Преморбидный фон у инфекционных больных это
Обновлено: 19.04.2024
Резюме
Актуальность Эпштейна - Барр вирусной инфекции объясняется широкой циркуляцией вируса Эпштейна - Барр среди детского и взрослого населения, его тропностью к иммунокомпетентным клеткам с пожизненной персистенцией после первичного инфицирования и полиморфизмом клинических проявлений от субклинических форм, инфекционного мононуклеоза до формирования онкологических, аутоиммунных гематологических заболеваний. Персистенция Эпштейна -Барр вируса приводит к подавлению клеточного звена иммунитета, снижению продукции интерферонов и факторов неспецифической защиты, что способствует реактивации персистирующей инфекции, чаще всего без мононуклеозоподобного синдрома, и появлению атипичных мононуклеаров в крови с формированием лимфопролиферативного, интоксикационного, астеновегетативного синдромов, длительного субфебрилитета, что диктует необходимость применения иммунокоррегирующей терапии. В статье приведен клинический случай, в котором изложены описание и анализ течения хронической Эпштейна - Барр вирусной инфекции у ребенка дошкольного возраста (5 лет 8 мес.) с отягощенным преморбидным фоном. Эпизоды реактивации хронической персистирующей инфекции протекали под маской острой респираторной инфекции с лимфопролиферативным синдромом, гнойного тонзиллита, гнойного аденоидита. Терапия, включавшая антибиотики, препараты с противовирусной активностью коротким курсом, бактериальные лизаты, физиотерапию, имела временный и непродолжительный эффект. В силу отсутствия полного мононуклеозоподобного синдрома в клинике и атипичных мононуклеаров в гемограмме обследование на Эпштейна - Барр вирусную инфекцию не проводилось до пятилетнего возраста, в связи с чем она не была верифицирована, и, соответственно, ребенок не получал адекватной иммунотропной терапии. Только в 5 лет 8 мес. при очередном эпизоде активации хронической Эпштейна - Барр вирусной инфекции в состав комплексной терапии был включен меглюмина акридонацетат, на фоне которого была достигнута хорошая клинико-лабораторная динамика. Описанный клинический случай демонстрирует эффективность включения в состав комплексного лечения Эпштейна - Барр вирусной инфекции меглюмина акридонацетата, обладающего противовирусным, иммуномодулирующим и противовоспалительным действиями, что позволило получить достаточно быструю положительную клиническую динамику купирования интоксикационно-лихорадочного и лимфопролиферативного синдромов в острый период, а в дальнейшем - и астеновегетативного синдрома и достигнуть перехода активной хронической Эпштейна - Барр вирусной инфекции в латентную форму.
Ключевые слова: острая респираторная инфекция, гнойный тонзиллит, гнойный аденоидит, лимфопролиферативный синдром, меглюмина акридонацетат, иммунотропная терапия.
Chronic Epstein-Barr viral infection in children: a clinical case
Svetlana P. Kokoreva, Veronika B. Kotlova®, Oleg A. Razuvaev
Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko; 10, Studencheskaya St., Voronezh, 394036, Russia
Abstract
The urgency of Epstein-Barr virus infection is explained by wide circulation of Epstein-Barr virus among children and adults, its tropism to immunocompetent cells with lifelong persistence after primary infection and polymorphism of clinical manifestations from subclinical forms, infectious mononucleosis to formation of oncological, autoimmune hematological diseases. Persistence of Epstein - Barr virus leads to suppression of cellular immunity, decreased production of interferons and nonspecific protection factors, which contributes to reactivation of persistent infection, most often without mononucleosis-like syndrome, and the appearance of atypical mononuclears in blood with the formation of lymphoproliferative, intoxication, astheno-vegetative syndrome, long-term subfebrile condition, which dictates the need for immunocorrective therapy. This article presents a clinical case describing and analyzing the course of a chronic Epstein-Barr virus infection in a preschool child (5 years 8 months) with a pre-morbid background. Episodes of reactivation of chronic persistent infection occurred under the mask of acute respiratory infection with lymphoproliferative syndrome, purulent tonsillitis, purulent adenoiditis. Therapy, including antibiotics, short-course antiviral agents, bacterial lysates, and physiotherapy, had a temporary and short-lived effect. meglumine acridonacetate. The described clinical case demonstrates the effectiveness of the inclusion of meglumine acridonacetate, which has antiviral, immunomodulatory and anti-inflammatory effects, in the complex treatment of Epstein-Barr virus infection, This allowed to obtain fairly rapid positive clinical dynamics of relieving intoxication and febrile and lymphoproliferative syndromes in the acute period, and subsequently - astheno-vegetative syndrome and achieve the transition of active chronic Epstein - Barr virus infection into a latent form.
Keywords: acute respiratory infection, purulent tonsillitis, purulent adenoiditis, lymphoproliferative syndrome, meglumine acridonacetate, immunotropic therapy.
Введение
Сегодня Эпштейна - Барр вирусная инфекция (ЭБВИ) представляет собой междисциплинарную проблему и активно изучается не только инфекционистами, но и врачами других специальностей: педиатрами, оториноларингологами, ревматологами, гематологами, онкологами, неврологами, иммунологами. Это объясняется тем, что вирус Эпштейна - Барр (ВЭБ) является одним из наиболее распространенных возбудителей, выявляемых как в детском возрасте, так и среди взрослого населения. По данным различных исследователей, инфицированность ВЭБ составляет 17,7% в периоде новорожденности и возрастает до 90% и выше у лиц старших возрастных групп 2. Являясь оппортунистической инфекцией, она в большинстве случаев протекает бессимптомно. Особенностью манифестных форм ЭБВИ является полиморфизм клинических симптомов, начиная от инфекционного мононуклеоза до фульминантных тяжелейших форм, аутоиммунных и онкологических заболеваний, реализующихся спустя годы после диагностированной ЭБВИ. Доказано, что манифестация клинических проявлений развивается при первичном инфицировании и реактивации персистирующей инфекции 5.
В случае адекватного иммунологического ответа первичное инфицирование приводит к формированию латентной формы инфекции - персистирующей неактивной ЭВБИ. Приравниваясь к здоровому носительству, она является естественным завершением иммунологических изменений. При снижении иммунитета происходит реактивация инфекции с манифестными проявлениями -активация персистирующей инфекции. При тяжелом течении могут формироваться органные поражения: менингоэнцефалит, миокардит, гепатит, гломерулонефрит и другие с возможным летальным исходом 7.
Но чаще в клинической практике встречаются варианты повторной реактивации ЭБВИ с неспецифической симптоматикой, когда при отсутствии остро развившегося полного мононуклеозоподобного синдрома и появления атипичных мононуклеаров в периферической крови, характерных для инфекционного мононуклеоза, возникают утомляемость, слабость, артралгии, головная боль, снижение памяти и внимания, депрессия, субфебрилитет. При этом принято говорить о хронической инфекции, если симптоматика сохраняется в течение полугода. Дети с хронической ЭБВИ имеют, как правило, отягощенный преморбидный фон, страдают хроническим тонзиллитом, хроническим аденоидитом; у них формируются различные варианты лимфопролиферативного синдрома, умеренно выраженный интоксикационный синдром, астенизация, может быть субфебрилитет; у этой категории больных отмечаются частые рекуррентные заболевания, что объясняется иммуносупрессивным воздействием ВЭБ 14.
Изучение форм ЭБВИ стало быстро развиваться благодаря возможностям современной лабораторной диагностики, которая позволяет оценить время инфицирования и активность инфекционного процесса [15, 16]. Для острой первичной инфекции типично появление ДНК вируса в крови и иммуноглобулинов М к капсидному антигену (аVCAJgM) и (или) иммуноглобулинов к раннему ЕА-антигену (аЕАIgG), которые циркулируют с третьей недели инфицирования, а также низкоавидных иммуноглобулинов к капсидному антигену (аVCAIgG). Со временем низкоавидные аVCAIgG трансформируются в высокоавидные, сохраняясь пожизненно. Начиная со второго месяца с момента заражения появляются антитела к ядерному антигену (аEBNAIgG). У части пациентов они сохраняются всю жизнь, у части -элиминируются. Положительный результат исследования полимеразной цепной реакции (ПЦР) крови не позволяет судить о форме инфекции, так как может регистрироваться как при первичном инфицировании, так и при реактивации персистирующей инфекции. На фоне высокоавидных аVCAIgG и (или) аEBNAIgG при реактивации персистирующей инфекции появляются капсидные антитела класса М и (или) ранние антитела. Давность инфицирования вне обострения инфекционного процесса подтверждается обнаружением высокоавидных аVCAIgG и аEBNAIgG. Положительные результаты ПЦР слюны могут быть у 15-25% здоровых серопозитивных людей. Это происходит в силу пожизненной персистенции вируса в В-лимфоцитах, которые, находясь в лимфоидной ткани миндалин при латентной инфекции или ее активации, дают положительный результат исследования [17].
Иммунокорригирующая терапия Эпштейна - Барр вирусной инфекции
На сегодняшний день общепринятых принципов этиотропного лечения ЭБВИ не разработано, так как препараты с противовирусной активностью не позволяют элиминировать возбудитель из организма, и основой лечения является симптоматическая и патогенетическая терапия. Однако длительная персистенция ВЭБ, приводящая к угнетению клеточного иммунитета, факторов неспецифической защиты, интерферон-продуцирующей функции лейкоцитов, свидетельствует о необходимости использования иммунокорригирующих препаратов [18, 23-26].
В педиатрической практике хорошо зарекомендовали себя индукторы эндогенного интерферона, в частности меглюмина акридонацетат (Циклоферон®), которые имеют ряд преимуществ по сравнению с экзогенными интерферонами. При их назначении не вырабатываются аутоантитела на собственный интерферон, время выработки стимулированных эндогенных интерферонов контролируется макроорганизмом, что не приводит к его передозировке. Кроме того, индукторы эндогенного интерферона имеют высокую биодоступность 30. Циклоферон® является низкомолекулярным индуктором интерферона и, соответственно, оказывает противовирусное, иммуномодулирующее, противовоспалительное действия, стимулируя синтез а- и у-интерферона, что способствует усилению Т-клеточного иммунитета - нормализации субпопуляций СD3-лимфоцитов, СD4-лимфо-цитов, NK-клеток и иммунорегуляторного индекса. Прямое действие меглюмина акридонацетата реализуется через нарушение репликации вируса, блокирование вирусной ДНК или РНК, увеличение дефектных вирусных частиц и снижение вирус-индуцированного синтеза белка [32, 33]. Его клиническая эффективность доказана у детей при острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) и гриппе, так как на ранней стадии инфицирования он подавляет репликацию вируса, стимулирует и поддерживает уровень всех видов интерферона. Из всех индукторов интерферона Циклоферон является самым быстрым, вызывая продукцию интерферона через 2-72 ч после введения, реализуя таким образом противовирусный и иммуномодулирующий эффекты уже через 2-3 ч после приема 35. Наибольшую эффективность у детей препарат имеет при низком интерфероновом статусе 37. Доказано прямое противовирусное действие Циклоферона с подавлением размножения вируса на стадии репликации и вирусного потомства, его способность индуцировать синтез эндогенного интерферона в отношении герпетических вирусов, и показана его клиническая эффективность у детей при различных герпесвирусных инфекциях, в том числе и ЭБВИ 42. В качестве примера успешного использования иммуно-тропной терапии при герпесвирусной инфекции приводим клинической случай течения и исхода хронической ЭБВИ у ребенка дошкольного возраста.
Anamnesis vitae: ребенок от третьей беременности (в семье есть двое детей 8 и 10 лет), протекавшей с угрозой прерывания (терапия дюфастоном) на фоне хронической фетоплацентарной недостаточности, третьих срочных родов путем кесарева сечения. Вес при рождении -3260 г, оценка по Апгар - 7-8 баллов. По поводу конъюгационной гипербилирубинемии была переведена на второй этап выхаживания. С рождения находилась на искусственном вскармливании в связи с гипогалактией у матери. До года наблюдалась неврологом по поводу перинатального поражения нервной системы, профилактические прививки с 12 мес. Из перенесенных заболеваний мама отмечала нетяжелые ОРИ в 1,5 года и острую кишечную инфекцию в 2 года 4 мес.
Предварительный диагноз - острая респираторновирусная инфекция, осложненная аденоидитом. Синусит (?).
Динамика и исходы. В гемограмме лейкоцитоза нет -9,5 х 10 9 /л, абсолютный лимфомоноцитоз (п4%, с28%, л56%, м12%), СОЭ - 18 мм/час. Биохимические тесты без патологических изменений, СРБ - 3 мг (норма - 0-10). При рентгенологическом исследовании придаточных пазух носа данных по синуситу не выявлено. Получен отрицательный результат ПЦР-исследования мазков из носоглотки (респираторный скрин). Лор-врачом диагностирован гнойный аденоидит. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости выявлялись умеренная гепатомегалия, мезентериальная лимфаденопатия.
Терапия в отделении включала антибиотики (цефтриаксон парентерально), Виферон-1 per rectum 2 раза в сутки, симптоматические средства, физиолечение. На фоне проводимого лечения в течение трех суток состояние ребенка оставалось без убедительной клинической динамики: продолжала лихорадить, сохранялись интоксикационный и лимфопролиферативный синдромы. На четвертый день пребывания в стационаре результаты лабораторного обследования: ПЦР+ крови на ВЭБ, аVCAJgM+ и аVCAIgG+ авидность 100%, аEAIgG–, аEBNAIgG+, что позволило диагностировать реактивацию хронической ЭБВИ. К лечению добавлен Циклоферон в таблетках по схеме на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-е сутки. На третий день у девочки нормализовалась температура, восстановился аппетит, улучшилось самочувствие. Стал менее выраженным лимфопролиферативный синдром: носовое дыхание более свободное, уменьшился насморк. На 10-й день лечения ребенок жалоб не предъявлял. При объективном осмотре меньше выражены гипертрофия небных миндалин 1-й степени, шейная лимфаденопатия (размеры лимфоузлов уменьшились до 0,5 см), гепатомегалия 1,5 см. Выписана с клиническим улучшением с рекомендацией продолжить прием Циклоферона по схеме.
Клинический диагноз - хроническая Эпштейна - Барр вирусная инфекция, реактивация: лимфопролиферативный синдром, обострение хронического аденоидита, астеновегетативный синдром.
При объективном осмотре сохранялась умеренная гипертрофия небных миндалин, пальпировались мелкие, 0,3-0,5 см, безболезненные подчелюстные, передне-и заднешейные лимфоузлы, гепатомегалия отсутствовала, клинических проявлений астеновегетативного синдрома не отмечалось. Гемограмма соответствовала возрастной норме. В лабораторных тестах отсутствовали маркеры активной ЭБВИ: ПЦР крови - ДНК ВЭБ не обнаружено, аVCAJgM отрицательные, аEAIgG отрицательные, обнаружены аVCAIgG с авидностью 100% и аEBNAIgG.
Рисунок. Этапы формирования у пациентки хронической Эпштейна - Барр вирусной инфекции
Figure. Stages of chronic Epstein - Barr virus infection development in a patient
Заключение
Описанный клинический пример демонстрирует течение хронической ЭБВИ у больной в возрасте 5 лет 8 мес. с развитием лимфопролиферативного и астено-вегетативного синдромов. При реактивации хронической ЭБВИ, протекавшей с клиническими проявлениями ОРИ, гнойного тонзиллита, применялись антибиотики, препараты интерферона, глюкокортикостероиды интраназально, физиотерапия с временным эффектом. Назначение Циклоферона в составе комплексного лечения позволило получить достаточно быструю положительную клиническую динамику купирования интоксикационно-лихорадочного и лимфопролиферативного синдромов в острый период, а в дальнейшем -и астеновегетативного синдрома и достигнуть перехода активной хронической ЭБВИ в латентную форму, что подтверждается отсутствием маркеров активности хронической инфекции в течение года после использования Циклоферона.
Информация об авторах:
Кокорева Светлана Петровна, д.м.н., доцент, заведующая кафедрой инфекционных болезней, Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко; 394036, Россия, Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.
Котлова Вероника Борисовна, к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней, Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко; 394036, Россия, Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.
Разуваев Олег Александрович, к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней, Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко; 394036, Россия, Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.
Information about the authors:
Svetlana P. Kokoreva, Dr. Sci. (Med.), Associate Professor, Head of the Department of Infectious Diseases, Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko; 10, Studencheskaya St., Voronezh, 394036, Russia.
Veronika B. Kotlova, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Infectious Diseases, Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko; 10, Studencheskaya St., Voronezh, 394036, Russia.
Oleg A. Razuvaev, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Infectious Diseases, Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko; 10, Studencheskaya St., Voronezh, 394036, Russia.
Особенности течения и терапии респираторного микоплазмоза у детей в эпидемический сезон 2020-2021 гг.
Список литературы
References
Введение. Установлено [3, 6, 8, 12], что неблагоприятный акушерский анамнез, пренатальный, перинатальный, постнатальный периоды и раннего детского возраста способствуют накоплению факторов риска в преморбидном фоне [3, 5, 6, 13] и развитию у детей различных заболеваний. Кроме того, наличие нескольких факторов риска может не только резко ухудшить состояние здоровья ребенка, но и критически осложнить течение заболевания [1, 6, 7, 11].
Значимость преморбидного фона выявлена у детей при острой респираторно-вирусной инфекции [8] и отмечено, что худшее состояние наблюдается у больных с вирусной диареей при отягощенном преморбидном состоянии [6]. При комплексной оценке состояния здоровья и медико-социального статуса семей у детей с наследственной отягощенностью по гипертонической болезни [9] выявлены такие факторы риска, как курение родителей, низкая двигательная активность, наследственная отягощенность по эрготропным заболеваниям: ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, инфаркт миокарда, нейроциркуляторная дистония.
У матерей этой группы отмечена наибольшая частота патологии беременности и родов, у детей часто наблюдались острые инфекционные заболевания на 1-м году жизни и выявлялись хронические заболевания. При этом их родители имели более высокий образовательный уровень и более интенсивный уровень информационных нагрузок (интернет, телевидение).
В целом проведенное исследование [9] свидетельствует о необходимости разработки профилактических программ на семейном уровне при обнаружении артериальной гипертензии и ее факторов риска хотя бы у одного члена семьи. Доказано [5], что у детей с затяжным течением обструктивного бронхита выздоровление затягивается при наличии аллергологического анамнеза и на фоне анемии. По мнению авторов [5] для оценки генеза заболевания и оценки состояния ребенка на начальном этапе заболевания важно использовать интегральные гематологические показатели без применения специальных исследований.
Установлена роль преморбидного фона [3] в формировании фенотипа астмы у детей, страдающих бронхиальной астмой. Дети, рожденные в семьях с нарушениями репродуктивной системы [4], имели аномалии развития, врожденные пороки. Изучен [8] преморбидный фон у детей с рецидивирующими и хроническими заболеваниями бронхолегочной системы и отмечено, что к этим болезням приводят пассивное курение, асфиксия в родах, острая респираторно-вирусная инфекция и перенесенный бронхит в неонатальном периоде.
Отмечено неблагоприятное влияние факторов преморбидного фона [10] на функциональную активность фагоцитов у детей, больных пневмонией, у которых заболевание протекало на фоне железодефицитной анемии легкой и средней степени тяжести, рахита, гипотрофии 1-2 степени и аллергического диатеза в виде аллергодерматита. Полученные результаты позволяют авторам утверждать о негативном влиянии сопутствующей фоновой патологии на функциональную деятельность фагоцитов крови и, как следствие, на клиническое течение острой и затяжной пневмонии.
При исследовании [12] вредного пренатального и постнатального воздействия табачного дыма на организм детей было установлено увеличение частоты развития у них бронхиальной астмы и хронического бронхита. Такой подход к изучению преморбидного фона у детей требует осуществления раннего формирования групп риска и проведения своевременной профилактики с целью предупреждения у них не только развития заболеваний, но и связанных с ними неотложных состояний.
Целью исследования стало оценить частоту и характер факторов риска преморбидного фона в структуре неотложных состояний у детей при различных заболеваниях.
Материал и методы исследования. Обследовано 142 ребенка (мальчиков - 92, девочек - 50 , средний возраст 5,25 года) в отделении анестезиологии и детской реанимации Тверской областной детской клинической больницы. Они были распределены на 3 группы, в первую группу вошел 51 (мальчиков - 35, девочек - 26, средний возраст 6,1 года) больной с верифицированной тяжелой и крайне тяжелой внебольничной пневмонией, во вторую группу - 51 (мальчиков - 32, девочек - 19, средний возраст 4,8 года) пациент с различной травмой, в третью группу включили 40 (мальчиков - 35, девочек - 5, средний возраст 6,45 года) детей с геморрагическим синдромом, из них 19 больных тромбоцитопенической пурпурой и 21 - гемофилией. Критериями не включения в исследование было наличие сопутствующей патологии. Все пациенты получали показанную лекарственную терапию в зависимости от заболевания и тяжести состояния.
Для характеристики преморбидного фона детей использовали специальную анкету-опросник. В нее вошли данные акушерского анамнеза (беременность по счету, угроза прерывания, гестоз 1-й и 2-й половины беременности) матери пациента и ее соматического анамнеза (наличие анемии, острой респираторно-вирусной инфекции, пиелонефрита во время беременности). В анкету были включены вопросы, характеризующие родовой период (какие роды являлись по счету, срочные роды, стремительные роды, естественным путем или путем кесарева сечения), а также данные перинатального периода детей (показатели массы тела и роста ребенка при рождении, наличие задержки и аномалии внутриутробного развития плода), данные периода грудного возраста и раннего детства (естественное, смешанное или искусственное вскармливание, наличие аллергических реакций на продукты питания и медикаменты).
Результаты и их обсуждение. Анализ акушерского анамнеза у матерей в целом показал, что от первой беременности родился 51 (35,9%) ребенок, от второй - 67 (47,2%) и от третьей - 24 (16,9%). При этом выявлено, что в первой группе пациентов (51) от первой беременности родились 12 (23,5%) детей, от второй - 24 (47,1%), от третьей - 15 (29,4%), во второй группе больных (51) соответственно 33 (64,7%), 13 (25,5%), 5 (9,8%), в третьей группе (40) - 6 (15%), 30 (75%), 4 (10%). Таким образом, наибольшее количество детей, рожденных от 1-й беременности, находилось в группе больных с травмами, от 2-й беременности в группе детей с геморрагическим синдромом, от 3-й беременности - в группе детей с пневмонией.
Факторы риска акушерского и соматического анамнеза у матерей представлены в табл. 1. Отмечено, что угроза прерывания беременности не наблюдалась у матерей 1-й группы и ее частота не различалась у пациентов 2-й и 3-й группы.
Гестоз 1-й половины беременности в 1-й группе отмечался у 1/3 матерей, во 2-й и 3-й группе его частота выявления не различалась и наблюдалась более чем у половины матерей.
Гестоз 2-й половины беременности выявляли существенно реже, чем гестоз 1-й половины и чаще в 3-й группе пациентов, чем в 1-й и 2-й.
Анализ соматического анамнеза матери показал, что острую респираторно-вирусную инфекцию во время беременности чаще переносили матери 2-й группы, чем 1-й, и наиболее часто матери 3-й группы.
Анемия беременных регистрировалась чаще у матерей 2-й группы, чем в 1-й и наиболее часто в 3-й группе, по отношению ко 2-й и 1-й группе.
Частота пиелонефрита беременных в 1-й, 2-й и 3-й группе статистически значимо не различалась.
Анализ факторов риска у детей в перинатальном периоде представлен в табл. 2. Установлено, что аномалии и задержка внутриутробного развития преимущественно наблюдались в 1-й группе пациентов. Во 2-й группе таких больных не было вовсе. В 3-й группе аномалии и задержка внутриутробного развития выявлены в 3-х случаях, что было меньше, чем в 1-й группе.
Отмечено, что пациенты 1-й и 2-й группы одинаково часто получали искусственное и смешанное вскармливание и составляли менее половины от числа всех детей (18,0%). В 3-й группе искусственное и смешанное вскармливание получали 80,0% детей.
Частота аллергических реакций статистически значимо не различалась, при этом наблюдалась тенденция к их повышению, так во 2-й группе они наблюдались чаще, чем в 1-й группе и в 3-й группе чаще, чем во 2-й.
Таблица 1. Факторы риска акушерского и соматического анамнеза у матерей пациентов с ургентными состояниями, абс., %
Примечание: здесь и далее χ 2 1 - статистически значимое различие между первой и второй группами, χ 2 2 - статистически значимое различие между первой и третьей группами χ 2 3 - статистически значимое различие между второй и третьей группами больных неотложными состояниями, ОРВИ - острое респираторно-вирусное заболевание.
Таблица 2. Факторы риска перинатального и раннего детского периода у пациентов с неотложными состояниями, абс., %
Полученные результаты показали, что все факторы преморбидного фона у пациентов 1-й, 2-й и 3-й группы имели различную частоту и сочетание. Обнаружено, что переносили пневмонию почти все дети, рожденные от третьей беременности. Установлено, что у матерей в этой группе пациентов среди выявленных факторов на первом месте находился гестоз 1-й половины беременности (33,3%), на втором месте - острое респираторно-вирусная инфекция (10,0%) и анемия беременных (10,0%). Среди факторов риска перинатального периода отмечались аномалии и задержка внутриутробного развития детей (21,56%), среди факторов раннего детского периода частота искусственного и смешанного вскармливания составила (35,5%). Аллергические реакции были редкими.
Большинство детей с травмами были рождены от первой беременности. У матерей этих больных на первом месте стоял гестоз 1-й половины беременности (58,8%), на втором месте - анемия беременных (54,9%), на третьем месте - острые респираторно-вирусные заболевания - (41,2%). Факторы риска перинатального периода отсутствовали. Среди факторов раннего детского периода частота искусственного и смешанного вскармливания составила 35,5%. Аллергические реакции выявлялись у 9,8% от числа всех детей.
Дети с геморрагическим синдромом в основном были рождены от второй беременности. У матерей этих пациентов среди выявленных факторов на первом месте находилась анемия беременных (80,0%), на втором месте - острая респираторно-вирусная инфекция (70,0%), на третьем месте - гестоз 1-й половины беременности (57,5%). Факторы риска перинатального периода составили всего 7,5% от числа всех детей. Среди факторов раннего детского периода частота искусственного и смешанного вскармливания составила 80,0%. Аллергические реакции выявлялись у 17,5% от числа всех детей.
Можно полагать, что факторы акушерского и соматического анамнеза оказывают влияние на преморбидный фон детей и способствуют появлению различных заболеваний с развитием критических состояний.
Из числа факторов риска акушерского и соматического анамнеза у матерей были выделены гестоз 1-й половины беременности, анемия и острые респираторно-вирусные заболевания. Их сочетание у матерей первой группы было наиболее редким и составило 0-1 фактор, у матерей 2-й группы они отмечались чаще и включали 1-2 фактора, наиболее распространено их сочетание было у матерей 3-й группы и составило 3-4 фактора. Из перинатальных факторов и раннего детского возраста у детей в 1-й группе отмечался 0-1 фактор, во 2-й группе - 0-1 фактор, в 3-й группе - 1-2 фактора.
Полученные результаты позволяют высказать предположение, что у детей в структуре неотложных состояний при заболеваниях воспалительного и невоспалительного генеза изученные факторы оказывают влияние на преморбидный фон и являются факторами риска для здоровья детей. Все это позволяет, как можно раньше, сразу после рождения, включать детей с аномалиями и задержкой внутриутробного развития, родившихся от третьей беременности и от матерей перенесших гестоз 1-й половины, в группу риска воспалительных заболеваний бронхолегочной системы и проводить раннюю профилактику. В группу риска травматических повреждений включать детей, родившихся от первой беременности, находившихся на искусственном и смешанном вскармливании, матери которых перенесли гестоз 1-й половины беременности и анемию. В группу риска геморрагических кровотечений (тромбоцитопенической пурпуры) относить детей, родившихся от второй беременности, получающих искусственное и смешанное вскармливание, имеющих частые аллергические реакции в анамнезе, матери которых во время беременности переносили анемию, острые респираторно-вирусные инфекции и гестоз 1-й половины.
Заключение. Проведение стратификации факторов преморбидного фона в структуре неотложных состояний у пациентов установило, что сочетание нескольких факторов акушерского, соматического анамнеза матери, перинатального и раннего детского возраста способствуют росту патологии у детей. Изученные факторы риска преморбидного фона необходимо учитывать на этапе поликлинического наблюдения за детьми, при разработке профилактических мер и формировании групп риска развития пневмонии, травм и тромбоцитопенической пурпуры у детей. В этом направлении необходимы дальнейшие исследования.
Список использованных источников:
Подписано в печать: 01.10.2016
1) Детский научно-клинический центр инфекционных болезней, Санкт-Петербург, Россия;
2) Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия;
3) Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия;
4) Санкт-Петербургский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, Санкт-Петербург, Россия
Цель исследования: на основании изучения анамнестических данных определить значимость неблагоприятных параметров преморбидного фона в формировании функциональных гастроинтестинальных расстройств (ФГИР) у детей с острыми вирусными кишечными инфекциями (ОВКИ). Методы. Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 143 детей в возрасте от 1 года до 7 лет, перенесших ОВКИ рота-, норовирусной и сочетанной ротаноровирусной этиологии. Исследование осуществлено в период разгара болезни, ранней реконвалесценции, а также в ходе катамнестического наблюдения детей длительностью 12 месяцев и кратностью 1 раз в 3 месяца. Результаты. В ходе проведенного диспансерного наблюдения детей, перенесших ОВКИ, ФГИР были диагностированы у 30 (21,0%) их них. В старшей возрастной группе (4–7 лет) ФГИР встречались несколько чаще (26,5%), чем в младшей (17,3%, p=0,32). Для формирования более точного прогноза развития постинфекционных ФГИР был проведен пошаговый дискриминантный анализ, в процессе которого среди множества изолированно изучаемых анамнестических факторов удалось выявить информационно значимое их сочетание, позволяющее с высокой долей вероятности говорить о риске формирования ФГИР у детей в течение года после ОВКИ. Заключение. На основании проведенного исследования с использованием методов математико-статистического моделирования установлен комплекс прогностических факторов преморбидного фона, определяющих формирование ФГИР у детей после перенесенных ОВКИ. К их числу относятся ранний перевод на искусственное вскармливание, наличие фоновой аллергической патологии, заболеваний органов пищеварения у родственников первой линии родства и ряд других факторов.
Введение
Тенденцией последнего времени все отчетливее становится рост числа функциональных гастроинтестинальных расстройств (ФГИР) у реконвалесцентов тяжелых и среднетяжелых форм кишечных инфекций [1]. В настоящий момент ФГИР занимают лидирующее положение в структуре заболеваний органов пищеварения у детей различного возраста. По немногочисленным данным, распространенность этой патологии в развитых странах среди детей в возрасте от 4 до 18 лет составляет от 14 до 24% [2, 3]. Результаты эпидемиологических исследований в нашей стране свидетельствуют о том, что жалобы, характерные для данной группы заболеваний, предъявляют примерно 6% учащихся младших и 14% – старших классов, а также не менее 50% детей с рецидивирующим абдоминальным болевым синдромом [4].
В связи с этим несомненный научный интерес представляет установление патогенетических механизмов и факторов, предрасполагающих к формированию ФГИР у реконвалесцентов ОВКИ. Расширение наших представлений в данной области позволило бы разработать методы прогнозирования высокого риска формирования постинфекционных ФГИР у детей для своевременного проведения лечебно-оздоровительных (реабилитационных) мероприятий и обеспечения оптимального качества жизни. В предшествовавших работах по изучению качества жизни с использованием опросников QUALIN у реконвалесцентов ОВКИ в возрасте от 1 года до 3 лет нами было установлено значимое его снижение у детей с сформировавшимися ФГИР в ближайшие 6–12 месяцев после болезни [10].
К настоящему времени практически отсутствуют исследования, в которых были бы представлены результаты длительного катамнестического наблюдения детей в возрасте от 1 года до 7 лет после ОВКИ в сопоставлении с неблагоприятными особенностями анамнеза жизни для выявления их возможного влияния на развитие постинфекционных ФГИР.
Целью нашего исследования было на основании изучения анамнестических данных определить значимость неблагоприятных параметров преморбидного фона в формировании ФГИР у детей с ОВКИ.
Методы
Исследование выполнено в 2014–2016 гг. в отделе кишечных инфекций ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России (Санкт-Петербург), а также в Клинико-диагностическом медицинском центре ФБУН НИИ ЭИМ им. Пастера Роспотребнадзора (Санкт-Петербург).
В ходе выполнения работы проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 143 детей в возрасте от 1 года до 7 лет, перенесших ОВКИ рота- (РВИ), норовирусной (НВИ) и сочетанной ротаноровирусной (РНВИ) этиологии. Данные о половом и возрастном составе исследованных нозологических групп представлены в табл. 1. Группы детей были сопоставимыми по возрасту (H=0,89; p=0,64) и полу (χ2=1,44; p=0,47).
Цель исследования. Установить современные особенности течения и исходов шигеллеза у пациентов с различным преморбидным фоном.
Материалы и методы. Под наблюдением в течение 6 мес. находились 214 больных, перенесших шигеллез. При выявлении жалоб гастроэнтерологического характера проводили стандартное обследование пищеварительной системы.
Результаты. Наиболее тяжело шигеллез протекал на фоне хронической патологии желудочно-кишечного тракта, а также у иммунокомпрометированных лиц, что выражалось в длительной гипертермии и затяжном характере диареи. Особенностью шигеллезов в Республике Дагестан является высокая (около 30%) сопутствующая обсемененность паразитами, которая увеличивает продолжительность основных проявлений шигеллеза, прежде всего гипертермии. У 55,6% пациентов в периоде поздней реконвалесценции появились или усилились имевшиеся ранее гастроэнтерологические симптомы. При обследовании у 87,4% из них был обнаружен дисбактериоз кишечника, копрологически у ¾ – колидистальный синдром, у половины – мальабсорбция; при колоноскопии у 77,4% больных выявляли проктоколит. В 19,2% случаев развился постинфекционный синдром раздраженного кишечника, который, как правило, сопровождался мальабсорбцией и синдромом избыточного бактериального роста.
Заключение. Лечение пациентов с шигеллезом при отягощенном преморбидном фоне должно включать компонент профилактики постинфекционной гастроэнтерологической патологии уже в остром периоде болезни.
Республика Дагестан относится к числу неблагополучных регионов по шигеллезу. Среди установленных возбудителей острых кишечных инфекций (ОКИ) удельный вес шигеллеза составляет 16,4%, что в 3–5 раз превышает среднероссийский показатель [1, 2].
Клинической особенностью течения шигеллеза на современном этапе является значительная частота атипичных вариантов, трудных для диагностики, отличающихся склонностью к затяжному течению [3]. Патоморфоз шигеллезной инфекции связан с рядом факторов. Установлено изменение ферментативных свойств и чувствительности шигелл к широко применяемым ранее этиотропным средствам [4, 5].
Существенное влияние на тяжесть течения шигеллезов оказывают такие факторы, как нерациональное питание пациентов, алкоголизм, наркомания, аллергическая патология. У иммунокомпрометированных лиц при шигеллезе может отсутствовать выраженная лихорадка, но поражение толстой кишки носит, как правило, тотальный характер, заболевание протекает длительно, чаще развиваются осложнения [6].
В настоящее время установлено, что период реконвалесценции при тяжелом и среднетяжелом шигеллезе может продолжаться до 3 мес. При этом у больных отмечаются расстройства кишечника, дисбиотические изменения в составе микрофлоры толстой кишки, которые оказывают существенное влияние на скорость репарации слизистой оболочки и восстановление функциональной активности кишечника [7].
Среди неблагоприятных исходов ОКИ в периоде поздней реконвалесценции можно отметить синдром избыточного бактериального роста (СИБР), мальабсорбцию, а также постинфекционный вариант синдрома раздраженного кишечника (ПИ-СРК) [8, 9]. У больных ПИ-СРК с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке клиническая картина отличается выраженной диареей [10].
На фоне снижения смертности от ОКИ в настоящее время профилактика постинфекционных осложнений в период реконвалесценции должна рассматриваться как важная задача, решение которой требует комплексного подхода.
Цель работы – установление современных особенностей течения и исходов шигеллеза у пациентов с различным преморбидным фоном.
Материалы и методы
Под наблюдением находились 214 больных шигеллезом, проходивших лечение в отделении кишечных инфекций Республиканского центра инфекционных болезней им. С.М. Магомедова (Махачкала) в 2010–2014 гг.
Критериями включения в исследование были подтвержденный диагноз острой бактериальной дизентерии (шигеллеза), возраст от 15 до 65 лет, добровольное информированное согласие пациента на проведение исследований и лечение. Критерии исключения: отказ пациента от участия в исследовании, ВИЧ-инфекция, острый и хронический вирусный гепатит, беременность.
В соответствии с задачами исследования больные находились под наблюдением до периода поздней реконвалесценции в течение 3–6 мес. от начала заболевания. При этом по показаниям проводили гастроэнтерологическое обследование в соответствии с общепринятыми стандартами.
Для определения достоверности полученных результатов использовали статистические методы оценки: расчет основных числовых статистических характеристик, выявление взаимосвязи для качественных данных – определение отношения шансов (ОШ), коэффициентов сопряженности Пирсона (χ2). Достоверность различий между средними величинами определяли с использованием параметрического критерия Стьюдента (t). Для оценки связи между рядами данных определяли коэффициент корреляции (r). Различия между группами и коэффициенты к.
Многие века назад поколения врачей пропагандировали целесообразность комплексного подхода в выявлении болезни и исцелении больного, однако современная медицина, отличающаяся обилием диагностических методик и разнообразием лечебных процедур, потребовала конкретизации. Известно, что в медицинской практике врачам часто приходится лечить больных с сочетанием нескольких заболеваний и синдромов. Такие ситуации обусловлены высокой распространенностью болезней и их тесными патогенетическими взаимосвязями. Например, с одной стороны, повышение артериального давления приводит к почечной недостаточности, а, с другой – снижение функции почек способствует развитию артериальной гипертензии. Сочетанная патология создает новую клиническую ситуацию, требующую учета ее особенностей при выборе лекарственных средств. Препарат, эффективный при одном заболевании, может привести к существенному ухудшению сопутствующей патологии или, наоборот, хорошо помогает при обоих заболеваниях. Исследований особенностей диагностики и лечения сочетанной патологии проведено мало. В этой связи она представляет практически важную и мало изученную область медицины.
Коморбидность можно разделить на следующие группы:
Сегодня существует 12 общепризнанных методов измерения коморбидности. Наиболее часто для оценки коморбидности используется система CIRS (Cumulative Illness Rating Scale), предложенная B. S. Linn в 1968 году. Эта методика явилась революционным открытием, так как дала возможность практическим врачам оценивать количество и тяжесть хронических заболеваний в структуре коморбидного статуса их пациентов. Система CIRS оценивает коморбидность по сумме баллов, которая может варьировать от 0 до 56. При этом максимальные результаты не совместимы с жизнью больных. Среди существующих сегодня систем оценки коморбидности наибольшего внимания заслуживают шкала ICED и индекс Charlson, предложенный для оценки отдаленного прогноза больных в 1987 г. профессором Mary Charlson, модифицированный R. A. Deyo в 1992 г.
Вместе с тем, несмотря на разнообразие методов оценки коморбидности, вызывает обеспокоенность отсутствие единого общепринятого способа ее измерения, лишенного недостатков существующих методик, что делает общедоступные системы оценки коморбидности невостребованными в практическом здравоохранении. Назрела отчетливая необходимость в создании универсального инструмента, позволяющего врачу любой специальности оценивать структуру, тяжесть и возможные последствия коморбидности, с целью проведения целенаправленного обследования больных и назначения им адекватной терапии.
Чаще других с коморбидностью сталкиваются врачи общей практики и терапевты. Но, как видно из научных работ, опубликованных в последнее время, кроме терапевтов и врачей общей практики с проблемой коморбидности весьма часто сталкиваются педиатры. В клинике детских болезней практически всегда педиатр выявляет более одного заболевания. Современные параклинические методы исследования нередко позволяют выявить у ребенка патологические состояния или процессы совсем не те, по поводу которых он поступил в клинику.
В последние годы активно проводятся исследования, посвященные изучению коморбидности в педиатрической практике. В настоящее время описана коморбидная патология в детской психиатрии, гастроэнтерологии, кардиологии. Эта проблема обратила на себя внимание и специалистов, работающих с детьми первых лет жизни. В частности, в научной литературе представлены работы, посвященные коморбидной патологии у детей раннего возраста с септальными врожденными пороками сердца, бронхолегочной дисплазией, врожденной патологией опорно-двигательного аппарата.
Узкие специалисты крайне редко обращают внимание на сосуществование у одного больного целого спектра болезней и преимущественно занимаются лечением профильного заболевания
Традиционно в отечественной педиатрии клинический диагноз включает в себя основное заболевание и его осложнения, а также сопутствующее заболевание. Основными могут быть несколько конкурирующих тяжелых заболеваний. Конкурирующие заболевания — это имеющиеся одновременно у больного нозологические формы, взаимонезависимые по этиологии и патогенезу, но в равной мере отвечающие критериям основного заболевания. При этом выявленные педиатром сопутствующие заболевания – это случайная коморбидность, т.е. случайное сочетание любой болезни с основной.
Фоновые патологии осложняют течение основного заболевания, усугубляют ситуацию, делают ее более опасной для здоровья и жизни пациента, способствуют развитию различных осложнений. Фоновое заболевание, как и основное, требует незамедлительного лечения. Осложнения основного заболевания связаны с ним по патогенезу (механизму возникновения) и могут привести к неблагоприятному исходу, в некоторых случаях даже к смерти пациента. Сопутствующие болезни – это все остальные патологии, не связанные с основным заболеванием и, как правило, не влияющие на его течение.
Так, поведенческие отклонения при синдроме Туретта у подростков представляются в некоторых работах как коморбидность: синдром дефицита внимания и гиперактивности, депрессия, проблемы с обучением. Соматическая патология у детей, ассоциированная с отклонениями в поведении и симптомами гиперактивности, также рассматривается как коморбидность, и у больных с соматическими болезнями рекомендуется попытаться выявить психические отклонения. Делается попытка разработать прогностическую (prediction) модель и для педиатрической коморбидности.
Прогноз коморбидных заболеваний во многом связан с особенностями поведения самого пациента, его комплаентности и может быть в значительной степени скорректирован с помощью мер превентивной медицины. Хорошие знания врача и хорошее владение методами скрининга, профилактических мероприятий и диспансерного наблюдения пациентов позволяют добиться наилучших результатов не только в увеличении длительности, но и в улучшении качества жизни пациентов с коморбидной патологией.
Коморбидность оказывает влияние на прогноз для жизни, повышая вероятность летального исхода. Наличие коморбидных заболеваний способствует увеличению вероятности инвалидизации, препятствует проведению реабилитации, увеличивает число осложнений, особенно после хирургических вмешательств. Другой аспект коморбидности, требующий всестороннего изучения – это влияние этого клинического феномена на длительность пребывания больного на больничной койке, стоимость диагностических и лечебных мероприятий.
Коморбидные заболевания требуют значительного увеличения медицинских ресурсов. Коморбидность представляет серьезную проблему для здравоохранения, так как лечение нескольких заболеваний требует увеличения расходов и затруднительно в условиях продолжающейся узкой специализации лечебных учреждений и подразделений.
Для повышения эффективности лечения, наибольшего внимания, на наш взгляд, заслуживает следующая методика ведения коморбидного пациента врачом:
I этап – тщательный сбор жалоб и анамнеза по всем заболеваниям; учет и оценка факторов риска; оценка стадии эволюции коморбидности;
II этап – вычленение при формулировке диагноза основного заболевания, сопутствующих заболеваний и ассоциированных с ними состояний; проведение консультаций или совместных осмотров с врачами специалистами (кардиолог, гастроэнтеролог, пульмонолог, уролог, эндокринолог, хирург и другими по показаниям);
III этап – выявление вызванных заболеваниями изменений в системах и органах, для чего необходимо проведение диагностических мероприятий (если они не были проведены ранее – на предыдущих этапах);
IV этап – качественное и количественное определение индивидуального суммарного риска с использованием общепринятых тестов и шкал по заболеваниям;
V этап – разработка (выбор) тактики лечения. На этом этапе перед врачом стоят следующие задачи:
1) интегральное уменьшение выраженности всех симптомов и синдромов, сопутствующих имеющимся заболеваниям путем подбора терапии с исключением полипрагмазии;
2) снижение суммарного риска заболеваний;
3) повышение качества жизни пациентов.
VI этап – диспансерное наблюдение пациента врачом участковым педиатром (терапевтом), врачом общей практики или врачом – специалистом, предупреждение прогрессирования имеющейся патологии, реализация программ вторичной профилактики и медицинской реабилитации.
Проблема ведения пациентов с коморбидными состояниями сложна, и многие вопросы, связанные с коррекцией рекомендуемых доз препаратов, окончательно не решены. Практикующим врачам необходимо осмысленно подходить к данной клинической проблеме, учитывая особенности клинического течения заболеваний, а также обращать внимание на переносимость и безопасность лекарственных средств, даже в пределах одного класса, исходя из доказательной базы и наличия дополнительных фармакологических эффектов. Адекватное комбинированное назначение лекарственных препаратов больным с коморбидными состояниями даст возможность не только предотвратить прогрессирование каждого из заболеваний, но и улучшить отдаленный прогноз.
Учитывая, что повышение числа назначаемых медикаментов увеличивает риск побочных эффектов, важно выработать оптимальную стратегию ведения больных с коморбидной патологией. Пока не удается создать препараты, лишенные побочных эффектов, а сочетанные заболевания требуют назначения большего числа медикаментов, что соответственно, повышает риски лекарственных осложнений.
Лечить несколько заболеваний можно последовательно или параллельно. Последовательная стратегия подходит больше для ситуаций, когда одно заболевание вызывает другое. В противном случае часто приходится лечить оба заболевания одновременно. Одновременное лечение заболеваний может осуществляться как одним врачом, так и группой специалистов, объединенных в команду или нет. При этом задача каждого врача – видеть клиническую картину в целом. Такой подход, в частности, снижает вероятность тяжелых побочных эффектов при выборе фармпрепаратов: врачи могут и должны учитывать их сочетаемость при одновременном лечении сразу нескольких патологий. Также необходимо помнить, что одновременное назначению большого количества лекарственных препаратов делает невозможным контроль эффективности терапии, увеличивает материальные затраты пациентов, а поэтому снижает их комплаенс (приверженность к лечению).
Необходимо помнить, что многие препараты имеют сложный механизм действия, связанный с различными органами и тканями. Так, при значительном нарушении функции почек и печени необходимо изменять дозы препаратов, преимущественно выводящихся через почки или метаболизирующихся в печени. Так, у пациентов с внебольничной пневмонией коморбидность с другими заболеваниями внутренних органов ассоциируется с повышением риска осложнений и летальности, что требует более активной антибактериальной терапии, лечение гипертиреоза тиреостатическими препаратами требует учета повышенного риска нейтропении у пациентов, применяющих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
Таким образом, оказание медицинской помощи пациентам с коморбидной патологией требует от врача особого внимания, определенной тактики и стратегии. Предложенные подходы позволят предупредить нежелательные медико-социальные последствия, возникающие при сочетанной патологии. Как показывают анализ научной литературы и накопленные за последние годы разработки по диагностике и лечению основных заболеваний на ранних стадиях, развитие регистров, более углубленное понимание патогенеза отдельных нозологий с созданием современных классификационных и диагностических критериев, в настоящее время созданы все предпосылки для более глубокого изучения проблемы коморбидности, выявления клинических и лекарственных взаимодействий внутри нее, а также определения ее вклада в клиническую медицину.
В заключение хотелось бы отметить, что коморбидность – развивающаяся научно-практическая проблема, которая может быть детализирована по каждой медицинской специальности. Влияние коморбидной патологии на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение многих заболеваний многогранно и индивидуально. Взаимодействие заболеваний, возраста и лекарственного патоморфоза значительно изменяет клиническую картину и течение основной нозологии, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс.
Научный и прикладной междисциплинарный потенциал изучения коморбидности позволяет использовать не только опыт, накопленный клиницистами за последние годы, но и методы лечения, основанные на достижениях современной медицины и предназначенные для улучшения исходов терапии. Изучение коморбидности в педиатрии с точки зрения междисциплинарного взаимодействия также позволит оптимизировать расходы на педиатрическую службу, а в перспективе улучшить качество оказания медицинской помощи детскому населению.
Читайте также: