Превентивное лечение туберкулеза что это такое

Обновлено: 25.04.2024

Главная Архив номеров №2 2008 (6) Эффективна ли химиопрофилактика и превентивная терапия латентной туберкулёзной инфекции в России?

Is chemoprophylaxis and preventive therapy latent TB-infection in Russia effective?
Sterlikov S.A. 1,2 , Aksenova V.A. 1 , Bogorodskaya E.M. 1 , Puchkov K.G. 2
1 Research Institute of Phthisiopulmonology of the Moscow Sechenov’s Medical Academy
2 Federal Public Health Institute

Превентивная терапия лиц с латентной туберкулёзной инфекцией (ЛТБИ) является важным компонентом многих национальных программ борьбы с туберкулёзом. Эффективность превентивной терапии ЛТБИ безусловно доказана в странах с низкой распространенностью туберкулёза [1]. В национальной программе Российской Федерации по борьбе с туберкулёзом превентивной терапии отводится весьма скромное место. Тем не менее, проведение химиопрофилактики (прием противотуберкулёзных препаратов лицами, не инфицированными МБТ) и превентивной терапии (прием противотуберкулёзных препаратов лицами с различными проявлениями ЛТБИ) требует значительных финансовых ресурсов. Из всех контингентов ПТД, которым назначались противотуберкулёзные препараты, абсолютное большинство (56,9%) составляли лица, получающие химиопрофилактику и превентивную терапию [2].

Большое значение имеет и специфика подхода к превентивной терапии в РФ. Методики проведения химиопрофилактики и превентивной терапии не отражены в основном нормативном документе, по которому работают врачи-фтизиатры в РФ (Приказ МЗ РФ № 109 от 23.03.03 г.). Предыдущим нормативным документом (Приказ МЗ РФ № 324 от 22.11.95 г.) было рекомендовано проведение химиопрофилактики изониазидом в течение 3-х месяцев детям и подросткам из групп риска по заболеванию туберкулёзом. Вышедшее в 2007 году. Национальное руководство по фтизиатрии предлагает альтернативные режимы химиопрофилактики и превентивной терапии. Однако наибольшее распространение в РФ получила химиопрофилактика и превентивная терапия ЛТБИ единственным противотуберкулёзным препаратом – изониазидом в течение трех месяцев. По данным отечественных исследователей, такой подход позволяет снизить заболеваемость туберкулёзом в 5-7 [13] или 7-8 раз [9]. По мнению зарубежных исследователей, эффективная химиопрофилактика изониазидом должна продолжаться не менее 6 месяцев, что позволяет снизить частоту развития активного туберкулёза в среднем на 60% [3, 4, 5]. Меньшая продолжительность курсов превентивной терапии изониазидом приводит к недостаточной их эффективности [3]. Дальнейшие исследования показали, что короткие альтернативные режимы, такие как рифампицин в течение 3-х мес., изониазид + рифампицин в течение 3-х мес., рифапентин 1 раз в неделю в течение 3-х мес. могут обладать большей эффективностью, нежели 6-и месячное лечение изониазидом [6, 7, 8].

Другим важным компонентом является контролируемый прием противотуберкулёзных препаратов при проведении превентивной терапии. По данным зарубежных исследователей, эффективность режима превентивной терапии изониазидом в течение 12 месяцев у лиц, принявших за этот период не менее 80% назначенных доз возрастает до 90% [5]величивается доидом в течение 12 мес. ролируемый прием противотуберкулёзных препаратов при проведении превентивной терапии. пол.

Большое значение для эффективности превентивной терапии туберкулёза имеет распространение туберкулёзной инфекции среди населения и уровень туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью. По мнению зарубежных специалистов, в регионах с высоким уровнем инфицированности населения существует возможность реинфекции, которая может свести на нет результаты превентивного лечения [10].

При контакте с больным, выделяющим лекарственно устойчивые микобактерии, рекомендованы различные режимы превентивной терапии. Так, при наличии лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду, рекомендуется применять рифампицин в течение 6 мес., иногда – с добавлением этамбутола [10], однако при этом возможно приобретение лекарственной устойчивости МБТ к данным препаратам [11]. При контакте с больным, выделяющим МЛУ МБТ, для превентивной терапии рекомендуется применять не менее двух противотуберкулёзных препаратов, к которым сохранена чувствительность в течение 6-12 месяцев [12]. О возможности применения препаратов резервного ряда при проведении химиопрофилактики детям из контакта с больными, выделяющими МЛУ МБТ, говорят и отечественные авторы [13].

Таким образом, приходится констатировать, во-первых, наличие разных подходов к проведению химиопрофилактики и превентивной терапии ЛТБИ в Российской Федерации и за рубежом, во-вторых, значительные различия при оценке эффективности проводимых профилактических мероприятий, и, в-третьих – отсутствие единого подхода к проведению превентивной терапии ЛТБИ у детей из контакта с больными, выделяющими лекарственно-устойчивые МБТ. Вышеперечисленное делает актуальным проведение мониторинга применяющихся в Российской Федерации схем химиопрофилактики и оценки их эффективности по единому критерию.

Материалы и методы.

Анализировались сведения о детях и подростках, получавших курсы химиопрофилактики и превентивной терапии. Работа была проведена в рамках государственных контрактов Российского общества фтизиатров и мониторинга Центрального, Южного и Приволжского федеральных округов. Для сбора данных были отправлены письма-запросы в субъекты РФ, расположенные в вышеуказанных округах. В разработку были взяты сведения, полученные из 37 субъектов РФ (Брянской, Воронежской, Ивановской, Калужской, Костромской, Курской, Липецкой, Московской, Орловской, Рязанской, Смоленской, Тамбовской, Тверской, Тульской, Ярославской, Астраханской, Волгоградской, Ростовской, Нижегородской, Оренбургской, Пензенской, Самарской, Саратовской, Ульяновской областей, Республик: Адыгея, Дагестан, Чечня, Кабардино-Балкария, Калмыкия, Северная Осетия – Алания, Башкортостан, Марий-Эл, Мордовия, Татарстан, Чувашия, а также Краснодарского и Ставропольского краев). Население вышеуказанных субъектов составляет в сумме около 69 411 тыс. человек, т.е. почти половину (48,6%) от численности населения РФ, что говорит о репрезентативности выборки. Сведения анализированы с использованием единой базы данных в отделе организации противотуберкулёзной помощи НИИ Фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова.

В ходе мониторинга впервые за последние 20 лет был проведен сбор и анализ данных о схемах химиопрофилактики и превентивной терапии ЛТБИ у детей и подростков из IV и VI групп диспансерного наблюдения (ГДН), применяющихся в трех федеральных округах Российской Федерации – Центральном, Южном и Приволжском с оценкой их эффективности. Критерием эффективности химиопрофилактики (превентивной терапии) являлось отсутствие случая заболевания туберкулёзом у ребенка (подростка), получавшего химиопрофилактику (превентивную терапию). Для оценки эффективности химиопрофилактики были сформированы 4 группы детей и подростков:

дети (подростки), получавшие химиопрофилактику или превентивную терапию (ХПиПТ) и заболевшие туберкулёзом;
дети (подростки), получавшие ХПиПТ и не заболевшие туберкулёзом;
дети (подростки), не получавшие ХПиПТ и не заболевшие туберкулёзом;
дети (подростки), не получавшие ХПиПТ и заболевшие туберкулёзом.

В указанных группах рассчитывался относительный риск заболевания туберкулёзом с использованием четырехпольной таблицы частот с расчетом достоверности различий.

Химиопрофилактика (превентивная терапия) считалась эффективной в случае, если различия относительного риска возникновения заболевания туберкулёзом между группами детей (подростков) получавших и не получавших ХПиПТ были достоверными (p<0,05).

Всего были изучены сведения о 125176 детях и 25527 подростках из I, IV и VI групп диспансерного наблюдения.

Результаты и обсуждение

Наиболее распространенной схемой химиопрофилактики и превентивной терапии туберкулёза в 2006 году по-прежнему оставалась монотерапия изониазидом, которая была назначена 58,1% детей и подростков. Достаточно широко применялась превентивная терапия с использованием трехмесячного курса по схеме изониазид + пиразинамид (33,1%). Сочетание изониазид + этамбутол применялось у 4,8%, а изониазид + рифампицин – у 3,6% детей и подростков. Индивидуализированные схемы превентивной терапии применялись у 0,4%.

Рис. 1. Схемы химиопрофилактики и превентивной терапии, применявшиеся у детей и подростков в 2006 году

Рис. 2. Частота назначения различных схем химиопрофилактики и превентивной терапии у детей и подростков из различных групп диспансерного наблюдения в 2006 году

Из графика видно, что частота назначения превентивной терапии латентной туберкулёзной инфекции по схеме 3H была наибольшей у детей и подростков из VI-А ГДН. Остальные схемы превентивной терапии (3(6)HZ, 3(6)HE, 3HR) чаще всего назначались детям и подросткам из VI-Б ГДН.

Из контакта с больными, выделяющими МЛУ МБТ, на учет в VI-а ГДН было взято 524 ребенка и 212 подростков (4,3% и 5,4% от численности IV-а группы, соответственно). Небольшое количество детей и подростков из этой группы по сравнению с общим числом больных, выделяющих МЛУ МБТ, объясняется тем, что их учет и индивидуальное ведение не регламентировано официальными нормативными документами.

Рис. 3. Режимы химиопрофилактики и превентивной терапии, применявшиеся у детей и подростков из контакта с больными, выделяющими МЛУ МБТ, в 2006 году

При оценке эффективности ХПиПТ у детей и подростков вышеописанным методом выяснилось, что относительный риск (rr) развития заболевания туберкулёзом как у детей, получавших химиопрофилактику или превентивную терапию (234 случая заболевания туберкулёзом из 15030 детей, получавших ХПиПТ), так и у детей, не получавших её (30 из 10146 детей, наблюдавшихся в IV и VI ГДН) примерно одинаковый (rr1=1,00; rr2=1,00), а разница между этими группами статистически недостоверна (р>0,05). Аналогичная ситуация имеет место и у подростков: из 23499 подростков, получавших ХПиПТ заболело туберкулёзом 145 человек, а из 2028 подростков, не получавших этих курсов заболело 13 человек (rr1=0,99; rr2=0,99). Разница риска развития заболевания между этими группами также статистически недостоверна. Также статистически недостоверна разница между группами детей и подростков, получавших курсы ХПиПТ и не получавших этих курсов из контакта с больными, выделяющими МЛУ МБТ (из 388 детей из контакта с больными, выделяющими МЛУ МБТ и получавших при этом ХПиПТ заболело 10 человек, а из 15 детей, не получавших курсы ХПиПТ заболел 1 человек – rr1=0,97; rr2=0,94; p>0,05. Из 133 получавших курсы ХПиПТ подростков из контакта с больными, выделяющими МЛУ МБТ заболело 9 человек, а из 12 подростков, не получавших эти курсы – 1 человек; rr1=0,94; rr2=0,92; p>0,05).

При подсчете эффективности схемы 3(6)HZ не было выявлено достоверной разницы между частотой заболевания детей и подростков, получавших ХПиПТ по данной схеме, и детей и подростков, не получавших ХПиПТ. Это вполне объясняется тем фактом, что пиразинамид оказывает влияние на возбудителя туберкулёза только в условиях кислой среды. Это возможно лишь при наличии активного туберкулёзного воспаления с казеозным некрозом; данный препарат практически не действует на возбудителя в отсутствии этого условия, т.е. при латентной туберкулёзной инфекции. С этих позиций представляется нецелесообразным назначение данной схемы для химиопрофилактики у неинфицированных МБТ детей и подростков из IV-А ГДН (46,7%).

При подсчете эффективности схемы 3HR не было выявлено достоверных различий частоты развития заболевания по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, несмотря даже на некоторую неоднородность сравниваемых групп, можно предполагать, что существующая стратегия к химиопрофилактике и превентивной терапии латентной туберкулёзной инфекции у детей и подростков является неэффективной.

Одним из главных факторов, предопределяющих неэффективность существующих подходов к химиопрофилактике и превентивной терапии латентной туберкулёзной инфекции, является отсутствие контролируемого приема противотуберкулёзных препаратов при проведении ХПиПТ. Противотуберкулёзные препараты часто выдаются на руки родителям детей, которые, как правило, не обеспечивают соблюдение режима приема. В результате, назначенный курс дети и подростки получают частично, что не только не дает положительного защитного эффекта, но и является фактором риска селекции лекарственно устойчивых штаммов МБТ.

Другой возможной причиной неэффективности ХПиПТ является значительная распространенность трехмесячных курсов терапии изониазидом или изониазидом и пиразинамидом (что в условиях отсутствия кислой казеозной среды идентично монопрофилактике изониазидом). Данный подход (при условии жесткого контроля приема препарата) был эффективен в 70-е годы XX столетия [15], когда распространенность МБТ с первичной лекарственной устойчивостью к изониазиду была относительно невелика. Было бы наивно предполагать, что эта методика будет сохранять свою эффективность в современных условиях, когда распространенность МБТ с лекарственной устойчивостью к изониазиду достаточно высока.

Третьей возможной причиной неэффективности ХПиПТ является ошибочный подход к назначению курсов превентивной терапии в раннем периоде первичной туберкулёзной инфекции. Нередко курсы превентивной терапии назначаются почти через год (или более длительный период времени) от момента выявления инфицирования, в то время как оптимальным периодом для проведения превентивной терапии являются первые 6 мес. после выявления инфицирования [15, 16].

Следует учитывать также, что у части детей и подростков курсы химиопрофилактики проводились в условиях неполной изоляции от источников туберкулёзной инфекции, что приводило к реинфекции и неэффективности курсов терапии.

Рассмотренная нами проблема имеет не только медико-биологические, но и социально-экономические последствия. По данным ф. 33 Росстата, в 2007 году было проведено 141 518 курсов химиопрофилактики детям и подросткам из контактов с больными туберкулёзом. Кроме того, в соответствии с Приказом МЗ РФ № 109 от 23.03.03 г. еще 428 151 детей и подростков из VI ГДН подлежали превентивной терапии латентной туберкулёзной инфекции. Если допустить, что всем этим детям и подросткам проводились курсы по тем же схемам, что и в указанных субъектах РФ, предполагая продолжительность курса не более 90 дней, и не более чем однократно, то расходы препаратов на проведение курсов химиопрофилактики и превентивной терапии составят 51 275 880 доз изониазида, 16 534 666 доз пиразинамида, 2 478 697 доз этамбутола, 1 706 959 доз рифампицина.

Очевидно, что подобные расходы препаратов на проведение столь массовых мероприятий, эффективность которых сомнительна, представляют серьезную финансовую нагрузку на здравоохранение. Следовательно, имеется необходимость проведения проспективных контролируемых исследований, направленных на разработку эффективных методов превентивной терапии.

Выводы:

В сложившихся эпидемических условиях существующие подходы к проведению химиопрофилактики и превентивной терапии туберкулёза устарели. Они не обеспечивают сколько-либо достоверной защиты от заболевания туберкулёзом. В настоящее время необходима разработка новых организационно-методических и клинических подходов к проведению химиопрофилактики и превентивной терапии туберкулёза у детей и подростков из групп риска по заболеванию туберкулёзом. Необходима организация системы мониторинга эффективности курсов химиопрофилактики и превентивной терапии туберкулёзной инфекции. Целесообразным является выделение отдельной группы риска: дети и подростки из контакта с больными, выделяющие МЛУ МБТ.

Благодарности: Авторы выражают благодарность всем фтизиатрам и организаторам здравоохранения, принявшим активное участие в сборе материала, а также надежду на дальнейшее сотрудничество в деле искоренения туберкулёза как значимой медицинской и социальной проблемы.

Список литературы.

Сергей Александрович! Статья интересная, с хорошим литературным обоснованием.По моим литературным источникам, в отличии от приведенных вами, среди иностранцев нет единого мнения и высказываются сомнения в отношение эффективности превентивной терапии у здоровых лиц. Мне кажется, что из раздела материалы и методы не видно качество полученных первичных данных, что вызывает сомнение последующих выводов. С интересом жду продолжения этой милой темы.

Написал(а) Александр ( Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script ) (Гость)

Проведено сравнительное исследование 61 амбулаторной карты пациентов Оренбургского областного клинического противотуберкулезного диспансера с целью определения эффективности превентивной химиотерапии туберкулеза у детей. Было установлено, что первичное инфицирование туберкулезной инфекцией чаще всего (62,4% случаев) приходится на дошкольный и школьный возраст – дети от 4 до 14 лет. После вакцинации БЦЖ поствакцинальный знак в виде накожного рубца сформировался у 83,6% детей, при этом у 47,5% детей его величина составляет 1–4 мм, у 36,1% достигает 5–10 мм и у 16,4% детей рубец отсутствует. Статистически не было выявлено закономерной корреляции между выраженностью поствакцинального кожного рубца и выраженностью пробы Манту и Диаскинтеста (ДСТ). Установлена прямая связь между выраженностью пробы Манту через год после проведения вакцинации БЦЖ и результатами пробы Манту и Диаскинтеста при выявлении латентной туберкулезной инфекции. Эффективность проводимой химиопрофилактики оценивали по результатам контрольного ДСТ через 3, 6 и 12 месяцев после окончания курса химиопрофилактики, учитывая размеры папулы до приема препаратов и после. Превентивная химиотерапия продолжительностью 3 месяца была эффективна у 94,5% детей, при длительности курса 6 месяцев – у 78,8% детей, о чем свидетельствуют уменьшение выраженности положительных иммунных проб или их трансформация в отрицательные.

2. Колесник Н.С. Качество и эффективность химиопрофилактики у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза // Запорожский медицинский журнал. 2013. №1. С. 26-28

3. Шилова Е.П., Егошина И.Ю., Поддубная Л.В., Павленок И.В. Кожные тесты в диагностике поствакцинальной и инфекционной аллергии // Туберкулез и болезни легких. 2018. №2. С.27-31.

5. Санакоева Л.П., Четвертных Л.А., Чекмарева Н.Н. Критерии оценки противотуберкулезного иммунитета у детей после вакцинации БЦЖ // Пермский медицинский журнал. 2011. №1. С.35-43.

6. Бородулина Е.А., Амосова Е.А., Бородулин Б.Е., Галилей М.В. Вопросы туберкулинодиагностики у детей в современных условиях // Вопросы современной педиатрии. 2010. №1. С.70-74.

7. Леви Д.Т., Аксенова В.А., Вундцеттель Н.Н., Фонина Е.В. Вакцинопрофилактика туберкулеза: значение и проблемы // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2009. № 1. С. 10-16.

8. Аксенова В.А. Актуальные вопросы скрининга детей на туберкулез // Туберкулез и болезни легких. 2013. № 3. С. 7-8.

9. Аксенова В.А., Барышникова Л.А., Клевно Н.И. Современные подходы к скринингу туберкулезной инфекции у детей и подростков в России // Медицинский совет. 2015. № 4. С. 30-35.

10. Аксенова В.А., Барышникова Л.А., Севостьянова Т.А., Клевно Н.И. Туберкулез у детей в России и задачи фтизиатрической и общей педиатрической службы по профилактике и раннему выявлению заболевания // Туберкулез и болезни легких. 2014. №3. С. 40-46.

11. Мякишева Т.В., Рашкевич Е.Е., Авдеева Т.Г. Оптимизация применения кожных тестов для диагностики и оценки эффективности лечения различных форм туберкулезной инфекции у детей // Вестник Смоленской Государственной Медицинской Академии. 2018. №4. С. 101-106.

12. Машурова О.О., Драчева Н.А. Трудности диагностики и профилактики туберкулезной инфекции у детей на амбулаторном этапе // Смоленский медицинский альманах. 2018. №2. С.30-33.

По данным Всемирной организации здравоохранения треть населения планеты инфицирована микобактериями туберкулеза. В большинстве случаев инфицирование происходит в детском возрасте. Для предупреждения развития наиболее опасных клинических форм туберкулеза большинству детей с начала третьих суток жизни проводят вакцинацию БЦЖ [1].

Ранее качество проведения прививки БЦЖ оценивали по формированию кожного знака (рубчика) в месте введения вакцины и на основании результатов туберкулиновых проб. В 1960–1980-х годах многими авторами подтверждалась зависимость интенсивности пробы Манту от величины поствакцинального знака БЦЖ: чем больше поствакцинальный рубец, тем выше чувствительность к туберкулину, папула до 7 мм соответствует рубчикам на БЦЖ до 9 мм, а до 11 мм – рубчикам более 9 мм [2]. В настоящий момент эти утверждения ставятся под сомнение, и в системе оценки противотуберкулезного иммунитета, индуцированного введением БЦЖ, отсутствуют унифицированные объективные критерии анализа состояния прививочного иммунитета у вакцинированных детей [3].

В условиях туберкулезного контакта или в ранний период туберкулезной инфекции (при вираже туберкулиновых проб) при подтвержденных результатах ДСТ, а именно при положительных и сомнительных реакциях на АТР, детям показана превентивная химиотерапия с учетом всех факторов риска в развитии заболевания у детей [10]. До настоящего времени единого мнения о длительности курса нет: часть исследователей считают, что достаточным является прием препаратов в течение 3 месяцев, другие говорят о более эффективном шестимесячном курсе превентивной химиотерапии. Об эффективности химиопрофилактики тубинфицированных детей принято судить по характеру иммунологических проб – наиболее чувствительным методом контроля лечения является ДСТ [11].

Цель исследования: определить эффективность превентивной химиотерапии туберкулеза в раннем периоде туберкулезной инфекции у детей путем изучения значения поствакцинального кожного знака в прогнозировании выраженности иммунных проб (Манту и Диаскинтеста) при выявлении латентной туберкулезной инфекции на фоне превентивной химиотерапии.

Определить частоту формирования и выраженность поствакцинальных кожных знаков (рубчика) у детей.
Определить выраженность иммунных проб (Манту и Диаскинтеста) в раннем поствакцинальном периоде и при выявлении латентной туберкулезной инфекции у детей различного возраста.
Изучить возможную связь между выраженностью поствакцинального знака и выраженностью иммунных проб в раннем поствакцинальном периоде и при выявлении латентной туберкулезной инфекции.
Определить эффективность превентивной химиотерапии у детей по результатам иммунных проб.

Материал и методы исследования

В ходе исследования была проведена оценка эффективности БЦЖ на основании размеров поствакцинального рубчика с учетом того, что достаточным считается размер рубчика от 5 до 10 мм [12]. С той же целью у каждого ребенка были проанализированы результаты пробы Манту через 1 год после вакцинации и при обнаружении первичного тубинфицирования. Для определения зависимости между данными показателями использовался ранговый критерий корреляции Спирмена (p>0,05).

По результатам иммунодиагностики и данных лабораторно-инструментальных исследований были отобраны группы риска по заболеванию туберкулезом, которым требовалась превентивная химиотерапия. В дальнейшем для оценки эффективности проводимой химиопрофилактики проводились иммунологические пробы с ДСТ через 3, 6 и 12 месяцев с оценкой размеров папулы, достоверность изменений определялась при помощи непараметрического критерия – критерия знаков (р<0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

Поствакцинальный рубчик после вакцинирования БЦЖ у тубинфицированных детей

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Химиопрофилактика - это применение противотуберкулёзных препаратов с целью предупреждения развития заболевания у лиц. подвергающихся наибольшей опасности заражения туберкулёзом. С помощью специфических химиопрепаратов можно уменьшить популяцию микобактерий туберкулёза, проникших в организм человека, и создать оптимальные условия для полноценного взаимодействия иммунокомпетентных клеток. Применение противотуберкулёзных препаратов с профилактической целью снижает вероятность заболевания туберкулёзом в 5-7 раз.

В некоторых случаях химиопрофилактику проводят детям, подросткам и взрослым. не инфицированным микобактериями туберкулёза, с отрицательной реакцией на туберкулин, - первичная химиопрофилактика. Первичная химиопрофилактика - обычно кратковременное неотложное мероприятие у лиц. находящихся в регионах с высокой заболеваемостью туберкулёзом. Вторичную химиопрофилактику назначают инфицированным микобактериями туберкулёза людям (с положительной реакцией на туберкулин), у которых отсутствуют клинические и рентгенологические признаки туберкулёза, а также пациентам с остаточными изменениями в органах после ранее перенесённого туберкулёза.

Химиопрофилактика туберкулёза необходима:

Обычно химиопрофилактику проводят в течение 3-6 мес. С учётом факторов риска и показаний через 6 мес возможен повторный курс. Режим и метод проведения химиопрофилактики определяют индивидуально.

В конкретных эпидемиологических условиях химиопрофилактика туберкулёза может быть назначена и другим группам населения.

В настоящее время доказана целесообразность проведения химиопрофилактики у детей и подростков в раннем периоде первичной туберкулёзной инфекции. На эффективность химиопрофилактики влияют различные факторы:

наличие сопутствующих заболеваний и неспецифической реактивности организма;
скорость инактивации изониазида (у медленных ацетиляторов эффективность
выше);
возраст (эффективность ниже у детей младше 7 лет, так как возможности адаптации к различным факторам внешней среды в этом возрасте меньше);
сезонность курсов (эффективность ниже в зимнее и летнее время);
качество вакцинации и ревакцинации БЦЖ;
применение различных (например, гипосенсибилизирующих) медикаментов.

Вызванное социально-экономическими и демографическими изменениями ухудшение эпидемиологической ситуации привело к увеличению числа инфицированных туберкулёзом лиц. Инфицированность туберкулёзом детей в России в 10 раз превышает аналогичный показатель в развитых странах. Число впервые инфицированных детей за последнее десятилетие увеличилось более чем в 2 раза, они составляют в ряде регионов до 2% всего детского населения. Это требует проведения профилактических мероприятий в наиболее уязвимых группах детского населения. К сожалению, существующая с 1970-х годов традиционная химиопрофилактика не всегда достаточно эффективна.

Основные проблемы химиопрофилактики и превентивного лечения туберкулёза - отбор препаратов для проведения профилактики, определение длительности их приёма и оценка эффективности и риска лечения.

С 1971 г. химиопрофилактику обязательно назначают детям и подросткам из групп риска по заболеваемости туберкулёзом. Применяют изониазид в дозе 10 мг/кг в течение 3 мес после выявления положительной или гиперергической реакции на туберкулин, при сохранении положительной реакции назначают второй курс химио-профилактики в течение 3 мес двумя препаратами.

Приём препаратов из группы гидразидов изоникотиновой кислоты и их аналогов позволяет получить удовлетворительный защитный эффект, но их гепатотоксичность и вероятность развития лекарственной устойчивости у микобактерий туберкулёза при длительном приёме изониазида (6-12 мес) определяют актуальность поиска других возможностей.

Альтернативные схемы лечения:

приём рифампицина в сочетании с пиразинамидом (с изониазидом или без него) позволяет сократить длительность лечения до 3 мес,
приём рифампицина в монотерапии (по эффективности сопоставим с эффективностью изониазида, но менее токсичен);
использование менее токсичных аналогов изониазида;
использование производных рифампицина.

Рост лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза и снижение эффективности лечения больных туберкулёзом во многом обусловлены нерегулярным приёмом препаратов или несоблюдением оптимального режима лечения (доз и кратности приёма). В связи с этим при проведении химиопрофилактики необходимы чёткая организация и строгий контроль. Важен выбор оптимальной формы проведения химиопрофилактики: в туберкулёзных санаториях, школьных и дошкольных учреждениях санаторного типа, амбулаторно.

Многие отечественные авторы считают, что при наличии факторов риска химиопрофилактику целесообразно проводить двумя препаратами. В очагах с неблагоприятными эпидемическими условиями (контакт с бактериовыделителями. особенно с больными фиброзно-кавернозной формой туберкулёза) для предупреждения развития туберкулёза у детей необходимо индивидуально подбирать схему химиопрофилактики и назначать повторные курсы.

В условиях широкого распространения лекарственно устойчивых микобактерий туберкулёза дети всё чаще контактируют со штаммами, устойчивыми к противотуберкулёзным препаратам, особенно к изониазиду. В этих условиях эффективность химиопрофилактики изониазидом в монотерапии значительно снижается, поэтому необходимо использование препаратов резервного ряда в течение 3 мес и более.

Это обосновывает необходимость пересмотра разработанных в начале XX в. режимов химиопрофилактики и применение дифференцированного подхода к проведению профилактического лечения с учётом факторов риска заболевания (медико-биологических, эпидемиологических, социальных, клинико-генеалогических), которые определяют вероятность инфицирования и заболевания туберкулёзом, характер туберкулиновой чувствительности и состояние иммунологической реактивности организма инфицированных детей.

Организация профилактического лечения детей и подростков из групп риска

Факторы риска, способствующие развитию туберкулёзного процесса у детей и подростков: эпидемиологические, медико-биологические, возрастно-половые и социальные.

Эпидемиологические (специфические) факторы:

контакт с больными туберкулёзом людьми (семейный или случайный контакт);
контакт с больными туберкулёзом животными. Медико-биологические (специфические) факторы:
неэффективная вакцинация БЦЖ (эффективность вакцинации БЦЖ оценивают по размеру поствакцинального знака: при размере вакцинального рубчика менее 4 мм или его отсутствии иммунная защищённость расценивается как недостаточная);
гиперергическая чувствительность к туберкулину (по данным пробы Манту с 2 ТЕ).

Медико-биологические (неспецифические) факторы:

Возрастно-половые (неспецифические) факторы:

возраст до 3 лет;
препубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет);
женский пол (в подростковом возрасте чаще болеют девочки).

Социальные (неспецифические) факторы:

алкоголизм, наркомания у родителей;
пребывание родителей в местах лишения свободы, безработица;
проживание в детских приютах, детских домах, социальных центрах, лишение родителей родительских прав, беспризорность;
многодетность, неполная семья;
проживание в среде мигрантов.

Показания для направления к фтизиатру

Сведения, необходимые для направления детей и подростков к фтизиатру

даты вакцинации и ревакцинации БЦЖ;
данные ежегодных реакций Манту с 2 ТЕ с момента рождения;
данные о наличии и длительности контакта с больными туберкулёзом;
результаты флюорографического обследования близких родственников ребёнка;
данные о перенесённых острых, хронических, аллергических заболеваниях:
данные предыдущих обследований фтизиатра;
результаты клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови, общий анализ мочи);
заключение специалистов (при наличии сопутствующих заболеваний);
социальный анамнез ребёнка или подростка (условия проживания, материальное обеспечение, миграционный анамнез).

Профилактическое лечение фтизиатр назначает дифференцированно. При наличии специфических факторов риска (отсутствие вакцинации БЦЖ, контакт с больным туберкулёзом) лечение проводят в условиях стационара или санатория, в остальных случаях объём и место проведения профилактического лечения определяют индивидуально.

После дополнительного обследования у фтизиатра и исключения локального процесса ребёнку назначают химиопрофилактику или превентивное лечение.

Специфическую профилактику туберкулёза химиопрепаратами проводят двум категориям детей и подростков.

Первичная профилактика туберкулёза - у неинфицированных детей и подростков, имеющих контакт с больными туберкулёзом (IV ГДУ у фтизиатра).

Вторичная профилактика туберкулёза - у инфицированных детей и подростков, проводят после положительных результатов скрининговой туберкулинодиагностики (VI ГДУ у фтизиатра).

Группы, в которых необходимо назначать химиопрофилактику

Профилактическое лечение детей из групп риска по туберкулёзу должно быть индивидуальным, с учётом эпидемиологических и социальных факторов риска. Химиопрофилактику одним противотуберкулёзным препаратом (изониазид, фтивазид или метазид) в амбулаторных условиях можно проводить только детям из IV, VIA, VIB групп при отсутствии дополнительных (специфических или неспецифических) факторов риска. Контакт с больными туберкулёзом и наличие других факторов риска - угрожающие показатели, способствующие развитию туберкулёза. Превентивную терапию таким детям проводят двумя противотуберкулёзными препаратами в детских специализированных учреждениях. При наличии у пациентов аллергических заболеваний профилактическое лечение проводят на фоне десенсибилизирующей терапии.

Химиопрофилактику детям проводят в течение 3 мес, превентивное лечение проводят индивидуально, в зависимости от факторов риска в течение 3-6 мес. Эффективность химиопрофилактики (превентивного лечения) определяют с помощью клинико-лабораторных показателей и результатов туберкулиновых проб. Снижение чувствительности к туберкулину, удовлетворительные клинико-лабораторные показатели и отсутствие заболевания свидетельствуют об эффективности проводимых профилактических мероприятий. Нарастание чувствительности к туберкулину или отрицательная динамика клинико-лабораторных показателей требуют дополнительного обследования ребёнка.

Методика проведения химиопрофилактики

Лечение проводят после проведённого комплексного обследования у фтизиатра. Профилактическое лечение впервые инфицированных туберкулёзом лиц (ГДУ VIA), не имеющих факторов риска, с неизменёнными клинико-лабораторными и иммунологическими показателями, проводят одним препаратом из группы гидразидов никотиновой кислоты и аналогов (изониазид или метазид в дозе 10 мг/кг, фтивазид в дозе 20 мг/кг, один раз в день, утром, в сочетании с пиридоксином) в течение 6 мес. Лечение проводят амбулаторно или в санатории.

Для превентивного лечения применяют два антибактериальных препарата. Изониазид в дозе 10 мг/кг, один раз в день, утром в сочетании с пиридоксином и этамбутолом 20 мг/кг или пиразинамидом 25 мг/кг, один раз в день, назначают детям при наличии факторов риска, с изменёнными клинико-лабораторными и иммунологическими показателями реактивности организма. Чувствительность к туберкулину в реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л выраженная, гиперергическая, порог чувствительности - на 6-е разведение и более, положительные реакции - на 3 разведения и более градуированной реакции Пирке. Лечение проводят в течение 6 мес - в зависимости от динамики туберкулиновой чувствительности в интермиттирующем режиме, в стационаре или в санатории.

Нарастание чувствительности к туберкулину (ГДУ VIB) у ранее инфицированных туберкулёзом пациентов после проведения обследования (ГДН 0) и санации очагов неспецифической инфекции при отсутствии факторов риска заболевания требует назначения профилактического лечения одним противотуберкулёзным препаратом в течение 6 мес в интермиттирующем режиме амбулаторно или в санатории. При наличии факторов риска, изменений в клинико-лабораторных и иммунологических показателях реактивности организма проводят превентивное лечение двумя антибактериальными препаратами (возможен интермиттирующий приём). Чувствительность к туберкулину в реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л выраженная, гиперергическая, порог чувствительности - на 6-е разведение и более, положительные реакции - на 3 разведения и более градуированной реакции Пирке. Лечение проводят в течение 6 мес - в зависимости от динамики туберкулиновой чувствительности, амбулаторно или в санатории.

Гиперергическая чувствительность к туберкулину (ГДУ VIB) при отсутствии факторов риска и изменений клинико-лабораторных и иммунологических показателей требует назначения профилактического лечения одним противотуберкулёзным препаратом в течение 3 мес. амбулаторно или в условиях санатория, в сочетании с антигистаминными препаратами. При снижении чувствительности к туберкулину до нормы (за исключением первичного инфицирования) лечение можно прекратить. При сохранении гиперергической чувствительности к туберкулину лечение продолжают в течение 6 мес двумя противотуберкулёзными препаратами, необходимо проведение рентгено-томографического обследования органов грудной клетки. УЗИ органов брюшной полости, анализа мочи на БК.

При наличии факторов риска, изменений клинико-лабораторных и иммунологических показателей реактивности организма и гиперергической чувствительности с порогом чувствительности к туберкулину на 6-е разведение и более, при положительных реакциях на 3 разведения и более градуированной реакции Пирке проводят превентивное лечение в течение 6 мес - в зависимости от динамики туберкулиновой чувствительности, в стационаре или в санатории.

Дети и подростки в очагах туберкулёза (ГДУ IV), неинфицированные туберкулёзом и инфицированные в течение года и более без дополнительных медико-социальных факторов риска, получают трёхмесячный курс лечения одним противотуберкулёзным препаратом. По окончании курса лечения при сохранении отрицательной реакции на туберкулин (2 ТЕ ППД-Л) лица, не инфицированные туберкулёзом, поступают под наблюдение фтизиатра диспансера.

Химиопрофилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей и подростков

Химиопрофилактика у ВИЧ-инфицированных лиц позволяет снизить вероятность заболевания туберкулёзом и продлить жизнь пациентов. Показания к химиопрофилактике связаны с распространённостью туберкулёзной инфекции среди ВИЧ-инфицированных пациентов. Важный критерий для решения вопроса о проведении химиопрофилактики и её продолжительности - число заразившихся туберкулёзом лиц от ВИЧ-инфицированного больного туберкулёзом. Данный показатель зависит от сроков выживания пациента при проведении терапии и без неё. Сроки выживания ВИЧ-положительных больных туберкулёзом, выделяющих микобактерии, коротки, выживаемость больных СПИДом не достигает года.

Один из критериев отбора больных для профилактического лечения - размер папулы, появляющейся в ответ на внутрикожное введение туберкулина в стандартном разведении (2 ТЕ), однако прямой корреляции этого показателя и количества СD4 + -лимфоцйтов в крови ВИЧ-инфицированных пациентов не обнаружено. Эффективность химиопрофилактики одинакова как у лиц с подавленным, так и у лиц с сохранённым иммунитетом. Косвенные преимущества химиопрофилактики зависят от характера контакта ВИЧ-инфицированного лица с больным туберкулёзом и сроков выживания таких лиц при проведении терапии и без неё. Принадлежность пациента к группе повышенного риска (ВИЧ-инфицированные наркоманы с положительными реакциями на 2 ТЕ ППД-Л или с отсутствием реакции на туберкулин) - прямое показание к проведению химиопрофилактики. При правильном проведении специфической химиотерапии заболеваемость снижается с 5,7 до 1.4 на 100 случаев в год.

Сроки проведения химиопрофилактики и очерёдность приёма препаратов не определены. Наиболее обоснованными считают 6-месячные курсы приёма изониазида ВИЧ-инфицированными пациентами при количестве CD4 + -лимфоцитов в крови 200 в мм 3 и менее. Терапия позволяет увеличить продолжительность жизни больных в среднем на 6-8 мес и у 19-26% позволяет предупредить развитие клинических форм туберкулёза.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Туберкулез легких – это инфекционная патология, вызываемая бациллой Коха, характеризующаяся различными в клинико-морфологическом отношении вариантами поражения легочной ткани. Многообразие форм туберкулеза легких обусловливает вариабельность симптоматики. Наиболее типичны для туберкулеза легких респираторные нарушения (кашель, кровохарканье, одышка) и симптомы интоксикации (длительный субфебрилитет, потливость, слабость). Для подтверждения диагноза используются лучевые, лабораторные исследования, туберкулинодиагностика. Химиотерапия туберкулеза легких проводится специальными туберкулостатическими препаратами; при деструктивных формах показано хирургическое лечение.

МКБ-10

Общие сведения

На сегодняшний день туберкулез легких представляет не только медико-биологическую, но и серьезную социально-экономическую проблему. По данным ВОЗ, туберкулезом инфицирован каждый третий житель планеты, смертность от инфекции превышает 3 млн. человек в год. Легочный туберкулез является самой частой формой туберкулезной инфекции. Удельный вес туберкулеза других локализаций (суставов, костей и позвоночника, гениталий, кишечника, серозных оболочек, ЦНС, глаз, кожи) в структуре заболеваемости значительно ниже.

Причины

Характеристика возбудителя

Отличительной чертой МБТ является их высокая устойчивость к внешним воздействиям (высоким и низким температурам, влажности, воздействию кислот, щелочей, дезинфектантов). Наименьшую стойкость возбудители туберкулеза легких демонстрируют к солнечному свету. Для человека опасность представляют туберкулезные бактерии человеческого и бычьего типа; случаи инфицирования птичьим типом микобактерий крайне редки.

Пути заражения

Основной путь заражения при первичном туберкулезе легких – аэрогенный: от больного открытой формой человека микобактерии распространяются с частичками слизи, выделяемыми в окружающую среду при разговоре, чихании, кашле; могут высыхать и разноситься с пылью на значительные расстояния. В дыхательные пути здорового человека инфекция чаще попадает воздушно-капельным или пылевым путем.

Меньшую роль в инфицировании играют алиментарный (при употреблении зараженных продуктов), контактный (при использовании общих предметов гигиены и посуды) и трансплацентарный (внутриутробный) пути. Причиной вторичного туберкулеза легких выступает повторная активация ранее перенесенной инфекции либо повторное заражение.

Факторы риска

Однако попадание МБТ в организм не всегда приводит к заболеванию. Факторами, на фоне которых туберкулез легких развивается особенно часто, считаются:

неблагоприятные социально-бытовые условия
курение и другие химические зависимости
недостаточное питание
иммуносупрессия (ВИЧ-инфекция, прием глюкокортикоидов, состояние после трансплантации органов)
онкологические заболевания и др.

В группе риска по развитию туберкулеза легких находятся мигранты, заключенные, лица, страдающие наркотической и алкогольной зависимостью. Также имеет значение вирулентность инфекции и длительность контакта с больным человеком.

Патогенез

При снижении местных и общих факторов защиты микобактерии беспрепятственно проникают в бронхиолы, а затем в альвеолы, вызывая специфическое воспаление в виде отдельных или множественных туберкулезных бугорков или очагов творожистого некроза. В этот период появляется положительная реакция на туберкулин - вираж туберкулиновой пробы. Клинические проявления туберкулеза легких на этой стадии часто остаются нераспознанными. Небольшие очажки могут самостоятельно рассасываться, рубцеваться или обызвествляться, однако МБТ в них длительно сохраняются.

Классификация

Первичный туберкулез легких - это впервые развившаяся инфильтрация легочной ткани у лиц, не имеющих специфического иммунитета. Диагностируется преимущественно в детском и подростковом возрасте; реже возникает у лиц старшего и пожилого возраста, которые в прошлом перенесли первичную инфекцию, закончившуюся полным излечением. Первичный туберкулез легких может принимать форму:

первичного туберкулезного комплекса (ПТК)
туберкулеза внутригрудных лимфоузлов (ВГЛУ)
хронически текущего туберкулеза.

Вторичный туберкулез легких развивается при повторном контакте с МБТ или в результате реактивации инфекции в первичном очаге. Основные вторичные клинические формы представлены:

Отдельно различают кониотуберкулез (туберкулез, развивающийся на фоне пневмокониозов), туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов; туберкулезный плеврит. При выделении больным МБТ в окружающую среду с мокротой говорят об открытой форме (ВК+) туберкулеза легких; при отсутствии бацилловыделения – о закрытой форме (ВК–). Также возможно периодическое бацилловыделение (ВК±).

Течение туберкулеза легких характеризуется последовательной сменной фаз развития:

1) инфильтративной
2) распада и обсеменения
3) рассасывания очага
4) уплотнения и обызвествления.

Симптомы туберкулеза легких

Первичный туберкулезный комплекс

Первичный туберкулезный комплекс сочетает в себе признаки специфического воспаления в легком и регионарный бронхоаденит. Может протекать бессимптомно или под маской простудных заболеваний, поэтому выявлению первичного туберкулеза легких способствуют массовые скрининги детей (проба Манту) и взрослых (профилактическая флюорография).

Чаще возникает подостро: больного беспокоит сухой кашель, субфебрилитет, утомляемость, потливость. При острой манифестации клиника напоминает неспецифическую пневмонию (высокая лихорадка, кашель, боль в груди, одышка). В результате лечения происходит рассасывание или обызвествление ПТК (очаг Гона). В неблагоприятных случаях может осложняться казеозной пневмонией, образованием каверн, туберкулезным плевритом, милиарным туберкулезом, диссеминацией микобактерий с поражением почек, костей, мозговых оболочек.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов

Признаки туберкулезной интоксикации включают отсутствие аппетита, снижение массы тела, утомляемость, бледность кожи, темные круги под глазами. На венозный застой в грудной полости может указывать расширение венозной сети на коже грудной клетки. Данная форма нередко осложняется туберкулезом бронхов, сегментарными или долевыми ателектазами легких, хронической пневмонией, экссудативным плевритом. При прорыве казеозных масс из лимфоузлов через стенку бронхов могут формироваться легочные очаги туберкулеза.

Очаговый туберкулез легких

Клиническая картина очагового туберкулеза малосимптомна. Кашель отсутствует или возникает редко, иногда сопровождается выделением скудной мокроты, болями в боку. В редких случаях отмечается кровохарканье. Чаще больные обращают внимание на симптомы интоксикации: непостоянный субфебрилитет, недомогание, апатию, пониженную работоспособность. В зависимости от давности туберкулезного процесса различают свежий и хронический очаговый туберкулез легких.

Течение очагового туберкулеза легких относительно доброкачественное. У больных с нарушенной иммунной реактивностью заболевание может прогрессировать в деструктивные формы туберкулеза легких.

Инфильтративный туберкулез легких

Клиническая картина инфильтративного туберкулеза легких зависит от величины инфильтрата и может варьировать от нерезко выраженных симптомов до острого лихорадочного состояния, напоминающего грипп или пневмонию. В последнем случае отмечается выраженная высокая температура тела, ознобы, ночная потливость, общая слабость. Со стороны органов дыхания беспокоит кашель с мокротой и прожилками крови.

В воспалительный процесс при инфильтративной форме туберкулеза легких часто вовлекается плевра, что обусловливает появление болей в боку, плеврального выпота, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. Осложнениями инфильтративного туберкулеза легких могут стать казеозная пневмония, ателектаз легкого, легочное кровотечение и др.

Диссеминированный туберкулез легких

Может манифестировать в острой (милиарной), подострой и хронической форме. Тифоидная форма милиарного туберкулеза легких отличается преобладанием интоксикационного синдрома над бронхолегочной симптоматикой. Начинается остро, с нарастания температуры до 39-40 °С, головной боли, диспепсических расстройств, резкой слабости, тахикардии. При усилении токсикоза может возникать нарушение сознания, бред.

При легочной форме милиарного туберкулеза легких с самого начала более выражены дыхательные нарушения, включающие сухой кашель, одышку, цианоз. В тяжелых случаях развивается острая сердечно-легочная недостаточность. Менингеальной форме соответствуют симптомы поражения мозговых оболочек.

Подострое течение диссеминированного туберкулеза легких сопровождается умеренной слабостью, понижением работоспособности, ухудшением аппетита, похуданием. Эпизодически возникают подъемы температуры. Кашель продуктивный, не сильно беспокоит больного. Иногда первым признаком заболевания становится легочное кровотечение.

Хронический диссеминированный туберкулез легких при отсутствии обострения бессимптомен. Во время вспышки процесса клиническая картина близка к подострой форме. Диссеминированный туберкулеза легких опасен развитием внелегочного туберкулеза, спонтанного пневмоторакса, тяжелых легочных кровотечений, амилоидоза внутренних органов.

Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Характер течения кавернозного туберкулезного процесса волнообразный. В фазу распада нарастают интоксикационные симптомы, гипертермия, усиливается кашель и увеличивается количество мокроты, возникает кровохарканье. Часто присоединяется туберкулез бронхов и неспецифический бронхит.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких отличается формированием каверн с выраженным фиброзным слоем и фиброзными изменениями легочной ткани вокруг каверны. Протекает длительно, с периодическими обострениями общеинфекционной симптоматики. При частых вспышках развивается дыхательная недостаточность II-III степени.

Осложнениями, связанными с деструкцией легочной ткани, являются профузное легочное кровотечение, бронхоплевральный свищ, гнойный плеврит. Прогрессирование кавернозного туберкулеза легких сопровождается эндокринными расстройствами, кахексией, амилоидозом почек, туберкулезным менингитом, сердечно-легочной недостаточностью – в этом случае прогноз становится неблагоприятным.

Цирротический туберкулез легких

Является исходом различных форм туберкулеза легких при неполной инволюции специфического процесса и развитии на его месте фиброзно-склеротических изменений. При пневмоциррозе бронхи деформированы, легкое резко уменьшено в размерах, плевра утолщена и нередко обызвествлена.

Изменения, происходящие при цирротическом туберкулезе легких, обусловливают ведущие симптомы: выраженную одышку, тянущую боль в груди, кашель с гнойной мокротой, кровохарканье. При обострении присоединятся признаки туберкулезной интоксикации и бацилловыделение. Характерным внешним признаком пневмоцирроза служит уплощение грудной клетки на стороне поражения, сужение и втянутость межреберных промежутков. При прогрессирующем течении постепенно развивается легочное сердце. Цирротические изменения в легких необратимы.

Туберкулома легкого

Представляет собой инкапсулированный казеозный очаг, сформировавшийся в исходе инфильтративного, очагового или диссеминированного процесса. При стабильном течении симптомы не возникают, образование выявляется при рентгенографии легких случайно. В случае прогрессирующей туберкуломы легкого нарастает интоксикация, появляется субфебрилитет, боль в груди, кашель с отделением мокроты, возможно кровохарканье. При распаде очага туберкулома может трансформироваться в кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Реже отмечается регрессирующее течение туберкуломы.

Диагностика

Диагноз той или иной формы туберкулеза легких выставляется врачом-фтизиатром на основании совокупности клинических, лучевых, лабораторных и иммунологических данных. Для распознавания вторичного туберкулеза большое значение имеет подробный сбор анамнеза. Для подтверждения диагноза проводится:

Лучевая диагностика.Рентгенография легких является обязательным диагностической процедурой, позволяющей выявить характер изменений в легочной ткани (инфильтративный, очаговый, кавернозный, диссеминированный и т. д.), определить локализацию и распространенность патологического процесса. Выявление кальцинированных очагов указывает на ранее перенесенный туберкулезный процесс и требует уточнения данных с помощью КТ или МРТ легких.
Анализы. Обнаружение МБТ достигается неоднократным исследованием мокроты (в т. ч. с помощью ПЦР), промывных вод бронхов, плеврального экссудата. Но сам по себе факт отсутствия бацилловыделения не является основанием для исключения туберкулеза легких. Современные иммунологические тесты позволяют выявить туберкулезную инфекцию почти со 100%-ной вероятностью. К ним относятся QuantiFERON и Т-спот. ТБ.
Туберкулинодиагностика. К методам туберкулинодиагностики относятся диаскин-тест, пробы Пирке и Манту, однако сами по себе данные методы могут давать ложные результаты. Иногда для подтверждения туберкулеза легких приходится прибегать к пробному лечению противотуберкулезными препаратами с оценкой динамики рентгенологической картины.

По результатам проведенной диагностики туберкулез легких дифференцируют с пневмонией, саркоидозом легких, периферическим раком легкого, доброкачественными и метастатическими опухолями, пневмомикозами, кистами легких, абсцессом, силикозом, аномалиями развития легких и сосудов. Дополнительные методы диагностического поиска могут включать бронхоскопию, плевральную пункцию, биопсию легкого.

Лечение туберкулеза легких

Во фтизиатрической практике сформировался комплексный подход к лечению туберкулеза легких, включающий медикаментозную терапию, при необходимости - хирургическое вмешательство и реабилитационные мероприятия. Лечение проводится поэтапно: сначала в тубстационаре, затем в санаториях и, наконец, амбулаторно. Режимные моменты требуют организации лечебного питания, физического и эмоционального покоя.

Противотуберкулезная терапия. Ведущая роль отводится специфической химиотерапии с помощью препаратов с противотуберкулезной активностью. Для терапии различных форм туберкулеза легких разработаны и применяются 3-х, 4-х и 5-тикомпонентные схемы (в зависимости от количества используемых препаратов). К туберкулостатикам первой линии (обязательным) относятся изониазид и его производные, пиразинамид, стрептомицин, рифампицин, этамбутол; средствами второго ряда (дополнительными) служат аминогликозиды, фторхинолоны, циклосерин, этионамид и др. Способы введения препаратов различны: перорально, внутримышечно, внутривенно, эндобронхиально, внутриплеврально, ингаляторно. Курсы противотуберкулезной терапии проводят длительно (в среднем 1 год и дольше).
Патогенетическая терапия. При туберкулезе легких включает прием противовоспалительных средств, витаминов, гепатопротекторов, инфузионную терапию и пр. В случае лекарственной резистентности, непереносимости противотуберкулезных средств, при легочных кровотечениях используется коллапсотерапия.
Хирургическое лечение. При соответствующих показаниях (деструктивных формах туберкулеза легких, эмпиеме, циррозе и ряде др.) применяются различные оперативные вмешательства: кавернотомию, торакопластику, плеврэктомию, резекцию легких.

Профилактика

Профилактика туберкулеза легких является важнейшей социальной проблемой и приоритетной государственной задачей. Первым шагом на этом пути является обязательная вакцинация новорожденных, детей и подростков. При массовых обследованиях в дошкольных и школьных учреждениях используется постановка внутрикожных туберкулиновых проб Манту. Скрининг взрослого населения осуществляется путем проведения профилактической флюорографии.

Читайте также: