Прерывание беременности при токсоплазмозе

Обновлено: 18.04.2024

Токсоплазмоз – это одна из TORCH-инфекций, инфекций которые связаны одним единственным признаком - возбудители могут передаваться внутриутробно: от матери к ребенку. Данные инфекции нередко являются причиной проблем с вынашиванием беременности и виновниками врожденных пороков развития у малыша.

Что провоцирует / Причины Токсоплазмоза у беременных:

Актуальность проблемы токсоплазмоза определяется высокой инфицированностью населения паразитом Toxoplasma gondii. Распространенность токсоплазмоза широко варьирует в зависимости от особенностей питания в тех или иных странах. Так, во Франции более 70 % женщин заражаются токсоплазмой до беременности и приобретают иммунитет еще до зачатия. Несмотря на это, подсчитано, что во Франции 1 из 140 женщин заболевает токсоплазмозом во время беременности, тогда как в Великобритании эта величина значительно ниже и составляет 1:400 женщин.

Токсоплазма является внутриклеточным паразитом из класса Sporozoa, основным хозяином которого являются животные семейства кошачьих. В эпителии кишечника кошек происходит половое размножение паразита с образованием ооцист, которые в острую фазу инфекции выделяются с испражнениями и длительно сохраняются в почве. Алиментарным путем ооцисты попадают в кишечник промежуточных хозяев - травоядных и плотоядных животных, в том числе и человека. В результате неполового деления образуется тахизоит - паразит размером 4-7 мкм, способный мигрировать и размножаться в клетках различных органов (ЦНС, лимфоидных, мышечных и др.), где быстро формируются псевдоцисты и цисты. В цистах паразит в форме брадизоита может находиться пожизненно в состоянии vita minima, активизируясь в случае значительного снижения иммунитета.

Патогенез (что происходит?) во время Токсоплазмоза у беременных:

Клеточный и гуморальный иммунитет обеспечивает надежную и пожизненную защиту от повторного инфицирования и активации брадизоитов, находящихся в цисте. Иммуногенез, в частности непрерывная продукция антител, индуцируется за счет контакта клеток иммунной системы с цистными антигенами паразита, такой иммунитет называется нестерильным. Состояние клеточного звена иммунитета учитывают только при манифестных формах заболевания.

Человек заражается тканевыми цистами при употреблении полусырого мяса или ооцистами - при употреблении немытых овощей либо непосредственно от кошек. Возможна трансплацентарная передача инфекции. До 80 % населения инфицированы токсоплазмами, они находятся в стадии латентной токсоплазменной инфекции. Риск инфекции в течение 9 мес беременности для серонегативных женщин составляет примерно 1 %.

Имеются 4 пути заражения человека токсоплазмозом.

  • Прием через рот цист в мясе и колбасных изделиях, не подвергнутых достаточной термической обработке.
  • Пероральное поступление ооцист в организм через продукты питания (например, салат), воду, а также через предметы и почву, которые загрязнены кошачьим калом (например, во время работы в саду); заразным кошачий кал становится только на 3-й день после экстракорпорального созревания.
  • Трансплацентарная передача плоду во время острой токсоплазменной инфекции у будущей матери.
  • Трансплантация органов и гемотрансфузии. Повреждение клетки паразитом приводит к ограниченному и/или генерализованному воспалению: лимфадениту, энцефалиту, гепатиту, миозиту, миокардиту. Выраженность воспалительных изменений бывает разной и, как правило, незначительной, но во всех случаях преобладает некроз с последующим фиброзом и кальцинацией ткани. В период острого процесса и цитолиза свободные формы (тахизоиты) находятся вне клеток, циркулируют в жидких средах организма, где атакуются фагоцитами с последующей быстрой элиминацией из крови.

Инфицирование и паразитемия в большинстве случаев бессимптомны, и только примерно у 10 % инфицированных людей отмечается малосимптомная картина заболевания: головная боль, небольшая лихорадка, локальный лимфаденит, легкий миозит. В редких, более тяжелых, случаях заболевание сопровождается генерализованной лимфаденопатией, пятнистой сыпью, мигрирующей артралгией и гепатоспленомегалией. Тяжелые варианты заболевания (миокардит, пневмония, увеит, хориоретинит) встречаются только у взрослых с иммунодефицитами и внутриутробно инфицированных детей.

Риск инфицирования плода значителен при первичном инфицировании беременной паразитом. Иммунитет женщины, инфицированной до беременности, надежно предохраняет плод при повторных контактах с токсоплазмой в случае возможной реинфекции в период беременности, за исключением редко встречающихся иммунодефицитных состояний. Число неиммунных беременных в России составляет 60-70 %. Во время беременности инфицируется около 11% женщин, которые в 30-40 % случаев передают инфекцию плоду. Таким образом, инфицируется 1 из 1000 плодов.

Для решения вопросов о профилактике и лечении токсоплазмоза плода и ребенка необходима своевременная диагностика инфицирования беременной, что возможно на основании результатов повторных серологических исследований, проведенных в определенные сроки беременности.

При заболевании в I и во II триместрах риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов достигает 10-15 %. Риск врожденного токсоплазмоза и его тяжесть зависят от срока заражения беременной: чем раньше произошло заражение, тем меньше риск заболевания и больше выраженность проявлений. Так, при заражении матери в III триместре риск врожденного токсоплазмоза составляет 75-90 %, при этом у 90 % новорожденных заболевание протекает бессимптомно. При заражении же в I триместре риск врожденного токсоплазмоза всего 10-25 %, однако заболевание в 65 % случаев протекает в тяжелой форме. Если же женщина заразилась токсоплазмозом до беременности, то врожденный токсоплазмоз у ее будущего ребенка вообще маловероятен.

При внутриутробном заражении токсоплазмозом возможны смерть плода и преждевременные роды. Среди ранних проявлений врожденного токсоплазмоза следует отметить ЗВУР, микроцефалию, внутричерепные кальцификаты, гидроцефалию, хориоретинит, гепатоспленомегалию, желтуху и тромбоцитопению. Поздние проявления - задержка психического развития и эпилептические припадки. Лечение беременной снижает риск врожденного токсоплазмоза на 60 %.

При первичной инфекции у матери плод инфицируется или непосредственно, или косвенно от очагов токсоплазмоза в плаценте. После латентного периода инфекция может перейти от матери к плоду. Риск инфицирования и заболевания плода зависит от срока беременности. В ранние сроки беременности инфекция от матери к плоду переходит редко и медленно, в поздние сроки ребенок инфицируется быстрее и с более высокой вероятностью.

Только в редких случаях инфекция беременной ведет к инфицированию ребенка в I триместре. Хотя такие дети тяжело поражены, у них не отмечается аномалий закладки органов. Эмбриопатии, обусловленные токсоплазмой, у человека неизвестны, хотя имеются данные о токсическом нарушении эмбриогенеза в результате хорионита без непосредственного контакта паразита с эмбрионом. Для объяснения этого феномена есть две гипотезы: либо инфекция эмбриона ведет к выкидышу в ранние сроки, либо возбудитель переходит от матери к плоду из-за своего внутри-маточного латентного периода только после окончания периода эмбриогенеза и у ребенка есть возможность пережить инфекцию.

Симптомы Токсоплазмоза у беременных:

Заболевание часто протекает бессимптомно. Иногда по клиническому течению оно напоминает инфекционный мононуклеоз с появлением атипичных лимфоцитов в мазке крови и крайне редко приводит к скоротечно текущему пневмониту или летальному энцефаломиелиту. Как при врожденном, так и при приобретенном токсоплазмозе возможно поражение глаз в виде хориоретинита. Инфицирование детей и взрослых с недостаточностью иммунитета может вызвать генерализованный или локальный процесс с необратимыми последствиями. При ВИЧ-инфекции по мере нарастания иммунодефицита возможна реактивация токсоплазмоза, проявляющаяся множественными абсцессами головного мозга.

Размножение возбудителя ведет к воспалительным реакциям с некрозом и обызвествлением тканей. В более ранний период фетального развития при недостаточной собственной иммунокомпетентности ребенка или при массивной инфекции возможно очень сильное размножение возбудителя в плоде с гидроцефалией, асцитом, гепатозом. С тропизмом паразита к ЦНС связаны поражения мозга (менингоэнцефалит) и глаз (хориоретинит). Возможны генерализованный токсоплазмоз и поражение отдельных паренхиматозных органов (гепатит, миокардит). Если воспалительный процесс не приводит к выкидышу, то при рождении наблюдают остаточные явления: фиброзно-склеротические изменения в органах с их деформацией и нарушением функции - так называемые ложные пороки развития.

Поздняя фетопатия может проявляться широким спектром клинических признаков - от легких до крайне тяжелых вариантов. Клинически выраженные формы характеризуются лихорадкой, лимфаденитом, гепатоспленомегалией, желтухой, судорогами, анемией, тромбоцитопенией, экзантемой. Есть данные, что бессимптомные и субклинические формы также не проходят бесследно: у ряда детей спустя годы находят неврологические отклонения, последствия хориоретинита, глухоту, отставание в психическом развитии.

Диагностика Токсоплазмоза у беременных:

Если в крови беременной выявлены IgM-антитела, то это могут быть следующие ситуации:

  • острая или недавно перенесенная инфекция, значимая для беременности;
  • подъем специфических IgM-антител из-за нового интестинального контакта с токсоплазмой (локальная реинфекция?) или клинически значимое реактивирование;
  • неспецифическая IgM-реакция (так называемые естественные IgM-антитела к токсоплазменным антигенам).

Нельзя оценивать позитивный IgM-тест при первом исследовании беременной без дальнейшего отбора признаков значимой для беременности инфекции. IgM-антитела персистируют, как правило, год, а часто даже 2-3 года. В каждом подобном случае необходимо исследование парных сывороток.

При сонографических данных, позволяющих предположить повреждение ребенка при токсоплазмозе в случае острой токсоплазменной инфекции у беременной, рекомендуется пренатальная диагностика. В большинстве случаев имеется относительное показание: при острой токсоплазменной инфекции у матери необходимо выяснить, не перешла ли инфекция на ребенка с нормальными данными сонографического исследования. При амниоцентезе исследуют околоплодные воды, при кордоцентезе - кровь.

Со времени инфицирования до момента исследования должно пройти не менее 4 нед (срок определяют по серологическим данным), потому что при более ранней пункции возбудитель, возможно, еще не достиг околоплодных вод и вероятен ложнонегативный результат. Пункцию делают не ранее 16 нед беременности. Нельзя до исследования проводить сочетанную терапию пириметамином и сульфадиазином, иначе возможны ложнонегативные результаты ПЦР. Если выявлена фетальная инфекция и одновременно имеются сонографические признаки повреждения у ребенка, с родителями следует обсудить возможность прерывания беременности. Если беременность без заметных отклонений со стороны плода не прервана, то проводят курсы терапии до родов и в течение первых 12 мес жизни ребенка (четырехнедельная комбинированная терапия пириметамином, сульфадиазином и фолиевой кислотой попеременно с четырехнедельной терапией ровамицином). После родов исследуют пуповинную кровь, плаценту методом ПЦР и сравнивают серологические пробы матери и ребенка.

Основные положения пренатальной диагностики токсоплазмоза следующие.

  • Пренатальная диагностика необходима в следующих ситуациях:
    • абсолютное показание: в случае острой токсоплазменной инфекции у беременной и данных УЗИ, позволяющих предположить повреждение плода;
    • относительное показание: при острой токсоплазменной инфекции у беременной и "нормальных" данных УЗИ плода.
    • со времени инфицирования до момента исследования должно пройти не менее 4 нед (для уменьшения количества ложноотрицательных результатов);
    • амниоцентез проводят не ранее 16 нед беременности;
    • нельзя до исследования проводить сочетанную терапию пириметамином и сульфадиазином (для уменьшения количества ложноотрицательных результатов).

    Лечение Токсоплазмоза у беременных:

    Лечение токсоплазмоза эффективно в периоды циркуляции в крови внецистных форм паразита, внутриклеточного деления тахизоитов с последующей паразитемией при остром и персистирующем процессе; на цистные формы (брадизоиты) препараты не действуют. В полной санации от паразита нет необходимости, так как цистные формы (носительство) обеспечивают нормальный нестерильный иммунитет.

    Наиболее эффективны препараты пириметамина в комбинации с сульфаниламидами. Препараты блокируют функцию ферментов (редуктазы и синтетазы), участвующих в синтезе фолиевой кислоты паразита. Побочные действия всех антифолатов устраняют назначением фолиевой кислоты. На втором месте по эффективности стоят макролиды, тормозящие синтез белка на рибосомах возбудителя, учитывают также их меньшую токсичность и действие на внутриклеточные формы паразита.

    При латентном токсоплазмозе (положительные результаты серологических проб в отсутствие клинических проявлений) лечение не проводят. Хотя при заражении в I триместре беременности риск врожденного токсоплазмоза невысок, в связи с возможностью тяжелого поражения плода показано прерывание беременности. Индивидуально решаются вопросы о прерывании беременности и предупреждении больной о потенциальной опасности химиотерапии, а также получения от нее письменного согласия на такое лечение.

    В случае настойчивого желания женщины пролонгировать беременность в I триместре необходима терапия спирамицином. Начиная со II триместра при остром токсоплазмозе назначают пириметамин в сочетании с сульфаниламидами и чередуют их с курсами спирамицина. Терапию проводят до окончания беременности. В III триместре сульфаниламиды отменяют за 2 нед до предполагаемых родов во избежание конкурентозависимой гипербилирубинемии. Для устранения побочного действия пириметамина и сульфаниламидов (подавление функции костного мозга) назначают фолиевую кислоту до 5 мг/сут.

    Схема лечения острого токсоплазмоза во время беременности следующая.

    • С момента установления диагноза и до 15 нед: ровамицин 9 000000 ME в сутки.
    • С 16 до 36 нед независимо от предшествующей терапии ровамицином проводят 4-недель-ную комбинированную терапию фолиевой кислоты: сульфаниламиды 4 г (по 1 г 4 раза в день), пириметамин - 1-й день 50 мг, затем 25 мг в день, лейковорин по 10-15 мг в день.
    • С 36 нед и до конца беременности из-за опасности гемолиза и желтухи у новорожденного сульфадиазин заменяют ровамицином.
    • Необходим еженедельный контроль клинического анализа крови и общего анализа мочи.
    • Новорожденного обследуют (серология, клинические данные), при подтверждении врожденного токсоплазмоза проводят терапию чередующимися 4-недельными курсами под контролем неонатолога, офтальмолога, невропатолога, инфекциониста.

    Профилактика Токсоплазмоза у беременных:

    Профилактику внутриутробного токсоплазмоза следует проводить с учетом того факта, что только первичное заражение женщины во время беременности может привести к инфицированию плода. Методы профилактики подразделяют на санитарные и специальные методы. Первые включают информацию о соблюдении следующих правил: не пробовать сырой фарш, употреблять только термически хорошо обработанное мясо, тщательно вымытые фрукты, овощи, зелень, санировать кошачьи испражнения, следить за чистотой рук, работая в саду.

    Специальные методы состоят в обследовании с использованием диагностического алгоритма всех женщин перед беременностью и во время беременности. При первом обращении беременной к врачу исследуют титр антител к Toxoplasma gondii. При положительном результате в том же образце сыворотки определяют содержание специфических IgM для исключения острой инфекции. При их обнаружении назначают лечение или рекомендуют прервать беременность. В отсутствие специфических антител обследование повторяют на 10-12-й неделе и 20-22-й неделе, так как серонегативные беременные будут составлять группу риска по острому токсоплазмозу.

    За инфицированными, но "практически здоровыми детьми", родившимися от матерей с точно установленным первичным инфицированием во время беременности, необходимо диспансерное наблюдение до 10-летнего возраста, включающее регулярное клинико-лабораторное обследование для выявления возможной трансформации инфицирования в заболевание.

    Основные положения профилактики врожденного токсоплазмоза следующие.

    • Первичная профилактика - просвещение серонегативных по токсоплазмозу беременных:
      • хорошая термическая обработка мяса и мясных изделий;
      • тщательная обработка кипяченой водой салатов и фруктов;
      • если у беременной дома есть кошка, необходимо применять консервированный или сухой корм, кошку держать в квартире, ящик для кала ежедневно чистить и ошпаривать кипятком;
      • при припухании лимфатических узлов или жалобах, напоминающих грипп, для уточнения симптомов немедленно обратиться к врачу.

      К каким докторам следует обращаться если у Вас Токсоплазмоз у беременных:

      Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Токсоплазмоза у беременных, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

      Обследовано 537 беременных, обратившихся в Городской центр по токсоплазмозу в период с 2010 по 2013 гг и 145 новорожденных. Показано, что токсоплазмоз играет важную роль в акушерско-гинекологической патологии. Обнаружение у женщин токсоплазменных антител

      Токсоплазмоз — широко распространенная зоонозная паразитарная инфекция, характеризующаяся полиморфизмом клинических проявлений и значительной вариабельностью течения процесса: от здорового, бессимптомного носительства до тяжелых, летальных форм болезни. Токсоплазмоз несет потенциальную угрозу для плода при заражении им во время беременности. Одним из наиболее распространенных методов профилактики врожденного токсоплазмоза является проведение скринингового серологического обследования беременных на токсоплазмоз и назначение антимикробной терапии и/или прерывание беременности при его выявлении.

      Для лабораторной диагностики токсоплазмоза беременных чаще всего применяют серологические методы: реакцию непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), иммуноферментный анализ (ИФА Toxo IgG, IgM). Диагноз подтверждается достоверно нарастающей динамикой показателей этих тестов, их высоким уровнем либо наличием антител класса IgM и изучением их динамики.

      Трудности профилактики токсоплазмоза до настоящего времени обусловливаются, прежде всего, отсутствием официально утвержденной национальной программы исследований в данной области, проводимых на современном уровне.

      Целью настоящей работы было раннее выявление токсоплазмоза у беременных и новорожденных и обоснование целесообразности использования антимикробной терапии для профилактики врожденной инфекции.

      Пациенты и методы проведения исследования

      Под нашим наблюдением находилось 537 беременных, впервые обратившихся в Городской центр по токсоплазмозу (ГЦТ) в период с 2010 по 2013 г., в возрасте от 18 до 40 лет (средний возраст составил 27,6 ± 1,34 года), и 145 новорожденных.

      Основанием для наблюдения являлся факт обнаружения в сыворотке крови пациентов антител классов IgМ и/или IgG к Toxoplasma gondii и высокие уровни антител в РНИФ.

      Основную группу составили 48 беременных с инаппарантным токсоплазмозом и 34 их новорожденных, контрольную группу — 489 беременных, инфицированных токсоплазмами, и 107 их новорожденных.

      Для решения поставленных задач проводились клинические наблюдения, комплекс лабораторных и функциональных методов диагностики в динамике у беременных женщин, состоящих под наблюдением у гинеколога женской консультации. У всех беременных тщательно изучался эпидемиологический анамнез. При этом наибольшее внимание уделялось наличию акушерской, гинекологической и соматической патологии, выявлению признаков острого манифестного токсоплазмоза во время беременности и в предшествующие 6 месяцев (субфебрилитет, признаки интоксикации, полилимфаденит, диарейный синдром, артралгии, миалгии и т. д.).

      Всем беременным в женских консультациях не менее двух раз проводились ультразвуковое исследование плода (на сроке гестации 9–10 и 28–30 недель) и органов брюшной полости, электрокардиографическое исследование (ЭКГ), общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи. Диагноз токсоплазмоза устанавливался клинически и подтверждался лабораторными тестами: РНИФ и ИФА IgG, IgM. Все исследования проводились в ГЦТ при первичном обследовании, в динамике и по окончании лечения (если оно проводилось).

      Помимо исследования крови матери, нами проводилось определение специ­фических антител IgG и IgM в пуповинной крови новорожденных. Кровь забиралась из сосудов пуповины сразу вслед за ее пережатием и пересечением после родов.

      Результаты исследования и их обсуждение

      При обработке данных эпидемиологического анамнеза выявлено, что среди факторов риска инфицирования токсоплазмами женщин важную роль играют контакты с домашними животными, в частности с кошками (84,5% случаев контакта), контакт с почвой (работа на загородных дачных участках (56,4% случаев)), употребление термически слабообработанных мясных продуктов (47,6% случаев), а также производственная занятость (23,7% случаев).

      У основной группы пациентов инаппарантный токсоплазмоз протекал без клинических проявлений.

      Анализ изучения данных гинекологического анамнеза выявил высокую частоту встречаемости хронических воспалительных заболеваний и специфических урогенитальных инфекций, играющих важную роль в этиопатогенезе внутриутробного инфицирования у женщин основной группы по сравнению с контрольной. Частота встречаемости нарушений менструальной функции и бесплодия была значительно выше у беременных, инфицированных токсоплазмами.

      Наличие токсоплазменной инфекции оказывает существенное влияние на течение беременности и родов, являясь причиной большинства присоединяющихся впоследствии осложнений и одной из основных причин невынашивания беременности. Отягощенный акушерский анамнез (самопроизвольные выкидыши, замершая беременность, частота медицинских абортов и др.) имел место у 2/3 из числа женщин, инфицированных токсоплазмами. Данные за врожденные пороки развития и раннюю неонатальную смерть отмечены только в группе женщин, инфицированных токсоплазмами.

      Анализ результатов ИФА IgG и IgM позволил выделить основную группу беременных с инаппарантным токсоплазмозом и контрольную — беременных, инфицированных токсоплазмами в зависимости от уровня антител: низкими (52–132 ME), средними (135–280 ME) и высокими (280–1000 ME). Высокие уровни токсоплазменных антител IgM регистрировались у женщин с инаппарантной формой токсоплазмоза, а при инфицировании токсоплазмами — не регистрировались.

      Уровни антител в реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) определялись в соотношении 1:40, 1:80, 1:160 — у контрольной группы и в соотношении 1:320, 1:640, 1:1280, 1:2560 — у основной группы беременных.

      Всем пациентам основной группы назначалась антимикробная терапия со II триместра беременности по схеме: спирамицин 3 млн МЕ в сутки и фолиевая кислота по 1 таблетке 3 раза в день. Длительность лечения определялась индивидуально, в зависимости от снижения уровней токсоплазменных антител и не превышала трех курсов.

      Спирамицин — макролидный антибиотик природного происхождения, является эффективным и наиболее безопасным средством лечения токсоплазмоза. Он единственный из антибактериальных препаратов, который может назначаться в ранние сроки беременности без временных ограничений, начиная с первого триместра.

      Результаты серологических показателей до лечения и после, а также перед родами представлены в табл. 1 и 2.

      При проведении исследования пуповинной крови методом ИФА и РНИФ новорожденных от матерей с инаппарантной формой токсоплазмоза основной группы, получивших курс антимикробной терапии, и новорожденных от матерей, инфицированных токсоплазмами, контрольной группы были выявлены специфические токсоплазменные антитела IgG у 34 детей основной и 107 новорожденных контрольной группы. Токсоплазменные антитела IgΜ не обнаруживались ни у одного ребенка. При этом уровень антител новорожденных соответствовал уровню антител у матери, что связано с передачей антител трансплацентарно.

      Полученные результаты динамического наблюдения детей, родившихся от матерей с инаппарантным токсоплазмозом и матерей, инфицированных токсоплазмами, не выявили отставание в физическом, моторном и нейропсихическом развитии.

      Контрольное серологическое исследование детей, проведенное в возрасте от 12 месяцев до года, не выявило как специфических антител класса IgM, так и нарастания титров токсоплазменных антител класса IgG, как у детей основной, так и контрольной групп.

      На основании наших исследований можно утверждать, что инаппарантный токсоплазмоз должен рассматриваться как фактор высокого риска развития осложнений течения беременности и родов, что в последующем может отражаться на состоянии здоровья ребенка.

      Анализируя представленные данные, подтверждается необходимость проведения комплексных лабораторных исследований на токсоплазмоз среди беременных женщин, включающих в себя комплекс серологических методик; представитель природных макролидов спирамицин рассматривается в настоящее время как антибиотик первоочередного выбора в первом триместре беременности при лечении инаппарантного токсоплазмоза матери и профилактике врожденной инфекции плода.

      Выводы

      1. Для определения риска развития врожденного токсоплазмоза при первичном обследовании беременных на ранних сроках, наиболее информативными являются данные эпидемиологического анамнеза (возможность заражения во время беременности) и результаты серологического скрининга РНИФ и ИФА IgM и IgG к Toxoplasma gondii в сыворотке крови.
      2. Динамика показателей РНИФ и уровней антител IgG и IgM в ИФА служат маркером эффективности проведенной терапии.
      3. Своевременное выявление токсоплазмоза на ранних сроках беременности и назначение комбинированной этиотропной терапии предотвращает развитие врожденного токсоплазмоза.
      4. В результате катамнестического наблюдения (продолжительностью до года) за детьми, родившимися от матерей с инаппарантным токсоплазмозом, включенных в исследование, не было выявлено клинико-лабораторных и инструментальных признаков врожденного токсоплазмоза, что свидетельствует о эффективности проводимой медикаментозной профилактики этого заболевания.

      Литература

      1. Лысенко А. Я., Владимова М. Г., Кондрашин А. В., Майори Дж. Клиническая паразитология. Под ред. Лысенко А. Я. Женева, ВОС; 2002.
      2. Guerina N., Hsu H., Meissner C., Maguire J., Lynfield R., Stechenberg B. et al. Neonatal serologic screening and early treatment for congenital Toxoplasma gondii infection // N Engl J Med. 2004; 330 (26): 1858–1863.
      3. Беляева Н. М., Зембатова С. Х., Иванова Л. П., Дзуцева Ф. К., Никитина Г. Ю., Борисенко Ю. В. Особенности диагностики и лечения токсоплазмоза у беременных // Лечащий Врач. 2011. № 11. 24–26.
      4. Peyron F., Wallon M., Liou C., Garner P. Treatments for toxoplasmosis in pregnancy (Cochrane Review). In The Cochrane Library 2003; Oxford: Update Software.
      5. Лобзин Ю. В., Васильев В. В., Тимченко В. Н., Васильева И. С. Токсоплазмоз беременных: достижения и нерешенные вопросы // Российский медицинский журнал. М., 2001; 37–39.
      6. О выявлении и профилактике токсоплазмоза в г. Москве: Методические рекомендации. М., 2013.
      7. Беляева Н. М., Зембатова С. Х., Дзуцева Ф. К. Проблема токсоплазмоза у беременных и новорожденных. Материалы IV Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. М., 2012; 51–52.

      Н. М. Беляева*, доктор медицинских наук, профессор
      С. Х. Зембатова* , 1
      Л. П. Иванова*
      Ф. К. Дзуцева**
      Ю. В. Борисенко**, кандидат биологических наук

      * ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
      ** ГЦТ ДЗМ, Москва

      Abstract. 537 pregnant women applied to City Toxoplasmosis Center during the period of 2010–2013 and 145 newborns were been checked. As it is shown in the article toxoplasmosis has important role in obstetric-gynecologic pathology. Finding toxoplasmosis antibodies IgM in women’s organisms as well as high levels of indirect immunofluorescence reaction marker of inapparent toxoplasmosis should be considered as indication of necessity of preventing and medical measures.

      Токсоплазмоз — широко распространенная зоонозная паразитарная инфекция, характеризующаяся полиморфизмом клинических проявлений и значительной вариабельностью течения процесса: от здорового, бессимптомного носительства до тяжелых, летальных форм болезни.

      Особенности диагностики и лечения токсоплазмоза у беременных

      Токсоплазмоз — широко распространенная зоонозная паразитарная инфекция, характеризующаяся полиморфизмом клинических проявлений и значительной вариабельностью течения процесса: от здорового, бессимптомного носительства до тяжелых, летальных форм болезни.

      Этиология. Возбудитель токсоплазмоза Toxoplasma gondii относится к царству Protozoa, классу Coccidia, отряду Eucoccidiorida, типу Apicomplexa. T. gondii — условно патогенный внутриклеточный паразит, поражающий в организме промежуточных хозяев, в том числе человека, любые ядерные клетки гистеофагоцитарной системы.

      Эпидемиология. Пораженность или инфицированность токсоплазмами населения Российской Федерации в среднем составляет около 20,0%. Показатели пораженности выше в регионах с теплым климатом; среди лиц ряда профессиональных групп: рабочие мясокомбинатов и звероводческих ферм, животноводы, ветеринарные работники и др. Инфицированность женщин, как правило, в 2–3 раза выше, чем у мужчин.

      Заболеваемость токсоплазмозом во много раз ниже показателей инфицированности, однако трудности диагностики, несмотря на обязательную регистрацию, не позволяют судить об истинном уровне инфекции.

      Восприимчивость к токсоплазмозу — практически поголовная. Распространение инфекции — повсеместное в виде носительства и спорадических заболеваний. Основной источник инфекции — дикие и домашние кошки.

      Основной фактор передачи токсоплазм — сырое или недостаточно термически обработанное мясо, мясные продукты с находящимися в нем цистами токсоплазм. К дополнительным факторам передачи инфекции относятся плохо вымытая зелень, овощи, фрукты (с земли), грязные руки с находящимися на них ооцистами возбудителя.

      Основные пути передачи:

      • пищевой — связанный с употреблением в пищу термически плохо обработанного мяса, содержащего цисты паразита;
      • контактный — ассоциированный с больными кошками, выделяющими токсоплазмы с фекалиями;
      • трансплацентарный — при котором становится возможным проникновение токсоплазм в плод, с последующим развитием врожденного токсоплазмоза у новорожденного;
      • парентеральный — при котором не исключается передача инфекции реципиенту при переливании крови, пересадке органов и тканей.

      Беременная с токсоплазмозом не представляет эпидемиологической опасности ни для окружающих, ни для медицинского персонала, что делает возможным лечение этих пациентов как в амбулаторных условиях, так и в любом соматическом стационаре.

      Патогенез. Вышедшие из цист или ооцист возбудители внедряются в эпителиальные клетки тонкого кишечника, где они размножаются, образую первичный аффект и проникая затем в региональные лимфатические узлы, а из них с током лимфы — в кровь. Диссеминация возбудителя приводит к поражению самых различных органов и тканей.

      При беременности, в условиях сниженного иммунитета, наряду с первичным заражением токсоплазмами, опасным является и реактивация паразита (при инфицировании до беременности), что в значительной степени определяет течение и исход беременности.

      При выходе токсоплазм из цист происходит диссеминация возбудителей. Их концентрация в тканях ассоциирована со способностью токсоплазм проникать трансплацентарно, что приводит к развитию внутриутробной патологии на любом сроке беременности.

      Заражение плода наблюдается у беременных как с первичным инфицированием токсоплазмами, так и реактивацией возбудителя во время беременности у серопозитивных женщин. Поражение плода может возникать на любом сроке гестации, но особую опасность представляет его инфицирование в первом и втором триместрах. При заражении в третьем триместре беременности преобладают бессимптомные формы течения заболевания, а поздние клинические признаки проявляются через месяцы и годы.

      Заражение на ранних сроках эмбрио­генеза заканчивается спонтанным выкидышем, мертворождением, вызывает тяжелые нарушения развития — анэнцефалию, анофтальмию, гидроцефалию, гепатоспленомегалию и др. (табл.).

      Формирование иммунитета приводит к исчезновению возбудителя из крови, прекращается его размножение в клетках. Образуются истинные тканевые цисты, которые могут длительно, десятилетиями, в интактном состоянии сохраняться в организме (носительство токсоплазм).

      Клиника. Приобретенный токсоплазмоз по характеру течения делится на острый и хронический. Кроме того, в зависимости от длительности болезни и выраженности клинических симптомов возможно подострое, а также инаппарантное (субклиническое) течение инфекции, которое характеризуется определенной динамикой либо высоким уровнем специфических антител в крови, при отсутствии клинических проявлений болезни. Таким образом, наиболее удобной для практического здравоохранения, с нашей точки зрения, является следующая классификация приобретенного токсоплазмоза: острый, подострый, хронический, инаппарантный и носительство.

      Клинические проявления токсоплазмоза у беременных не имеют каких-либо существенных отличий от уже известной клинической картины заболевания.

      Лабораторная диагностика. Для лабораторной диагностики токсоплазмоза чаще всего применяют серологические методы: реакцию непрямой иммуно­флюоресценции (РНИФ) и иммуноферментный анализ (ИФА). Диагноз подтверждается достоверно нарастающей динамикой показателей этих тестов, их высоким уровнем либо наличием антител класса IgM. Существенное значение в диагностике токсоплазмоза, особенно в дифференциации острого и хронического процессов, имеет определение классов иммуноглобулинов, в частности антител класса IgM. Надежно диагностировать токсоплазменную инфекцию можно лишь при сравнении результатов серологических реакций в динамике. Антитела всех классов существенно повышаются к концу второй — началу третьей недели от момента инфицирования и достигают диагностического уровня. Диагноз токсоплазмоза при наличии соответствующей клиники может быть поставлен при положительной серологической конверсии, когда второй анализ сыворотки становится положительным.

      Диагностика токсоплазмоза у беременных женщин включает в себя весь комплекс необходимых клинических, параклинических и специальных (иммунобиологических) исследований, которые применяются для диагностики токсоплазмоза вообще.

      Обязательным условием обследования беременной на токсоплазмоз должна быть консультация врача-инфекциониста для подтверждения либо исключения текущего инфекционного манифестного или бессимптомного (инаппарантного) токсоплазменного процесса.

      Учитывая исключительную важность результатов иммунологического обследования в диагностике токсоплазмоза у беременных, необходимо правильно интерпретировать полученные данные.

      Вариант 3: клинические проявления инфекции отсутствуют; серологические реакции положительные в низких, средних, иногда высоких титрах (РНИФ 1:640, ИФА IgG ≥ 200 Ед/мл; ИФА IgM — положительно). При исследовании парных сывороток (через 3–4 недели) регистрируется достоверное нарастание уровня специфических антител класса IgM.

      Заключение: инаппарантный токсоплазмоз — реальная угроза инфицирования плода.

      Вариант 4: имеются клинические проявления токсоплазмоза; серологические реакции положительные в низких и средних (иногда высоких) титрах: РНИФ 1:1280, ИФА IgG ≥ 200 Eд/мл; ИФА IgM — положительно, при исследовании парных сывороток в динамике регистрируется достоверное нарастание уровня специфических антител; выявляются специфические антитела класса IgM-класса. Заключение: острый токсоплазмоз.

      Рекомендации: экстренная превентивная этиотропная терапия (не ранее чем со II триместра беременности); в I триместр — рассмотреть вопрос о прерывании беременности; проводят кордо- и амниоцентез на 22–23 неделях беременности; новорожденный обследуется на токсоплазмоз, и при подтверждении диагноза проводится этиотропная терапия (диспансерное наблюдение 5 лет).

      Вариант 5: имеются клинические проявления инфекции; серологические реакции положительные в высоких или средних показателях; при исследовании парных сывороток в динамике регистрируется снижение уровня специ­фических антител (РНИФ ≤ 1:1280, ИФА IgG — 200 Eд/мл; ИФА IgM — положительно). Заключение: подострый токсоплазмоз. Рекомендации: этиотропная терапия (не ранее чем со II триместра); в I триместр — ставится вопрос о прерывании беременности; новорожденный обследуется на токсоплазмоз и при подтверждении диагноза проводится этиотропная терапия (диспансерное наблюдение 5 лет).

      Вариант 6: имеются клинические проявления токсоплазмоза; серологические реакции положительны в низких или средних показателях (РНИФ 1:640, ИФА IgG — 200 Eд/мл; ИФА IgM — отрицательно); при исследовании парных сывороток (через 3–4 недели) динамики уровня антител нет; антитела класса IgM отсутствуют. Заключение: хронический приобретенный токсоплазмоз. Рекомендации: этиотропная терапия не проводится; при необходимости специфическая терапия вне беременности; прерывание беременности не показано.

      Лечение. Показанием к назначению этиотропной терапии у беременных женщин являются острый, подострый и инаппарантный токсоплазмоз. Лечение хронического токсоплазмоза следует проводить строго по клиническим показаниям либо до, либо после беременности. При отсутствии жалоб и клинических показаний не нуждаются в лечении женщины, переболевшие токсоплазмозом до беременности. Эти женщины расцениваются как практически здоровые лица, не требующие специального медицинского наблюдения. Лечение беременных женщин следует проводить не ранее 12–16 недель беременности (со II триместра беременности).

      Назначаются препараты группы пириметамина (Фансидар, Рова­ми­цин).

      Фансидар содержит сульфадоксин 500 мг и пириметамин 25 мг. Этиотропная терапия состоит из 2–3 циклов. Назначается 1 таблетка 1 раз в 3 дня № 8 таблеток на цикл. Учитывая возможность угнетения кроветворения под действием этиотропных препаратов, рекомендуется назначение фолиевой кислоты (в средних терапевтических дозах), а также проведение общих анализов крови и мочи. При непереносимости препаратов группы пириметаминов назначают Ровамицин, 1 таблетка которого содержит спиромицина 3 млн МЕ. Назначают по 3 млн МЕ 3 раза в день с семидневным перерывом. Хорошая переносимость Ровамицина больными, отсутствие лекарственного взаимодействия, высокая эффективность позволяют назначать его для лечения токсоплазмоза у беременных. При непереносимости пириметаминов возможна замена на антибиотики, например, эритромицин.

      Противопоказаниями для назначения Фансидара и его аналогов, а также сульфаниламидных препаратов и антибиотиков являются: нарушения эритропоэза с анемией, заболевания почек с нарушением их функций, заболевания печени, декомпенсация сердечной деятельности.

      В зависимости от сроков беременности целесообразно проведение не менее двух полных курсов этиотропной терапии с перерывами между ними 1–1,5 месяца.

      Как показала практика, у пациенток с инаппарантным течением острого токсоплазмоза хороший эффект дает комплексное применение Фансидара с иммуномодуляторами (Галовит, Полиоксидоний). Уже после первого цикла лечения наблюдается значительное снижение IgM.

      Профилактика врожденного токсоплазмоза. Профилактика врожденного токсоплазмоза должна строиться с учетом того факта, что только первичное заражение женщины во время беременности может привести к инфицированию плода. Оптимально профилактика врожденного токсоплазмоза должна включать в себя обследование женщин детородного возраста на токсоплазмоз до или, в крайнем случае, во время беременности. Неиммунные беременные женщины должны быть обязательно взяты на диспансерное наблюдение и обследоваться на токсоплазмоз 1 раз в триместр.

      Литература

      1. О выявлении и профилактике токсоплазмоза в Москве. Методические рекомендации (№ 25). М., 2007.
      2. Лысенко А. Я. Клиническая паразитология. Женева, 2002.
      3. Hill D., Dubey J. P. Toxoplasma gondii: transmission, diagnosis and prevention // Clin. Microbiol. Infect. 2002. № 10.
      4. Desmonts G., Couvreur J. Toxoplasmosis in pregnancy and its transmission to the fetus // Bull. N. Y. Acad. Med. 1974. № 2.

      Ф. К. Дзуцева*
      Г. Ю. Никитина**
      Ю. В. Борисенко*
      Л. П. Иванова***, кандидат медицинских наук, доцент
      С. Х. Зембатова***

      *Городской центр по токсоплазмозу, **ГКБ им. С. П. Боткина, ***РМАПО, Москва

      Это одна из TORCH-инфекций, наряду с краснухой, герпесом и другими, на которые проверяют женщину перед беременностью. При вынашивании ребенка защитные силы организма матери ослабляются естественным образом для профилактики отторжения плода (ведь по сути плод является для тела матери инородным телом, вот иммунитет и реагировал бы соответственно). Снижение иммунитета может грозить обострением ТОРЧ-инфекций при их наличии.

      Существует ошибочное мнение, что токсоплазмоз передается сугубо котами. Но его могут переносить другие животные, причем не только домашние:

      • свиньи
      • овцы
      • коровы
      • кролики
      • морские свинки
      • собаки
      • грызуны
      • некоторые хищники

      Человек заболевает токсоплазмозом, когда кушает мясо, не прошедшее достаточную термическую обработку для уничтожения возбудителя болезни. Заразиться можно через продукты, которые контактировали с испражнениями инфицированных животных. Нарушение правил гигиены также ведет к инфицированию, например, немытые руки после уборки туалета домашнего животного, недостаточная уборка жилища и пр.

      Инфекция плоду передается от больной матери. Также актуален путь заражения через переливание крови или ее компонентов и при пересадке внутренних органов от донора реципиенту.

      токсоплазмоз

      Симптомы

      Есть несколько форм болезни (классификация базируется на проявлении симптомов):

      • острый токксоплазмоз
      • хронический
      • скрытый (латентный)

      Также токсоплазмоз бывает врожденным (передался плоду от больной матери) или приобретенным (человек заразился на любом году жизни). Болезнь протекает во многих случаях без явной клинической картины, то есть латентно.

      Острая форма болезни обнаруживается у людей с очень низким иммунитетом, например, при ВИЧ или беременности. Возбудитель токсоплазмоза поражается огромное количество органов и систем. Это и объясняет многообразие симптомов. При беременности типичны такие проявления болезни:

      • озноб
      • высокая температура (38 градусов и более)
      • слабость
      • низкий аппетит
      • головная боль
      • сонливость и вялость
      • нарушенный сон
      • сыпь на коже
      • расстройства памяти, которых ранее не отмечалось
      • проявления поражения центральной нервной системы
      • развитие пневмонии
      • низкий мышечный тонус
      • изменения со стороны глаз (косоглазие, воспаление глаз и пр.)
      • увеличение лимфатических узлов
      • увеличенные печень и селезенка
      • навязчивые состояния и чувство страха

      Рассматриваемая болезнь в острой форме протекает тяжело, что опасно для здоровья и жизни человека. Если вовремя вылечить инфекцию, обойдется без тяжелых последствий.

      Диагностика

      О соответствующем диагнозе врачу говорят типичные симптомы болезни. Но этого недостаточно. Требуется подтверждение при помощи лабораторно-инструментальной диагностики. Чаще всего применяют серологическую диагностику. Актуальны такие методы:

      Метод РНИФ актуален в первых дней после заражения. Наиболее достоверные результаты можно получить через 2-4 месяца с момента заражения. Этот метод актуален и для выявления хронической формы болезни (которая существует месяцы и даже годы).

      РСК можно применять для диагностики токсоплазмоза при беременности со 2-й недели. Наиболее достоверные результаты получаются ко 2-4-му месяцу от момента заражения. После этого термина выявить болезнь, протекающую хронически или скрыто, очень тяжело.

      Актуален метод ИФА, для которого у больной берут кровь. Обнаруживаются IgM и IgG, что дает возможность не только обнаружить болезнь, но и говорить о ее форме.

      Что касается дополнительных диагностических методов, применяют кожную аллергическую пробу с токсоплазмином. Метод актуален с 4-6-й недели от момента заражения, далее пробу можно проводить через какой угодно срок от начала болезни. Если проба положительная то:

      • увеличиваются размеры лимфоузлов
      • папула увеличивается, набухает кровью и болит
      • организм дает общую реакцию

      Очень опасно заразиться первый раз токсоплазмозом, когда вы уже ждете ребенка. Если заражение произошло до зачатия, в крови обнаруживаются IgG. Это значит, что, скорее всего, у вас не будет опасных последствий. Обследовать партнера не нужно, даже если результаты анализов беременной дали положительный результат. При заболевании рассматриваемой патологией в крови фиксируют лейкопению, а лейкоциты в пределах нормы, фракция лимфоцитов относительно увеличена.

      Инструментальные исследования для обнаружения токсоплазмоза при беременности:

      • биопсия лимфоузлов
      • диагностика глазного дна
      • рентгенография

      У больных женщин во многих случаях находят кальцификаты в таких долях головного мозга:

      • височные
      • затылочная
      • лобная
      • теменная

      В мышечной ткани также могут присутствовать кальцификаты. Осмотр глазного дна обнаруживает рубцы, что говорит о хориоретините. А биопсия лимфоузлов нужна для отличения токсоплазмоза от патологий со сходной клинической картиной.

      Если и IgM и IgG показывают отрицательные результаты, это значит, что в крови пациентки отсутствуют антитела, заражения не было. Женщину причисляют в группу риска. Ей нужно каждые 3 месяца беременности делать обследование. На время гестации нужно не контактировать с домашними и дикими животными, хорошо мыть руки, особенно после улицы. Овощи и фрукты нужно также хорошо мыть. Все продукты перед приемом должны проходить достаточную термическую обработку.

      Если IgM положительный, а IgG отрицательный, предположительно, женщина была заражена возбудителем токсоплазмоза 2 месяца назад и ранее. Ей нужно пройти обследование у инфекциониста и гинеколога, потому что предполагается первичное заражение. Проводят ПЦР диагностику, если IgG снова дал положительные результаты, то прибегают к курсу лечения.

      Если IgM положительный и IgG также, это значит, что был факт заражения на протяжении предыдущих 2-6 месяцев. Нужно идти на прием к врачам, чтобы исследованиями выяснить дальнейшую тактику. Предполагается первичное заражение. Врачи советуют сдать мочу и кровь на ПЦР, а также провести avidity test, чтобы установить, когда имел место факт заражения.

      Если IgM отрицательный, а IgG положительный, в организме пациентки присутствуют антитела. Это значит, что либо присутствует нестерильный иммунитет, либо болезнь протекает хронически или скрыто. Для будущего ребенка нет серьезной опасности, потому что результат указывает на то, что у женщины есть иммунитет на всю дальнейшую жизнь.

      Если диагностику пациентке делали первый раз жизни тогда, когда она уже была беременной, то иногда советуют сдать кровь и мочу на анализ (применяется ПЦР метод). Если будет в таком случае отрицательный результат, то утверждают, что иммунитет был сформирован до зачатия, и нет смысла дальше диагностироваться и проводить терапию, потому что нет угрозы плоду и матери.

      Лечение

      Лечат токсоплазмоз препаратами только после 12-1-6й недели гестации. Причина в том, что препараты от рассматриваемой болезни в первом триместре могут крайне негативно повлиять на эмбрион. Ни в коем случае не лечитесь без врача! Болезнь может принять скрытое течение и иметь осложнения. Если у беременной нет симптомов, а серологическая диагностика показала положительные результаты, то терапия не проводится.

      При прогнозе на тяжелую форму токсоплазмоза врач может предложить прерывание беременности по медицинским показаниям. Потому что химиотерапия не даст ребенку нормально развиваться и родиться. Если женщина не хочет прерывать беременность, а на свой страх и риск хочет вынашивать ребенка, она должна написать письменное разрешение.

      Острый токсоплазмоз лечат:

      • пириметамином + сульфаниламидными лекарствами + сульфаниламидами

      Чтобы побочные действия не дали о себе знать, женщина во время лечения должна принимать и фолиевую кислоту. Врач при токсоплазмозе может приписать пациентке макролиды, в основном ровамицин. Чтобы узнать, заражен плод или нет, делают пункцию плодного пузыря и берут околоплодные воды для проведения анализа. В водах обнаружить возбудителя можно только через 30 дней и более после заражения беременяшки.

      Если эмбрион заражен токсоплазмозом, у него будут такие признаки:

      • утолщение плаценты (видно при проведении ультразвука)
      • расширение желудочков головного мозга
      • внутричерепные кальцинаты
      • увеличение селезенки и печени

      Последствия токсоплазмоза при беременности

      При заражении беременной женщины этой инфекцией возбудитель может по крови достичь эмбриона. В итоге будет аборт, преждевременные роды, также ребенок может родиться мертвым или зараженным (с тяжелыми последствиями). Статистика гласит, что в 12 случаях из 100 заражение случается, когда женщина уже беременна.

      При заражении в 3-м триместре гестации шансы 90/100, что ребенок родится с врожденной формой болезни, переняв ее от матери. Почти всегда токсоплазмоз протекает латентно. При заражении болезнью за пол года до зачатия и раньше инфекция вряд ли передастся ребенку. Чем ближе срок к моменту зачатия, тем выше шансы передать болезнь ребенку трансплацентарно.

      Врожденный токсоплазмоз у малышей провоцирует общую симптоматику, а также:

      • микрофтальмию
      • судороги
      • гепатоспленомегалию
      • ориоретинит

      Профилактика

      Чтобы избежать болезни при беременности, важно следить за своим иммунитетом. Осторожной нужно быть, если работаешь с землей (клумбы, дачи, огороды). Лучше делать это в перчатках, чтобы через микротравмы на коже возбудитель болезни не пробрался в организм. Если перчатки прорвались, немедленно обработайте ранку антисептиком.

      Тщательно мойте в чистой воде фрукты и овощи, которые вы собираетесь употреблять без термической обработки. После уборки за домашними животными тщательной мойте руки с мылом, причем процесс должен занимать более чем 45 секунд. Откажитесь от употребления мяса плохой прожарки. Мясо с кровью кушать нельзя. Не целуйте кошек, собак и прочих домашних животных. Это прямой путь к заражению.

      Если вы не знаете, болен ли ваш питомец рассматриваемой болезнью, можно сдать его фекалии на проведение анализа. Если животное здорово, в его организме нет токсоплазм, не кормите его сырым мясом, не пускайте на улицу, чтобы избежать контакта с другими животными.

      Читайте также: