При инфекционном эндокардите поражение почек

Обновлено: 24.04.2024

Цель. Изучение особенностей поражения почек (клинических проявлений, мочевого синдрома, тубулоинтерстициальных нарушений) при инфекционном эндокардите (ИЭ) у пациентов, употребляющих наркотики внутривенно.
Материал и методы. У 44 пациентов с достоверным ИЭ – потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) и у 43 больных с ИЭ группы сравнения (не употребляющих наркотики) проанализированы частота и выраженность клинических признаков нефропатии и особенности мочевого синдрома, скорость клубочковой фильтрации рассчитана по формуле MDRD. Определены уровень альбуминурии, содержание альфа-1-микроглобулина, фермента щеточной каймы канальцевого эпителия гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) и митохондриального фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в утренней порции мочи, маркеры системного воспаления (С-реактивный протеин, уровень циркулирующих иммунных комплексов крови).
Результаты. У больных ИЭ ПИН чаще отмечены и в большей степени выражены гематурия и протеинурия, а также снижение скорости клубочковой фильтрации. В 23 % случаев при ИЭ ПИН наблюдался нефротический синдром без гиперхолестеринемии. Из маркеров тубулоинтерстициального повреждения у больных ИЭ ПИН значимо повышен уровень ЛДГ мочи. Обнаружена взаимосвязь гломерулярных и тубулярных нарушений у пациентов обеих групп с активностью системного воспаления, стафилококковой этиологией заболевания.
Заключение. Установлены бо́льшая выраженность гломерулярного и тубулоинтерстициального повреждения при ИЭ у ПИН, что объясняется высокой активностью инфекционного процесса и системного воспаления, сочетанным генезом нефропатии.

Введение

Частота инфекционного эндокардита (ИЭ), возникающего у потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), обнаруживает тенденцию к росту, особенно в последние два-три десятилетия [1–3], что обусловлено не только отсутствием снижения заболеваемости ИЭ [1, 2], но и распространением наркозависимости с превращением этого явления в серьезную медико-социальную проблему [4]. К особенностям ИЭ у ПИН относятся преимущественно нестрептококковая этиология (стафилококки, грибы, бактериальные и бактериально-грибковые ассоциации), локализация на трикуспидальном клапане, коморбидность (сочетание с вирусными гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией), высокая частота поражения легких [1, 4–6]. Поражение почек с высокой частотой развивается при ИЭ любой локализации и течения [7]. При этом наблюдается значительное разнообразие клинических вариантов нефропатии при ИЭ: от изолированного мочевого до нефротического синдрома или быстропрогрессирующей почечной недостаточности. Разнообразны и морфологические изменения в почках при ИЭ [7–9]. Среди механизмов развития нефропатии при ИЭ наиболее известны иммунокомплексное повреждение, криоглобулинемия смешанного типа [1, 7], нарушения в системе гемостаза вплоть до развития ДВС [10] и др. Возможны также прямое повреждение почечных структур бактериальными агентами, цитокинами, ишемические изменения вследствие системной гипотензии, действие нефротоксичных антибиотиков [7]. В генезе нефропатии при ИЭ у инъекционных наркоманов помимо вышеназванных механизмов, очевидно, следует учитывать и возможность развития гломерулонефрита, ассоциированного с НСV-гепатитом [11], героиновую нефропатию [12], а при наличии ВИЧ-инфекции – и ВИЧ-ассоциированной нефропатии [13]. Это отчасти объясняет большую частоту поражения почек при ИЭ ПИН по сравнению с больными ИЭ, не употребляющими наркотики, отмеченную некоторыми авторами [7, 14].

В меньшей степени изучены тубулоинтерстициальные нарушения при ИЭ, в т. ч. у ПИН. Между тем канальцы и интерстиций могут вовлекаться в инфекционно-воспалительный процесс раньше гломерулярного аппарата и именно с тубулоинтерстициальным повреждением ассоциируется развитие острой почечной недостаточности у больных ИЭ [7].

Цель настоящей работы – изучение особенностей поражения почек (клинических проявлений, мочевого синдрома, тубулоинтерстициальных нарушений) при инфекционном эндокардите у пациентов, употребляющих наркотики внутривенно.

Материал и методы

Цель. Изучение частоты и выраженности тубулоинтерстициальных нарушений у больных инфекционным эндокардитом (ИЭ) с поражением почек.
Материал и методы. В исследование включен 41 пациент с ИЭ, у которых определены уровень альбуминурии, содержание альфа-1-микроглобулина, фермента щеточной каймы канальцевого эпителия гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) и митохондриального фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в утренней порции мочи, маркеры системного воспаления (С-реактивный протеин, уровень циркулирующих иммунных комплексов крови).
Результаты. У больных ИЭ отмечено существенное повышение энзимурии и уровня низкомолекулярного альфа-1-микроглобулина в моче по сравнению со здоровыми представителями контрольной группы, сохраняющееся до выписки из стационара. Более выраженными указанные изменения оказались при использовании в терапии аминогликозидов и ванкомицина. Обнаружена взаимосвязь гломерулярных и тубулярных расстройств с активностью системного воспаления.
Заключение. У больных ИЭ формируется поражение почечного тубулоинтерстиция, более выраженное при высокой активности системного воспаления, ассоциированное с гломерулонефритом, взаимосвязанное со снижением почечной функции.

Введение

Поражение почек при инфекционном эндокардите (ИЭ) является одним из наиболее частых и важных по клинической значимости и влиянию на прогноз и исходы заболевания висцеральных осложнений [1—4]. При ИЭ принято выделять различные типы и клинические варианты нефропатии [1, 4, 5]; кроме того, признано существование разнообразных механизмов развития почечного поражения [1—3, 6]. В настоящее время внимание исследователей этой проблемы сосредоточено в основном на изучении частоты, клиниколабораторных и морфологических проявлений гломерулярных поражений, васкулитов и эмболий почечных сосудов [2, 3, 7]. Специальных клинических исследований, в которых оценивались частота и выраженность тубулоинтерстициальных поражений почек при ИЭ, недостаточно [1]. Возможно, это обусловлено дифференциально-диагностическими сложностями выделения такой формы нефропатии (не существует специфических клинических признаков тубулоинтерстициального нефрита, особенно на фоне клубочкового поражения и генерализованной инфекции), а также отсутствием надежных маркеров поражения тубулоинтерстиция, доступных в рутинной клинической практике. Вместе с тем повреждение почечных канальцев и интерстиция при ИЭ может даже опережать вовлечение клубочков, нередко играя первоочередную роль в формировании стойкого ухудшении функции почек.

В развития нефропатии, в частности тубулоинтерстициального поражения у больных ИЭ, играют роль разнообразные звенья патогенеза, в т. ч. непосредственно микробная агрессия, а также действие на почечную ткань токсинов и воспалительных цитокинов, циркулирующих иммунных комплексов; существенное значение нередко приобретают расстройства системной и внутрипочечной гемодинамики и т. д. [1, 2, 6, 8]. Тубулоинтерстициальные поражения, особенно сопряженные с нарушением функции почек, у больных ИЭ чаще всего рассматриваются в связи не столько с активностью основного заболевания, сколько с гемодинамическими расстройствами и действием нефротоксичных антибиотиков (НТА). Обсуждаются, в частности, интерстициальный нефрит, острый канальцевый некроз, индуцированный аминогликозидами [1, 8]. Нефротоксичность гликопептидов (в особенности ванкомицина) сопоставима с таковой у аминогликозидов, хотя отличается по механизмам развития [9]. Известно, что нефротоксичность лекарственных средств усиливается при уже существующем повреждении почек [10]. Применение потенциально нефротоксичных антибактериальных препаратов больными ИЭ необходимо и нередко не имеет альтернативы, в частности при стафилококковой и энтерококковой этиологии заболевания [11]. Далеко не всегда в практике стационаров существует возможность мониторинга концентрации НТА, рекомендуемого для повышения безопасности терапии. Таким образом, актуальность изучения тубулоинтерстициальных нарушений при ИЭ состоит и в их самостоятельной патогенетической значимости, и в определении ранних и надежных маркеров тубулоинтерстициального поражения для возможности адекватного выбора антибактериальных препаратов, не опасаясь серьезного ухудшения почечной функции. Целью настоящего исследования стало изучение частоты и выраженности гломерулярных и тубулоинтерстициальных нарушений у больных ИЭ с оценкой взаимосвязи клубочкового и канальцевого повреждения с активностью системного воспаления, функцией почек, влиянием на данные параметры применявшихся лекарственных препаратов.

Материал и методы

В исследование включен 41 больной (26 мужчин, 15 женщин, возраст — от 16 до 69 лет; медиана возраста — 46 лет; 36—53) с достоверным ИЭ нативных клапанов. Все пациенты были госпитализированы в Областную клиническую больницу Саратова в течение 2010—2011 гг. Диагноз ИЭ установлен на основании модифицированных Duke-критериев [11]. Обследование проводилось в течение первой недели госпитализации и при выписке, через 3—4 недели повторно обследованы 26 пациентов. Критериями исключения явились наличие хронических заболеваний почек в анамнезе, сахарного диабета, гипертонической болезни II—IIIстадий, нестабильная гемодинамика (гипотензия и обусловленная этим преренальная ОПН), ВИЧ/СПИД. Всем пациентам было проведено клинико-лабораторное обследование, включившее трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ), посев крови на стерильность, общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, УЗИ почек. У пациентов определен уровень циркулирующих иммунных комплексов сыворотки крови, уровень С-реактивного протеина крови высокочувствительным иммунотурбидиметрическим методом. Для оценки гломерулярного поражения проводилось количественное определение мочевой экскреции альбумина (иммунотурбидиметр.

Цель исследования. Определение особенности поражения почек (ПП) и роли нарушений в системе гемостаза в развитии ПП при подостром инфекционном эндокардите (ИЭ).

Материал и методы. У 120 больных подострым ИЭ исследовали кровь, мочу, уровень креатинина сыворотки крови, параметры, характеризующие систему гемостаза, провели посевы крови и мочи. Выполнили двумерную трансторакальную и чреспищеводную ЭхоКГ, цветное допплеровское картирование кровотока, ультразвуковое исследование почек.

Результаты. У 77 % больных подострым ИЭ наблюдали ПП. У 90,3 % больных были отмечены изменения мочевого осадка, у 87 % – гематурия, у 50 % – протеинурия, у 55 % – лейкоцитурия. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) развилась у 33,3 % больных. При ультразвуковом исследовании у 10 % пациентов обнаружены признаки инфаркта почки (ИП). Анализ 10 летальных случаев подострого ИЭ с ПП показал, что у всех умерших больных был гломерулонефрит (ГН), чаще – мезангиокапиллярный; у 6 – ИП. У 43 (46,2 %) больных ПП сочеталось с тяжелыми нарушениями гемостаза. Корреляционный анализ выявил наличие связи показателей мочевого осадка и системы гемостаза.

Заключение. Поражение почек при подостром ИЭ характеризуется развитием мочевого синдрома с умеренно выраженной гематурией, лейкоцитурией, протеинурией. Почечная недостаточность – частое осложнение подострого ИЭ. Наиболее распространенный морфологический вариант ГН при ИЭ – мезангиокапиллярный. При подостром ИЭ с поражением почек отмечаются более выраженные нарушения во всех звеньях гемостаза, что подтверждается данными лабораторных методов исследования. Степень нарушений системы гемостаза коррелирует с выраженностью изменений мочевого осадка. С нарастанием степени активности уменьшается роль сосудистого компонента и увеличивается значение нарушений коагуляционного звена гемостаза в развитии поражения почек при подостром ИЭ.

Несмотря на прогресс в диагностике, антибактериальной терапии и хирургических технологиях за последние 30 лет, заболеваемость и смертность от инфекционного эндокардита (ИЭ) не уменьшились [1–4]. Более того, в литературе имеются данные об увеличении доли больных подострым ИЭ [5, 6].
Инфекционный эндокардит часто ассоциируется с неблагоприятным прогнозом в связи с тяжелыми осложнениями - массивным тромбоэмболическим синдромом, застойной сердечной недостаточностью, хронической почечной и печеночноклеточной недостаточностью, которые наряду с другими
системными проявлениями нередко становятся первыми проявлениями заболевания [7–9]. При наличии осложнений эффективность терапии ИЭ снижается, а смертность достигает 90 % [10, 11].

По данным различных авторов, частота поражения почек при ИЭ колеблется от 2 до 78 % [10, 12–16]. При подостром течении ИЭ наиболее часто развиваются интерстициальный нефрит, токсическая нефропатия, острый тубулярный некроз, гломерулонефрит (ГН), кортикальный некроз. Причинами
поражения почек (ПП) при ИЭ являются застойная сердечная недостаточность, нежелательные реакции на антибактериальную терапию, иммунопатологические нарушения [17]. У многих больных ИЭ поражение почек может определенное время оставаться бессимптомным, что ведет к несвоевременной диагностике этого осложнения, снижает эффективность лечения и ухудшает прогноз. Смертность больных ИЭ с вовлечением почек значительно повышается [10]. На аутопсии поражение почек при ИЭ обнаруживают заметно чаще, чем in vivo [18].

Известно, что нарушения в системе гемостаза играют важную роль в патогенезе осложнений ИЭ. Тромбоэмболический и тромбогеморрагический синдромы носят системный характер и проявляются множественным поражением сосудов – артерий, вен, капилляров. При ИЭ отмечают инфаркты различной локализации: сердца, почек, легких, селезенки, головного мозга. Для ИЭ также характерен геморрагический синдром, который проявляется кровоизлияниями различной величины в кожу, слизистые оболочки, внутренние органы, головной мозг и кровотечениями из носа, десен, желудочно-кишечного тракта, кровохарканьем, гематурией [10, 12, 19, 20].

При подостром течении ИЭ наиболее распространенными являются церебральные эмболии с развитием ишемических и геморрагических инсультов, эмболии почечных сосудов с болевым синдромом и гематурией, острые очаговые изменения в миокарде (инфаркты миокарда), связанные с эмболией коронарных сосудов [21]. У 20 % больных ИЭ эмболии носят бессимптомный характер [22, 23]

Целью настоящего исследования стало определение особенностей и оценка роли нарушений в системе гемостаза в развитии ПП при подостром ИЭ.

Материал и методы

Обследовали 120 больных подострым ИЭ: I группа (93 больных – 77,5 %) – с ПП, II группа (27 больных – 22,5 %) – без ПП. В исследование включены больные достоверным ИЭ в соответствии с модифицированными Duke-критериями [24]. Всем больным в динамике выполняли стандартные
клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. Лабораторные методы включали общий анализ крови, мочи, уровень креатинина в сыворотке крови; бактериологические (посевы крови, мочи на стерильность с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам), морфологические методы. Методы оценки сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: подсчет количества тромбоцитов в крови (фазовоконтрастная микроскопия); гемолизат – агрегационный тест (ГАТ), определение фактора фон Виллебранда (ФВ). Методы исследования коагуляционного звена системы гемостаза: количественное определение фибриногена, активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ). Методы оценки фибринолитической
системы крови: количественное определение уровня растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) в плазме по ортофенантролиновому тесту (ОФТ).

Двумерную трансторакальную ЭхоКГ, цветное допплеровское картирование кровотока выполняли по стандартной методике на аппарате “Sonolayer” SSA-140А, SSA-270А “Toshiba”, чреспищеводную ЭхоКГ – “Acuson” 128 XP/10. Ультразвуковое исследование почек выполняли на аппарате
“Ultramark-4 Plus” “ATL”.

Проведен статистический сравнительный анализ клинических и лабораторных признаков нарушений гемостаза в двух группах больных ИЭ. Достоверность их различий оценивали по критерию Стьюдента. Проведен корреляционный анализ показателей мочевого осадка и показателей гемостаза в группе больных ИЭ с ПП. Статистическую обработку проводили с применением пак.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Инфекционный эндокардит могут вызывать различные микроорганизмы, в том числе грибы, риккетсии и хламидии. Однако в первую очередь возбудителем служат бактерии. Наиболее частые возбудители инфекционного эндокардита - стрептококки (50%) и стафилококки (35%). Другими возбудителями могут быть бактерии группы НАСЕК (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), энтерококки, псевдомонады, грамотрицательные бактерии кишечной группы и др. У небольшой части пациентов (5-15%) не удаётся выделить возбудителя при повторных бактериологических исследованиях крови. Причиной этого в большинстве случаев служит предшествующая антибактериальная терапия. Особенности возбудителя могут влиять на характер течения и клинические особенности инфекционного эндокардита. Подострый инфекционный эндокардит повреждённых клапанов наиболее часто вызывают бактерии с низкой вирулентностью (зеленящий стрептококк). При остром инфекционном эндокардите неповреждённых клапанов основным возбудителем является золотистый стафилококк, отличающийся высокой вирулентностью. В последние годы отмечают увеличение частоты инфекционного эндокардита, вызванного Staphylococcus aureus, особенно среди внутривенных наркоманов. Этот микроорганизм вызывает тяжёлое воспаление клапанов с их быстрой деструкцией и возникновением метастатических очагов инфекции в других органах. Грибковый эндокардит развивается у ослабленных больных, длительно получающих антибактериальную и цитостатическую терапию, а также у наркоманов.

В патогенезе инфекционного эндокардита важную роль играют 3 фактора: состояние организма, обстоятельства, ведущие к транзиторной бактериемии, и особенности возбудителя (тропность и вирулентность).

В основе развития инфекционного эндокардита лежит повреждение эндотелия эндокарда вследствие воздействия на него турбулентного потока крови, движущейся с высокой скоростью и под большим давлением. Изменения внутрисердечной гемодинамики при наличии клапанного поражения создают дополнительные предпосылки к развитию эндотелиального повреждения. Вследствие этого в повреждённых участках эндокарда происходит активация тромбоцитов, сопровождающаяся отложением фибрина и ведущая к образованию тромбов, - возникает небактериальный эндокардит. Фиксация на повреждённом эндокарде микроорганизмов, циркулирующих в кровотоке, с последующим их размножением в сочетании с продолжающимся тромбообразованием приводит к формированию вегетации. Факторами, предрасполагающими к инфицированию эндокарда, служат существующая патология сердца и изменённая реактивность организма (вследствие интеркуррентных заболеваний, стресса, переохлаждения и др.).
Транзиторная бактериемия может привести к попаданию микроорганизмов в участки повреждения эндокарда. Её причины многочисленны: стоматологические вмешательства (экстракция зуба, снятие зубного камня), операции на ЛОР-органах (тонзиллэктомия, аденотомия), диагностические процедуры и хирургические вмешательства на мочевых путях и органах ЖКТ (цистоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, ректороманоскопия), длительное применение венозных катетеров, формирование сосудистого доступа для проведения гемодиализа, внутривенные инфузии в нестерильных условиях, ожоги, гнойничковое поражение кожи, а также разнообразные внутрисердечные факторы (клапанные пороки сердца, протезы клапанов, водитель ритма и др.).
Размножение бактерий в сформировавшихся вегетациях способствует росту последних и внутрисердечному распространению инфекции, приводя к деструкции клапанов. С другой стороны, дальнейший рост микроорганизмов индуцирует новые эпизоды бактериемии, освобождение антигена возбудителя, продукцию антителк нему и формирование иммунных комплексов, с действием которых связывают развитие системных проявлений заболевания (гломерулонефрит, миокардит, васкулит).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Особенности гломерулонефрита при инфекционном эндокардите

Гломерулонефрит при инфекционном эндокардите - классический иммунокомплексный гломерулонефрит. Пусковым механизмом в его развитии служат попадание в кровоток бактериальных антигенов и выработка антител к ним. В дальнейшем возможно либо образование циркулирующих иммунных комплексов с последующим отложением их в клубочках почек, либо фиксация антигенов в гломерулах и формирование иммунных комплексов in situ. Фиксация иммунных комплексов в клубочках почки вызывает активацию комплемента и продукцию большого числа цитокинов как резидентными клетками клубочков, так и моноцитами, макрофагами, тромбоцитами (интерлейкина-1 и -2, ФНО-а, PDGF, ТФР-b), приводя к повреждению клубочков и развитию гломерулонефрита.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Патоморфология поражения почек при инфекционном эндокардите

В зависимости от характера течения инфекционного эндокардита возможно развитие очагового (фокального) или диффузного пролиферативного гломерулонефрита.

У больных с острым фульминантным течением инфекционного эндокардита морфологические изменения аналогичны таковым при остром постинфекционном гломерулонефрите и проявляются диффузной эндокапиллярной пролиферацией. При светооптической микроскопии выявляют выраженную гиперклеточность всех клубочков, которая бывает результатом пролиферации резидентных клеток, преимущественно мезангиоцитов, и инфильтрации нейтрофилами, моноцитами/макрофагами и плазматическими клетками. При иммуногистохимическом исследовании отмечают отложения IgG и С3-компонента комплемента, реже IgM на базальной мембране клубочков, а при электронной микроскопии - субэндотелиальные и субэпителиальные депозиты.
При подостром инфекционном эндокардите чаще обнаруживают фокальный сегментарный пролиферативный гломерулонефрит с умеренно выраженными инфильтративными изменениями в клубочках. Несмотря на очаговый характер поражения при светооптической микроскопии, при иммунофлюоресцентной микроскопии часто выявляют распространённые и преимущественно мезангиальные депозиты иммуноглобулинов.

Наиболее характерным морфологическим проявлением гломерулонефрита при инфекционном эндокардите (как и при других формах септицемии, а также при висцеральных абсцессах с отрицательным результатом бактериологического исследования крови) является сочетание эндокапиллярной и экстракапиллярной пролиферации с образованием полулуний. В последнем случае при иммунофлюоресцентной микроскопии, помимо депозитов IgG и С3-компонента комплемента, выявляют также отложения фибрина в составе полулуний, свидетельствующие о некротическом характере процесса.

Классификация инфекционного эндокардита

В зависимости от длительности течения различают острый (до 2 мес) и подострый (более 2 мес) инфекционный эндокардит.

Острый инфекционный эндокардит - заболевание, вызванное высоковирулентными микроорганизмами, которое протекает преимущественно с септическими проявлениями, частым возникновением гнойных метастатических очагов в разных органах и без лечения приводит к смерти в течение нескольких недель.
Подострый инфекционный эндокардит - особая форма сепсиса, сопровождающаяся, кроме септицемии, эмболиями и иммунными нарушениями, приводящими к развитию гломерулонефрита, васкулита, синовита, полисерозита.

Крайне редким вариантом течения инфекционного эндокардита в настоящее время бывает хроническое, вьщеляемое при длительности болезни более 1,5 лет.

В зависимости от предшествующего состояния клапанного аппарата сердца вьщеляют две больших группы инфекционного эндокардита, имеющие особенности течения и лечения.

Первичный инфекционный эндокардит, возникающий на неизменённых клапанах (20-40% больных).
Вторичный инфекционный эндокардит, развивающийся на поражённых сердечных клапанах (в том числе при ревматических, врождённых, атеросклеротических пороках сердца, пролапсе митрального клапана, после операций на сердце) (60-80% больных).

Современное течение инфекционного эндокардита характеризуется увеличением частоты его первичных форм. В последнее время вьщеляют также следующие 4 формы заболевания:

инфекционный эндокардит естественных клапанов;
инфекционный эндокардит протезированных клапанов;
инфекционный эндокардит у наркоманов;
нозокомиальный инфекционный эндокардит.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Читайте также: