При инфекциях лор-органов верхних и нижних отделов дыхательных путей

Обновлено: 28.03.2024

Инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) включают поражение слизистой оболочки респираторного тракта от полости носа до трахео­бронхиального дерева, за исключением терминальных бронхиол и альвеол. В связи с тем, что большинство

Инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) включают поражение слизистой оболочки респираторного тракта от полости носа до трахео­бронхиального дерева, за исключением терминальных бронхиол и альвеол. В связи с тем, что большинство ИВДП изначально имеют вирусную природу, потенциал применения антибактериальных препаратов (АП) ограничен. Каждый случай назначения АП должен рассматриваться индивидуально. Подобный подход предполагает выделение случаев заболевания, при которых эффект антибактериальной терапии (АТ) преобладает над еe неблагоприятными последствиями.

Диагностика

Диагностическая значимость признаков риносинусита изучена в исследовании J. Williams и M. Lindbaek таблица. Последний выделил четыре симптома, с высокой степенью достоверности прогнозирующие заболевание. К ним относились: двухфазное течение заболевания, гнойная ринорея, гнойное содержимое в полости носа и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) > 10 мм/ч. При наличии трех из четырех симптомов специфичность теста составила 81% при чувствительности 66%. В то же время для такого признака, как перимаксиллярный отeк, характерна специфичность 99%. Большинство же других симптомов, выявляемых при осмотре, характеризуются низкой прогностической ценностью.

Диагностика риносинусита строится преимущественно на клинических, анамнестических и лабораторных данных. В то же время частое выявление рентгенологических признаков риносинусита при ОРВИ ограничивает возможности лучевых методов исследования. Именно по­этому рентгенография исключена из перечня рутинных методов диагностики неосложнeнных форм риносинусита. Применение лучевых методов исследования в подавляющем большинстве нецелесообразно и по причине необоснованного повышения стоимости лечения.

Классификация

Согласно методическим рекомендациям, утверждeнным комиссией по антибиотической политике при Министерстве здравоохранения РФ и Российской академией медицин­ских наук, Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, принята классификация, выделяющая:

  1. Острый синусит ( < 3 мес).
  2. Рецидивирующий острый синусит (2–4 случая острого синусита за год).
  3. Хронический синусит (> 3 мес).
  4. Обострение хронического синусита (усиление имеющихся и/или появление новых симптомов).

В целях оптимизации лечебной тактики можно также предложить выделение следующих форм риносинуситов:

  1. По месту развития:
    A.1. Внебольничный.
    A.2. Нозокомиальный.
  2. По длительности сохранения симптомов:
    B.1. Острый (длительность < 4 нед).
    B.2. Подострый (4–12 нед).
    B.3. Хронический (> 12 нед, или ≥ 4 случаев острого рецидивирующего риносинусита длительностью > 7–10 сут при условии сохранения остаточных явлений в синусе через 4 нед после окончания терапии).
  3. По преморбидному фону:
    C.1. Риносинусит у лиц с нормальным иммунным статусом.
    C.2. Риносинусит у лиц с иммуносупрессией.
    C.2.1. Гуморальный иммунодефицит.
    C.2.2. Клеточный иммунодефицит.

Вышеприведенные замечания к классификации были представлены в согласительных рекомендациях Американской академии оториноларингологии, Фонда хирургии головы и шеи, а также некоторых других обществ. Синусит подразделяется на четыре категории: острый (бактериальный) риносинусит, хронический риносинусит без полипов, хронический риносинусит с полипами и аллергический грибковый синусит. По мнению зарубежных специалистов, обновлeнная классификация позволяет более прицельно осуществлять лечение заболевания, однако обсуждение еe преимуществ выходит за рамки настоящей статьи.

Тактика АТ риносинусита, как и других инфекций респираторного тракта, зависит от тяжести течения заболевания и осложнений. Степень тяжести оценивается по совокупности симптомов. Например, при подозрении на орбитальные или внутричерепные осложнения течение всегда расценивается как тяжeлое, независимо от выраженности других симптомов.

По тяжести течения выделяют:

  • лeгкое течение — заложенность носа, слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, повышение температуры тела до 37,5 °С, головная боль, слабость, гипосмия; на рентгенограмме околоносовых синусов — толщина слизистой оболочки менее 6 мм;
  • среднетяжелое — заложенность носа, гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, температура тела выше 37,5 °С, боль и болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, гипосмия, недомогание, могут быть иррадиирующие боли в зубы, уши; на рентгенограмме околоносовых синусов — утолщение слизистой оболочки более 6 мм, полное затемнение или уровень жидкости в одном или двух синусах;
  • тяжeлое — заложенность, часто обильные гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку (но может быть их полное отсутствие), температура тела выше 38 °С, сильная болезненность при пальпации в проекции синуса, голов­ная боль, аносмия, выраженная слабость; на рентгено­грамме околоносовых синусов — полное затемнение или уровень жидкости более чем в двух синусах; анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; орбитальные, внутричерепные осложнения или подозрение на них. Крайне серьeзным осложнением является тромбоз кавернозного синуса, летальность при котором достигает 30% и не зависит от адекватности антибактериальной терапии.

Стандартом этиологической диагностики риносинусита является бактериологическое исследование аспирата, полученного при пункции синуса. Диагностически значимый титр составляет 10 5 КОЕ/мл. Возбудителя удаeтся выделить в 60% случаев; по некоторым данным, в 20–30% случаев определяется полимикробная этиология. Последняя более свойственна подострому и хроническому течению заболевания.

Имеется тесная зависимость роли возбудителей от варианта течения заболевания: при остром риносинусите и обострении хронического риносинусита основное значение имеют Streptococcus (Str.) pneumoniae (20–35%) и aemophilus (H.) influenzae (нетипируемые штаммы, 6–26%). Более тяжeлые случаи заболевания чаще связаны со Str. pneumoniae. Гораздо реже причиной риносинусита являются Moraxella (M.) catarrhalis (и другие грамотрицательные бациллы, 0–24%), Str. pyogenes (1–3%; до 20% у детей), Staphylococcus (S.) аureus (0–8%), анаэробы (0–10%). Роль грамотрицательных бактерий (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus spp., Enterobacter spp., Citrobacter) при остром синусите минимальна, но возрастает при нозокомиальном инфицировании, а также у лиц с иммуносупрессией (нейтропения, СПИД) и лиц, получавших повторные курсы антибактериальной терапии. Возбудителями одонтогенного (5–10% от всех случаев гайморита) верхнечелюстного синусита являются: H. influenzae, реже Str. pneumoniae, энтеробактерии и неспорообразующие анаэробы.

Терапия

АП в сочетании с назальными и/или системными противоотeчными средствами, в том числе и интраназальными стероидами и орошением слизистой носа физиологическим раствором, занимают основное место в терапии острого, а также при обострении хронического, риносинусита. Применяются антихолинергические препараты: ипратропия бромид; местные деконгестанты: оксиметазолина гидрохлорид; системные деконгестанты: фенил­пропаноламина гидрохлорид; комбинация псевдоэфедрина гидрохлорид + ацетаминофен. По показаниям (например, в целях этиологической диагностики, особенно при неэффективности терапии на 3-и сутки, подозрении на микоз; при выраженном болевом синдроме, требующем декомпрессии синуса и т. д.) применяются пункция синусов и другие методы лечения.

Заблуждением является назначение (при отсутствии явных признаков аллергического риносинусита) антигистаминных препаратов, способствующих увеличению вязкости секрета и затруднению дренажа пазух. Ещe одна ошибка заключается в профилактическом назначении АП пациентам с ОРВИ в первые сутки манифестации риносинусита. Попытка предотвращения бактериальных осложнений, в том числе и со стороны синусов, лишена смысла.

Антибактериальная терапия. Главная цель АТ состоит:

  • в эрадикации возбудителя и восстановлении стерильности синуса;
  • сокращении риска хронизации (на настоящий момент недостаточно данных, доказывающих способность АТ предотвращать переход процесса в хроническую форму или предупреждать развитие серьeзных осложнений);
  • предотвращении осложнений;
  • облегчении клинической симптоматики.

В первые дни болезни, когда наиболее вероятной причиной заболевания являются вирусы, в частности респираторно-синцитиальный вирус, назначения АП не требуется. При сохранении симптомов риносинусита > 7–10 сут, у 60% пациентов можно предполагать наличие бактериальной инфекции. Именно в пределах данной группы целесообразно проведение АТ. Последняя может начинаться и раньше. Основанием для этого служит лихорадка и цефалгия, плохо поддающиеся действию анальгетиков.

При лeгком и среднетяжeлом течении острого риносинусита терапия одинаковая. Препаратом выбора является амоксициллин. Учитывая вариабельность всасывания препарата, для обеспечения качественного лечения представляется целесообразным применение микроионизированной формы, обеспечивающей постоянство абсорбции на уровне 93% (солютаб). Длительность терапии — 7–14 сут. В случае эпидемиологической значимости (предлагается > 5% от выделяемых штаммов) пенициллиноустойчивых Str. pneumoniae минимальная подавляющая концентрация (МПК) пенициллина — 0,12–2,0 мг/л, доза амоксициллина составляет 3 г/сут. В этом случае преимущество высоко­адсорбируемой растворимой формы очевидно.

Если в большинстве случаев амоксициллин является адекватным средством терапии острого риносинусита, то в случае подострого течения, как и при наличии нижеперечисленных признаков, требуется применение ингибиторозащищeнных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат).

К факторам, требующим применения ингибиторозащищeнных аминопенициллинов, относятся:

  • применение АП в предшествующий месяц;
  • неблагоприятная эпидемиологическая ситуация (резистентность);
  • курение;
  • данные анамнеза о неэффективности предыдущего (если было) лечения;
  • посещение детских дошкольных учреждений;
  • возраст менее 2 лет;
  • аллергия к амоксициллину;
  • поражение лобных или сфеноидальных синусов;
  • осложнeнный этмоидальный синусит;
  • длительность симптомов > 30 сут.

К альтернативным, не менее эффективным препаратам, применяемым при непереносимости аминопенициллинов, относят:

  • макролиды (азитромицин, кларитромицин);
  • цефуроксим аксетил, цефпрозил, цефподоксим проксетил;
  • доксициклин (применение ограничено в связи с ростом устойчивости пневмококка в России).

Относительно роли цефалоспоринов необходимо отметить следующее. Накапливается всe больше данных о взаимосвязи между уровнем потребления АП и уровнем резистентности микроорганизмов. В аналитическом обзоре J. Granizo продемонстрировано неблагоприятное влияние оральных цефалоспоринов на распространение резистентных к пенициллину штаммов Str. pneumoniae. Поэтому их применение, при наличии амоксициллина (амоксициллина/клавуланата) и современных макролидов, следует ограничивать случаями неэффективности АТ макролидами и непереносимости амоксициллина.

Препараты, применяемые при тяжелом течении риносинусита, вводятся внутривенно. При появлении признаков улучшения, наблюдаемого на 3–5-е сутки, практикуется переход на пероральную форму того же препарата (или амоксициллина/клавуланата при применении цефалоспоринов III поколения). Ступенчатая терапия эффективна, безопасна и позволяет сократить стоимость лечения.

Основными препаратами для лечения тяжeлых форм риносинусита являются:

  • ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, предпочтительна микроионизированная растворимая форма солютаб);
  • цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим);
  • при аллергии к β-лактамам — левофлоксацин, моксифлоксацин или хлорамфеникол парентерально.

При развитии осложнений со стороны центральной нервной системы (ЦНС) следует отдавать предпочтение цефтриаксону (2–4 г/сут в 2 приема) или цефотаксиму (12 г/сут в 4 приема). При развитии менингита, вызванного резистент­ными Str. pneumoniae (МПК ≥ 0,12 мкг/мл), дополнительно вводится ванкомицин (2 г/сут в 4 приема). Не исключено применение моксифлоксацина, однако данных, подтверждающих безопасность его применения, недостаточно.

Препараты, применяемые при неэффективности АТ

  • При неэффективности амоксициллина или макролидов — амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины III поколения;
  • при неэффективности ингибиторозащищeнных амино­пенициллинов и цефалоспоринов — респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) + компьютерная томография/эндоскопия/пункция придаточных пазух для исключения микоза.

В последнее время большие надежды в лечении синуситов, вызванных пенициллиноустойчивыми (МПК > 4 мг/л) пневмококками, возлагаются на респираторные фторхинолоны (гемифлоксацин, моксифлоксацин). Активность препаратов распространяется на пенициллиноустойчивые штаммы Str. pneumoniae, β-лактамазопродуцирующие штаммы H. influenzae, M. catarrhalis, а также на атипичные и анаэробные микроорганизмы.

Как видно, спектр применяемых в лечении синуситов АП представлен весьма широко, и достаточно сложно найти ту грань, когда оправдано применение аминопенициллинов, а когда следует выбрать их ингибиторозащищeнные формы, цефалоспорины или фторхинолоны. Существенную помощь в разрешении этой проблемы могут оказать выводы контролируемых исследований и метаанализов.

Согласно их данным, при нетяжeлых формах заболевания новые АП демонстрируют незначительное преимущество при сравнении с амоксициллином, тем более с его микроионизированной формой, а также с бензилпенициллином при лечении острых неосложнeнных синуситов. Такой вывод соответствует и результатам ретро­спективного фармакоэпидемиологического исследования, выполненного в США. Общая эффективность терапии препаратами первой линии у 17329 пациентов оказалась несколько меньшей и составила 90,1%. В то же время у 11773 пациентов, получавших альтернативную терапию, эффект получен в 90,8% случаев. Разница составила 0,7% (95% доверительный интервал, 0,01%–1,40%; p < 0,05). Причиной такого положения дел является присутствие в исследуемых группах лиц, инфекционный процесс у которых мог бы разрешиться и без АТ, так как в 2/3 случаев острого заболевания наблюдается тенденция к спонтанному разрешению.

Оценка качества проводимой терапии. В период первичного осмотра и назначения терапии пациент должен быть проинформирован о возможных вариантах течения заболевания. В большинстве случаев процесс своевременно разрешается и дополнительных врачебных осмотров не требуется.

В случае отсутствия улучшения в первые 3 сут применения АТ осуществляется переход на ингибиторозащищeнный аминопенициллин (предпочтительнее форма солютаб) или макролид.

В этом же случае, как и при ухудшении состояния в любой момент терапии, ведeтся поиск причин ее неэффективности. Чаще всего к ним относятся: некомплаентность пациента, развитие внутричерепных осложнений, ошибочный диагноз, резистентность возбудителя к применяемому препарату (грибы, продукция β-лактамаз).

Причины неэффективности. При вирусной инфекции основными причинами неэффективности АТ неосложнeнного риносинусита является раннее начало терапии, до момента присоединения бактериальной инфекции (как правило, в первую неделю после появления симптомов ОРВИ).

Неэффективность терапии острых бактериальных риносинуситов при назначении незащищeнных пенициллинов может объясняться продукцией β-лактамаз H. influenzae и M. catarrhalis. Характерной причиной неудач при назначении доксициклина и макролидов является распространение устойчивых штаммов Str. pneumoniae и H. influenzae.

Особого внимания требует неэффективность терапии, связанная с нечeтким следованием пациента предписанному режиму терапии (некомплаентность). Чаще всего это отказ от продолжения терапии при первых признаках улучшения, наблюдаемых к 3-м суткам терапии, а также пропуск очередной дозы и/или сокращение частоты приeма препарата. В результате недооценки этих причин нередко назначается терапия ингибиторозащищeнными аминопенициллинами, цефалоспоринами и фторхинолонами.

Известно, что лучшая комплаентность наблюдается при применении препаратов, принимаемых 1 раз в сутки. Это подтверждено результатом недавно выполненного систематического анализа, показавшего комплаентность при применении препарата 1 раз в сутки в пределах 79 ± 14%, 2 раза в сутки — 69 ± 15%, 3 раза в сутки — 65 ± 16% и 4 раза в сутки — 51 ± 20%. В данном случае различие между первыми двумя режимами было статистически недостоверно. Характерно, что комплаентность при лечении инфекций респираторного тракта гораздо выше и достигает 97% (например, при использовании азитромицина). Применение макролидов, по данным сравнительных исследований, вообще характеризуется наилучшей комплаентностью.

Очень часто АП назначаются без явных показаний. Объяснением в большинстве случаев служит личный опыт, подтверждающий увеличение частоты повторных визитов в случае неприменения АТ. Ряд исследований отрицает подобную точку зрения. Оказалось, что пациенты, имеющие хороший контакт с врачом, уяснившие возможные варианты течения заболевания и не получающие АТ, без необходимости не приходят на прием повторно. Более того, не отмечено и увеличения случаев неудовлетворeнности лечением.

Длительность терапии зависит от формы и степени тяжести течения болезни. При остром синусите лечение продолжается от 1 сут (азитромицин 2 г — микросферическая форма) до 3–10 дней.

Выводы

  • Симптомы риносинусита чаще всего обусловлены вирусной инфекцией.
  • Основные возбудители бактериального риносинусита — Str. pneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis (чаще у детей).
  • Диагностика бактериального риносинусита необходима для ограничения применения АП.
  • Диагностика базируется на клинических и лабораторных критериях.
  • Вероятность бактериального риносинусита возрастает при длительности симптомов > 10 сут.
  • Ошибочно рутинное применение при неосложнeнных формах заболевания лучевых методов исследования.
  • Культуральное исследование, цель: получение локальных данных по резистентности возбудителей и оценка возможной причины неэффективности терапии.
  • АТ показана при бактериальном риносинусите.
  • Амоксициллин — препарат выбора, альтернативное сред­ство — амоксициллин/клавуланат (сульбактам), азитромицин, кларитромицин.
  • Применение коротких курсов терапии, препаратов с однократным суточным приeмом и максимальной степенью всасывания активных ингредиентов предпочтительно, так как повышает комплаентность пациента, снижая риск нежелательных реакций.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

И. А. Гучев, кандидат медицинских наук
А. А. Колосов
421-й военный госпиталь МВО МО РФ, Смоленск

Что такое острый ларингит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Столяровой Елены Александровны, аллерголога со стажем в 16 лет.

Над статьей доктора Столяровой Елены Александровны работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов

Столярова Елена Александровна, детский аллерголог, иммунолог, педиатр - Санкт-Петербург

Определение болезни. Причины заболевания

Острый ларингит — острое воспалительное заболевание слизистой оболочки гортани длительностью до трёх недель. Проявляется болями в горле при глотании и попытке говорить, изменением голоса (осиплостью, хрипотой), лающим кашлем, затруднённым дыханием (стридором), а также возможным повышением температуры тела и ухудшением самочувствия [1] .

Воспаление слизистой оболочки гортани

Причины острого ларингита могут быть инфекционными (связанными с патогенными микроорганизмами) и неинфекционными (асептическими).

Инфекционные причины:

  • Вирусы (70 % случаев ларингита) — чаще всего риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус (RSV), аденовирус, грипп A или B, вирус парагриппа типа 1 и 2. Гораздо реже ларингит вызывают вирусы герпеса, Эпштейна — Барр, Коксаки, ВИЧ — эти возбудители, как правило, поражают людей с ослабленным иммунитетом [8] .
  • Бактерии — чаще всего гемофильная палочка типа В (22-35 %). Этот же возбудитель вызывает опасное для жизни заболевание — эпиглоттит ( воспаление области надгортанника и окружающей его клетчатки) . Также причиной ларингита могут быть бета-гемолитический стрептококк, мораксела катаралис (2-10 %) и золотистый стафилококк (MRSA) — до 33 %. Другие бактериальные инфекции гораздо реже вызывают острый ларингит: респираторные хламидии и микоплазмы, коклюш, сифилис, туберкулёз, дифтерия[10] .

Неинфекционные причины:

  1. Травма (физическая или фонотравма). Фонотравма может быть вызвана криком или пением, а также интубацией трахеи. К физической относится тупая или проникающая травма гортани и аспирация (вдыхание) инородного тела. Очень важно исключать аспирацию инородного тела, особенно у детей. Инородные предметы часто не замечают, пропускают и ошибочно диагностируют рецидивирующий хронический ларингит [9] .
  2. Аллергия. Острый аллергический ларингит (в виде анафилаксии и ангионевротического отёка) возникает после повторного воздействия причинно-значимого аллергена и может быстро стать опасным для жизни. Чаще всего причинами аллергического отёка гортани являются:
  3. пища (молоко, орехи, морепродукты, рыба, соя, пшеница);
  4. пыльца различных растений;
  5. лекарства;
  6. косметика, парфюмерия, бытовая химия;
  7. укусы насекомых;
  8. животные.

Если острый ларингит вызван вирусной инфекцией, то больной заразен для окружающих примерно 3-7 дней.

Факторы риска острого ларингита:

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

В Великобритании частота встречаемости острого ларингита в 2011 году составляла 5,9 случаев на 100 тыс. человек в неделю, независимо от возраста [30] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы острого ларингита

  • дисфония — хрипота, осиплость, которая может иметь форму напряжённого либо слабого голоса или афонию (полное отсутствие голоса);
  • сухой лающий кашель (американцы говорят "как у тюленя");
  • одышка из-за нарушения проходимости дыхательных путей (встречается в тяжёлых случаях заболевания);
  • дисфагия (нарушение глотания);
  • одинофагия (ощущение боли во время прохождения пищи по пищеводу);
  • сухость, боль и ощущение комка в горле;
  • зуд горла.

При инфекционном процессе возможно сочетание с лихорадкой, насморком и нарушением общего самочувствия [3] .

Патогенез острого ларингита

Гортань (Larynx) — это условная граница, разделяющая верхние и нижние дыхательные пути. Это своеобразный музыкальный инструмент в человеческом организме, дарующий голос. Он построен по принципу аппарата движения — в нём есть скелет (хрящи гортани) и его соединения (связки и суставы). На этом каркасе есть две полосы мышц (голосовые связки), которые тянутся вдоль верхней части дыхательной трубки (трахеи). Движения и вибрации этих мышц позволяют говорить, петь и шептать.

Кроме голосообразующей функции гортань выполняет ещё и защитную функцию. Когда мы глотаем, гортань закрывает свой вход, чтобы пища и жидкости попадали в пищевод, а не в дыхательные пути [4] .

Строение гортани

Вне зависимости от причины, воспаление вызывает отёк голосовых связок и сужение просвета между ними. Возникает распад белков, что приводит к повышению осмотического и онкотического давления в повреждённых тканях. Из-за разницы в давлении в область повреждения устремляется жидкость, что приводит к появлению отёков. В слизистой оболочке гортани появляются изменения:

  • Катаральные (связанные с воспалением слизистых оболочек): гиперсекреция слизистых желёз, отёк, покраснение. Наблюдаются п ри вирусных инфекциях.
  • Выраженные отёчные — при аллергии.
  • Инфильтративные (скопление в тканях организма клеток с примесью крови и лимфы) — характерны для новообразований и химических поражений (при воздействии кислот, щёлочей и других едких жидкостей);
  • Гнойные — при бактериальных инфекциях [5] .

В ответ на раздражители слизистая оболочка гортани начинает продуцировать слизь, которая также может закупоривать дыхательный просвет, как пробка. Слизь образуется специальными клетками, которые называются бокаловидными. Они располагаются в слизистой оболочке и подслизистых железах. Слизь служит для защиты эпителиальных клеток от инфекционных агентов, аллергенов и раздражающих веществ. Именно поэтому курильщики страдают постоянным кашлем с отхождением мокроты. Увеличение секреции слизи в дыхательных путях — это маркер многих распространённых заболеваний, таких как ОРВИ или аллергия.

Голосовые связки из-за отёка слизистой утолщаются и не могут колебаться, голос меняется, становится осипшим или вовсе исчезает. В тяжёлых случаях связки могут практически смыкаться, вызывая одышку, шумное сиплое дыхание из-за невозможности сделать вдох. Такое состояние называется стенозом гортани, другое название — ложный круп (от шотландского "croup" — каркать). Это жизнеугрожающее состояние, которое характеризуется лающим кашлем, часто сопровождается инспираторной одышкой (затруднённым вдохом) и охриплостью голоса. Обычно наблюдается у детей в возрасте 6-36 месяцев, чаще всего на фоне переносимой вирусной инфекции: парагриппа — 50 %, гриппа — 23 %, аденовирусной инфекции — 21 %, риновирусной инфекции — 5 % [6] .

Классификация и стадии развития острого ларингита

По характеру возбудителя:

  • бактериальный;
  • вирусный;
  • грибковый;
  • специфический.

Виды острого ларингита:

  • Флегмонозный ларингит — острый ларингит с образованием абсцесса (скоплением гноя) . Проявляется резкими болями при глотании и попытке говорить, лихорадкой, а также образованием инфильтрата в тканях гортани.
  • Острый хондроперихондрит гортани — острое воспаление хрящей гортани.

Формы острого ларингита:

  1. Катаральный. Проявляется дисфонией, охриплостью голоса, першением, саднением и сухостью в горле при нормальной или субфебрильной температуре (37,1-38,0 °C). Иногда больные жалуются на сухой кашель, который в дальнейшем сопровождается отхаркиванием мокроты.
  2. Отёчный. Процесс не ограничивается слизистой оболочкой, а распространяется на глубжележащие ткани (мышечный аппарат, связки, надхрящницу). Пациенты жалуются на боль, усиливающуюся при глотании, выраженную хрипоту и осиплость голоса, высокую температуру, плохое самочувствие. Характерно появление кашля с отхаркиванием густой слизисто-гнойной мокроты. Возможно нарушение дыхания. Регионарные лимфатические узлы уплотнены, болезненны при пальпации (прощупывании).
  3. Флегмонозный. Боль становится сильнее, нарастает температура, ухудшается общее состояние, затрудняется дыхание, вплоть до асфиксии.
  4. Инфильтративный. Определяют значительную инфильтрацию, покраснение, увеличение в объёме и нарушение подвижности поражённого отдела гортани. Часто обнаруживается фибринозный налёт.
  5. Абсцедирующий — острый ларингит с образованием абсцесса. Проявляется резкими болями при глотании и фонации, которые распространяются на ухо. Также характерно повышение температуры тела и наличие плотного инфильтрата в тканях гортани [7] .

Осложнения острого ларингита

  • Жизнеугрожающая обструкция верхних дыхательных путей, требующая неотложного врачебного вмешательства в дыхательные пути, такого как трахеотомия или интубация.
  • Распространение воспалительных изменений на здоровые дыхательные пути — трахею, бронхи и лёгкие.
  • Хронический ларингит. Развивается из-за повторяющегося острого ларингита или длительных воспалительных процессов в носу, его придаточных пазухах или глотке. Хронический ларингит может негативно повлиять на физическое здоровье, качество жизни, психологическое благополучие и профессиональную деятельность, если не будет должным образом лечиться. Такие пациенты обязательно должны наблюдаться у отоларинголога и фониатра, т. к. практически все хронические ларингиты являются предраковыми состояниями [22][30] .
  • Стойкое нарушение голоса, особенно при хроническом ларингите.
  • Гнойные осложнения в виде флегмоны шеи и абсцессов [21] .

Диагностика острого ларингита

Диагностика основывается на жалобах пациента на осиплость голоса, лающий кашель и хрипоту. Врач обязательно должен подробно опросить больного и выяснить, есть ли у него одышка, была ли травма незадолго до обращения и др.

Далее следует провести физикальный осмотр и определить, нет ли воспаления соседних участков — миндалин, глотки или носа. Воспаление часто говорит о наличии инфекционного заболевания.

Возможно проведение вокальной оценки с использованием специальных шкал, например шкалы GRBAS:

  • Grade — общая тяжесть имеющихся нарушений.
  • Roughness — грубость/изломанность голоса.
  • Вreathiness — одышка.
  • Asthenia — астеничность, слабость голоса.
  • Strain — напряжение.

Каждый симптом оценивается отдельно:

  • 0 класс — нормально;
  • 1 класс — лёгкая степень;
  • 2 класс — средняя степень;
  • 3 класс — высокая степень.

Есть более простая шкала:

  • 1 класс — субъективно нормальный голос;
  • 2 класс — лёгкая дисфония;
  • 3 класс — умеренная дисфония;
  • 4 класс — тяжёлая дисфония;
  • 5 класс – афония (полное отсутствие голоса).

Проведение ларингоскопии — внешнего осмотра гортани и дыхательных путей зеркалом.

Ларингоскопия

При необходимости используется ларингоскоп — эндоскопический прибор, позволяющий оценить отёк голосовых связок, скопление слизи, покраснение слизистой оболочки гортани и различные образования [17] [18] .

Ларингоскопия обязательна к выполнению, если:

  • симптомы сохраняются более трёх недель;
  • есть настораживающие признаки, такие как стридор (свистящее, шумное дыхание), курение, потеря веса, нарушение акта глотания [19] ;
  • недавняя операция на шее, эндотрахеальная интубация, проведение лучевой терапии.

Жёсткая ларингоскопия (под общим наркозом) проводится в случае подозрения на атипичное поражение (узелки, полипы, предраковые или злокачественные новообразования), а также когда необходима биопсия.

Жёсткая ларингоскопия

Возможно обнаружение при биопсии гортани эозинофилов (клеток, часто участвующих в реализации аллергического воспаления). В этом случае необходимо проведение комплексного обследования — эндоскопии дыхательных путей в сочетании с аллергологическими тестами и обследованием желудочно-кишечного тракта [20] . У 33 % больных с выявленными эозинофилами в гортани обнаруживали эозинофильный эзофагит — воспаление пищевода с преобладанием эозинофилов.

Пациентам с подозрением на ГЭР (гастроэзофагиальный рефлюкс) и ГЭРБ (гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь) необходимо проконсультироваться у гастроэнтеролога и провести дообследование (ФГДС и пр.).

Лабораторное обследование назначается по показаниям, чаще всего это клинический анализ крови и анализ на С-реактивный белок для уточнения причины заболевания, возможно проведение аллерготестирования. КТ и МРТ являются вспомогательными методами, используются в случае неясного диагноза.

Лечение острого ларингита

Лечение зависит от причины, выявленной в ходе сбора анамнеза, а также от результата ларингоскопии. Как будет проходить лечение, амбулаторно или стационарно, в каждом случае решается индивидуально. Это напрямую зависит от степени тяжести, длительности заболевания и выраженности дыхательной недостаточности.

Лечение любого ларингита обычно включает в себя гигиену голоса:

  • Голосовой отдых (молчание от нескольких часов до нескольких дней, исключая шепот).
  • Системное увлажнение — использование в помещениях увлажнителей воздуха. Локальное увлажнение слизистых оболочек — проведение ингаляций физиологическим 0,9 % раствором через небулайзер [24] .

Небулайзер

Вирусный ларингит обычно не требует специфического лечения, так как часто проходит самостоятельно через несколько дней. Рутинное назначение антибиотиков для лечения ларингита не рекомендуется [25] .

При появлении острого стенозирующего ларинготрахеита на фоне ОРВИ показано проведение ингаляций суспензией будесонида из расчёта 0,5-2 мг через компрессорный небулайзер [28] .

Чтобы предотвратить пересушивание гортани, рекомендовано обильное питьё, жевательная резинка без сахара. Парацетамол или ибупрофен помогут облегчить боль и сбить высокую температуру. Полоскания горла, таблетки и спреи для местного применения не облегчают болезненность в гортани и будут полезны лишь при сопутствующем фаринготонзиллите. Необходимо избегать всего, что раздражает гортань: сигаретного дыма, кофеина, алкоголя, сухого жаркого воздуха и др.

Лечение бактериального ларингита требует назначения антибиотикотерапии (как местной — ингаляционной, так и системной). Желательно подбирать лекарства после уточнения возбудителя и определения его чувствительности к препаратам.

Лечение грибкового ларингита. Выбор лекарственного средства зависит от возбудителя и его чувствительности, возможно использование нистатина, кетоконазола, флуконазола, итраконазола, амфотерицина B.

Лечение острого аллергического ларингита с анафилаксией должно оказываться немедленно. Доврачебная помощь больному:

  1. Необходимо убрать причину (аллерген).
  2. Уложить больного на спину, приподняв ноги, беременных женщин стоит укладывать на левый бок.
  3. Вызвать неотложную скорую помощь.
  1. Оценить функцию дыхательных путей, кровообращения и уровень сознания.
  2. Ввести адреналин внутримышечно, если это необходимо для контроля симптомов и стабилизации артериального давления.
  3. По возможности наладить венозный доступ и начать инфузионную терапию с помощью физиологического раствора.
  4. Антигистаминные препараты являются дополнительной терапией.

Лечение рефлюкс-ларингита включает комплекс мероприятий:

  • изменение в питании (исключение кислых и других раздражающих продуктов) и образе жизни (отказ от курения и употребления алкоголя);
  • налаживание режима дня и отдыха;
  • применение антацидных препаратов (снижают кислотность в верхних отделах пищеварительного тракта);
  • применение ИПП (ингибитора протонной помпы) один или два раза в день [26] .

Хирургическое лечение не рекомендовано при неосложнённом течении ларингита. Проведение экстренных хирургических вмешательств необходимо при осложнённых формах и жизнеугрожающих состояниях, например при крайне выраженном стенозе гортани, эпиглоттите и абцессе. Проводят трахеостомию или инструментальную коникотомию [27] .

Трахеостомия

Прогноз. Профилактика

Острый ларингит без осложнений имеет благоприятный прогноз и проходит в течение 1-2 недель. При осложнённых формах (стенозах, гнойных процессах) необходимо оказание экстренной помощи и проведение хирургического лечения для спасения жизни. В некоторых случаях острый ларингит может перейти в хронический из-за индивидуальных особенностей патофизиологии пациента, сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета) или не проведённого своевременно лечения.

Инфекционные заболевания верхних дыхательных путей (ВДП) и ЛОР-органов занимают 1-е место в структуре общей заболеваемости во всем мире. В большинстве случаев начальным звеном в цепи патологических изменений являются вирусы. Насморк и кашель – универсальные симптомы таких заболеваний. Кашель возникает в ответ на проникновение патогена в ВДП, его фиксацию на поверхности слизистой оболочки, репликацию и цитопатическое действие на ткани, которое заключается: в десквамации эпителия с резким полнокровием сосудов микроциркуляторного русла, повышении их проницаемости; отеке слизистой оболочки и подслизистого слоя; изменении координации и эффективности деятельности ресничек. В этой ситуации фармакологическое воздействие и тщательный выбор экспекторантов различного происхождения являются определяющими для коррекции мукоцилиарного клиренса. Препарат Эвкабал в форме сиропа содержит экстракты подорожника и чабреца (тимьяна), оказывающие спазмолитическое, секретолитическое, бактерицидное и бактериостатическое, а также протективное действие. Эвкабал в форме бальзама содержит эфирные масла эвкалипта и сосновой хвои, обладающие противовирусным, антибактериальным и противогрибковым действием, уменьшающие бронхоспазм и облегчающие дыхание. Препарат разрешен к применению детям и взрослым. Описан собственный клинический опыт применения препарата у больных с риносинуситом, осложненным трахеобронхитом.

Ключевые слова: насморк, кашель, острые респираторные инфекции, лекарственная нагрузка, мокрота, мукоцилиарный клиренс, экспекторанты, растительные препараты, Эвкабал.

Для цитирования: Овчинников А.Ю., Мирошниченко Н.А., Екатеринчев В.А., Смирнов И.В. Инфекции верхних дыхательных путей у детей и взрослых: рекомендации оториноларинголога. РМЖ. Медицинское обозрение. 2016;24(26):1739-1742.

Upper respiratory tract infections in children and adults: recommendations from ENT expert
Ovchinnikov A.Yu., Miroshnichenko N.A., Ekaterinchev V.A., Smirnov I.V.

A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Upper respiratory tract and ENT infections rank first in the total morbidity worldwide. The most common causative agents are viruses. Cold and cough are almost universal symptoms. The cough occurs in response to pathogen entrance into the upper airways, its fixation on mucosa, replication, and cytopathogenic effects. This results in epithelial desquamation with acute microcirculatory plethora and increased vascular permeability, mucosal and submucosal edema, and impaired coordination and efficacy of ciliary functioning. Pharmacotherapy and careful expectorant choice are important to improve mucociliary clearance. Eucabal® syrup contains the extracts of plantain and thyme which provide spasmolytic, secretolytic, bactericidal, bacteriostatic, and protective effects. Eucabal® balsam contains essential oils of eucalypt and pine needles which provide antiviral, antibacterial, and antifungal effects, reduce bronchospasm, and improve breathing. This agent is approved both for children and adults. The paper addresses authors’ experience with Eucabal for rhinosinusitis complicated by tracheobronchitis.

Key words: cold, cough, acute respiratory infections, drug load, sputum, mucociliary clearance, expectorants, plant medicines, Eucabal.

For citation: Ovchinnikov A.Yu., Miroshnichenko N.A., Ekaterinchev V.A., Smirnov I.V. Upper respiratory tract infections in children and adults: recommendations from ENT expert // RMJ. 2016. № 26. P. 1739–1742.

В статье представлены рекомендации оториноларинголога по лечению инфекций верхних дыхательных путей

1. Афанасьева И.А. Комплексная терапия ОРВИ // РМЖ. 2007. Т. 15(18). С. 125–130 [Afanas'eva I.A. Kompleksnaja terapija ORVI. RМJ. 2007. Т. 15(18). S. 125–130 (in Russian)].
2. Информационный бюллетень ВОЗ № 310 (июль 2015 г.) // Банк данных Глобальной обсерватории здравоохранения [Informacionnyj bjulleten' VOZ № 310 (ijul' 2015 g.) // Bank dannyh Global'noj observatorii zdravoohranenija (in Russian)].
3. Лучихин Л.А., Миронов А.А., Гуров А.В. Медикаментозная терапия при тяжелых гнойно-воспалительных поражениях ЛОР-органов и их осложнениях // Вестник оториноларингологии. 2001. № 4. С. 66–68 [Luchihin L.A., Mironov A.A., Gurov A.V. Medikamentoznaja terapija pri tjazhelyh gnojno-vospalitel'nyh porazhenijah lor-organov i ih oslozhnenijah // Vestnik otorinolaringologii. 2001. № 4. S. 66–68 (in Russian)].
4. Рязанцев С.В. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов (метод. реком.). СПб., 2013. 40 с. [Rjazancev S.V. Principy jetiopatogeneticheskoj terapii ostryh sinusitov (metod. rekom.). SPb., 2013. 40 s. (in Russian)].
5. Белов Б.С. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов. Рациональная антимикробная фармакотерапия / под ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. М., 2003. С. 208–209 [Belov B.S. Infekcii verhnih dyhatel'nyh putej i LOR-organov. Racional'naja antimikrobnaja farmakoterapija / рod red. V.P. Jakovleva, S.V. Jakovleva. M., 2003. S. 208–209 (in Russian)].
6. Гуров А.В. Отек слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Как с ним бороться? // РМЖ. Т. 17. № 18. 2009. С. 1–4 [Gurov A.V. Otek slizistoj obolochki verhnih dyhatel'nyh putej. Kak s nim borot'sja? // RМJ. T. 17. № 18.- 2009. S. 1–4 (in Russian)].
7. Kehrl W., Sonnemann U., Dethlefsen U. Therapy foracute nonpuulent rhinosinusitis with cineole: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled trial // Laryngoscope. 2004. Р. 114–117.
8. Esposito S., Bosis S., Faelli N. et al. Role of atypical bacteria and azithromycin therapy for children with recurrent respiratory tract infections // Pediatr Infect Dis J. 2005. Vol. 24(5). Р. 438–440.
9. Morice A.H., McGarvey L., Pavord I. On behalf of the British Thoracic Society Cough Guideline Group. Recommendations for the management of cough in adults // Thorax 2006. Vol. 61. P. 1–24.
10. Горленко О.М., Александров О.Ю., Александрова М.Я. Кашель как симптом проявления ОРВИ // Клиническая иммунология. Аллергология, инфекциология. 2006. № 2. С. 51–54 [Gorlenko O.M., Aleksandrov O.Ju., Aleksandrova M.Ja. Kashel' kak simptom projavlenija ORVI // Klinicheskaja immunologija. Allergologija, infekciologija. 2006. № 2. S. 51–54 (in Russian)].
11. Basch E., Ulbricht C., Hammerness P., Bevins A., Sollars D. Thyme (Thymus vulgaris L.), Thymol // Journal of Herbal Pharmacotherapy. 2004. Vol. 4(1). P. 49–67.
12. Packman E.W., London S.J. The utility of artificially induced coudh as a clinical model for evaluating the antitussive effects of aromatics delivered by inunction. Eur Respir J. 1980. 61–66.
13. Saldon A.E., Lamson D.W. Immune-modifying and antimicrobial effect s of eucalyptus oil and simple inhalation devices. Alternative medicine review. 2010. Vol. 15. № 1. P. 123–127.
14. Tohidpour A., Sattari M., Omidbaigi R., Yadegar A., Nazemi J. Antibacterial effect of essential oils from two medicinal plants against methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) // Phytomedicine. 2010. Vol. 17(2) P. 142–145.
15. Yanishlieva N.V., Marinova E.M., Gordon M.H., Raneva V.G. Antioxidant activity and mechanism of action of thymol and carvacrol in two lipid systems // Food Chemistry. 1999. Vol. . P. 59–66.

С структуре общей заболеваемости крупных городов России инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов занимают второе место, составляя в Москве примерно 19 % от всех болезней [1]. К числу самых распространенных инфекций относятся острый средний отит, тонзиллит/фарингит и синусит. Основные возбудители этих инфекций представлены в таблице.

Частота острого среднего отита составляет в среднем 2,5 % [1]. Он диагностируется у 20-30 % пациентов с патологией ЛОР-органов. Пик заболеваемости приходится на возраст от 3 месяцев до 3 лет, а к 5 годам заболевание переносят более 90 % детей [2]. Острый средний отит - ведущая причина назначения антибиотиков детям [3—5].

Широко распространенными инфекциями в педиатрии яачяются также тонзиллит и фарингит. Они встречаются преимущественно в возрасте 5—15 лет, наиболее часто — у детей раннего школьного возраста [6]. По данным американских авторов, фарингит, вызванный р-гемолитическим стрептококком группы А, является самой частой бактериальной инфекцией у детей до 2 лет [7].

Таблица
Основные возбудители инфекций верхних дыхательных путей и ЛОР-органов

Острый бактериальный синусит

Острый средний отит

Вирусы
Streptococcus pyogenes

Той или иной формой синусита страдают около 5—15 % взрослого населения и примерно 5 % детей [1]. Очень широко распространен острый вирусный риносинусит. Например, в США у взрослых ежегодно наблюдается 2-3 эпизода заболевания, а у детей количество эпизодов примерно в 2 раза превышает таковое у взрослых [8]. Основным этиологическим фактором острого риносинусита являются вирусы [8]. Примерно в 5—10 % случаев (по некоторым оценкам, от 0,5 до 18 %) острый вирусный риносинусит осложняется острым бактериальным синуситом [8—111. Однако за медицинской помошью больные бактериальным синуситом обращаются значительно чаще, чем пациенты с вирусным риносинуситом [12]. Расчеты, основанные на

заболеваемости, показывают, что за медицинской помощью в среднем обращается 1 из 100 пациентов с острым вирусным риносинуситом и 1 из 10 — с • острым бактериальным синуситом. В США острый бактериальный синусит является четвертым по частоте диагнозом у детей моложе 15 лет [13].

Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов сопряжены со значительными финансовыми расходами. Например, в США острый средний отит ежегодно является причиной примерно 30 млн визитов к врачу [14], синусит у детей - 5 млн [13]. Диагноз стрептококкового фарингита ежегодно ставится 4 млн школьников [15]. Прямые и непрямые расходы, связанные с острым средним отитом, превышают в стране 3,5 млрд долл. в год [16], на лечение острого бактериального синусита ежегодно затрачивается 3,5 млрд [17], в т. ч. у детей до 12 лет -1,8 млрд [9].

Таким образом, правильный выбор лечения при инфекциях верхних дыхательных путей и ЛОР-органов имеет наряду с клиническим большое экономическое значение. Кроме того, адекватная терапия играет важную роль в профилактике бактериальной рези-стентности. В настоящее время в связи с ростом распространенности р-лакта-мазопродуцирующих штаммов Н. influenzae и М. catarrhalis и появлением пе-нициллинустойчивых пневмококков уже ставится вопрос о правомерности применения амоксициллина в качестве препарата первого ряда при остром среднем отите и других внебольничных инфекциях [19]. Более того, широко обсуждается вопрос о необходимости рутинного применения антибиотиков при этих заболеваниях.

В многочисленных исследованиях показано, что спонтанное выздоровление при остром среднем отите без применения антимикробных препаратов наблюдается в 70-80 % случаев [2, 20]. По результатам мета-анализа, антибио-тикотерапия не уменьшает продолжительность симптомов и не улучшает отдаленных исходов лечения [21], поэтому большинство детей не нуждаются в ней. В связи с этим в настоящее время рекомендуется выжидательная тактика с применением симптоматических средств (анальгетиков) и динамическое наблюдение за состоянием пациента в течение 24 часов [2]. Однако, учитывая риск тяжелых осложнений (менингит, абсцесс мозга, мастоидит, лабиринтит и др.), антибиотики следует обязательно назначать детям до 2 лет, а также при тяжелых формах заболевания, сопровождающихся выраженным болевым синдромом, лихорадкой при температуре выше 38 °С, сохранением или утяжелением симптомов через 24 часа [2]. Кроме того, в одном из мета-анализов показана тенденция к снижению под влиянием антибиотиков риска глухоты через 3 месяца после перенесенной инфекции [22].

Также высказываются сомнения по поводу необходимости назначения антибактериальных средств всем пациентам с острым синуситом. Согласно результатам мета-анализа 27 исследований, клиническая симптоматика проходит без применения антибиотиков в 69 % случаев этого заболевания [23]. Антибиотики рекомендуются лишь больным со среднетяжелой и тяжелой формами, так как при легкой форме неосложненного острого бактериального синусита обычно эффективны деконгестанты и паровые ингаляции [24]. Целями антибактериальной терапии являются эрадикация возбудителя, восстановление стерильности придаточных пазух носа, предупреждение хронизации процесса и профилактика осложнений - менингита, абсцесса мозга, орбитальных поражений и др.

Дискутируется и вопрос о рутинной антимикробной терапии тонзиллита/фарингита. Причинами данных заболеваний наряду с бактериями могут быть другие микрооорганизмы, прежде всего вирусы. Фарингит часто вызывают неинфекционные факторы — сигаретный дым, различные поллютанты, раздражающая пища и др. Бактериальные возбудители занимают относительно небольшое место в этиологической структуре фарингита, поэтому в большинстве случаев при данном заболевании антибиотики не показаны. Его симптомы обычно саморазрешаются в течение недели [22]. Антибактериальные средства лишь немного ускоряют этот процесс. Тем не менее большинство врачей назначают при данной патологии антибиотики. В частности, в США фарингит является одной из главных причин назначения антибиотиков детям [12, 25]. Антибиотики также получают 73 % взрослых пациентов с фарингитом [26].

В настоящее время органолептиче-ским свойствам педиатрических лекарственных форм придается большое значение. Например, оценке вкусовых качеств суспензий антибиотиков было специально посвящено два двойных слепых исследования [33, 34]. В них показано, что дети и взрослые наиболее высоко оценивают вкусовые качества суспензий азитромицина, ампициллина, амоксициллина, цефиксима, цефадроксила и лоракарбефа, наиболее низко - кларитромицина, диклоксациллина, цефподоксима, эритромицина/сульфисоксазола и ко-тримоксазола.

Таким образом, для повышения степени соблюдения режима терапии оптимальным является назначение короткого курса антибиотика, применяемого 1 раз в день в лекарственной форме, обладающей благоприятными органолептическими свойствами. "Эталоном" такого антибиотика при инфекциях дыхательных путей и ЛОР-органов на сегодняшний день, по-видимому, является азитромицин.

Азалид (15-членный макролид) азитромицин, подобно другим макроли-дам, активен в отношении большинства возбудителей инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов (S. рпеи-moniae, S. pyogenes, M. catarrhalis). В отличие от других макролидов он также проявляет клинически значимую активность в отношении Н. influence — одного из основных возбудителей острого среднего отита и острого бактериального синусита.

Азитромицин характеризуется хорошей переносимостью и низкой частотой побочных реакций. Согласно результатам двух мета-анализов, частота отмены азитромицина из-за плохой переносимости составляет 0,7 % при инфекциях нижних дыхательных путей и 0,8 % при инфекциях верхних дыхательных путей (23/3487 и 37/4870 соответственно) [35, 36]. Частота отмены антибиотиков сравнения, по данным этих мета-анализов, составила для ко-амоксиклава — 2,3-4 %, цефаклора - 1,3-2,8 %, эритромицина — 1,9—2,2 %, кларитромицина — 0,9— 1 %, пенициллина и амоксициллина — 0,6 %. Статистически достоверное различие наблюдалось в частоте отмены азитромицина и ко-амоксиклава.

Анализ переносимости 3-дневного курса суспензии азитромицина (10 мг/кг 1 раз в сутки) в педиатрии показал, что частота побочных реакций у 1213 детей разного возраста с инфекциями дыхательных путей, кожи и мягких тканей была достоверно ниже, чем у 1212 детей, получавших стандартные курсы препаратов сравнения (ко-амоксиклав, цефаклор, цефиксим, цефтриаксон, кларитромицин, эритромицин и пенициллин V): соответственно 7,9 против 11,5 % (р = 0,003) [37]. Частота отмены препарата вследствие плохой переносимости была аналогична в обеих группах — 1,0 и 1,1 % соответственно. Азитромицин' достоверно реже вызывал побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (6,5 против 9,9 %, р = 0,002), причем их средняя продолжительность была существенно короче (2,3 против 5 дней, р = 0,0001). Как указывалось выше, в целенаправленных исследованиях продемонстрированы хорошие органолептические свойства суспензии азитромицина, что способствует соблюдению режима лечения детьми.

Благоприятные фармакокинетиче-ские свойства позволяют назначать препарат однократно в сутки короткими курсами по 3—5 дней. Существенных различий в фармакокинетике азитромицина (накопление в макрофагах, тканевые и клеточные концентрации) при использовании 3-й 5-дневных курсов лечения не обнаружено [41]. Клиническая эффективность коротких курсов азитромицина при синуситах, тонзиллофарингитах и отитах показана как у взрослых, так и у детей 43. Более того, при раде заболеваний, например передаваемых половым путем, продемонстрирована эффективность однократной дозы азитромицина [47].

Таким образом, однократное введение азитромицина может полностью решить проблему соблюдения режима лечения (прием препарата под контролем медицинского персонала), повысить безопасность терапии и значительно снизить как стоимость лечения, так и риск развития антибиотикорези-стентности. В декабре 2001 г. FDA разрешило применение азитромицина при остром среднем отите в виде однократной дозы и 3-дневного режима лечения.

Для лечения острого бактериального синусита рекомендуются различные антибиотики. По зарубежным данным, старые антибактериштьные средства, 'такие как амоксициллин, доксициклин и ко-тримоксазол, не уступают по эффективности более новым препаратам, и при этом они дешевле [51]. Однако в плацебо-контролируемом исследовании у взрослых было показано, что амоксициллин не влияет на исход легкой формы синусига [52]. В другом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании не было выявлено различий в эффективности между амоксициллином или амоксициллином/клавуланатом и плацебо при синусите у детей [53]. Частота выздоровления на 14 наблюдений составила в сравниваемых группах 79,81 и 79 % соответственно, частота обострений в течение 2 месяцев - 12, 13 и 13 % соответственно. Применение доксицикли-на и ко-тримоксазола в России ограничивает высокий уровень резистснтно-сти к ним основных возбудителей [54].

Обычная продолжительность курса терапии при остром бактериальном синусите составляет 10 дней, но некоторые авторы рекомендуют 14-дневные курсы [6]. Большинство симптомов заболевания начинают уменьшаться в первые 48—72 часа после начала антибиотикотерапии. Отсутствие улучшения после завершения курса адекватного лечения свидетельствует об устойчивости микроорганизмов, несоблюдении назначенного режима лечения или осложненном синусите [55]. При персистенции симптомов курс антибиотикотерапии продолжается 21-28 дней [6].

Длительные курсы терапии, в т. ч. с использованием антибиотиков с коротким периодом полувыведения, сопряжены, как уже отмечаюсь выше, с проблемой слабой приверженности пациентов лечению, поэтому внимание исследователей привлекает возможность использования коротких курсов антибиотикотерапии, прежде всего азитромицина. При остром бактериальном синусите этот антибиотик изучался не менее чем в 15 исследованиях [36]; 10 из них были включены в мета-анализ [36]. В 8 из них азитромицин применяли в виде 3-дневных курсов, в двух - в виде 5-днсвных. Препаратами сравнения являлись амоксициллин (п = 3), ко-амоксиклав (п = 3), эритромицин (п= 1), цефаклор (п = 1), кларитромицин (п = 1), рокситромицин (п = 1) и пенициллин (п = 1). Продолжительность курсов лечения антибиотиками сравнения составляла 10 дней, за исключением одной работы, в которой амоксициллин применяли в течение 14 дней.

В общей сложности в этих исследованиях приняли участие 1742 пациента с острым синуситом. Частота клинической неэффективности не отличалась в группе азитромицина (6 %, 55/912) и группе препаратов сравнения (6,3 %, 52/830). Бактериологическую эффективность оценить не удалось в связи с ограниченным количеством данных.

При тонзиллите/фарингите в поисках альтернативы фепоксиметилпенициллину были исследованы многие антибиотики из группы b-лактамов и макролидов. Сравнению укороченных (5—8 дней) курсов терапии пероральными пенициллинами, цефалоспоринами и макролидами с 10-дневным курсом лечения пероральным пенициллином было посвящено около 30 клинических исследований [57]. Наиболее хорошо изученным в этом отношении препаратом является азитромицин. Как уже указывалось выше, частота неудач при лечении БГСА-фа-рингита феноксиметилпенициллином достигает 35 %. Не исключено, что одной из причин этого наряду с плохой приверженностью пациентов лечению может быть выживание некоторых штаммов возбудителя в качестве внутриклеточного патогена [6]. Несмотря на то что БГСА является внеклеточным микроорганизмом, показано, что он может выживать в эпителиальных клетках легких как in vitro, так и in vivo [58, 59]. Проникновению микроорганизмов в клетки эпителия миндалин и персистенции там способствует наличие у некоторых штаммов стрептококков фибронектинсвязывающих белков. В одном из исследований показано, что фибронектинсвязывающие белки продуцировали 92 % штаммов S. pyogenes, выделенных у носителей, и только 30 % штаммов, успешно элиминированных в процессе лечения [58].

Для эрадикации внутриклеточно расположенных возбудителей необходим антибиотик, создающий высокие концентрации в клетках, и именно таким антибиотиком является азитромицин. Показано, что азитромицин проявляет в отношении БГСА ВЫСОКУЮ активность in vitro (МПК90 0,1 мг) [6]. После окончания 3-5 дневных курсов лечения концентрации препарата, превышающие МПКдля БГСА, сохраняются на протяжении не менее 10 дней [60].

В период с 1993 по 2002 г. было проведено 12 проспективных исследований у детей с БГСА-фарингитом, в которых азитромицин сравнивали с другими антибиотиками, преимущественно феноксиметилпенициллином [36]. Во всех исследованиях оценивали клиническую и бактериологическую эффективность в конце лечения, обычно через 10—17 дней, а в 10 исследованиях — также через месяц после включения. Анализ результатов этих исследований показывает, что в конце терапии клиническая эффективность азитромици-на превышала 90 %. По клинической эффективности азитромицин, по крайней мере, не уступал препаратам сравнения, а в двух исследованиях достоверно превосходил их. По бактериологической эффективности 5-дневный курс азитромицина (12 мг/кг/сут) превосходил 10-дневный курс феноксиметилпенициллина [61].

Результаты применения 3-дневных курсов азитромицина (10 мг/кг/сут) в отношении эрадикации возбудителя оказались более противоречивыми. В 5 исследованиях азитромицин проявлял равную с феноксиметипенициллином бактериологическую эффективность, в 5 других — уступат препарату сравнения [36]. Однако еще в одном исследовании было показано, что эффективность бактериологического излечения при использовании 3-дневных курсов можно значительно увеличить путем повышения дозы азитромицина с 10 мг/кг до 20 мг/кг [62]. По всем параметрам эффективности 3-дневный курс азитромицина в дозе 20 мг/кг был статистически эквивалентен 10-дневному курсу феноксиметилпенициллина, принимаемого 3 раза в сутки. Таким образом, эти исследования показали, что для эрадикации БГСА необходима курсовая доза азитромицина 60 мг/кг, которую можно принимать но 12 мг/кг в течение 5 дней или по 20 мг/кг в течение 3 дней.

В настоящее время короткие курсы азитромицина рассматриваются в качестве терапии второй линии после неудачи лечения пенициллином, причем в этом случае азитромицин является более затратно-эффективной альтернативой эритромицину [63]. Применение азитромицина в качестве препарата выбора при БГСА-фарингите наряду с экономическим фактором сдерживают опасения по поводу нарастания устойчивости S. pyogenes к макролидам [64].

Таким образом, результаты контролируемых клинических исследований и их мета-анализа свидетельствуют о том, что азитромицин является эффективным и безопасным препаратом при остром среднем отите, остром бактериальном синусите и тонзиллите/фарингите, позволяющим значительно повысить приверженность пациентов лечению. Однако в современных российских рекомендациях по терапии этих заболеваний ему отводится место средства второй линии, несмотря на то что в США он уже рекомендован как препарат выбора при инфекциях респираторного тракта.

Короткие курсы Су маме да (азитромицина) при инфекциях верхних дыхательных путей и ЛОР-органов

Обсуждаются основные принципы антибактериальной терапии острого среднего отита, тонзиллита/фарингита и синусгита у взрослых и детей. Подчеркивается, что правильный выбор лечения при инфекциях верхних дыхательных путей и ЛОР-органов имеет наряду с клиническим большое экономическое значение. Кроме того, адекватная терапия играет важную роль в профилактике бактериальной резистентности. Отмечается, что важным фактором успешности антибактериальной терапии является аккуратность соблюдения пациентом назначенного режима лечения, что в значительной степени за -висит от количества приемов антибиотика в день и продолжительности назначаемого курса. С этой точки зрения очень перспективным представляется использование для лечения инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов азитромицина, благоприятные фармакокине-тические свойства которого позволяют назначать этот препарат однократно в сутки короткими курсами по 3-5 дней. Рассматриваются результаты многочисленных контролируемых исследований, свидетельствующие о высокой эффективности и хорошей переносимости такого режима применения азитромицина.

Читайте также: