При эрадикации хеликобактер пилори могут быть боли в желудке

Обновлено: 24.04.2024

Аннотация
Статья
Ссылки
Английский вариант

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: H. pylori, терапия, диспепсия, нежелательные явления, рабепразол

Рис. 3. Характер проявлений диспепсического синдрома на момент включения в исследование и после проведенной эрадикации

Таблица 2. Выраженность жалоб пациентов к моменту окончания исследования в зависимости от успешности эрадикационной терапии

Рис. 4. Частота синдрома диспепсии до и после эрадикации в зависимости от используемых антибактериальных схем

Таблица 3. Общая частота, интенсивность и продолжительность различных типов нежелательных явлений (НЯ)

Таблица 5. Частота возникновения антибиотик-ассоциированной диареи в зависимости от антибиотика и его комбинаций с другими антибактериальными средствами, n = 99

Helicobacter pylori (H. pylori) – одна из самых распространенных инфекций в мире, доминирующий этиологический фактор атрофического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, аденокарциномы и экстранодальной В-клеточной MALT-лимфомы желудка [1]. Несмотря на то что инфекция H. pylori у всех инфицированных индивидуумов вызывает воспалительные изменения в слизистой оболочке желудка [2], она часто не имеет клинических проявлений.

Известно, что инфекция H. pylori может замедлять эвакуаторную функцию желудка за счет инактивации фазы III мигрирующего моторного комплекса [3], а также изменять выработку желудочной кислоты, влияя на секрецию гастрина и соматостатина [4]. Кислотное воздействие на двенадцатиперстную кишку вызывает воспаление слизистой оболочки низкой степени активности, повышение ее проницаемости, нарушение антродуоденальной координации, следствием чего являются замедление опорожнения желудка и возникновение чувства переполнения в эпигастральной области, вздутие живота и боль в эпигастрии [5]. Помимо этого, инфекция изменяет продукцию грелина, который участвует в секреции кислоты, формировании пищевого поведения и регуляции перистальтики [6].

Основным доказательством роли H. pylori в формировании симптомов диспепсии являются данные клинических исследований, демонстрирующих купирование симптоматики после эрадикации микроорганизма. В Кокрановском метаанализе, включавшем 3566 человек, было показано исчезновение симптомов диспепсии после проведения антихеликобактерной терапии, при этом снижение относительного риска составило 10% (95% доверительный интервал (ДИ) 6–14), а число больных, которых необходимо пролечить, чтобы достичь благоприятного исхода (NNT) – 14 (95% ДИ 10–25). При этом нивелирование симптоматики в конечном счете происходит почти в 40% случаев успешно эрадицированных больных [7].

Тем не менее исследования по влиянию эрадикации на купирование диспепсии показывают противоречивые результаты и продолжаются до настоящего времени [8]. Одной из причин гетерогенности результатов являются различия в уровне инфицированности, обусловленные популяцией и региональными особенностями. Так, подгрупповая оценка работ из азиатского региона в метаанализе S.J. Kang и соавт. (2019), включающем 18 РКИ, не показала статистически значимого воздействия эрадикации на диспепсию у пациентов в восточных странах [9].

Материал и методы

В анализ были включены 1474 пациента в возрасте от 18 до 87 лет (средний возраст – 45,7 года) с подтвержденной инфекцией H. pylori, наблюдавшиеся амбулаторно у 188 врачей Москвы, Московской области и Санкт-Петербурга.

Согласно дизайну исследования, пациенты трижды получали консультации гастроэнтеролога с интервалом в четыре недели. При включении в исследование оценивали жалобы пациентов, анамнез, демографические характеристики, статус курения, наследственность, предшествующую фармакотерапию, выполняли общеклиническое обследование.

0–1 – здоров, нет расстройства;
2–6 – пограничное расстройство;
7–12 – легкое расстройство;
13–18 – умеренно выраженное расстройство;
19–24 – выраженное расстройство;
25 и более – тяжелое расстройство.

Анализировали данные о нежелательных реакциях. Приверженность лечению изучалась путем заполнения теста Мориски – Грина. Все полученные данные регистрировали в истории болезни в электронном виде.

Диагностику инфекции H. pylori и последующий контроль эрадикации осуществляли с помощью доступных в реальной клинической практике различных инвазивных и неинвазивных методик. До проведения оценки эффективности эрадикации выдерживали минимальный четырехнедельный интервал после окончания курса антибактериальной терапии.

Общая клиническая характеристика пациентов (n = 1474) представлена в табл. 1. Исследуемая группа была представлена в основном мужчинами европеоидной расы среднего возраста. Преобладали больные с хроническим гастритом (48,6%), функциональной диспепсией (18,8%), язвенной болезнью (20,6%). В 16,2% случаев врачами не была указана нозологическая форма. В единичных случаях (0,5%) показанием к эрадикации были сочетанные формы заболеваний (функциональная диспепсия и гастрит).

Среди потенциальных факторов риска возникновения диспепсии и эффективности эрадикации было оценено курение: 19% пациентов были активными курильщиками, 12,3% курили ранее. Также была проанализирована отягощенная наследственность: в 14% случаев в анализируемой группе пациенты указали наличие родственников, больных раком желудка, в 23% – язвенной болезнью.

К третьему визиту ни один из пациентов не указывал на наличие выраженного и тяжелого расстройства. При сохранении симптомов ко второму визиту подавляющее большинство из них было расценено как легкое расстройство (18,2%), умеренно выраженные жалобы были зафиксированы у 42 пациентов (3,1%), выраженное расстройство – у трех человек.

Не была выявлена корреляция жалоб с возрастом и расовой принадлежностью H. pylori-позитивных пациентов. В то же время дисперсионный анализ показал наличие достоверной связи курения и выраженности диспепсических проявлений у пациентов с инфекцией H. pylori (рис. 2).

До лечения подавляющее большинство больных (69,3%) беспокоили симптомы, характерные для смешанной формы диспепсии (рис. 3). Боль и/или жжение в эпигастрии отмечали 18,5%, на чувство переполнения в области желудка и/или раннее насыщение указали только 1,8% опрошенных, жалобы отсутствовали у 10,4% H. pylori-положительных пациентов. В большинстве случаев больные указывали на минимальную или умеренную степень тяжести симптомов.

После проведения эрадикации характер жалоб изменился. У большей части пациентов (79,4%) симптомы диспепсии были полностью купированы, 7,7% больных одновременно беспокоили боли в эпигастрии и симптомы постпрандиального дистресс-синдрома, изолированный болевой синдром был зафиксирован в 8,1% наблюдений. По сравнению с первым визитом обращал на себя внимание более чем двукратный рост доли пациентов, испытывающих постпрандиальные жалобы (4,8% vs 1,8%).

В случае успешной эрадикации выраженность жалоб к третьему визиту была достоверно ниже (табл. 2).

Анализ используемых схем эрадикации показал, что чаще всего в качестве терапии первой линии в Москве и Санкт-Петербурге используются схемы, содержащие четыре компонента: классическая квадротерапия (40,1%) и тройная терапия, усиленная висмутом (31,6%). Классическую тройную терапию применяли только у одного из пяти пациентов (18,9%), у 7,4% использовали гибридную терапию без препаратов висмута, в 1% случаев врачи назначали последовательную терапию без препаратов висмута или монотерапию H. pylori пробиотиком с лизатами Lactobacillus reuteri.

В преобладающем большинстве случаев (84,3%) в качестве ингибитора протонной помпы (ИПП) в схемах эрадикации назначали рабепразол, при этом 96,3% врачей отдали предпочтение оригинальному препарату Париет®.

Выбор данного ИПП был обусловлен его приоритетным местом в национальных и международных клинических протоколах эрадикационной терапии [1, 11, 12]. Париет® (рабепразол) отличается от других ИПП минимальной зависимостью от фенотипически детерминированных вариантов печеночного метаболизма, давая более предсказуемый антисекреторный эффект, так как он, в отличие от других ИПП, метаболизируется преимущественно в результате неферментативного процесса [12]. На выбор препарата Париет® (рабепразола) влияли и его плейотропные эффекты: способность снижать двигательную активность H. pylori, переводить ее в вегетативную форму, увеличивая доступность и чувствительность бактерии к антибиотикам [13], а также способность препарата Париет® стимулировать секрецию муцинов, обладающих антихеликобактерной активностью [14, 15]. Стоить отметить, что данный эффект был отмечен только у рабепразола и отсутствовал или был существенно менее выражен у других ИПП [16].

Вне зависимости от назначенных схем антибактериальной терапии у пациентов было отмечено значительное уменьшение симптомов диспепсии (рис. 4).

Как минимум одно нежелательное явление (НЯ) было отмечено у 24,9% пациентов, участвующих в исследовании (табл. 3). Зафиксировано девять типов различных побочных реакций терапии, из которых наиболее частыми были диарея (7,6%), общее недомогание (5,5%), боль в животе (2,1%) и головная боль (1,9%); большинство из них (79,7%) были легкими. Средняя общая продолжительность НЯ составила 5,3 ± 3,1 дня, длительность – от одного до 20 дней.

Наибольшая частота НЯ наблюдалась при классической квадротерапии с висмутом, содержащей ИПП, соли висмута, метронидазол и тетрациклин (54,4%), а также при классической тройной терапии, усиленной висмутом (28%). Классическая тройная терапия способствовала возникновению НЯ в 13,8% случаев, гибридная и последовательная терапия – в 2,1 и 1,7% соответственно. При монотерапии пробиотиком с лизатами бактерии Lactobacillus reuteri у пациентов не были отмечены побочные эффекты (табл. 4).

Вне зависимости от назначенной схемы самым частым НЯ была диарея. Амоксициллин в двойных схемах или при применении в составе комбинированных схем был самой частой причиной антибиотик-ассоциированной диареи (94,9% от всех пациентов с диареей). Наиболее частая комбинация, приводящая к послаблению стула, – совместное применение амоксициллина и кларитромицина (81,8%). Реже всего диарея возникала на фоне приема левофлоксацина (5,1%) и тетрациклина (2,0%). Частота возникновения антибиотик-ассоциированной диареи в зависимости от вида антибиотика и его комбинаций с другими антибактериальными средствами представлена в табл. 5.

Серьезные НЯ (аллергия, крапивница, токсико-аллергический дерматит, артралгия и диарея) возникли у девяти пациентов. Досрочно прекратили лечение из-за побочных реакций 15 человек.

Приверженность лечению оценивали с помощью теста Мориски – Грина на втором визите. Из 1347 пациентов, прошедших тест, приверженными оказались 71,6%, недостаточно приверженными – 17,7%, отсутствие комплаенса отмечено у 10,7%.

С момента открытия H. pylori Уорреном и Маршаллом в 1983 г. знания о распространенности и клиническом значении данной инфекции значительно расширились. Инфекция H. pylori поражает миллионы людей во всем мире и рассматривается как один из причинных факторов диспепсии [17].

Одним из подтверждений причинно-следственной связи является тот факт, что острая ятрогенная инфекция или самозаражение приводит к возникновению острых симптомов диспепсии [18, 19], хотя эти симптомы являются транзиторными у большинства пациентов [19, 20].

Несмотря на то что ожидаемая продолжительность жизни больных с диспепсией не сокращается [21], данное состояние оказывает существенное влияние на качество жизни пациентов, увеличивает прямые медицинские расходы и косвенные затраты из-за отсутствия на рабочем месте или более низкой производительности труда, а также оказывает влияние на семейные отношения [22], что обусловливает постоянный поиск наиболее эффективных подходов к терапии.

Эрадикация H. pylori служит терапией первого выбора у H. pylori-позитивных больных с синдромом диспепсии [1, 2, 5, 23].

Ряд исследований говорит об отсроченной перспективе контроля симптомов диспепсии после эрадикации, когда клиническое улучшение наблюдается только через 6–12 месяцев после успешно проведенной терапии [2, 9]. В то же время облегчение симптомов диспепсии через три месяца после успешной эрадикации H. pylori рассматривается как положительный прогностический фактор стойкого купирования симптомов диспепсии через один год [24]. В последнее время публикуются работы, свидетельствующие о возможности гораздо более ранней оценки эффекта эрадикации на течение диспепсии. Так, в работе M. Tsuda и соавт. (2020) с помощью специального опросника определили примерно у 60% больных с диспепсией, инфицированных H. pylori, в течение одного месяца после эрадикации, были ли симптомы диспепсии связаны с этой инфекцией (чувствительность – 64,3%, специфичность – 56,3%) [25].

В нашем исследовании пациенты находились под наблюдением врача в течение двух месяцев. Через две недели после завершения эрадикации у большей части больных наблюдалось облегчение симптоматики с полным разрешением симптомов у 65,6% пациентов к восьмой неделе исследования, что говорит о высокой способности эрадикационной терапии купировать диспепсические симптомы.

Точные механизмы, приводящие к разрешению симптомов диспепсии у части пациентов после эрадикации, до конца не известны. Но необходимо принимать во внимание, что симптоматическое улучшение после антибиотикотерапии может быть связано в том числе и с воздействием антибактериальных препаратов на микробиоту, отличную от инфекции H. pylori, поскольку эрадикационная терапия никогда не применялась в группе пациентов с негативным хеликобактерным статусом [26].

Хотя большинство H. pylori-позитивных больных, включенных в наше исследование, оценивали свое состояние как легкое и умеренно выраженное расстройство, в дисперсионном анализе была показана достоверная связь курения и выраженности диспепсических проявлений. С учетом данных о двукратном повышении риска диспепсии у курильщиков [27] и нормализации двигательной функции желудка при прекращении курения [28], у всех H. pylori-позитивных пациентов с симптомами диспепсии отказ от курения должен рассматриваться как обязательная рекомендация при лечении.

Нами не была выявлена корреляция жалоб с возрастом и расовой принадлежностью H. pylori-позитивных пациентов, что связано с небольшой долей азиатов (3,7%). При этом опубликованные исследования свидетельствуют об отличиях в клиническом ответе на эрадикацию в азиатской и европейской популяциях [9, 29]. Мы не проводили оценку влияния пола и массы тела на эффективность эрадикации в купировании симптомов диспепсии, но в литературе есть данные о том, что мужской пол и избыточная масса тела – факторы, связанные с лучшим клиническим ответом [30].

В нашем исследовании у подавляющего большинства больных (69,3%) были выявлены жалобы, характерные для смешанной формы диспепсии. Изолированный вариант синдрома боли в эпигастрии (СБЭ) и постпрандиального дистресс-синдрома (ППДС) был отмечен у 18,5 и 1,8% опрошенных соответственно. После лечения у большей части пациентов диспепсические жалобы были полностью купированы (79,4%), но обращал на себя внимание более чем двукратный рост относительного числа пациентов, испытывающих постпрандиальные жалобы (4,8% vs 1,8%). Возможно, это связано с возникновением у части пациентов жалоб de novo, не как отражение отсутствия эффекта от проводимой терапии или ухудшения течения заболевания, а как НЯ эрадикационной терапии.

Сложно оценить совпадение наших результатов с имеющимися литературными данными, так как эпидемиологические исследования, оценивающие распространенность отдельных субтипов диспепсии и ее сочетанных форм, продемонстрировали конфликтные результаты с превалированием в популяции или СБЭ, или ППДС, в зависимости от региона, выбора субъектов исследования (амбулаторные пациенты или население в целом) и дизайна работы [31].

Вопрос о более эффективной схеме для купирования симптомов диспепсии при эрадикации до настоящего времени не решен. Имеющиеся работы свидетельствуют о том, что последовательная терапия не имеет преимуществ по сравнению со стандартной тройной терапией как в отношении облегчения симптомов, так и в отношении показателей эффективности эрадикации [34]. Также неизвестно, полезно ли добавление субсалицилата висмута для ослабления симптомов диспепсии.

В ряде работ отмечено, что наиболее эффективный режим эрадикации H. pylori при диспепсии для облегчения симптомов – это режим лечения на основе метронидазола. Применение метронидазола имеет преимущества также при overlap-синдроме H. pylori-ассоциированной диспепсии с синдромом избыточного бактериального роста или дисбактериозом [36].

Современные схемы эрадикационной терапии хорошо переносятся и, как правило, вызывают побочные эффекты минимальной степени выраженности и чаще всего только во время лечения. В проведенной нами работе о НЯ сообщили 24,9% пациентов, большинство побочных реакций (79,7%) были минимальной степени выраженности со средней продолжительностью 5,3 ± 3,1 дня. Наиболее часто пациенты жаловались на диарею (7,6%), общее недомогание (5,5%) и боль в животе (2,1%), что соответствует характеру жалоб у пациентов, оцененных в рамках Европейского регистра ведения инфекции H. pylori (Hp-EuReg) и описанных в Кокрановском обзоре [37, 38].

Наличие побочных эффектов привело к отмене терапии у 1% пациентов, что говорит о хорошей переносимости схем и отсутствии значимого влияния побочных эффектов на соблюдение режима лечения.

В странах, где эндоскопия технически и материально доступна, ее проведение считается более эффективной мерой, чем эмпирическое лечение диспепсии, поскольку исключение органических заболеваний с помощью эндоскопии успокаивает и, следовательно, приводит к большей удовлетворенности пациентов [22]. В нашем исследовании эндоскопическая оценка была проведена у подавляющего большинства пациентов до терапии и в 36,9% случаев после эрадикации. Такой подход характерен для Российской Федерации [42, 43] и позволяет исключить онкологическую патологию, что, по всей видимости, способствует снижению уровня тревожности и стресса и является одним из факторов, настраивающих пациента на более эффективное лечение. Кроме того, P. Moayyedi и соавт. [7] предположили определенную роль плацебо-эффекта при лечении пациентов с симптомами диспепсии.

Наша работа показала, что частота встречаемости H. pylori-ассоциированной диспепсии значительно выше, чем считалось ранее. У 79,4% пациентов с инфекцией H. pylori произошло полное купирование жалоб через шесть недель после проведения эрадикационной терапии. Современные схемы эрадикации хорошо переносятся и не приводят к отмене терапии даже при наличии жалоб у пациентов. Таким образом, эрадикационная терапия по своим клиническим и потенциальным экономическим эффектам превосходит любые другие консервативные подходы в ведении пациентов с синдромом диспепсии.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация гастроэнтеролога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Здравствуйте,Ангелина!
В гастроэнтерологии за неделю ничего не лечится
Сдавали ли копрограмму?
Кал на дисбактериоз?

Здравствуйте. Для лечения хеликобактера пилори должно быть назначено как минимум 2 антибиотика и омепразол и курс не менее 2х недель с диетой. так что посетите гастроэнтеролога хорошего назначит грамотное лечение, пройдете его и далее контроль ФГДС. Будьте здоровы

Данил, мне врач выписал Ланцид Кит на 14 дней, туда входит кларитромицин, амоксицилин и лансопразол- бластеры на утро и вечер по 4 таблетки, это не подходит для лечения хеликобактер?

По мне так лучше не комбинированный препарат пит а 2 отдельно, но так то же можно извините недоглядел.

Здравствуйте. Схема эрадикации странная. Вам нужен другой доктор. А по поводу болей скажу, что вряд ли они связаны с патологией желудка. Скорее всего, их причина- полипоз. желчного пузыря

Здравствуйте! С такими препаратами невозможно лечить хеликобактера
Пилори. неправильно лечитесь. Рекомендую очно консультироваться с гастроэнтерологом.

Сохибжон, спасибо, просто уже 4х частных гастроэнтерологов прошла и ни кто не может толком правильно выписать лечение

Я так поняла- что основная жалоба- дискомфорт в желудке
Это понятно- во время эрадикации желудок испытывает значительную нагрузку.
Для облегчения симптомов добавьте к терапииЗащиту слизистой:
Пепсан Р по 1 саше х 3 р в день между приемами пищи- 10 дн
Так же необходима защита кишечника- профилактика антибиотикзависимой диареи:
Стимбифид по 1 капс х 3 р в день через час после еды ( не ранее чем через час послеиприема антибиотика)- 30 дн
Так же считаю целесообразным заменить дюспаталин на
тримедат по 1т х 3 р в день
Строгая диета- стол 1 по Певзнеру
по 1 тх

Здравствуйте!
Боли не связаны с наличием гастрита и хеликобактер, эриьематозная гастропатия, это как покраснение на слизистой желудка!
Боли справа- нарушение моторики желчного пузыря, наличие полипов и как следствие растяжение стенки желчного пузыря, гле находятся болевые рецепторы.
К лечению:
- бускопан 1 т*2 раща в день 7 дней, затем дюспаталин продолжить 200 мг*2 раща в день за 20 мин до еды 4 недели
-ганатон 50 мг*3 раза в день 4 недели до еды
-закончить эрадикацию хеликобактер

Эволюция взаимоотношений инфекции Helicobacter pylori (НР) и человечества насчитывает не одно тысячелетие [1]. За этот период сформировались механизмы взаимодействия инфекта и хозяина [2], позволяющие бактерии модулировать уровень кислотной продукции, под

В проспективном когортном исследовании с включением 181 больного НР-ассоциированным гастритом, с синдромом диспепсии, период наблюдения с клинико-биопсийным контролем в динамике составил 1 год [7]. Уже через месяц после эрадикации НР было отмечено снижение прежде всего активности гастрита при более сдержанных темпах редукции мононуклеарной воспалительной инфильтрации. Выявлено, что выраженность признаков хронического воспаления в слизистой оболочке желудка уменьшалась медленнее у больных атрофическим гастритом, что согласуется с данными и других исследователей. В дальнейшем, наряду с регрессом воспалительного инфильтрата, происходило достоверное снижение индекса пролиферации и индекса апоптоза в эпителиоцитах слизистой оболочки желудка. С клинических позиций элиминация инфекта, способствуя нормализации темпов клеточного обновления, позволяет остановить прогрессирование предраковых изменений слизистой оболочки желудка, является мерой профилактики рака желудка.

Анализ результатов гистологического исследования гастробиоптатов через 1 год от эрадикации инфекта позволил выявить три группы больных:

восстановление структуры слизистой оболочки желудка (полная редукция воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, содержание межэпителиальных лимфоцитов (1–5 на 100 эпителиоцитов) соответствует норме) отмечено у 24 (13,2%) пролеченных;
частичный регресс воспалительных изменений при гистологическом исследовании гастробиоптатов выявлен у 106 (58,6%) больных;
сохранение выраженности воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка и спустя 1 год после элиминации возбудителя зафиксировано у 51 (28,2%) пациента.

Рис. 1. Персистенция мононуклеарного воспалительного инфильтрата впостэрадикационном периоде – фактор, определяющий темпы клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки желудка

Успешно проведенная антихеликобактерная терапия приводит к патоморфозу хронического НР-ассоциированного гастрита, что требует указания факта эрадикации возбудителя при формулировке диагноза. Такая стратегия не вступает в противоречие с общепринятой МКБ-10, но позволяет расширить представление об НР-ассоциированном хроническом гастрите.

Безусловно, проведение эрадикации несет в себе потенциал нормализации клеточного обновления, что, собственно, и является мерой канцерпревенции. Вместе с тем сохраняющаяся определенное время воспалительная инфильтрация слизистой оболочки желудка ассоциирована с возможностью повреждения клеток [9], в том числе и за счет повышенной активности ферментов перекисного окисления липидов — циклооксигеназы-2 (COX-2) и индуцибельной синтазы окиси азота (INOS) — белков, участвующих в канцерогенезе в течение года после состоявшейся эрадикации [10].

Таким образом, для пациентов с экс-хеликобактерным гастритом необходимо в программу курации включать курсы муко/цитопротективной терапии, позволяющей защитить клетки слизистой оболочки желудка от повреждающего действия продуктов воспаления с целью профилактики прогрессирования гастрита [11].

Группа муко/цитопротекторов сегодня включает несколько лекарственных средств (табл.), среди которых следует отдельно выделить терапевтические возможности висмута трикалия дицитрата (Де-Нола). В многочисленных исследованиях показано, что висмута трикалия дицитрат образует защитный слой на пораженных участках слизистой оболочки, предохраняя ее от воздействия агрессивных факторов, стимулирует секрецию слизи и гидрокарбоната, ингибирует активность пепсина, предохраняет эпителиальные факторы роста от распада, способствуя регенерации клеток эпителия, улучшает микроциркуляцию, стимулирует секрецию гастрозащитных простагландинов.

Рис. 2. Каскад P. Correa (цит. по [15])

Как быть в этой ситуации клиницисту? Выбрать лишь наблюдательную тактику? Проводить повторные курсы антибактериальной терапии? Вероятно, проведение крупных перспективных мультицентровых исследований позволит в дальнейшем найти ответ и на этот вопрос, определить целесообразность, компоненты и сроки такой терапии, но каковы наши возможности уже сейчас? Мы полагаем, что в такой ситуации клиницисту следует рассмотреть включение в программу курации пациента наряду с клинико-биопсийным контролем и проведение курсов терапии препаратами висмута. Во-первых, не являясь антибиотиком, висмута трикалия дицитрат подавляет активность бактериальной флоры без риска формирования резистентности, что успешно применяется уже в течение многих лет в стандартной эрадикационной терапии. Во-вторых, в условиях персистенции воспаления становятся необходимыми свойства Де-Нола, влияющие на активность воспалительного процесса, а именно снижение содержания провоспалительных цитокинов и наличие антиоксидантного эффекта. Следует отметить, что эти свойства препарата успешно используются и при лечении других заболеваний, в т. ч. и кишечника. В-третьих, пациенты с атрофическим гастритом особенно нуждаются в мукоцитопротекторной терапии с повышением продукции слизи, простагландинов, улучшением микроциркуляции в слизистой оболочке желудка.

Таким образом, анализ данных литературы и результаты собственных исследований позволяют говорить о персистенции воспалительного инфильтрата после элиминации НР, при этом течение гастрита в постэрадикационном периоде определяется прежде всего сформировавшимся воспалением еще на этапе инфицирования хозяина НР. Сохранение воспалительного инфильтрата требует активной курации пациента для максимально полной и быстрой редукции изменений слизистой оболочки желудка и предотвращения прогрессирования гастрита. Для эффективной и безопасной терапии больных в постэрадикационном периоде следует рассматривать в качестве препаратов выбора, особенно при атрофии слизистой оболочки желудка и высокой степени гастрита, препараты висмута (Де-Нол).

Литература

М. А. Ливзан, доктор медицинских наук
С. И. Мозговой, доктор медицинских наук
А. В. Кононов, доктор медицинских наук, профессор

Изучено влияние пребиотического комплекса на результаты эрадикационной антихеликобактерной терапии и показана его эффективность по предупреждению развития антибиотикоассоциированной диареи у пациентов, имеющих прогностические факторы неблагоприятного тече

Meaning of dysbiotic disorders of large intestine in pathogenesis of gastroduodenal zone diseases associated with Helicobacter pylori. Meaning of prebiotics in increase of anti-helicobacter therapy efficiency

Influence of prebiotic complex on the results of eradication anti-helicobacter therapy was studied, and its efficiency in prevention of antibiotic-associated diarrhea in patients having forecasting factors of adverse clinical course of early post-eradication period was shown.

Инфекция Helicobacter pylori (Н. pylori) является ведущей причиной хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Эрадикация Н. pylori является основным стандартом лечения хеликобактер-ассоциированных заболеваний гастродуоденальной зоны, что отражено в международных соглашениях (Маастрихтские соглашения 1–3, соответственно 1996, 2000 и 2005 гг.) [1].

Следует иметь в виду, что хеликобактериоз проявляется не только местными эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны, но и оказывает системное влияние на организм человека. Инфицирование макроорганизма и длительное персистирование H. pylori нарушает микроэкологию пищеварительного тракта и может рассматриваться в качестве фактора, инициирующего и усугубляющего нарушения микробиоценоза толстой кишки [2, 3]. При H. pylori-позитивной язвенной болезни дисбиоз кишечника выявляется у 92% пациентов (НИИ питания РАМН), выраженность дисбиотических изменений достоверно связана со степенью обсемененности H. pylori [4]. Антихеликобактерная терапия, включающая применение антибиотиков, также приводит к угнетению облигатной микрофлоры и последующей колонизации слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта патогенной и условно-патогенной микрофлорой [5].

Дисбиоз толстой кишки может стать причиной развития вторичного иммунодефицита (местного и общего), что в свою очередь вызывает снижение защитных сил организма и является важным фактором в патогенезе H. pylori-ассоциированной патологии. При этом важно, что сопутствующие дисбиотические изменения кишечника могут достигать определенного критического уровня и превращаться в самостоятельный фактор агрессии. В этих условиях прогредиентно нарастает выраженность клинических симптомов воспалительных заболеваний гастродуоденальной области, удлиняются сроки их существования, утяжеляется общее состояние, ухудшаются показатели результатов лечения и качество жизни пациентов, клиническое течение приобретает часто рецидивирующий характер [6, 7].

Иммуногенная функция нормофлоры заключается в стимуляции синтеза иммуноглобулинов, интерферона, цитокинов; в активировании созревания системы фагоцитирующих мононуклеаров; в повышении содержания комплемента и пропердина, активности лизоцима; выработке бактериальных модулинов. В качестве медиаторов действия бактериальных метаболитов выступают гистамин, серотонин, простагландины, лейкотриены, короткоцепочные жирные кислоты. Воздействие микробных метаболитов и медиаторов их действия направлено на модуляцию пролиферации, дифференцировки, апоптоза и метаболических реакций эукариотических клеток. Нормофлора способна воздействовать на дифференцировку Т-хелперов и таким образом влиять на соотношение про- и противовоспалительных цитокинов. S. Roos, C. Johnson (2003 г.) показали, что некоторые штаммы лактобактерий обладают кислотоустойчивостью и антагонизмом к H. pylori in vivo и in vitro. Lactobacilli spp., как и Bifidobacterium spp., выделяют бактериоцины, способные ингибировать рост H. pylori и нарушать адгезию микроба к эпителиальным клеткам желудка [8–10].

Исследования последних лет показали, что препараты, улучшающие микробиоценоз кишечника, не только повышают эффективность эрадикационной терапии, но и предупреждают развитие и позволяют в значительной степени снизить побочные эффекты антибиотиков, входящих в стандартные схемы антихеликобактерной терапии, такие как антибиотикоассоциированная диарея, тошнота, неприятный привкус в ротовой полости и т. п. [10–14].

Независимо от индивидуальных различий в составе кишечной микрофлоры, кишечный микробиоценоз у каждого человека функционирует как единая экосистема и целостный метаболический орган, который обеспечивает необходимое количество и профиль конечных метаболитов, среди которых наиболее важную роль играют короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК). КЦЖК — основной продукт микробной ферментации анаэробными бактериями углеводов, жиров и белков. К ним относятся уксусная (С₂), пропионовая (С₃), изомасляная, масляная (С₄), изовалериановая, валериановая (С₅), изокапроновая и капроновая (С6) кислоты [7, 15, 16].

Неразветвленные КЦЖК — уксусная, пропионовая и масляная — образуются при анаэробном брожении углеводов, тогда как метаболизм белков ведет к образованию разветвленных кислот — изомасляной (из валина) и изовалериановой (из лейцина). В течение суток синтезируется более 300 ммоль/л КЦЖК. Максимальная концентрация КЦЖК достигается в проксимальных отделах толстой кишки 70–140 ммоль/л — самом мощном биокорректорном участке желудочно-кишечного тракта. В дистальной части содержание КЦЖК снижается до 20–70 ммоль/л [16].

КЦЖК участвуют в регуляции большинства физиологических эффектов облигатной микрофлоры толстой кишки. Так, они являются основным источником питания для колоноцитов, обеспечивая их энергией (на 70%), стимулируют регенерацию эпителия, обладают антибактериальной активностью, обеспечивают баланс микробной экосистемы, препятствуя ее контаминации патогенной микрофлорой, поддерживают детоксицирующую функцию печени за счет участия в энтерогепатической циркуляции желчных кислот, обладают антиканцерогенным и антивирусным действием, оказывают влияние на экспрессию генов в колоноцитах, являются активным модулятором иммунной системы, регулируют моторную функцию кишечника (табл. 1) [16–18].

Контроль структурной и функциональной целостности клеточного состава толстой кишки и всего организма.
Модулирует распознавание и уничтожение собственных мутантных, в том числе и опухолевых клеток, а также вторгшихся микроорганизмов и образуемых ими токсических веществ, способных нарушить генетический гомеостаз.
Продукция медиаторов межклеточного взаимодействия:
- снижение секреции провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли альфа, оксид азота, гамма-интерферон, интерлейкины ИЛ-2, ИЛ-1;
- стимулирование высвобождения противовоспалительного цитокина ИЛ-10 из моноцитов.
Ингибирование адгезии эндотелиальных лейкоцитов посредством модуляции экспрессии ФМА-1 и МАСЭ-1 и активации макрофагального ядерного фактора NF-каппа-би.
Уменьшает гамма-интерферон-индуцируемое высвобождение белка-10 в субэпителиальных миофибробластах кишечника человека.
Снижает кишечную продукцию СЛК-зависимого ИЛ-8 и кишечную экспрессию Toll-подобного рецептора 4, который считается важным компонентом врожденного иммунитета и который, при избыточной продукции, приводит к проявлению воспалительных заболеваний кишечника.

Основными продуцентами бутирата являются не бифидо- и лактобактерии, а эубактерии, пептококки, фузобактерии и клостридии (поэтому большинство пробиотиков не влияют на синтез масляной кислоты). Эта КЦЖК активно абсорбируется в цитоплазму колоноцита, где в митохондриях из нее образуется АТФ. 70% энергии идет на обеспечение локальных процессов в толстой кишке, а оставшиеся 30% этой энергии расходуются на нужды целого организма. Рецептор-опосредованным путем масляная кислота инициирует активацию и/или ингибирование локальных и системных иммунных реакций [16].

В России с 2011 г. для лечения различных заболеваний ЖКТ применяется препарат Закофальк®. В состав препарата входит масляная кислота и инулин в дозе 250 мг, которые помещены в полимерную мультиматриксную капсулу NMX. В отличие от ранее известных про- и пребиотиков, которые стимулируют рост нормофлоры толстой кишки, что опосредованно приводит к образованию КЦЖК, в первую очередь ацетата и пропионата, Закофальк® напрямую доставляет масляную кислоту и инулин в толстую кишку в заданном количестве. Пребиотический комплекс Закофальк® обеспечивает возможность реализации сложного каскада иммунобиологических, метаболических и других свойств, присущих нормально функционирующему микробно-тканевому комплексу кишечника.

Инулин, (C₆H₁₀O₅)n, органическое вещество из группы полисахаридов (фруктанов), полимер D-фруктозы, построенный из остатков D-фруктофуранозы, связанных 2,1-бета связями.

Что касается медицинской классификации инулина, в большинстве публикаций его относят к группе растворимых пищевых волокон (не целлюлозный полисахарид). Кроме того, способность инулина избирательно стимулировать бифидо- и лактобактерии, являющиеся представителями нормальной микрофлоры кишечника, позволяет назвать данное вещество истинным пребиотиком.

При попадании в пищеварительный тракт инулин проходит в неизмененном виде в желудок и тонкую кишку. В толстой кишке фруктоолигосахариды являются питательным субстратом исключительно для бифидобактерий и отдельных видов лактобацилл, которые обладают ферментной системой бета-фруктозидаз, позволяющей им расщеплять фруктоолигосахариды до масляной кислоты. Таким образом, инулин выступает не только как селективный пребиотический фактор для микрофлоры толстой кишки, но и как промоутер синтеза эндогенной масляной кислоты.

Растительные волокна инулина, будучи нерастворимыми в тонкой кишке, в толстой кишке создают дополнительные площади (помимо поверхности слизистой оболочки), к которым фиксируются сахаролитические бактерии. Благодаря этому в просвете толстой кишки во много раз возрастает число мест для адгезии и формирования микроколоний лакто- и бифидобактерий, что приводит к значительному увеличению количества присутствующих на единицу объема кишки микроорганизмов, и, как следствие этого, резко возрастает метаболическая активность кишечного содержимого с образованием различных важных для организма энергетических и пластических субстанций. Lactobacilli spp., как и Bifidobacterium spp., выделяют бактериоцины, способные ингибировать рост Н. pylori и нарушать адгезию микроба к эпителиальным клеткам желудка.

Масляная кислоты С₃Н₇СООН является органической кислотой, вырабатывающейся в просвете толстой кишки в процессе бактериальной ферментации неперевариваемых пищевых углеводородов. Бутират используется организмом в качестве энергетического субстрата для обеспечения процессов пролиферации и дифференцировки колоноцитов, для энергообеспечения ферментативных процессов индигенной флоры. Именно эта кислота контролирует механизмы, инициирующие апоптоз ненужных в функциональном отношении колоноцитов и раковых клеток, модулирует экспрессию генов, регулирующих клеточный цикл, нивелирует действие супероксидных радикалов. Масляная кислота играет основную роль в обеспечении локальных и системных иммунных механизмов: путем активации локальных макрофагов для увеличения презентации антигенов B-лимфоцитам и увеличения производства секреторного иммуноглобулина А местно и системно, модулирования цитокиновых профилей и активации синтеза интерферона. Масляная кислота, являясь универсальным сигнальным химическим носителем передачи информации в организме человека, регулирует адаптивные реакции не только на уровне микробиоценоза толстой кишки (предупреждает развитие кишечного дисбиоза), но и оказывает общее иммуномодулирующее действие.

Клинически манифестной формой кишечного дисбиоза при проведении эрадикационной терапии является антибиотикоассоциированная диарея. На базе городских поликлиник г. Москвы было проведено открытое сравнительное рандомизированное многоцентровое исследование по изучению влияния препарата Закофальк® на эффективность и переносимость эрадикационной терапии.

Целью настоящего исследования было изучение влияния пребиотического комплекса Закофальк® на результаты эрадикационной терапии и его эффективности по предупреждению развития антибиотикоассоциированной диареи при проведении антихеликобактерной терапии у пациентов, имеющих прогностические факторы неблагоприятного течения раннего постэрадикационного периода.

Материал и методы исследования

В рамках сравнительного открытого рандомизированного исследования было обследовано 115 человек (мужчин — 52, женщин — 63), средний возраст 42,5 лет (20–65 лет).

Критерии включения: больные язвенной болезнью, ассоциированной с Н. pylori, в стадии обострения с наличием язвенного дефекта в желудке или в двенадцатиперстной кишке; наличие не менее двух факторов риска развития антибиотикоассоциированной диареи (постинфекционный синдром раздраженного кишечника, сахарный диабет 2-го типа, указание в анамнезе на проведение антибактериальной терапии вне связи с основным заболеванием в течение ближайших 6 месяцев, хронические заболевания гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, длительный прием гормональных или химиотерапевтических препаратов, синдром короткой тонкой кишки, дивертикулярная болезнь толстой кишки, онкологические заболевания толстой кишки в анамнезе).

Обследование включало: клиническое наблюдение в динамике, проведение эзофагогастродуоденоскопии с взятием гастробиоптатов слизистой оболочки края язвы с последующей их гистобактериоскопией и проведением уреазного теста (до и через 4 недели от окончания эрадикационной терапии). В ходе исследования анализировались результаты исследования состава кишечной микрофлоры. Исследование иммунного статуса включало определение в сыворотке крови IgG, IgM, IgA, IgE.

После включения в исследование больные были рандомизированы на две группы. Пациенты основной группы (60 человек) помимо препаратов эрадикационной терапии (Нексиум 20 мг 2 раза + кларитромицин 500 мг 2 раза + амоксициллин 1000 мг × 2 раза 14 дней) получали Закофальк® 3 таблетки в сутки, а больные группы сравнения (55 человек) — ту же терапию, но без применения препарата Закофальк®. До начала терапии нарушений кишечной моторики (поносов либо запоров) ни у кого не было.

Результаты и их обсуждение

Через 7 дней от включения в исследование при повторном опросе и осмотре синдром кишечной диспепсии, индуцированный проведением эрадикационной терапии, был отмечен у 34 (68%) пациентов группы сравнения: вздутие — 25, урчание — 28; жидкий стул до 3 раз в сутки — 25, жидкий стул более 3 раз в день — 9. Девять пациентов этой группы (18%) в течение первой недели лечения отказались от дальнейшего приема антибиотиков. При этом в основной группе, пациенты которой получали Закофальк®, не было зафиксировано возникновение диареи, а вздутие или урчание живота было отмечено лишь у 14 пациентов (23,3%). По завершении антибиотикотерапии на 14-й день лечения 41 (82%) пациент группы сравнения отмечал послабления стула от 3 до 5–7 раз в сутки. У 7 (11,7%) пациентов основной группы отмечалось учащение дефекаций до 5 раз в сутки. Таким образом, включение препарата Закофальк® в схему эрадикационной терапии улучшает переносимость лечения антибиотиками даже у пациентов с высоким риском антибиотикоассоциированной диареи (табл. 2).

Исходный уровень сывороточных иммуноглобулинов не имел значимых отличий в основной группе и группе сравнения, средние его значения были незначительно снижены. Уровень IgE был повышен только у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с наличием участков лимфоидной гиперплазии в антральном отделе желудка, средний его уровень в основной группе составил 64,25 ± 11 кЕ/л и 55 ± 12 кЕ/л в группе сравнения. После проведения эрадикационной схемы лечения с включением препарата Закофальк® у пациентов основной группы наблюдалась небольшая тенденция к повышению уровня IgA до 3,0 ± 0,5 г/л (исходный 0,65 ± 0,2 г/л) и значительное снижение IgE до 43 ± 11 кЕ/л. У пациентов группы сравнения такой тенденции не наблюдалось. Повышение сывороточного IgA может отражать повышение секреторного IgA на слизистой оболочке желудка, что свидетельствует об усилении реакций местного иммунитета. Снижение уровня IgE, по-видимому, связано с усилением протективной и детоксицирующей функций эндосимбиотных бактерий. Повышение сывороточных IgA и снижение IgE после лечения препаратом Закофальк® сочеталось со стабильным исчезновением клинических признаков обострения и эндоскопически подтвержденным рубцеванием язв у всех пациентов основной группы (табл. 3).

При микробиологическом исследовании фекалий в исходном периоде достаточно выраженные изменения соотношения представителей кишечной микрофлоры выявлены у большинства обследованных больных в обеих группах, в первую очередь отмечалось снижение уровня бифидо- и лактобактерий. После курса эрадикационной терапии у пациентов, принимавших Закофальк®, выявлено достоверное увеличение количества бифидобактерий и лактобактерий, а также достоверное уменьшение количества патогенных и условно-патогенных бактерий. В группе сравнения обращает внимание угнетение микробного роста представителей нормальной кишечной микрофлоры и увеличение степени дисбиоза кишечника. Таким образом, полученные данные в очередной раз подтверждают отрицательное влияние стандартной эрадикационной терапии на микробный состав кишечника, что имеет особое значение для пациентов с сопутствующими заболеваниями ЖКТ, увеличивающими риск развития кишечного дисбиоза и его клиническое проявление — антибиотикоассоциированной диареи (табл. 4, 5).

Достижение эрадикации H. pylori было зафиксировано у 52 (86,7%) пациентов основной группы и у 17 (31%) из группы сравнения, что может зависеть от более четкого соблюдения комплаентности терапии, а также способности препарата Закофальк® потенцировать противовоспалительный эффект антибиотиков.

Проводилась морфологическая оценка из краев язвенных дефектов до начала антихеликобактерной терапии и по ее завершении. Полученные данные свидетельствуют, что включение в терапию препарата Закофальк® приводит к улучшению клеточного состава слизистой оболочки в краях язвы. Так, значительно уменьшается нейтрофильная и лимфоцитарная и плазмоцитарная инфильтрация, что свидетельствует об уменьшении воспалительного и иммуно-воспалительных процессов (табл. 6, 7).

Выводы

Результаты исследования показывают несомненное преимущество комплексного лечения язвенной болезни, ассоциированной с H. pylori, с включением пребиотика Закофальк® по сравнению со стандартной эрадикационной схемой.

На основании полученных данных можно сделать следующие выводы:

Антихеликобактерная терапия сопровождается развитием антибиотико-ассоциированных нарушений кишечной микрофлоры у большинства пациентов.
Назначение препарата Закофальк® снижает риск развития осложнений антихеликобактерной терапии; способствует улучшению показателей собственно эрадикации.
Эффект препарата Закофальк® проявляется клиническим улучшением, нормализацией состава микрофлоры кишечника, а также восстановлением ее метаболической активности.
Включение препарата Закофальк® позволяет существенно потенцировать противовоспалительный эффект эрадикационной терапии.

Литература

Л. И. Буторова*, кандидат медицинских наук
Т. А. Плавник**
Н. Г. Кадникова***
С. Р. Рекель****

* ГИУВ МО РФ; ГБУЗ ГП № 209 ДЗМ, Москва
** ГБУЗ ГП № 195 ДЗМ, Москва
*** ПК № 230 ДЗМ, Зеленоград
**** ФГБУ ПК № 2 УДП РФ, Москва

Здравствуйте! У Вас по результатам биопсии от 01.2021 отсутствовало обсеменение хеликобактером. Какова была цель лечения? Какой у Вас вопрос?

Марина, Добрый день) я то не понимаю. Мне назначили антибиотики и сказали лечить хеликобактер) я и лечила. Анализы мне не понятны были. Я доверилась врачу)

а что у меня там по этому анализу?) я так поняла что и в желудке и в 12 перстной кишке Хелико превышение?)

Сделайте контрольное исследование на хеликобактер после лечения - анализ кала на хеликобактер методом ПЦР - диагностики..

Здравствуйте, Ирина!
Как именно болит сейчас живот? В какой области? Боли связаны с приемом пищи? Бывают до, после еды, ночью?
Выполняли ли Вы УЗИ органов брюшной полости? Можете ли Вы его приложить? Сколько времени прошло после эрадикационной терапии, проверялись ли Вы повторно на наличие хеликобактера? Каким методом?

Наталья, Доброго дня) Болит и низ живота и в области желудка. Особенно после еды. Узи в августе делала когда первый раз заболело. Приложу. закончила пить антибиотики недели 2 назад и заболело сразу все. поверяться повторно в марте буду

Наталья, не прикладывается уже УЗи. Но там все в норме вроде бы. Гемангиома печени. полипы желчного пузыря и киста малая в левой почке. А так хорошо)

Ирина, попробуйте сфотографировать и фотографию выложить. Или, если в электронном виде, скопировать текст и сюда выложить. Меня интересует именно описание.

Ирина, хочу обратить Ваше внимание на некоторые детали:
- Контроль эрадикации Х. Пилори проводится не менее, чем через 2 мес после окончания лечения (чтобы не было ложноотрицательных результатов). Проверяется анализами - Биопсия при ФГДС, Дыхательный уреазный тест или Антигены в кале.
- Поскольку у Вас на ФГДС выявлены эрозии, к лечению я бы добавила Вам Де-нол 120 мг по 1 таб 4 р/сут в течение 14 дней. Он поможет "заживить" эрозии и также обладает некоторой антихеликобактерной активностью. Соответственно, если будете его принимать, то оценка эффективности лечения от Хеликобактер должна сдвинуться ещё на две недели. От Де-нола может стать черным стул, не пугайтесь.
- УЗИ органов брюшной полости рекомендую повторить, т.к. описаны группы полипов в желчном пузыре. Размеры их небольшие, но непонятно - группа - это сколько? Вообще, если полипов более двух, рекомендуется удаление желчного пузыря, т.к. есть риски малигнизации. В принципе, само наличие полипов может затруднять отхождение желчи, что и могло стать причиной болей в животе при антибиотикотерапии. Гемангиома в печени небольшая, за ней просто нужно наблюдать.
- При болях в животе попробуйте соблюдать диету №5 и также принимать Дюспаталин 200 мг по 1 таб за 20 мин до еды 2-3 р/сут при болях.
- Низ живота болит посередине или сбоку? Рекомендую постетить гинеколога и сделать УЗИ органов малого таза.

Читайте также: