Препараты для лечения туберкулеза кожи

Обновлено: 18.04.2024

Харифа А, Йельская медицинская школа; Мангат Р, Медицинский центр Университета Рочестера; Оукли А.М., Оклендский университет

Введение

Туберкулез – это инфекция, вызываемая микобактериями, чаще всего Mycobacterium tuberculosis. Эта инфекция чаще всего поражает легкие. Когда поражается кожа, это называется кожным туберкулезом. Это редкое заболевание.

История кожного туберкулеза восходит к 1826 году, когда о нем впервые сообщил Лаэннек. Он сообщил о поражениях на руке, вызванных проникновением возбудителя в кожу. Однако возбудитель заболевания был известен только в 1882 году, когда Роберт Кох впервые открыл M. tuberculosis. Позже его выделили из кожного очага пораженного человека (1, 2, 3).

Классификация

Хотя существуют различные системы классификации, наиболее универсально используемая классификация вариантов кожного туберкулеза основана на следующем:

· Экзогенный туберкулез кожи: Туберкулезный шанкр и бородавчатый туберкулез кожи

· Эндогенный туберкулез кожи: Контакт или аутоинокуляция (скрофулодерма, орифициальный туберкулез и некоторые случаи вульгарной волчанки); гематогенная диссеминация (вульгарная волчанка, туберкулезная гумма и острый милиарный туберкулез)

· Туберкулиды: Папулонекротический туберкулез; лишай золотушных

· Кожный туберкулез: Вторичная вакцинация Bacillus Calmette–Guerin (BCG)

Этиология

Инфицирование M. tuberculosis вызывает кожный туберкулез. Это заразное заболевание, которая передается от человека к человеку. Он также может быть вызван Mycobacterium bovis и реже вакциной BCG (4, 5, 6).

Эпидемиология

В отличие от туберкулеза легких, кожный туберкулез встречается редко. Из всех пациентов с внелегочными проявлениями туберкулеза от 1% до 2% страдают кожным туберкулезом. Он более распространен в тех частях мира, где распространена инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) или где люди страдают иммунодефицитом по другим причинам.

Патофизиология

Кожная инвазия M. tuberculosis приводит к развитию заболевания. Эта инвазия может быть экзогенной или эндогенной. Эндогенная инвазия обычно обусловлена распространением туберкулеза легких путем гематогенной или лимфогенной диссеминации. Экзогенная инвазия обусловлена прямой инокуляцией бактерий. Это приводит к иммунному каскаду в клетках кожи, который приводит к образованию гранулем, характерных для туберкулеза. Они присутствуют при различных формах клинических поражений.

Гистопатология

Ранние поражения могут проявляться поверхностными изъязвлениями, гиперплазией эпидермиса и плотным дермальным инфильтратом, состоящим из нейтрофилов, лимфоцитов и плазматических клеток. Со временем клетки, участвующие в хроническом воспалении и очаги гранулематозного воспаления замещают нейтрофилы с переменным казеозным некрозом. Кислотоустойчивые бациллы обычно легко обнаруживаются в ранних очагах поражения, но редко встречаются после развития гранулем.

Клиническое и физикальное обследование

В анамнезе больного могут быть определены различные симптомы. У пациента может быть туберкулез легких наряду с кожным туберкулезом и может быть в анамнезе кашель, мокрота, ночная потливость, лихорадка, потеря веса, кровохарканье, боль в груди и усталость, среди прочих, наряду с кожными симптомами. При диссеминированном кожном туберкулезе боль в животе и диарея могут указывать на абдоминальный туберкулез. Головная боль может указывать на туберкулезный менингит. Прямая инокуляция бактерий проявляется только кожными симптомами.

В анамнезе также может быть выявлен иммунодефицит, обусловленный такими основными заболеваниями, как СПИД, неконтролируемый диабет, злокачественные новообразования и терминальная стадия почечной недостаточности ( ESRD ). Другие причины иммунодефицита включают внутривенное употребление наркотиков и иммуносупрессивную терапию.

При осмотре объективные данные могут включать различные виды кожных поражений. Могут быть воспалительные папулы, язвы, узелки, пустулы, веррукозные бляшки или любой другой тип поражения.

Обследование

Оценка симптомов кожного туберкулеза требует изучения анамнеза и лабораторного обследования наряду с полным обследованием. Обследование может включать в себя кожный тест на туберкулез (TST) или реакция Манту, уровень сывороточного QuantiFERON -TB Gold (QFT-G), ПЦР и биопсию кожи (7, 8, 9).

Кожная проба на туберкулёз ( TST ) включает инокуляцию 0,1 мл жидкости, содержащей очищенное производное белка ( PPD ), в кожу. Местом инъекции является кожа внешней стороны запястья или волярная поверхность предплечья. Тест интерпретируется по прошествии времени от 48 до 72 часов. Измеряется и регистрируется диаметр инфильтрата кожи.

Тест QFT-G является альтернативой кожного теста на туберкулёз (Т S Т). Это анализ крови, который выявляет как активный, так и латентный туберкулез с помощью анализа высвобождения гамма-интерферона.

Биопсия кожи является надежным тестом для диагностики кожного туберкулеза. Биопсия кожи оценивается двумя способами. Сначала готовятся срезы и исследуются под микроскопом для обнаружения кислотоустойчивых бацилл. Далее, ткань культивируют при низкой температуре для выявления роста M. tuberculosis.

Другие тесты, которые могут помочь в диагностике, включают рентгенографию органов грудной клетки и исследование мокроты. Исследование мокроты включает в себя микроскопию кислотоустойчивых бацилл А fB и посев.

Лечение / Ведение больных

Лечение кожного туберкулеза имеет сходства с лечением системного туберкулеза. Оно также включает в себя лечение несколькими препаратами. Наиболее часто используются изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин. Лечение состоит из 2 этапов.

· Интенсивная фаза, которая включает в себя быстрое снижение количества M. tuberculosis

· Фаза продолжения, которая также называется фазой стерилизации

Фаза интенсивной терапии длится около 8 недель. После этой фазы пациент больше не является заразным, но ему все еще требуется дополнительное лечение, чтобы добиться излечения инфекции. Фаза продолжения предназначена для уничтожения оставшихся бактерий и длится от 9 до 12 месяцев. Лечение туберкулеза требует от больного строгого соблюдения режима лечения.

Результаты лечения зависят от иммунитета пациента, его общего состояния здоровья, стадии заболевания, типа кожных поражений, комплаентности пациента, продолжительности лечения и наличия любых побочных эффектов.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика туберкулеза кожи включает в себя:

Хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия
Бластомикоз (эндемический глубокий микоз - ред.)
Хромомикоз (подкожный микоз - ред.)
Реакции на лекарственные средства
Гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера)
Гранулематозная розацеа
Сифилитическая гумма
Шиповидный кератоз
Папулезная экзема
Кокцидиоидомикоз (эндемический глубокий микоз - ред.)
Глоссит
Атипичная микобактериальная инфекция
Хроническая гранулематозная болезнь
Люпоидная розацеа
Узловой васкулит (болезнь Вебера-Кристчена)
Узелковое ознобление

Многие различные заболевания могут быть включены в список дифференциальных диагнозов в зависимости от проявлений кожного туберкулеза. Трудно поставить диагноз этого заболевания из-за его сходства со многими другими кожными поражениями.

Прогноз

Прогноз кожного туберкулеза благоприятный у пациентов, не имеющих ослабленного иммунитета. Однако даже активное лечение может оказаться неэффективным у пациентов с ослабленным иммунитетом и множественной лекарственной устойчивостью.

Прочие аспекты

Профилактика

Профилактика кожного туберкулеза включает вакцинацию БЦЖ, обследование, изоляцию и лечение человека, являющегося источником инфекции, а также использование стерилизованных инструментов и других предметов. Поскольку иммунодефицит является основной причиной туберкулеза кожи, следует попытаться избежать его, корректируя диабет и другие заболевания. В тех случаях, когда лекарственная терапия является причиной иммунодефицита, показано предварительное тестирование и лечение латентного туберкулеза антибиотиками.

Соблюдение рекомендаций

Соблюдение рекомендаций по лечению крайне важно, когда речь заходит о лечении туберкулеза. У пациента, который не выполняет рекомендаций, может развиться лекарственная устойчивость. Может потребоваться несколько методов лечения, и у таких пациентов рекомендуется лечение непосредственным контролем ( DOT ).

Улучшение работы медицинского персонала

Диагноз кожный туберкулеза может быть поставлен специалистом в данной области. Поскольку имеются особенности диагностики и лечения кожных заболеваний, пациент должен быть направлен на консультацию инфекциониста, дерматолога или терапевта. Лечение кожного туберкулеза сходно с лечением системного туберкулеза. Оно также включает в себя лечение несколькими препаратами. Наиболее часто используются изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин. Лечение состоит из 2 этапов.

· Интенсивная фаза, которая включает в себя быстрое снижение количества M. tuberculosis

· Фаза продолжения, которая также называется фазой стерилизации

Туберкулез кожи – тяжелое инфекционное заболевание, имеющее длительное течение с частыми рецидивами, обусловленное заселением кожи и подкожной клетчатки микобактериями туберкулеза. Симптомы этого состояния крайне разнообразны, по этой причине некоторые исследователи считают, что микобактерии являются причиной целой группы дерматологических патологий. Диагностика включает в себя дерматологический осмотр, определение наличия антител к возбудителю туберкулеза в крови, исследование отделяемого кожных поражений. Лечение проводится традиционными противотуберкулезными препаратами, а также поддерживающими и иммуностимулирующими средствами.

МКБ-10

Общие сведения

Туберкулез кожи – крайне разноплановая по своим проявлениям, течению и прогнозу патология, вызванная микобактериями, которые проникают в кожу из внешней среды или уже существующих очагов в других органах. Различные формы туберкулеза (легких, костей, кожи) знакомы человеку с древнейших времен. Однако о причинах этого заболевания было известно мало, пока в 1882 году Роберт Кох не открыл микобактерии туберкулеза, а потом и выделил из них белок туберкулин, использующийся для диагностики этой патологии и поныне. Вскоре после работ Р. Коха начался взрывоподобный прогресс в вопросах изучения туберкулеза, его диагностики и лечения.

Туберкулез кожи в меньшей степени, чем легочная форма заболевания, является социальной проблемой современности. Хотя в ряде стран отмечается медленный рост распространенности этой патологии. Основная проблема заключается еще и в том, что далеко не каждый врач-дерматолог может своевременно и правильно диагностировать туберкулез кожи. Этому способствует медленное развитие проявлений и их значительная вариабельность – большинству больных диагноз ставится не ранее, чем через 4-5 лет после начала заболевания. Поздняя диагностика накладывает свой отпечаток и на лечение, которое становится длительным, сложным и имеет спорные и изменчивые результаты.

Причины

Причиной любого туберкулезного поражения являются микобактерии - Mycobacterium tuberculosis, имеющие несколько подвидов. Вызывать туберкулез кожи при этом способны человеческая, бычья и (по некоторым данным) птичья разновидности возбудителя. Заболевание встречается реже относительно других форм туберкулезного поражения, так как кожа здорового человека представляет собой неблагоприятную для развития микобактерий среду. Точно неизвестно, почему именно возбудитель оказывается способным колонизировать кожу и подкожную клетчатку – предполагается влияние эндокринных, иммунологических и других нарушений. Подмечено, что снижение или отсутствие инсоляции (воздействия на кожу ультрафиолетовых лучей солнечного света) резко повышает риск развития туберкулеза кожи.

Попадать в ткани кожи микобактерии могут многими путями, все они делятся на эндогенный и экзогенный способы заражения. Для развития туберкулеза кожи эндогенного характера необходимо наличие инфекционного процесса в других органах – легких, костях, кишечнике. В этом случае возбудитель может гемато- или лимфогенным путем проникать в кожу и вызывать заболевание. При экзогенном способе заражения микобактерии попадают на кожу из внешней среды – такой путь считается намного более редким. В основном, от экзогенного туберкулеза кожи страдают мясники, ветеринары, иногда – врачи-фтизиатры.

Патогенез

После попадания микобактерий в ткани кожи начинается их размножение с развитием характерного гранулематозного воспаления. Глубина расположения очагов, их размер, количество, локализация при туберкулезе кожи очень сильно варьируют при различных формах заболевания. В некоторых случаях основную роль в патогенезе заболевания играет аллергический компонент, в таком случае говорят о наличии гиперергического туберкулеза кожи. Как правило, подобная форма отличается обилием неспецифических проявлений, характерных для аллергических и аутоиммунных васкулитов. Аллергический компонент в большей или меньшей степени выражен почти в трети всех случаев туберкулеза кожи.

Симптомы туберкулеза кожи

Существует множество клинических форм туберкулеза кожи, которые очень сильно различаются между собой. Это дает повод некоторым специалистам утверждать, что микобактерии вызывают не одну патологию разных типов, а несколько различных заболеваний. Такое множество форм дополнительно затрудняет диагностику данного состояния.

Первичный туберкулез кожи (туберкулезный шанкр) – наиболее часто встречается у детей, имеет экзогенную природу заражения. Характеризуется развитием на коже папулы красновато-коричневого цвета примерно через 3-5 недель после попадания возбудителя в ткани. Со временем папула изъязвляется, однако остается такой же безболезненной. После формирования поверхностной язвы возникает регионарный лимфаденит, сохраняющийся примерно на протяжении месяца. Затем наступает этап разрешения и заживления, однако возможны и осложнения в виде диссеминированного туберкулеза кожи или вторичной инфекции.

Острый милиарный туберкулез кожи – такая форма имеет эндогенную природу и возникает преимущественно у больных с тяжелыми формами диссеминированного туберкулеза, при которых возбудитель распространяется по организму гематогенным путем. Симптомы такого поражения – развитие на туловище и конечностях симметричных высыпаний в виде мелких красновато-бурых узелков, везикул, папул.

Туберкулезная волчанка – самая распространенная форма туберкулеза кожи. Этот тип поражения характеризуется развитием нескольких бугорков (люпом) диаметром 2-3 миллиметра, они располагаются в дерме и покрыты (при отсутствии изъязвлений) эпидермисом. Излюбленная локализация образований – лицо, кожа ушных раковин, шеи, но иногда может поражаться и туловище, а также слизистые оболочки рта и носа. Люпомы безболезненны, имеют мягкую консистенцию, при надавливании предметным стеклом приобретают желтую окраску. Со временем они могут разрешаться, оставляя после себя рубцовую ткань или же стать причиной длительно незаживающих язв. Такой тип туберкулеза кожи имеет длительное рецидивирующее течение с обострениями в холодное время года, в некоторых случаях люпомы могут срастаться между собой, формируя плоские поражения.

Колликвативный туберкулез кожи (скрофулодерма) – эта форма относится к эндогенным типам заболевания и в основном поражает детей, имеющих туберкулезное поражение лимфатических узлов. Кожа в проекции пораженных узлов (в основном это шея, нижняя челюсть, подмышки) приобретает сначала синюшный оттенок, затем на ее поверхности формируется несколько язв с обилием некротизированной ткани. Как правило, язвы безболезненны, но после своего заживления они оставляют выраженные шрамы.

Бородавчатый туберкулез кожи – является экзогенной формой патологии, в основном им страдают мясники, патологоанатомы, ветеринары и другие лица, которые имеют контакт с зараженным материалом. Практически всегда поражается кожа рук, кистей и пальцев. Начинается заболевание с формирования мелких высыпаний, окруженных воспалительной каймой. Вскоре после этого они начинают разрастаться и сливаться между собой, формируя один крупный очаг поражения. Заболевание может длиться на протяжении многих месяцев, при разрешении очага образуются заметные рубцы и шрамы.

Милиарно-язвенный туберкулез кожи – это довольно редкая форма патологии, которая возникает у сильно ослабленных больных на фоне туберкулезного поражения легких, почек или кишечника. При этом заражение кожи происходит при попадании на нее биологических жидкостей (мочи, слюны, мокроты), содержащих большое количество микобактерий. По этой причине в основном поражаются участки кожных покровов, окружающих рот, анальное отверстие, половые органы. Сначала развиваются мелкие бугорки красного цвета, которые быстро изъязвляются, сливаются между собой и формируя сплошные очаги поражения.

Папулонекротический туберкулез кожи – форма заболевания, характеризующаяся сильно развитым аллергическим компонентом и васкулитом, в основном поражает подростков. Его проявлениями являются развитие эритемы на разгибательных поверхностях кожи конечностей и ягодицах, после чего, в центре покраснения появляется небольшая язвочка. После ее разрешения остается четкий рубец с ровными краями.

Уплотненный туберкулез кожи (эритема Базена) – так же, как и в предыдущем случае, в патогенезе заболевания значительную роль играют аллергические процессы и гиподермальный васкулит. В основном поражает молодых девушек, развивается на коже голеней. Имеет вид нескольких глубоко расположенных узлов плотной консистенции, диаметром 1-5 сантиметров. Иногда они могут изъязвляться, кроме того, нередко узлы становятся причиной регионарного лимфаденита.

Во фтизиатрии существует также еще множество более редких форм туберкулеза кожи – индуративная, лихеноидная и ряд других. Но подавляющее большинство из них является осложнением туберкулезного поражения внутренних органов.

Диагностика

В современной дерматологии диагностика туберкулеза кожи представляет собой значительную проблему по причине большого количества форм заболевания и, как следствие, разнообразия симптомов. Для выявления данной патологии используют дерматологический осмотр, определение антител к туберкулезу в крови и наличия микобактерий в очагах поражения кожи. При осмотре обращают внимание на внешний вид больного, характер высыпаний, длительность их развития и другие факторы. Однако даже присутствие подозрительных образований на кожных покровах не дает полной уверенности в наличии туберкулеза кожи.

Определение титра антител к бактериям туберкулеза является быстрым и эффективным методом диагностики, однако в ряде случаев и он может давать ошибочные результаты. Например, ложноположительные результаты может дать недавняя вакцинация БЦЖ, а ложноотрицательные часто бывают у ослабленных больных или же лиц, которые имеют экзогенные формы туберкулеза кожи. Намного более надежным методом является определение наличия микобактерий в отделяемом язв или пунктате из папул или бугорков. Сегодня для этого используют метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), которая позволяет за считанные часы выявить даже мельчайшие количества ДНК возбудителя в исследуемом материале. Также информативны тесты in vitro на туберкулез.

Лечение туберкулеза кожи

Терапия туберкулеза кожи включает в себя все стандартные мероприятия и препараты, которые используются при иных формах туберкулезного поражения. В первую очередь, это противотуберкулезные препараты (изониазид, рифампицин, ПАСК, канамицин), дозировка которых рассчитывается врачом индивидуально. Для уменьшения побочных эффектов от их применения дополнительно назначают препараты кальция, витамины группы В, витамин Е и другие поддерживающие препараты. Учитывая тот факт, что в развитии туберкулеза кожи немаловажную роль играет снижение активности иммунитета, целесообразно назначение иммуностимулирующих средств.

Для лечения туберкулеза кожи используют также физиотерапевтические мероприятия. Особенно полезно применение ультрафиолетового облучения кожи, которое значительно ускоряет выздоровление больного и снижает вероятность осложнений. Среди других методов физиотерапии при туберкулезе кожи часто применяют электрофорез. Важно в целом усиливать сопротивляемость организма инфекции, что достигается правильным ил лечебным питанием, улучшением условий жизни, избавлением от вредных привычек.

Прогноз и профилактика

При наличии туберкулеза кожи экзогенного происхождения прогноз при правильном лечении, как правило, благоприятный. Рецидивы могут наблюдаться только при нарушении плана лечения или же (в редких случаях) заражении лекарственно-устойчивой формой микобактерии. При эндогенных формах заболевания прогноз во многом зависит от характера поражения внутренних органов, состояния иммунитета, возраста и ряда других показателей.

Профилактика туберкулеза кожи среди лиц, имеющих риск контакта с зараженными материалами, сводится к выполнению правил техники безопасности (использование перчаток, очков, масок). Если имеется туберкулезное поражение легких или других внутренних органов, то лучшей профилактикой поражения кожи будет разумная терапия основного заболевания.

Туберкулез легких – это инфекционная патология, вызываемая бациллой Коха, характеризующаяся различными в клинико-морфологическом отношении вариантами поражения легочной ткани. Многообразие форм туберкулеза легких обусловливает вариабельность симптоматики. Наиболее типичны для туберкулеза легких респираторные нарушения (кашель, кровохарканье, одышка) и симптомы интоксикации (длительный субфебрилитет, потливость, слабость). Для подтверждения диагноза используются лучевые, лабораторные исследования, туберкулинодиагностика. Химиотерапия туберкулеза легких проводится специальными туберкулостатическими препаратами; при деструктивных формах показано хирургическое лечение.

МКБ-10

Общие сведения

На сегодняшний день туберкулез легких представляет не только медико-биологическую, но и серьезную социально-экономическую проблему. По данным ВОЗ, туберкулезом инфицирован каждый третий житель планеты, смертность от инфекции превышает 3 млн. человек в год. Легочный туберкулез является самой частой формой туберкулезной инфекции. Удельный вес туберкулеза других локализаций (суставов, костей и позвоночника, гениталий, кишечника, серозных оболочек, ЦНС, глаз, кожи) в структуре заболеваемости значительно ниже.

Причины

Характеристика возбудителя

Отличительной чертой МБТ является их высокая устойчивость к внешним воздействиям (высоким и низким температурам, влажности, воздействию кислот, щелочей, дезинфектантов). Наименьшую стойкость возбудители туберкулеза легких демонстрируют к солнечному свету. Для человека опасность представляют туберкулезные бактерии человеческого и бычьего типа; случаи инфицирования птичьим типом микобактерий крайне редки.

Пути заражения

Основной путь заражения при первичном туберкулезе легких – аэрогенный: от больного открытой формой человека микобактерии распространяются с частичками слизи, выделяемыми в окружающую среду при разговоре, чихании, кашле; могут высыхать и разноситься с пылью на значительные расстояния. В дыхательные пути здорового человека инфекция чаще попадает воздушно-капельным или пылевым путем.

Меньшую роль в инфицировании играют алиментарный (при употреблении зараженных продуктов), контактный (при использовании общих предметов гигиены и посуды) и трансплацентарный (внутриутробный) пути. Причиной вторичного туберкулеза легких выступает повторная активация ранее перенесенной инфекции либо повторное заражение.

Факторы риска

Однако попадание МБТ в организм не всегда приводит к заболеванию. Факторами, на фоне которых туберкулез легких развивается особенно часто, считаются:

неблагоприятные социально-бытовые условия
курение и другие химические зависимости
недостаточное питание
иммуносупрессия (ВИЧ-инфекция, прием глюкокортикоидов, состояние после трансплантации органов)
онкологические заболевания и др.

В группе риска по развитию туберкулеза легких находятся мигранты, заключенные, лица, страдающие наркотической и алкогольной зависимостью. Также имеет значение вирулентность инфекции и длительность контакта с больным человеком.

Патогенез

При снижении местных и общих факторов защиты микобактерии беспрепятственно проникают в бронхиолы, а затем в альвеолы, вызывая специфическое воспаление в виде отдельных или множественных туберкулезных бугорков или очагов творожистого некроза. В этот период появляется положительная реакция на туберкулин - вираж туберкулиновой пробы. Клинические проявления туберкулеза легких на этой стадии часто остаются нераспознанными. Небольшие очажки могут самостоятельно рассасываться, рубцеваться или обызвествляться, однако МБТ в них длительно сохраняются.

Классификация

Первичный туберкулез легких - это впервые развившаяся инфильтрация легочной ткани у лиц, не имеющих специфического иммунитета. Диагностируется преимущественно в детском и подростковом возрасте; реже возникает у лиц старшего и пожилого возраста, которые в прошлом перенесли первичную инфекцию, закончившуюся полным излечением. Первичный туберкулез легких может принимать форму:

первичного туберкулезного комплекса (ПТК)
туберкулеза внутригрудных лимфоузлов (ВГЛУ)
хронически текущего туберкулеза.

Вторичный туберкулез легких развивается при повторном контакте с МБТ или в результате реактивации инфекции в первичном очаге. Основные вторичные клинические формы представлены:

Отдельно различают кониотуберкулез (туберкулез, развивающийся на фоне пневмокониозов), туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов; туберкулезный плеврит. При выделении больным МБТ в окружающую среду с мокротой говорят об открытой форме (ВК+) туберкулеза легких; при отсутствии бацилловыделения – о закрытой форме (ВК–). Также возможно периодическое бацилловыделение (ВК±).

Течение туберкулеза легких характеризуется последовательной сменной фаз развития:

1) инфильтративной
2) распада и обсеменения
3) рассасывания очага
4) уплотнения и обызвествления.

Симптомы туберкулеза легких

Первичный туберкулезный комплекс

Первичный туберкулезный комплекс сочетает в себе признаки специфического воспаления в легком и регионарный бронхоаденит. Может протекать бессимптомно или под маской простудных заболеваний, поэтому выявлению первичного туберкулеза легких способствуют массовые скрининги детей (проба Манту) и взрослых (профилактическая флюорография).

Чаще возникает подостро: больного беспокоит сухой кашель, субфебрилитет, утомляемость, потливость. При острой манифестации клиника напоминает неспецифическую пневмонию (высокая лихорадка, кашель, боль в груди, одышка). В результате лечения происходит рассасывание или обызвествление ПТК (очаг Гона). В неблагоприятных случаях может осложняться казеозной пневмонией, образованием каверн, туберкулезным плевритом, милиарным туберкулезом, диссеминацией микобактерий с поражением почек, костей, мозговых оболочек.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов

Признаки туберкулезной интоксикации включают отсутствие аппетита, снижение массы тела, утомляемость, бледность кожи, темные круги под глазами. На венозный застой в грудной полости может указывать расширение венозной сети на коже грудной клетки. Данная форма нередко осложняется туберкулезом бронхов, сегментарными или долевыми ателектазами легких, хронической пневмонией, экссудативным плевритом. При прорыве казеозных масс из лимфоузлов через стенку бронхов могут формироваться легочные очаги туберкулеза.

Очаговый туберкулез легких

Клиническая картина очагового туберкулеза малосимптомна. Кашель отсутствует или возникает редко, иногда сопровождается выделением скудной мокроты, болями в боку. В редких случаях отмечается кровохарканье. Чаще больные обращают внимание на симптомы интоксикации: непостоянный субфебрилитет, недомогание, апатию, пониженную работоспособность. В зависимости от давности туберкулезного процесса различают свежий и хронический очаговый туберкулез легких.

Течение очагового туберкулеза легких относительно доброкачественное. У больных с нарушенной иммунной реактивностью заболевание может прогрессировать в деструктивные формы туберкулеза легких.

Инфильтративный туберкулез легких

Клиническая картина инфильтративного туберкулеза легких зависит от величины инфильтрата и может варьировать от нерезко выраженных симптомов до острого лихорадочного состояния, напоминающего грипп или пневмонию. В последнем случае отмечается выраженная высокая температура тела, ознобы, ночная потливость, общая слабость. Со стороны органов дыхания беспокоит кашель с мокротой и прожилками крови.

В воспалительный процесс при инфильтративной форме туберкулеза легких часто вовлекается плевра, что обусловливает появление болей в боку, плеврального выпота, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. Осложнениями инфильтративного туберкулеза легких могут стать казеозная пневмония, ателектаз легкого, легочное кровотечение и др.

Диссеминированный туберкулез легких

Может манифестировать в острой (милиарной), подострой и хронической форме. Тифоидная форма милиарного туберкулеза легких отличается преобладанием интоксикационного синдрома над бронхолегочной симптоматикой. Начинается остро, с нарастания температуры до 39-40 °С, головной боли, диспепсических расстройств, резкой слабости, тахикардии. При усилении токсикоза может возникать нарушение сознания, бред.

При легочной форме милиарного туберкулеза легких с самого начала более выражены дыхательные нарушения, включающие сухой кашель, одышку, цианоз. В тяжелых случаях развивается острая сердечно-легочная недостаточность. Менингеальной форме соответствуют симптомы поражения мозговых оболочек.

Подострое течение диссеминированного туберкулеза легких сопровождается умеренной слабостью, понижением работоспособности, ухудшением аппетита, похуданием. Эпизодически возникают подъемы температуры. Кашель продуктивный, не сильно беспокоит больного. Иногда первым признаком заболевания становится легочное кровотечение.

Хронический диссеминированный туберкулез легких при отсутствии обострения бессимптомен. Во время вспышки процесса клиническая картина близка к подострой форме. Диссеминированный туберкулеза легких опасен развитием внелегочного туберкулеза, спонтанного пневмоторакса, тяжелых легочных кровотечений, амилоидоза внутренних органов.

Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Характер течения кавернозного туберкулезного процесса волнообразный. В фазу распада нарастают интоксикационные симптомы, гипертермия, усиливается кашель и увеличивается количество мокроты, возникает кровохарканье. Часто присоединяется туберкулез бронхов и неспецифический бронхит.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких отличается формированием каверн с выраженным фиброзным слоем и фиброзными изменениями легочной ткани вокруг каверны. Протекает длительно, с периодическими обострениями общеинфекционной симптоматики. При частых вспышках развивается дыхательная недостаточность II-III степени.

Осложнениями, связанными с деструкцией легочной ткани, являются профузное легочное кровотечение, бронхоплевральный свищ, гнойный плеврит. Прогрессирование кавернозного туберкулеза легких сопровождается эндокринными расстройствами, кахексией, амилоидозом почек, туберкулезным менингитом, сердечно-легочной недостаточностью – в этом случае прогноз становится неблагоприятным.

Цирротический туберкулез легких

Является исходом различных форм туберкулеза легких при неполной инволюции специфического процесса и развитии на его месте фиброзно-склеротических изменений. При пневмоциррозе бронхи деформированы, легкое резко уменьшено в размерах, плевра утолщена и нередко обызвествлена.

Изменения, происходящие при цирротическом туберкулезе легких, обусловливают ведущие симптомы: выраженную одышку, тянущую боль в груди, кашель с гнойной мокротой, кровохарканье. При обострении присоединятся признаки туберкулезной интоксикации и бацилловыделение. Характерным внешним признаком пневмоцирроза служит уплощение грудной клетки на стороне поражения, сужение и втянутость межреберных промежутков. При прогрессирующем течении постепенно развивается легочное сердце. Цирротические изменения в легких необратимы.

Туберкулома легкого

Представляет собой инкапсулированный казеозный очаг, сформировавшийся в исходе инфильтративного, очагового или диссеминированного процесса. При стабильном течении симптомы не возникают, образование выявляется при рентгенографии легких случайно. В случае прогрессирующей туберкуломы легкого нарастает интоксикация, появляется субфебрилитет, боль в груди, кашель с отделением мокроты, возможно кровохарканье. При распаде очага туберкулома может трансформироваться в кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Реже отмечается регрессирующее течение туберкуломы.

Диагностика

Диагноз той или иной формы туберкулеза легких выставляется врачом-фтизиатром на основании совокупности клинических, лучевых, лабораторных и иммунологических данных. Для распознавания вторичного туберкулеза большое значение имеет подробный сбор анамнеза. Для подтверждения диагноза проводится:

Лучевая диагностика.Рентгенография легких является обязательным диагностической процедурой, позволяющей выявить характер изменений в легочной ткани (инфильтративный, очаговый, кавернозный, диссеминированный и т. д.), определить локализацию и распространенность патологического процесса. Выявление кальцинированных очагов указывает на ранее перенесенный туберкулезный процесс и требует уточнения данных с помощью КТ или МРТ легких.
Анализы. Обнаружение МБТ достигается неоднократным исследованием мокроты (в т. ч. с помощью ПЦР), промывных вод бронхов, плеврального экссудата. Но сам по себе факт отсутствия бацилловыделения не является основанием для исключения туберкулеза легких. Современные иммунологические тесты позволяют выявить туберкулезную инфекцию почти со 100%-ной вероятностью. К ним относятся QuantiFERON и Т-спот. ТБ.
Туберкулинодиагностика. К методам туберкулинодиагностики относятся диаскин-тест, пробы Пирке и Манту, однако сами по себе данные методы могут давать ложные результаты. Иногда для подтверждения туберкулеза легких приходится прибегать к пробному лечению противотуберкулезными препаратами с оценкой динамики рентгенологической картины.

По результатам проведенной диагностики туберкулез легких дифференцируют с пневмонией, саркоидозом легких, периферическим раком легкого, доброкачественными и метастатическими опухолями, пневмомикозами, кистами легких, абсцессом, силикозом, аномалиями развития легких и сосудов. Дополнительные методы диагностического поиска могут включать бронхоскопию, плевральную пункцию, биопсию легкого.

Лечение туберкулеза легких

Во фтизиатрической практике сформировался комплексный подход к лечению туберкулеза легких, включающий медикаментозную терапию, при необходимости - хирургическое вмешательство и реабилитационные мероприятия. Лечение проводится поэтапно: сначала в тубстационаре, затем в санаториях и, наконец, амбулаторно. Режимные моменты требуют организации лечебного питания, физического и эмоционального покоя.

Противотуберкулезная терапия. Ведущая роль отводится специфической химиотерапии с помощью препаратов с противотуберкулезной активностью. Для терапии различных форм туберкулеза легких разработаны и применяются 3-х, 4-х и 5-тикомпонентные схемы (в зависимости от количества используемых препаратов). К туберкулостатикам первой линии (обязательным) относятся изониазид и его производные, пиразинамид, стрептомицин, рифампицин, этамбутол; средствами второго ряда (дополнительными) служат аминогликозиды, фторхинолоны, циклосерин, этионамид и др. Способы введения препаратов различны: перорально, внутримышечно, внутривенно, эндобронхиально, внутриплеврально, ингаляторно. Курсы противотуберкулезной терапии проводят длительно (в среднем 1 год и дольше).
Патогенетическая терапия. При туберкулезе легких включает прием противовоспалительных средств, витаминов, гепатопротекторов, инфузионную терапию и пр. В случае лекарственной резистентности, непереносимости противотуберкулезных средств, при легочных кровотечениях используется коллапсотерапия.
Хирургическое лечение. При соответствующих показаниях (деструктивных формах туберкулеза легких, эмпиеме, циррозе и ряде др.) применяются различные оперативные вмешательства: кавернотомию, торакопластику, плеврэктомию, резекцию легких.

Профилактика

Профилактика туберкулеза легких является важнейшей социальной проблемой и приоритетной государственной задачей. Первым шагом на этом пути является обязательная вакцинация новорожденных, детей и подростков. При массовых обследованиях в дошкольных и школьных учреждениях используется постановка внутрикожных туберкулиновых проб Манту. Скрининг взрослого населения осуществляется путем проведения профилактической флюорографии.

Туберкулез кожи встречается нечасто, но, как правило, плохо диагностируется. Если диагноз туберкулеза кожи поставлен правильно, следует искать туберкулезное поражение и других органов. Поражения кожи, вызванные туберкулезными микобактериями, представляют собой группу заболеваний, различающихся по клиническим и морфологическим проявлениям и исходу. Имеются разнообразные проявления туберкулезного поражения кожи. Туберкулез кожи и подкожной клетчатки при первичных его формах Туберкулез может поражать кожу в стадии первичной инфекции и во время гематогенной диссеминации. Первичные поражения туберкулезом кожи считаются редкими или, по крайней мере, необычными, но поскольку они не болезненны и часто невелики, многие из них не диагностируются. МБТ могут проникать в кожу через свежий порез или царапину. Это наиболее часто случается на открытых поверхностях кожи. Кожа лица, ног (ниже колен) или ступни - самые обычные места. Ладони и руки намного реже подвергаются заболеванию туберкулезом. Первоначально порез или царапина самостоятельно заживают. Затем медленно, в течение некоторого времени, на этом месте образуется небольшая язва. Параллельно региональные лимфатические узлы медленно увеличиваются и становятся мягкими. Всякий раз при наличии группы увеличенных поверхностных лимфатических узлов необходимо тщательно осмотреть участки, которые они дренируют, и любые небольшие, безболезненные повреждения кожи. Поражения кожи при вторичном туберкулезе Узловая эритема. Узловая эритема является гиперчувствительной реакцией на туберкулин. Обычно узловая эритема возникает во время первичной инфекции, чаще - среди женщин, в возрасте до 7 лет встречается редко. Появлению эритемы предшествует лихорадка, которая у молодых женщин может быть значительной. Могут наблюдаться болезненность крупных суставов, как при ревматизме, повышение температуры. Чаще всего внешний вид узловой эритемы характеризуется болезненными темно-красными, слегка выступающими узловыми образованиями, расположенными ниже коленного сустава. Как правило, узлы размером 5-20 мм в диаметре с нечетко очерченными краями прощупываются под кожей, а не в ее толще. Эритемы могут сливаться (сливные эритемы), располагаются обычно выше лодыжек, образуя болезненные темно-красные участки кожи. Высыпания могут повторяться с недельными интервалами. Туберкулиновый тест обычно резко положительный. Может иметь место выраженная кожная реакция или даже общая реакция с лихорадкой на обычную дозу туберкулина. Если узловая эритема туберкулезной этиологии, то она быстро исчезает на фоне химиотерапии. Милиарные проявления узловой эритемы наблюдаются редко, но могут встречаться чаще среди ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом. Они могут быть связанными и не связанными с генерализованным милиарным туберкулезом. Выделяют три формы: 1. Многочисленные точки цвета меди. 2. Многочисленные папулы, которые при разрушении формируют пустулы. 3. Многочисленные подкожные абсцессы, расположенные на руках и ногах, груди или на ягодицах. Веррукозный (бородавчатый) туберкулез. Такие проявления наблюдаются среди пациентов с иммунологической устойчивостью к туберкулезу. Они часто выявляются среди работников сферы здравоохранения. Бородавчатые образования появляются на открытых участках кожи. Региональные лимфатические узлы при этом не увеличены. Скрофулодерма. Является следствием непосредственного повреждения кожи в результате основного туберкулезного процесса, расположенного в лимфатическом узле, иногда в кости. Обычно развиваются натечники с последующим, при заживлении, формированием рубцов на этом месте. Туберкулезная волчанка. Обычно проявления в виде желеобразных узелков локализуются на голове и шее, а также на спинке носа и на щеках. Некоторые из них изъязвляются и в дальнейшем могут стать причиной формирования рубцов и деформации поверхности лица. МБТ выявляются редко, однако туберкулиновый тест обычно положительный. Течение хроническое. Диагноз может оставаться неустановленным в течение многих лет. Туберкулиды. Это слегка болезненные выступающие, синевато-красные, ограниченные, округлые утолщения кожи. Они появляются главным образом на икрах. Туберкулиновый тест почти всегда положительный.

Что провоцирует / Причины Туберкулеза кожи и подкожной клетчатки:

Патогенез (что происходит?) во время Туберкулеза кожи и подкожной клетчатки:

Механизм развития туберкулезной инфекции сложен, так как кожа является неблагоприятной средой для жизнедеятельности микобактерий туберкулеза. В возникновении туберкулезного поражения важное значение имеют гормональные дисфункции, состояние нервной системы, витаминный баланс, расстройство водного и минерального обмена и сосудистые нарушения. В патогенезе туберкулезных поражений кожи немаловажная роль принадлежит социальным (условия быта, характер питания, производственные вредности) и климатическим факторам. Кроме того, следует особо подчеркнуть значение уровня иммунологических и аллергических реакций организма. Известно, что нередко развитию туберкулеза предшествуют перенесенные инфекционные заболевания, истощающие иммунные механизмы и сопровождающиеся сенсибилазцией. Особенно опасны в этом отношении у детей корь, коклюш, грипп. Поэтому туберкулезные поражения возникают вследствие комплексного сложного сочетания патогенетических факторов с иммунной недостаточностью и повышенной аллергизирующей активностью возбудителя. Лишь вследствие комплексного сочетания нарушения различных физиологических функций кожи в совокупности со снижением иммунитета и развитием сенсибилизации возникает туберкулез кожи. При этом, как правило, увеличиваются вирулентность и аллергизирующая способность возбудителя. Чем слабее неспецифический иммунитет, тем активнее аллергизация. Специфическая сенсибилизация усугубляется парааллергическими феноменами и неспецифическими аллергизирующими воздействиями. Микобактерий туберкулеза попадают в кожу и на слизистую оболочку рта чаще всего гематогенным или лимфогенным путем из какого-либо туберкулезного очага во внутренних органах или per continuitatem с подлежащих органов и тканей, пораженных туберкулезом. Сенсибилизирующее действие туберкулезного возбудителя подтверждается повышенной чувствительностью к туберкулину. Кожные туберкулиновые пробы предложены Пирке (1905). По принципу скарификационной реакции Пирке в последующие годы стали применяться внутрикожный метод Манту и накожная проба Моро. Реакция Пирке производится путем нанесения на скарификационный участок кожи сгибательной поверхности предплечья разведенного (1-5-10-15%) туберкулина. Внутрикожный метод Манту осуществляется введением внутрикожно 0,1 мл разведенного туберкулина (1:10 000). Накожная проба Моро производится путем втирания в кожу 50% туберкулиновой мази на ланолине в течение 1 мин. на участке 5 см2. Помимо туберкулиновых проб диагностика кожных форм туберкулеза подтверждается обнаружением микобактерий туберкулеза в ткани патологических очагов путем высевания их на питательные среды, положительными результатами прививок патологического материала морским свинкам, обладающим высокой и специфической чувствительностью к возбудителю туберкулеза, а также наличием туберкулоидной структуры инфильтрата в коже.

Симптомы Туберкулеза кожи и подкожной клетчатки:

Диагностика Туберкулеза кожи и подкожной клетчатки:

Лечение Туберкулеза кожи и подкожной клетчатки:

Профилактика Туберкулеза кожи и подкожной клетчатки:

Заболеваемость туберкулезом кожи непосредственно связана с неблагоприятными воздействиями социальных факторов. Особое значение имеют противотуберкулезные диспансеры, осуществляющие систематическую работу по выявлению начальных форм туберкулеза, учету больных, их своевременному лечению и дальнейшему наблюдению для профилакгики рецидивов. Для получения стойкого клинического излечения, помимо основного курса лечения необходимо проводить профилактическое лечение. Первый профилактический курс рекомендуется назначать через три-четыре мес. после окончания основного курса, второй курс - через 9 мес. после окончания первого. При туберкулезной волчанке профилактическое лечение проводится в течение 3 лет специфическими препаратами курсами по 2 мес. Больным с рассеянными формами профилактическое лечение показано в количестве 2 курсов в течение 3-4 мес. Поскольку рецидивы у больных папулонекротическим туберкулезом и уплотненной эритемой чаще возникают в холодное время года, желательно приурочить начало лечения к этому периоду. Лиц, болевших волчанкой и скрофулодермой, после клинического излечения необходимо систематически наблюдать в течение 5 лет. Медицинской и трудовой реабилитации способствуют санитарно-курортные климатические факторы. Показано пребывание на приморских курортах южного берега Крыма, приморской зоны Кавказа (Геленджик), курорты в Башкирии (Абастуман). Показаны также горные климатические курорты (Старый Крым), курорты климатической равнинной лесной зоны (Аксаково, Маныч). Особенно благотворно действие курортов в период ремиссии, что дает возможность предупредить рецидивы на долгие годы.

Что такое Скрофулодерма, или колликвативный туберкулез кожи -

Скрофулодерма, или колликвативный туберкулез кожи - это достаточно часто встречающаяся форма туберкулеза кожи, которая возникает только в детском и юношеском возрасте. Различают первичную и вторичную скрофулодерму. Первичная скрофулодерма может появиться на любом участке кожного покрова. Она чаще представляет собой одиночное поражение и заносится в кожу с током крови из пораженного туберкулезным процессом органа. Вторичная скрофулодерма встречается чаще, она возникает с пораженных туберкулезным процессом лимфатических узлов, реже - костей и суставов.

Патогенез (что происходит?) во время Скрофулодермы, или колликвативного туберкулеза кожи:

Процесс обычно располагается на боковых поверхностях шеи, около ушных раковин, в области челюсти, над и под ключицей, в подмышечных впадинах и вокруг суставов. Достаточно часто скрофулодерма сочетается с туберкулезом костей, суставов, легких, глаз и другими формами патологических поражений кожи (волчанка, бородавчатый туберкулез).

Симптомы Скрофулодермы, или колликвативного туберкулеза кожи:

Клинические проявления заключаются в том, что в глубине кожи и подкожной клетчатке появляются болезненные овальной формы узлы фиолетово-красного цвета и плотноватой консистенции. С течением времени эти узлы размягчаются, происходит их спаивание между собой, и из них образуются бугристые мягкие конгломераты, которые расплавляются и абсцедируют с образованием свищей и язв. Обычно язвы неглубокие, имеют неправильную форму, края их гладкие, мягкие, синюшного цвета, дно покрыто грануляциями и заполнено жидким, крошащимся творожистым содержимым. На месте язв при заживлении образуются обезображивающие рубцы.

Диагностика Скрофулодермы, или колликвативного туберкулеза кожи:

Диагноз ставится по типичной клинической симптоматике и результатам клинико-рентгенологического и гистологического исследований. У детей старшего возраста резко положительная реакция Манту, а у детей младшего возраста результаты реакции Манту могут быть различными. Скрофулодерму следует дифференцировать с сифилитическими гуммами, гуммозно-узловатой формой актиномикоза, хронической язвенной пиодермией и уплотненной эритемой Базена.

Сифилитические гуммы распадаются только по центру, после распада образуются язвы в форме кратера, окруженного валом плотного инфильтрата. Процесс протекает на фоне положительных серологических реакций, его исчезновение происходит при лечении бийохинолом. При актиномикозе в виде гуммозно-узловатой формы образуются крупные узлы полушаровидной формы, очень плотные, после их слияния между собой появляется сплошной деревянистой плотности инфильтрат.

В центре инфильтрата возникают размягчения с формированием свищей, из которых выделяется жидкий гной с желтоватыми крошковидными друзами. Хроническая язвенная пиодермия чаще бывает у взрослых. Она характеризуется появлением разнообразных поверхностных и глубоких гнойных воспалительных очагов, которые не имеют склонности располагаться у лимфатических узлов.

Первичную скрофулодерму (при расположении ее на голенях) дифференцируют с уплотненной эритемой Базена, которая имеет симметричное расположение в виде плоской инфильтрации, меньше изъязвляется, часто встречается у девушек в период полового созревания.

Лечение Скрофулодермы, или колликвативного туберкулеза кожи:

Прогноз

Легкие случаи излечиваются успешно. Заболевание обычно длится годами с ремиссиями. Если патология зашла далеко, до язвенного процесса, то прогноз менее благоприятный.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Скрофулодерма, или колликвативный туберкулез кожи:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Скрофулодермы, или колликвативного туберкулеза кожи, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Читайте также: