность химиотерапии у больных с хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и множественной лекарственной устойчивостью МБТ должна составлять не менее 21 мес.
При отсутствии эффекта от проводимой химиотерапии резервными противотуберкулезными препаратами возможно применение хирургических методов лечения, наложение лечебного искусственного пневмоторакса или пневмоперитонеума. Оперировать следует после максимально возможного сокращения микобактериальной популяции, что определяется с помощью микроскопии или культурального исследования мокроты. После операции следует продолжать применять тот же режим химиотерапии минимум 18–20 мес. Лечебный искусственный пневмоторакс должен продолжаться у больных полирезистентным туберкулезом легких не менее 12 мес.
Повышение эффективности лечения больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом легких в значительной степени зависит от своевременной коррекции химиотерапии и применения противотуберкулезных препаратов, к которым сохранена чувствительность. Для лечения больных лекарственно-устойчивым и, особенно, полирезистентным туберкулезом легких необходимо использовать резервные препараты: протионамид (этионамид), амикацин (канамицин), офлоксацин. Эти препараты в отличие от основных (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин) намного более дорогостоящие, менее эффективные и имеют много побочных эффектов. Они должны быть доступны только для специализированных противотуберкулезных учреждений.
Эффективное лечение больных туберкулезом достигается за счет подавления микобактериальной популяции путем применения современных режимов контролируемой химиотерапии основными противотуберкулезными препаратами: изониазидом, рифампицином, пиразинамидом, стрептомицином, этамбутолом. Важнейшими факторами, снижающими эффективность химиотерапии, следует признать резистентность МБТ к противотуберкулезным препаратам, характер специфического процесса и побочные реакции на химиопрепараты.
Повышение эффективности лечения больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом легких в значительной степени зависит от своевременной коррекции химиотерапии и применения противотуберкулезных препаратов, к которым сохранена чувствительность. Для лечения больных лекарственно-устойчивым и, особенно, полирезистентным туберкулезом легких необходимо использовать резервные препараты: протионамид (этионамид), амикацин (канамицин), офлоксацин.
1. Лечение туберкулеза: рекомендации для национальных программ.- ВОЗ - Женева, 1998. - Пер. с англ. 77.
2. Рекомендации по лечению резистентных форм туберкулеза. - ВОЗ. - Женева, 1998. - Пер. с англ. 47.
3. Чуканов В.И. Основные принципы лечения больных туберкулезом легких. //Русс. мед. журн. 1998; 17: 1138–42.
Читайте также: