Препараты от вич taf
Обновлено: 23.04.2024
Тенофовир дизопроксил фумарат (ТДФ) является одним из наиболее широко используемых антиретровирусных препаратов, особенно, при его сочетании с эмтрицитабином в составе комбинированного препарата Трувада. Трувада остается основным препаратом, используемым как с терапевтической (в составе АРТ), так и с профилактической целью (ДКП)
TДФ является высокоактивным и, в целом, безопасным и хорошо переносимым препаратом, хотя у некоторых пациентов он может вызывать осложнения со стороны почечной и костной систем. TAФ – новая формула препарата, которая позволяет осуществить более эффективную доставку активного вещества (тенофовира дифосфата) внутрь инфицированных клеток. Это позволяет достижению адекватного внутриклеточного уровня препарата при использовании более низких дозировок, что приводит к снижению его концентрации в плазме крови и снижению негативного воздействия на почки, костную ткань и другие органы и ткани.
Через 48 недель от начала исследования, у 94% и 93% участников соответствующих групп вирусная нагрузка оставалась на неопределяемом уровне, что подтверждало отсутствие преимущества одного препарата над другим. В то же время, показатели функции почек и минеральной плотности костей улучшились среди участников, перешедших на новую формулировку препарата.
Однако результаты второго исследования предоставили основание для сомнений в отношении возможности перевода полученных результатов с животных на людей. ТАФ имеет иной механизм распределения в организме, чем ТДФ.
Концентрация тенофовира в тканях прямой кишки через несколько часов после приема однократной дозы ТАФ была в 10 раз ниже концентрации, достигаемой при приеме ТДФ.
Известно, что ТДФ позволяет достичь более высокую концентрацию в тканях прямой кишки, чем в тканях женских половых путей (что частично объясняет лучшие результаты при использовании ДКП мужчинами-геями). Исследователи надеются, что использование ТАФ в качестве ДКП будет более эффективным среди женщин. И все же концентрация тенофовира в тканях шейки матки и влагалища при применении ТАФ была примерно в два раза ниже, чем при применении ТДФ.
Очевидно, что необходимо провести дополнительные исследования с целью дальнейшего изучения фармакокинетики ТАФ в тканях слизистых оболочек.
Основной компонент ряда новых комбинированных препаратов – тенофовир алафенамид фумарат (Tenofovir Alafenamide Fumarate, TAF) – разработан фармкомпанией Gilead Sciences. Рекомендован для лечения и профилактики ВИЧ и гепатита B. TAF, который иногда называют "новым тенофовиром" входит в состав комбинированных препаратов Генвойя, Дескави и Одефси. В отличие от "старого" тенофовира (Tenofovir Disoproxil Fumarate, TDF), менее пагубно влияет на почки и минеральную плотность костной ткани.
Очевидное преимущество комбинированных препаратов в том, что несколько компонентов совмещены в одной таблетке. Для подавления вирусной нагрузки человек, как правило, принимает 1-3 таблетки в день, а не 4-8, как это происходит со "старыми" препаратами. Кроме того, противовирусная активность в новых лекарствах с TAF обнаруживается в десятикратно меньшей дозе. Следовательно, снижается негативное воздействие на костную ткань, почки и другие системы.
АРВ-препараты, в составе которых есть TAF:
Генвойя (элвитегравир + кобицистат + эмтрицитабин + TAF). Препарат предыдущего поколения Стрибилд (Stribild) содержит те же компоненты, но в 12 раз больше тенофовира (TDF). При равном противовирусном эффекте и практически одинаковой цене, схема с TAF имеет меньше побочных эффектов. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) США даже исключило из аннотации к препарату предупреждение о негативном воздействии на скелет.
Помимо прочего, Генвойя в сочетании с дарунавиром 800 мг/сут – это потенциально безопасный вариант для упрощения терапии у пациентов с мультирезистентностью к препаратам АРВТ.
Одефси (рилпивирин + эмтрицитабин + TAF) – обновлённая схема препаратов Комплера/Эвиплера (то же + TDF). Менее токсичен, чем препарат-предшественник.
Отдельно стоит выделить монокомпонентный Вемлиди (TAF). В дозировке 25 мг в день лекарство одобрено для лечения хронического гепатита В. Противовирусная эффективность не уступает лекарству предыдущего поколения на основе TDF (торговое название: Виреад, 300 мг / сутки). При этом TAF более эффективно обеспечивает доставку тенофовира в гепатоциты.
Ещё один новый препарат – Триумек (Triumeq) компании ViiV Healthcare, с режимом приема "всё в одном один раз в день" – включает абакавир (600 мг), долутегравир (50 мг) и ламивудин (300 мг).
Когда новые препараты появятся в России?
СПИД.ЦЕНТР обратился к производителям препаратов, чтобы узнать, когда они появятся на российском рынке. По словам замдиректора европейского отдела по связям с общественностью Gilead Sciences Стивена Хэда, компания "планирует подать заявку на регистрацию Генвойи и Вемлиди во втором квартале 2017 года. Её одобрение ожидается во втором квартале 2018 года". Говоря о Дескави, господин Хэд заявил, что компания пока не подтвердила сроки регистрации препарата.
Что касается Одафси, то подача заявки на этот препарат в России является ответственностью фармацевтической компании Janssen. Представители Janssen на запрос СПИД.ЦЕНТРа оперативно ответить не смогли.
В ViiV Healthcare также не отреагировали на запрос СПИД.ЦЕНТРа о сроках регистрации Триумека. Однако наш источник заявил о том, что компания планирует начать регистрацию во втором квартале 2017-2018 годов.
Почему российские пациенты годами ждут появления новых препаратов?
Главным фактором выпуска лекарств на рынок той или иной страны является желание производителя. Причной, которая препятствует быстрой регистрации новых лекарств в России, может быть сложный бюрократический процесс. Основными мировыми регуляторами в сфере фармацевтики являются FDA и EMA (Европейское медицинское агентство). Ряд стран автоматически признаёт решения этих регуляторов, но у России – особый путь. Правительство требует у производителей, которые желают выйти на российский рынок, проводить исследования, которые, зачастую, уже проходили до этого.
Ещё один мотив – финансовый. Пока в США обновляют рекомендации по профилактике и лечению ВИЧ – где вместо "устаревшего" Стрибилда предпочтительным называют Генвойю – пациентские организации в России безуспешно добиваются того, чтобы в перечень Жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) включили Труваду. В конце прошлого года перечень ЖНВЛП в очередной раз отказались расширять – у государства на это нет денег.
Годовой курс Трувады не попал в этот список из-за высокой цены – 150 тысяч рублей в год. Причём, имеется в виду Трувада для лечения, о широком внедрении препарата в качестве доконтактной профилактики в России пока речи не идёт, хотя затраты на превентивное применение в группах высокой уязвимости обошлись бы государству гораздо дешевле, чем последующая терапия. В прошедшем году в России зарегистрировали 98 тысяч новых случаев ВИЧ, половина (49%) из которых приходится на незащищённые гетеросексуальные связи.
Тенофовир "старого образца" (TDF) включили в перечень ЖНВЛП совсем недавно. Это позволило резко снизить стоимость препарата: с 70 до 3,7 тыс. руб. за годовой курс лечения, число получателей медикамента возросло в 10 раз. Речь здесь идёт об отечественных дженериках TDF, которые выпускают фармкомпании BIOCAD, АО "Фармасинтез" и ООО "Технология лекарств".
При этом, все три российских аналога TDF выпущены в форме отдельной таблетки, а не комбинированного препарата.
В феврале "Ведомости" опубликовали информацию о том, что правительство РФ готово разрешить производство препаратов против ВИЧ в обход патентов. За принудательное лиценирование неоднократно выступала Федеральная антимонопольная служба. В декабре 2016 года замначальника Управления контроля социальной сферы и торговли ФАС России Надежда Шаравская заявила о том, что принудительное лицензирование приведёт к снижению цен на лекарства и увеличит охват терапией пациентов с ВИЧ.
Пока же состоятельные пациенты могут приобретать комбинированные препараты у перекупщиков: Генвойю, например, в российской интернет-аптеке продают по цене 1200 евро за упаковку на месяц.
Антиретровирусная терапия (АРВТ) применяется у людей, живущих с ВИЧ, начиная с 90-х годов прошлого века. Стандартом лечения считается комбинация не менее трех действующих веществ, минимум два из которых отличаются механизмом своего действия. Но медицинская наука не стоит на месте - появляются новые классы препаратов, улучшена фармакокинетика, повышена эффективность терапии. Это позволило оптимизировать схемы лечения, облегчая и упрощая терапию.
Варианты облегчения терапии можно разделить на 3 группы:
1. Уменьшение числа принимаемых таблеток. Это возможно при применении режима лечения, когда два или три действующих вещества содержатся в одной таблетке.
2. Уменьшение частоты приема. Использование современных режимов препаратов, применяемых один раз в сутки. Кроме того, для пациентов становятся доступнее инъекционные препараты, требующие приема один раз в четыре недели.
3. Уменьшение числа таблеток за счет сокращения количества действующих веществ в схеме, без потери эффективности лечения.
Давайте разберемся, в каких случаях мы сможем использовать перечисленные варианты облегчения терапии.
Первый и второй варианты подходят каждому, если нет ограничений по конкретным препаратам (медицинских противопоказаний, ограничение по побочным эффектам, наличие мутаций резистентности). Новый режим будет таким же стандартным, но качество жизни существенно улучшится.
Уменьшение частоты до однократного приема в сутки возможно при применении лекарств с улучшенной фармакокинетикой, которая позволяет дольше сохранять эффективную концентрацию препарата в крови. Из плюсов можно отметить улучшение приверженности к лечению, снижение рисков пропуска приема АРВТ.
Третий вариант, который еще называют двойным режимом антиретровирусной терапии, подходит тем, кто уже получает успешное лечение (не менее полугода РНК ВИЧ неопределяемая, количество CD4-лимфоцитов превышает 350 клеток/мкл).
Исключение одного препарата из схемы стало возможным благодаря мощности оставшихся лекарств и их высокому барьеру для выработки мутаций резистентности. Проведены крупные клинические исследования эффективности двойных режимов АРВТ и накоплен большой опыт их практического применения.
Критерием выбора таких схем стала доказанная эффективность и безопасность двойного режима при исключении третьего препарата с его побочными эффектами.
Для облегченных режимов АРВТ с приемом один раз в сутки подходят сочетания ламивудина (3TC) с долутегравиром (DTG), либо с ламивудина с бустированным ингибитором протеазы(ИП/r). Если допустимо применение препаратов дважды в сутки, то возможно сочетание в схеме ингибиторов протеазы с ралтегравиром.
Можно ли начинать лечение сразу с двойного режима терапии?
Старт АРВТ у наивных пациентов с двойных режимов официально рекомендован пока только американскими и европейскими специалистами в области ВИЧ-инфекции, да и то с рядом уточнений:
стандартный тройной режим терапии не может быть использован или не является оптимальным для конкретного пациента;
некоторые двойные режимы не могут использоваться при вирусной нагрузке более 100, в ряде случаев более 500 тысяч копий в мл., а также при отсутствии результата теста на лекарственную устойчивость ВИЧ к препаратам;
есть определенные ограничения у пациентов с ко-инфекцией вирусного гепатита В, ;
часть схем не назначается при количестве CD4-лимфоцитов не менее 200 клеток/мкл.
На практике же облегченная терапия назначается и в других странах, включая Россию.
При применении двойных режимов следует учитывать ряд аспектов:
Насколько опасны пропуски очередного приема лекарств?
Может ли повлиять облегчение терапии на развитие лекарственной устойчивости вируса?
Разобрать все ключевые особенности облегченного режима АРВТ при ВИЧ-инфекции помогут специалисты H-Clinic.
Для правильного и безопасного приема облегченных режимов терапии ВИЧ-инфекции рекомендуется обсудить все нюансы ее применения с опытным инфекционистом.
Медицинский редактор: руководитель Университетской клиники, к.м.н., врач-инфекционист Данила Сергеевич Коннов
1. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Developed by the panel on clinical practices for treatment of HIV infection convened by the Department of Health and Human Services (DHHS). AIDS info. August 20, 2020.
2. EACS Guidelines Version 10.1 October 2020
3. Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults: 2020 Recommendations of the International Antiviral Society-USA Panel /JAMA, 2020, Oct 27;324(16):1651-1669. DOI: 10.1001/jama.2020.17025
4. . WHO Interim Guidelines. Updated recommendations on first-line and second-line antiretroviral regimens and post-exposure prophylaxis and recommendations on early infant diagnosis of HIV, July 2019
5. Покровский В.В., Юрин О.Г., Кравченко А.В. и соавт. Рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции и связанных с ней заболеваний, химиопрофилактике заражения ВИЧ // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы.- 2020.-№4
6. Cohen C., Andrade-Villanueva J., Clotet B. et al. Rilpivirine versus efavirenz with two backgroundnucleoside or nucleotide reverse transcriptase inhibitors in treatment-naive adults infected with HIV-1 (THRIVE): a phase 3, randomised, non-inferiority trial/Lancet, 2011, 378.- P.229–237, DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60983-5
7. Molina J-M., Cahn P., Grinsztejn B. et al. Rilpivirine versus efavirenz with tenofovir and emtricitabine in treatment-naive adults infected with HIV-1 (ECHO): a phase 3 randomised double-blind active-controlled trial /Lancet, 2011, 378.- P.238–246, DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60936-7
10. Kumar P., Johnson M., Molina J. et al. Giuliano Rizzardini Switching to Doravirine/Lamivudine/Tenofovir Disoproxil Fumarate (DOR/3TC/TDF) Maintains HIV-1 Virologic Suppression Through Week 144 in the DRIVE-SHIFT Trial /J. Acquir Immune Defic Syndr, 2021, DOI: 10.1097/QAI.0000000000002642
12. Cahn P., Madero J.S., Arribas J.R. et al. Durable Efficacy of Dolutegravir Plus Lamivudine in Antiretroviral Treatment-Naive Adults With HIV-1 Infection: 96-Week Results From the GEMINI-1 and GEMINI-2 Randomized Clinical Trials /J. Acquir Immune Defic Syndr, 2020, DOI: 10.1097/QAI.0000000000002275
Если 20 лет назад люди с ВИЧ-инфекцией умирали от туберкулеза и других проявлений СПИДа, то сейчас, в эру эффективной антиретровирусной терапии (АРТ) значительная часть ВИЧ-позитивных пациентов, получающих лечение, доживают до возраста, когда у них появляются риски сердечно-сосудистых заболеваний, смерти и инвалидизации из-за инсультов и инфарктов. Мы поговорили с кардиологом Университетской клиники H-Clinic об особенностях атеросклероза у ВИЧ-позитивных людей, о том, какую роль в развитии болезней играет иммунное воспаление, и самое главное - о профилактике заболеваний сердца и сосудов.
Как иммунное воспаление у ВИЧ-позитивных людей связано с атеросклерозом?
На фоне нелеченой ВИЧ-инфекции процесс изменения сосудистой стенки происходит гораздо быстрее, нежели в случаях, когда ВИЧ-инфекции нет. Также это происходит и на фоне общего снижения иммунитета.
Так как ВИЧ-инфекция является хронической, стенка сосудов со временем меняется: она становится более жесткой, более широкой по размеру и диаметру. У пациентов с ВИЧ-инфекцией в течение ближайших 10 лет после начала заболевания развивается атеросклероз, как один из факторов иммунного воспаления.
Примечание: ВИЧ-инфекция также вызывает иммунную активацию, которая не всегда полностью подавляется даже эффективной АРТ и приводит к хроническому воспалению в организме пациента. Это воспаление затрагивает ряд органов и систем в организме человека, включая и сердечно-сосудистую. Появляются доказательства того, что ВИЧ-инфекция и последующие воспалительные процессы у людей ускоряют атерогенез (хронический процесс повреждения сосудов, происходящий вследствие изменений сосудистой стенки и нарушений холестеринового обмена). Все это приводит к развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца, на фоне которой происходят инфаркты и инсульты.
Инфаркты и инсульты иногда встречаются у пациентов с ВИЧ и без атеросклероза за счет разрушения стенки сосудов из-за прикрепления липидов низкой плотности или триглицеридов, спазма сосудов . Тяжелый спазм сосуда может быть связан с тем, что стенка сосуда ВИЧ-положительного человека более жесткая, она стареет быстрее на 10 лет, чем у человека без ВИЧ-инфекции. Чем дольше длится спазм, тем больше он провоцирует заболевания, например, вазоспастическую стенокардию как начальное состояние ишемической болезни сердца. В дальнейшем это может привести к инфаркту или к инсульту.
ВИЧ-инфекция встречается и у людей, потребляющих инъекционные наркотики. Психоактивные вещества также меняют сосудистую стенку. Все эти факторы кардио рисков нужно рассматривать в комплексе.
Если исключить такие факторы , как употребление алкоголя, наркотиков, курение, и оставить только прием антиретровирусной терапии, она тоже влияет на развитие атеросклероза?
АРТ тоже может влиять на развитие атеросклероза. С одной стороны, терапия влияет позитивно, так как лечит ВИЧ-инфекцию. С другой стороны, некоторые группы препаратов могут провоцировать атеросклероз. Особенно они провоцируют увеличение такой группы липидов, как триглицериды и липиды низкой плотности. Это выражается не только в изменении результатов анализов, но и в абдоминальном ожирении, в перераспределении жировой массы.
Зная о том, что ВИЧ-инфекция и проводимая терапия могут провоцировать атеросклероз, мы можем сделать ситуацию управляемой. Например, можно подключить сердечно-сосудистые препараты для того, чтобы нивелировать риск активизации процесса атеросклероза.
Кому вы рекомендуете эти препараты?
Читайте также: