После удаление туберкулема можно работать

Обновлено: 28.03.2024

Активность туберкулеза после резекции легкого. Радикальность резекции легкого при туберкулезе

В настоящее время в комплексной терапии туберкулеза легких, как известно, широко используются различные хирургические методы лечения (Л. К. Богуш, Н. П. Амосов, И. С. Колесников, А. А. Полянцев, Н. И. Герасименко, М. И. Перельман и др.). Среди них наибольшее распространение получила резекция легкого. Эта операция при туберкулезе в нашей стране впервые была с успехом выполнена Л. К. Богушем. В дальнейшем она нашла широкое применение в повседневной практике противотуберкулезных учреждений и заняла ведущее место во фтизиохирургии.

Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что своевременное удаление из организма основного очага туберкулезной инфекции способствует повышению эффективности антибактериальной терапии, избавляет больного от угрозы возникновения легочного кровотечения, опасности развития амилоидоза внутренних органов. Сам больной становится безопасным для окружающих.
Резекция легкого в комплексе с антибактериальной и общеукрепляющей терапией в подавляющем большинстве приводит к стойкому излечению больного.

Вместе с тем, опыт показывает, что с удалением основного очага инфекции из организма предрасположенность его к заболеванию туберкулезом в дальнейшем полностью не устраняется. В различные сроки после операции возможны также обострения и рецидивы заболевания. Возникновению обострений и рецидивов, несомненно, способствуют дефекты в проведении антибактериальной терапии до и после операции, степень активности туберкулезного процесса к моменту операции и объем самого оперативного вмешательства, несоблюдение больным после операции предписанного ему режима.

резекция легкого

Многие авторы (В. С. Северов с соавт., Б. С. Кибрик, Н. И. Марков), анализируя причины возникновения обострений и рецидивов после операции, ведущую роль среди них отводят очагам обсеменения, оставляемым в легком после удаления основного очага поражения.

Действительно, опыт показывает, что при производстве частичных резекций легких удалить все туберкулезные очаги из легочной ткани практически невозможно. В оставшейся части легкого после его резекции то в большем, то в меньшем количестве остаются очаги обсеменения, которые, по мнению указанных авторов и служат причиной рецидива туберкулеза. При этом, как указывают некоторые авторы, частота возникновения рецидивов находится в прямой зависимости от количества оставшихся очагов.

Активность туберкулезного процеса в повседневной практике, как известно, определяется обычно на основании клинико-рентгенологических и лабораторных данных. Однако, среди многочисленных тестов абсолютно надежного среди них еще нет, и нередко, они оказываются недостоверными (Л. К. Богуш, М. И. Перельман, 1960; А. Е. Рабухин, 1970; М. И. Ойфебах, 1970; Н. М. Николаев, 1972 и др.). В этом неоднократно убеждались и мы.

- Вернуться в оглавление раздела "Хирургия"

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Исход туберкулом легкого. Обострение туберкулом легких.

Наиболее правильное представление о том или ином исходе туберкулом может быть получено лишь на основании длительного наблюдения в диспансерных условиях за всеми больными этой формой процесса. При изучении именно таких материалов, касающихся 213 больных, наблюдавшихся в течение от 2 до 18 лет в некоторых диспансерах Москвы, И. П. Жингель (1974) у 62,1% из них установил стабильную клинико-рентгенологическую картину процесса, у 24,9 % — регрессирование и у 13%—прогрессирующее течение.

Чаще всего неблагоприятный исход наблюдался в первые 1—4 года образования туберкуломы, между тем как в дальнейшем нарастает число лиц с неактивным стационарным или регрессирующим процессом. Очевидно, туберкулома отнюдь не всегда, как утверждают отдельные клиницисты, представляет собой бомбу замедленного действия (time bombe, Zeitbombe), которая рано или поздно, но непременно должна взорваться, т. е. расплавиться и стать источником образования фиброзно-кавернозного туберкулеза легких и распространения микобактерий туберкулеза в организме.

Такой неблагоприятный исход чаще отмечается при понижении иммунобиологической устойчивости организма под влиянием различных неблагоприятных факторов и, в частности, при сопутствующих серьезных заболеваниях, например диабете. Определенную роль, как мы убедились, играет размер активной по своему характеру туберкуломы, с увеличением которой частота прогрессирования возрастает. Такую закономерность в последнее время установил И. П. Жингель (1974). При мелких туберкуломах (от 1 до 2 см) он отмечал прогрессирование у 5,8% больных, при фокусах величиной 2—3,9 ом — у 14,8%, а при более крупных образованиях — у 25%.

По наблюдениям того же автора, на течении активных форм туберкуломы сказываются длительность и качество химиотерапии. При коротких ее сроках (до 6 мес) обострение имело место у 54,7% больных, а при более прадолжителыюм лечении — у 18,5%; У 81,5%—процесс стабилизировался или излечивался. В последнем случае на месте туберкулом можно было отметить образование рубца или рубца-очага.

туберкулома легкого

Те или иные разновидности туберкулом встречаются у лиц обоего пола и во всех возрастах. Однако литературные данные о возрастно-половом составе таких больных противоречивы, и это связано также с неоднородным составом изучаемых контингентов, находящихся под амбулаторным наблюдением или госпитализированных в различные лечебные учреждения. Так, из 219 больных, лечившихся в 1969—1971 гг. по поводу туберкуломы в терапевтических отделениях нашей клиники, лица в возрасте до 40 лет составляли 34,7%, 40—49 лет — 29,2%, а старше 50 лет — 36,1%. Между тем среди 214 больных, подвергшихся в той же клинике оперативному вмешательству, соответствующие показатели были иными: 71,5; 24,3 и 4,2%.

О сравнительно высоком удельном весе лиц молодого возраста среди всех лиц, подвергшихся резекции, свидетельствуют также данные М. Г. Виннера и М. Л. Шулутко (71,5%), М. М. Авербаха (75%), А. В. Дубровского (88,4%).

Вот почему наиболее достоверное представление по этому вопросу может быть получено скорее по результатам флюорографии, а также па основании анализа данных о всем контингенте больных, как состоящих на учете диспансеров, так и госпитализированных в различные лечебные учреждения. Этому требованию соответствуют материалы рентгенологов из 36 городов, полученные в 1969—1971 гг. и полученные по единой разработанной нами совместно с М. 3.

Упитерам схеме, а также данные о больных, состоявших на учете некоторых диспансеров Москвы (№ 13 и 20), проанализированные И. П. Жингелем (1974). Определенный интерес представляют прежде всего полученные интенсивные показатели. Так, среди 403 778 обследованных методам флюорографии мужчин туберкуломы были обнаружены у 0,04%, а среди 377 081 женщины — у 0,026%. Ту же закономерность можно установить при учете экстенсивных показателей, при этом среди больных превалируют мужчины молодого и среднего возраста.

При изучении анамнеза больных туберкуломой у 1/3 из них, как мы могли установить, имел место в прошлом контакт с бацилловыделителем. Часть из них раньше состояла на учете противотуберкулезных учреждений по поводу очагового, инфильтративного, диссеминированного, кавернозного туберкулеза легких или экссудативного плеврита. У некоторых из этих больных туберкуломы сформировались при лечении искусственным пневмотораксом или антибактериальными препаратами. В остальных случаях данная форма болезни выявлялась при профилактической флюорографии или при обращении больных к врачам различных специальностей по поводу тех или иных симптомов.

По изученным нами материалам, касающимся 373 больных туберкуломой легких без распада, впервые выявленных в 1969—1972 гг. в противотуберкулезных учреждениях МПС и ряде городов, у 63,8% из них процесс был обнаружен при флюорографии. Из 113 больных туберкуломой, но в фазе распада, тем же методом исследования были выявлены 66 человек, т. е. 59,3%. Остальные обратились с теми или иными клиническими симптомами к терапевтам и врачам других специальностей. Однако при тщательном расспросе больных, впервые выявленных при флюорографии, некоторые отмечали различные симптомы (кашель сухой или с мокротой, слабость, боли в груди), но у большинства из пих эти признаки отсутствовали.

Таким образом, следует признать, что туберкулома несколько реже, чем другие формы туберкулеза легких, сопровождается выраженными функциональными расстройствами. Но при прогрессировании процесса и, в частности, при распадающихся туберкуломах парастают симптомы интоксикации, усиливается кашель с мокротой, учащается кровохарканье, появляется одышка.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Диспансеризация после операции по поводу туберкулеза. Инвалидность после оперативного лечения туберкулеза

Анализ диспансерного наблюдения показал, что 41,6% из числа больных, состоявших до операции в первой группе диспансерного учета в результате проведенного комплексного лечения переведены в неактивную группу, а 28,5% сняты с учета. Клиническое излечение туберкулеза легких констатировано у 84,5% оперированных. Анализ функционального состояния оперированных показал, что излечение процесса с хорошим функциональным исходом наблюдалось у 49,6%, с удовлетворительным— у 22,1%, сомнительным — у 12,8%.

Изучение трудового и социального положения 910 больных показало, что до заболевания туберкулезом 87,7% были заняты общественно-полезной трудовой деятельностью, 6,7% — учились, 5,1% — выполняли домашний труд, 0,5%—пенсионеры. Физическим трудом занималось 59,9%, интеллектуальным—6,9%, административным — 15,4%, счетно-канцелярским— 5,3% человек.

В результате заболевания туберкулезом 65,9% больных утратили трудоспособность, временно утратили трудоспособность 24,9% наблюдавшихся больных, III группа инвалидности была установлена у 9,8%, II—у 56,5%, I — У 5,4%; общая трудоспособность оказалась сниженной у 3,2% учащихся, домохозяек, пенсионеров.

У 20,9% больных замедленная регрессия процесса или отсутствие ее способствовали установлению ВТЭКом инвалидности уже на первом году болезни, у 51 % — в более поздние сроки. Среди пациентов, занятых ранее физическим трудом, 47,9% стали инвалидами уже на протяжении первых 2 лет заболевания, среди работников счетно-канцелярского труда— 28,9%, административно-хозяйственного — 23,9%, интеллектуального—8,5 %.

Следует также отметить, что в течение одного года III группа инвалидности имелась у 5,6%, II — у 5% и I — у 0,5%; в течение двух лет III группа была у 4,3%, II — У 15,5% и I — у 2%; в течение большего числа лет II группа продлевалась 36% и 1-3%.

туберкулез

Анализируя причинность инвалидности (с учетом самого туберкулеза), пришли к выводу, что наиболее частой причиной (26%) инвалидности являлось позднее выявление и распространенность поражения легких (24%); реже — неправильное лечение (21%), особенности течения заболевания (16%) и сопутствующие болезни (13%).

Следует отметить, что по данным ВТЭК трудоспособность больного до операции при неподдающихся терапевтическому лечению формах туберкулеза легких в основном определялась характером, распространенностью туберкулезного процесса и выраженностью интоксикации, а после операции — показателями функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, адаптационными возможностями организма, остаточными специфическими изменениями в легких, профессией оперированного.

В трудоустройстве после операции нуждалось 54% оперированных. Для этого использовались различные методы индивидуального трудоустройства: создание благоприятных условий труда без снижения квалификации или с минимальным снижением ее (21%), перевод на более легкую работу с доплатой до прежнего заработка (сроком до 2 мес.) и без доплаты (13,3%), сокращение рабочего дня (2,7%), освобождение от ночных смен и длительных командировок (4%), периквалификация (10,2%), использование остаточной трудоспособности инвалидов (2,8%).

Если подходить к оценке качества профессионально-социальной реабилитации, то оказалось, что из 550 анализируемых 53,29% удалось достичь возврата >к прежней трудовой деятельности в полном объеме, у 29,4% — к измененной. Причем уже к концу первого года после операции трудилось 12,4% оперцроваяных, к концу второго — еще 18,6%, к концу третьего — еще 21,8% и всего к моменту наблюдения —53,3% из числа нуждавшихся в трудоустройстве.

Медицинская, трудовая и социально-экономическая реабилитация после резекций легких наступила у 95,8% оперированных. Среди оперированных по поводу распространенных деструктивных форм туберкулеза легких трудоспособность восстановлена у 63,1%, при ограниченном процессе—у 84,3%. Более высокая трудоспособность достигнута среди вновь выявленных—88,1 %, а среди давно страдающих—у 62,8%.

Профессиональная трудоспособность восстановлена у 83,7% рабочих, с изменением профессии у 16,3%; у 73,1% колхозников, с изменением профессии у 26,9%; У 87,3% служащих, с изменением профессии у 12,7%.

Туберкулома легкого – это осумкованный казеозный очаг в легочной ткани диаметром более 1 см, образующийся в исходе различных форм туберкулеза. Туберкулома легкого чаще всего бессимптомна, поэтому в большинстве случаев обнаруживается случайно. При прогрессировании сопровождается признаками интоксикации, субфебрилитетом, кашлем, кровохарканьем. Основной способ выявления туберкуломы легкого – рентгенологический. Отмечается положительная туберкулиновая реакция; МБТ в мокроте обнаруживаются не всегда. В отношении туберкулом легких применяется консервативная тактика (специфическая химиотерапия), в некоторых случаях – хирургический подход (сегментэктомия, лобэктомия).

МКБ-10

Туберкулома легкого
КТ органов грудной клетки. Очаговое объемное образование верхней доли (S3) левого легкого с включениями кальция (верифицированная туберкулома)

Общие сведения

Туберкулома легкого – самостоятельная форма туберкулеза легких, представляющая собой фокус творожистого некроза, ограниченный от легочной ткани фиброзной капсулой. Туберкулома легкого выявляется у 4-6% пациентов с первично диагностированным туберкулезом органов дыхания. Преобладающий контингент - молодые люди в возрасте 25-40 лет.

Более чем в половине случаев туберкулома легкого обнаруживается во время профилактической флюорографии, поскольку не сопровождается явными клиническими проявлениями. Вместе с тем, распад туберкуломы вызывает обострение туберкулезного процесса и представляет опасность не только для пациента (в силу бронхогенной диссеминации), но и для окружающих людей (в силу заразности). Эти обстоятельства исключают возможность пассивного наблюдения за пациентами с бессимптомными туберкуломами легких, а требуют активной позиции со стороны фтизиатров-пульмонологов.

Туберкулома легкого

Причины

Большинство туберкулом легкого образуются в результате эволюции вторичных форм туберкулеза (инфильтративного, очагового, диссеминированного, кавернозного), реже формируются из первичного туберкулезного комплекса и туберкулеза ВГЛУ. При этом 80% туберкулом являются исходом неадекватного лечения легочного туберкулеза и только 20% возникают без предшествующей терапии. Известная роль в патогенез заболевания отводится гиперсенсибилизации организма. В число факторов, благоприятствующих формированию туберкуломы в легком, исследователи включают обменные нарушения: в частности, данная форма туберкулеза сравнительно часто развивается у пациентов с сахарным диабетом.

Патогенез

Организация туберкуломы легкого отражает реакцию организма на длительную персистенцию микобактерий туберкулеза в легочной ткани. Специфическая противотуберкулезная терапия может сравнительно быстро привести к рассасыванию перифокального воспаления и образованию инфильтрата с наличием большого количества казеозно-некротических масс. Со временем вокруг центральной зоны казеозного очага формируется слой грануляций, а по периферии - коллагеновые волокна, которые затем фиброзируются. Таким образом, на разрезе туберкулома легкого состоит из казеозного ядра, окруженного двухслойной капсулой: внутренний слой, образован туберкулезными грануляциями, а наружный – фиброзными волокнами. Обычно процесс формирования туберкуломы легкого занимает от 1 до 3-х лет.

Макроскопически туберкулома легкого представляет одиночный, реже множественный очаг округлой или овальной формы, величиной более 1-1,5 см в диаметре. Локализуются туберкуломы в периферических отделах легкого, с одинаковой частотой выявляются как в левом, так и в правом легком.

Классификация

В патоморфологическом отношении туберкуломы легкого делятся на инфильтративно-пневмонические, солитарные (гомогенные и слоистые) и конгломератные. Инфильтративно-пневмоническая форма возникает в результате неполной инволюции инфильтративного туберкулеза; характеризуется чередованием участков казеоза с эпителиоидно-клеточными гранулемами, наличием тонкой фиброзной капсулы. Солитарная (одиночная) туберкулома может иметь гомогенную или слоистую структуру. В первом случае она представлена казеозно-некротическим ядром, окруженным двухслойной капсулой; во втором – концентрически расположенными участками казеоза, разделенными фиброзными волокнами, что указывает на волнообразное течение процесса. Конгломератная туберкулома представляет собой несколько близко расположенных фокусов казеоза, заключенных в общую капсулу.

Истинную туберкулому легкого следует отличать от псевдотуберкуломы (казеомы), которая образуется в результате облитерации дренирующего бронха и заполнения каверны казеозом. По величине туберкуломы легкого делятся на мелкие (диаметром до 2 см), средние (диаметром до 4 см), крупные (диаметром до 6 см) и гигантские (диаметром более 6 см).

Клиническое течение туберкуломы легкого может быть:

  • стабильным – при отсутствии прогрессирования клинико-рентгенологических признаков туберкуломы;
  • прогрессирующим – при разрыхлении капсулы, расплавлении казеоза, его выделении через дренирующий бронх с образованием каверны и бронхогенным обсеменением окружающей легочной ткани;
  • регрессирующим – в случае обызвествления казеоза и гиалинизации фиброзной капсулы.

Симптомы туберкуломы легкого

Опухоли свойственен бессимптомный или малосимптомный характер течения. В первом случае больные жалоб не предъявляют. Во втором случае вне обострения может отмечаться утомляемость, потливость, снижение аппетита, редкий кашель (сухой или со скудной мокротой), периодический субфебрилитет. Субплевральное расположение туберкуломы легкого обусловливает появление болей тянущего или ноющего характера на стороне поражения, связанных с дыханием.

В период распада туберкуломы интоксикация становится более выраженной, появляется стойкое повышение температуры, кашель с мокротой, у части пациентов возникает кровохарканье. Прогрессирующее течение туберкуломы легкого может способствовать развитию казеозной пневмонии, фиброзно-кавернозного или диссеминированного туберкулеза легких. При благоприятных условиях возможна регрессия очага.

Диагностика

Диагностика туберкуломы легкого связана с определенными трудностями, вызванными частым отсутствием туберкулезного анамнеза, слабовыраженными клиническими и физикальными данными. Туберкулинодиагностика может давать различные результаты: чаще всего выявляется повышенная или гиперергическая чувствительность к туберкулину, однако на фоне химиотерапии проба Манту может быть умеренной или слабоположительной.

Физикальное обследование может выявлять укорочение легочного звука, ослабление дыхания над очагом, изредка - сухие или влажные хрипы, шум трения плевры. Изменения в клинической и биохимической картине крови более значимы при прогрессирующей туберкуломе легкого: отмечается умеренно выраженный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, ускорение СОЭ, гипоальбуминемия. Обнаружить МБТ в мокроте и смывах с бронхов удается не всегда даже в фазе распада туберкуломы.

КТ органов грудной клетки. Очаговое объемное образование верхней доли (S3) левого легкого с включениями кальция (верифицированная туберкулома)

КТ органов грудной клетки. Очаговое объемное образование верхней доли (S3) левого легкого с включениями кальция (верифицированная туберкулома)

Основой для верификации диагноза остается рентгенография легких. Характерный рентгенологический признак – наличие ограниченного затемнения правильной округлой формы, с четкими контурами и преимущественно однородной структурой. В стадии обострения контуры туберкуломы легкого становятся размытыми за счет появления перифокальной инфильтрации.

Дифференциальную диагностику туберкулом проводят с гамартомой легкого, периферическим раком легкого, метастазами в легкие, аспергилломой, эхинококковой кистой. Исключить нетуберкулезный процесс помогает проведение бронхоскопии, КТ легких, торакоскопия, биопсия легкого. В последние годы с целью этиологической верификации инфекционного процесса используются тесты крови in vitro (квантифероновый, Т-СПОТ.ТБ), помогающие с высокой долей вероятности выявить тубинфицированность.

Лечение туберкуломы легкого

При определении лечебной тактики учитывают множество факторов: размеры туберкуломы легкого, фазу течения, длительность анамнеза и др. Консервативная тактика используется при фокусах менее 2-х см. Больным назначается III режим химиотерапии: в течение первых двух месяцев прием 4-х противотуберкулезных препаратов из основной группы (рифампицин, этамбутол, изониазид и пиразинамид), затем на протяжении четырех-шести месяцев – 2-х туберкулостатиков (рифампицин или этамбутол в сочетании с изониазидом). Для ускорения инволюции туберкуломы легкого во вторую фазу лечения проводится противовоспалительная терапия: туберкулинотерапия, введение вакцины БЦЖ, инъекции лидазы, ФТЛ (индуктотермия, ультразвук).

Согласно современным стандартам, принятым во фтизиопульмонологии, хирургическое лечение показано при диаметре туберкуломы легкого более 2-3 см, ее склонности к прогрессированию, резистентности к химиотерапии в течение 4-6 мес., наличии множественных очагов. Объем оперативного пособия может варьировать от клиновидной резекции и сегментэктомии до лобэктомии. После операции с противорецидивной целью назначается терапия туберкулостатиками на срок до 6 месяцев.

Прогноз и профилактика

Своевременно назначенное лечение и проведенное хирургическое вмешательство, позволяет надеяться на полное клиническое излечение в 95% случаев; рецидивы редки. Без соответствующего лечения спонтанное регрессирующее течение туберкуломы легкого отмечается редко; в большинстве случаев рано или поздно развивается одна из форм активного туберкулеза легких. Профилактическое направление общее для всех форм туберкулезной инфекции. Рекомендуется ежегодная профилактическая флюорография для своевременного выявления изменений в легких.

1. Туберкулома легкого – обращаться ли к хирургу?/ Калабуха И.А., Иващенко В.Е.//Здоровье Украины. - 2010.

2. Туберкулемы легких в условиях региона Крайнего Севера на примере Якутии (патогенез, морфология, клиника, лечение): Автореферат диссертации/ Винокуров И.И. - 2011.

3. Туберкулема легкого как форма туберкулезного процесса/ Холодок О.А, Григоренко А.А., Черемкин М.И.// Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2014.

4. Морфологические аспекты активности туберкулом легкого/ Холодок О.А., Черемкин М.И.// Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2013.

Читайте также: