Препараты при отравление аналептиками
Обновлено: 25.04.2024
Лечение отравления нейролептиками
а) Стабилизация состояния при отравлении нейролептиками. Пациенты со сниженной чувствительностью должны получать обычные дозы глюкозы, налоксона и, по показаниям, тиамина. Адекватность дыхания следует оценивать с помощью клинических и лабораторных средств (например, по дыхательному объему, содержанию и составу газов в артериальной крови) также по клиническим показаниям. Пациентам, находящимся в ступоре или коме, следует назначить интубацию, необходима также вентиляция во избежание аспирации. Пациентам с витальными симптомами или сердечными аномалиями следует обеспечить мониторинг сердечной деятельности и внутривенное вливание лактата Рингера.
- Низкое кровяное давление. Гипотензия — наиболее распространенный признак кардиотоксичности, и в этих случаях обычно помогают положение Тренделенбурга и вливания лактата Рингера. Вазопрессорными средствами выбора, по-видимому, являются альфа-адренергические агонисты (например, норэпинефрин, метоксамин). Сосудосуживающие средства со смешанной альфа- и бета-адренергической функцией (например, эпинефрин, дофамин) могут усугубить гипотензию вследствие не встречающей противодействия бета-адренергической стимуляции из-за индуцированной фенотиазином альфа-блокады.
- Аритмии. Противопоказаны хинидин, прокаинамид и дизопирамид. Изопротеренол противопоказан в связи с тем, что, являясь бета-адренергическим агонистом, он усиливает гипотензию.
По поступлении больного в стационар необходимо сделать электрокардиограмму с 12 отведениями и повторять ее через 12 и 24 ч после проглатывания лекарства. В случае выявления предсердно-желудочковых блокад или аритмий следует организовать мониторинг сердечной деятельности. При приеме высоких доз тиоридазина происходит блокада бета-адренорецепторов и кальциевых каналов. Лекарства с подобными свойствами противопоказаны, Амиодарон может помочь в случае "пируэтного" нарушения ритма, и поэтому применим с соблюдением мер предосторожности. Лидокаиноподобные средства часто оказываются неэффективными, даже если корректируют нарушенное электролитное равновесие.
Кроме того, лекарственные средства этого типа не всегда предупреждают рецидивы. Наиболее целесообразным методом лечения аритмий, индуцированных тиоридазином, является, по-видимому, временная кардиостимуляция. Эта кардиостимуляция должна продолжаться приблизительно 10 сут, особенно для пациентов с вентрикулярной тахикардией с сопутствующими атриовентрикулярными блокадами I или II.
б) Очистка пищеварительного тракта. В тех случаях, когда дети проглатывают больше чем несколько таблеток, в первые 4—6 ч применяют обычные очищающие средства (лаваж или активированный уголь с введением только одной дозы слабительного). Следует помнить о необходимости защиты трахеи. Во время очистки кишечника возможны припадки, поэтому ипекакуана противопоказана.
в) Усиление выведения. В связи с высокой степенью связывания с белками и большим объемом распределения гемодиализ и форсированный диурез, по-видимому, нецелесообразны.
После приема 10 г хлорпротиксена с поимощью гемоперфузии и гемодиализа было удалено 160 мг (1,6 %) расчетной дозы из плазмы. Тем не менее клиническое состояние пациента улучшилось.
г) Антидоты нейролептика. Антидотов нет.
д) Поддерживающая терапия при отравлении нейролептиком:
- Показания к госпитализации. Пациентам, принявшим значительное количество нейролептических средств, необходимо очистить кишечник, сделать электрокардиограмму и обеспечить мониторинг жизненно важных показаний и сердечной деятельности.
Симптоматические пациенты (например, с гипотензией, замедленным проведением, аритмией) могут быть выписаны только после того, как электрокардиографические показатели в течение 24 ч будут нормальными. Асимптомных пациентов можно выписать после 4-часового наблюдения. Следует исключить все другие соматические заболевания, которые могли бы служить причиной лихорадочного состояния.
- Припадки. Диазепам и фенитоин — противосудорожные средства выбора. Локсапин может вызвать рецидив и увеличить продолжительность припадков. У всех пациентов с длительно сохраняющимися ригидностью мышц или припадками следует контролировать содержание миоглобина в моче и уровень мышечных ферментов в сыворотке.
- Острые дистонические реакции. Внутривенно вводимый дифенгидрамин (2 мг/кг, до 50 мг в течение нескольких минут) и внутримышечно вводимый бензтропин-мези-лат (2 мг для взрослых) являются лекарствами выбора, которые устраняют симптомы через 5 и 15—20 мин соответственно. Основной побочный эффект — мягкое седативное действие. В связи с длительным периодом полувыведения сильных транквилизаторов в течение трех последующих дней следует давать антихолинергическое средство (например, Benadryl — 50 мг перорально 3 раза в день или тригексилфенидил — 2 мг перорально 2 раза в день).
- Акатизии и паркинсонообразный синдром. Эти явления могут быть устранены путем снижения дозы или добавления средств против болезни Паркинсона (например, Artane). Эффективным средством снижения двигательной гиперактивности, вызванной применением галоперидола, является пропранолол в дозе 20—50 мг в сутки.
Нет точных данных о том, что одно средство против болезни Паркинсона эффективнее другого. Эти средства следует применять с осторожностью в случаях гипертрофии простаты, задержки мочеотделения, закрытоугольной глаукомы, тахикардии, тяжелой псевдопаралитической миастении, респираторных осложнений, а также в период беременности.
- Гипертермия. В случае злокачественной гипертермии можно вводить дантролен: начальная внутривенная доза 2,5 мг/кг, максимальная — 10 мг/кг. Поддерживающая доза дантролена — 2,5 мг/кг каждые 6 ч до разрешения кризиса. Необходим тщательный контроль газов артериальной крови, электролитов, глюкозы и креатинкиназы в сыворотке.
- Запоздалая дискинезия. Ни одно из лекарственных средств, применявшихся для лечения запоздалой дискинезии, не является одинаково безопасным и эффективным на всем протяжении больших промежутков времени. Многочисленный список лекарств для лечения запоздалой дискинезии свидетельствует об общей для всех неэффективности. В число этих лекарств входят серотонинергические средства, например триптофан и ципрогептадина гидрохлорид (Periactin); норадренергические средства, такие как карбонат лития (Lithane, Eskalith); антагонист бета-адренергического рецептора пропранолола гидрохлорида (Inderal) и альфа-адренергический агонист клонидина гидрохлорид (Catapres).
Испытания морфина, налоксона гидрохлорида (Narcan), эстрогена, пиридоксина, фузаровой кислоты, хлорида марганца, фенитоина (Dilantin), эрголоид-мезилата (Hydergine) и папаверина гидрохлорида не давало никакого лечебного эффекта или давало спорадический эффект.
- Дофамин. Попытки вернуть дофаминергическую сверхчувствительность к нормальной чувствительности с помощью агонистов дофамина [бромокриптина мезилат (Parlodel)] или дофаминовых предшественников (леводофа) оказались практически безуспешными.
- Ацетилхолин. Антихолинергические средства обычно усиливают существующую запоздалую дискинезию или выявляют скрытую запоздалую дискинезию. Результаты испытаний физостигмина (ингибитора антихолинэстеразы) и пищевых холиновых и лецитиновых добавок оказались разочаровывающими.
- у-Аминомасляная кислота. При испытаниях лекарственных средств, применявшихся для повышения активности у-аминомасляной кислоты (ГАМК) посредством прямого антагонизма или посредством прямого антагонизма или посредством ингибирования фермента ГАМК-трансаминазы, были получены противоречивые результаты. Баклофен (Lioresal) и вальпроат натрия (Depakene) не рекомендуются для повседневного применения.
- Бензодиазспины. Бензодиазепины часто временно ослабляют запоздалую дискинезию, но иногда могут и усиливать ее. Диазепам применять не рекомендуется, поскольку есть вероятность возникновения зависимости при длительном применении.
- Ригидность. Антихолинергические и антигистаминные средства являются лекарствами первоочередного выбора, которые снимают тяжелую ригидность, индуцированную нейролептиками. Их не рекомендуется применять при лихорадочном состоянии.
- Агранулоцитоз. Гранулоцит-колониестимулирующий фактор (Г-КСФ) оказался эффективным при лечении агранулоцитоза, индуцированного хлорпромазином и клозапином.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Противоэпилептические средства — лекарственные препараты, обладающие способностью предупреждать развитие припадков у больных эпилепсией.
Исторически первыми для лечения эпилепсии были использованы бромиды (1853 г.). В течение XIX века, несмотря на малую эффективность даже в больших дозах, бромиды являлись основными средствами терапии этого заболевания. В 1912 г. был синтезирован фенобарбитал и появилось первое высокоэффективное противоэпилептическое средство. Однако такие побочные эффекты фенобарбитала как седативное и снотворное действие побуждали исследователей продолжать поиск. Синтез и изучение аналогов фенобарбитала, обладающих противосудорожной активностью, но лишенных его нежелательных свойств, привели к появлению фенитоина (1938 г.), бензобарбитала, примидона и триметадиона. Затем для лечения эпилепсии были предложены этосуксимид, карбамазепин, ламотриджин, габапентин и др.
По мере расширения арсенала и опыта использования противоэпилептических средств сформировались требования, которым они должны отвечать. К их числу относятся высокая активность и большая продолжительность действия, хорошая абсорбция из ЖКТ, достаточная широта действия и незначительная токсичность. Кроме того, препараты не должны обладать способностью накапливаться в организме, вызывать привыкание, лекарственную зависимость и развитие тяжелых нежелательных эффектов при длительном (многолетнем) приеме.
Точный механизм действия противоэпилептических средств пока остается неизвестным и продолжает интенсивно изучаться. Очевидно, однако, что к снижению возбудимости нейронов эпилептогенного очага могут приводить разные механизмы. Принципиально они заключаются либо в торможении активирующих нейронов, либо в активации ингибирующих нервных клеток. В последние годы установлено, что большинство возбуждающих нейронов утилизируют глутамат, т.е. являются глутаматергическими. Существует три вида глутаматных рецепторов, наибольшее значение из которых имеет подтип NMDA (селективный синтетический агонист — N-метил-D-аспартат). NMDA рецепторы являются рецепторами ионных каналов и при возбуждении глутаматом увеличивают вход ионов Na + и Ca 2+ в клетку, вызывая повышение активности нейрона. Фенитоин, ламотриджин и фенобарбитал ингибируют высвобождение глутамата из окончаний возбуждающих нейронов, предупреждая тем самым активацию нейронов эпилептического очага.
Вальпроевая кислота и некоторые другие противоэпилептические средства, по современным представлениям, являются антагонистами NMDA-рецепторов нейронов и препятствуют взаимодействию глутамата с NMDA-рецепторами.
В последнее время появилась возможность повышать уровень ГАМК в ГАМКергическом нейроне не за счет торможения ее метаболизма, а вследствие повышения утилизации предшественника ГАМК — глутамата. Способностью усиливать образование ГАМК обладает габапентин. Механизм его противоэпилептического действия обусловлен также способностью непосредственно открывать каналы для ионов калия.
Помимо модуляции тормозных и активирующих медиаторных систем, противоэпилептический эффект может быть следствием прямого воздействия на ионные каналы нейронов. Карбамазепин, вальпроаты и фенитоин изменяют инактивацию потенциалзависимых натриевых и кальциевых каналов, ограничивая, тем самым, распространение электрического потенциала. Этосуксимид блокирует кальциевые каналы Т-типа.
Таким образом, современный арсенал противоэпилептических средств, обладающих различными механизмами действия, предоставляет врачу возможность проведения адекватной фармакотерапии эпилепсии. Выбор противоэпилептического средства определяется главным образом характером припадков (генерализованные или парциальные, с потерей или без потери сознания и т.д.). Кроме этого, учитывается возраст дебюта, частота приступов, наличие неврологических симптомов, состояние интеллекта и др. факторы. Особое внимание, учитывая долговременность терапии, уделяется токсичности препаратов и оценке вероятности появления побочных эффектов.
Общие принципы фармакотерапии эпилепсии предполагают:
1. Выбор адекватного для данного вида припадков и синдромов эпилепсии препарата.
2. Монотерапию в качестве начального лечения. Преимуществами монотерапии являются высокая клиническая эффективность (адекватный контроль припадков достигается у 70–80% больных), возможность оценить пригодность выбранного препарата для лечения конкретного больного и подобрать максимально эффективную дозу и соответствующий режим назначения. Кроме того, монотерапия сопровождается меньшим числом побочных реакций, причем прямая связь возникающих нежелательных эффектов с назначением конкретного препарата означает возможность их устранения путем уменьшения дозы или отмены лекарства. Очевидно, что монотерапия исключает возможность нежелательного взаимодействия противоэпилептических средств. Так, карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал и др. индуцируют микросомальные ферменты печени и интенсифицируют биотрансформацию, в т.ч. и собственную.
Некоторые противоэпилептические средства (фенитоин, вальпроаты, карбамазепин) практически полностью связываются с белками плазмы крови. Вещества, обладающие более высокой степенью связывания с белками, в т.ч. и другие противоэпилептические средства, могут вытеснять их из связи с белками крови и повышать свободную концентрацию в крови. Поэтому комбинации противоэпилептических средств между собой и с препаратами из других фармакологических групп могут сопровождаться возникновением клинически значимых взаимодействий.
3. Определение эффективной дозы. Лечение начинают со стандартной средней возрастной дозы (она назначается не сразу в полном объеме, а достигается в течение нескольких дней). После достижения равновесной концентрации в плазме (до этого препарат назначают в 3–4 приема) и при отсутствии побочных эффектов дозу постепенно повышают до появления симптомов интоксикации (седация, сонливость, атаксия, нистагм, диплопия, рвота и др.). Затем дозу несколько уменьшают с целью устранения симптомов интоксикации и определяют уровень препарата в крови, соответствующий индивидуальной терапевтической дозе.
4. Назначение политерапии при неэффективности последовательной монотерапии различными противоэпилептическими препаратами. Комбинируют противоэпилептические препараты с разным механизмом действия (фармакодинамикой) и в соответствии со спектром действия. В состав комбинированной терапии включают препараты, проявившие наибольшую эффективность при назначении в режиме монотерапии. Избегают включения в комбинации средств, имеющих седативный эффект и угнетающих когнитивные функции. Следует обязательно учитывать возможность взаимодействия между препаратами, входящими в состав комбинированной терапии.
5. Постепенную отмену противоэпилептической терапии (обычно в течение 3–6 мес) путем уменьшения доз препаратов. Резкая отмена терапии может сопровождаться развитием припадков, вплоть до эпилептического статуса. При решении вопроса об отмене лечения основным критерием является отсутствие припадков. В зависимости от формы заболевания бесприступный период заболевания для отмены препарата должен составлять 2 и более лет. Во многих случаях больные получают противоэпилептические препараты пожизненно.
Практически все противоэпилептические средства вызывают седативный эффект, нарушают способность к концентрации внимания и замедляют скорость психомоторных реакций. Вместе с этим каждый из препаратов, относящихся к этой группе, обладает собственным спектром побочных эффектов. Назначение фенобарбитала и фенитоина может сопровождаться остеомаляцией и мегалобластической анемией, фенитоина — гиперплазией десен (возникает у 20% пациентов). Вальпроевая кислота способна вызвать тремор, нарушения со стороны ЖКТ, увеличение массы тела, обратимое облысение и др. Побочными эффектами карбамазепина являются нистагм, атаксия, диплопия, нарушения со стороны ЖКТ и кожная сыпь, антидиуретическое действие.
Вальпроаты, карбамазепин и другие противоэпилептические препараты характеризуются риском тератогенности (об этом будущая мать должна быть проинформирована). Однако в случае наличия значительного риска негативного влияния припадков на плод, лечение может быть продолжено по возможности в наименьших для обеспечения безопасной и эффективной профилактики припадков дозах.
Противоэпилептическими свойствами обладают некоторые средства из других фармакологических групп, в т.ч. ацетазоламид и др.
Неотложная помощь при отравлениях барбитуратами. Первая помощь при отравлении барбитуратами.
Следует обратить внимание, что при лечении отравлений барбитуратами бывший ранее традиционный метод терапии большими дозами аналептиков (кордиамин, кофеин и др.) оказался малоэффективным при глубокой барбитуровой коме и даже опасным вследствие возможного развития судорожных состояний и дыхательных осложнений, поэтому указанные препараты можно применять лишь у больных с легкой степенью отравления.
Патогенетическим способом лечения следует считать ускоренное освобождение организма от барбитуратов методом форсированного диуреза, а при наличии признаков дыхательной недостаточности — перевод больного на ИВЛ. Широкое использование данного метода при лечении больных с отравлениями барбитуратами тяжелой степени произвело своего рода революцию в токсикологии, сравнимую с эрой антибиотиков в хирургии. Так, если смертность у больных с тяжелой комой на фоне лечения дыхательными аналептиками составляла 20—30%, то при лечении методом форсированного диуреза в сочетании с ИВЛ эта цифра уменьшилась примерно в 10 раз и составляет в настоящее время 2—3%.
Метод форсированного диуреза проводится в сочетании с ощелачиванием плазмы 4% раствором бикарбоната натрия для быстрейшего удаления барбитуратов из крови. Следует подчеркнуть важность восполнения электролитов крови при этом методе лечения и указать на противопоказания (стойкий коллапс, сердечная астма, острая почечная недостаточность, недостаточность кровообращения IIБ—III ст.). Контроль проводимой терапии осуществляется путем определения ЦВД, гематокрита, электролитов плазмы, диуреза и, конечно, концентрации барбитуратов в крови и моче. Перевод больного на ИВЛ производится по общепринятым показаниям (см. тему ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ).
У больных с тяжелыми отравлениями наиболее эффективным способом очищения крови от барбитуратов является гемосорбция. Следует отметить, что данный метод эффективен как при отравлении барбитуратами, так и психотропными средствами, которые плохо выводятся из организма при гемодиализе.
Для лечения гипоксического состояния ЦНС рекомендуются большие дозы витаминов: В1 — 2—4 мл 2,5% р-ра, В6— 8—10 мл 5% р-ра, В12— до 800 мкг, С — до 10 мл 5% р-ра, никотина-мид на 5% р-ре глюкозы до 15 мг/кг веса в сутки.
Примечание. 1. В комплексное лечение отравлений барбитуратами по показаниям включают сосудистые средства (допамин и др.), глюкокор-тикоиды, антибактериальные средства, сердечные гликозиды и др. 2. При отравлении седативными средствами никотинамид не применяется.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
АНАЛЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (Analeptica; греческий analeptikos — восстанавливающий; синоним аналептики) — вещества, в терапевтических дозах восстанавливающие ослабленную функцию жизненно важных центров продолговатого мозга (дыхательного и вазомоторного) и сердца.
Тонизирующее действие аналептических средств на дыхательный, центр проявляется углублением и учащением дыхательных движений, повышением чувствительности к углекислоте. Возбуждение вазомоторного центра приводит к сокращению периферических сосудов, преимущественно сосудов органов брюшной полости, с повышением системного артериального давления.
По характеру действия на центральную нервную систему аналептики являются физиологическими антагонистами наркотических веществ. В связи с этим их применяют для возбуждения дыхательного и вазомоторного центров, угнетенных в результате передозировки наркотических веществ. По силе антинаркотического действия аналептические средства можно расположить в следующем порядке: бемегрид > коразол > кордиамин > стрихнин.
Как антинаркотические средства аналептические средства эффективны только в больших дозах, в несколько раз превосходящих обычные. Антагонизм наркотиков и аналептических средств двусторонний, то есть действие аналептических средств можно снять наркотиками.
Дыхательные аналептики (субехолин, цититон, лобелии) вызывают стимуляцию дыхания главным образом рефлекторно в результате возбуждения н-холинореактивных систем каротидных клубочков. Непосредственное действие аналептических средств на дыхательный центр хотя и имеет место, однако при блокаде хеморецепторов этих рефлексогенных зон, напр. в случаях отравления ганглио-блокаторами, они неэффективны. Возбуждение симпатических узлов и хромаффинной ткани мозгового вещества надпочечников приводит к повышению артериального давления. Цититон и лобелии при внутривенном введении вызывают хороший,но кратковременный (2-3 минуты) стимулирующий эффект, однако в ряде случаев, особенно при рефлекторной остановке дыхания, применение этих веществ может привести к стойкому восстановлению дыхания и кровообращения. Повторно вводить эти препараты не следует, так как при превышении их дозы возникают побочные явления: головокружение, тошнота, судороги. Субехолин активнее цититона и лобелина, причем стимулирующий эффект проявляется как при внутривенном, так и при подкожном и внутримышечном введении и не уменьшается при повторных инъекциях вследствие быстрого гидролиза субехолина холинэстеразой крови. К веществам, возбуждающим дыхание, относят и ангидрид угольной кислоты. Его считают физиологическим стимулятором дыхательного центра; применяют в смеси с кислородом (95%) - карбоген. При угрожающей остановке дыхания рекомендуется ввести в вену субехолин, цититон или лобелии. С целью продолжительной стимуляции дыхания подкожно или внутримышечно вводят субехолин. Камфора и кофеин, помимо влияния на центральную нервную систему, улучшают сердечную деятельность: сокращения миокарда становятся более интенсивными, увеличивается кровоснабжение сердца. При угнетении дыхания и кровообращения различного происхождения применяют бемегрид, коразол, эфедрин, субехолин, цититон, лобелии, камфору, карбоген; при отравлении наркотическими, снотворными веществами, окисью углерода и другими - бемегрид, коразол, пикротоксин, фенамин, кофеин, субехолин, карбоген; для форсированного прекращения наркоза - бемегрид, коразол; при острой сердечной слабости - кофеин, камфору. Ряд авторов считает, что в связи с усовершенствованием методов искусственной вентиляции легких и гемодиализа следует отказаться от применения аналептических средств при сильном угнетении центральной нервной системы, в частности при отравлении наркотическими и снотворными веществами, и ограничиться так называемой поддерживающей терапией, так как аналептические средства не ускоряют биотрансформацию и выделение барбитуратов: при их применении организм вместо одного вещества должен выводить два; возбуждение центральной нервной системы, вызванное аналептическими средствами, часто сменяется ее угнетением; кроме того, аналептические средства могут повысить потребность тканей в кислороде. При отравлениях снотворными и седативными средствами для симптоматической терапии используют комбинации разных аналептических средств в небольших дозах. При шоке, кровопотере и других состояниях, вызванных резким снижением окислительных процессов и нарушением энергетического баланса, применение аналептических средств сочетают с переливанием крови, введением кровезаменителей, кислорода, глюкозы, АТФ и другие. При отравлении аналептическими средствами возбуждение центральной нервной системы сопровождается судорожными сокращениями скелетных мышц. В дальнейшем наступает истощение и паралич перевозбужденной центральной нервной системы, а также ослабление дыхания и кровообращения. Лечение сводится к промыванию желудка (если препарат принят внутрь) и назначению наркотических и снотворных средств. Физико-химические и клинико-фармакологические сведения о препаратах группы аналептиков и центральных стимуляторов - см. таблицу.
Библиография: Арбузов С. Я. Современные представления о механизме действия наркотиков и стимуляторов нервной системы, Л., 1955, библиогр.; он же, Пробуждающее и антинаркотическое действие стимуляторов нервной системы, Л., 1960, библиогр.; Закусов В. В. Экспериментальные данные по фармакологии центральной нервной системы. Л., 1947, библиогр.; он же. Фармакология нервной системы, Л., 1953; Вейрофармакология процессов центрального регулирования, под ред. А. В. Вальдмана, Л., 1969, библиогр.; Шаповалов А. И. Клеточные механизмы синаптической передачи, М., 1966, библиогр.; Нahn F. Analeptics, Pharmacol. Rev., v. 12, p. 447, 1960, bibliogr.; Peaston M. J. T. Respiratory stimulants, Practitioner, v. 200, p. 45, 1968.
А. С. Саратиков; составители табл. В. А. Светлов, А. М. Хильккн, В. В. Чурюканов.
Читайте также: