Препарат для профилактики отдаленных рецидивов малярии

Обновлено: 24.04.2024

С наступлением периода летних отпусков увеличива ется поток людей, отправляющихся в туристические поездки в страны с тропическим климатом. Но чтобы отдых за рубежом не был омрачен болезнью, следует знать о мерах профилактики наиболее распространенных заболеваний, с возбудителями которых возможна встреча. В случае же появления первичных симптомов болезни следует вовремя распознать их. Сегодня речь пойдет о малярии.

Этиология. Малярия — это паразитарное заболевание с острым, а иногда затяжным течением, характеризующееся наличием лихорадочных приступов, увеличением печени, селезенки, развитием анемии.

Инфицирование малярией происходит при укусе человека комаром рода Anopheles, который является переносчиком возбудителя, а сам комар заражается, питаясь кровью больного малярией или носителя половых форм малярийного плазмодия. Распространенность малярии имеет преимущественно очаговый характер. Стойкие очаги малярии сложились в районах с тропическим и субтропическим климатом. Это связано с тем, что половое развитие малярийного плазмодия, происходящее в организме комара, возможно при температуре от 16°С до 30°С. А выплод комаров рода Anopheles требует наличия чистых, малопроточных, хорошо прогреваемых водоемов.

Клинические проявления. Малярия характеризуется периодом острых приступов лихорадки (первичная атака), сменяющихся безлихорадочным периодом. У части нелеченных или недостаточно леченых больных лихорадка через 7-14 и более дней в течение 2-3 месяцев после прекращения первичной атаки возобновляется (ранние рецидивы).

После 2-3 приступов выявляется увеличение и болезненность селезенки и печени, причем при первичной малярии спленомегалия обычно бывает умеренно выраженной, а при рецидивах и реинфекциях печень и селезенка резко увеличены и плотные, при этом степень увеличения селезенки всегда больше, чем печени. За счет массового распада эритроцитов развивается гемолитическая анемия, гипербилирубинемия. Кожа и слизистые оболочки становятся бледно-желтого цвета. В случае прогрессирования болезни отмечается нарастание слабости, анемизации.

Заподозрить малярию у больного позволят данные эпидемиологического анамнеза (пребывание больного в эндемичном по малярии регионе), типичные клинические проявления — наличие чередующихся малярийных пароксизмов, увеличение печени и селезенки. Верификация диагноза производится микроскопией толстой капли и мазка крови больного, в которой обнаруживаются паразиты.

Лечение. Противомалярийные препараты делятся на тканевые шизонтоциды (воздействуют на тканевые формы паразита) и гематоциды (воздействуют на эритоцитарные формы паразита). Выбор препарата зависит от возбудителя малярии и целей применения. Успех лечения малярии в значительной степени определяется своевременностью и правильностью выбора препарата.

Для лечения острых проявлений малярии назначают гематоциды.

Хинин сульфат назначается в дозе 10мг/кг с последующим приемом препарата в той же дозе через 8 часов, далее по 10мг/кг один раз в сутки в течение 7-10 дней. Если прием хинина per os невозможен(например при многократной рвоте), первая доза хинина назначается внутривенно. Если внутривенное введение также невозможно, проводят внутримышечные инъекции хинина с соблюдением мер предосторожности в связи с риском развития абсцессов.

Мефлохин назначается однократно взрослым в дозе 15мг/кг основания, детям — в меньших дозах. Мефлохин не должен назначаться ранее чем через 12 часов после последней дозы хинина. Таблетки мефлохина рекомендуется запивать большим количеством жидкости. Женщины детородного возраста должны воздерживаться от беременности, используя надежные противозачаточные средства в течение всего времени приема препарата, а также в течение 2 месяцев после приема его последней дозы.

Чтобы полностью вылечить (предупреждение отдаленных рецидивов) от малярии, вызванной P.vivax или P.ovale, по окончании курса гематоцидных препаратов применяют тканевой шизонтоцид — примахин. Препарат назначают в течение 14 дней в дозе 0.25 мг/кг основания в сутки. Штаммы P.vivax, резистентные к примахину, встречаются на островах Тихого океана и в странах Юго-Восточной Азии. В этих случаях можно рекомендовать принимать примахин в дозе 0.25 мг/кг в сутки в течение 21 дня. Прием примахина может вызвать развитие внутрисосудистого гемолиза у пациентов с дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД) эритроцитов. Таким больным при необходимости можно назначать альтернативную схему лечения примахином: 0.75 мг/кг в сутки 1 раз в неделю на протяжении 8 недель. Примахин также обладает гамонтотропным эффектом.

При обнаружении у больного P.falciparum в случаях нетяжелого течения и отсутствия прогностически неблагоприятных показателей препаратами выбора являются мефлохин, фансидар и галофантрин.

Галофантрин назначается 3 раза в день с интервалом 6 ч в дозе 8мг/кг на прием; курс лечения — одни сутки. При отсутствии мефлохина и галофантрина, наличии противопоказаний к ним или выявленной резистентности назначают хинин в комбинации с антибиотиками (тетрациклин, доксициклин). Тетрациклин назначают сначала в дозе 1.5 мг/кг, через 6 часов 5 мг/кг, далее в течение 7 суток по 1.5 мг/кг в сутки. Доксициклин назначается по 1.5 мг/кг однократно в течение 7 суток. Лечение хинином в таблетках проводится по той же схеме, которая описана выше.

В качестве альтернативного метода лечения этой формы тропической малярии, прежде всего, в районах, где отмечается резистентность к хинину (в частности, в некоторых районах Юго-Восточной Азии), можно использовать производные артемизинина для парентерального (внутримышечного или внутривенного) введения, назначаемые в течение 7 дней (по 25 мг/кг в первый день и 12.5 мг/кг — в последующие дни) в комбинации с одной дозой мефлохина. В тех случаях, когда пероральное или парентеральное введение препаратов невозможно ( например, при лечении тяжелой малярии в полевых условиях или у детей раннего возраста), можно использовать артемизинин в форме ректальных суппозиториев (RectocapO). RectocapO у больных тропической малярией не дает полного паразитоцидного эффекта, но предотвращает летальный исход и дает время для транспортировки больного в клинику.

Больные со злокачественным течением тропической малярии должны быть экстренно госпитализированы в специализированное отделение, имеющее оборудование для гемодиализа. Лечение осложнений тропической малярии проводят на фоне противомалярийной терапии по общим принципам.

Профилактика. Выезжающим в эндемичные по малярии регионы необходимо выяснить, имеется ли опасность заражения малярией в конкретном районе, куда планируется поездка; на какой сезон приходится наибольший риск заражения и каков спектр резистентности возбудителя малярии к антималярийным препаратам.

Во время пребывания в местах, где распространена малярия, следует принимать меры предосторожности по защите от укусов комаров: спать в комнатах, где окна и двери затянуты сеткой или сетчатым пологом, желательно пропитанным инсектицидом; с сумерек до рассвета одеваться так, чтобы не оставлять открытыми руки и ноги; открытые участки тела обрабатывать репеллентом, особенно оставаясь на открытом воздухе в вечернее и ночное время.

Профилактический прием противомалярийных препаратов рекомендуется людям, выезжающим в очаги средней и высокой эндемичности. Неимунные женщины не должны посещать районы, эндемичные по малярии, в период беременности.

В настоящее время препаратом выбора для профилактики малярии там, где отмечается резистентность возбудителя к хлорохину (делагилу), является мефлохин. Мефлохин рекомендуется принимать 1 раз в неделю по 250 мг в течение всего пребывания в очаге, но не более 6 месяцев. При приеме мефлохина возможны побочные реакции: тошнота, сердцебиение, головная боль, синусовая брадикардия. Изредка отмечаются судороги, психозы, сильное головокружение. Противопоказаниями к применению мефлохина являются беременность, психические заболевания, одновременный прием препаратов из группы b-блокаторов и антагонистов кальция. В день приема мефлохина не следует водить транспортные средства.

Галофантрин для профилактики малярии не применяют в связи с возможным развитием тяжелых побочных реакций, связанных с нарушениями ритма сердца.

В тех очагах, где сохраняется чувствительность возбудителей P.falciparum к хлорохину, и в очагах трехдневной малярии можно с целью профилактики использовать хлорохин в комбинации с прогуанилом (для взрослых — 300 мг основания хлорохина 1 раз в неделю и 200 мг прогуанила ежедневно). Противопоказаниями к профилактическому применению хлорохина являются его непереносимость, эпилепсия, псориаз.

Препараты следует принимать до выезда в очаг, а также в течение всего периода пребывания в очаге (в сезон, когда существует риск заражения) и еще 4 недели после выезда из очага. Для выявления возможных побочных реакций на прием мефлохина этот препарат рекомендуется начинать принимать за 2-4 недели до выезда в очаг малярии, хлорохин — за 1 неделю до выезда.

Итак, людям, планирующим выезд в регион, где распространена малярия, мы можем рекомендовать следующее:

- применять меры защиты от укусов комаров;

- принимать препараты для профилактики малярии до выезда в очаг, на протяжении всего периода пребывания в очаге в сезон, когда существует риск заражения, и в течение 4 недель после возвращения;

- узнать о возможных побочных реакциях при приеме противомалярийных препаратов и противопоказаниях к их применению;

- познакомиться с симптомами малярии и быть готовыми к возможному заражению, несмотря на прием препаратов для профилактики малярии; выяснить, кто из местных врачей имеет опыт лечения малярии; обеспечить себя препаратами для срочного самостоятельного лечения (необходимо иметь препараты для трех курсов лечения малярии при пребывании в очаге в течение 6 месяцев);

- всегда иметь при себе препараты на случай, если оказание срочной медицинской помощи невозможно;

- пациентам, принимавшим профилактически 300 мг хлорохина (основания) в неделю в течение 2 лет, дважды в год обследоваться у офтальмолога для выявления изменений в сетчатке (при появлении изменений следует заменить хлорохин другим препаратом).

Следует подчеркнуть, что универсальные рекомендации, учитывающие все факторы и все условия пребывания в очаге, вряд ли могут быть разработаны. Мы привели лишь основные моменты, которые следует учитывать в конкретных ситуациях.

Выпускается в виде дифосфата. Ярко-желтый мелкокристаллический порошок горького вкуса. Растворим в воде.

Фармакологическое действие

Фармакология

Предполагаемый механизм действия заключается в связывании с ДНК плазмодия и изменении ее свойств. Высоко активен в отношении экзоэритроцитарных форм Plasmodium vivax и Plasmodium ovale, первичных экзоэритроцитарных форм Plasmodium falciparum, а также половых форм (гаметоциты) плазмодия, особенно Plasmodium falciparum, вследствие чего прерывается передача заболевания (устраняется источник, из которого москиты переносят инфекцию). Гистошизонтоцидный эффект особенно выражен в отношении тканевых форм плазмодия, находящихся в печени.

При приеме внутрь быстро и практически полностью всасывается из ЖКТ , биодоступность составляет около 96% и не зависит от приема пищи. T_max — примерно 2–3 ч. Экстенсивно распределяется в тканях и жидкостях организма. Объем распределения — 248 л (от 149 до 303 л). Быстро метаболизируется в печени с образованием карбоксипримахина (нет данных о противомалярийной активности метаболита). T_max карбоксипримахина — примерно 7 ч (от 2,6 до 8 ч). Значения С_max в равновесном состоянии после приема доз примахина 15 и 30 мг составляют 50–66 и 104 нг/мл соответственно. С_max карбоксипримахина при приеме однократной дозы 15 мг составляет 291–736 нг/мл, при ежедневном приеме в той же дозе в течение 14 дней по окончании приема — 432–1240 нг/мл. Т_1/2 примахина — 5,5 ч (от 3,7 до 7,4 ч), карбоксипримахина — 22–30 ч. Менее 2% перорально введенного примахина выводится с мочой в течение 24 ч. Нет доказательств аккумуляции примахина или карбоксипримахина в эритроцитах; в одном исследовании у пациентов, получавших 15 мг примахина ежедневно в течение 14 дней, соотношение цельная кровь/плазма составляло 0,93.

Имеются данные об эффективности комбинации примахина с клиндамицином при пневмоцистной пневмонии в случае неэффективности стандартной терапии.

Применение вещества Примахин

Профилактика отдаленных рецидивов трех-, четырехдневной и тропической малярии; личная и общественная химиопрофилактика (в сочетании с хлорохином).

Противопоказания

Гиперчувствительность, обострение системных заболеваний, сопровождающихся тенденцией к гранулоцитопении (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.); одновременный прием ЛС, угнетающих кроветворение и потенциально гемолитических; острые инфекционные заболевания (кроме малярии), хроническая почечная недостаточность, стенокардия.

Ограничения к применению

Фовизм или острая гемолитическая анемия в анамнезе, в т.ч. семейная, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, анемия, болезни почек.

Применение при беременности и кормлении грудью

При беременности возможно, если эффект терапии превышает потенциальный риск для плода (проходит через гематоплацентарный барьер, может вызывать гемолитическую анемию in utero при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы у плода).

Категория действия на плод по FDA — C.

На время лечения следует отказаться от грудного вскармливания (данные о проникновении в грудное молоко отсутствуют).

Побочные действия вещества Примахин

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): боль в области сердца, гемолитическая анемия (особенно при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), угнетение костномозгового кроветворения, лейкопения, острый внутрисосудистый гемолиз с гемоглобинурией, цианоз (метгемоглобинемия), особенно у пациентов с дефицитом никотинамиддинуклеотидметгемоглобин-редуктазы.

Со стороны органов ЖКТ: боль в животе, диспептические явления (тошнота, рвота).

Прочие: общая слабость, лихорадка на фоне гемоглобинурии (у людей с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), аллергические реакции.

Взаимодействие

Нельзя принимать одновременно с ЛС, угнетающими кроветворение. Мепакрин, сульфаниламиды повышают токсичность примахина. ЛС, угнетающие костномозговое кроветворение, увеличивают риск миелосупрессии.

Передозировка

Симптомы: рвота, спастические боли в животе, ощущение жжения в эпигастрии, нарушение функции ЦНС и сердечно-сосудистой системы, цианоз, метгемоглобинемия, умеренный лейкоцитоз или лейкопения, анемия; гранулоцитопения и острая гемолитическая анемия у пациентов с гиперчувствительностью. Встречался острый гемолиз, но состояние пациентов нормализовалось при прекращении приема препарата.

Лечение: симптоматическое.

Способ применения и дозы

Внутрь, во время еды, запивая достаточным количеством воды. Взрослым и детям старше 15 лет: по 27 мг/сут примахина дифосфата (соответствует 15 мг примахина основания). Детям суточную дозу уменьшают в соответствии с возрастом: до 1 года — 2,25 мг; от 1 года до 2 лет — 4,5 мг; от 2 до 4 лет — 6,75 мг; 4–7 лет — 9 мг; 7–12 лет — 13,5 мг; 12–15 лет — 18 мг. Курс лечения — 14 дней. При дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы: взрослым — по 45 мг, детям — 0,5–0,75 мг/кг 1 раз в неделю в течение 8 нед.

Меры предосторожности

Во время лечения следует регулярно проводить общий анализ крови и мочи, ЭКГ . При первых признаках изменения цвета мочи, резком уменьшении содержания гемоглобина или числа лейкоцитов примахин немедленно отменяют. В педиатрической практике применять под строгим врачебным контролем.

С особой осторожностью и под постоянным медицинским наблюдением применяют у населения Средиземноморья, Закавказья и Африки, где часто встречается врожденный дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. С осторожностью применять у людей пожилого возраста. Не следует применять некоторое время после отмены мепакрина (ввиду его медленного выведения из организма). Возможна перекрестная чувствительность с йодохинолом.

Выпускается в виде дифосфата. Ярко-желтый мелкокристаллический порошок горького вкуса. Растворим в воде.

Фармакологическое действие

Фармакология

Применение вещества Примахин

Противопоказания

Ограничения к применению

Применение при беременности и кормлении грудью

Категория действия на плод по FDA — C.

Побочные действия вещества Примахин

Со стороны органов ЖКТ: боль в животе, диспептические явления (тошнота, рвота).

Взаимодействие

Передозировка

Лечение: симптоматическое.

Способ применения и дозы

Меры предосторожности

Возбудителями малярии являются плазмодии, имеющие два цикла развития. Бесполый цикл (шизогония) проходит в организме человека, половой (спорогония) - в теле комара. Противомалярийные средства, как правило, избирательно влияют на определенные стадии развития плазмодия, что позволяет выделить следующие группы:

2. Гистошизотропные средства - подавляют развитие тканевых форм и применяются для:

а) индивидуальной (личной) химиопрофилактики используют средства, поскольку действуют на преэритроцитарные формы, например, хлоридин и прогуанил (бигумаль);

б) предупреждения рецидивов - примаквин (примахин), хиноцид - они останавливают рост параэритроцитарных форм.

3. Гамонтотропные средства, влияющие на гаметы (половые формы плазмодия) - примахин, хиноцид, бигумаль и хлоридин, назначают для "общественной" химиопрофилактики малярии.

Так как в организме больного плазмодий находится на различных стадиях развития, используется сочетание препаратов из этих трех групп.

Наиболее широко применяется хингамин, превосходящий по влиянию на эритроцитарные формы плазмодия все противомалярийные средства. Из желудочно-кишечного тракта хингамин всасывается быстро и полностью, связывается с белками плазмы крови, выделяется в основном почками. Принимают хингамин при всех формах малярии. Кроме того, он обладает амебоцидным действием (назначают при внекишечном амебиазе), проявляет иммунодепрессивные и противовоспалительные свойства (полезен при ревматизме и коллагенозах). Хингамин нетоксичен и редко дает побочные эффекты, лишь при длительном применении в высоких дозах могут развиваться дерматит, поседение волос, диспепсические явления, гемолитическая реакция, нарушения зрения, поражения печени и системы гемопоэза.

Алкалоид хинного дерева - хинин - был первым противомалярийным препаратом, однако применяется и сейчас для индивидуальной профилактики и лечения приступов малярии. Он действует на эритроцитарные шизонты, практически не влияя на тканевые формы (гистошизонты). Механизм действия обусловлен нарушением интеркаляции: связывает две спирали ДНК и препятствует расплетению цепей, в результате чего останавливает синтез ДНК и матричной РНК.

Хинин обладает местным анестезирующим, раздражающим эффектами, оказывает угнетающее действие на нервную ткань и миокард, возбуждает гладкие мышцы, способен подавлять возбудимость центров терморегуляции и болевой чувствительности и нередко вызывает токсические явления (головокружение, нарушение слуха и зрения, угнетение функции почек, тошноту, рвоту, аллергические реакции); у отдельных лиц наблюдается идиосинкразия.

Акрихин (синтетический заменитель хинина) по эффективности уступает хинину, но лучше переносится. При его использовании возможно желтое окрашивание кожи и слизистых, исчезающее после прекращения приема; иногда развиваются "акрихиновые психозы". Наряду с противомалярийным, акрихин оказывает противолямблиозное действие.

Для предотвращения рецидивов и общественной профилактики малярии используется хиноцид, действующий на параэритроцитарные формы плазмодия и гамонты. Его обычно назначают после проведения курса лечения шизонтоцидными средствами. Хиноцид может вызывать тошноту, головную боль, цианоз губ и ногтевого ложа, лихорадку, лейкопению, раздражение почек и мочевого пузыря, острый гемолиз (у лиц с повышенной чувствительностью).

Активным средством, действующим на шизонты, половые и параэритроцитарные формы всех видов малярийного плазмодия, является примахин. На эритроцитарные формы плазмодия 3- и 4- дневной малярии он не влияет и поэтому не купирует ее приступов. Применяется (в сочетании с хингамином) для профилактики рецидивов, для общественной и личной химиопрофилактики. Иногда дает диспепсию, боли в животе, сердце, цианоз (метгемоглобинемия), редко - гранулоцитопению и гемолиз.

Бигумаль как шизонто-гамонтоцидное средство используют при всех формах малярии. Он сравнительно мало токсичен, но к нему относительно быстро развивается привыкание плазмодия. Сходным с бигумалем (но более сильным и продолжительным) действием обладает хлоридин.

В последние годы в сочетании с противомалярийными средствами используют производные сульфаниламида и сульфона (они позволяют уменьшить дозы вводимых препаратов).

Противомалярийные препараты включают производные хинолина (хлорохин, хинин, примахин) и производные пиримидина (хлоридин). Поскольку эти препараты действуют на различные стадии развития малярийного плазмодия, их подразделяют на несколько групп.

• Гематошизотропные средства (подавляют эритроцитарную шизогонию).
• Гистошизотропные средства (подавляют тканевую шизогонию).
• Средства, действующие на преэритроцитарные (первичные тканевые) формы.
• Препараты, действующие на параэритроцитарные (вторичные тканевые) формы.
• Гамонтотропные средства (подавляют половые формы).

Гематошизотропные средства

Наиболее известны 4-замещённые производные аминохинолина хлорохин и гидроксихлорохин, назначаемые при неосложнённом течении малярии. Эти ЛС взаимодействуют с ДНК и блокируют реакции матричного синтеза. Аналогичное действие они оказывают и на клетки млекопитающих, но в простейших накапливаются в значительно больших концентрациях и вызывают их гибель. Действие на малярийные плазмодии реализуется двумя путями: 1) связывание и нарушение выведения токсичного для плазмодиев феррипротопорфирина, образующегося при их паразитировании в эритроцитах; 2) нейтрализация кислых значений рН, что приводит к инактивации лизосомальных ферментов в пищеварительных вакуолях плазмодия.

При осложнённом течении малярии, вызванном хлорохинрезистентными плазмодиями, используют фансидар (сульфадоксин-пириметамин). Сульфадоксин блокирует активность дигидроптероа-т синтетазы, превращающей птеридин и р-аминобензойную кислоту в дигидроптероевую (предшественник дигидрофолиевой кислоты). Пириметамин ингибирует дигидрофолат редуктазу, препятствуя образованию тетрагидрофолатов из дигидрофолатов, что нарушает образование тимина из урацила. Подобное комплексное воздействие на образование фолатов вызывает нарушение синтеза ДНК. Гематошизотропную активность также проявляют сульфаниламиды, сульфоны и тетрацикли-ны (доксициклин), применяемые в сочетании с другими противомалярийными препаратами. При эритроцитарной шизогонии также можно применять хинин и артемизин (хингхаосу).

Хинин. Алкалоид коры хинного дерева (Cinchona) для лечения малярии на протяжении многих веков применяли южно-американские индейцы. Механизмы действия аналогичны таковым у 4-замещённых производных аминохинолина. При этом хинин проявляет меньшую активность, но вызывает более быстрый терапевтический эффект.

Артемизин — терпеновый лактон, экстрагируемый из полыни [Artemisia); на протяжении многих веков применялся в Китае для лечения малярии. Молекула препарата содержит эндопероксидные мостики, взаимодействующие с Fe?+ в инфицированных эритроцитах, что приводит к образованию токсических радикалов, окисляющих тиолы мембранных белков паразита.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Читайте также: