Послеродовой период у женщин вич

Обновлено: 17.04.2024

Категории МКБ: Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (Z21), Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], осложняющая беременность, роды и послеродовой период (O98.7), Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич] (B20-B24), Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека [ВИЧ] (R75)

Общая информация

Краткое описание

Одобрены: Союзом педиатров России

Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина
2015

ВИЧ-инфекция – медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением иммунной системы с развитием (при естественном течении заболевания, без лечения) синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Угрожающими жизни человека клиническими проявлениями СПИДа являются оппортунистические (вторичные) инфекции и злокачественные новообразования.

Со времени внедрения антиретровирусной терапии (АРТ) ВИЧ-инфекция перестала быть фатальной и приняла характер управляемого хронического заболевания. При этом заболевании теперь можно жить многие годы, не теряя качества жизни и сохраняя социальную активность. Продолжительность жизни ВИЧ-инфицированного пациента, принимающего эффективную схему АРТ, вполне сопоставима с таковой у человека, не инфицированного ВИЧ.

Заражение детей ВИЧ-инфекцией до 98 % случаев происходит при перинатальном контакте с ВИЧ-инфицированной матерью и при сохранении грудного вскармливания.

Вероятность передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку без проведения профилактических мероприятий составляет до 40 %. Внутриутробное инфицирование происходит в 15–25 % случаев, инфицирование ребёнка в родах – 60–85 % и при вскармливании молоком ВИЧ-инфицированной женщины 12–20 %.

АРТ как способ профилактики передачи ВИЧ от матери ребёнку впервые была рекомендована в 1994 году после успешного завершения рандомизированного клинического исследования по протоколу № 076 ACTG, проведённого в США и Франции. Данная работа показала высокую эффективность назначения антиретровирусных препаратов (АРВП) ВИЧ- инфицированной женщине во время беременности, родов и новорождённому.

В г. Москве профилактика перинатальной передачи ВИЧ-инфекции проводится с 2001 года, в соответствии с постановлением Правительства города Москвы от 31.07.2001 г. № 699

Своевременное начало и эффективность профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку при благоприятно протекающей беременности снижают риск инфицирования ребёнка до 0,8–1 %. Патологическое течение беременности, особенно угроза её прерывания, повышают вероятность инфицирования ребёнка до 2–3 %, что существенно увеличивает значимость качественной и эффективной акушерско-гинекологической помощи ВИЧ-инфицированным беременным.

Современные подходы определяют срок начала АРТ – или до беременности, или на 13 неделе беременности. При этом удается добиться минимального риска передачи ВИЧ- инфекции. Начало АРТ на 14 – 27 неделе увеличивает риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку в 2,3 раза, с 28 недели и позднее – в 4,5 раза. В 2013 году на территории Российской Федерации ВИЧ-инфицированными женщинами рождены 14 420 детей. Охват трехкомпонентной химиопрофилактикой составил 85,2 %, операция кесарева сечения проведена 34 % женщин.

На эффективность профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку оказывает существенное влияние преемственность в работе территориальных центров профилактики и борьбы со СПИДом и медицинских организаций по своевременному выявлению ВИЧ-инфекции у женщин репродуктивного возраста, раннему началу АРТ у ВИЧ-инфицированных женщин во время беременности, проведению АРТ у ВИЧ- инфицированных женщин во время родов и новорожденному, выбору способа родоразрешения.

Мероприятия по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку осуществляются при добровольном информированном согласии женщины. Индивидуальный подбор схемы АРТ, медицинского наблюдения, профессиональная психологическая поддержка во время беременности и родов, формирование приверженности к АРТ определяют состояние здоровья и качество жизни будущего ребёнка.

Соблюдение протоколов медицинского сопровождения ВИЧ-инфицированных женщин (как в аспекте ВИЧ-инфекции, так и беременности, и родов) позволяет обеспечить сохранение здоровья матери и потомства и является важной государственной задачей.

22 августа 2018 г. American College of Obstetricians and Gynecologists опубликовало документ 751 по родам у женщин с инфекцией ВИЧ.

- Установленные и продолжающиеся исследования показали, что лечение беременных женщин инфицированных ВИЧ с применением комбинированной антиретровирусной терапии может достичь риска в 1 - 2% или менее в вероятности трансмиссии от матери к ребенку, если будет удерживаться материнская вирусная нагрузка в 1000 копий/мл или менее, вне зависимости от способа родоразрешения или от длительности разрыва плодных оболочек до родов.

- Женщины должны получать антиретровирусную терапию во время беременности согласно современным руководствам для взрослых. Необходимо проводить мониторинг уровня РНК ВИЧ у беременной при изначальном пренатальном визите к врачу, затем через 2 - 4 недели после начала (либо смены) лекарственного режима комбинированной антиретровирусной терапии, затем ежемесячно до момента когда уровень РНК не обнаруживается, и далее как минимум каждые 3 месяца во время беременности.

- Беременным с ВИЧ у которых вирусная нагрузка больше 1000 копий/мл близко к сроку родов или в сроке родов, вне зависимости от антенатальной антиретровирусной терапии, либо у беременных с неизвестным уровнем вирусной нагрузки, то их необходимо консультировать касательно потенциальной пользы кесарева сечения и предлагать плановое кесарево сечение в срок 38 0/7 недель гестации для снижения риска трансмиссии от матери к ребенку. Данные пациентки также должны получить внутривенно зидовудин в идеале за 3 часа перед операцией в виде внутривенной нагрузочной дозы 2 мг/кг вводимого в течение 1го часа , а затем в виде продолжающейся инфузии в дозе 1 мг/кг/час в течение 2х часов до родоразрешения для достижения адекватного уровня препарата в материнской крови и крови плода.

- Вне зависимости от материнской вирусной нагрузки до родов, планирование лечения и ведения всех новорожденных от матерей с ВИЧ должно проводиться педиатром с опытом инициирования и мониторинга продолжения профилактического лечения от ВИЧ у новорожденных и грудничков с риском. В идеале данный процесс должен начаться до родов, но в любом случае вскоре как это возможно после родов.

- Некоторые препараты для терапии ВИЧ могут иметь значительное взаимодействие с препаратами, применяемыми во время родов, особенно с утеротониками. Совместное применение метергина (или других эрготаминов) с ингибиторами протеазы или с кобицистатом, или с обеими, связано с усиленным вазоконстриктивным ответом.

- Необходимо уважать любое решение беременной по способу родоразрешения. Принятие пациенткой информированного решения на вагинальные роды несмотря на вирусную нагрузку выше порогового уровня должно быть принято врачом. И точно также для обратной ситуации, когда женщина принимает информированное решение на кесарево сечение при вирусной нагрузке в 1000 копий/мл или менее.

- Очень важно, чтобы быстрый скрининг во время родов или сразу в послеродовом периоде был выполнен у женщин, которые не были тестированы во время беременности, либо если по какой либо причине их статус по ВИЧ не известен. Результаты должны быть доступны 24 часа в день и в течение 1го часа.

- Продолжительность разрыва оболочек до родов не является независимым фактором риска трансмиссии от матери к ребенку у женщин, у которых в достаточной мере имеется подавление вируса, и не является фактором для рассмотрения при определении вида родовспоможения.

Посмотреть другие обзоры

Автор обзора

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, антиретровирусная профилактика, кесарева сечения, беременные, новорожденные.

За последние годы наметилась тенденция активного вовлечения женщин в эпидемию ВИЧ-инфекции, и возросла роль полового пути передачи у женщин детородного возраста, что обостряет проблему передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности и родов [1,3,6,7].

Вертикальная передача ВИЧ означает передачу инфекции от ВИЧ-позитивной женщины её ребёнку во время беременности, родов или при грудном вскармливании. При отсутствии профилактических мероприятий риск передачи ВИЧ от матери к ребёнку соответствует 15–25 % в развитых странах, и 25–45 % — в развивающихся странах, что способствует к увеличению ежедневно на 2000 ВИЧ-инфицированных детей. Как свидетельствует зарубежный опыт, при правильном соблюдении всех профилактических мероприятий риск передачи ВИЧ от матери к ребёнку составляет не более 1 -2 % [1,2,5,6].

Без антиретровирусной профилактики (АРП) риск перинатальной трансмиссии ВИЧ ребенку колеблется от 15 до 45 %, а при проведении АРП он снижается в 3–5 раз, иногда до уровня менее 2 % [1,3,4].

Цель исследования. На основание изучения сравнительного анализа этапов профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку в разных периодах беременности, в том числе и перинатальной химиопрофилактики с 22–27 недель, обосновать профилактическое назначения антиретровирусной терапии во избежание серьезных побочных действий препаратов.

Исследование включало изучение особенностей течения беременности, родов и послеродового периода, проведение сравнительной оценки течения и исхода беременности у женщин с ВИЧ-инфекцией и беременных с неотягощённым инфекционным анамнезом, а также анализ медико-социальные черты ВИЧ-инфицированных женщин. Нами установлен медико-социальный портрет ВИЧ-инфицированных беременных, который включал определение возраста женщин, их социальный статус, образованием, условия брака, наличие вредных привычек, наличие той или иной экстрагенитальной патологией, наличие или перенесенные воспалительными заболеваниями гениталий, наличие отягощённого акушерско-гинекологическим анамнеза.

Методы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку включали назначение антиретровирусных препаратов ВИЧ-позитивным женщинам во время беременности, в родах и их детям после рождения; проведение планового кесарева сечения; вскармливание ребенка искусственными смесями.

Всем ВИЧ-инфицированным беременным проведены профилактические мероприятия передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку в период беременности (1-й этап профилактики), в периоде родов (2-й этап) и постродовом периоде включая профилактику и новорожденного (3-й этап).

Сравнительного анализа эффективности этапов профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку в разных периодах беременности проведен в 2-х группах, где 55 (74,3 %) женщин первой группы получали АРП вертикальной передачи ВИЧ-инфекции с 24 недель беременности, вторую группу составили 19 (25,7 %) беременных, которым АРП не проводили либо из-за позднего обращения за медицинской помощью, либо в связи с отказом женщин от профилактики.

В группе женщин, не получивших АРП во время беременности, при поступлении на роды 11 (68 %) прошли обследование на ВИЧ-инфекцию.

На основание анализа полученных результатов было установлено, что процент передачи ВИЧ от матери ребенку напрямую связан с качеством проведения профилактики. При трехэтапном проведении профилактики частота передачи ВИЧ ребенку составила 2,6 %, в группе женщин, которые не получили АРП во время беременности, но получившие профилактику только в родах, а также при проведении профилактики ВИЧ после родов частота передачи ВИЧ составила 16,4 %.

Выводы.

Следует информировать женщин детородного возраста о возможности перинатальной передачи ВИЧ для создания приверженности к АРП в период беременности.
Увеличение охвата женщин дородового наблюдения будет способствовать своевременному определению ВИЧ-статуса, проведению профилактики передачи ВИЧ и соответственно уменьшению перинатальной передачи ВИЧ.
Тактика ведения данной категории рожениц должна быть направлена на первичную профилактику, выявление ВИЧ-инфицированных беременных и детей, привлечение их диспансерному наблюдению и лечению.
Возрастающее количество ВИЧ-инфицированных беременных женщин и рожденных ими детей, вовлекает в процесс оказания помощи ВИЧ-позитивным различных служб: инфекционной, родовспомогательной, педиатрической и социальной.

Асранкулова Д. Б. Профилактика ВИЧ/СПИДа от матери к ребенку / Учебно- методическое пособие. -Андижан -2008.
Венцковский. К. О. Профилактика послеродовых септических осложнений у беременных с ассоциированной ВИЧ-герпетической инфекцией / Здоровье. Медицинская экология. Наука 2012
Волминк Дж. Передача вируса иммунодефицита человека от матери ребёнку. Поиск данных в мае 2001 г // Доказательная медицина: Ежегодный справочник. Вып.2. — Часть 1. — М.: Медиа Сфера, 2003. — С. 572–583.
Карпушкмна А. В. Современный взгляд на ведение беременности на фоне ВИЧ-инфекции / Акушерство Гинекология Репродукция / 2012. Том 6 № 2.
Марциновская В. А. Эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции у детей, рождённых ВИЧ-инфицированными женщинами, в Украине // Украшский медичний часопис. 2006. — № 1(51). — С.109–112.
На пороге эпидемии. Необходимость неотложных мер в борьбе против СПИДа в России: Доклад рабочей группы США-Россия в борьбе против ВИЧ/СПИДа. Трансатлантические партнёры против СПИДа, 2003.
Шуюмбаева Г. В. Особенности иммунной реактивности организма при генитальной герпетической инфекции / Г. В. Шуюмбаева // Вопр. дерматологии и венерологии. — 2008. — № 1–2. — С. 38–40.

Основные термины (генерируются автоматически): время беременности, период беременности, ребенок, женщина, мать, ВИЧ ребенок, группа женщин, детородный возраст, перинатальная передача, период родов.

Задачей профилактики вертикальной передачи ВИЧ в родах является обеспечение ВИЧ-инфицированным женщинам оптимального родовспоможения, которое включает назначение антиретровирусных препаратов и выбор метода родоразрешения.

В Костанайской области родовспоможение ВИЧ-инфицированным женщинам оказывается в любом родильном доме. Роды в специализированных роддомах могут быть оправданы в случае крайней ограниченности финансовых средств в здравоохранении региона. Тем не менее, важно помнить, ВИЧ-инфицированная женщина с установленным или неустановленным статусом может поступить в любой роддом, поэтому в каждом роддоме должны быть запас АРВ-препаратов для профилактики вертикальной передачи ВИЧ (невирапин таблетки, невирапин суспензия, зидовудин таблетки, зидовудин сироп) и экспресс-тесты для определения ВИЧ или организована система круглосуточной экстренной доставки АРВ препаратов и тестов в случае необходимости.

При поступлении роженицы в роддом проводится рутинный медицинский осмотр. Все манипуляции, связанные с контактом с кровью и слизистыми женщины, должны проводиться в перчатках.

В роддоме женщине рекомендуется пользоваться собственными тапочками и предметами личной гигиены. В случае отсутствия у женщины своей одежды, пригодной для родов, или по ее просьбе женщине выдается индивидуальный комплект – рубашка, полотенце, подкладная пеленка, халат. Участие близких женщины в родах и посещения родственниками в послеродовом периоде осуществляются в обычном порядке, утвержденном действующими в учреждении приказами или распоряжениями. С соблюдением всех требований инфекционного контроля прием родов может производиться в любой палате родового блока акушерского отделения, выделение специального бокса не требуется.

В приемном отделении акушерского стационара выясняется информация о ВИЧ-статусе беременной. Беременные женщины, поступающие на роды в родовспомогательные учреждения с неизвестным ВИЧ статусом или с однократным обследованием на ВИЧ подлежат тестированию на ВИЧ с использованием экспресс теста.

Решение о способе родоразрешения принимается в соответствии с конкретной ситуацией, в зависимости от уровня вирусной нагрузки у женщины, с учетом интересов матери и плода. При этом, факторами риска передачи ВИЧ-инфекции в родах являются:

• Длительный безводный промежуток

• Отсутствие АРВ профилактики в родах

• Инвазивные процедуры: амниотомия, инвазивный мониторинг плода

Плановое кесарево сечение, проведенное до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек, в 2 раза снижает риск передачи ВИЧ от матери к ребенку, предотвращая длительный контакт плода с инфицированными секретами родовых путей матери. Исследования показали, что профилактический эффект кесарева сечения сохраняется и на фоне приема АРВ препаратов матерью. Таким образом, кесарево сечение, проведенное до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод, является самостоятельным дополнительным методом профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции.

Во многих странах введены стандарты ведения родов с рутинным проведением планового кесарева сечения у ВИЧ-инфицированных, когда вирусная нагрузка незадолго до родов превышает 1000 копий/мл независимо от антиретровирусной терапии/АРВ профилактики, которую женщина получала во время беременности.

При отсутствии информации о вирусной нагрузке и/или невозможности проведения АРВ профилактики плановое кесарево сечение может использоваться как самостоятельный метод профилактики передачи ВИЧ в родах.

Наиболее целесообразно проводить кесарево сечение на 38 неделе беременности. Это обусловлено лучшими клиническими результатами родов для женщины и ребенка, возможностью избежать преждевременного разрыва плодных оболочек. Женщина должна быть проконсультирована о преимуществах и возможных осложнениях кесарева сечения.

Необходимо проводить антибиотикопрофилактику во время проведения кесарева сечения. Антибиотикопрофилактика проводится в стандартных дозировках по протоколам, принятым в учреждении.

Проведенные исследования не выявили достоверного повышения риска послеоперационных осложнений у ВИЧ-инфицированных женщин по сравнению с женщинами, не инфицированными ВИЧ. При возникновении осложнений лечение приводится согласно общепринятым схемам.

Рис. 1. Модель медицинской помощи ВИЧ-инфицированной женщине в родах

В активной фазе родов через 4 часа после излития околоплодных вод проводить кесарево сечение нецелесообразно.

Окончательное решение о проведении планового кесарева сечения с целью профилактики вертикальной передачи ВИЧ принимает женщина, письменно подтвердив информированное согласие на проведение операции.

Во время родов через естественные родовые пути должны быть, по возможности, исключены любые инвазивные вмешательства, повышающие риск вертикальной трансмиссии, такие, например, как амниотомия. Все инвазивные процедуры проводятся в родах по четким акушерским показаниям. Если произошло излитие вод до начала родов, рассматривается необходимость введения окситоцина.

При ведении родов через естественные родовые пути рекомендуется обработка влагалища 0,25% водным раствором хлоргексидина при поступлении на роды (при первом влагалищном исследовании), а при наличии кольпита – при каждом последующем влагалищном исследовании. Эффективность этой манипуляции доказана при родах, которые длятся более 4 часов при разорванном плодном пузыре. В этом случае обрабатывать хлоргексидином необходимо каждые 2 часа.

Таким образом, результаты проведенных исследований раскрывают особенности ведения родов и беременных с ВИЧ инфекцией, которые должны обязательно учитываться при их родоразрешении.

1. Centers for Diseases Control and Prevention. Department of Health and Human Ser-vice.Exposure to blood. 2003

3. UNFPA, UNAIDS, UNICEF, WHO. Strategic Framework for the Prevention of HIV Infection in Infants in Europe. Europe 2004

Основные термины (генерируются автоматически): кесарево сечение, женщина, род, плановое кесарево сечение, вертикальная передача, вирусная нагрузка, ВИЧ-инфицированная женщина, профилактика, роддом, родовая деятельность.

ВИЧ-инфекция у беременных — это хроническое прогрессирующее инфекционное заболевание, вызванное возбудителем из группы ретровирусов и возникшее до зачатия ребенка или в гестационном периоде. Длительное время протекает латентно. При первичной реакции проявляется гипертермией, кожной сыпью, поражением слизистых, преходящим увеличением лимфоузлов, диареей. В последующем возникает генерализованная лимфаденопатия, постепенно снижается вес, развиваются ВИЧ-ассоциированные расстройства. Диагностируется лабораторными методами (ИФА, ПЦР, исследование клеточного иммунитета). Для лечения и профилактики вертикальной трансмиссии применяется антиретровирусная терапия.

МКБ-10

Общие сведения

ВИЧ-инфекция является строгим антропонозом с парентеральным нетрансмиссивным механизмом заражения от инфицированного человека. За последние 20 лет число впервые выявленных инфицированных беременных увеличилось почти в 600 раз и превысило 120 на 100 тысяч обследованных. Большинство женщин детородного возраста заразились половым путем, доля ВИЧ-позитивных пациенток с наркотической зависимостью не превышает 3%. Благодаря соблюдению правил асептики, достаточной антисептической обработке инструментов для инвазивных процедур и эффективному серологическому контролю удалось существенно сократить частоту инфицирования в результате профессиональных травм, гемотрансфузий, из-за использования загрязненного инструментария и донорских материалов. Более чем в 15% случаев достоверно определить источник возбудителя и механизм инфицирования не удается. Актуальность особого сопровождения ВИЧ-инфицированных беременных женщин обусловлена высоким риском заражения плода при отсутствии адекватного сдерживающего лечения.

Причины

Возбудителем заболевания является ретровирус иммунодефицита человека одного из двух известных типов — ВИЧ-1 (HIV-1) или ВИЧ-2 (HIV-2), представленных множеством подтипов. Обычно инфицирование происходит до начала беременности, реже — в момент или после зачатия ребенка, во время гестации, родов, послеродового периода. Наиболее распространенным путем передачи инфекционного агента у беременных является естественный (половой) через секрет слизистых зараженного партнера. Инфицирование возможно при внутривенном введении наркотических препаратов, нарушении норм асептики и антисептики во время инвазивных манипуляций, выполнении профессиональных обязанностей с возможностью контакта с кровью носителя или больного (медработники, парамедики, косметологи). При беременности роль некоторых искусственных путей парентерального заражения возрастает, а сами они приобретают определенную специфику:

Гемотрансфузионное инфицирование. При осложненном течении беременности, родов и послеродового периода увеличивается вероятность кровопотери. Схемы лечения наиболее тяжелых кровотечений предполагают введение донорской крови и полученных из нее препаратов (плазмы, эритроцитарной массы). Инфицирование ВИЧ возможно при использовании тестированного на вирус материала от зараженного донора в случае забора крови в период так называемого серонегативного инкубационного окна, длящегося от 1 недели до 3-5 месяцев с момента попадания вируса в организм.
Инструментальное заражение. Беременным пациенткам чаще, чем небеременным, назначают инвазивные диагностические и лечебные процедуры. Для исключения аномалий развития плода применяют амниоскопию, амниоцентез, биопсию хориона, кордоцентез, плацентоцентез. С диагностической целью выполняют эндоскопические исследования (лапароскопию), с лечебной — наложение швов на шейку матки, фетоскопические и фетальные дренирующие операции. Инфицирование через загрязненные инструменты возможно в родах (при ушивании травм) и при кесаревом сечении.
Трансплантационный путь передачи вируса. Возможными вариантами решений для пар, планирующих беременность при тяжелых формах мужского бесплодия, являются инсеминация донорской спермой или ее применение для ЭКО. Как и в случаях с гемотрансфузиями, в таких ситуациях возникает риск заражения при использовании инфицированного материала, полученного в серонегативный период. Поэтому с профилактической целью рекомендуется применять сперму доноров, которые благополучно прошли анализ на ВИЧ через полгода после сдачи материала.

Патогенез

Распространение ВИЧ по организму происходит с кровью и макрофагами, в которые изначально внедряется возбудитель. Вирус обладает высокой тропностью к клеткам-мишеням, в мембранах которых содержится специфический протеиновый рецептор CD4, — Т-лимфоцитам, дендритным лимфоцитам, части моноцитов и В-лимфоцитов, резидентным микрофагам, эозинофилам, клеткам костного мозга, нервной системы, кишечника, мышц, сосудистого эндотелия, хорионтрофобласта плаценты, возможно, сперматозоидам. После репликации новая генерация возбудителя покидает инфицированную клетку, разрушая ее.

Наибольший цитотоксический эффект вирусы иммунодефицита оказывают на Т4-лимфоциты I типа, что приводит к истощению клеточной популяции и нарушению иммунного гомеостаза. Прогрессирующее снижение иммунитета ухудшает защитные характеристики кожи и слизистых, уменьшает эффективность воспалительных реакций на проникновение инфекционных агентов. В результате на финальных стадиях заболевания у больной развиваются оппортунистические инфекции, вызванные вирусами, бактериями, грибками, гельминтами, протозойной флорой, возникают типичные для СПИДа опухоли (неходжкинские лимфомы, саркома Капоши), начинаются аутоиммунные процессы, в конечном итоге приводящие к гибели пациентки.

Классификация

Отечественные вирусологи используют в работе систематизацию стадий ВИЧ-инфекции, предложенную В. Покровским. В ее основу положены критерии серопозитивности, степени выраженности симптоматики, наличия осложнений. Предложенная классификация отображает поэтапное развитие инфекции от момента заражения до окончательного клинического исхода:

Инкубационная стадия. ВИЧ присутствует в организме человека, происходит его активная репликация, однако антитела не определяются, признаки острого инфекционного процесса отсутствуют. Длительность серонегативной инкубации обычно составляет от 3 до 12 недель, пациентка при этом является заразной.
Ранняя ВИЧ-инфекция. Первичный воспалительный ответ организма на распространение возбудителя длится от 5 до 44 суток (у половины пациенток — 1-2 недели). В 10-50% случаев инфекция сразу принимает форму бессимптомного носительства, что считается более прогностически благоприятным признаком.
Стадия субклинических проявлений. Репликация вируса и разрушение CD4-клеток приводят к постепенному нарастанию иммунодефицита. Характерным проявлением становится генерализованная лимфаденопатия. Скрытый период при ВИЧ-инфекции продолжается от 2 до 20 лет и более (в среднем — 6-7 лет).
Стадия вторичной патологии. Истощение защитных сил проявляется вторичными (оппортунистическими) инфекциями, онкопатологией. Наиболее распространенными СПИД-индикаторными заболеваниями в России являются туберкулез, цитомегаловирусная и кандидозная инфекции, пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз, саркома Капоши.
Терминальный этап. На фоне тяжелого иммунодефицита отмечается выраженная кахексия, отсутствует эффект от применяемой терапии, течение вторичных заболеваний становится необратимым. Длительность финальной стадии ВИЧ-инфекции до гибели пациентки обычно составляет не более нескольких месяцев.

Практикующим акушерам-гинекологам чаще приходится оказывать специализированную помощь беременным, находящимся в инкубационном периоде, на раннем этапе ВИЧ-инфекции или ее субклиническом стадии, реже — при появлении вторичных расстройств. Понимание особенностей заболевания на каждом этапе позволяет выбрать оптимальную схему ведения беременности и наиболее подходящий способ родоразрешения.

Симптомы ВИЧ у беременных

Поскольку во время беременности у большинства пациенток определяются I-III стадии заболевания, патологические клинические признаки отсутствуют или выглядят неспецифичными. В течение первых трех месяцев после инфицирования у 50-90% зараженных наблюдается ранняя острая иммунная реакция, которая проявляется слабостью, незначительным повышением температуры, уртикарной, петехиальной, папулезной сыпью, воспалением слизистых оболочек носоглотки, влагалища. У некоторых беременных увеличиваются лимфатические узлы, развивается диарея. При значительном снижении иммунитета возможно возникновение кратковременных, слабо выраженных кандидозов, герпетической инфекции, других интеркуррентных заболеваний.

Если заражение ВИЧ произошло до наступления беременности, и инфекция развилась до стадии латентных субклинических проявлений, единственным признаком инфекционного процесса является персистирующая генерализованная лимфаденопатия. У беременной обнаруживается не меньше двух лимфоузлов диаметром от 1,0 см, расположенных в двух и более группах, не связанных между собой. При ощупывании пораженные лимфатические узлы эластичны, безболезненны, не соединены с окружающими тканями, кожные покровы над ними имеют неизмененный вид. Увеличение узлов сохраняется в течение 3 месяцев и более. Симптомы вторичной патологии, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией, у беременных выявляются редко.

Осложнения

Наиболее серьезное последствие беременности ВИЧ-инфицированной женщины — перинатальное (вертикальное) инфицирование плода. Без адекватной сдерживающей терапии вероятность заражения ребенка достигает 30-60%. В 25-30% случаев вирус иммунодефицита попадает от матери к ребенку через плаценту, в 70-75% — во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути, в 5-20% — через грудное молоко. ВИЧ-инфекция у 80% перинатально инфицированных детей развивается бурно, а симптомы СПИДа возникают в течение 5 лет. Наиболее характерными признаками заболевания являются гипотрофия, упорная диарея, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, задержка развития.

Внутриутробное инфицирование часто приводит к поражению нервной системы — диффузной энцефалопатии, микроцефалии, атрофии мозжечка, отложению внутричерепных кальцификатов. Вероятность перинатального заражения возрастает при острых проявлениях ВИЧ-инфекции с высокой виремией, значительном дефиците Т-хелперов, экстрагенитальных заболеваниях матери (сахарном диабете, кардиопатологии, болезнях почек), наличии у беременной инфекций, передающихся половым путем, хориоамнионите. По наблюдениям специалистов в сфере акушерства у пациенток, инфицированных ВИЧ, чаще наблюдаются угроза прерывания беременности, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, возрастает перинатальная смертность.

Диагностика

С учетом потенциальной опасности ВИЧ-статуса пациентки для будущего ребенка и обслуживающего медицинского персонала тест на вирус иммунодефицита включен в перечень рекомендованных рутинных обследований при беременности. Основными задачами диагностического этапа являются выявление возможного инфицирования и определение стадии заболевания, характера его течения, прогноза. Для постановки диагноза наиболее информативны лабораторные методы исследования:

При поступлении на роды ранее необследованной беременной из маргинальных контингентов возможно проведение экспресс-анализа на ВИЧ с помощью высокочувствительных иммунохроматографических тест-систем. Для планового инструментального обследования инфицированной пациентки предпочтительны неинвазивные методы диагностики (трансабдоминальное УЗИ, допплерография маточно-плацентарного кровотока, кардиотокография). Дифференциальная диагностика на этапе ранней реакции проводится с ОРВИ, инфекционным мононуклеозом, дифтерией, краснухой, другими острыми инфекциями. При обнаружении генерализованной лимфаденопатии необходимо исключить гипертиреоз, бруцеллез, вирусные гепатиты, сифилис, туляремию, амилоидоз, красную волчанку, ревматоидный артрит, лимфому, другие системные и онкологические заболевания. По показаниям больную консультируют инфекционист, дерматолог, онколог, эндокринолог, ревматолог, гематолог.

Лечение ВИЧ-инфекции у беременных

Основными задачами ведения беременности при заражении вирусом иммунодефицита человека являются супрессия инфекции, коррекция клинических проявлений, предотвращение инфицирования ребенка. В зависимости от выраженности симптоматики и стадии заболевания назначается массивная политропная терапия антиретровирусными препаратами — нуклеозидными и ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы, ингибиторами протеазы, ингибиторами интегразы. Рекомендованные схемы лечения отличаются на разных сроках гестации:

При планировании беременности. Во избежание эмбриотоксического эффекта женщинам с ВИЧ-позитивным статусом следует прекратить прием специальных препаратов до наступления фертильного овуляторного цикла. В таком случае удается полностью исключить тератогенное воздействие на ранних этапах эмбриогенеза.
До 13 недели беременности. Антиретровирусные препараты применяют при наличии вторичных заболеваний, вирусной нагрузке, превышающей 100 тысяч копий РНК/мл, снижении концентрации Т-хелперов менее 100/мкл. В остальных случаях фармакотерапию рекомендуется прекратить для исключения негативных влияний на плод.
С 13 по 28 недели. При диагностике ВИЧ-инфекции во II триместре или обращении инфицированной пациентки на этом сроке в экстренном порядке назначается активная ретровирусная терапия комбинацией из трех лекарственных средств — двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и одного препарата из других групп.
С 28 недели до родов. Продолжается противоретровирусное лечение, осуществляется химиопрофилактика передачи вируса от женщины ребенку. Наиболее популярна схема, при которой с начала 28 недели беременная постоянно принимает зидовудин, а перед родами однократно – невирапин. В отдельных случаях используют резервные схемы.

Предпочтительным методом родоразрешения у беременной с диагностированной ВИЧ-инфекцией являются естественные роды. При их проведении необходимо исключить любые манипуляции, нарушающие целостность тканей, — амниотомию, эпизиотомию, наложение акушерских щипцов, использование вакуум-экстрактора. Из-за достоверного увеличения риска инфицирования ребенка запрещено применение препаратов, вызывающих и усиливающих родовую деятельность. Кесарево сечение выполняется после 38 недели гестационного срока при неизвестных показателях вирусной нагрузки, ее уровне больше 1 000 копий/мл, отсутствии дородовой антиретровирусной терапии и невозможности введения ретровира в родах. В послеродовом периоде пациентка продолжает прием рекомендованных противовирусных препаратов. Поскольку грудное вскармливание ребенка запрещено, лактация подавляется медикаментозно.

Прогноз и профилактика

Адекватная профилактика трансмиссии ВИЧ от беременной к плоду позволяет снизить уровень перинатального инфицирования до 8% и меньше. В экономически развитых странах этот показатель не превышает 1-2%. Первичная профилактика инфицирования предполагает использование барьерных контрацептивов, половую жизнь с постоянным проверенным партнером, отказ от употребления инъекционных наркотиков, использование стерильного инструментария при выполнении инвазивных процедур, тщательный контроль донорских материалов. Для предотвращения заражения плода важны своевременная постановка ВИЧ-инфицированной беременной на учет в женской консультации, отказ от инвазивной пренатальной диагностики, выбор оптимальной схемы антиретровирусного лечения и способа родоразрешения, запрет кормления грудью.

1. ВИЧ-инфекция и беременность: Монография / Барановская Е.И., Жаворонок С.В., Теслова О.А., Воронецкий А.Н., Громыко Н.Л. – 2011.

2. ВИЧ-инфекция у беременных: клиническое значение иммунных факторов: Автореферат диссертации/ Громыко Н.Л. – 2012.

3. Анализ клинического случая беременности у женщины с ВИЧ-инфекцией/ Мишина А.В., Незванова Т.В.// Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. - 2014- №5.

4. Беременность и перинатальные исходы у ВИЧ-инфицированных женщин: Автореферат диссертации/ Терехина Л.А. – 2008.

Читайте также: