Послеродовой период при вич

Обновлено: 27.03.2024

Как избежать заражения ВИЧ?
Возможно ли рождение здорового ребенка, если женщина инфицирована?
Как снизить риск заражения будущего ребенка?
Эти и другие вопросы интересуют сегодня девушек, молодых женщин.

ВИЧ-инфекция может поразить любого: мужчину, женщину, ребенка - и, причем в любом возрасте. В последнее время в России число ВИЧ-инфицированных женщин растет быстрее, чем число ВИЧ-инфицированных мужчин. При этом ВИЧ-инфекция выявляется не только у женщин, часто меняющих половых партнеров и употребляющих внутривенные наркотики. Все чаще ВИЧ обнаруживается при случайных обследованиях женщин, не относящихся к группе риска. Этот факт отражает относительную уязвимость женщин перед инфекцией.

Более 90% женщин заразились ВИЧ в результате полового контакта. Исследования показали, что вероятность заражения женщины в 2,5 раза выше, чем для ее сверстника мужского пола:

  • По сравнению с мужчинами, у женщин площадь слизистой, соприкасающейся с половым секретом партнера, гораздо больше.
  • Сперма содержит вирус в большей концентрации, чем половой секрет у женщины. Это делает передачу инфекции от мужчины женщине более активной.
  • У молодых женщин малое количество вагинального секрета создает слабый барьер для вируса.
  • Разрывы, кровотечения во время полового акта в результате "грубого секса", изнасилования увеличивают риск инфицирования.
  • Наличие инфекций передаваемых половым путем, увеличивают опасность передачи ВИЧ в 10 раз, а по статистике до 80% случаев эти заболевания у женщин проходят незамеченными.

Вирус Иммунодефицита Человека - один из самых опасных для человека вирусов. Он поражает иммунную систему, лишая ее способности защищать организма от различных инфекций. Болезни, которые в обычных условиях протекают почти незаметно, у ВИЧ-инфицированных приобретают тяжелые формы.

Конечной стадией развития ВИЧ-инфекции является синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), при котором полностью истощенная иммунная система не способна защитить организм человека от чередующихся или наслаивающихся друг на друга тяжелых болезней.

Как можно заразиться ВИЧ

  • Инфицирование ВИЧ может произойти через кровь: при использовании общих шприцев для внутривенного введения наркотиков, переливании инфицированной крови, применении нестерильных медицинских инструментов.
  • Заразиться ВИЧ можно при интимных отношениях: вирус передается через влагалищные выделения и сперму. Риск заражения очень высокий при незащищенных оральных, вагинальных, анальных половых контактах. Ваш половой партнер может не знать или скрывать свой ВИЧ-статус. Единственный надежный способ защиты - постоянное и правильное использование презерватива.
  • Ребенок может быть заражен ВИЧ-инфицированной матерью: во время беременности, родов, или при грудном кормлении.

Как узнать есть ли у вас ВИЧ

Определить наличие ВИЧ-инфекции в крови человека можно только с помощью специальных тестов, анализов крови, которые делают в СПИД центрах или больницах. С помощью этих тестов определяют наличие антител к ВИЧ, а не наличие самого вируса.

На ранних стадиях заболевания, до появления антител, результаты тестирования инфицированных людей могут быть отрицательными. Результаты тестов становятся положительными обычно через месяц после инфицирования; однако у некоторых людей этот период затягивается до 3 месяцев и более. Поэтому для получения достоверного результата тест на антитела к ВИЧ делается дважды, через 3 и 6 месяцев.

Все женщины могут пройти тестирование на ВИЧ. В соответствии с законодательством тестирование должно быть добровольным и конфиденциальным; оно также может быть анонимным.

Чем раньше человек узнает о том, что он ВИЧ-инфицирован, тем больше у него шансов сохранить и поддержать свое здоровье.

Если женщина инфицирована ВИЧ

После заражения вирус иммунодефицита человека может годами ничем не проявлять себя, и, как правило, люди, зараженные ВИЧ, чувствуют себя здоровыми и даже не подозревают, что они инфицированы.

Поэтому, планируя беременность или узнав о своей беременности, женщине необходимо посетить врача, для того, чтобы получить точную и полную информацию о состоянии своего здоровья, в том числе определить наличие ВИЧ-инфекции. Это важно для проведения мероприятий по сохранению здоровья матери и защите от ВИЧ будущего ребенка.

Какова вероятность передачи ВИЧ от матери ребенку

Передача ВИЧ от матери ребенку может произойти во время беременности, родов, или при грудном кормлении. В среднем, каждый четвертый ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной женщиной, получает ВИЧ от своей мамы.

Заражение может произойти:

  • во время беременности - 25-35% случаев;
  • в процессе родов - 40-65% случаев;
  • при грудном вскармливании - 12-29% случаев.

Профилактическое лечение, начатое на ранних этапах беременности, значительно повышает шансы ребенка родиться без ВИЧ.

Прием наркотиков, алкоголя и курение сигарет повышают риск передачи ВИЧ ребенку.

Повлияет ли беременность на здоровье матери

Безусловно, беременность и роды отражаются на собственном самочувствии женщины и развитии ВИЧ-инфекции. Во время беременности у всех женщин происходит физиологическое подавление иммунитета, и эти естественные изменения приводят к тому, что развитие ВИЧ-инфекции может ускориться. Это значит, что прежде чем принять решение о рождении ребенка, ВИЧ-инфицированной женщине необходимо проконсультироваться с врачом инфекционистом для определения состояния иммунной системы, стадии ВИЧ-инфекции и прогноза для здоровья.

Возможность прерывания беременности

Если диагноз ВИЧ-инфекция был поставлен во время беременности, вам необходимы различные обследования и анализы, ведь предстоит принять массу очень важных решений, связанных с вашим будущим и будущим вашего ребенка.

Женщина должна понимать, что для прерывания беременности у нее есть строго определенное время, и осознавать, с чем это связано.

Никто не вправе принудить женщину сохранить или прервать беременность. Решение об этом принимает только она сама.

Как снизить опасность инфицирования ребенка

За последние годы разработаны методы, которые позволяют снизить риск заражения новорожденного до 1-4%. Для этого будущей маме необходимо:

  • как можно раньше встать на учет по поводу беременности и соблюдать все рекомендации врача. В этом случае шансов родить здорового ребенка будет больше.
  • для предотвращения передачи вируса во время беременности и родов принимать специальный профилактический курс одного или трех антиретровирусных препаратов. Во время беременности их назначают примерно с 14 недели. Также препарат назначают женщине во время родов, а после родов дают определенное время ребенку. Эти препараты безопасны для применения во время беременности и для новорожденного, они никак не повредят ребенку.
  • ВИЧ-позитивной маме рекомендуется отказаться от грудного вскармливания, вместо этого она может использовать любые адаптированные смеси, предназначенные для искусственного вскармливания новорожденных.

К сожалению, полностью исключить вероятность передачи вируса ребенку невозможно, поэтому женщины с ВИЧ принимают решение родить ребенка, с учетом этого, пусть и маленького, риска.

Когда можно узнать, инфицирован ребенок или нет

Все дети рождаются с антителами матери, так что если у матери ВИЧ, результат анализа ребенка будет положительным, даже если у него нет вируса. Если у ребенка нет ВИЧ, антитела через какое-то время исчезнут. Обычно это происходит в период от 12 до 18 месяцев. По достижении ребенком возраста 1,5 лет ставится окончательный диагноз и принимается решение о снятии с учета. Если после 18 месяцев реакция на наличие антител продолжает оставаться положительной, то ребенок инфицирован.

Для того, чтобы проследить изменения результатов анализа у Вашего ребенка, необходимо 1 раз в 3 месяца посещать врача-педиатра центра СПИД.

Раннее выявление ВИЧ-инфекции позволяет своевременно начать лечение и значительно улучшить прогноз жизни ребенка.

Разумеется! При приеме антиретровирусных (АРВ) препаратов можно зачать, выносить и родить здорового ребенка — риск передачи ему ВИЧ будет минимальным. Это справедливо и для дискордантных пар (когда только один из партнеров живет с ВИЧ), и для случаев, когда оба партнера ВИЧ-положительные. Ключевой момент — правильно принимать АРВ-терапию и добиться неопределяемой вирусной нагрузки у матери, а также применять другие профилактические меры. Без специальной профилактики риск передачи ВИЧ от матери ребенку составляет 20–40 %, а по некоторым данным, даже до 80 %, но профилактические меры снижают его до 1–2 %.

Как ВИЧ может передаваться от матери к ребенку?

Вирус может передаваться через кровь, влагалищный секрет и грудное молоко. Риск внутриутробной передачи возрастает на поздних сроках беременности и особенно во время родов. При прохождении по родовым путям матери ребенок непосредственно контактирует с ее кровью и влагалищным отделяемым, из которых вирус через микротравмы на коже ребенка может проникнуть в его организм.

ВИЧ плохо проникает через плацентарный барьер и редко передается на ранних сроках беременности. Поэтому, даже если в момент зачатия женщина не принимала АРВТ и имела высокую вирусную нагрузку, это совсем не значит, что ребенок будет инфицирован. Но очень важно начать принимать антиретровирусные препараты как можно раньше, чтобы к поздним срокам беременности и родам добиться неопределяемой вирусной нагрузки. А от грудного вскармливания нужно будет отказаться полностью, даже при приеме АРВТ.

ВИЧ может передаваться от отца?

Новорожденному ребенку ВИЧ может передаваться только от матери при родах, грудном вскармливании или во время беременности. Если на момент зачатия отец ребенка имел ВИЧ-положительный статус, но мать при этом остается ВИЧ-отрицательной, для ребенка риск передачи вируса отсутствует. Однако, если заражение матери в момент зачатия произошло и ВИЧ-инфекция начинает развиваться вместе с беременностью, это может увеличить риск передачи вируса ребенку. На ранних этапах развития ВИЧ-инфекции вирусная нагрузка у матери может быть очень высокой — именно это и увеличивает риск передачи вируса ребенку.

Если женщина имела незащищенный секс с ВИЧ-положительным человеком, нужно обязательно провести курс постконтактной профилактики (ПКП) вне зависимости от наступления беременности.

Что нужно учитывать при зачатии людям, живущим с ВИЧ?

Если оба партнера имеют ВИЧ-положительный статус, принимают АРВ-терапию и имеют неопределяемую вирусную нагрузку, обычно прибегают к зачатию естественным путем. При этом остается потенциальный риск передачи резистентного штамма от одного партнера другому. Чтобы его полностью исключить, можно прибегнуть к рекомендациям для дискордантных пар (см. ниже).

Для дискордантных пар, когда ВИЧ-положительный статус есть только у одного партнера, есть особые рекомендации.

Если мать ВИЧ-отрицательная, а отец ВИЧ-положительный

При прочих равных условиях риски ВИЧ-инфекции для принимающего партнера всегда выше. И в этом случае зачатие будет нести риск инфицирования для матери. Устойчивое подавление вирусной нагрузки у отца — обязательное условие для зачатия ребенка. Помимо этого, риск заражения матери можно снизить следующими способами (способы перечислены в порядке увеличения надежности):

Практиковать незащищенный секс только в дни овуляции. Такой подход повышает вероятность зачатия и снижает число сексуальных контактов, которые для этого нужны. А со снижением числа незащищенных контактов снижается и риск инфицирования. При этом важно, чтобы у партнеров не было других заболеваний половой сферы (например, ИППП, эрозии шейки матки и т.д.), так как они повышают риск передачи ВИЧ. Очень важно продолжить использование презервативов уже после зачатия — некоторые пары, практикуя незащищенный секс для зачатия, продолжают так и после, что может привести к заражению ВИЧ-отрицательного партнера в будущем. Этот способ зачатия несет самый высокий потенциальный риск заражения для женщины, и нужно очень тщательно обдумать готовность партнеров к таким рискам.

Искусственная инсеминация. В этом случае предварительно собранную сперму вводят во влагалище шприцем (без иглы), также в дни овуляции. При этом риск инфицирования немного снижается: нет вагинального секса — нет микротравм слизистой оболочки влагалища, через которые в организм проникают вирусные частицы. Однако этот способ также нельзя назвать надежным для защиты партнера от инфицирования.

При использовании любого из этих способов следует помнить, что на 100 % исключить потенциальный риск заражения женщины невозможно. А первые два способа несут довольно высокие риски, и прибегать к ним стоит только в крайнем случае, тщательно обдумав свое решение.

Если мать ВИЧ-положительная, а отец ВИЧ-отрицательный

В этом случае самый простой и при этом безопасный способ — введение спермы во влагалище с помощью обычного пластикового шприца (без иглы). Сперму можно собрать, используя презерватив (без спермицидной смазки!) или чистый пластиковый контейнер для биоматериала. Собранную сперму вводят шприцем глубоко во влагалище в дни овуляции. Риск заражения для отца при этом полностью отсутствует.

Опасна ли беременность при ВИЧ-положительном статусе для матери?

К настоящему времени нет никаких данных о том, что беременность ухудшает или ускоряет развитие ВИЧ-инфекции, или протекает тяжелее при ВИЧ-положительном статусе матери. Важно подобрать и правильно принимать адекватную АРВ-терапию, и течение беременности почти ничем не будет отличаться от беременности при ВИЧ-отрицательном статусе.

Насколько безопасна АРВТ при беременности?

К сожалению, абсолютно безопасных лекарств не бывает. И при назначении любого препарата врач всегда исходит из соотношения потенциального риска и потенциальной пользы. Когда речь идет о предотвращении передачи ВИЧ-инфекции, потенциальная польза, безусловно, перевешивает. Терапия современными антиретровирусными препаратами имеет очень хороший профиль безопасности как для матери, так и для ребенка. Если вы сомневаетесь, стоит ли начинать АРВТ при беременности, боитесь побочных эффектов терапии или ее негативного влияния на ребенка, помните, что на другой чаше весов при этом лежит высокий риск передать ВИЧ-инфекцию ребенку — а это многократно опаснее побочных эффектов терапии.

Не все антиретровирусные препараты можно назначать беременным. Хорошая новость в том, что после многочисленных клинических исследований для многих АРВ-препаратов была доказана их безопасность при беременности — они не влияют на рост и развитие ребенка и не угрожают нормальному течению беременности. Именно такие препараты и используются в схемах терапии при беременности. Конкретную схему всегда подбирает врач, учитывая другие особенности состояния здоровья матери и течения беременности.

Опасными для ребенка могут быть не только АРВ-препараты сами по себе, но и побочные реакции на терапию у матери, особенно в случае тяжелых побочных реакций или непереносимости препарата. Это становится особенно важным при начале терапии уже в период беременности — когда еще неизвестно, как именно организм матери отреагирует на новые лекарства. В это время важно тщательно следить за своим состоянием, регулярно сдавать назначенные анализы и посещать врача.

Современная АРВ-терапия не вредит течению беременности и развитию ребенка и предотвращает передачу вируса от матери, поэтому очень важна для рождения здорового ребенка.

Когда нужно начинать АРВТ?

Если до начала беременности женщина не принимала АРВТ, ее обычно начинают на 13–14 неделях беременности. К этому моменту заканчивается формирование основных органов у плода, и риски влияния АРВ-препаратов на развитие ребенка становятся минимальными. Однако, если у матери очень низкий уровень CD4-клеток (менее 350/мкл) или очень высокая вирусная нагрузка (более 100 тыс. копий на мл), терапию начинают незамедлительно. При низком уровне CD4-клеток существенно повышается риск развития опасных оппортунистических инфекций, которые сами по себе будут серьезной угрозой для беременности и ребенка. А очень высокая вирусная нагрузка у матери повышает риск передачи вируса ребенку.

Затягивать начало терапии позже 14-й недели опасно. Чтобы защитить ребенка от ВИЧ-инфекции, к моменту родов нужно добиться устойчиво низкой вирусной нагрузки у матери. После начала терапии вирусная нагрузка снижается постепенно, поэтому, начиная терапию позже 14-й недели, можно не успеть добиться неопределяемой нагрузки к моменту родов.

Если своевременно начать терапию не удалось, это стоит сделать в любом случае, как только появится такая возможность, даже на поздних сроках беременности, даже когда начались схватки. Любое снижение вирусной нагрузки все равно снизит риск передачи инфекции ребенку и будет полезным.

Нужно ли корректировать схему терапии при беременности, если я уже ее принимаю?

Если вы уже принимаете антиретровирусные препараты и планируете беременность, обязательно обсудите это с врачом. Не все антиретровирусные препараты можно принимать беременным, поэтому в некоторых случаях врач предложит поменять схему. Может оказаться, что ваша схема уже состоит из препаратов, разрешенных при беременности, тогда менять ничего не придется.

Если схему все же нужно поменять, безопаснее всего будет сначала убедиться в том, что новая схема хорошо переносится и дает устойчивое подавление вирусной нагрузки, и после этого планировать беременность. Обычно это становится понятно в течение 1–3 месяцев после начала приема новой схемы.

Если беременность обнаружили уже на фоне приема АРВТ и на сроке больше 1-го триместра, менять схему большого смысла нет.

Какая схема АРВТ самая лучшая?

Какой-то одной идеальной схемы терапии для всех беременных не существует. Врач подбирает схему индивидуально, учитывая особенности здоровья каждой женщины.

Основой схемы АРВТ для беременных чаще всего становится зидовудин, так как его применение при беременности изучено лучше всего и накоплен большой практический опыт.

В качестве терапии первой линии обычно назначают следующие комбинации: зидовудин (или абакавир, или тенофовир) + ламивудин (или эмтрицитабин) + лапинавир/ритонавир (или атазанавир/ритонавир или эфавиренц).

В некоторых случаях возможно применение альтернативных схем, включающих невирапин, фосфазид, дарунавир, саквинавир. Вне зависимости от конкретной комбинации в схеме обязательно используют не менее трех антиретровирусных препаратов. При позднем начале терапии и/или очень высокой вирусной нагрузке врач может добавить ралтегравир как дополнительный компонент.

Некоторые препараты, наоборот, стараются для беременных не применять или назначают с ограничениями. Например, эфавиренз нежелательно использовать до 8–9 недели беременности — есть данные о его негативном влиянии на формирование нервной трубки у плода. Также лучше не назначать диданозин и ставудин или сразу три препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) — это повышает риск развития лактацидоза. Не рекомендуется применять индинавир из-за риска развития мочекаменной болезни и повышения уровня билирубина.

Какую бы схему терапии не применяли при беременности, во время родов или при кесаревом сечении обязательно внутривенно вводят зидовудин.

Какие анализы нужно сдавать во время беременности?

Каких-то специальных анализов для ВИЧ-положительных беременных нет. Проводят все обычные исследования как при беременности у ВИЧ-отрицательных женщин, а также стандартное определение вирусной нагрузки и уровня CD4-клеток, на которые регулярно тестируют всех ВИЧ-положительных людей.

Однако при беременности регулярно контролировать вирусную нагрузку особенно важно — ведь ее повышение при неэффективной АРВТ создает прямую угрозу передачи вируса ребенку. Поэтому, чем раньше будет обнаружен рост вирусной нагрузки и скорректирована схема терапии, тем ниже потенциальный риск передачи вируса ребенку. Также важно контролировать некоторые биохимические показатели крови: уровень глюкозы, уровень билирубина, активность ферментов печени, уровень молочной кислоты и так далее. Конкретный набор показателей зависит от назначенной схемы терапии и определяется врачом. Если у беременной начнет развиваться какой-то опасный побочный эффект АРВ-терапии, биохимический контроль позволит обнаружить его на раннем этапе и скорректировать схему АРВТ, пока он не начал угрожать течению беременности или развитию ребенка.

Некоторые исследования могут повышать риск передачи ВИЧ от матери к плоду, и их не стоит делать ВИЧ-положительным беременным. Например, амниоцентез, кордоцентез, биопсия ворсин хориона и другие инвазивные исследования.

Можно перестать принимать терапию после родов?

Лишь в некоторых случаях, когда доступ к антиретровирусным препаратам сильно ограничен, терапию можно назначить только на период беременности и родов и затем отменить, если уровень CD-4 клеток у материи более 500/мм3. Но это — исключительные случаи, прерывание терапии всегда несет риск развития резистентности.

Самой рожать или кесарево?

Если к моменту родов неопределяемой вирусной нагрузки достичь не удалось или АРВТ не проводилась вообще, риск передачи ВИЧ-инфекции можно снизить, сделав кесарево сечение. В этом случае ребенок не будет проходить по родовым путям и контактировать с кровью матери, что значительно снижает риски заражения. Важно, чтобы кесарево сечение было плановым, то есть проводилось до начала отхождения околоплодных вод. Если воды уже отошли, проведение кесарева сечения значимо не снизит риск передачи вируса ребенку.

Если во время беременности удалось достичь неопределяемой вирусной нагрузки или снизить ее до уровня менее 1000 копий/мл, можно рожать естественным путем. То есть в этом случае ВИЧ-положительный статус матери никак не влияет на выбор между естественными родами или кесаревым сечением.

Нужна ли какая-то профилактика для ребенка?

Детям, рожденным от ВИЧ-положительных матерей, независимо от вирусной нагрузки матери на момент родов, обычно назначают профилактический прием антиретровирусных препаратов в течение нескольких недель. Терапию начинают сразу после родов, схема и дозировка подбирается врачом индивидуально. Чаще всего используют зидовудин в форме сиропа в течение 28 дней.

Если есть дополнительные риски, например мать не принимала АРВТ во время беременности или на момент родов была очень высокая вирусная нагрузка, то дополнительно к зидовудину обычно назначают невирапин и ламивудин.

Грудью вообще нельзя кормить?

Категорически — нет. Грудное вскармливание должно быть полностью исключено. ВИЧ содержится в грудном молоке, а также может передаваться ребенку через микротравмы и трещины на сосках. Прикладывать ребенка нельзя и к пустой груди — даже когда молока нет, риск передачи вируса через микротрещины соска остается. Кормить сцеженным молоком тоже нельзя.

Если ВИЧ-инфекция у матери обнаружена уже в период грудного вскармливания, его нужно прекратить. Ребенку назначают профилактический курс антиретровирусных препаратов и проводят анализы на ВИЧ-инфекцию.

Почему нельзя кормить грудью, если принимаешь АРВТ?

Нулевая вирусная нагрузка при приеме АРВТ в крови не гарантирует полного отсутствия вируса в грудном молоке. Поэтому потенциальный риск передачи вируса с грудным молоком остается даже при приеме терапии. Кроме этого, многие антиретровирусные препараты и продукты их метаболизма выделяются с грудным молоком и могут быть вредны для ребенка. Даже если мать принимает препараты, разрешенные для применения у детей, их концентрация в молоке может оказаться опасно высокой для ребенка.

Когда можно точно узнать, что ВИЧ-инфекция не передалась ребенку?

Отрицательный результат ПЦР на второй день после родов говорит о том, что ребенок НЕ заразился во время беременности. Отрицательная ПЦР через месяц указывает на то, что ребенок, скорее всего, НЕ заразился и во время родов. Отрицательная ПЦР в возрасте старше 4 месяцев говорит о том, что ребенок практически наверняка НЕ заразился ВИЧ. Окончательное подтверждение этого дает отрицательный результат ИФА в 1,5 года.

Положительный результат любой ПЦР указывает на возможное заражение ребенка ВИЧ. В этом случае проводят дополнительные исследования для окончательного подтверждения диагноза. Если ВИЧ все же передался ребенку, ему назначают АРВ-терапию, которая позволит прожить долгую полноценную жизнь и иметь собственных детей в будущем.

Благодаря современной антиретровирусной терапии, принятым организационным мерам по своевременному обследованию беременных и назначению им АРВ-препаратов в России, как и во многих других странах, уровень вертикальной передачи ВИЧ от матери ребенку снизился в последние годы до минимальных значений — более 98% детей не получают ВИЧ. Специалисты и молодые родители с гордостью считали, что проблема сохранения здоровья ребенка, мать которого ВИЧ-положительна, решена. Однако, как выяснилось, это совсем не так: российские ученые установили, что у детей, рожденных ВИЧ-положительными матерями, существенно выше риск перинатальных потерь, мертворождения, ранней и поздней младенческой смертности. И дело тут совсем не в вирусе.


Василий Шахгильдян, врач-инфекционист

В чем проблема?

За весь период наблюдения, на 31 декабря 2020 года, от ВИЧ-положительных женщин родились 218 956 детей. Вирус выявили у 11 724 из них. При этом, по данным за 2020 год, на свет появились 13 186 малышей, из них инфицированы ВИЧ — всего 165 (по данным в настоящее время).

В 2019 году у женщин с ВИЧ родились 13 675 детей, из них 13 559 — живыми. Показатель мертворожденности (число мертворожденных на 1000 родившихся живыми и мертвыми) составил в случае ВИЧ-инфекции у матери 8,5‰ — то есть на 55% выше, чем в общей популяции (5,5‰).

  • показатель перинатальной смертности (количество мертворожденных и умерших в первые 168 часов на 1000 родившихся живыми и мертвыми) в случае ВИЧ-инфекции у матери был 11,0‰, что на 60% выше показателя в общей популяции (6,8‰);
  • показатель ранней неонатальной смертности (число мертворожденных и умерших в первые 168 часов на 1000 родившихся) среди детей от матерей с ВИЧ оказался на 82% выше, чем в общей популяции (2,5‰ и 1,4‰, соответственно);
  • показатель младенческой смертности (количество умерших на 1000 родившихся живыми) детей ВИЧ-инфицированных матерей был на 33% выше (6,5‰), показателя в общей популяции (4,9‰).

С чем это может быть связано?

Одной из наиболее вероятных причин специалисты считают более высокую частоту внутриутробных инфекций, в том числе врожденной цитомегаловирусной инфекции. По словам Шахгильдяна, частота ее у детей, рожденных ВИЧ-положительными матерями, существенно выше.

Возможно, иммуносупрессия и другие более тонкие иммунологические нарушения в случае наличия ВИЧ-инфекции у матери увеличивают вероятность передачи ЦМВ через плаценту и создают условия для заражения плода и развития болезни.


Коллаж: Анна Сбитнева

Наиболее типичными клиническими проявлениями врожденной ЦМВ-инфекции являются тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитоз, длительная выраженная желтуха, низкий вес младенца, недоношенность, увеличение печени и селезенки, микроцефалия и гидроцефалия, гепатит, судорожный синдром, синдром мышечных и двигательных нарушений, поражение органов зрения, снижение слуха. При отсутствии лечения значительное число детей погибает в первые месяцы жизни или в 40–90% случаев у малышей развиваются тяжелые отдаленные неврологические нарушения.

Кроме того, даже при бессимптомном течении врожденной ЦМВ-инфекции есть риски отдаленных последствий. В 3–15% случаях формируются поздние неврологические осложнения, включая сенсоневральную глухоту (четверть всех случаев), нарушение восприятия речи при сохранении слуха, детский церебральный паралич, эпилепсию, задержку в развитии речи, снижение способности к обучению, чтению, гиперактивность, поведенческие проблемы.


Коллаж: Анна Сбитнева

По словам Шахгильдяна, расчетные данные показывают, что только в 2019 году не менее 400 младенцев ВИЧ-инфицированных матерей были внутриутробно заражены ЦМВ, из них 110–140 детей — страдают от ЦМВ-заболевания и/или могут иметь отдаленные психомоторные и когнитивные расстройства.

Что делать женщинам и врачам?

По словам врачей, при ведении ВИЧ-положительных беременных и их новорожденных детей очень важно заботиться не только о том, чтобы ребенок не был заражен ВИЧ, но и защитить его от иных внутриутробных инфекций. Это вполне возможно, учитывая существование современных методов лабораторной диагностики и лечения.

«Например, есть возможность использования молекулярных методов диагностики (ПЦР), позволяющих определять у беременной наличие ДНК ЦМВ в крови и моче и тем самым своевременно выявлять вторичную активной ЦМВ-инфекцию, которая также, как и острая (первичная) ЦМВ-инфекция может служить причиной заражения плода вирусом. Или, благодаря выявлению ДНК вируса простого герпеса (ВПГ) в соскобе из цервикального канала у женщины в третьем триместре беременности, устанавливать факт бессимптомного выделения вируса из урогенитального тракта, что может быть причиной заражения вирусом простого герпеса во время рождения ребенка и развития тяжелого неонатального герпеса. Естественно, выявление неблагоприятного факта является основанием для начала соответствующего лечения.


Коллаж: Анна Сбитнева

Кроме того, своевременная вакцинация молодой женщины позволит защитить ее, а значит, в дальнейшем при беременности — и ее будущего ребенка от ряда тяжелых инфекций.
«До наступления беременности женщины с ВИЧ должны вакцинироваться от гепатита В, краснухи, кори, ветряной оспы, коклюша, чтобы не подхватить эти инфекции во время беременности. Должна быть создана комплексная программа вакцинации молодых ВИЧ-положительных женщин. Когда женщина только начинает диспансерное наблюдение в центре по профилактике и борьбе со СПИДом, необходимо сосредотачиваться не только на антиретровирусной терапии и отслеживать показатели вирусной нагрузки и иммунного статуса, но и предлагать соответствующие обследования для создания персональной программы вакцинации от ряда инфекций.

Если не принимать никаких мер — риск передачи вируса ребенку очень высок (30—50 %). Этот риск еще выше, если мать была инфицирована незадолго до наступления беременности или в течение нее. Также опасность рождения ребенка с ВИЧ-инфекцией возрастает у женщин с поздней стадией заболевания, если вирусная нагрузка (количество вируса в крови) высокая, а иммунитет низкий.

Что нужно сделать сразу после выявления ВИЧ?

Каков порядок обследований на протяжении беременности?

При самом первом посещении женщину направят на прием к врачу-эпидемиологу, возьмут анализы, уточнят еще раз, есть ли у нее ВИЧ-инфекция, расскажут об основных правилах безопасности и гигиены. Ей проведут несколько тестов — на иммунный ответ и вирусную нагрузку. Затем врач-инфекционист оценит результаты исследований и примет решение о назначении антиретровирусной терапии (АРВТ). Основная цель применения АРВТ при беременности — снизить вирусную нагрузку до неопределяемого уровня как можно раньше, чтобы не произошло инфицирования ребенка на поздних сроках беременности и во время родов.

По словам доктора медицинских наук Анны Самариной, очень важно принимать препараты на протяжении всей беременности, начиная с первого триместра. Как отмечает эксперт, терапию для каждой пациентки подбирают индивидуально. Антиретровирусные препараты выдаются бесплатно по рецепту врача из Центра СПИДа. Они безопасны и для матери, и для ребенка.

За две недели до предполагаемой даты родов женщина еще раз проходит обследование с определением вирусной нагрузки — если препараты так и не снизили количество вируса в крови в достаточной мере (то есть нагрузка остается свыше 1000 копий/мл), врачи проводят кесарево сечение. Считается, что это безопаснее для ребенка.

Как убедиться, что малыш родился ВИЧ-отрицательным?

В любом случае первые полтора года жизни ребенок, рожденный ВИЧ-положительной матерью, должен наблюдаться у специалистов и в течение первого месяца жизни принимать терапию. Педиатр в СПИД-центре назначает младенцу прием препаратов уже в первые часы после рождения. Это педиатрические формы препаратов зидовудин, вирамун, в некоторых случаях — эпивир. Назначая АРТ беременной женщине, врач выбирает те препараты, безопасность которых для плода подтверждена мировой практикой.

Какие исследования будут проводить ребенку после рождения?

Еще в роддоме в первые дня дня после рождения у ребенка берут кровь для исследования на ВИЧ методом ПЦР (полимеразная цепная реакция) и ИФА (иммуноферментный анализ). Когда ребенку исполняется один месяц, его кровь методом ПЦР проверяют в поликлинике или в СПИД-центре, затем в возрасте четырех месяцев у ребенка снова берут кровь на ПЦР-тестирование.

Тест методом ИФА определяет в крови пациента антитела, которые вырабатываются для борьбы с вирусом. Этот анализ будет положительным у ребенка ВИЧ-положительной матери, потому что до полутора лет в его крови будут находиться материнские антитела. Однако положительный ИФА не говорит об инфицировании ребенка.

Анализ методом ПЦР определяет непосредственно сам вирус в крови пациента. К сожалению, сейчас тесты методом ПЦР не дают стопроцентных гарантий точного результата, их точность зависит от большого количества факторов, в том числе и от количества копий вируса в организме, поэтому до года анализ должен быть повторен минимум дважды. Положительный результат ПЦР-исследования означает, что ребенок, скорее всего, инфицирован. В таком случае необходимо незамедлительно проконсультироваться со специалистом СПИД-центра. Как пишет Всемирная организация здравоохранения, отрицательный ПЦР в возрасте одного месяца говорит о 93-процентной вероятности отсутствия инфекции. В возрасте четырех месяцев эта вероятность достигает практически 100 %.

Можно ли кормить грудью?

Важно помнить, что дети, родившиеся у ВИЧ-положительных женщин, живут так же, как и их сверстники, и после снятия с учета не нуждаются ни в каких дополнительных медицинских мероприятиях. ВИЧ-положительная мать, принимающая терапию и следящая за вирусной нагрузкой, никак не может навредить своему ребенку и может наслаждаться материнством, не оглядываясь на свой статус.

ВИЧ-инфекция у беременных — это хроническое прогрессирующее инфекционное заболевание, вызванное возбудителем из группы ретровирусов и возникшее до зачатия ребенка или в гестационном периоде. Длительное время протекает латентно. При первичной реакции проявляется гипертермией, кожной сыпью, поражением слизистых, преходящим увеличением лимфоузлов, диареей. В последующем возникает генерализованная лимфаденопатия, постепенно снижается вес, развиваются ВИЧ-ассоциированные расстройства. Диагностируется лабораторными методами (ИФА, ПЦР, исследование клеточного иммунитета). Для лечения и профилактики вертикальной трансмиссии применяется антиретровирусная терапия.

МКБ-10

ВИЧ-инфекция у беременных

Общие сведения

ВИЧ-инфекция является строгим антропонозом с парентеральным нетрансмиссивным механизмом заражения от инфицированного человека. За последние 20 лет число впервые выявленных инфицированных беременных увеличилось почти в 600 раз и превысило 120 на 100 тысяч обследованных. Большинство женщин детородного возраста заразились половым путем, доля ВИЧ-позитивных пациенток с наркотической зависимостью не превышает 3%. Благодаря соблюдению правил асептики, достаточной антисептической обработке инструментов для инвазивных процедур и эффективному серологическому контролю удалось существенно сократить частоту инфицирования в результате профессиональных травм, гемотрансфузий, из-за использования загрязненного инструментария и донорских материалов. Более чем в 15% случаев достоверно определить источник возбудителя и механизм инфицирования не удается. Актуальность особого сопровождения ВИЧ-инфицированных беременных женщин обусловлена высоким риском заражения плода при отсутствии адекватного сдерживающего лечения.

ВИЧ-инфекция у беременных

Причины

Возбудителем заболевания является ретровирус иммунодефицита человека одного из двух известных типов — ВИЧ-1 (HIV-1) или ВИЧ-2 (HIV-2), представленных множеством подтипов. Обычно инфицирование происходит до начала беременности, реже — в момент или после зачатия ребенка, во время гестации, родов, послеродового периода. Наиболее распространенным путем передачи инфекционного агента у беременных является естественный (половой) через секрет слизистых зараженного партнера. Инфицирование возможно при внутривенном введении наркотических препаратов, нарушении норм асептики и антисептики во время инвазивных манипуляций, выполнении профессиональных обязанностей с возможностью контакта с кровью носителя или больного (медработники, парамедики, косметологи). При беременности роль некоторых искусственных путей парентерального заражения возрастает, а сами они приобретают определенную специфику:

  • Гемотрансфузионное инфицирование. При осложненном течении беременности, родов и послеродового периода увеличивается вероятность кровопотери. Схемы лечения наиболее тяжелых кровотечений предполагают введение донорской крови и полученных из нее препаратов (плазмы, эритроцитарной массы). Инфицирование ВИЧ возможно при использовании тестированного на вирус материала от зараженного донора в случае забора крови в период так называемого серонегативного инкубационного окна, длящегося от 1 недели до 3-5 месяцев с момента попадания вируса в организм.
  • Инструментальное заражение. Беременным пациенткам чаще, чем небеременным, назначают инвазивные диагностические и лечебные процедуры. Для исключения аномалий развития плода применяют амниоскопию, амниоцентез, биопсию хориона, кордоцентез, плацентоцентез. С диагностической целью выполняют эндоскопические исследования (лапароскопию), с лечебной — наложение швов на шейку матки, фетоскопические и фетальные дренирующие операции. Инфицирование через загрязненные инструменты возможно в родах (при ушивании травм) и при кесаревом сечении.
  • Трансплантационный путь передачи вируса. Возможными вариантами решений для пар, планирующих беременность при тяжелых формах мужского бесплодия, являются инсеминация донорской спермой или ее применение для ЭКО. Как и в случаях с гемотрансфузиями, в таких ситуациях возникает риск заражения при использовании инфицированного материала, полученного в серонегативный период. Поэтому с профилактической целью рекомендуется применять сперму доноров, которые благополучно прошли анализ на ВИЧ через полгода после сдачи материала.

Патогенез

Распространение ВИЧ по организму происходит с кровью и макрофагами, в которые изначально внедряется возбудитель. Вирус обладает высокой тропностью к клеткам-мишеням, в мембранах которых содержится специфический протеиновый рецептор CD4, — Т-лимфоцитам, дендритным лимфоцитам, части моноцитов и В-лимфоцитов, резидентным микрофагам, эозинофилам, клеткам костного мозга, нервной системы, кишечника, мышц, сосудистого эндотелия, хорионтрофобласта плаценты, возможно, сперматозоидам. После репликации новая генерация возбудителя покидает инфицированную клетку, разрушая ее.

Наибольший цитотоксический эффект вирусы иммунодефицита оказывают на Т4-лимфоциты I типа, что приводит к истощению клеточной популяции и нарушению иммунного гомеостаза. Прогрессирующее снижение иммунитета ухудшает защитные характеристики кожи и слизистых, уменьшает эффективность воспалительных реакций на проникновение инфекционных агентов. В результате на финальных стадиях заболевания у больной развиваются оппортунистические инфекции, вызванные вирусами, бактериями, грибками, гельминтами, протозойной флорой, возникают типичные для СПИДа опухоли (неходжкинские лимфомы, саркома Капоши), начинаются аутоиммунные процессы, в конечном итоге приводящие к гибели пациентки.

Классификация

Отечественные вирусологи используют в работе систематизацию стадий ВИЧ-инфекции, предложенную В. Покровским. В ее основу положены критерии серопозитивности, степени выраженности симптоматики, наличия осложнений. Предложенная классификация отображает поэтапное развитие инфекции от момента заражения до окончательного клинического исхода:

  • Инкубационная стадия. ВИЧ присутствует в организме человека, происходит его активная репликация, однако антитела не определяются, признаки острого инфекционного процесса отсутствуют. Длительность серонегативной инкубации обычно составляет от 3 до 12 недель, пациентка при этом является заразной.
  • Ранняя ВИЧ-инфекция. Первичный воспалительный ответ организма на распространение возбудителя длится от 5 до 44 суток (у половины пациенток — 1-2 недели). В 10-50% случаев инфекция сразу принимает форму бессимптомного носительства, что считается более прогностически благоприятным признаком.
  • Стадия субклинических проявлений. Репликация вируса и разрушение CD4-клеток приводят к постепенному нарастанию иммунодефицита. Характерным проявлением становится генерализованная лимфаденопатия. Скрытый период при ВИЧ-инфекции продолжается от 2 до 20 лет и более (в среднем — 6-7 лет).
  • Стадия вторичной патологии. Истощение защитных сил проявляется вторичными (оппортунистическими) инфекциями, онкопатологией. Наиболее распространенными СПИД-индикаторными заболеваниями в России являются туберкулез, цитомегаловирусная и кандидозная инфекции, пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз, саркома Капоши.
  • Терминальный этап. На фоне тяжелого иммунодефицита отмечается выраженная кахексия, отсутствует эффект от применяемой терапии, течение вторичных заболеваний становится необратимым. Длительность финальной стадии ВИЧ-инфекции до гибели пациентки обычно составляет не более нескольких месяцев.

Практикующим акушерам-гинекологам чаще приходится оказывать специализированную помощь беременным, находящимся в инкубационном периоде, на раннем этапе ВИЧ-инфекции или ее субклиническом стадии, реже — при появлении вторичных расстройств. Понимание особенностей заболевания на каждом этапе позволяет выбрать оптимальную схему ведения беременности и наиболее подходящий способ родоразрешения.

Симптомы ВИЧ у беременных

Поскольку во время беременности у большинства пациенток определяются I-III стадии заболевания, патологические клинические признаки отсутствуют или выглядят неспецифичными. В течение первых трех месяцев после инфицирования у 50-90% зараженных наблюдается ранняя острая иммунная реакция, которая проявляется слабостью, незначительным повышением температуры, уртикарной, петехиальной, папулезной сыпью, воспалением слизистых оболочек носоглотки, влагалища. У некоторых беременных увеличиваются лимфатические узлы, развивается диарея. При значительном снижении иммунитета возможно возникновение кратковременных, слабо выраженных кандидозов, герпетической инфекции, других интеркуррентных заболеваний.

Если заражение ВИЧ произошло до наступления беременности, и инфекция развилась до стадии латентных субклинических проявлений, единственным признаком инфекционного процесса является персистирующая генерализованная лимфаденопатия. У беременной обнаруживается не меньше двух лимфоузлов диаметром от 1,0 см, расположенных в двух и более группах, не связанных между собой. При ощупывании пораженные лимфатические узлы эластичны, безболезненны, не соединены с окружающими тканями, кожные покровы над ними имеют неизмененный вид. Увеличение узлов сохраняется в течение 3 месяцев и более. Симптомы вторичной патологии, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией, у беременных выявляются редко.

Осложнения

Наиболее серьезное последствие беременности ВИЧ-инфицированной женщины — перинатальное (вертикальное) инфицирование плода. Без адекватной сдерживающей терапии вероятность заражения ребенка достигает 30-60%. В 25-30% случаев вирус иммунодефицита попадает от матери к ребенку через плаценту, в 70-75% — во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути, в 5-20% — через грудное молоко. ВИЧ-инфекция у 80% перинатально инфицированных детей развивается бурно, а симптомы СПИДа возникают в течение 5 лет. Наиболее характерными признаками заболевания являются гипотрофия, упорная диарея, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, задержка развития.

Внутриутробное инфицирование часто приводит к поражению нервной системы — диффузной энцефалопатии, микроцефалии, атрофии мозжечка, отложению внутричерепных кальцификатов. Вероятность перинатального заражения возрастает при острых проявлениях ВИЧ-инфекции с высокой виремией, значительном дефиците Т-хелперов, экстрагенитальных заболеваниях матери (сахарном диабете, кардиопатологии, болезнях почек), наличии у беременной инфекций, передающихся половым путем, хориоамнионите. По наблюдениям специалистов в сфере акушерства у пациенток, инфицированных ВИЧ, чаще наблюдаются угроза прерывания беременности, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, возрастает перинатальная смертность.

Диагностика

С учетом потенциальной опасности ВИЧ-статуса пациентки для будущего ребенка и обслуживающего медицинского персонала тест на вирус иммунодефицита включен в перечень рекомендованных рутинных обследований при беременности. Основными задачами диагностического этапа являются выявление возможного инфицирования и определение стадии заболевания, характера его течения, прогноза. Для постановки диагноза наиболее информативны лабораторные методы исследования:

При поступлении на роды ранее необследованной беременной из маргинальных контингентов возможно проведение экспресс-анализа на ВИЧ с помощью высокочувствительных иммунохроматографических тест-систем. Для планового инструментального обследования инфицированной пациентки предпочтительны неинвазивные методы диагностики (трансабдоминальное УЗИ, допплерография маточно-плацентарного кровотока, кардиотокография). Дифференциальная диагностика на этапе ранней реакции проводится с ОРВИ, инфекционным мононуклеозом, дифтерией, краснухой, другими острыми инфекциями. При обнаружении генерализованной лимфаденопатии необходимо исключить гипертиреоз, бруцеллез, вирусные гепатиты, сифилис, туляремию, амилоидоз, красную волчанку, ревматоидный артрит, лимфому, другие системные и онкологические заболевания. По показаниям больную консультируют инфекционист, дерматолог, онколог, эндокринолог, ревматолог, гематолог.

Лечение ВИЧ-инфекции у беременных

Основными задачами ведения беременности при заражении вирусом иммунодефицита человека являются супрессия инфекции, коррекция клинических проявлений, предотвращение инфицирования ребенка. В зависимости от выраженности симптоматики и стадии заболевания назначается массивная политропная терапия антиретровирусными препаратами — нуклеозидными и ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы, ингибиторами протеазы, ингибиторами интегразы. Рекомендованные схемы лечения отличаются на разных сроках гестации:

  • При планировании беременности. Во избежание эмбриотоксического эффекта женщинам с ВИЧ-позитивным статусом следует прекратить прием специальных препаратов до наступления фертильного овуляторного цикла. В таком случае удается полностью исключить тератогенное воздействие на ранних этапах эмбриогенеза.
  • До 13 недели беременности. Антиретровирусные препараты применяют при наличии вторичных заболеваний, вирусной нагрузке, превышающей 100 тысяч копий РНК/мл, снижении концентрации Т-хелперов менее 100/мкл. В остальных случаях фармакотерапию рекомендуется прекратить для исключения негативных влияний на плод.
  • С 13 по 28 недели. При диагностике ВИЧ-инфекции во II триместре или обращении инфицированной пациентки на этом сроке в экстренном порядке назначается активная ретровирусная терапия комбинацией из трех лекарственных средств — двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и одного препарата из других групп.
  • С 28 недели до родов. Продолжается противоретровирусное лечение, осуществляется химиопрофилактика передачи вируса от женщины ребенку. Наиболее популярна схема, при которой с начала 28 недели беременная постоянно принимает зидовудин, а перед родами однократно – невирапин. В отдельных случаях используют резервные схемы.

Предпочтительным методом родоразрешения у беременной с диагностированной ВИЧ-инфекцией являются естественные роды. При их проведении необходимо исключить любые манипуляции, нарушающие целостность тканей, — амниотомию, эпизиотомию, наложение акушерских щипцов, использование вакуум-экстрактора. Из-за достоверного увеличения риска инфицирования ребенка запрещено применение препаратов, вызывающих и усиливающих родовую деятельность. Кесарево сечение выполняется после 38 недели гестационного срока при неизвестных показателях вирусной нагрузки, ее уровне больше 1 000 копий/мл, отсутствии дородовой антиретровирусной терапии и невозможности введения ретровира в родах. В послеродовом периоде пациентка продолжает прием рекомендованных противовирусных препаратов. Поскольку грудное вскармливание ребенка запрещено, лактация подавляется медикаментозно.

Прогноз и профилактика

Адекватная профилактика трансмиссии ВИЧ от беременной к плоду позволяет снизить уровень перинатального инфицирования до 8% и меньше. В экономически развитых странах этот показатель не превышает 1-2%. Первичная профилактика инфицирования предполагает использование барьерных контрацептивов, половую жизнь с постоянным проверенным партнером, отказ от употребления инъекционных наркотиков, использование стерильного инструментария при выполнении инвазивных процедур, тщательный контроль донорских материалов. Для предотвращения заражения плода важны своевременная постановка ВИЧ-инфицированной беременной на учет в женской консультации, отказ от инвазивной пренатальной диагностики, выбор оптимальной схемы антиретровирусного лечения и способа родоразрешения, запрет кормления грудью.

1. ВИЧ-инфекция и беременность: Монография / Барановская Е.И., Жаворонок С.В., Теслова О.А., Воронецкий А.Н., Громыко Н.Л. – 2011.

2. ВИЧ-инфекция у беременных: клиническое значение иммунных факторов: Автореферат диссертации/ Громыко Н.Л. – 2012.

3. Анализ клинического случая беременности у женщины с ВИЧ-инфекцией/ Мишина А.В., Незванова Т.В.// Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. - 2014- №5.

4. Беременность и перинатальные исходы у ВИЧ-инфицированных женщин: Автореферат диссертации/ Терехина Л.А. – 2008.

Читайте также: