Препараты при отравлении холинолитиками

Обновлено: 18.04.2024

Отравление м-холиноблокаторами (антимускариновыми средствами) и их побочные эффекты

Антимускариновые средства конкурентно подавляют действие ацетилхолина на мускариновые рецепторы. Эти вещества называют также парасимпатолитическими, атропиновыми, атропиноподобными и антихолинергическими средствами. Их прототипом считают атропин. Антимускариновые средства можно классифицировать по их источнику (природные, полусинтетические, синтетические) и/или катионной структуре (третичные амины или четвертичные аммонийные соединения).
К природным третичным аминам относятся атропин, гиосциамин и скополамин.

а) Применение. Антимускариновые средства применяют главным образом для лечения пептической язвы и синдрома раздраженной толстой кишки (слизистого колита). Атропин используется для диагностики дисфункции синусного узла (см. "Атропин"). Атропин, скополамин и гликопирролат назначают предоперационно для подавления слюноотделения и ослабления чрезмерной секреции дыхательных путей.

Атропином, оксибутинином и пропантелином лечат такие расстройства мочеполовых путей, как их стойкое сокращение и нейрогенный мочевой пузырь. Антимускариновые средства являются сильными бронхолитиками. Бензтропин и бензгексол (тригексифенидил) применяются для лечения паркинсонизма и ятрогенных экстрапирамидных реакций.

б) Клиническая картина отравления антимускариновыми средствами. К периферическим симптомам передозировки относятся расширенные и нереагирующие зрачки; затуманенное зрение; горячая, сухая, покрасневшая кожа; сухость слизистых оболочек; затрудненное глотание; ослабление или отсутствие кишечных шумов; задержка мочи; тахикардия; гипертермия; гипертензия; повышенная частота дыхания.

Проявления на уровне центральной нервной системы могут напоминать острый психоз (дезориентация, бессвязность и спутанность сознания, галлюцинации, бред, паранойя, нарушения речи, перемежающаяся гиперактивность, состояние тревоги, двигательные аномалии и беспокойство). При тяжелой передозировке наблюдаются угнетение центральной нервной системы, сердечно-сосудистый коллапс и гипотензия. За комой и параличом скелетных мышц могут последовать смерть от дыхательной недостаточности, гипертермия (особенно у детей), угнетение сердечной деятельности или экспозиции летальным средовым факторам у делириозных лиц (например, от утопления).
К электрокардиографическим аномалиям относятся расширение комплекса QRS, удлинение интервала Q—T, подавление сегмента ST, желудочковые аритмии, ранние экстрасистолы, синусовая и наджелудочковая тахикардии.

в) Лечение отравления антимускариновыми рецепторами. Лечение передозировки в основном симптоматическое и поддерживающее. Пациентам необходимы госпитализация и тщательное наблюдение с непрерывным мониторингом ЭКГ. Применяются промывание желудка с эндотрахеальной интубацией (с надувной манжетой), активированный уголь и солевые слабительные. Гемодиализ и перитонеальный диализ неэффективны. По показаниям назначают инфузионную терапию и шокотерапию.

С гипертермией борются холодным обертыванием, механическими охлаждающими установками и обтиранием влажной губкой. Диазепам помогает при сильном возбуждении, делирии и симптомах острого психоза. Фенотиазины противопоказаны, поскольку они могут усугубить антихолинергический эффект. Важными моментами являются обеспечение проходимости дыхательных путей, адекватной вентиляции, а также катетеризация мочевого пузыря.

По поводу применения физостигмина мнения расходятся. Он может индуцировать судороги, бронхоспазм и асистолию. Его использовали для лечения пациентов с сильным делирием, возбуждением, рецидивирующими или длительными эпилептическими припадками, тяжелой синусовой или наджелудочковои тахикардией и чрезмерной гипертермией, рефрактерной к механическому охлаждению. Обычная терапевтическая доза для взрослых — 2 мг внутривенно.

Если реакции не наступает, 1 —2 мг можно вводить каждые 20 мин до исчезновения токсических антимускариновых или развития нежелательных холинергических эффектов. Стандартная внутривенная доза физостигмина салицилата, рекомендуемая изготовителем для детей, составляет 0,02 мг/кг. Физостигмин нельзя применять для лечения дефектов сердечной проводимости или желудочковых тахиаритмий. Его передозировка чревата холинергической интоксикацией (брадикардия, слюнотечение, диарея, эпилептические припадки, остановка дыхания и др.).
Индуцированные физостигмином опасные для жизни бронхостеноз, брадикардию и судороги можно купировать внутривенным введением 0,5—1,0 мг сульфата атропина.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

К м-холинолитикам относятся вещества, блокирующие м-холинорецепторы в области окончаний парасимпатических нервных волокон, результатом чего является расширение зрачков, паралич аккомодации, тахикардия, улучшение AV проводимости, снижение тонуса бронхов, мочевого пузыря, ослабление перистальтики кишечника, уменьшение секреции желез (бронхиальных и пищеварительных). м-Холиноблокирующей активностью обладают некоторые алкалоиды (например, атропин), ряд полусинтетических и синтетических соединений. Кроме алкалоидов, применяют препараты красавки, дурмана, белены. Экстракты и настойки красавки, содержащие алкалоиды (в т.ч. гиосциамин), используют как спазмолитические и болеутоляющие средства при заболеваниях желудка, желчнокаменной болезни, а также при спазме гладкой мускулатуры (различного вида колики), брадикардии, связанной с перевозбуждением n.vagus. В виде сухого экстракта алкалоиды красавки входят в состав многих сложных таблеток: Бесалол, Белластезин. Из листьев дурмана и белены получают масла, служащие основой изготовления линиментов для наружного использования при невралгиях, миозитах и ревматоидных артритах. Различие в химическом строении (наличие четвертичных или третичных атомов азота и др.) определяет не только преимущественность рецепторного влияния, но и проникновение через ГЭБ (наличие центрального эффекта), длительность действия и другие свойства, что в конечном счете, приводит к дифференцировке показаний к применению. Природные алкалоиды и многие м-холинолитические средства, относящиеся к третичным аминам, хорошо всасываются в кишечнике, проходят через конъюнктивальную мембрану и другие гистогематические барьеры, проникают в различные ткани и органы после абсорбции с места введения. Четвертичные аммониевые соединения (в т.ч. метоциния йодид) не проходят через ГЭБ и используются в качестве периферических холинолитических средств.

В последние годы выделены подтипы м-холинорецепторов (м₁, м₂, м₃) и созданы препараты избирательного действия (пирензепин, ипратропия бромид и др.), нашедшие применение при заболеваниях ЖКТ и бронхиальной астме.

Кроме перечисленных групп соединений, холинолитической активностью обладают также антигистаминные препараты, антипсихотические и антидепрессивные средства, т.к. имеют сходную химическую структуру.

м-Холиноблокатор
М–холиноблокатор
Спазмолитическое средство
М - холиноблокатор
м-Холиноблокаторы
Спазмолитическое средство растительного происхождения

Внимание!
Материалы сайта предназначены исключительно для медицинских и фармацевтических работников и носят справочно-информационный характер.

Алкалоид, содержащийся в растениях семейства пасленовых (Solanaceae): красавке (Atropa Belladonna L.), белене (Hyoscyamus niger L.), разных видах дурмана (Datura stramonium L.) и др. В медицинской практике применяют атропина сульфат.

Атропина сульфат — белый кристаллический или зернистый порошок без запаха. Легко растворим в воде и этаноле, практически нерастворим в хлороформе и эфире.

Фармакологическое действие

Фармакология

Блокирует м-холинорецепторы. Вызывает мидриаз, паралич аккомодации, повышение внутриглазного давления, тахикардию, ксеростомию. Угнетает секрецию бронхиальных и желудочных, потовых желез. Расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, ЖКТ , желче- и мочевыводящей систем — спазмолитический эффект. Возбуждает (большие дозы) ЦНС . После в/в введения максимальный эффект проявляется через 2–4 мин, после перорального приема (в виде капель) через 30 мин. В крови на 18% связывается с белками плазмы. Проходит через ГЭБ . Выводится почками (50% — в неизмененном виде).

Применение вещества Атропин

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазм, холелитиаз, холецистит, острый панкреатит, гиперсаливация (паркинсонизм, отравление солями тяжелых металлов, при стоматологических вмешательствах), синдром раздраженной толстой кишки, кишечная колика, желчная колика, почечная колика, симптоматическая брадикардия (синусовая, синоатриальная блокада, проксимальная AV-блокада, электрическая активность желудочков без пульса, асистолия), для предоперационной премедикации; отравление м-холиностимуляторами и антихолинэстеразными ЛС (обратимого и необратимого действия), в т.ч. фосфорорганическими соединениями; при рентгенологических исследованиях ЖКТ (при необходимости уменьшения тонуса желудка и кишечника), бронхиальная астма, бронхит с гиперпродукцией слизи, бронхоспазм, ларингоспазм (профилактика).

В офтальмологии. Для расширения зрачка и достижения паралича аккомодации (определение истинной рефракции глаза, исследование глазного дна), создания функционального покоя при воспалительных заболеваниях и травмах глаза (ирит, иридоциклит, хориоидит, кератит, тромбоэмболия и спазм центральной артерии сетчатки).

Противопоказания

Гиперчувствительность, для офтальмологических форм — закрытоугольная глаукома (в т.ч. при подозрении на нее), открытоугольная глаукома, кератоконус, детский возраст (1% раствор — до 7 лет).

Ограничения к применению

Заболевания сердечно-сосудистой системы, при которых увеличение ЧСС может быть нежелательно: мерцательная аритмия, тахикардия, хроническая сердечная недостаточность, ИБС , митральный стеноз, артериальная гипертензия, острое кровотечение; тиреотоксикоз (возможно усиление тахикардии); повышенная температура тела (возможно дальнейшее повышение вследствие подавления активности потовых желез); рефлюкс-эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, сочетающаяся с рефлюкс-эзофагитом (снижение моторики пищевода и желудка и расслабление нижнего пищеводного сфинктера могут способствовать замедлению опорожнения желудка и усилению гастроэзофагеального рефлюкса через сфинктер с нарушенной функцией); заболевания ЖКТ , сопровождающиеся непроходимостью: ахалазия пищевода, стеноз привратника (возможно снижение моторики и тонуса, приводящее к непроходимости и задержке эвакуации содержимого желудка); атония кишечника у больных пожилого возраста или ослабленных больных (возможно развитие непроходимости), паралитическая непроходимость кишечника (возможно развитие непроходимости); заболевания с повышенным внутриглазным давлением: закрытоугольная (мидриатический эффект, приводящий к повышению внутриглазного давления, может вызывать острый приступ) и открытоугольная глаукома (мидриатический эффект может вызывать некоторое повышение внутриглазного давления; может потребоваться коррекция терапии); неспецифический язвенный колит (высокие дозы могут угнетать перистальтику кишечника, повышая вероятность паралитической непроходимости кишечника; кроме того, возможно проявление или обострение такого тяжелого осложнения, как токсический мегаколон); сухость во рту (длительное применение может вызывать дальнейшее усиление выраженности ксеростомии); печеночная недостаточность (снижение метаболизма) и почечная недостаточность (риск развития побочных эффектов вследствие снижения выведения); хронические заболевания легких, особенно у детей младшего возраста и ослабленных больных (уменьшение бронхиальной секреции может приводить к сгущению секрета и образованию пробок в бронхах); миастения (состояние может ухудшаться из-за ингибирования действия ацетилхолина); гипертрофия предстательной железы без обструкции мочевыводящих путей, задержка мочи или предрасположенность к ней или заболевания, сопровождающиеся обструкцией мочевыводящих путей (в т.ч. шейки мочевого пузыря вследствие гипертрофии предстательной железы); гестоз (возможно усиление артериальной гипертензии); повреждения мозга у детей, детский церебральный паралич, болезнь Дауна (реакция на антихолинергические ЛС увеличивается). Для офтальмологических форм (дополнительно) — возраст старше 40 лет (опасность проявления недиагностированной глаукомы), синехии радужной оболочки.

Применение при беременности и кормлении грудью

Категория действия на плод по FDA — C.

Побочные действия вещества Атропин

Системные эффекты

Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, головокружение, бессонница, спутанность сознания, эйфория, галлюцинации, мидриаз, паралич аккомодации, нарушение тактильного восприятия.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): синусовая тахикардия, усугубление ишемии миокарда из-за чрезмерной тахикардии, желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков.

Со стороны органов ЖКТ: ксеростомия, запор.

Прочие: лихорадка, атония кишечника и мочевого пузыря, задержка мочеиспускания, фотофобия.

Местные эффекты: преходящее покалывание и повышение внутриглазного давления; при длительном применении — раздражение, гиперемия кожи век; гиперемия и отек конъюнктивы, развитие конъюнктивита, мидриаз и паралич аккомодации.

Взаимодействие

Ослабляет действие м-холиномиметиков и антихолинэстеразных средств. ЛС с антихолинергической активностью усиливают действие атропина. При одновременном приеме с антацидами, содержащими Al 3+ или Ca 2+ , абсорбция атропина из ЖКТ уменьшается. Дифенгидрамин и прометазин усиливают действие атропина. Вероятность развития системных побочных эффектов повышают трициклические антидепрессанты, фенотиазины, амантадин, хинидин, антигистаминные и другие ЛС с м-холиноблокирующими свойствами. Нитраты увеличивают вероятность повышения внутриглазного давления. Атропин изменяет параметры абсорбции мексилетина и леводопы.

Способ применения и дозы

Внутрь — по 0,25–1 мг 1–3 раза в сутки (при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки дозу подбирают индивидуально, до появления легкой сухости во рту). Детям, в зависимости от возраста, — по 0,05–0,5 мг 1–2 раза в сутки. Максимальная разовая доза — 1 мг, суточная — 3 мг.

В/в, в/м или п/к — по 0,25–1 мг 1–2 раза в сутки. Для лечения брадиаритмий, взрослым: в/в болюсно под контролем ЭКГ и АД — 0,5–1 мг, при необходимости введение повторяют через 3–5 мин; максимальная доза 0,04 мг/кг (3 мг). Детям — 10 мкг/кг.

В офтальмологии — по 1–2 капли 1% раствора закапывают в больной глаз 2–3 раза в сутки. Детям до 7 лет разрешен к применению раствор атропина в концентрации ≤0,5%. В некоторых случаях 0,1% раствор вводят субконъюнктивально в дозе 0,2–0,5 мл или парабульбарно — 0,3–0,5 мл, а также путем электрофореза — 0,5% раствор с анода через веки или глазную ванночку. Мазь закладывают за веки 1–2 раза в сутки.

Меры предосторожности

При AV блокаде дистального типа (с широкими комплексами QRS) атропин малоэффективен и не рекомендуется.

При инстилляции в конъюнктивальный мешок необходимо прижать нижнюю слезную точку во избежание попадания раствора в носоглотку. При субконъюнктивальном или парабульбарном введении для уменьшения тахикардии целесообразно назначить валидол.

Интенсивно пигментированная радужка более устойчива к дилатации и для достижения эффекта бывает необходимо увеличивать концентрацию или частоту введений, поэтому следует опасаться передозировки мидриатиков.

Расширение зрачка может спровоцировать острый приступ глаукомы у лиц старше 60 лет и людей с гиперметропией, предрасположенных к глаукоме в связи с тем, что они имеют неглубокую переднюю камеру.

Необходимо предупреждать пациентов о том, что вождение автомобиля в течение как минимум 2 ч после офтальмологического исследования запрещено.

О. В. Иващенко, В. К. Худошин, Н. В. Олексиенко, В. Ф. Струк, Киевская медицинская академия последипломного образования им. П. Л.Шупика Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи

С давних времен медицине известны отравления веществами, вызывающие нарушения со стороны нервной системы. Такими свойствами, по наблюдениям врачей, обладали вещества, содержащиеся в белладонне, дурмане, белене, поэтому врачи использовали их с целью лечения некоторых заболеваний. Однако эти растительные алкалоиды при попадании на слизистые оболочки и в желудок могут вызывать тяжелое отравление, даже с летальным исходом. В XX веке арсенал лекарственных веществ существенно пополнился синтетическими психотропными препаратами, которые в разной степени подобны растительным алкалоидам. Эти препараты, при определенных условиях передозировка, длительный прием, суицидальный прием, повышенная чувствительность к ним организма, могут вызывать отравления. Интоксикация этими веществами имеет общие свойства и ряд характерных признаков, обусловленных атропиноподобным действием на холинергические механизмы функционирования органов и систем, что и позволило объединить их в одну группу лекарственных средств группу веществ с холинолитическим действием.

Клиническая картина при отравлении М-холинолитиками

Вещества, обладающие М-холинолитическим (атропиноподобным) действием, можно выделить в следующие группы:

препараты растительного происхождения, широко используемые в неврологии, экстракты белладонны (Atropa belladonna), белены (Hyoscyamus niger), дурмана (Datura stramonum), паслена (Solanum dulcаmara);
атропина сульфат и его комбинированные препараты: аэрон, солутан, бесалол, рудотель, беллатаминал;
фармакологические аналоги атропина платифиллин, спазмолитин, амизил, апрофен;
препараты других фармгрупп, обладающие выраженным холиноблокирующим эффектом, противопаркинсонические, трициклические антидепрессанты, малые транквилизаторы, Н 1 -гистаминоблокаторы, кетамин, блокаторы дофаминергических рецепторов;
суррогатные наркотические вещества, содержащие специфические примеси для усиления психотропного эффекта наркотика, такие как атропин, димедрол, амфетамины и др.;
вещества, применяемые в военной токсикологии, BZ и тарен.

Представленные растительные алкалоиды и синтетические вещества имеют высокую степень сродства со специфическими мембранными белками, одной из функций которых является опознание и захват ацетилхолина М-холинорецепторами. Степень сродства атропиноподобного вещества и М-холинорецепторов очень высока. Как результат ослабление тонизирующего влияния блуждающего нерва на периферии, потеря тонизирующего и тормозного влияния на холинергические нейроны мозга, которые регулируют влияние ацетилхолина на М-холинорецепторы. Все вышесказанное приводит к дисбалансу между холин-, адрен- и дофаминергическими процессами.

Нарушения функций организма при отравлении веществами с холинолитическим действием проявляются поражениями:

центральной и периферической нервной системы;
сердечно-сосудистой системы;
желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы;
дыхательной системы.

Степень тяжести всех вышеперечисленных расстройств может быть различной и зависит от тяжести интоксикации. Наиболее яркими в клинической картине интоксикации являются симптомы нарушения функции нервной системы.

При легком отравлении они проявляются головной болью, спутанностью сознания, мышечной слабостью. Отмечаются оптико-вестибулярные расстройства, проявляющиеся ощущением дрожания, покачивания, мелькания окружающих предметов. Обостряется восприятие цвета (хроматические иллюзии). Расстройства речи проявляются в виде дизартрии. Возможно нарушение тембра голоса. Атаксия, неустойчивость в позе Ромберга. Отмечаются гиперестезии.

При средней степени отравления действия больного становятся неадекватными, появляются элементы психомоторного возбуждения, словесный контакт с больным становится невозможным.

При осмотре больного с тяжелой интоксикацией веществами с холинолитическим действием обращает на себя внимание мидриаз. Реакция зрачков на свет отсутствует. Заметны экзофтальм и расширение глазной щели. Сухожильные рефлексы резко повышены. Возможно появление патологических рефлексов, преимущественно сгибающей группы. Усиливаются нарушения координации движений. Кожные покровы лица, шеи, груди краснеют, у детей возможно появление мелкоточечных покраснений, что часто приводит к неправильной диагностике и госпитализации детей в инфекционные отделения с диагнозами краснуха или корь. Возникает галлюцинаторный синдром, на фоне которого возможно развитие судорожных припадков, сопровождаемых нарушением дыхания, самопроизвольным мочеиспусканием.

Наиболее грозным осложнением тяжелой интоксикации веществами с холинолитическим действием является развитие сопора, а в дальнейшем и комы.

Одним из постоянных и наиболее выраженных вегето-неврологических признаков интоксикации атропиноподобными препаратами является тахикардия . Она наблюдается при приеме незначительных доз веществ с холинолитическим действием, когда нарушения функции ЦНС еще не проявляются.

При тяжелых интоксикациях отмечается прямое токсическое влияние М-холинолитиков на миокард и проводящую систему сердца.

Гипертермическая реакция специфический симптом при отравлениях М-холинолитиками. Токсические дозы могут повышать температуру тела до 420С. Важный фактор возникновения и развития гипертермической реакции прекращение потоотделения, которое наблюдается уже при терапевтических дозах препаратов. При тяжелых интоксикациях нарушаются центральные механизмы терморегуляции.

Уменьшение тонуса желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и его двигательной активности может привести к запору и стенозу пилорического участка с последующим развитием полной функциональной непроходимости. Возникает тошнота (рвота не характерна), боли в животе. При интоксикации возможно вздутие живота, особенно у детей.

В крови часто наблюдается увеличение СОЭ, лейкоцитоз, иногда нейтрофилез, эозинофилия и моноцитоз. Наблюдается задержка мочеиспускания

Изучение эффективности антидотной терапии при отравлении М-холинолитиками

В токсикологическом центре, расположенном на базе Киевской городской клинической больницы скорой медицинской помощи, ежегодно проходят лечение свыше 300 пациентов с отравлением веществами, обладающими М-холиноблокирующим действием. Нами была оценена эффективность использования галантамина как антидота при лечении этих отравлений.

Под наблюдением находилось 50 больных с отравлениями дурманом, димедролом, амитриптилином, азалептином. Самую большую группу составили больные в возрасте от 20 до 50 лет, 60% больных мужчины.

Все больные поступали в отделение интенсивной терапии и экстракорпоральной детоксикации в тяжелом состоянии. Характерными были нарушения со стороны ЦНС: возбуждение с галлюцинаторным синдромом 32 больных; сопор 10; кома 8. У всех больных отмечался мидриаз. Реакция зрачков на свет отсутствовала. Отмечался экзофтальм и расширение глазной щели. Сухожильные рефлексы у 42 больных были резко повышены. Кожные покровы лица, шеи, грудной клетки были покрасневшими у 46 больных, а у 4 бледные. Судороги клоникотонического характера отмечались у 12 больных, у 5 из них сопровождались прикусыванием языка.

У всех больных отмечалось уменьшение тонуса ЖКТ и нарушение пассажа. Наблюдалась задержка мочеиспускания.

Роль Нивалина в лечении холинолитического синдрома

Всем больным проводили комплекс интенсивной терапии. При поступлении в отделение проводилось промывание желудка, провокационная осмотическая диарея; симптоматическая и седативная терапия. Параллельно проводилась инфузионная дезинтоксикационная терапия с коррекцией метаболического ацидоза (под контролем рН мочи). Проводился непрерывный кардио-мониторинг, биохимический контроль. У 7 больных увеличение дыхательной недостаточности требовало перевода на ИВЛ после интубации трахеи. ИВЛ проводилась в среднем 812 часов.

На фоне общей дезинтоксикационной терапии состояние стабилизировалось только через 2436 часов.

На фармацевтическом рынке Украины представлен оригинальный болгарский препарат Нивалин (галантамина гидробромид), активным веществом которого является алкалоид галантамин, который экстрагируют из листьев и цветков подснежника белого Galanthus nivalis. Галантамина гидробромид при применении перорально и парентерально является активным обратным ингибитором ацетилхолинэстеразы, что повышает чувствительность постсинаптической мембраны к ацетилхолину и поэтому может использоваться как антидот при отравлениях веществами с холинолитическим действием.

20 больным (из 50), на фоне проведения интенсивной терапии, в первый час с момента госпитализации внутривенно вводился Нивалин в виде 1% раствора в дозе 10 мг.

Улучшение состояния больных наблюдалось уже через 68 часов. Полностью восстанавливалось сознание. Отмечалась стабилизация со стороны сердечно-сосудистой системы (нормализовались показатели ЭКГ, отсутствовала тахикардия, гипертензия). Снижалась температура тела. Кожа приобретала нормальный цвет и влажность. Нормализовалась работа желудочно-кишечного тракта и мочеиспускание

Таким образом, использование Нивалина (галантамина гидробромида) в первые часы с момента отравления веществами с холинолитическим действием позволяет сократить срок пребывания больного в отделении интенсивной терапии в 34 раза.

Читайте также: