Пожилые люди что почувствовали когда заболели вич
Обновлено: 22.04.2024
Ежегодно в мире выявляется около 3,5 млн новых случаев заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и почти 1,5 млн смертей среди ВИЧ-инфицированных. Увеличение распространенности ВИЧ-инфекции среди лиц молодого и среднего возраста признается всеми исследователями, а в ближайшее десятилетие заболеваемость и смертность от ВИЧ-инфекции может распространиться и на людей старших возрастных групп. В обзоре приведены современные данные по распространенности и клинико-патогенетическим аспектам инфекции, вызванной ВИЧ. Изложены основные факторы риска ВИЧ-инфекции у лиц пожилого и старшего возраста.
Ключевые слова: пожилой и старческий возраст, вирус, CD4 клетки, ВИЧ-инфекция, факторы риска, распространенность, антиретровирусная терапия, лопинавир, тенофовир.
Одна из важнейших задач медицины – снижение заболеваемости, профилактика преждевременного старения и увеличение продолжительности жизни человека. В настоящее время продолжительность жизни в большинстве развитых стран составляет 80–85 лет [1], а доля возрастной группы 65 лет и старше увеличилась до 18,9 %. По среднему варианту прогноза Организации Объединенных Наций (ООН), к 2030 г. она повысится до 23%, а к 2050 г. – до 27% от общей численности населения [2]. В Кыргызстане в начале 2019 г. доля населения в возрасте ≥65 лет составила 4,7%, а к 2030 г., по расчетам ООН, приблизится к 7%.
Во всем мире старение населения приводит к возрастанию числа хронических неинфекционных заболеваний, таких как атеросклероз, артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), ишемическая болезнь сердца (ИБС), ишемическая болезнь почек (ИБП), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН), которые являются сдерживающими факторами дальнейшего увеличения продолжительности жизни человека. В последнее время к ним прибавились и хронические инфекционные заболевания, в частности инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
Распространение ВИЧ-инфекции среди людей началось еще 50 лет назад, а 39 лет назад CDC (Centers for Disease Control and Prevention) в США официально зарегистрировал синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) как новую болезнь. Хочется отметить тот факт, что спустя через год после описания серотипа ВИЧ-1 в 1984 г. в 57-летнем возрасте от СПИДа умер французский философ и историк Мишель Фуко. В тот период никто из врачей не поставил ему этого диагноза, так как исследование крови на специфические антитела к ВИЧ тогда еще широко не применялось.
В настоящее время, несмотря на достигнутые успехи в диагностике, эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции остается напряженной во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2016 г. 1 млн человек умерли от ВИЧ-инфекции [3]. Число заболевших ВИЧ-инфекцией на земном шаре в настоящее время уже превысило 36,9 (34–40) млн человек [4, 5]. При этом каждый второй из них через двенадцать лет после заражения, как правило, погибает от вторичных инфекций [6]. Каждый год в мире выявляется около 3,5 млн новых случаев заражения ВИЧ и почти 1,5 млн смертей среди ВИЧ-инфицированных [7, 8]. ВОЗ и ООН высказывают опасения по поводу продолжающейся эпидемии ВИЧ-инфекции, особенно в Восточной Европе и Центральной Азии. Еще в 2016 г. на уровне ООН был утвержден план по активизации усилий для прекращения эпидемии ВИЧ к 2030 г.
В США, по отчетам CDC, около 10% всех больных СПИДом составляют люди в возрасте 50 лет и старше [9]. По другим данным, примерно 50% пациентов, живущих с ВИЧ-инфекцией, старше 50 лет [11]. Ранее полагали, что к 2020 г. 70% людей, живущих с ВИЧ, перейдут эту возрастную отметку [12, 13]. И действительно, недавние исследования показали вовлечение в эпидемию ВИЧ-инфекции лиц средней и старшей возрастных групп [14]. Распространение заболеваемости и смертности от ВИЧ-инфекции на людей старших возрастных групп создает новые трудности для практического здравоохранения, так как многие аспекты ВИЧ-инфекции у людей пожилого и старческого возраста изучены недостаточно.
ПРЕДПОСЫЛКИ К ВОЗРАСТАНИЮ ЧАСТОТЫ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ СРЕДИ ПОЖИЛЫХ ЛИЦ
Столь широкое возможное распространение в будущем ВИЧ-инфекции у лиц пожилого возраста можно объяснить несколькими факторами. Во-первых, следует учесть, что продолжительность течения ВИЧ-инфекции варьирует в широких пределах, хотя минимальный период от момента заражения до смерти составляет 28 нед. Известны даже случаи, когда ВИЧ-инфекция оставалась бессимптомной на протяжении 20 и более лет [15]. Во-вторых, широкое использование антиретровирусной терапии (АРВТ) продлевает жизнь ВИЧ позитивных людей, в том числе молодого и среднего возраста [16, 17]. При этом АРВТ может длительно контролировать ВИЧ-инфекцию, противодействуя наступлению у пациента стадии СПИДа и позволяя ВИЧ-инфицированному человеку жить полноценной жизнью неопределенно долго. При соблюдении всех правил использования АРВТ и условии, что эффективность лекарств сохраняется, продолжительность жизни человека ограничивается не ВИЧ, а лишь естественными процессами старения. Однако при частом нарушении времени приема препарата и/или несогласованном с лечащим врачом снижении доз, а также самостоятельном применении несовместимых компонентов терапии ВИЧ в короткие сроки может мутировать, приобретая резистентность к применяемым лекарственным средст.
И.Т. Муркамилов , К.А. Айтбаев , В.В. Фомин , Ж.А.Муркамилова , Ф.А. Юсупов , А.И. Счастливенко , З.Р. Райимжанов
ВИЧ и возрастные болезни
Но у всего хорошего бывает и обратная сторона — исследования показывают: заболевания, связанные с возрастом, которые обычно возникают у ВИЧ-отрицательных людей после 60-лет, у ВИЧ-положительных могут появляться на 10 лет раньше. Один из самых главных вопросов, оставшийся без ответа, — почему так происходит. Заболевания ли это сердечно-сосудистой системы, остеопороз, болезни ли почек или онкологические заболевания, показатели по этим заболеваниям среди ВИЧ-положительных людей несколько выше, чем в общей популяции. Неясно, сколько привносит в развитие этих заболеваний сам ВИЧ, а сколько можно объяснить другими факторами, например, курением, самой АРТ или сопутствующими инфекциями.
Однако, большинство ВИЧ-положительных людей могут сделать многое, чтобы замедлить процесс старения и защититься от возникновения болезней, связанных с возрастом. Но сперва необходимо понять, за счет каких механизмов происходит старение.
Что такое старение?
по теме
Мнение
В свое время исследователи искали основную причину старения, но пришли к выводу, что целый ряд пересекающихся друг с другом факторов — включая наши гены, окружающую среду, инфицирования вредоносными вирусами и бактериями — влияет на феномен старения.
Кому-то везет выиграть в генетическую лотерею, они наследуют гены, которые позволяют им оставаться здоровыми и жизнеспособными глубоко за 80 и за 90 лет, в то время как гены других заносят своих носителей в список риска развития рака или сердечно-сосудистых заболеваний к моменту, когда им исполняется 40 лет.
Точно также некоторые люди способны избегать инфицирования большинством вредоносных вирусов и бактерий в течение жизни, или же у них иммунная система, пристально следящая за инфекциями. Другим же приходится мириться с неприятными инфекциями, такими, как вирус гепатита B, С, вирус папилломы человека, цитомегаловирус и ВИЧ. Все из них могут значительно повысить риск возникновения проблем со здоровьем в будущем.
Эти факторы — генетические, биологические и окружающей среды — могут пересекаться и запускать в нас процесс старения, увядания, который распространяется на все уровни организма вплоть до клеточного.
Клетки в наших телах в своей репродукции зависят от коротких отрезков ДНК — теломер. Когда мы молоды, наши клетки также молоды, они выглядят и ведут себя так, как первое поколение клеток, с которыми мы начинаем наше развитие, еще находясь в утробе. По мере взросления, клетки отстоят от оригинальных на сотни или тысячи поколений, и отрезки кода на концах ДНК — теломеры — становятся короче. Если теломеры в хорошей форме, как в молодости, то каждое новое поколение клеток функционирует хорошо. Но когда они становятся слишком короткими, то новые поколения клеток функционируют и репродуцируются все хуже, до тех пор, пока клетки не потеряют способность воспроизводиться окончательно.
Как ВИЧ влияет на процесс старения?
Воспаление — это не обязательно плохо — оно нужно нам, чтобы бороться с такими инфекциями, как грипп, восстанавливать пораженные ткани организма и предотвращать развитие некоторых видов рака. Однако бесконтрольное воспаление может нанести серьезные повреждения организму: спровоцировать образование вызывающих инфаркт холестериновых бляшек в наших артериях, развитие некоторых видов рака и выгорание нашей иммунной системы.
С первых лет эпидемии мы знаем, что иммунная система человека с ВИЧ хронически воспалена, но до внедрения сильнодействующего комплекса АРВТ в конце 1990-х большинство людей, живущих с ВИЧ, умирали слишком молодыми и слишком быстро для известных нам долгосрочных последствий воспалительного процесса. Когда стала доступна мощная АРВТ, и ВИЧ-положительные люди начали жить дольше, ученые наконец смогли изучить долгосрочные эффекты воспаления.
по теме
Лечение
Все под контролем: АРВТ и артериальная гипертензия
В последнее десятилетие множество исследований привели к важным результатам. Мы знаем, что воспаление значительно сокращается у тех, кто может снизить свою вирусную нагрузку до неопределяемой благодаря АРВТ. Это одна из причин, по которой Департамент здравоохранения и социальных служб рекомендует людям с ВИЧ начинать прием терапии как можно раньше. Но неопределяемая вирусная нагрузка не означает, что воспаление полностью устранено — оно все еще может быть выявлено и, потенциально, причинить вред тем, кто по другим параметрам хорошо отвечает на АРВТ.
Люди с ВИЧ стареют быстрее?
Любой набор факторов может сделать человека сильнее и более уязвимым к болезням и состояниям, связанным с пожилым возрастом. У людей, живущих с ВИЧ, чаще есть факторы риска, которые ведут к ухудшению их здоровья по мере старения. Исследователи также пытались выяснить, является ли ВИЧ сам по себе фактором риска для болезней и состояний, связанных с возрастом.
Нет никаких разногласий в том, что многие болезни, связанные со старением, чаще происходят у ВИЧ-положительных людей и в более раннем возрасте, чем у людей, не имеющих вирус. Вот несколько таких состояний:
Потеря мышечной массы и перераспределение жира
Некоторые эксперты считают, что есть факторы, кроме ВИЧ, которые могут значительно повлиять на эти проблемы:
Люди, живущие с ВИЧ, принимают АРВТ, некоторые из видов которой ведут к потере костной массы, повреждению почек, перераспределению жира и повышению уровня холестерина и триглицеридов.
Люди, живущие с ВИЧ, намного чаще, чем среднестатистический житель, коинфицируются гепатитом В или гепатитом С — или же иногда всеми тремя видами — и это увеличивает риск возникновения рака печени, печеночной недостаточности, болезней почек и диабета.
Люди, живущие с ВИЧ, во много раз чаще инфицируются хроническим ВПЧ, что ведет к раку шейки матки и анальному раку, а также к раку мозга, горла и глотки.
Люди, живущие с ВИЧ, в три раза чаще курят табак, что является ведущей причиной инфаркта, ишемической болезни, рака и эмфиземы легких.
Люди, живущие с ВИЧ, имеют риск возникновения психических заболеваний и злоупотребления наркотическими веществами во много раз выше, чем у людей без ВИЧ, и эти болезни повышают риск других заболеваний.
ВИЧ может напрямую влиять на ткани в костях, мозге, кровеносной системе и где угодно, что может вызывать воспалительные разрушительные процессы в сердце, нервной системе, печени и почках.
по теме
Мнение
Легкий способ бросить пить
Сократите употребление алкоголя и наркотических веществ. Последовательные данные предполагают, что умеренное употребление алкоголя может защищать сердце и понижать артериальное давление. Исследования обнаружили, что люди, регулярно потребляющие большие дозы алкоголя находятся в зоне риска инфарктов, диабета, ожирения и серьезных несчастных случаев. Люди, живущие с ВИЧ и имеющие проблемы с печенью, должны особенно осторожно относиться к употреблению алкоголя.
Менее ясные данные существуют о том, как разные рекреационные наркотики влияют на процесс старения, хотя хроническое употребление амфетамина и кокаина связывается с проблемами мыслительных процессов и памяти, деминерализацией костей и сердечных заболеваний. К тому же, злоупотребление большинством наркотиков ассоциировано с более короткой продолжительностью жизни, увеличением риска депрессии и суицида, и другими серьезными последствиями для здоровья.
Физические упражнения. В среднем, люди, занимающиеся регулярно спортом, намного здоровее во многих аспектах, чем те, кто спортом не занимается. Польза от регулярных упражнений включает в себя сокращение риска:
Сердечно-сосудистых заболеваний, диабета и метаболического синдрома
Связанных с возрастом когнитивных расстройств
Деминерализации костей и потери мышечной массы
Спорт также сокращает воспаление во всем теле, борется с симптомами депрессии и тревожности, и ускоряет процесс восстановления в случае болезни. Не все имеют равные возможности для занятий спортом, и врач должен подтвердить любой план занятий, однако есть множество способов быть в движении.
по теме
Профилактика
Диета и ВИЧ: что нужно знать?
Питайтесь правильно. Помимо спорта, диета также помогает определить, кто проживет долгую и здоровую жизнь. Эксперты разделились в своем мнении об идеальной диете.
Терапия ВИЧ. Современные гайдлайны по терапии ВИЧ рекомендуют начинать АРВТ по крайней мере как только ваш уровень CD4 падает ниже 500. Основной мотив для этой рекомендации исходит из данных о том, что ВИЧ без терапии и последующий высокий уровень воспаления могут серьезно увеличить риск сердечно-сосудистых заболеваний, болезней печени и других состояний. Некоторые эксперты рекомендуют начинать терапию даже при более высоком уровне CD4 по той же причине, особенно тем, у кого и так высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, болезней печени и других проблем со здоровьем.
по теме
Лечение
Не у всех одинаков риск тех видов заболеваний, которые вызывают наибольшее беспокойство. Например, люди с отсутствием сердечных заболеваний в семейном анамнезе, те, кто никогда не курил и у кого нет гепатита С или В имеют низкий исходный уровень риска заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени или почек. Для такого человека процесс принятия решения о том, когда начинать АРВТ должен отличаться от этого процесса у человека с наличием сердечных заболеваний в семейном анамнезе, или у курильщика, или у носителя ВПЧ. В этом отношении гайдлайны предлагают некоторую гибкость.
Что точно ясно, однако, это то, что чем дольше люди ждут падения уровня CD4 ниже 500, тем выше риск развития заболеваний, связанных со старением. Более того, один из самых надежных способов предсказать повышенный риск для большинства заболеваний, связанных со старением, это уровень CD4 ниже 200.
Лечите другие инфекции. Современные гайдлайны по лечению гепатита и ВИЧ рекомендуют тем, у кого есть обе инфекции начинать терапию ВИЧ (вкупе с основой из терапий, борющихся с гепатитом) как можно скорее. Причиной этому является то, что раннее лечение гепатита значительно сокращает риск рака печени и другие проблемы с этим органом, и не сильно увеличивает риск возникновения побочных эффектов от лекарств.
по теме
Профилактика
Календарь прививок для ВИЧ+: Когда и как нужно прививаться
Следуйте рекомендациям по профилактике и скринингу заболеваний. Исследователи начали задаваться вопросом, не должны ли гайдлайны по возрастной диспансеризации упоминать более ранний возраст для людей, живущих с ВИЧ. Например, основываясь на данных длительного исследования Фрамингема, некоторые ставят вопрос о том, не нужно ли модифицировать для людей, живущих с ВИЧ, самый популярный вид скрининга на риск инфаркта.
Проводятся исследования, чтобы помочь вычислить, являются ли современные гайдлайны по болезням для людей старше 50 подходящими для людей, живущих с ВИЧ. Пока мы ждем результатов этих исследований, очень важно спросить у своего доктора, какой вид рекомендаций по профилактике и скринингу заболеваний подходит для человека вашего возраста и медицинской истории и настоять на следовании этому гайдлайну.
Оставайтесь социально и эмоционально вовлеченными. Множество исследований обнаружили, что люди, которые поддерживают социальные связи со своей семьей, друзьями и коллегами и вовлечены в активность, которая, как они считают, добавляет значение в их жизнь, не только живут дольше, но также остаются более здоровыми, чем социально изолированные люди, не принимающие участия в активной жизни. есть множество способов поддерживать социальные связи, если вы не близки с семьей или если у вас не много друзей. Существуют региональные группы поддержки для людей, живущих с ВИЧ.
Существуют ли экспериментальные виды терапии для замедления процесса старения у людей с ВИЧ?
Многие исследовательские команды ищут способы замедлить процесс старения, как у ВИЧ-положительных, так и у ВИЧ-отрицательных людей. Пока что нет доказанных методов для обращения старения вспять. Вот самые многообещающие примеры исследований замедления старения, и несколько примеров самых рискованных способов.
Удлинение и восстановление теломер. Если поврежденные или укороченные теломеры ведут к иммунному истощению, то мы должны пытаться восстановить или удлинить их. Так ли это? Лучший ответ на этот вопрос — да, но только если мы можем сделать это безопасно. Есть хорошая причина на то, почему мы эволюционировали таким образом, что теломеры ломаются, если клетка воспроизводится слишком часто: клетки, которые не могут перестать воспроизводиться, становятся раковыми. Лекарства, которые стимулируют энзимную теломеразу, которая помогает поддерживать теломеры, гипотетически может повысить риск развития некоторых видов рака. Существует несколько обещающих лекарств в стадии исследования на животных, но понадобится еще много исследований, прежде чем они смогут тестироваться на людях.
Известен факт, что с возрастом ВИЧ-положительные люди чаще сталкиваются с раком, чем остальные. А возрастные болезни у них приходят раньше. С момента появления антиретровирусной терапии в середине 1990-х характерные для СПИДа виды раковых опухолей — саркома Капоши, неходжкинская лимфома и рак шейки матки — сейчас встречаются значительно реже. Но с увеличением продолжительности жизни люди успевают заболеть другими видами онкологии.
Маккене 56, диагноз ВИЧ ему был поставлен только в 1992 году, хотя сам он считает, что заразился десятью годами ранее.
по теме
Лечение
Своевременное появление эффективных препаратов позволило врачам найти комбинацию средств, помогающих держать болезнь под контролем. Но другие проблемы не заставили себя ждать. Двадцать лет назад, когда Маккена пытался совладать с ВИЧ, у него была обнаружена меланома. К счастью, ее вовремя удалили, и все обошлось без последствий.
Позже, в марте 2018 года, посмотрев по телевизору программу хирурга-дерматолога Сандры Ли Dr. Pimple Popper, он решил обратиться к специалисту по поводу кисты, которая беспокоила его уже некоторое время. Первичная биопсия показала, что опухоль была доброкачественной, но со временем она начала расти и в конечном счете ему диагностировали выбухающую дерматофибросаркому, редкий вид опухоли, развивающийся в глубоких слоях кожи.
Рак кожи, которым страдает Маккена, поддается лечению, но в остальном дела его идут не так хорошо. Уже не первый раз он сталкивается с дисплазией ануса — патологическими изменениями эпителия, вызванными ВПЧ, несмотря на то, что уже много лет вирусная нагрузка у него снижена до неопределяемого уровня, а число клеток CD4 в крови — больше 1000.
Виды рака, связанные с ВИЧ
Большинство видов онкологических заболеваний развиваются с течением времени в результате воздействия факторов окружающей среды, вызывающих рак, и накопления генетических мутаций.
ВИЧ-положительные люди, среди которых, как правило, в два раза больше курильщиков и которые имеют больше склонности к коинфекциям, находятся в группе повышенного риска.
Кроме того, благодаря эффективной антиретровирусной терапии все больше ВИЧ-положительных пациентов доживают до такого возраста, когда обычно и возникает рак. По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC), менее половины людей с ВИЧ в США живут до 50 лет и дольше, а 16 % живут дольше 65. При этом около половины всех видов онкологии возникает у людей в возрасте 65 лет и старше.
До появления комбинированной терапии злокачественные образования, относящиеся к СПИДу, составляли 75 % от всех случаев раковых заболеваний среди людей с ВИЧ. Сегодня эти показатели ближе к 25 %. И тем не менее такие виды рака у ВИЧ-положительных людей развиваются с большей вероятностью, чем у других, в основном потому, что многие долгое время не знают о том, что инфицированы, и не получают никакого лечения.
В Сан-Франциско большую часть (38 %) причин смерти ВИЧ-положительных людей с 2014 по 2017 год составляли болезни, связанные с ВИЧ, включая характерные для СПИДа виды рака. Далее следовали виды рака, не связанные со СПИДом, — 15 %, а за ними сердечные заболевания — 11 %.
Виды онкологических заболеваний, не связанные со СПИДом, неравно распределены между ВИЧ-положительными и ВИЧ-отрицательными людьми, причиной их возникновения часто являются вирусы: ВПЧ, гепатиты B и С, вызывающие рак печени, вирус Эпштейна — Барр, который приводит к некоторым видам лимфом, раку горла и прочим злокачественным образованиям.
Ученые склонны классифицировать раковые заболевания как связанные и не связанные со СПИДом, хотя более целесообразно, возможно, было бы делить их на связанные и не связанные с ВИЧ. Ситуация с раком, который вызывает ВПЧ, наглядно демонстрирует то, что классификация может больше зависеть от политики, чем от науки. В конце 1980-х нашлись активисты, которые посчитали, что в определение СПИДа Центра по контролю и профилактике заболеваний необходимо включить какое-нибудь женское заболевание. В результате их усилий туда был внесен инвазивный рак шейки матки, но рак ануса — по сути, та же болезнь с той же причиной — включен не был, что до сих пор сказывается на процессах его выявления и лечения.
Инвазивный рак шейки матки, одна из ведущих причин смертности от рака в странах с низким уровнем дохода, в Соединенных Штатах встречается относительно редко благодаря регулярному скринингу, на котором можно отследить изменения в клетках, связанные с ВПЧ, на ранних стадиях, пока они не развились в рак. После внедрения мазка Папаниколау в 1950-х годах уровень заболеваемости раком шейки матки сократился до 75 %, что стало большим достижением в области здравоохранения.
Но с раком прямой кишки дело обстоит совершенно иначе. С приходом эпохи эффективных лекарств от ВИЧ заболеваемость анальной дисплазией и раком ануса выросла.
Как утверждает доктор Палефски, более половины ВИЧ-положительных мужчин, практикующих секс с мужчинами, страдают плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями высокой степени (HSIL) и имеют в 80—100 раз больше шансов заболеть раком ануса по сравнению с остальными мужчинами. ВИЧ-положительные женщины здесь тоже подвержены большему риску. И, как выяснил Маккена, неопределяемый уровень вирусной нагрузки и восстановление числа клеток CD4 этот риск не отменяют.
Скрининговые обследования ануса не проводятся в плановом порядке и не включены в федеральные рекомендации по профилактике и лечению ВИЧ, но включены в государственные рекомендации Нью-Йорка, а также проводятся в некоторых медицинских центрах, куда обращается много гомосексуальных ВИЧ-инфицированных мужчин.
Чтобы получить необходимые доказательства, доктор Палефски проводит исследование ANCHOR (Anal Cancer HSIL Outcomes Research). В ходе исследования мужчинам и женщинам с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями высокой степени будет произвольно назначаться либо экстренное лечение, либо активное наблюдение. Сейчас для участия в нем привлекаются желающие из более чем десятка городов.
Более молодые люди могут сделать прививку от девяти типов ВПЧ. И хотя прививаться лучше до начала половой жизни, Центр по контролю и профилактике заболеваний рекомендует ВИЧ-положительным мужчинам и женщинам делать такую прививку до 26 лет, а Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) разрешает делать ее ВИЧ-инфицированным до 45 лет.
Рак печени, возникающий в результате злоупотребления алкоголем и ожирения печени, а также из-за хронических гепатитов В и С, входит в число тех немногих видов рака, показатели которых в США возрастают. По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний, около четверти людей с ВИЧ также болеют и гепатитом С. Риск заболеть раком печени у ВИЧ-положительных людей в четыре раза выше, к тому же рак может развиваться у них на более ранних стадиях поражения печени. К счастью, от гепатита В существует вакцина, а гепатит С в большинстве случаев можно вылечить с помощью новых противовирусных препаратов.
Согласно официальной статистике, если в 2000-м году 87% пациентов получали диагноз ВИЧ до 30 лет, то в 2016-м году ВИЧ преимущественно выявлялся у россиян в возрасте 30-40 лет (46,9%) и 40-50 лет (19,9%). Увеличилось количество заболевших и в более старших группах, в том числе тех, кто получил вирус половым путём.
Елена Орлова-Морозова
Работа с пожилыми людьми с ВИЧ-позитивным статусом – сложная и многокомпонентная задача. Три ВИЧ-активистки поделились с нами своими личными историями и опытом работы с пожилыми людьми с ВИЧ.
Ни лечения, ни обследований не было, мы просто умирали.
Светлана, 53 года
Официально в России АРВ-препаратов всё ещё не было. Те, у кого была возможность, привозили таблетки из-за границы, но для меня это было невозможно.
Мне 53 года, у меня прекрасная семья: мама, дочь и двое внуков. Любимый человек чуть-чуть не дожил до появления лекарств в России. Конечно, тревожат возрастные проблемы с суставами, сердцем, сосудами, но это не от ВИЧ, а от прожитых лет, как у всех остальных. В работе с пожилыми людьми с ВИЧ есть свои особенности: врачам-инфекционистам при назначении АРВ-препаратов очень важно учитывать возрастные сопутствующие заболевания, потому что они могут быть противопоказаниями для приёма некоторых препаратов.
Но независимо от того, живет ли человек с ВИЧ давно или узнал о своём диагнозе недавно, в молодом или в зрелом возрасте, в очередной раз хочу сказать, что ВИЧ сегодня - это не конец жизни. Хотя такие тяжёлые реакции людей на диагноз тоже можно понять: больше 20 лет у нас везде рассказывали, что если ты не употребляешь наркотики, не работаешь в секс-услугах, не используешь какие-то экстремальные сексуальные практики, то ты неуязвим. И если человек в это всю жизнь верил, а потом вдруг узнал, что у него ВИЧ, то это шок. Нужна очень длительная работа, чтобы эти представления изменить.
Врачи даже смеются, что я как Бенджамин Баттон: с возрастом начала молодеть.
Ирина, 51 год
Я узнала о своём диагнозе 19 лет назад, когда пришла в низкопороговый центр для наркопотребителей, где меняли шприцы и можно было сдать анализы, в том числе на ВИЧ. Но в тот момент ВИЧ меня не интересовал, потому что я никаких его проявлений не замечала. Я находилась в активном употреблении наркотиков, и меня больше волновало, где взять денег на очередную дозу.
В течение последних трех лет я не употребляю вообще никаких психоактивных веществ, даже не курю, и моё здоровье значительно улучшились: от туберкулеза не осталось и следа, полностью восстановилась печень, иммунологические показатели по ВИЧ приближены к показателям здорового человека, а биохимические – как у тридцатилетних. Врачи даже смеются, что я как Бенджамин Баттон: с возрастом начала молодеть.
Когда мы росли, то о ВИЧ говорили разве только как о болезни простуток или наркоманов, которая где-то в Америке, уж точно не у нас.
Анна, 51 год
А ведь узнать этим людям нужно как раз очень много, потому что у них представления о ВИЧ совсем абсурдные часто. Когда мы росли, то о ВИЧ говорили разве только как о болезни простуток или наркоманов, которая где-то в Америке, уж точно не у нас. Некоторые женщины буквально не знают, как ВИЧ передается. А у нас после климакса женщины просто перестают предохраняться и получают вирус. Как-то позвонила мне женщина в полном ужасе. Её муж подолгу работал в другом городе, чтобы обеспечивать семью, приезжал домой несколько раз в год, а потом умер от сердечного приступа. Через несколько лет она снова вышла замуж, за бывшего военного, традиционного такого мужчину старой закалки. А потом совершенно случайно узнала, что у неё ВИЧ, причём, видимо уже давно. И ясно, что если сказать мужу, то это будет конец всему: конец их счастливой жизни, конец доверию и любви, потому что у него в голове чёткая связка ВИЧ – аморальное поведение. Но не сказать тоже нельзя, потому что у него скорее всего тоже вирус есть, ведь предохраняться в пожилом возрасте они и не думали. Женщина в полном отчаянии, потому что знает, что никто её не поймёт, она в такой безысходности, что готова руки на себя наложить. А где-то в посёлках, в деревнях не то, что не поймут и не поддержат, а дом спалят и детей камнями закидают, поэтому никто ничего не говорит и не лечится.
А бывает по-другому: скажем, приехала женщина из региона в Москву на какую-то процедуру, там анализ взяли, а женщина процедуру сделала и тут же уехала, потому что дома внуки и так далее. Результат пришёл положительный, а она об этом не узнала.
Что касается психологической помощи, то в МГЦ у нас есть психолог. Я иногда кому-нибудь рекомендую к нему сходить, но обычно всё заканчивается вопросом, а есть ли у самого психолога ВИЧ. Пожилым нужна другая система поддержки, потому что это люди с другим менталитетом. Моя мечта, чтобы на базе какого-нибудь медицинского учреждения создать консультационную группу, где бы можно было обсуждать именно возрастные особенности.
Есть люди, которые диагноз воспринимают нормально: ну пьют они таблетки от диабета, от гипертонии, а теперь еще от ВИЧ. Как правило это люди, у которых есть очень хорошая поддержка со стороны семьи и близких, когда кто-то может обнять, когда приходят дети, внуки, братья, сестры. Как говорится, если болезнь не лечится любовью, добавьте любви.
В 2016 г. ВОЗ выпустила второе издание Сводного руководства по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции. Согласно новым рекомендациям, пожизненной АРТ рекомендуется обеспечивать всех людей с ВИЧ, включая детей, подростков и взрослых, беременных и кормящих женщин независимо от клинического статуса или числа клеток CD4. Однако российские эксперты признают: лечить всех состоящих на учете пациентов для российского бюджета – пока непозволительная роскошь.
Затратная экономия
– Вадим Валентинович, по данным Минздрава, централизация закупок антиретровирусных препаратов уже сэкономила 4 млрд рублей, но все равно прирост количества получающих терапию недостаточен для покрытия потребности всех нуждающихся в ней. Каковы ваши прогнозы относительно дальнейшего роста доступности терапии?
В итоге у нас растет смертность от СПИДа, и распространяются устойчивые к лекарствам штаммы вируса, в то время как в тех странах, где применяют современные препараты, и смертность, и частота возникновения резистентности снижаются. А значит, через три-пять лет нам понадобится закупать другие, возможно, намного более дорогие лекарства. Правда, есть надежда, что скоро появятся отечественные препараты, содержащие в одной таблетке два, а то и три действующих агента, что, на мой взгляд, может несколько улучшить ситуацию, если, конечно, их быстро зарегистрируют и включат в список ЖНВЛП, что иногда затягивается на годы.
Эпидемия продолжается
– С учетом прироста новых случаев инфицирования сколько российских граждан с ВИЧ будут нуждаться в лечении через пять–десять лет?
– Как вы оцениваете демографические потери от ВИЧ, текущие и будущие?
– С начала регистрации ВИЧ в России, то есть с 1987 г., умерли 276 тыс. больных. Причем средний возраст умерших пациентов – 35–40 лет. То есть мы теряем людей, завершивших образование, достигших пика профессионального мастерства, активного трудоспособного возраста. Надо надеяться, что большая часть больных лечение все-таки будут получать, по крайней мере, государство станет этого добиваться. Но думаю, что к тому времени, когда мы добьемся полного обеспечения лечением, мы уже потеряем до миллиона человек.
Надежда на науку
– Есть шансы на появление в ближайшем будущем препаратов или методов, которые приведут к полному излечению ВИЧ-инфекции?
Однако повторить этот опыт пока не удается. Хотя от одного родителя такой ген получили до 20% европейской популяции, но полную устойчивость от заражения половым путем имеют только те, кто получил его от обоих родителей, а таких только около 1%. С учетом остальных параметров подбора донора костного мозга такой метод слишком сложен. Поэтому сейчас развивают более доступный вариант, заключающийся в том, чтобы брать у людей с ВИЧ их собственные стволовые клетки, обрабатывать, превращая в клетки, невосприимчивые к ВИЧ, и возвращать назад в организм человека, чтобы они дальше продуцировали клетки, невосприимчивые к ВИЧ. Но будет ли идти речь о полном выздоровлении, мы пока не знаем, возможно, ВИЧ найдет другие цели. Известно, что некоторые его формы используют для прикрепления к клетке другие рецепторы. С другой стороны, возможно, этот подход можно использовать и для профилактики заражения ВИЧ.
Идей, как избавиться от ВИЧ, очень много, и в теории современные технологии позволяют это сделать, но везде есть сомнительные моменты, поэтому идут экспериментальные и клинические исследования. Все они, само собой, зарубежные, в нашей стране работы по ВИЧ-инфекции специально не финансируются, и если идут, то медленно. В США конкретно на исследования в области ВИЧ-инфекции выделяется 4 млрд долларов ежегодно. У нас ничего подобного нет, поэтому ждать, что мы кого-то обгоним, не приходится.
– Какими препаратами будут лечить пациентов завтра, через пять лет?
Разные подходы
– Есть ли глобальная разница в подходах к лечению ВИЧ-инфекции в России и в странах, считающихся относительно благополучными в этом отношении, в первую очередь Западной Европе?
А ВОЗ считает, что надо давать антиретровирусные лекарства не только инфицированным, но и не зараженным ВИЧ людям, подвергающимся высокому риску заражения: половым партнерам, наркоманам, гомосексуалистам. Это значительно снижает риск заражения и распространение ВИЧ. Но этот подход удорожает борьбу с ВИЧ/СПИД. Даже в Европе не каждое государство берется оплатить препараты людям из групп риска. Пока это взяла на себя Франции. А в Германии и США также рекомендуют принимать такие лекарства для профилактики, но каждый должен сам за них платить.
Ласковый убийца
– В отношении гепатитов похожая ситуация?
– Наиболее распространенные у нас гепатит С и гепатит В – это совершенно разные инфекции, их не стоит смешивать. Есть еще несколько инфекций, называемых гепатитами, которые реже встречаются, но также не имеют между собой ничего общего.
Если говорить о ситуации с гепатитом C, то она серьезная, по разным оценкам, заражены этим вирусом 2–4 млн россиян, но все-таки эта ситуация лучше, чем с ВИЧ-инфекцией, по нескольким причинам. В эпидемиологическом плане заражение этим вирусом чаще всего связано с загрязненным инструментом для парентеральных вмешательств, он намного реже, чем ВИЧ, передается при половых контактах и от матери ребенку.
Наконец, вирус гепатита С не встраивается в геном клетки, поэтому лечение, особенно антивирусными препаратами прямого действия, созданными по аналогии с антиретровирусными для лечения ВИЧ-инфекции, оказалось весьма эффективным. После относительно недолгого курса такой терапии наступает стойкое исчезновение вируса. Правда, исследователи еще спорят, идет ли речь о полном излечении, но результаты очень обнадеживают.
Нельзя сказать, что более ранние результаты лечения интерфероновыми препаратами были плохими, но большое количество инъекций, труднопереносимых, с массой осложнений и побочных эффектов, конечно, менее привлекательны для пациентов по сравнению с таблетками антивирусных препаратов прямого действия. Вопрос лишь в высокой стоимости такого лечения, еще недавно она достигала 700 тыс. рублей. Сейчас Минздрав закупает интерфероновые препараты, и их можно в принципе получить бесплатно, поэтому перед пациентами стоит непростой выбор. Дело запутывается еще и тем, что цена на антивирусные препараты в разных странах разная, уже есть и дешевые дженерики, и некоторые пациенты на свой страх и риск привозят эти лекарства из-за рубежа. Впрочем, большинство экспертов считают, что это ситуация временная и по аналогии с препаратами для лечения ВИЧ-инфекции через три-четыре года рыночная стоимость станет вполне доступной для всех. Ведь их надо принимать недолго, а не всю жизнь, как больным с ВИЧ-инфекцией. И, по счастью, большинство из тех, у кого есть хроническая инфекция вирусом гепатита C, еще некоторое время могут подождать с началом лечения, но, конечно, они должны постоянно наблюдаться у специалистов и соблюдать рекомендации по образу жизни.
Гепатит В – намного более заразное заболевание, чем ВИЧ-инфекция и гепатит С, хотя вирус передается теми же путями, но с гораздо большей интенсивностью. Но подавляющее большинство заразившихся выздоравливают, лишь у небольшого процента заболевание переходит в хроническую форму, при которой также может развиться цирроз и гепатокарцинома. По счастью, вакцинация против гепатита В очень эффективна и благодаря этому есть реальные перспективы полного искоренения этого заболевания. Однако для тех, кто уже болен хроническим гепатитом В, перспективы не более определенные, чем для больных ВИЧ-инфекцией: нет препаратов, полностью излечивающих заболевание; есть препараты, снижающие активность вируса, но необходим их постоянный прием, и не вполне ясно, будет ли наше государство когда-нибудь оплачивать это лечение.
Читайте также: