Препараты для лечения инфекций у беременных

Обновлено: 28.03.2024

Острые респираторные вирусные инфекции особенно опасны для женщин, ожидающих ребенка: они осложняют течение беременности и оказывают пагубное влияние на состояние плода.

В этот период иммунитет женщины значительно ослаблен. Это связано с тем, что организм будущей мамы может воспринять эмбрион, наполовину состоящий из чужого ДНК, как врага и начать атаковать его. Но ослабление иммунитета приводит не только к защите эмбриона, но и к повышенной восприимчивости организма к воздействию возбудителей гриппа и ОРВИ. Усугубляет ситуацию тот факт, что к выбору лекарственных препаратов нужно подходить избирательно, не все они подходят для лечения беременных.

Воздействие перенесенных ОРВИ на развитие плода совершенно непредсказуемо, особенно на ранних сроках гестации (до 12 недель). Либо болезнь протекает без каких-либо последствий для будущего ребенка, либо приводит к формированию пороков, порой не совместимых с жизнью.

Перенесенное на ранних сроках вирусное заболевания может стать причиной развития:

  • многоводия;
  • гестоза;
  • плацентита;
  • преждевременных родов.

Опасность неблагоприятного исхода увеличивается, если к вирусной инфекции присоединилась бактериальная, способная спровоцировать воспаления дыхательных путей и пневмонию.

Противовирусные средства для беременных на ранних сроках

Разрешены ли противовирусные медикаменты

Противовирусные лекарственные средства назначаются в случае тяжело протекающих гриппа и ОРВИ, а также при обострении на этом фоне хронических инфекций.

Но в любом случае делать какие-либо назначения должен только лечащий врач.

Риск приема препаратов

Прием любых противовирусных препаратов подвергает будущую маму значительному риску. Особенно опасно действие таких лекарств в самом начале развития плода, когда у него формируются органы и системы жизнеобеспечения. Токсическое влияние противовирусных средств способно привести к развитию пороков и врожденных патологий. По мере роста плода этот риск снижается, поэтому прием антивирусных лекарств во втором и третьем триместрах более безопасен.

К тому же многие лекарства, продающиеся в аптеках, не проходили испытаний на беременных и отсутствие их негативного влияния на плод научно не доказано.

Какие лекарства можно принимать

Все антивирусные средства, назначаемые будущим мамам, можно условно разделить на три группы:

  • не проникающие через плаценту и не причиняющие непосредственный вред ребенку;
  • проникающие через плаценту, но не влияющие на внутриутробное развитие плода;
  • проникающие через плаценту и накапливающиеся в тканях эмбриона, что повышает риск его аномального развития.

Естественно, предпочтение отдается препаратам первой и второй группы. В основном, это иммуномодулирующие и гомеопатические средства. Но даже и эти относительно безопасные лекарства нужно принимать под контролем лечащего врача и не раньше второй половины беременности.

Лекарства от ОРВИ при беременности на ранних строках

Запрещенные препараты

Для лечения вирусных инфекций в течение всей беременности запрещается применение следующих лекарств:

  • Аспирина, обладающего разжижающим кровь действием;
  • Стрептомицина и тетрациклина, способных повлиять на формирование костной системы ребенка
  • Ремантадина, воздействие которого на плод не изучено
  • Ксилена, Отривина, Ксилометазолина, оказывающих негативное воздействие на сосуды.

Особенности лечения в 1 триместре

Во время сезонных эпидемий гриппа и ОРВИ ими заражаются от 2-9%, до 95% беременных от общего числа заболевших. Рассмотрим особенности лечения вирусных инфекций на каждом этапе гестации.

В первом триместре эмбрион оказывается почти беззащитным перед нападением вирусов — плацента еще не сформирована, а внешняя плодная оболочка не может защитить его от проникающих из материнской крови виридов и вредных веществ.

Попадая в организм плода, вирус быстро размножается, оставляя за собой разрушенные клетки, что оказывает серьезное влияние на эмбрион и даже может привести к его гибели.

Инфицирование матери на первой же неделе беременности обычно завершается выкидышем с обильным менструальным кровотечением. В противном случае воздействие инфекции приводит к тяжелым порокам развития плода.

Учитывая вред противовирусных средств, в это время обычно сосредотачиваются на симптоматическом лечении заболевания, подавляя наиболее острые симптомы минимальными дозами лекарств. Широко распространены и немедикаментозные методы лечения: обильное питье, ароматерапия, полоскание горла отварами лекарственных трав. Очень действенны в борьбе с болезнью регулярное проветривание помещений, влажная уборка, увлажнение воздуха.

Особенности лечения во 2 триместре

К этому времени плацента полностью сформирована и выполняет все защитные функции. Однако в случае ее повреждения могут возникнуть следующие нарушения:

  • 14-15 неделя — вирус может спровоцировать патологии во время закладки эндокринной системы.
  • 16-17 неделя — от вируса страдает формирующаяся костно-суставная система плода
  • конец второго триместра — под воздействием вируса у плода женского пола может нарушиться процесс гаметогенеза (закладки яйцеклеток)

В этот период беременности разрешается применение противовирусных средств, но только по назначению врача. Серьезные нарушения развития будущего малыша зачастую формируются не столько под влиянием болезни, сколько и-за неправильно подобранных фармакологических средств.

Особенности лечения во втором триместре

Особенности лечения в 3 триместре

До 34 недели беременная женщина под контролем врача может принимать лекарства от температуры, кашля и насморка для облегчения своего состояния. Дело в том, что даже банальный насморк у мамы опасен для ее будущего ребенка из-за кислородного голодания тканей. А продолжительные приступы кашля, напрягающие мышцы диафрагмы, могут спровоцировать преждевременное начало родовой деятельности.

Принимать иммуномодулирующие средства на последних неделях беременности нежелательно.

В первом русском руководстве по акушерству, составленном Н.М. Максимовичем-Амбодиком, "Искусство повивания, или наука о бабичьем деле" (1784) имелись указания на тесные анатомические связи между половыми и мочевыми органами у женщин. Какова же тактика при нефроуретеролитиазе, нефроптозе, прочих заболеваниях, требующих оперативной коррекции у беременных? Ответ однозначен: желательно устранить урологические заболевания до беременности. Беременность является фактором риска развития как неосложненных (в 4-10% случаев), так и осложненных инфекций мочевых путей.

Инфекции мочевых путей у беременных могут проявляться в виде бессимптомной бактериурии, неосложненных инфекций нижних мочевых путей (острый цистит, рецидивирующий цистит) и инфекций верхних мочевых путей (острый пиелонефрит).

Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции беременных женщин в среднем составляет 6%. Острый цистит и острый пиелонефрит встречаются несколько реже - у 1-2,5%. Однако, у 20-40% беременных с бессимптомной бактериурией во II и III триместре развивается острый пиелонефрит (13). Острый пиелонефрит развивается в III триместре в 60-75% случаев (7). Примерно у 1/3 больных, страдающих хроническим пиелонефритом, во время беременности развивается обострение (8).

Таблица 1. Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции

Инфекции мочевых путей могут быть причиной ряда серьезных осложнений беременности и родов: анемия, гипертензия, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с низкой массой тела (

Показания к прерыванию беременности независимо от срока следующие.

1. Прогрессирующая почечная недостаточность, установленная на основании следующих критериев:
- величина креатинина более 265 мкмоль/л (3 мг%);
- клубочковая фильтрация ниже 30 мл/мин.

2. Нарастание тяжести гипертензии, особенно при злокачественных формах ее течения. Высокая распространенность инфекций мочевых путей у беременных объясняется следующими факторами: короткой широкой уретрой, близостью ее к естественным резервуарам инфекции (влагалище, анус), механическим сдавлением мочеточников маткой, снижением тонуса мочевых путей, глюкозурией, иммуносупрессией, изменением рН мочи и т.д.

Чаще всего этиологическим фактором развития инфекций мочевых путей у беременных является кишечная палочка. Данные представлены на рисунке.1.

Рисунок 1. Этиология инфекций мочевых путей у беременных (АР1/1МБ 2003)

Однако в своей работе посвященной инфекциям мочевых путей во время беременности А.П.Никонов (2007) приводит более высокие цифры встречаемости E. coli как возбудителя инфекций мочевых путей - до 80% .

ДИАГНОСТИКА

Согласно методическим рекомендациям Европейской ассоциации урологов от 2001 выраженная бактериурия у взрослых :
1. ≥ 10 3 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром не осложненном цистите у женщин;
2. ≥ 10 4 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром не осложненном пиелонефрите у женщин;
3. > 10 5 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи у мужчин (или в моче, взятой у женщин прямым катетером) с осложненной ИМП;
4. в пробе мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, любое количество бактерий свидетельствует о бактериурии.

Бессимптомная бактериурия беременных - это микробиологический диагноз, который основывается на исследовании мочи, собранной с максимальным соблюдением стерильности и доставленной в лабораторию в предельно короткие сроки, что позволяет в наибольшей степени ограничить рост бактерий. Диагноз бессимптомной бактериурии может быть установлен при выявлении 10 5 КОЕ/мл (B-II) одного штамма бактерий в двух пробах мочи, взятых с промежутком более 24 часов при отсутствии клинических проявлении инфекций мочевых путей.

Учитывая высокую вероятность развития восходящей инфекции мочевых путей у беременных с бессимптомной бактериурией, возможность развития осложнений во время беременности с риском летального исхода для матери и плода, всем пациенткам показано проведение скринингового обследования и лечения бессимптомной бактериурии беременных. Алгоритм представлен на рисунке 2.

Рисунок 2. Скрининговое обследование беременных на выявление бессимптомной бактериурии

Клиническая симптоматика острого цистита у беременных проявляется дизурией, частыми императивными позывами к мочеиспусканию, болями над лоном. При проведении лабораторных исследований выявляется пиурия (10 и более лейкоцитов в 1 мкл центрифугированной мочи) и бактериурия: 10 2 КОЕ/мл для колиформных микроорганизмов и 10 5 КОЕ/мл для других уропатогенов.

При остром пиелонефрите появляются лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области. Сохраняется пиурия и бактериурия более 10 4 КОЕ/мл. При этом в 75% - поражается правая почка, в 10-15% - левая почка, в 10-15% имеет место двусторонний процесс (1).

Особое внимание следует уделять диагностике часто рецидивирующих циститов, так как они могут протекать на фоне урогенитальных инфекций и в таких случаях ни в посеве мочи, ни в клиническом анализе мочи изменений может быть не выявлено. Таким больным необходимо проводить обследование, направленное на исключение инфекций, передающихся половым путем: соскоб из уретры на ИППП методом ПЦР, ИФА, при необходимости применение серологических методов диагностики.

Алгоритм диагностики инфекций мочевых путей у беременных представлен в таблице 2.

Таблица 2. Диагностика ИМП у беременных

Триместр беременности Бессимптомная бактериурия Острый цистит Обострение хронического цистита Острый пиелонефрит
I 1. Общий анализ мочи
2. Посев мочи, при выявлении возбудителя (≥105 КОЕ/мл) повторный посев мочи через 24 часа Метод забора: самостоятельное мочеиспускание.
1. Общий анализ мочи 1. Общий анализ мочи
2.Посев мочи
1. Общий анализ мочи, общий анализ крови
2. Посев мочи
3. УЗИ почек, мочевого пузыря
II-III 1. Общий анализ мочи
2.Посев мочи
3. Соскоб из уретры на ИППП(ПЦР)

ЛЕЧЕНИЕ

В выборе антимикробного препарата (АМП) для лечения ИМП беременных кроме микробиологической активности, уровня резистентности, фармакокинетического профиля, доказанной эффективности препарата, мы должны учитывать его безопасность и переносимость.

Рациональное и эффективное применение антимикробных препаратов во время беременности предполагает выполнение следующих условий:
- необходимо использовать лекарственные средства (ЛС) только с установленной безопасностью при беременности, с известными путями метаболизма (критерии FDA);
- при назначении препаратов следует учитывать срок беременности: ранний или поздний. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, то необходимо особенно тщательно подходить к назначению антимикробного препарата до 5 мес. беременности;
- в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.

Рекомендации Европейской и Американской урологических ассоциации для лечения НИМП, 2007

Если нет объективной информации, подтверждающей безопасность применения лекарственного средства, включая антимикробные препараты, при беременности или грудном вскармливании, назначать их данным категориям пациентов не следует.

Согласно Рекомендациям Европейской и Американской урологических ассоциаций 2007 г. для лечения неосложненных инфекций мочевых путей у беременных возможно применение следующих групп препаратов:

Во всем мире широко пользуются следующими категориями риска применения ЛС при беременности, разработанными Американской администрацией по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами - FDA (Food and Drug Administration):
А - в результате адекватных строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного действия на плод в I триместре беременности (и нет данных, свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах).
B - изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено.
C - изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.
D - имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование несмотря на возможный риск.

Таблица 3. категории риска применения различных антимикробных препаратов у беременных (одобрено FDA USA)

Пенициллины-B
Цефалоспорины-B
Фосфомицин-B
Нитрофурантоин - B
Макролиды - азитромицин - B, кларитромицин - С (запрещено), Мидекамицин, Рокситромицин - С (запрещено), Джозамицин - В (применяется при хламидийной инфекции у беременных).
Фторхинолоны - C
Триметоприм- C, D первый триместр
Сульфаметоксазол - C, D последний триместр

Лечение бессимптомной бактериурии на ранних сроках беременности позволяет снизить риск развития острого пиелонефрита на поздних сроках с 28% до уровня менее 3% (9). Учитывая, что беременность является фактором риска развития осложненных инфекций, применение коротких курсов антимикробной терапии для лечения бессимптомной бактериурии и острого цистита является неэффективным. Исключением является фосфомицина трометамол (Монурал) в стандартной дозировке 3 г однократно, так как в концентрациях, близких к среднему и максимальному уровню, Монурал приводит к гибели всех патогенов, вызывающих острый цистит в течение 5 часов, активность Монурала против E. coli превосходит активность норфлоксацина и ко-тримоксазола (4). Кроме того, концентрация препарата в моче в дозах, превышающих МПК, поддерживается в течение 24-80 часов.

Фосфомицин трометамол является идеальным препаратом первой линии в лечении острого цистита беременных. Он обладает необходимым спектром антимикробной активности, минимальной резистентностью первичных уропатогенов, резистентные клоны микробов повреждаются. Он преодолевает приобретенную резистентность к антибактериальным препаратам других групп, обладает бактерицидной активностью. По данным Zinner , при применении фосфомицина трометамола (n=153) 3г однократно - показатель излеченности бессимптомной бактериурии через 1 месяц составлял 93%.

Таким образом, для лечения инфекций нижних мочевых путей и бессимптомной бактериурии у беременных показано применение монодозной терапии - фосфомицина трометамол в дозе 3г; цефалоспоринов в течение 3 дней - цефуроксима аксетила 250-500 мг 2-3 р/сут, аминопенициллинов\ BLI в течение 7-10 дней (амоксициллина\клавуланата 375-625 мг 2-3 р/сут; нитрофуранов - нитрофурантоин 100мг 4 р/сут - 7 дней ( только II триместр).

В России проведено исследование по применению различных препаратов для лечения неосложненных инфекций нижних мочевых путей у беременных, данные представлены в таблице 4. При этом, частота неправильных назначений составляла 48% .

Таблица 4. Антибактериальная терапия инфекций нижних отделов МП у беременных в России (Чилова Р.А., 2006 г)

Фосфомицин 41,8 %
Нитроксолин 8, %
Нитрофураны 8,2 % (фуразолидон - 6,4%)
Фторхинолоны 6,8 %
Амоксициллин/клавуланат 6,4 %
Цефалоспорины 5,2 % (ЦС-I - 1.9%)
Аминогликозиды 4,6 %
Аминопенициллины 4,1%
Сульфаниламиды, Тетрациклины, Нитроимидазолы и др. < 3%

В таблице 5 представлены основные нежелательные явления при назначении ряда препаратов во время беременности.

Таблица 5. Риск применения лекарственных средств при беременности

Сульфаниламиды - ядерная желтуха, гемолитическая анемия у новорожденных
Нитрофураны - гемолитическая анемия у детей с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы при назначении препаратов в III триместре беременности
Аминогликозиды - нефротоксическое, ототоксическое действие
Хинолоны/фторхинолоны - артропатии
Нитроксолин - периферические полиневриты, атрофия зрительного нерва

При выявлении атипичных возбудителей (уреа-микоплазменной инфекции, хламидийной инфекции) у больных с часто рецидивирующим циститом, показано применение макролидов (джозамицина, азитромицина в стандартных дозировках) во триместре беременности.

Больным острым пиелонефритом показана экстренная госпитализация. В комплекс лабораторно-диагностических методов необходимо включить: общий анализ мочи, крови, бактериологическое исследование мочи; УЗИ почек, мочевого пузыря. Проводить мониторинг жизненно важных функций. Краеугольным камнем лечения больных гестационным пиелонефритом является решение вопроса о необходимости дренирования мочевых путей и выборе метода дренирования.

Показанием к дренированию мочевых путей во время беременности является наличие у больной острого пиелонефрита на фоне нарушенной уродинамики.

Выбор метода дренирования мочевых путей во время беременности зависит от: причин нарушения уродинамики (МКБ, снижение тонуса мочевых путей, сдавление маткой, рефлюкс); сроков беременности; стадии пиелонефрита (серозный, гнойный).

В таблице 6 мы приводим методы дренирования мочевых путей в зависимости от стадии пиелонефрита.

Таблица 6. Методы дренирования мочевых путей во время беременности при остром пиелонефрите (5)

Подобное исследование применения антимикробных препаратов проведено по поводу лечения больных острым пиелонефритом во время беременности и выявлено, что частота неправильных назначений антибактериальных препаратов составила 78%. Данные представлены в таблице 7.

Таблица 7. Антибактериальная терапия пиелонефрита у беременных в России (Чилова Р.А., 2006 г)

Аминопенициллины 31,5 %
Цефалоспорины 20,6 % (ЦС-I - 9,7%)
Нитрофураны 15 %
Нитроимидазолы 7,4 %
Амоксициллин/клавуланат 5,9 %
Нитроксолин 4,7 %
Аминогликозиды 3,8 %
Макролиды, Фторхинолоны и др. < 3%

В России выявлен высокий уровень резистентности кишечной палочки к ампициллину, амоксициллину и ко-тримоксазолу, в связи с чем применять эти препараты не целесообразно. Данные по уровню резистентности кишечной палочки в России представлены в таблице 8.

Таблица 8. Резистентность E.coli, выделенной у пациентов с амбулаторными ИМП в России, к пероральным антибиотикам, % Рафальский В.В., 2005

Антибиотик Категория пациентов
Беременные с ИМП, n=117 ИМП у взрослых, n=428 ИМП у детей, n=330
Ампициллин (амоксициллин) 31,6 37,1 51,5
Амоксициллин/клавуланат 3,4 2,6 3,9
Цефуроксим 3,4 2,4 3,9
Ко-тримоксазол 14,5 21 35,5
Нитрофурантоин 4,3 1,2 -
Налидиксовая к-та - 6,9 7
Ципрофлоксацин - 4,3 -
Фосфомицин 0 0 0
Нитроксолин - 92,91 -

Таблица 9. Градационная система для оценки рекомендаций в клинических руководствах, предложенная Американским обществом инфекционных болезней и службой здравоохранения США

Категория, степень Определение
Степень обоснованности к применению
A Убедительные данные для применения; всегда должны учитываться
B Данные средней степени убедительности; как правило, должны учитываться
C Неубедительные данные для применения; на усмотрение
D Данные средней степени убедительности против применения; как правило, не должны учитываться
E Убедительные данные против применения; никогда не должны учитываться
Категория доказательности
I Данные, полученные в результате 1 и более правильно рандомизированного контролируемого исследования
II Данные, полученные в результате 1 и более правильно разработанного нерандомизированного клинического исследования; когортного исследования или исследования методом "случай-контроль" (желательно более 1 центра); множественного исследования через определенные промежутки времени; впечатляющих результатов, полученных в неконтролируемых экспериментах
III Данные, основанные на мнении уважаемых специалистов, клиническом опыте, представленные в публикациях или отчетах экспертных комиссий

В настоящее время инфекционные заболевания мочеполовой системы у женщин отличаются полиэтиологичностью, стертой клинической картиной, высокой частотой микст-инфекции и склонностью к рецидивированию, что требует комплексного подхода к диагностике и лечению. Решению проблемы антибактериальной терапии в акушерстве и гинекологии могут способствовать: создание государственных стандартов и строгое их соблюдение; создание экспертного совета по пересмотру стандартов; осознание врачами принципов доказательной медицины (1).


Для цитирования: Балушкина А.А., Тютюнник В.Л. Основные принципы антибактериальной терапии в акушерской практике. РМЖ. Мать и дитя. 2014;22(19):1425.

Актуальной проблемой в акушерстве и гинекологии продолжают оставаться гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ), т. к. они вносят существенный вклад в структуру заболеваемости беременных, родильниц и гинекологических больных.

Применение новых диагностических и лечебных технологий позволило существенно снизить количество тяжелых форм ГВЗ и летальность от них. Однако по мере развития медицины возникают новые вопросы диагностики и лечения инфекционных заболеваний в акушерстве, нуждающиеся в дальнейшем изучении. Особенностями современного акушерства и гинекологии являются изменение контингента беременных и родильниц (увеличение числа женщин с тяжелой экстрагенитальной патологией, с индуцированной беременностью, гормональной и хирургической коррекцией невынашивания беременности и др.), высокая частота абдоминального родоразрешения, широкое использование с профилактической и лечебной целью антибактериальных препаратов расширенного спектра действия, приводящее к накоплению в учреждениях антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, использование инвазивных методов обследования и лечения. Следует также учитывать возрастающее применение во время беременности различных лекарственных веществ, в т. ч. кортикостероидов и цитостатических препаратов, обладающих иммунодепрессивным действием [1, 2, 14].
В комплексной терапии ГВЗ ведущая роль принадлежит антибактериальным препаратам. В течение последнего десятилетия наблюдается рост использования антибиотиков во всем мире, однако данная тенденция существенно различается между странами [9, 11, 16].

Необходимо сказать, что микробиологической особенностью ГВЗ в акушерстве, гинекологии и неонатологии является полимикробная этиология данных заболеваний. Среди возбудителей ГВЗ урогенитального тракта у беременных и родильниц доминируют условно-патогенные энтеробактерии (E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp.), часто в ассоциации с облигатными анаэробами семейства бактероидов – Prevotella spp. и анаэробных кокков. В последние годы увеличилась роль энтерококков в этиологии ГВЗ в акушерстве и неонатологии, что, по-видимому, связано с устойчивостью этих бактерий к цефалоспоринам, широко используемым в акушерской практике [1, 4].
При воспалительных заболеваниях женских половых органов преобладает восходящий путь инфицирования. Инвазия микробов, населяющих влагалище, во внутренние половые органы может происходить во время различных оперативных вмешательств, введения внутриматочных контрацептивов, выполнения инвазивных методов диагностики. При развитии ГВЗ после родов в большинстве случаев происходит проникновение влагалищной микрофлоры во внутренние половые органы. Важную роль при этом играет степень колонизации микроорганизмами влагалища и цервикального канала: массивная обсемененность способствует развитию инфекционного процесса. Так, высокая степень колонизации влагалища аэробными и анаэробными бактериями перед абдоминальным родоразрешением повышает риск возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, в частности, эндометрита, перитонита после кесарева сечения. К факторам, способствующим активации микрофлоры влагалища и последующему развитию инфекционного процесса, относят снижение системного и локального иммунитета, изменение гормонального статуса, нерациональное назначение антимикробных препаратов, нарушающих естественные взаимоотношения микроорганизмов во влагалищном микроценозе [1, 4, 15].
Общие закономерности динамики этиологической структуры ГВЗ позволяют сказать, что в каждом стационаре имеются определенная эпидемиологическая ситуация, биологические особенности возбудителей и их чувствительность к антибиотикам, в связи с чем необходим локальный мониторинг за видовым составом и антибиотикорезистентностью выделяемых микроорганизмов, определяющий выбор препаратов для профилактики и лечения заболевания.
Применение антибактериальных препаратов в акушерской практике имеет ряд особенностей, которые следует учитывать для эффективного лечения инфекционно-воспалительных заболеваний у беременных и родильниц. Антибактериальная терапия ГВЗ в акушерстве и гинекологии может быть эффективной только с учетом их клиники, этиологии, патогенеза и ряда особенностей, возникающих в организме беременных женщин и определяющих правильный выбор и адекватное применение антибактериальных препаратов [5, 6].

Прежде всего, следует знать, обладает ли препарат эмбриотоксическим и тератогенным действием. Наличие таких свойств является противопоказанием для применения лекарственных веществ в акушерстве [5]. Большое значение имеет трансплацентарный переход антибиотиков. Уровень препарата, создающийся в тканях плода и в амниотической жидкости при его введении в материнский организм, определяет возможность для его лечебного использования при внутриутробной инфекции и хориоамнионите.

Во время беременности антибактериальная терапия должна быть направлена на ликвидацию инфекции, предупреждение заражения плода и новорожденного, а также развития послеродовых ГВЗ. Рациональное и эффективное применение антибиотиков при беременности предполагает выполнение следующих условий [2]:
• необходимо использовать лекарственные средства только с установленной безопасностью применения при беременности, с известными путями метаболизма (критерии FDA);
• при назначении препаратов следует учитывать срок беременности, необходимо особенно тщательно подходить к назначению антимикробных препаратов в I триместре гестации;
• в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.
FDA разделяет все лекарственные средства на следующие категории риска:
• категория А – в результате адекватных строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного действия на плод в I триместре беременности (и нет данных, свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах);
• категория В – изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено;
• категория С – изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск;
• категория D – имеются доказательства риска неблагоприятного действия препаратов на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением таких препаратов у беременных, может оправдывать использование, несмотря на возможный риск;
• категория Х – испытания на животных или клинические испытания выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска неблагоприятного действия препарата на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, в данную категорию входят препараты, которые вызывают необратимые и тяжелые аномалии развития плода, эти препараты противопоказаны беременным или женщинам, которые могут забеременеть.
По этой классификации все антибиотики группы пенициллинов, цефалоспоринов, эритромицин, азитромицин, метронидазол, меропенем, нитрофураны, а также противогрибковые препараты (нистатин, амфотерицин В) относятся к категории В, тобрамицин, амикацин, канамицин, стрептомицин и тетрациклин – к категории D. Известно, что аминогликозиды могут оказывать ото- и нефротоксическое действие на плод. Хлорамфеникол относится к категории С, так же как триметоприм, ванкомицин и фторхинолоны.
С учетом побочного действия антимикробных препаратов на мать, плод и новорожденного данные лекарственные средства разделены на 3 группы [5].
Группа I включает антибиотики, применение которых во время беременности противопоказано. В нее входят хлорамфеникол, тетрациклин, триметоприм, т. е. вещества, оказывающие эмбриотоксическое действие. В эту же группу включены фторхинолоны, у которых в эксперименте обнаружено действие на хрящевую ткань суставов. Однако действие их на плод человека изучено мало.
К группе II относятся антибиотики, которые во время беременности следует применять с осторожностью: аминогликозиды, сульфаниламиды, нитрофураны, а также ряд антибактериальных препаратов, действие которых на плод изучено недостаточно. Препараты этой группы назначают беременным только по строгим показаниям при тяжелых заболеваниях, возбудители которых устойчивы к другим антибиотикам, или в случаях, когда проводимое лечение неэффективно.

В группу III входят препараты, не оказывающие эмбриотоксического действия – пенициллины, цефалоспорины, макролиды. Эти антибиотики можно считать препаратами выбора при лечении инфекционной патологии у беременных.
Физиологические изменения, происходящие в организме женщин во время беременности, оказывают существенное влияние на фармакокинетику лекарственных препаратов, в т. ч. и антибиотиков. Уменьшение количества альбумина в крови, увеличение почечного клиренса, уменьшение абсорбции из желудочно-кишечного тракта и ряд других факторов, появляющихся во время беременности, приводят к уменьшению периода выведения препаратов. Вышеперечисленное способствует уменьшению концентрации антибактериальных веществ в крови и органах по сравнению с небеременными, более всего это проявляется в III триместре беременности. Индивидуальные особенности организма, а также свойства препарата оказывают значимое воздействие на особенности фармакокинетики антибиотиков во время беременности [1, 8]. Это имеет важное диагностическое значение и определяет необходимость коррекции дозы и режима введения антибиотика.

Часто содержание антибактериальных препаратов в крови при гестации превышает их минимальную бактериостатическую концентрацию для возбудителей заболевания. Однако в некоторых случаях среднетерапевтические концентрации антибиотиков при лечении инфекций у беременных могут оказаться неэффективными, в связи с чем возникает необходимость в увеличении дозы. Без риска выраженных побочных реакций можно применять большие дозы антибиотиков, имеющих широкий диапазон между терапевтическим и токсическим действием, такие как пенициллины, цефалоспорины. Если указанный диапазон невелик, то препараты назначают только в среднетерапевтической дозе. При тяжело протекающем заболевании, неэффективности проводимого лечения, когда возникает необходимость в увеличении дозы антибиотиков, во избежание их эмбриотоксического действия целесообразно определять содержание препаратов в крови беременных женщин [1, 4].

Современная антибиотикотерапия отдельных нозологических форм начинается с эмпирического лечения, когда антибиотики вводят сразу после диагностирования заболевания с учетом возможных возбудителей и их чувствительности к препаратам. При выборе препарата для стартовой терапии учитывают известные из литературы данные о его спектре действия на микроорганизмы, фармакокинетических особенностях, этиологической структуре данного воспалительного процесса, структуре антибиотикорезистентности. Перед началом терапии следует получить материал от больной для проведения микробиологического исследования [1, 4].
С первых дней заболевания целесообразно назначать антибиотик или комбинацию антибиотиков, максимально перекрывающих спектр возможных возбудителей заболевания. Для этого необходимо использовать комбинации синергидно действующих антибиотиков с дополняющим друг друга спектром действия или один препарат с широким спектром действия. При положительной динамике заболевания на основании результатов микробиологического исследования можно перейти на препараты более узкого спектра действия. После выделения возбудителя и определения его чувствительности к антимикробным препаратам при отсутствии клинического эффекта от начатой эмпирической терапии целесообразно продолжить лечение тем препаратом, к которому, по данным анализа, чувствителен возбудитель заболевания [5, 8, 14]. Целенаправленная монотерапия часто бывает более эффективна, она выгоднее и в экономическом отношении. Такая тактика антибиотикотерапии используется при лечении ГВЗ в акушерстве и гинекологии.
Комбинация антибактериальных препаратов показана при лечении заболеваний полимикробной этиологии с целью снижения возможности развития антибиотикорезистенности некоторых видов бактерий, для использования преимущества совместного действия антибиотиков, в т. ч. уменьшения дозы используемых препаратов и их побочного действия. Однако следует учитывать, что комбинированная терапия, как правило, менее выгодна экономически, чем монотерапия.

Антибактериальная терапия ГВЗ в акушерстве и гинекологии должна быть системной, а не локальной. При системном лечении удается создать необходимую концентрацию антибиотиков в крови и очаге поражения, поддерживая ее требуемое время. Местное использование антибактериальных препаратов не позволяет достигнуть указанного эффекта, что в свою очередь может привести к селекции резистентных штаммов бактерий и недостаточной эффективности проводимой локальной антибиотикотерапии [4, 6].

При назначении антибактериальных препаратов для лечения ГВЗ у беременных следует учитывать срок беременности. В I триместре на стадии органогенеза плод наиболее чувствителен к действию лекарственных веществ и поэтому в этот период беременности назначают только безвредные препараты, не оказывающие побочного действия на плод. Во I и II триместрах беременности спектр антибиотиков, применяющихся для лечения, может быть расширен. В послеродовом периоде могут использоваться антибактериальные препараты различных групп при условии временного прекращения грудного вскармливания [1, 2, 6, 8].
Продолжительность применения антибиотиков определяется характером и тяжестью заболевания. Неоправданно длительная антибиотикотерапия увеличивает частоту побочного действия препаратов, в т. ч. развития дисбактериоза, антибиотикассоциированной диареи [3]. В большинстве случаев антибиотики могут быть отменены через 2–3 дня после нормализации температуры. Если в течение 48–72 ч после начала антибиотикотерапии отсутствует положительная динамика заболевания, следует решить вопрос о смене антибактериальных препаратов (даже при отсутствии результатов бактериологического исследования). Однако при этом должна быть уверенность в том, что удаление или хирургическая санация очагов инфекции (по показаниям) произведена полноценно (например, гистерэктомия и дренирование брюшной полости при акушерском перитоните; операция при гнойном мастите; инструментальное опорожнение полости матки при инфицированном аборте и др.). Как известно, причинами неэффективности антибиотикотерапии могут быть резистентность возбудителя к данному препарату, недостаточное проникновение антибиотика в очаг воспаления, нарушение иммунного статуса женщины [3, 6].

Суммируя вышесказанное, необходимо подчеркнуть, что антибактериальные препараты являются важным, зачастую главным компонентом комплексной терапии инфекционной патологии в акушерской практике; их рациональное и обоснованное применение в большинстве случаев определяет эффективность проводимого лечения, благоприятные акушерские и неонатальные исходы.

Литература
1. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. М.: Триада-Х, 2004. 176 c.
2. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. 4-е изд., перераб. и доп. / Под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 1024 с.
3. Козлов Р.С., Голуб А.В. Стратегия использования антимикробных препаратов как попытка ренессанса антибиотиков // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2011. № 13(4). С. 322–334.
4. Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Анкирская А.С. Актуальные проблемы антимикробной терапии и профилактики инфекций в акушерстве, гинекологии и неонатологии // Акушерство и гинекология. 2004. № 1. С. 3–6.
5. Лекарственные средства в акушерстве и гинекологии. 3-е изд., исп. и доп. / Под ред. Г.Т. Сухих и В.Н. Серова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 320 c.
6. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Изд-во НИИАХ СГМА, 2007. 384 с.
7. Adriaenssens N., Coenen S., Versporten A. et al. European surveillance of antimicrobial consumption (ESAC): outpatient antibiotic use in Europe (1997–2009) // J. Antimicrob. Chemother. 2011. Vol. 66 (6). P. 3–12.
8. Amann U., Egen-Lappe V., Strunz-Lehner C., Hasford J. Antibiotics in pregnancy: analysis of potential risks and determinants in a large German statutory sickness fund population // Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 2006. Vol. 15. P. 327–337.
9. Andrade S.E., Gurwitz J.H., Davis R.L. et al. Prescription drug use in pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 191. P. 398–407.
10. Artama M., Gissler M., Malm H., Ritvanen A. Nationwide register-based surveillance system on drugs and pregnancy in Finland 1996–2006 // Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 2011. Vol. 20. P. 729–738.
11. Broe A., Pottegаrd A., Lamont R.F. et al. Increasing use of antibiotics in pregnancy during the period 2000–2010: prevalence, timing, category, and demographics // BJOG. 2014. Vol.121(8). P. 988–996.
12. de Jonge L., Bos H.J., van Langen I.M. et al. Antibiotics prescribed before, during and after pregnancy in the Netherlands: a drug utilization study // Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 2014. Vol. 23. P. 60–68.
13. Engeland A., Bramness J.G., Daltveit A.K. et al. Prescription drug use among fathers and mothers before and during pregnancy. A population-based cohort study of 106,000 pregnancies in Norway 2004–2006 // Br. J. Clin. Pharmacol. 2008. Vol. 65. P. 653–660.
14. Kiser C., Nawab U., McKenna K., Aghai Z.H.. Role of guidelines on length of therapy in chorioamnionitis and neonatal sepsis // Pediatrics. 2014. Vol. 133(6). P. 992–998.
15. Lapinsky S.E. Obstetric infections // Crit. Care Clin. 2013. Vol. 29(3). P. 509–520.
16. Stephansson O., Granath F., Svensson T. et al. Drug use during pregnancy in Sweden - assessed by the Prescribed Drug Register and the Medical Birth Register // Clin. Epidemiol. 2011. Vol. 3. P. 43–50.

Конечно, для того чтобы беременность прошла гладко и беспроблемно, стоит позаботиться о своем здоровье. Еще на этапе планирования важно посетить врача-гинеколога, сдать анализы и убедиться, что в организме нет инфекции, которая может стать причиной нарушения состояния плода, проблем с зачатием и вынашиванием. Однако, что делать в случае, когда беременность незапланированная, а при постановке на учет выявились половые инфекции, и представляет ли это опасность для матери и ребенка? В этом случае все будет зависеть от типа инфекции и степени, в которой был задет организм.

Половые инфекции

Половые инфекции

Как влияют половые инфекции во время беременности?

Сразу стоит отметить, что наиболее уязвимый период для плода – это первый триместр беременности. Серьезные инфекции, проявляющиеся на этом сроке, чаще всего приводят к гибели эмбриона. Это связано с тем, что заболевание вызывает нарушения в развитии беременности, а также препятствует нормальной работе плаценты и хориона. Половые инфекции на поздних сроках беременности не оказывают такого губительного действия, так как у плода уже произошла закладка всех органов. В этот период половые инфекции матери могут вызвать поражение у ребенка некоторых органов, стать причиной рождения ребенка с малым весом или недоношенного.

Заражение плода при наличии половой инфекции у беременной женщины происходит двумя путями:

  • гематогенным, то есть через кровь по пути плацента-пуповина;
  • восходящим путем, то есть через половые пути, плодные оболочки и околоплодные воды.

Виды половых инфекций, которые могут проявиться во время беременности

К наиболее распространенным половым инфекциям, которые выявляются у беременных женщин и могут передаваться от матери ребенку, относятся:

Хламидиоз

Обострение хламидиоза во время беременности может стать причиной осложнений. Особенно на ранних сроках, когда распространение хламидийной инфекции может привести к выкидышу. Восхождение заболевания в полость матки может спровоцировать преждевременные роды и раннее отхождение околоплодных вод. При инфицировании плода возможны такие осложнения как конъюнктивит, отит, фарингит или пневмония, которые диагностируются в первые часы после рождения ребенка.

Для лечения хламидиоза во время беременности используются антибиотики, которые несут немного рисков для плода. В эту группу относятся препараты, которые не проникают через плацентарный барьер. Для сведения рисков к минимуму антибиотикотерапия для беременной назначается короткими курсами, что позволяет избежать изменения обмена веществ в организме у женщины.

Вирус папилломы человека

Оптимально, если вирус паппиломы выявлен в организме еще до начала беременности. В этом случае врач может определить его активность и при необходимости назначить лечение. Ведь большинство противовирусных препаратов недопустимо применять в период вынашивания.

Гонорея

Выявленная гонорея при беременности требует срочной госпитализации женщины. При этом к лечению привлекаются специалисты из венерологических диспансеров. В случае острой гонореи при назначении антибиотикотерапии необходимо учитывать степени риска для плода. Кроме антибиотиков, стандартная программа лечения включает дезинтоксикационную терапию, прием витаминов, ангиопротекторов, гепатопротекторов. Также в комплексное лечение входит специфическая терапия, помогающая уничтожить возбудителя заболевания.

Нелеченная или поздно выявленная гонорея у беременной женщины несет в себе целую группу рисков: выкидыш, плацентарная недостаточность, хориоамнионит, гибель плода, послеродовые инфекции у ребенка.

Цитомегаловирус

Цитомегаловирус, активизировавшийся в организме беременной женщины, может привести к инфицированию плода, что, в свою очередь, может проявиться аномалиями в развитии или невынашиванием беременности. Инфицирование плода на поздних сроках беременности не влечет за собой пороков развития, однако может стать причиной врожденной цитомегалии или преждевременных родов.

беременность и гипатит B

Выявление гипатита B при беременности

Гепатит В

Анализ на гепатит В сегодня проводится для каждой беременной женщины. Это связано с тем, что это заболевание способно спровоцировать тяжелейшее поражение печени. При хронической форме гепатита В и наступлении цирроза беременность у женщины может вообще не наступить, так как в этом состоянии отмечается нарушении функции яичников.

При наличии у женщины гепатита В на первый план выходит необходимость ввести вакцину ребенку против этого заболевания в первые 12 часов после рождения.

Это помогает защитить малыша от инфекции. Ведь при прохождении ребенка через родовые пути риск его заражения гепатитом через кровь составляет 90%. Также заражение возможно при грудном вскармливании или через плаценту, однако в этих случая риск для малыша существенно ниже и составляет всего 2-10%. При своевременном введении вакцины и антител гепатит В у ребенка даже в случае проявления будет протекать в хронической форме и не будет нести риска для жизни.

Трихомониаз

При родах заражение ребенка трихомониазом происходит с большой долей вероятности, поэтому особенно важным является своевременность и эффективность лечения. Терапию начинают после 12-ой недели беременности с использование препаратов из группы имидазола. Для снижения рисков для плода эти препараты назначаются короткими курсами.

Генитальный герпес

Обострение скрытых инфекций, в том числе и генитального герпеса, во время беременности не редкость. Обычное носительство инфекции не несет в себе никаких рисков для женщины или плода, в то время как обострение заболевания с герпетическими высыпаниями на половых органах и на шейке матки может привести к инфицированию ребенка.

Особенно опасен генитальный герпес при первичном инфицировании во время беременности. В этом случае он может спровоцировать уродства, привести к выкидышу, появлению микроцефалии у плода, патологий сетчатки, сердечных пороков или врожденной вирусной пневмонии. Внутриутробное заражение генитальным герпесом может привести к ДЦП, врожденной слепоте, глухоте или эпилепсии.

Именно поэтому при планировании беременности необходимо пройти исследование на наличие антител к этому вирусу, что позволит выявить носительство и принять меры для профилактики обострения.

Половые инфекции во время беременности, видео

Врач-гинеколог Фролова Мария о половых инфекциях. Источник - Baby Lenta

Микробиоценоз половых путей женщин репродуктивного возраста. Сидорова И. С., Воробьев Д. А. Боровкова Е. И. // Акушерство и гинекология, -2005,- № 2.-С.7-10.

Особенности течения беременности и исходы родов при высоком риске перинатальной патологии. Урванцева Г.Г., Т. А. Обоскалова, В. С. Иванова, Ж. К. Егорова // Урал. мед. журн. - 2005. - № 4. С. 23-27.

Характеристика микрофлоры влагалища женщин в норме и патологии. Соловьева И. В. // Дис. канд. мед. наук. — Горький. - 1986. - С. 148.

Популярные вопросы

Здравствуйте! У меня инфекции половых путей, можно ли лечить это и каким образом? Здравствуйте! Прежде всего, Вам необходимо обратиться к врачу и провести обследование на выявление инфекционного фактора. Это позволит грамотно назначить основную терапию. В дополнение для улучшения и закрепления эффекта лечения можно будет в схему подключить гель Гинокомфорт с маслом чайного дерева по 1 дозе 1 раз в день 7-10 дней.

Здравствуйте, скажите пожалуйста по всем инфекциям написано: не выявлено, а уреаплазма: 10*2.7. Норма ли это? Здравствуйте! Уреаплазмы относятся к инфекциям, передающимся половым путем. Микробное число может меняться при снижении иммунитета, а также инфицировать партнёра. Выявленная инфекция требует проведения лечения.

Здравствуйте. Я сдавала анализы на инфекции. Обнаружены: хламидия трахоматис, биовар u.urealyticum T960, биовар ureaplasma parvum, гарднерелла вагиналис, ВПЧ 16 генотип. За первый прием заплатила 3500 рублей. Чтобы назначили лечение, надо заново заплатить за прием около 2000. Возможности нет заново пойти на прием. Посоветуйте, пожалуйста, какое-нибудь лечение. Спасибо заранее. Здравствуйте! Вам необходимо повторно обратиться на прием к врачу для назначения лечения, потому что при составлении схемы и этапов терапии принимаются во внимание не только результаты анализов, но и данные осмотра с оценкой жалоб, распространенности и длительности заболевания.

Здравствуйте, я сдала мазок на впч и он оказался положительным, по типам 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 58 59 66 68. У меня есть эрозия, я ещё не рожала. Я очень переживаю теперь, скажите на сколько это опасно, это часто вызывает рак у женщин? Я сдавала мазок на онкоцитологию, он показал, что все в норме Здравствуйте! При наличии эрозии и ВПЧ онкотипов тактика зависит от ряда факторов: возраст, кольпоскопическая картина эрозии шейки матки, репродуктивные планы. Для уточнения рациональной тактики ведения Вам следует повторно обратиться к лечащему врачу. Риск перерождения эрозии при наличии ВПЧ высокий.

Читайте также: