Послеоперационные инфекционные осложнения в хирургии

Обновлено: 28.03.2024

Несмотря на достижения современной медицины, частота послеоперационных инфекционных осложнений в нейрохирургии, челюстно-лицевой, торакальной, абдоминальной и сосудистой хирургии, травматологии и ортопедии, акушерстве и гинекологии остается высокой.

Остро стоит и сама проблема послеоперационных инфекционных осложнений, развитие которых заметно отягощает основное заболевание, удлиняет время пребывания больного в стационаре, увеличивает стоимость лечения, нередко служит причиной летальных исходов и негативно сказывается на сроках восстановления трудоспособности оперированных больных.

Поэтому изучение этиологической структуры, патогенетических аспектов, клинических проявлений, совершенствование методов диагностики, а также организация рациональной профилактики и лечения послеоперационных инфекционных осложнений являются актуальными на сегодняшний день задачами для всех областей хирургии.

Часть 1. Общие аспекты послеоперационных инфекционных осложнений.

Хирургические гнойно-септические послеоперационные осложнения входят в группу внутрибольничных инфекций. К этой группе, на долю которой приходится 15–25% от всех инфекций в стационаре, относятся инфекции хирургических, ожоговых и травматических ран. Частота их развития зависит от типа оперативного вмешательства: при чистых ранах – 1,5–6,9%, условно чистых – 7,8–11,7%, контаминированных – 12,9–17%, грязных – 10–40%.1

В многочисленных публикациях, посвященных проблеме нозокомиальных инфекций в хирургии, было убедительно доказано, что послеоперационные инфекционные осложнения:

ухудшают результат хирургического лечения;

увеличивают длительность госпитализации;

увеличивают стоимость стационарного лечения.

1.1. Послеоперационные инфекционные осложнения как особая категория внутрибольничных инфекций.

Несомненно, что четкое определение какого-либо понятия исключает его неоднозначное толкование. Это правомерно и в отношении определения такого явления, как "внутрибольничные инфекции" (ВБИ). Наиболее удачным и достаточно полным следует считать определение ВБИ, предложенное Европейским региональным бюро ВОЗ в 1979 г.: внутрибольничная инфекция (больничная, госпитальная, внутригоспитальная, нозокомиальная) - любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице.

Естественно, что наиболее значительная часть ВБИ приходится на заражение пациентов в стационарах. Частота ВБИ составляет не менее 5%.2 Официальные отчеты отражают лишь небольшую часть хирургических ВБИ, а по данным, приведенным зарубежными исследователями, на долю хирургических инфекций приходится 16,3-22%.2

История сохранила высказывания и наблюдения известных врачей о значении проблемы внутрибольничного заражения. Среди них слова Н.И.Пирогова: "Если я оглянусь на кладбище, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и общества. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительства не выступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм".

Или ставшее классическим наблюдение I. Semmelweis, установившего связь высокой заболеваемости "родильной горячкой" в акушерских палатах Венской больницы во второй половине XIX века с несоблюдением врачами правил гигиены.

Такие примеры в полном смысле слова внутрибольничного заражения можно найти и в более позднее время. В 1959 г. мы описали вспышки гнойных послеродовых маститов у женщин, рожавших в родильном отделении одной из крупных московских больниц.2 Большинство из заболевших обращались и лечились затем в хирургическом отделении поликлиники при той же больнице. Во всех случаях возбудителем был белый стафилококк, выделенный из абсцессов молочной железы. Характерно, что аналогичный стафилококк был выделен при систематических бактериологических исследованиях, осуществляемых в родильном отделении. После проводимых в отделении плановых санитарных мероприятий число больных маститом уменьшалось, а по мере бактериального загрязнения помещений родильного отделения вновь увеличивалось. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что нарушение санитарно-гигиенического режима в лечебных учреждениях приводит к росту заболеваемости и возникновению вспышек ВБИ. Это наиболее характерно для возникновения респираторных и кишечных инфекций.

Однако существует особая категория ВБИ, которая привлекает внимание различных специалистов, прежде всего хирургов, и не имеет однозначного решения. Речь идет о послеоперационных осложнениях в хирургических отделениях больниц различного профиля и мощности коечного фонда, удельный вес которых достаточно велик.

По данным Н.Н.Филатова и соавторов,2 частота гнойно-септических осложнений у оперированных в стационарах хирургического профиля Москвы составляет 7,1%. Более высокую частоту хирургических раневых инфекций (от 11,5% до 27,8%) приводят М.Г.Аверьянов и В.Т.Соколовский,2 причем осуществленный ими мониторинг выявил высокий уровень гнойных осложнений (9,7%-9,8%) при I-II классах операционных ран, при которых практически не должно быть осложнений, а при допустимом варианте - не более 1%. На более чем 53 тыс. операций частота гнойно-септических послеоперационных осложнений составляет только 1,51%.2

Противоречивость приведенных данных не снижает значимость проблемы послеоперационных раневых осложнений, развитие которых заметно отягощает развитие основного заболевания, удлиняет время пребывания больного в стационаре, увеличивает стоимость лечения, нередко служит причиной летальных исходов и негативно сказывается на сроках восстановления трудоспособности оперированных больных.

1.2. Классификация хирургической инфекции.

1. Первичные хирургические инфекции, возникающие самопроизвольно.

2. Вторичные, развивающиеся как осложнения после травм и операций.

Хирургические инфекции (в том числе и вторичные) также классифицируют3:

I. В зависимости от вида микрофлоры:

1. Острая хирургическая инфекция: а) гнойная; б) гнилостная; в) анаэробная: г) специфическая (столбняк, сибирская язва и др.).

2. Хроническая хирургическая инфекция: а) неспецифическая (гноеродная):

б) специфическая (туберкулез, сифилис; актиномикоз и др.).

II. В зависимости от этиологии: а) стафилококковая; б) стрептококковая:

в) пневмококковая; г) колибациллярная; д) гонококковая; е) анаэробная неспо-рообразующая; ж) клостридиальная анаэробная; з) смешанная и др.

III. С учетом структуры патологии: а) инфекционные хирургические болезни: б) инфекционные осложнения хирургических болезней; в) послеоперационные инфекционные осложнения; г) инфекционные осложнения закрытых и открытых травм.

IV. По локализации: а) поражения кожи и подкожной клетчатки; б) поражения покровов черепа, мозга и его оболочек; в) поражения шеи; г) поражения грудной клетки, плевральной полости, легких; д) поражения средостения (медиастинит. перикардит); е) поражения брюшины и органов брюшной полости; ж) поражения органов таза; з) поражения костей и суставов.

V. В зависимости от клинического течения:

1. Острая гнойная инфекция: а) общая; б) местная.

2. Хроническая гнойная инфекция.

1.3. Этиология послеоперационных инфекционных осложнений.

Гнойно-воспалительные заболевания имеют инфекционную природу, они вызываются различными видами возбудителей: грамположительными и грамотрицательными, аэробными и анаэробными, спорообразующими и неспорообразующими и другими микроорганизмами, а также патогенными грибами. При определенных, благоприятных для развития микроорганизмов условиях воспалительный процесс может быть вызван условно-патогенными микробами: Klebsiella pneumoniae, Enterobacrer aemgenes, сапрофитами — Proteus vulgaris и др. Заболевание может быть вызвано одним возбудителем (моноинфекция) или несколькими (смешанная инфекция). Группа микробов, вызвавших воспалительный процесс, называется микробной ассоциацией. Микроорганизмы могут проникать в рану, в зону повреждения тканей из внешней среды (экзогенное инфицирование) или из очагов скопления микрофлоры в самом организме человека (эндогенное инфицирование).

Этиологическая структура госпитальных инфекций в хирургии имеет определенные различия в зависимости от профиля стационара и типа оперативного вмешательства (Табл. 1). Ведущим возбудителем раневых инфекций в отделениях общего профиля остается золотистый стафилококк; коагулазонегативные стафилококки наиболее часто вызывают посттрансплантационные инфекции; кишечная палочка и другие представители семейства Enterobacteriaceae являются доминирующими возбудителями в абдоминальной хирургии и инфекций в акушерстве и гинекологии (Табл. 2). Однако разные авторы отмечают высокий уровень P.aeruginosa (18,1%) и E.coli (26,9%)2, обращают внимание на преобладание энтеробактерий (42,2%) и золотистого стафилококка (18,1%)2; стафилококк был выделен в 36,6% случаев, E.coli - в 13,6, P.aeruginosa - в 5,1%.2

Для выделенных госпитальных штаммов характерна высокая устойчивость к антибиотикам;2 устойчивость к наиболее применяемым антибиотикам может достигать 70-90%2. Отмечена высокая резистентность к пенициллинам и хорошая чувствительность к фторхинолонам.2

Область операционного вмешательства

Золотистый и эпидермальный стафилококки, дифтероиды, грамотрицательные энтеробактерии

Аэробы и анаэробы полости рта, золотистый стафилококк, стрептококки, грамотрицательные энтеробактерии

Анаэробы полости рта, золотистый стафилококк, стрептококки, грамотрицательные энтеробактерии

Верхние отделы желудочно-кишечного тракта

Золотистый стафилококк, флора полости рта и глотки, грамотрицательные энтеробактерии

Грамотрицательные энтеробактерии, золотистый стафилококк, энтерококки, клостридии, иногда синегнойная палочка

Нижние отделы желудочно-кишечного тракта

Аэробы и анаэробы кишечника, грибы

Таблица 1. Основные возбудители инфекционных осложнений после различных оперативных вмешательств.1

Инфекционные осложнения послеоперационного периода. Оксигенотерапия в послеоперационном периоде

Опасность развития инфекционных осложнений у больных, находящихся в критическом состоянии, дает основание для создания в отделениях интенсивной терапии определенного гигиенического режима. При этом необходимо учитывать, что путями проникновения инфекции чаще всего являются полиэтиленовые катетеры, трахеостомические трубки, катетеры, а источниками инфекции — воздух, кожа, персонал, приборы, вентиляторы, белье. Для защиты больных от перекрестной инфекции целесообразно создание боксированных одноместных палат, куда направляются больные из числа находившихся в отделении интенсивной терапии, у которых возникло инфекционное осложнение, или заведомо инфицированные пациенты, нуждающиеся в интенсивном лечении. Хоти и отделении интенсивной терапии могут встречаться вес виды бактерий, однако вес чаще отмечаются грамотрицательные формы. Все шире обсуждается вопрос о том, что в этом определенную роль играет не всегда оправданное профилактическое применение антибиотиков.

Кондиционирование воздуха, использование бактериальных фильтров для вентиляторов, создание подпора воздуха в палатах интенсивной терапии—важные гигиенические требования. В отделениях реанимации нельзя допускать чрезмерного скопления больных, пребывания больных, не нуждающихся в мероприятиях по интенсивному лечению и уходу. Не следует стремиться заполнить весь конечный фонд отделения интенсивной терапии н не только из-за необходимости создания оптимальных гигиенических условий его работы, но и для обеспечения возможности беспрепятственного поступления ургентных больных. Администрация лечебного учреждения должна заботиться об обеспечении беспрепятственного перевода больных из отделения интенсивной терапии, не нуждающихся в дальнейшем пребывании в нем. Необходимо резко ограничить посещение отделении персоналом других подразделений больничного учреждения.

Оксигенотерапия является одним из методов специфической патогенетической терапии гипоксии, находит широкое распространение в практике современного здравоохранения. Однако возможности оксигенотерапии, проводимой при обычном атмосферном давлении, относительно невелики. Даже при здоровых легких и нормально функционирующей сердечно-сосудистой системе нормобарическая оксигенация (рО2 вдыхаемого кислорода до 1 атм) далеко не всегда ликвидирует гипоксию, так как кислородная емкость переносчика кислорода — гемоглобина ограничена, а растворимость кислорода в плазме при этом возрастает ненамного. Лишь применение значительных парциальных давлений кислорода, что возможно только при дыхании им под давлением, превышающим 1 атм, т. е. при гипербарической оксигенации (ГБО). Регулируя давление кислорода во вдыхаемой газовой смеси, можно дозированно увеличить его концентрацию и во внутренних средах организма.

послеоперационный период

История ГБО практически начинается со второй половины XX века, хотя экспериментальное и клиническое изучение терапевтического эффекта сжатого воздуха широко проводилось уже в XIX веке, а первая лечебная барокамера была построена в Англии еще в 1662 г.

В основе дыхания, как известно, лежит газообмен между окружающей газовой средой (вдыхаемой газовой смесью) и тканями тела. В результате вдыхания клетки организма получают кислород и из них удаляется конечный продукт окисления — СО2. Однако прежде чем молекулы кислорода проникнут в митохондрии клеток, они должны проделать в организме человека длинный и сложный путь. Схематично его можно представить состоящим из отдельных этапов. При этом PO2 каждого последующего этапа меньше предыдущего, т. е. здесь мы имеем дело с каскадом постепенно и непрерывно снижающихся уровней нормальных давлений кислорода. Именно эта разность давлений определяет степень диффузионного напора кислорода, обусловливая тем самым направленность и скорость диффузии газа в различных физических средах организма.
В условиях ГБО также отмечается неуклонное падение РО2, но кислородный каскад при ГБО имеет характерные черты.

Давление воздуха в альвеолах равно окружающему (атмосферному) и в соответствии с законом Дальтона представляет собой сумму парциальных давлений отдельных газов (кислорода, азота, углекислоты, паров воды). При повышении давления внешней среды парциальное давление кислорода, азота и других газов в легких увеличивается пропорционально их нарастанию во вдыхаемом воздухе.

Дыхание чистым кислородом приводит к вымыванию азота из альвеол, и альвеолярное р02 при этом зависит не только от величины рО2 во вдыхаемой смеси, но и от уровня PСО2 и РH2O в альвеолах (это более или менее стабильные величины, практически не изменяющиеся при перемене окружающего давления и не зависящие от того, дышит ли человек кислородом, воздухом или иной газовой смесью). Увеличение давления вдыхаемого кислорода до 1, 2, 3, 4 ата (ата — атмосфера абсолютная, представляющая собой сумму атмосферного и избыточного давления) обусловливает подъем альвеолярного рО2 до 90, 191, 292, 393 кПа. (при дыхании воздухом под атмосферным давлением р02 альвеолярного равно примерно 13,3 кПа. Повышение рО2 в легких в свою очередь ведет к нарастанию напряжения кислорода в артериальной крови: до 146,6—186,6 кПа при 2 ата и до 226,6— 253,3 кПа при 3 ата (исходное артериальное рО2 12,0—12,5 кПа). При обычных условиях дыхания оксигенацня гемоглобина достигает 96—97%. Для полного насыщения гемоглобина у здоровых людей, но расчетам Дугласа и соавт. (1949), достаточно повысить парциальное давление кислорода в альвеолах в среднем до 28,4 кПа, что соответствует 35% кислорода во вдыхаемом воздухе.

Содержание кислорода в клетках можно повысить не только при усилении его доставки, но и в результате снижения уровня потребности кислорода тканями. Это достигается при помощи лекарственных препаратов (например, наркотиков) и гипотермии, которая наряду с уменьшением утилизации кислорода клеткой увеличивает также его растворимость в жидких средах организма. Уменьшая метаболизм клетки, наркотики и гипотермия вместе с тем обусловливают и значительное удлинение расстояния эффективной диффузии кислорода в тканях. Однако нужно помнить, что применение гипотермии и наркотиков, если они не вызывают соответствующего снижения интенсивности окислительных процессов в клетке, может привести в условиях ГБО к развитию кислородной интоксикации.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Послеоперационные раневые инфекции. Факторы риска

Анализ данных Национальной сети по безопасности в здравоохранении США (NHSN) показал, что на 26,6 млн хирургических операций, выполняемых ежегодно в США, приходится 250 000-1 000 000 раневая инфекция (РИ). При этом РИ добавляют 3,7 млн койко-дней и увеличивают затраты на 1,6 млрд долларов. Пациент, у которого во время госпитализации развивается раневая инфекция (РИ), имеет более 60% риск поступления в отделение реанимации и в 15 раз больший риск повторного поступления в стационар в течение 30 дней после выписки.
При этом пребывание больного в стационаре увеличивается в среднем на 6,5 дня, а стоимость лечения возрастает более чем на 3000 долларов.

Послеоперационная инфекция никогда не возникает случайно. Она зависит от присутствия различных, в большей или меньшей степени влияющих на риск РИ факторов.
В группу факторов риска, связанных с макроорганизмом, входит пожилой возраст (> 60 лет), нарушение питания (кахексия, ожирение), курение (вызывает вазоконстрикцию и замедляет заживление раны), алкоголизм, наличие сопутствующих заболеваний и др.

К важнейшим факторам риска относятся сахарный диабет/периоперационная гипергликемия, низкий сывороточный альбумин, антибиотикотерапия в дооперационном периоде, длительная предшествующая госпитализация, наличие отдаленного очага инфекции в момент операции и колонизация кожи и слизистых оболочек золотистым стафилококком.

послеоперационные раневые инфекции

Важные факторы риска у онкологических больных — наличие злокачественной опухоли (независимый фактор раневых инфекций (РИ)), угнетение иммунитета из-за наличия новообразования и проводимого противоопухолевого лечения (химио- и лучевая терапия), осложнения противоопухолевого лечения (лейкопения, нейтропения, лучевые дерматиты и др.).

Колонизация золотистым стафилококком носовых ходов пациента — важнейший фактор риска раневых инфекций (РИ), вызванной данным микроорганизмом, особенно у больных сахарным диабетом или на фоне гемодиализа, у которых подобная колонизация превышает 50%. Исследование у больных, подвергнутых плановым операциям в кардиоторакальных, общехирургических, онкологических, гинекологических и неврологических отделениях, показало 4-кратное увеличение риска РИ, вызванной золотистым стафилококком у больных с колонизацией по сравнению с отсутствием таковой.

Под факторами, связанными с операцией, подразумевается нерациональная обработка кожи операционного поля (использование бритвы для удаления волос вызывает микроабразии), удаление волос вечером перед операцией (разумнее — утром в день операции), неправильная обработка кожи и многое другое.

Некоторые авторы к факторам риска раневых инфекций (РИ) относят отсутствие периоперационной АБП. Если последнее встречается нечасто, то нерациональное назначение профилактического антибиотика (несвоевременное введение, отсутствие дополнительной дозы, неадекватная доза, неправильно выбранный антибиотик) тоже может способствовать развитию РИ.

К факторам риска также относятся периоперационная гипотермия и гипоксия тканей, а также переливание крови во время операции. Периоперационная гипотермия в результате нарушения терморегуляции под действием анестетиков запускает вазоконстрикцию и приводит к низкому напряжению кислорода в тканях, что само по себе служит фактором риска, а также воздействует на нейтрофилы, уменьшая хемотаксис, снижая продукцию супероксида, и т. д.

Роль переливаний крови в развитии раневых инфекций (РИ), возможно, связана с тем, что лейкоциты донора индуцируют иммуносуирессию, однако эти исследования не раз критиковались, т. к. не были стандартизованными и проводился только однофакторный анализ.

Неадекватная вентиляция операционной, нарушение стерильности и асептики, неправильная стерилизация инструментов, пребывание большого количества людей в операционной в процессе операции также играют роль в развитии РИ. В частности, исследование, включавшее около 3000 операций, показало 4-кратное увеличение частоты РИ, если во время операции в операционной находилось более 17 человек (по сравнению с 0-8 человек).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источники послеоперационных инфекций - осложнений

Вопрос об источниках возбудителей послеоперационных осложнений имеет первостепенное значение, т. к. от его правильного решения зависит понимание сущности эпидемического процесса и разработка эффективных профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Послеоперационные осложнения часто развиваются вследствие декомпенсации систем и органов, которая вызвана тяжестью операции, кровопотерей, объемом травмы, токсическим поражением, общесоматической патологией, сопутствующими воспалительными изменениями, ионизирующим излучением, переохлаждением, социальными аспектами, поздней медицинской помощью и т. д..

Ведущей причиной служит наличие хронической соматической патологии, которая носит следующий характер: у лиц до 50 лет в 63,7% случаев преобладают вегетососудистая дистония с тенденцией к гипертензии (44,5 %). Хронические заболевания сердца и сосудов, легких, поджелудочной железы и толстой кишки, сахарный диабет, метаболический синдром встречаются в возрасте 35-60 лет, но в 12,1 раза чаще наблюдаются у лиц возрастной группы старше 50 лет.

Учитывая этиологический фактор, на первый план послеоперационных осложнений выступает проблема риска гнойно-воспалительных заболеваний. Наличие хирургической патологии само по себе считается достаточно весомым фактором, предрасполагающим к развитию послеоперационных осложнений у 1/6 больных.
Источниками возбудителей нозокомиальных инфекций (НКИ) могут быть больные люди и носители возбудителей инфекции.

Эпидемиологический анализ нозокомиальных инфекций (НКИ) показал, что чаще прочих источником возбудителей инфекции были пациенты с пневмониями, гнойно-воспалительными заболеваниями кожи и подкожной клетчатки, мочевых путей и брюшной полости, а также с генерализованными инфекциями. Отсутствие своевременного эпидемиологического расследования в каждом из очагов НКИ не позволяет с уверенностью говорить о роли лиц, посещающих стационар, в возможном инфицировании.

послеоперационные инфекции

Чаще всего нозокомиальные инфекции (НКИ) регистрируются как спорадические случаи, однако проводимое эпидемиологическое расследование позволяет выявить значительное число микровспышек хирургических инфекций с вовлечением в процесс 2-3 человек.

Несомненно, что при любой микровспышке нозокомиальной инфекции (НКИ) в хирургическом стационаре есть источник возбудителя инфекции и что прямой и непосредственной задачей больничного эпидемиолога служит расследование каждого случая НКИ и поиск причины его возникновения.

Проведение такого эпидемиологического анализа позволяет выявить один или несколько факторов риска НКИ и принять меры для предотвращения подобных вспышек в будущем. При невозможности определить специфические факторы риска проведенное исследование и предпринятые меры должны способствовать сдерживанию развития эпидемии.

В целом эпидемиологическая значимость носителей среди лиц, привлекаемых к уходу за пациентами и их посетителей, по сравнению с госпитализированными больными и медицинским персоналом в распространении НКИ не столь велика, поскольку больных навещают обычно практически здоровые люди. Имеющиеся среди них носители условно-патогенных бактерий выделяют негоспитальные штаммы, поэтому попытки воспрепятствовать посещению родственников не приводят к снижению заболеваемости НКИ.

Многие объекты окружающей среды, в которой находится госпитализированный пациент, служат потенциальным резервуаром патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Такими резервуарами, обеспечивающими существование и накопление возбудителя, могут быть кондиционеры с увлажнителями, водопроводные системы, почва и др.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Несмотря на достижения современной медицины, частота послеоперационных инфекционных осложнений в нейрохирургии, челюстно-лицевой, торакальной, абдоминальной и сосудистой хирургии, травматологии и ортопедии, акушерстве и гинекологии остается высокой.

Остро стоит и сама проблема послеоперационных инфекционных осложнений, развитие которых заметно отягощает основное заболевание, удлиняет время пребывания больного в стационаре, увеличивает стоимость лечения, нередко служит причиной летальных исходов и негативно сказывается на сроках восстановления трудоспособности оперированных больных.

Поэтому изучение этиологической структуры, патогенетических аспектов, клинических проявлений, совершенствование методов диагностики, а также организация рациональной профилактики и лечения послеоперационных инфекционных осложнений являются актуальными на сегодняшний день задачами для всех областей хирургии.

Часть 1. Общие аспекты послеоперационных инфекционных осложнений.

Хирургические гнойно-септические послеоперационные осложнения входят в группу внутрибольничных инфекций. К этой группе, на долю которой приходится 15–25% от всех инфекций в стационаре, относятся инфекции хирургических, ожоговых и травматических ран. Частота их развития зависит от типа оперативного вмешательства: при чистых ранах – 1,5–6,9%, условно чистых – 7,8–11,7%, контаминированных – 12,9–17%, грязных – 10–40%.1

В многочисленных публикациях, посвященных проблеме нозокомиальных инфекций в хирургии, было убедительно доказано, что послеоперационные инфекционные осложнения:

ухудшают результат хирургического лечения;

увеличивают длительность госпитализации;

увеличивают стоимость стационарного лечения.

1.1. Послеоперационные инфекционные осложнения как особая категория внутрибольничных инфекций.

Несомненно, что четкое определение какого-либо понятия исключает его неоднозначное толкование. Это правомерно и в отношении определения такого явления, как "внутрибольничные инфекции" (ВБИ). Наиболее удачным и достаточно полным следует считать определение ВБИ, предложенное Европейским региональным бюро ВОЗ в 1979 г.: внутрибольничная инфекция (больничная, госпитальная, внутригоспитальная, нозокомиальная) - любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице.

Естественно, что наиболее значительная часть ВБИ приходится на заражение пациентов в стационарах. Частота ВБИ составляет не менее 5%.2 Официальные отчеты отражают лишь небольшую часть хирургических ВБИ, а по данным, приведенным зарубежными исследователями, на долю хирургических инфекций приходится 16,3-22%.2

История сохранила высказывания и наблюдения известных врачей о значении проблемы внутрибольничного заражения. Среди них слова Н.И.Пирогова: "Если я оглянусь на кладбище, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и общества. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительства не выступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм".

Или ставшее классическим наблюдение I. Semmelweis, установившего связь высокой заболеваемости "родильной горячкой" в акушерских палатах Венской больницы во второй половине XIX века с несоблюдением врачами правил гигиены.

Такие примеры в полном смысле слова внутрибольничного заражения можно найти и в более позднее время. В 1959 г. мы описали вспышки гнойных послеродовых маститов у женщин, рожавших в родильном отделении одной из крупных московских больниц.2 Большинство из заболевших обращались и лечились затем в хирургическом отделении поликлиники при той же больнице. Во всех случаях возбудителем был белый стафилококк, выделенный из абсцессов молочной железы. Характерно, что аналогичный стафилококк был выделен при систематических бактериологических исследованиях, осуществляемых в родильном отделении. После проводимых в отделении плановых санитарных мероприятий число больных маститом уменьшалось, а по мере бактериального загрязнения помещений родильного отделения вновь увеличивалось. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что нарушение санитарно-гигиенического режима в лечебных учреждениях приводит к росту заболеваемости и возникновению вспышек ВБИ. Это наиболее характерно для возникновения респираторных и кишечных инфекций.

Однако существует особая категория ВБИ, которая привлекает внимание различных специалистов, прежде всего хирургов, и не имеет однозначного решения. Речь идет о послеоперационных осложнениях в хирургических отделениях больниц различного профиля и мощности коечного фонда, удельный вес которых достаточно велик.

По данным Н.Н.Филатова и соавторов,2 частота гнойно-септических осложнений у оперированных в стационарах хирургического профиля Москвы составляет 7,1%. Более высокую частоту хирургических раневых инфекций (от 11,5% до 27,8%) приводят М.Г.Аверьянов и В.Т.Соколовский,2 причем осуществленный ими мониторинг выявил высокий уровень гнойных осложнений (9,7%-9,8%) при I-II классах операционных ран, при которых практически не должно быть осложнений, а при допустимом варианте - не более 1%. На более чем 53 тыс. операций частота гнойно-септических послеоперационных осложнений составляет только 1,51%.2

Противоречивость приведенных данных не снижает значимость проблемы послеоперационных раневых осложнений, развитие которых заметно отягощает развитие основного заболевания, удлиняет время пребывания больного в стационаре, увеличивает стоимость лечения, нередко служит причиной летальных исходов и негативно сказывается на сроках восстановления трудоспособности оперированных больных.

1.2. Классификация хирургической инфекции.

1. Первичные хирургические инфекции, возникающие самопроизвольно.

2. Вторичные, развивающиеся как осложнения после травм и операций.

Хирургические инфекции (в том числе и вторичные) также классифицируют3:

I. В зависимости от вида микрофлоры:

1. Острая хирургическая инфекция: а) гнойная; б) гнилостная; в) анаэробная: г) специфическая (столбняк, сибирская язва и др.).

2. Хроническая хирургическая инфекция: а) неспецифическая (гноеродная):

б) специфическая (туберкулез, сифилис; актиномикоз и др.).

II. В зависимости от этиологии: а) стафилококковая; б) стрептококковая:

в) пневмококковая; г) колибациллярная; д) гонококковая; е) анаэробная неспо-рообразующая; ж) клостридиальная анаэробная; з) смешанная и др.

III. С учетом структуры патологии: а) инфекционные хирургические болезни: б) инфекционные осложнения хирургических болезней; в) послеоперационные инфекционные осложнения; г) инфекционные осложнения закрытых и открытых травм.

IV. По локализации: а) поражения кожи и подкожной клетчатки; б) поражения покровов черепа, мозга и его оболочек; в) поражения шеи; г) поражения грудной клетки, плевральной полости, легких; д) поражения средостения (медиастинит. перикардит); е) поражения брюшины и органов брюшной полости; ж) поражения органов таза; з) поражения костей и суставов.

V. В зависимости от клинического течения:

1. Острая гнойная инфекция: а) общая; б) местная.

2. Хроническая гнойная инфекция.

1.3. Этиология послеоперационных инфекционных осложнений.

Гнойно-воспалительные заболевания имеют инфекционную природу, они вызываются различными видами возбудителей: грамположительными и грамотрицательными, аэробными и анаэробными, спорообразующими и неспорообразующими и другими микроорганизмами, а также патогенными грибами. При определенных, благоприятных для развития микроорганизмов условиях воспалительный процесс может быть вызван условно-патогенными микробами: Klebsiella pneumoniae, Enterobacrer aemgenes, сапрофитами — Proteus vulgaris и др. Заболевание может быть вызвано одним возбудителем (моноинфекция) или несколькими (смешанная инфекция). Группа микробов, вызвавших воспалительный процесс, называется микробной ассоциацией. Микроорганизмы могут проникать в рану, в зону повреждения тканей из внешней среды (экзогенное инфицирование) или из очагов скопления микрофлоры в самом организме человека (эндогенное инфицирование).

Этиологическая структура госпитальных инфекций в хирургии имеет определенные различия в зависимости от профиля стационара и типа оперативного вмешательства (Табл. 1). Ведущим возбудителем раневых инфекций в отделениях общего профиля остается золотистый стафилококк; коагулазонегативные стафилококки наиболее часто вызывают посттрансплантационные инфекции; кишечная палочка и другие представители семейства Enterobacteriaceae являются доминирующими возбудителями в абдоминальной хирургии и инфекций в акушерстве и гинекологии (Табл. 2). Однако разные авторы отмечают высокий уровень P.aeruginosa (18,1%) и E.coli (26,9%)2, обращают внимание на преобладание энтеробактерий (42,2%) и золотистого стафилококка (18,1%)2; стафилококк был выделен в 36,6% случаев, E.coli - в 13,6, P.aeruginosa - в 5,1%.2

Для выделенных госпитальных штаммов характерна высокая устойчивость к антибиотикам;2 устойчивость к наиболее применяемым антибиотикам может достигать 70-90%2. Отмечена высокая резистентность к пенициллинам и хорошая чувствительность к фторхинолонам.2

Область операционного вмешательства

Золотистый и эпидермальный стафилококки, дифтероиды, грамотрицательные энтеробактерии

Аэробы и анаэробы полости рта, золотистый стафилококк, стрептококки, грамотрицательные энтеробактерии

Анаэробы полости рта, золотистый стафилококк, стрептококки, грамотрицательные энтеробактерии

Верхние отделы желудочно-кишечного тракта

Золотистый стафилококк, флора полости рта и глотки, грамотрицательные энтеробактерии

Грамотрицательные энтеробактерии, золотистый стафилококк, энтерококки, клостридии, иногда синегнойная палочка

Нижние отделы желудочно-кишечного тракта

Аэробы и анаэробы кишечника, грибы

Таблица 1. Основные возбудители инфекционных осложнений после различных оперативных вмешательств.1

Читайте также: