Послеродовый сепсис клинические рекомендации

Обновлено: 28.03.2024

Кафедра акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Читинской государственной медицинской академии

Кафедра акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Читинской государственной медицинской академии

Профилактика септических осложнений в акушерстве: рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации и Всемирной организации здравоохранения 2015 г.

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;(3): 79‑84

Кафедра акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Читинской государственной медицинской академии

Септические осложнения в родах являются одной из ведущих причин материнской летальности в мире и в России (в 2014 г. показатель был одинаковым и составил 10,7%). Представлен обзор современных клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации и ВОЗ по профилактике септических осложнений в акушерстве, цель которых — улучшение исходов родов для матери и новорожденного. Авторы информируют об отсутствии конфликта интересов.

Кафедра акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Читинской государственной медицинской академии

Кафедра акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Читинской государственной медицинской академии

Согласно сведениям, приведенным в этом документе, в 2013 г. в мире умерли 289 000 женщин в связи с беременностью и родами, каждые 2 мин погибало более одной женщины. Более половины случаев (52%) материнской смертности были обусловлены тремя ведущими предотвратимыми причинами — кровотечением, сепсисом, гипертензивными расстройствами [4].

По данным экспертов ВОЗ ]5—7], несмотря на значительные успехи в диагностике и антимикробной терапии, в мире в структуре материнской летальности сохраняется высокий удельный вес послеродового сепсиса: в 2000 г. он составил 15%, в 2014 г. — 10,7%. В России доля сепсиса в структуре материнских потерь составила в 2013 г. 11,2% [7], в 2014 г. — 10,7% (Росстат, 2014).

По данным J. Barton, B. Sibai [8], частота развития тяжелого сепсиса с летальными исходами ежегодно увеличивается на 10%, чему способствуют поздний возраст матери, ожирение, имеющиеся хронические заболевания, ВРТ и многоплодная беременность, высокая частота кесаревых сечений.

Рекомендации Минздрава Р.Ф. и ВОЗ 2015 г. имеют общую цель — утвердить эффективные клинические вмешательства, которые позволят снизить частоту родовых инфекций и их осложнений у матери, что является частью стратегии по охране здоровья женщин, предупреждению материнской летальности и улучшению исходов для новорожденных [7, 9].

Рекомендации ВОЗ и Минздрава Р.Ф. по профилактике инфекционных осложнений родов

1. Не рекомендуется сбривание волос на лобке и промежности при вагинальных родах (условная рекомендация) ​*​ [9, 10].

Эта рекомендация касается только сбривания всех волос с наружных половых органов при вагинальных родах [9, 10] и не применяется к пациенткам, которые готовятся к кесареву сечению [9, 11]. Решение о бритье волос на промежности/лобке принимает женщина, а не работник здравоохранения. Если женщина еще до родов решает сбрить волосы на промежности/лобке, ей следует посоветовать сделать это в наиболее комфортном для нее месте (например, дома незадолго до наступления родов).

Доказательной базой для данной рекомендации послужил Кохрановский систематический обзор (3 рандомизированных исследования, 1039 женщин), показавший, что рутинное бритье промежности не снижает риск развития инфекционно-воспалительных заболеваний у матери и неонатальных инфекций. Кроме того, не выявлено существенных различий между сравниваемыми группами по частоте развития инфекции в ране (после разрыва промежности или эпизиотомии) или расхождения швов на промежности [12, 13].

2. Влагалищное исследование рекомендуется проводить с интервалом 4 ч в активную фазу родов у женщин с низкой степенью риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний (строгая рекомендация) ​*​ ​*​ [9].

3. Не рекомендуется рутинная обработка влагалища хлоргексидином в родах с целью предупреждения послеродовых инфекций (строгая рекомендация) [9].

В основу этой рекомендации ВОЗ положены результаты Кохрановского систематического обзора, выявившего, что при обработке влагалища в родах хлоргексидином в сравнении с плацебо нет различий в частоте развития хориоамнионита, послеродового эндометрита, неонатального сепсиса, неонатальной пневмонии или неонатального менингита [15]. В доказательную базу этой рекомендации не входят женщины, колонизированные стрептококком группы В, и с ВИЧ-инфекцией (см. рекомендацию 4).

4. Не рекомендуется рутинная обработка влагалища хлоргексидином в родах женщинам—носителям стрептококка группы В для предупреждения ранней неонатальной стрептококковой инфекции (условная рекомендация) [9].

5. Рекомендуется введение антибиотика в родах пациенткам—носителям стрептококка группы В для предупреждения ранней неонатальной стрептококковой инфекции (условная рекомендация) [7, 9].

Данное вмешательство, рекомендованное протоколами Минздрава Р.Ф. и ВОЗ, распространяется на матерей, генитальный тракт которых колонизирован стрептококком группы В, и не касается женщин со стрептококком группы В, обнаруженным в посевах мочи [7, 9]. В качестве доказательной базы использован Кохрановский систематический обзор 2014 г. (4 исследования, 852 женщины), который выявил клинические преимущества для новорожденных при введении антибиотика (ампициллина или пенициллина G) матерям, генитальный тракт которых колонизирован стрептококком группы В [17]. Введение в родах антибиотиков женщинам—носителям стрептококка группы В статистически значимо снижает число ранних неонатальных инфекций (в возрасте

6. Не рекомендуется рутинная антибиотикопрофилактика всем женщинам во II или III триместрах беременности с целью снижения инфекционной заболеваемости (строгая рекомендация) [9].

Рекомендация ВОЗ не относится к женщинам из группы высокого риска развития инфекционных заболеваний и осложнений в родах, а применима к общей популяции беременных во II или III триместрах беременности. Доказательства для рекомендации получены на основе метаанализа 2015 г. (8 исследований, 3663 женщины), который не выявил статистически значимого снижения частоты послеродового эндометрита или хориоамнионита у беременных, получавших антибиотикопрофилактику во II—III триместрах беременности по сравнению с теми, кто таковую не получал [19].

7. Не рекомендуется рутинная антибиотикопрофилактика женщинам с преждевременными родами при целых плодных оболочках (строгая рекомендация) [9, 18].

В Кохрановском систематическом обзоре 2013 г. показано, что рутинная антибиотикопрофилактика у женщин с преждевременными родами при целых плодных оболочках не дает преимуществ в перинатальных исходах по сравнению с пациентками, которым антибиотики не вводились: в сравниваемых группах не выявлено статистически значимых различий по перинатальной смертности (10 исследований, 7304 женщины) и частоте мертворождений (8 исследований, 7080 женщин) [20]. Заслуживают внимания и требуют дальнейшего изучения выявленные факты увеличения неонатальной смертности (9 исследований, 7248 младенцев) и повышения частоты развития детского церебрального паралича (одно исследование, 3173 ребенка) у детей, матери которых получали антибиотики с профилактической целью [20]. По мнению членов рабочей группы ВОЗ [9], эти недостатки существенно перевешивают клинические преимущества для матери в виде снижения частоты развития инфекционных осложнений, в том числе хориоамнионита/эндометрита.

8. Рекомендуется введение антибиотиков женщинам с преждевременными родами при преждевременном излитии околоплодных вод (строгая рекомендация) [7, 9, 18].

Рекомендация основана на выявленных клинических преимуществах профилактического введения антибиотиков для матери и новорожденного при преждевременных родах и преждевременном излитии околоплодных вод. В Кохрановском систематическом обзоре 2013 г. (22 исследования, 6872 женщины) продемонстрировано, что по сравнению с плацебо при использовании антибиотиков снижается риск развития хориоамнионита у матери и неонатальных инфекций, включая пневмонии. Более того, введение антибиотиков привело к уменьшению числа новорожденных, которым потребовалось введение сурфактанта и оксигенотерапии, а также сократило длительность пребывания младенцев в отделениях интенсивной терапии в среднем на 5,05 дня [21]. В соответствии с клиническими рекомендациями ВОЗ [22] и Минздрава России [18] антибиотиком выбора в этой ситуации является эритромицин.

9. Не рекомендуется рутинное введение антибиотиков женщинам с преждевременным излитием околоплодных вод при родах в срок или близких к сроку (строгая рекомендация) [9].

Доказательства этой рекомендации ВОЗ основаны на исследованиях, которые включали женщин с длительностью безводного промежутка менее 12 ч. Рабочая группа отмечает, что в настоящее время недостаточно доказательств относительно отказа от антибиотикопрофилактики при длительности разрыва плодных оболочек более 18 ч, поскольку риск инфицирования таких пациенток может быть выше [9].

Кохрановский метаанализ 2014 г. не выявил существенных различий между группами пациенток, получавшими и не получавшими антибиотики в связи с преждевременным излитием околоплодных вод при родах в срок или близких к сроку [23]. Отсутствие антибиотикопрофилактики не увеличивало риск развития хориоамнионита, эндометрита или раневой инфекции у матери, не повышало частоту раннего неонатального сепсиса [23].

Клинический протокол Минздрава Р.Ф. 2015 г. рекомендует проведение антибиотикопрофилактики при доношенной беременности и безводном промежутке более 18 ч [7].

10. Не рекомендуется рутинное введение антибиотиков женщинам с мекониальными водами (условная рекомендация) [9].

Данная рекомендация основана на заключении систематического обзора 2013 г.: введение матери антибиотиков при наличии мекониальных вод не снижает частоту неонатального сепсиса и госпитализаций детей в отделение реанимации и интенсивной терапии, т. е. не улучшает исходы для новорожденных. Для матери преимущества введения антибиотиков обусловлены значительным уменьшением риска хориоамнионита, при этом не выявлено отличий в частоте послеродового эндометрита [24]. Члены рабочей группы ВОЗ отмечают, что клиническую эффективность для матери следует интерпретировать с осторожностью из-за низкого качества исследования и малого размера выборки [9].

11. Рекомендуется рутинная антибиотикопрофилактика женщинам после ручного удаления плаценты (строгая рекомендация) [7, 9].

В основу рекомендации положены сведения систематического обзора 2015 г. (3 ретроспективных когортных исследования), включившего наблюдения за 567 женщинами, не имевшими лихорадки до проведения ручного удаления плаценты [25]. По сравнению с отсутствием антибиотикопрофилактики введение антибиотиков снижало частоту лихорадки после родов и эндометрита [25].

12. Не рекомендуется рутинная антибиотикопрофилактика женщинам с оперативными влагалищными родами (условная рекомендация) [9].

13. Рекомендуется рутинная антибиотикопрофилактика женщинам с разрывами промежности III и IV степени (строгая рекомендация) [7, 9].

Качество доказательств этой рекомендации низкое, что обусловлено малым размером выборки: в одном исследовании с участием 147 женщин показано существенное снижение частоты развития раневой инфекции на фоне антибиотикопрофилактики [27]. По мнению членов рабочей группы ВОЗ, использование антибиотиков для снижения риска инфекционных осложнений при разрыве промежности III или IV степени обосновано и связано с потенциальным загрязнением раны (учитывая анатомическую близость и бактериальную флору прямой кишки) [9].

14. Не рекомендуется рутинная антибиотикопрофилактика женщинам с эпизиотомией (строгая рекомендация) [7, 9].

Поиск информации в международных медицинских базах данных продемонстрировал полное отсутствие рандомизированных исследований для оценки пользы от рутинного назначения антибиотиков женщинам с эпизиотомией в родах. По мнению экспертов ВОЗ, эпизиотомия, выполненная в условиях должного инфекционного контроля, имеет низкую степень инфицирования. Кроме того, необоснованное назначение антибиотиков оказывает негативное влияние на здоровье населения, приводит к формированию устойчивости к противомикробным препаратам и повышает бремя экономических затрат [9].

15. После неосложненных влагалищных родов рутинная антибиотикопрофилактика не рекомендуется (строгая рекомендация) [7, 9].

В систематическом обзоре 2015 г. (2 рандомизированных контролируемых исследования, 1653 женщины) показано, что у матерей, получавших антибиотикопрофилактику после неосложненных вагинальных родов, значительно ниже заболеваемость эндометритом, при этом не отмечено статистически значимых различий по частоте развития лихорадки после родов, раневой инфекции, инфекций мочевыводящих путей и продолжительности пребывания в стационаре [28].

Рабочая группа ВОЗ обеспокоена широким применением антибиотиков после вагинальных родов у женщин без значимых факторов риска развития пуэрперальных инфекций. Эксперты особо отмечают, что рутинная антибиотикопрофилактика негативно влияет на прилагаемые глобальные усилия по сдерживанию прогрессирования развития устойчивости к противомикробным препаратам [9].

16. Рекомендуется обработка влагалища повидоном-йодом непосредственно перед кесаревым сечением (условная рекомендация) [9].

Рекомендация ВОЗ по использованию в качестве антисептика именно повидона-йода обусловлена тем, что это был единственный агент, изученный во всех рандомизированных контролируемых исследованиях. У женщин, получивших обработку влагалища повидоном-йодом непосредственно перед кесаревым сечением, существенно снижался риск развития эндометрита после кесарева сечения [29].

17. Выбор антисептика для обработки кожи перед кесаревым сечением и способ его применения должен быть основан в первую очередь на клиническом опыте его использования, стоимости и наличия (условная рекомендация) [9].

18.0. Рекомендуется рутинная антибиотикопрофилактика женщинам при плановом и экстренном кесаревом сечении (строгая рекомендация) [7, 9, 11].

Эффективность рутинной антибиотикопрофилактики перед плановым и экстренным кесаревым сечением подтверждена большим количеством исследований (95 исследований с участием 15 000 женщин): у матерей статистически значимо уменьшалось число тяжелых инфекционных осложнений, лихорадки после родов, эндометритов, инфекций в ране и мочевыводящих путях [31].

18.1. При кесаревом сечении профилактическое введение антибиотиков должно быть произведено до разреза кожи, а не интраоперационно после пережатия пуповины (строгая рекомендация) [7, 9].

18.2. Для антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении должно отдаваться предпочтение использованию разовых доз цефалоспоринов первого поколения или пенициллина в отличие от других классов антибиотиков (условная рекомендация) [9].

Заключение

У клинических рекомендаций Минздрава Р.Ф. 2014—2015 гг. [7, 10, 11, 18] и руководства ВОЗ 2015 г. [9] по профилактике гнойно-септических заболеваний в акушерстве общие цели — улучшение здоровья матери и ребенка посредством снижения рисков развития инфекционно-воспалительных заболеваний, связанных с беременностью и родами, на основе использования сведений доказательной медицины и эффективных клинических технологий, признанных на международном уровне. Распространение и внедрение рекомендаций экспертов по профилактике инфекционных осложнений позволят существенно продвинуться в достижении 4-й и 5-й целей тысячелетия, сформулированных ООН, сохранить и приумножить репродуктивный потенциал нации.

* — условными (conditional recommendations) являются рекомендации ВОЗ, имеющие в настоящее время недостаточный уровень доказательности.

* — строгими (strong recommendations) являются директивные рекомендации ВОЗ, имеющие высокий уровень доказательности.

Оценка уровня доказательности и значимости рекомендаций проводилась в соответствии с данными, изложенными далее.

Уровни доказательности рекомендаций приводятся при изложении текста далее.


Уровень доказательности рекомендаций

1. Введение

Стрептококк группы В (СГВ, GBS, Streptococcus agalactiae) вызывает тяжело протекающие заболевания у новорожденных детей и представляет опасность для пациентов других возрастных групп.

Неонатальные инфекции, вызванные стрептококком группы В, остаются в центре внимания многих специалистов в области перинатальной медицины. Ранние СГВ-септицемии и пневмонии новорожденных отличаются тяжелым течением и высокой летальностью, что обратило на себя внимание еще в 70-е годы прошлого века, когда в развитых странах СГВ вытеснил грамотрицательные бактерии с первых позиций в этиологической структуре неонатальных инфекций. С тех пор прошли десятилетия, но ведущая роль СГВ в структуре бактериальных перинатальных инфекций остается незыблемой, несмотря на предпринимаемые лечебные и профилактические мероприятия. СГВ-инфекции новорожденных относятся к плохо управляемым инфекциям [5].

В подавляющем большинстве случаев новорожденные инфицируются СГВ во время родов от матери, причем чаще это происходит при вагинальном родоразрешении [1, 6]. Риск заболевания доношенного ребенка составляет 1—2% [1, 6, 7], недоношенного — 15—20%, а при сроке гестации менее 28 нед — практически 100% [8, 9]. СГВ вызывает ранние неонатальные инфекции, такие как сепсис, менингит, пневмония, остеомиелит, артрит и пиелонефрит, частота которых в разных странах колеблется от 0,2 до 5 и более на 1000 живорожденных детей [6, 10].

В акушерской практике со стрептококком группы В связывают бактериемию, инфекции мочевых путей, хориоамнионит, преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, послеродовой эндометрит и др. [8, 11—18].

На основании 4-летнего мониторинга в Городском клиническом перинатальном центре Омска выявлено носительство S. agalactiae у 6—8% пациенток различных категорий. Отмечается, что перинатальное инфицирование СГВ недоношенных новорожденных с низкой массой тела при рождении в 50% случаев приводит к клинической манифестации генерализованного инфекционного процесса, а инфицирование доношенных новорожденных — в половине случаев к развитию локальных гнойно-воспалительных процессов [19].

В ГБУ НИИОЗММ ДЗМ проведен ретроспективный анализ распространенности СГВ среди новорожденных пяти родильных домов Москвы. По результатам микробиологического исследования 4534 проб клинического материала от 2265 новорожденных групп высокого инфекционного риска развития СГВ в среднем выделен у 4,9%. В ряде родильных домов отмечен низкий уровень выявления СГВ вследствие отсутствия целенаправленной диагностики с применением хромогенных сред или ПЦР детекции S. agalactiae [20].

Внедрение современных методов лабораторной диагностики и программы профилактики СГВ-инфекций позволит добиться стойкого снижения заболеваемости среди новорожденных детей, беременных и родильниц.

1.1. Этиология

Streptococcus agalactiae относится к бактериям рода Streptococcus и является единственным представителем стрептококков группы В по классификации Р. Лендсфилд. СГВ — грамположительные кокки, образующие цепочки вариабельной длины. По типу дыхания СГВ являются факультативными анаэробами. Типичные штаммы слабо лизируют in vitro эритроциты жвачных животных (гемолиз типа β), что стало основой для отнесения бактерии к β-гемолитической группе стрептококков. Однако 25—30% штаммов атипичны по данному признаку и проявляют α-гемолиз или не обладают выраженными гемолитическими свойствами.

СГВ образует два типа полисахаридных антигенов: группоспецифический, который является общим для всех штаммов, интегрированный в стенку бактерии, и капсульный. Выявление первого позволяет дифференцировать бактерию от стрептококков других групп, а по капсульным антигенам штаммы бактерии делят на 10 известных в настоящее время серотипов (Ia, Ib, II-IX). Дополнительными идентификационными маркерами разных вариантов СГВ служат поверхностные антигены α, β и Rib. С их помощью дифференцируют серотипы, имеющие одинаковый капсульный антиген (например, Ia и Ib). Серотипирование СГВ проводят иммунологическими методами (иммуноэлектрофорез, иммунопреципитация, иммунофлюоресценция, иммуноферментный анализ, коагглютинация, капиллярная преципитация, агглютинация, латекс-агглютинация). К сожалению, наборы для серотипирования СГВ в Российской Федерации недоступны, однако в последние годы отечественные производители интенсивно разрабатывают тест-системы ПЦР в режиме реального времени для определения серотипов и сиквенс-типов S. agalactiae. Из иммунологических методов в рутинной практике чаще используют метод латекс-агглютинации. Часть штаммов СГВ не удается серотипировать, что обусловлено наличием до настоящего времени неизвестных капсульных антигенов и механизмов, регулирующих их экспрессию. В эпидемиологических целях для типирования штаммов S. agalactiae применяют молекулярно-генетические методы (ПЦР, ПЦР с рассеянными затравками, риботипирование, IS-типирование, пульс-электрофорез и др.).

СГВ в организме человека могут колонизировать ротоглотку, анальную область прямой кишки, влагалище (чаще преддверие), урогенитальный тракт, кожу. Наличие у части штаммов СГВ дополнительных факторов вирулентности делает их инвазивными, способными вызывать сепсис, поражать разные ткани и органы (легкие, головной мозг, суставы и др.). Инвазивность штаммов и их адаптация к определенным возрастным группам людей коррелирует с их принадлежностью к ряду серо- и генотипов, определение которых предоставляет информацию для предварительной оценки клинической и эпидемиологической опасности [23—25].

Из числа экскреторных факторов наибольшее значение имеет β-гемолизин/цитолизин, вызывающий повреждение клеток, в том числе эритроцитов, и индуцирующий нарушения функционального состояния сердца и печени, способствующий проникновению бактерии через эпителиальные барьеры и развитию сепсиса, препятствующий фагоцитозу. Важен также CAMP-фактор: его патогенетическое значение не доказано, но он является дифференцирующим маркером культур S. agalactiae и S. pyogenes.

СГВ проявляет стабильную чувствительность к пенициллину и другим β-лактамным антибиотикам. В последние годы значительно возросла резистентность S. agalactiae к линкозамидам и макролидам (во многих странах частота выделения устойчивых к клиндамицину штаммов достигла 13—20%, а к эритромицину — 25—32%). Особенно часто устойчивыми к эритромицину оказываются штаммы, относящиеся к V серотипу. Многие из них проявляют устойчивость к обоим упомянутым антибиотикам [26]. Нередка устойчивость к тетрациклинам, причем в ряде случаев она сочетается с резистентностью к макролидам, линкозамидам и хлорамфениколу. До 2003 г. резистентность S. agalactiae к фторхинолонам не регистрировали. В последующий период в Японии и США выделили штаммы СГВ с высоким уровнем устойчивости к широкому спектру фторхинолонов. Обнаруженные в Японии штаммы, устойчивые к фторхинолонам, относились к серотипу Ib [26, 27].

1.2. Эпидемиология

S. agalactiae распространен повсеместно. Природный резервуар бактерии обширен и включает различные виды млекопитающих (человек, обезьяна, крупный рогатый скот, верблюд, лошадь, дельфин, собака, кошка, хомяк, мышь), птиц (курица) и холоднокровных животных (лягушка, рыба, ящерица). Инфекция может передаваться от животных человеку, но большинство выделяемых от людей штаммов бактерий циркулируют среди населения, минуя зоонозный резервуар. Различия между штаммами бактерий, выделяемыми от людей и сельскохозяйственных животных, достаточно велики, что указывает на наличие нескольких самостоятельных эковаров агента, патогенных для основных хозяев.

СГВ является комменсалом микробиоты кишечника человека. Колонизируя дистальную часть прямой кишки, СГВ периодически распространяются и на другие локусы (влагалище, урогенитальный тракт, кожу и пр.). У большей части инфицированных взрослых людей колонизация протекает бессимптомно в виде здорового носительства.

Установлено, что у 5—35% женщин СГВ можно обнаружить во влагалище и часто в уретре их половых партнеров [8, 16, 33, 46, 48, 72]. Показана достоверная связь носительства СГВ во влагалище не только с ранними септицемиями новорожденных, но и с самопроизвольными выкидышами, преждевременными родами, преждевременным излитием околоплодных вод, мочевой инфекцией у беременных, рождением детей с низкой массой тела, развитием хориоамнионита в родах, эндометритом и сепсисом у родильниц [28—30]. Однако связь акушерской патологии и СГВ-носительства оказалась далеко не прямолинейной. Носительство СГВ во влагалище не является постоянным и чаще всего носит интермиттирующий характер. Наиболее высок уровень колонизации у женщин репродуктивного возраста и беременных [31—33]. У беременных СГВ выделяют из перечисленных областей в 7—30% случаев (чаще у молодых, имеющих высокую половую активность или пользующихся внутриматочными средствами контрацепции). Из них 60—75% остаются СГВ-носителями до конца беременности. Обследование во время беременности не дает адекватного прогноза о возможности колонизации родовых путей во время родов. И хотя контаминация плода в родах происходит у каждой второй роженицы — носительницы СГВ, только у 2—5% инфицированных новорожденных развиваются тяжелые формы СГВ-инфекций с летальностью 20—70% [34] и высокими показателями при преждевременных родах. Тяжелые инфекции ассоциированы с длительными родами и ранним разрывом плодных оболочек. Чаще всего СГВ-сепсис регистрируют у новорожденных, рожденных от матерей с высокой степенью колонизации влагалища, тем не менее около 30% неонатального СГВ-сепсиса регистрируют при низких титрах СГВ в родовых путях [35]. Механизм заражения плода всегда связан с восходящим из влагалища инфицированием околоплодных вод, размножением и накоплением в них СГВ. Заражение плода происходит при заглатывании и аспирации инфицированных околоплодных вод. Однако возможно инфицирование плода через неповрежденные оболочки — интраканаликулярно [36, 37].

Эпидемиология поздней формы болезни детей мало изучена. Предполагают, что она возникает в результате передачи возбудителя как во время родов, так и в последующий период и в половине случаев связана с отсроченным началом развития заболевания при заражении от матери в родах либо с горизонтальным путем передачи от инфицированных медицинских работников в стационаре или взрослого во внебольничной среде [1, 15].

В настоящее время в мире отсутствует вакцина против СГВ-инфекций, хотя интенсивно идут разработки в разных странах мира в этом перспективном направлении [40—45].

2. Клинические формы инфекций, вызванные стрептококком группы В

В зависимости от сроков манифестации различают две формы клинического проявления СГВ-инфекции у новорожденных: раннюю и позднюю. Однако их симптоматика неспецифична.

Ранняя форма СГВ-инфекций в 90% случаев проявляется в первые 12 ч после рождения ребенка. В подавляющем большинстве случаев ее проявлениями являются сепсис и/или пневмония, реже — гнойный менингит или менингоэнцефалит, чаще у недоношенных детей спорадически проявляются поражения других органов.

Выраженность клинических проявлений ранней формы СГВ-инфекции вариабельна. У недоношенных детей возможно молниеносное течение заболевания, сопровождающееся септическим шоком, респираторным дистресс-синдромом и летальным исходом, наступающим в течение нескольких часов.

Пневмония сопровождается дыхательной недостаточностью вплоть до персистирующей легочной гипертензии. Нарушения дыхания проявляются уже в первые часы после рождения ребенка.

Начальная стадия менингита нередко остается незамеченной из-за слабой выраженности и вариабельности клинических нарушений, ассоциированных с поражением центральной нервной системы.

Поздняя форма СГВ-инфекций новорожденных проявляется в период 2—12 нед жизни, реже — в возрасте до 6 мес. У 80—85% заболевших она проявляется менингитом, реже сепсисом, остеомиелитом и/или септическим артритом, спорадически этмоидитом, лимфаденитом, конъюнктивитом, эндокардитом, эпиглоттитом, эмпиемой, некротизирующим фасциитом и токсическим шоком.

У беременных женщин инфекция может сопровождаться воспалительными заболеваниями мочевых путей, хориоамнионитом, эндометритом, ассоциированной с кесаревым сечением раневой инфекцией.

Бессимптомная бактериурия у беременных женщин

По данным литературы, бактериурия, вызванная СГВ, обнаруживается в моче 2—7% беременных женщин и является маркером массивной колонизации родовых путей [46—50]. СГВ-бактериурия родильниц связана с повышенным риском ранних СГВ-инфекций у новорожденных [46—49] и поэтому является абсолютным показателем для антибиотикопрофилактики в родах даже при низких концентрациях возбудителя в моче (С III) [54, 55].

Факторы, сочетающиеся с инфицированием плода (новорожденного) [11, 56—65]:

— преждевременные роды (AII);

— повышение температуры тела у роженицы выше 38 °C (AII);

— безводный промежуток более 18 ч (критический период 24 ч);

— низкая масса тела, недоношенность (рост заболеваемости СГВ-инфекцией увеличивается в 7—15 раз);

— инфицированность плаценты и/или амниотической жидкости (хориоамнионит, внутриматочная инфекция).

Прогностические маркеры инфицирования плода (новорожденного) во время беременности (родов):

— анамнестические факторы риска: в анамнезе дети, рожденные с признаками заболевания, вызванного СГВ (AII) [66—69];

— СГВ в моче во время настоящей беременности (маркер высокого риска колонизации плода) (AIII) [31, 33, 46, 48, 65];

— интактные плодные оболочки и родоразрешение путем операции кесарева сечения не исключают инфицирования новорожденного (CIII) [70, 71].

Риск передачи СГВ новорожденному:

— при инфицировании матери составляет 42—72%;

— у 2/3 колонизированных новорожденных от матерей с выявленным СГВ развивается бессимптомное носительство [72];

— на каждые 100 инфицированных доношенных новорожденных приходится 1 случай тяжелой СГВ-инфекции, в сроки гестации 28—37 нед — 15—20% случаев на 100 новорожденных и при сроке менее 28 нед беременности достигает 100% [8];

— потенциальным источником СГВ-инфекции является не только мать ребенка, но и медицинский персонал (в 16—47% случаев) [72].

Читайте также: