При интоксикации панкреатит препараты

Обновлено: 15.04.2024

Хронический панкреатит — это группа заболеваний, для которых характерны различные этиологические факторы, наличие в поджелудочной железе очаговых некрозов на фоне сегментарного фиброза с развитием функциональной недостаточности различной степени выраженно

Хронический панкреатит — это группа заболеваний (вариантов хронического панкреатита), для которых характерны различные этиологические факторы, наличие в поджелудочной железе очаговых некрозов на фоне сегментарного фиброза с развитием функциональной недостаточности различной степени выраженности [1]. Прогрессирование хронического панкреатита приводит к появлению и развитию атрофии железистой ткани, фиброзу и замещению соединительной тканью клеточных элементов паренхимы поджелудочной железы. В литературе последних лет представлены публикации, в которых приводятся мнения некоторых исследователей о стадиях течения (прогрессирования) хронического панкреатита. Согласно одной из них [6], выделяются начальный период заболевания, стадия внешнесекреторной (экзокринной) недостаточности поджелудочной железы и осложненный вариант течения хронического панкреатита — опухоли этого органа; однако, по-видимому, возможны и другие варианты течения хронического панкреатита.

Клинические проявления хронического панкреатита

Анализ историй болезни пациентов с заболеваниями поджелудочной железы показал, что и сегодня, несмотря на появление новых методов диагностики, тщательное выяснение жалоб больных и анамнеза заболевания, а также физикальное обследование остаются важнейшей частью первоначального обследования. От них в значительной степени зависит выбор наиболее важных для конкретного больного лабораторно-инструментальных методов, позволяющих выявить или исключить хронический панкреатит, а также возможные основные или сопутствующие заболевания.

Основные симптомы обострения хронического панкреатита: более или менее выраженные (иногда интенсивные) приступы болей, локализующиеся наиболее часто в левом подреберье и/или в эпигастральной области, связанные или нет с приемом пищи, нередко возникающие после еды; различные диспепсические расстройства, включая метеоризм, появление мальабсорбции с возникновением стеатореи и с последующим уменьшением массы тела (не всегда различные симптомы, в том числе частота их появления и интенсивность, рассматриваемые в качестве возможных признаков хронического панкреатита, сочетаются друг с другом).

При обострении хронического панкреатита возможно также появление болезненных при пальпации узелков, по внешнему виду похожих на эритему, что связано с подкожным поражением клетчатки на ногах, а также возникновением тромбоза верхней брыжеечной, селезеночной и воротной вен. Появление жировых некрозов может привести впоследствии к травматизации протоков поджелудочной железы с появлением в этих участках псевдокист поджелудочной железы. Нередко лишь при увеличении последних в размерах возможно появление клинической симптоматики (чаще всего болей в верхней половине живота).

При прогрессировании хронического панкреатита, кроме симптомов внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, возможно также развитие внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы с клиническими проявлениями, считающимися характерными для диабета.

Диагностика. В принципе для диагностики обострений хронического панкреатита, в том числе и возможных осложнений этого заболевания, обычно рекомендуется использовать также следующие методы:

Невольно возникает вопрос о доступности некоторых из этих методов. Вполне понятно, что ряд указанных выше обследований может быть проведен (ввиду различных причин) лишь в условиях специализированных стационаров. Однако всегда ли нужно использовать все вышеперечисленные методики, когда возникает подозрение на обострение хронического панкреатита (в том числе и с целью исключения или выявления хронического панкреатита в стадии ремиссии) и его осложнений? Очевидно, что на практике необходимо использовать прежде всего те методы, которые доступны в конкретном медицинском учреждении. В сомнительных случаях следует направлять больных в специализированные стационары.

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, как известно, возникает и прогрессирует вследствие нарушения гидролиза белков, жиров и углеводов ферментами поджелудочной железы в просвете двенадцатиперстной кишки. Поэтому очень важно своевременно оценивать внешний вид кала, его консистенцию, окраску и объем. Нередко о первых признаках появления внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы можно судить лишь на основании данных микроскопического исследования кала больных. При наличии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы в кале больных можно выявить признаки нарушения переваривания (стеаторея, креаторея, амилорея).

Креаторея (появление в кале значительного количества непереваренных мышечных волокон, т. е. белков) возможна при недостаточном поступлении в двенадцатиперстную кишку различных протеаз (прежде всего трипсина и хемотрипсина).

Появление крахмала в кале больных, обусловленное нарушением его гидролиза, отмечается при дефиците амилазы поджелудочной железы, что обычно рассматривается в качестве типичного признака амилореи.

Одним из доступных, эффективных, не обременительных для больных методов обследования в настоящее время считается УЗИ. О наличии хронического панкреатита, по данным УЗИ, обычно судят при выявлении неоднородности паренхимы поджелудочной железы, диффузном повышении эхогенности, нечеткости и неровности контуров этого органа.

Наблюдения показывают, что речь может идти и о других заболеваниях, выходящих на первый план, ухудшающих состояние и сокращающих сроки жизни больных. Своевременное выявление этих заболеваний и адекватное лечение имеют немаловажное значение. Известны случаи, когда за медицинской помощью обращаются больные, у которых хронический панкреатит находится в стадии ремиссии, в то время как ухудшение их состояния в тот или иной период может быть обусловлено другим заболеванием, что необходимо также учитывать при обследовании.

Основной подход к лечению больных хроническим панкреатитом с целью улучшения их состояния предполагает проведение, если в этом есть необходимость, следующих лечебных мероприятий:

  • устранение болей и диспепсических расстройств, в том числе клинических проявлений внешнесекреторной и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы;
  • ликвидация воспалительных изменений поджелудочной железы и сопутствующих поражений других органов, позволяющая в ряде случаев предупредить возникновение осложнений;
  • терапия осложнений, требующих хирургического лечения (проведение необходимой операции);
  • предотвращение осложнений и реабилитация больных;
  • повышение качества жизни.

Появление осложнений хронического панкреатита в значительной степени определяет, по мере прогрессирования болезни, и нередко существенно изменяет (усиливает) клинические проявления хронического панкреатита.

При выраженном обострении хронического панкреатита, как известно, в первые 2–3 дня больным рекомендуется воздерживаться от приема пищи, принимать гидрокарбонатно-хлоридные воды (боржоми и некоторые другие) по 200–250 мл до 5–7 раз в день (с целью ингибирования сокоотделения поджелудочной железой). В дальнейшем целесообразно в лечении больных использовать диету, разработанную для 5П стола. В случае необходимости в лечении больных применяются средства, предназначенные для энтерального и парентерального питания. Лишь при выраженном гастро- и дуоденостазе через тонкий резиновый зонд проводится непрерывная аспирация содержимого желудка. По мере улучшения состояния рацион больных постепенно расширяется (до 4–5 раз в сутки), прежде всего увеличивается количество белков. Больным не рекомендуется употреблять жирную и острую пищу, кислые сорта яблок и фруктовых соков, алкогольные и газированные напитки, а также продукты, способствующие или усиливающие явление метеоризма.

В принципе в лечении больных хроническим панкреатитом, в зависимости от их состояния, используются различные лекарственные средства: уменьшающие секрецию поджелудочной железы, чаще всего антацидные препараты (фосфалюгель, маалокс, алмагель и др.); антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов (зантак, квамател, гастросидин и др.); ингибиторы протонного насоса (омепразол, рабепразол, эзомепразол, лансопразол и др.); холинолитики (гастроцепин, атропин, платифиллин и др.); ферментные препараты (при обострении хронического панкреатита), при отсутствии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы — панцитрат 20 000 или креон 25 000 по одной капсуле через каждые 3 ч или по 2 капсулы 4 раза в день в период голодания (в первые 3 дня) и по одной капсуле в начале и в конце приема пищи после возобновления приема пищи. В эквивалентных дозировках могут применяться и другие ферментные препараты, не содержащие в своем составе желчные кислоты [3]: сандостатин и др.; средства, подавляющие активность панкреатических ферментов (контрикал, гордокс, трасилол и др.); спазмолитические препараты (но-шпа, бускопан и др.), прокинетики (мотилиум, церукал и др.), обезболивающие средства (баралгин, нестероидные противовоспалительные препараты и др.), антибиотики, плазмозамещающие растворы (гемодез, реополиглюкин, 5–10% раствор глюкозы и др.) и др.

В последнее время наиболее часто в лечении больных хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы в России используются панцитрат и креон.

В принципе доза ферментного препарата определяется с учетом степени выраженности внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, нозологической формы заболевания. Суточная доза ферментного препарата для взрослых больных чаще всего составляет в среднем от 30 000 до 150 000 ЕД. Однако при полной недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы доза ферментного препарата увеличивается в зависимости от суточной потребности, что в определенной степени зависит и от массы тела больного. Продолжительность лечения ферментными препаратами определяется лечащим врачом и зависит от состояния больных. Некоторые исследователи [10, 12, 13] рекомендуют назначать ферментные препараты курсом на 2–3 мес с последующим проведением поддерживающей терапии еще в течение 1–2 мес до полного исчезновения симптомов. Очевидно, что для повышения эффективности ферментных препаратов больным целесообразно рекомендовать принимать и препараты, ингибирующие кислотообразование в желудке (см. ниже).

При решении вопроса о целесообразности/нецелесообразности использования антацидных препаратов в лечении больных, страдающих внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, необходимо учитывать следующий факт: антацидные комбинированные средства, содержащие в своем составе магний или кальций, уменьшают эффективность действия ферментных препаратов.

Следует отметить, что при прогрессировании хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы постепенно может развиться и внутрисекреторная недостаточность поджелудочной железы. Такие факторы, как нарушение питания, включая белковую недостаточность, вызывающие непосредственно прямое или косвенное повреждающее действие на поджелудочную железу, могут поражать и эндокринную часть этого органа [9]. Это объясняется тем, что внешнесекреторная и внутрисекреторная части поджелудочной железы тесно связаны и влияют друг на друга в процессе жизнедеятельности органа в целом.

Ю. В. Васильев, доктор медицинских наук, профессор
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

Хронический панкреатит — длительно протекающее воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции поджелудочной железы. При хроническом панкреатит

Хронический панкреатит — длительно протекающее воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции поджелудочной железы. При хроническом панкреатите морфологические изменения поджелудочной железы сохраняются после прекращения воздействия этиологического агента. В настоящее время распространенность хронического панкреатита, по данным аутопсий, составляет от 0,01 до 5,4%, в среднем — 0,3-0,4%, при этом за последние 40 лет заболеваемость выросла примерно в два раза, что связывают с тем, что население стало употреблять больше алкогольных напитков, а также с воздействием вредных факторов окружающей среды (см. диаграмму 1).

В патогенезе хронического панкреатита важную роль играют несколько факторов. Одним из основных является обструкция главного панкреатического протока при конкрементах, воспалительном стенозе или опухолях. При алкогольном панкреатите повреждение поджелудочной железы связано с повышением содержания белка

в панкреатическом секрете, что приводит к возникновению белковых пробок и обструкции мелких протоков железы. Другим фактором, влияющим на патогенез алкогольного панкреатита, является изменение тонуса сфинктера Одди: его спазм вызывает внутрипротоковую гипертензию, а релаксация способствует рефлюксу дуоденального содержимого и внутрипротоковой активации панкреатических ферментов.

Разрушение экзокринной части поджелудочной железы вызывает прогрессирующее снижение секреции бикарбонатов и ферментов, однако клинические проявления нарушения переваривания пищи развиваются лишь при деструкции более 90% паренхимы органа. В первую очередь возникают проявления недостаточности липазы в виде нарушения всасывания жиров, жирорастворимых витаминов: A, D, E и K, что нечасто проявляется поражением костей, расстройствами свертывания крови. У 10–30% больных хроническим панкреатитом развивается сахарный диабет, обычно на поздних стадиях заболевания, нарушение толерантности в глюкозе наблюдается гораздо чаще. Для таких больных характерно развитие гипогликемических реакций на инсулин, недостаточное питание или злоупотребление алкоголем. Кетоацидоз развивается редко, что связано с одновременным снижением продукции инсулина и глюкагона.

Приступ хронического панкреатита проявляется иррадиирующими в спину болями в верхней половине живота, развивающимися после приема пищи, которые могут продолжаться в течение многих часов или нескольких дней. Нередко наблюдается тошнота, рвота, у 30–52% пациентов — снижение веса, у 16–33% — желтуха. Преходящая желтуха возникает вследствие отека железы при обострениях хронического панкреатита, постоянная — связана с обструкцией общего желчного протока вследствие фиброза головки поджелудочной железы. При разрывах протоков поджелудочной железы, на месте предыдущего некроза ткани происходит скопление секрета, что приводит к формированию псевдокист. Кисты могут быть бессимптомными или вызывать боли в верхней половине живота. При длительном течении заболевания, при уменьшении объема функционирующей паренхимы до 10% от нормы появляются признаки мальабсорбции (полифекалия, жирный стул, похудание).

В течении хронического панкреатита можно выделить несколько стадий (Lankisch P.G., Moessner Y.), умение различать которые важно для правильного подбора терапии. Так, на первой стадии заболевания клиническая симптоматика отсутствует: в этот период характерные для ХП изменения данных КТ или ЭРХПГ выявляются лишь при случайном обследовании.

На второй стадии возникают начальные проявления, характеризующиеся частыми эпизодами обострения ХП (которые могут быть ошибочно расценены как острый панкреатит). Заболевание видоизменяется от повторных приступов боли в животе до постоянных умеренных болей и похудания. С течением времени рецидивы становятся менее тяжелыми, но симптоматика сохраняется в периоды между приступами. На этой стадии может существенно ухудшаться качество жизни. Вторая стадия обычно продолжается на протяжении четырех—семи лет. Иногда заболевание быстро прогрессирует, развивается атрофия ПЖ, и нарушается функция органа.

У больных на третьей стадии постоянно присутствует симптоматика ХП, прежде всего — абдоминальная боль. Пациенты могут стать зависимыми от анальгетиков, значительно сокращают объем принимаемой пищи из-за опасения усиления боли. Появляются признаки экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности.

Особенность панкреатита на четвертой стадии — это атрофия ПЖ, развитие экзокринной и эндокринной недостаточности, что проявляется стеатореей, похуданием и сахарным диабетом. Снижается интенсивность боли, прекращаются острые приступы заболевания, могут развиваться тяжелые системные осложнения ХП и аденокарцинома поджелудочной железы.

Терапия панкреатита проводится по нескольким направлениям: отказ от употребления алкоголя; соблюдение диеты с низким содержанием жира (до 50–75 г/сут) и частым приемом небольших количеств пищи; купирование боли; ферментная заместительная терапия, борьба с витаминной недостаточностью; лечение эндокринных нарушений.

Лечение приступа хронического панкреатита, а также острого панкреатита проводиться по аналогичной схеме. Обязательные компоненты терапии: внутривенное введение растворов электролитов и коллоидов, голодная диета (полное голодание до двух дней) и анальгезия (например, меперидин). Рекомендуется введение свежезамороженной плазмы или альбумина. Диуретики не показаны большинству больных: олигурия разрешается при исчезновении гиповолемии и нормализации перфузии почек. Для облегчения рвоты, купирования пареза желудочно-кишечного тракта и уменьшения стимуляции поджелудочной железы может быть использована аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд. Коагулопатия, возникающая при панкреатите, обычно требует назначения гепарина, свежей плазмы. В последние годы при остром панкреатите показана эффективность антагониста тромбоцит-активирующего фактора лексипафанта (60–100 мг/сут), однако его действие при хроническом панкреатите еще нуждается в уточнении.

Применение ингибиторов протеолитических ферментов (например, апротинина, габексата) является спорным. Исследования показывают, что при остром панкреатите не наблюдается дефицита ингибиторов протеаз, кроме того, проведенные клинические исследования не выявили преимуществ этих препаратов по сравнению с плацебо. Однако существуют данные, что габексат, низкомолекулярный ингибитор трипсина, эффективно используется для профилактики развития острого панкреатита, связанного с ЭРХПГ.

Ингибиторы секреции поджелудочной железы: глюкагон, соматостатин, кальцитонин, ингибиторы карбоангидразы, вазопрессин, изопреналин, также было предложено применять для лечения острого панкреатита, однако их эффективность к настоящему времени не получила достаточного подтверждения. Препараты пищеварительных ферментов можно использовать для лечения как в разгар заболевания с целью подавления панкреатической секреции, так и в период выздоровления, когда пациент снова получает возможность принимать пищу орально.

При билиарном обструктивном панкреатите должна быть проведена своевременная эндоскопическая декомпрессия желчных путей. Выполняется папиллосфинктеротомия, дилатация или стентирование панкреатического протока. Хирургическое лечение обструктивного панкреатита, безусловно, является основным методом, в то же время целесообразность проведения вмешательства в первые сутки после развития тяжелого приступа должна быть признана спорной. После стихания остроты воспаления целесообразно проведение холецистэктомии.

Схему длительной терапии при хроническом панкреатите можно разделить на две основные части, в соответствии с ведущими клиническими синдромами (см. диаграмму 2).

Купирование хронического болевого синдрома у больных панкреатитом — крайне сложная задача. В первую очередь необходимо быть уверенным в отсутствии у больного осложнений, которые могут быть скорректированы хирургическим путем (таких, как псевдокисты, внутрипротоковая обструкция или компрессия соседних органов). Некоторое значение для снижения выраженности боли имеет питание — требуется проведение терапии витаминами, препаратами кальция при развитии мальдигестии. Принципиальное значение имеет прекращение приема алкоголя, что достоверно повышает выживаемость больных с тяжелым панкреатитом. Показаны анальгетики: парацетамол или нестероидные противовоспалительные препараты, трамадол. Современные исследования выявили, что при хроническом панкреатите эффективны лишь высокие дозы анальгетических препаратов: так, трамадол необходимо назначать по 800 мг/сут и выше, что в два раза превышает максимальную дозу. В западных странах гастроэнтерологи нередко используют наркотические препараты, что создает проблему развития зависимости у 10—30% больных. Большое значение имеет одновременное назначение вспомогательных препаратов, таких, как антидепрессанты, которые могут оказывать прямое противоболевое действие, способствуют купированию сопутствующей депрессии, а также потенцируют действие анальгетиков. Спазмолитики и холиноблокаторы нормализуют отток желчи и панкреатического сока (что снижает интрапанкреатическое давление) и являются необходимым компонентом терапии.

Часто ненаркотические анальгетики оказываются неэффективны, и встает вопрос о назначении опиатов, вплоть до морфина. Больному предписывается диета с ограничением жира и белка, прием антацидов (для уменьшения стимуляции поджелудочной железы).

Боль могут облегчить большие дозы панкреатических ферментов. Попадание ферментов поджелудочной железы (прежде всего — трипсина) в двенадцатиперстную кишку по механизму отрицательной обратной связи вызывает снижение панкреатической секреции, снижение внутрипротокового давления и уменьшает боль. Традиционно для этой цели использовались порошок или таблетированные препараты панкреатина.

Если болевой синдром резистентен к терапии, при расширении главного протока более 8 мм, у 70–80% пациентов облегчение может принести латеральная панкреатоеюностомия. В случаях, когда панкреатический проток не расширен, показано проведение дистальной панкреатэктомии (при преимущественном поражении хвоста железы) или операция Уиппла (Whipple) (при поражении в основном головки железы). Альтернативой операции является чрезкожная денервация солнечного сплетения введением алкоголя, однако эффект этой процедуры сохраняется лишь в течение нескольких месяцев. Весьма перспективно эндоскопическое лечение под контролем эндоскопического УЗИ (дренирование псевдокист, невролиз солнечного сплетения).

Показаниями для заместительной терапии экзокринной панкреатической недостаточности являются исключительно клинические показатели: похудание, стеаторея, метеоризм. Классическая рекомендация, предусматривающая определение содержания жира в кале перед назначением лечения, в настоящее время потеряла свое значение из-за трудоемкости и низкой чувствительности данного метода. Для купирования внешнесекреторной панкреатической недостаточности используют различные препараты экстрактов поджелудочной железы (см. таблицу 1).

При выборе препарата для заместительной терапии следует учитывать следующие показатели:

  • высокое содержание липазы в препарате — дозировка должна быть достаточно удобной для приема до 30 тыс. ед. липазы на один прием пищи;
  • наличие оболочки, защищающей ферменты от переваривания желудочным соком;
  • маленький размер гранул или микротаблеток, наполняющих капсулы (одновременно с пищей эвакуация препарата из желудка происходит лишь в том случае, если размер его частиц не превышает 2 мм);
  • быстрое освобождение ферментов в верхних отделах тонкой кишки.

Способность препарата активироваться только в щелочной среде — очень важное свойство, которое резко повышает эффективность ферментов; так, при использовании препарата, имеющего энтеросолюбильную оболочку, всасывание жиров повышается в среднем на 20% по сравнению с такой же дозой обычного средства. Однако при хроническом панкреатите происходит значительное снижение продукции бикарбонатов, что приводит к нарушению щелочной среды в двенадцатиперстной кишке. Это создает несколько проблем. Первая касается нарушения активации частиц ферментного препарата, покрытых энтеросолюбильной оболочкой. Вторая проблема заключается в том, что в кислой среде происходит преципитация желчных солей и нарушение эмульгации жира, что делает его малодоступным для расщепления липазой. Поэтому эффективность ферментной терапии (см. рисунок 1) может быть повышена благодаря одновременному назначению антацидов за 30 мин до и через 1 ч после еды или антисекреторных препаратов (Н2-блокаторы, омепразол), но необходимо помнить, что антациды, содержащие кальций или магний, ослабляют действие ферментных препаратов. Возможно использование препаратов, содержащих протеолитические ферменты растительного происхождения, которые сохраняют активность в гораздо более кислой среде, чем животные.

Значительное снижение качества жизни больного панкреатитом связано с такой проблемой, о которой обычно забывают, как стойкое вздутие живота. Нередко вздутие не купируется даже при приведении заместительной терапии высокими дозами ферментов. В этом случае к проводимой терапии необходимо добавить адсорбенты (симетикон, диметикон) или использовать комбинированные ферментные препараты, содержащие адсорбирующие вещества.

Разовая доза ферментов, которая рекомендуется для лечения внешнесекреторной панкреатической недостаточности, должна содержать не менее 20–40 тыс. ед. липазы. Обычно пациенту назначают две—четыре капсулы препарата (по 20—25 тыс. ед. липазы) при основных приемах пищи и по одной-две капсуле (по 8—10 тыс. ед. липазы) или таблетки панкреатина при употреблении небольшого количества пищи. При клинически выраженной панкреатической недостаточности обычно не удается полностью устранить стеаторею даже с помощью высоких доз препаратов, поэтому критериями адекватности подобранной дозы пищеварительных ферментов являются: прибавка веса, нормализация стула (менее трех раз в день), снижение вздутия живота.

Причины неэффективности заместительной терапии могут быть связаны как с неточной диагностикой заболевания, так и с неадекватным назначением терапии больному (см. рисунок 2).

  • Неадекватная доза препарата (нередко для снижения стоимости курса лечения назначают более низкую дозу препарата).
  • Несоблюдение больным схемы терапии, снижение кратности приема.
  • Прием в неправильное время: до или после еды.
  • Стеаторея внепанкреатического происхождения (такие, как целиакия, лямблиоз и др.).
  • Нарушения моторики кишечника, в частности, у больных сахарным диабетом или после ваготомии.
  • Неверный выбор схемы лечения:
    • назначение обычных ферментов (не имеющих кислотозащитной оболочки) без ингибиторов желудочной секреции;
    • использование препаратов, которые из-за больших размеров гранул поступают в двенадцатиперстную кишку неодновременно с пищей.

    Побочные эффекты ферментной терапии (см. рисунок 3) обычно не носят тяжелого характера, наиболее известный опасный побочный эффект — развитие фиброзирующей колопатии — возникает при длительном приеме очень высоких доз ферментов в виде микротаблеток: более 50 тыс. ед. липолитической активности на 1 кг веса тела в сутки.

    • Болезненные ощущения в ротовой полости.
    • Раздражение кожи в перианальной области.
    • Дискомфорт в животе.
    • Гиперурикемия.
    • Аллергические реакции на свиной белок (в том числе у родственников больных c экзокринной панкреатической недостаточностью и медицинского персонала).
    • Нарушение всасывания фолиевой кислоты (образование комплексов).
    • Фиброз терминальной части подвздошной кишки и правых отделов ободочной кишки.

    Таким образом, терапия хронического панкреатита должна проводиться дифференцированно, в зависимости от ведущего клинического синдрома и стадии заболевания. Заболевание, которое удается обнаружить на первой стадии, как правило, не требует медикаментозной коррекции, в этом случае обычно достаточно изменения образа жизни и диетотерапии. Лечение ХП на второй стадии включает назначение таблетированного панкреатина, антисекреторных препаратов и спазмолитиков. Третья стадия обычно требует использования всего арсенала средств, которые имеются у врача для купирования панкреатической боли: микрогранулы панкреатина, антисекреторные препараты, октреотид, спазмолитики, мощные анальгетики, психотропные препараты. На последней, четвертой, стадии лечение основывается, прежде всего, на использовании микрогранул панкреатина в высокой дозе с целью проведения заместительной терапии.

    По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

    А. В. Охлобыстин, кандидат медицинских наук
    Э. Р. Буклис, кандидат медицинских наук
    ММА им. И. М. Сеченова, Москва

    Когда воспаляется поджелудочная железа, одной диетой не обойтись. Подобрать эффективные лекарства и схему их приема при остром и хроническом панкреатитах может только врач. Заниматься самолечение категорически не рекомендуется.

    Что такое панкреатит?

    Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы, оно может протекать очень тяжело и даже угрожать жизни.

    Поджелудочная железа выделяет ферменты, которые необходимы для переваривания и всасывания пищи кишечником. Она также вырабатывает важные гормоны (инсулин, соматостатин и глюкагон) и защищает двенадцатиперстную кишку от кислоты, которая поступает из желудка.

    Почему возникает панкреатит?

    Сбой в работе железы провоцируют:

    1. алкоголизм,
    2. желчнокаменная болезнь,
    3. избыток в питании жирной пищи,
    4. некоторые лекарства и др.

    Часто причина - в суженных или закупоренных протоках железы. В результате ферменты, выделяемые поджелудочной, накапливаются в ней и начинают разрушать ее саму. Железа воспаляется (рис. 1).

    Панкреатит может протекать в двух формах: острой и хронической. При острой происходит неожиданное воспаление поджелудочной железы. Оно может повлечь отмирание органа или его частей и замещение его соединительной тканью и жиром. В лучшем случае острый панкреатит проходит сам: нет необходимости в госпитализации. В худшем — переходит в хроническую форму. При ней структура органа видоизменяется: забиваются протоки, ткань железы покрывается рубцами.

    Известны случаи рецидивирующего панкреатита. Его особенностями являются острые боли, но уже на фоне изменившейся структуры поджелудочной.

    Симптомы хронического и острого панкреатита

    Обычно симптомы проявляются после чрезмерного употребления спиртных напитков и жирной пищи. Для панкреатита характерны:

    • постоянная сильная боль в левом подреберье или опоясывающая боль в эпигастрии (верх живота),
    • многократная рвота,
    • отечность в верхней части живота,
    • учащенное сердцебиение,
    • низкое артериальное давление,
    • изменение стула (в начале болезни стул обычный, затем возникают диарея, в кале присутствуют жировые пятна, запах — резкий и неприятный),
    • потеря веса, отсутствие аппетита (при хронической форме).

    При хронической форме боль может быть тупой и ноющей посередине живота. Если возникает рецидивирующий панкреатит, то острая боль возвращается. Со временем боль замещается недостатком ферментов, что приводит к вздутию живота после приема пищи. Хроническую форму может сопровождать сниженный аппетит и потеря способности тонкой кишки всасывать питательные вещества (мальабсорбция). С калом выходит много жира; он имеет неприятный запах, светлее нормального и с жирными пятнами. Эта форма также чревата образованием ложных кист в железе, которые увеличивают риск рака поджелудочной.

    Когда обратиться к врачу?

    Панкреатит — болезнь, ставящая под угрозу нормальное функционирование всего организма. Если после обильной трапезы с алкогольными напитками и жирной пищей возникла сильная боль в верхней части живота, следует немедленно обратиться к врачу. Болевые ощущения могут усиливаться при движении и кашле. Отдавать может в левую лопатку, поясницу и плечо. Важно не пить обезболивающие: они могут помешать определить реальную причину болей.

    Основы лечения

    Подход к лечению панкреатита различается в зависимости от формы болезни. При острой тяжелой форме панкреатита, когда есть боль и постоянная рвота, пациента госпитализируют. При хронической болезни и при отсутствии рецидивов госпитализация не требуется, врачи борются с причиной болезни с помощью препаратов.


    Острый панкреатит на снимке КТ. Фото: Hellerhoff / Wikipedia (Creative Commons Attribution-Share Alike 3.0 Unported license)

    После поступления в стационар с острым панкреатитом пациента не кормят, как правило, в течение первых 48 часов. В желудок вводится зонд, который удаляет его содержимое. Если есть осложнения (кровотечение, острая кишечная непроходимость, нагноение и др.), пациента направляют на операцию.

    Далее врач назначает различные лекарственные препараты, чтобы уменьшить нагрузку на железу, снизить боль и предотвратить развитие инфекции.

    При панкреатите жизненно необходим контроль выработки поджелудочной пищеварительных ферментов. Отсутствие питания через рот в первую неделю после снятия приступа — самый эффективный способ такого контроля. Поэтому используют парентеральное питание, то есть внутривенное введение инфузий через капельницу, или энтеральное, при котором питательные смеси вводятся через зонд.

    Панкреатит может протекать с осложнением в виде отмирания части поджелудочной или органа целиком (панкреонекроз). В этом случае врачи придерживаются консервативного метода лечения с помощью медицинских препаратов. При инфицированном панкреонекрозе обязательно применение антибиотиков. Если же консервативное лечение не помогает и у пациента прогрессирует полиорганная недостаточность, нагноение, панкреонекроз или рак поджелудочной, назначают операцию.

    На первом этапе врачи предпочитают минимизировать хирургическое вмешательство в организм. Сначала проводят пункцию и дренирование поджелудочной и забрюшинного пространства. Для этого с помощью небольших надрезов внутрь вводят специальные трубки (дренажи), которые удаляют лишнюю жидкость и промывают полость специальными растворами.

    При более тяжелом состоянии пациента и распространенном поражении железы прибегают к альтернативной тактике лечения, которая включает:

    • лапаротомию, то есть наружное дренирование, при котором делают разрезы брюшной стенки,
    • резекцию железы или удаление ее целиком.

    Удаление железы — крайняя мера, к ней прибегают в ситуации, когда орган уже не восстановить. Жить без железы можно, но придется искусственно поддерживать ее функции: принимать инсулин, ферментные препараты и соблюдать очень строгую диету.

    Главная задача при появлении резкой боли — обеспечить железе холод, голод и покой. Нужно ничего не есть и немедленно обратиться к врачу. Для снятия воспаления на живот нужно положить холодный компресс.

    Медикаментозное лечение панкреатита у взрослых

    Медицинские препараты играют важную роль в лечении панкреатита. Они несут в себе сразу несколько функций:

    • восстановление недостаточности ферментов,
    • восстановление гормонального фона,
    • улучшение обменных процессов,
    • борьба с воспалением,
    • предотвращение спазмов,
    • нормализация кровообращения,
    • купирование боли,
    • возмещение водно-электролитных потерь и плазмопотерь.

    Набор прописанных препаратов может быть велик, важно четко следовать инструкциям врача и принимать все необходимые лекарства вовремя.

    6 советов, которые помогут вам не забывать принимать лекарства

    Многие препараты при панкреатите нужно принимать регулярно, не пропуская очередную дозу. Чтобы быстрее приспособиться к жизни во время болезни, следуйте этим простым советам:

    Особенности назначения препаратов при панкреатите женщинам

    Острый панкреатит у беременных — редкое явление. Исследования говорят лишь о трех случаях из 10 000. Тем не менее с течением беременности риск развития заболевания увеличивается. Поэтому подходить к лечению таких пациентов следует очень осторожно.

    Среди врачей нет согласия в вопросе применения антибиотиков в период беременности. При выборе медикамента врач принимает во внимание тяжесть болезни, сопутствующие осложнения, срок беременности. В ряде случаев положительный исход для матери служит решающим фактором в назначении антибиотикотерапии, даже несмотря на риски нарушения развития плода. При отсутствии инфекции в желчных протоках, как правило, антибиотики не назначают.

    Легкая форма панкреатита может пройти сама. Врач назначает антигиперлипидемические препараты, инсулин, гепарин и диету. В тяжелых случаях заходит вопрос о прерывании беременности. Решение зависит от множества факторов и принимается врачом в каждом индивидуальном случае.

    Венозные катетеры для парентерального питания могут вызвать осложнения беременности. Предпочтение отдается энтеральному питанию с помощью трубки, которая проходит через нос и пищевод в кишечник.

    Медикаментозное лечение панкреатита у детей

    Врачи сходятся во мнении, что панкреатит у детей сложно диагностировать. Причины его появления отличаются от случаев со взрослыми, но сама болезнь поддается лечению лучше.

    Чаще всего панкреатит у детей возникает на фоне других заболеваний. Так, причинами могут стать воспаления других органов: желудка и двенадцатиперстной кишки (гастродуоденит), желчного пузыря (холецистит), кишечника (энтероколит), или язвенная болезнь. Среди других причин — применение некоторых медикаментов, анатомические особенности желудочно-кишечного тракта и травмы живота.

    Лечение направлено на устранение причины заболевания и предотвращение опасных последствий. Детям назначают те же препараты, что и взрослым. Дозировку каждого медикамента определяет врач.

    Препараты

    Основная задача при лечении панкреатита — избавиться от причины, вызвавшей воспаление, и предотвратить наступление осложнений. Поэтому врачи прописывают целый курс таблеток, которые должны помочь пищеварительной системе справится со сбоем (рис. 3).

    Спазмолитики при панкреатите

    Для купирования боли и спазмов мускулатуры назначают спазмолитики. Они могут вводиться внутримышечно или внутривенно. К основным относят те, которые содержат дротаверин, мебеверин, пинаверия бромид, м-холинолитики (метоциния йодид, атропин).

    Ферменты и антиферментные препараты при панкреатите

    При панкреатите железа не способна производить ферменты, необходимые для пищеварения. Поэтому пациент должен получать их извне. Кроме того, введение ферментов позволяет железе снизить их выработку и отдохнуть. Ферменты назначают только при отсутствии обострения. Они разделяются на те, которые содержат панкреатин (с компонентами желчи и без), и те, в состав которых входят лишь компоненты растительного происхождения (симетикон, химопапаин).

    Важно! Ферментные препараты обязательно нужно пить во время каждого приема пищи. Ферментный препарат, его дозировку и длительность лечения определяет только врач. Ни в коем случае нельзя принимать ферменты при острой боли. Такая боль говорит об ухудшении воспаления в поджелудочной. Прием ферментов в этом случае приведет к усилению внутрипротокового давления, в дальнейшем — к закупорке сосудов и некрозу.

    Антациды

    Соляная кислота, которая содержится в желудочном соке, запускает работу поджелудочной железы. Чем больше этой кислоты, тем активнее работает железа. При панкреатите повышенная активность органа приводит к болям и осложнениям. Для снижения кислотности в желудке применяют антацидные препараты. Они содержат алгелдрат и магния гидроксид, которые нейтрализуют желудочную кислоту. Предпочтение врачи отдают препаратам в жидком виде.

    Антисекреторные

    Антисекреторные препараты снижают выработку соляной кислоты, которая содержится в желудочном соке. Ее чрезмерное количество приводит к тому, что щелочный секрет поджелудочной не способен нейтрализовать кислотность среды. Именно щелочная среда предоставляет наилучшие условия для пищеварения, поэтому ее восстановление — одна из задач при борьбе с панкреатитом. Другая функция таких препаратов — оказывать цитопротективное действие. Они увеличивают секрецию защитной слизи, усиливают кровоток в органы пищеварительной системы и способствуют заживлению рубцов.

    Н2–блокаторы

    Это антигистаминные антисекреторные средства. Их действие направлено на предотвращение возбуждения Н2-рецепторов, которые стимулируют работу всех желез: слюнных, желудочной, поджелудочной. Они снижают кислотность желудочного сока, задерживают выработку соляной кислоты и пепсина, который расщепляет белок. К ним относят препараты, содержащие фамотидин, ранитидин и др.

    Ингибиторы протонного насоса

    Лекарственные средства, назначение которых — блокировать работу находящегося в слизистой желудка протонного насоса и тем самым уменьшить кислотность желудка путем уменьшения выработки соляной кислоты. Той самой кислоты, которая необходима для пищеварения, но в больших количествах приводит к гастриту, а затем и к язве. Такие средства являются производными бензимидазола. Сюда входят препараты, содержащие омепразол, пантопразол, лансопразол и др.

    Прочие лекарства при панкреатите

    В зависимости от формы и фазы заболевания в каждом индивидуальном случае на основании симптомов и результатов анализов врач назначает дополнительные препараты.

    Антибиотики

    Для борьбы с воспалением и гноем, а также для предотвращения серьезных последствий в виде некроза, сепсиса и абсцесса, необходимы антибиотики и противомикробные средства. Длительность курса обычно не превышает 7–14 дней. Обычно применяют карбапенемы, цефалоспорины, фторхинолоны, метронидазол. В стационаре такие препараты вводят парентерально (внутримышечно или внутривенно).

    Витамины

    Недостаточность пищеварения, как правило, сопровождается нехваткой витаминов. Перед тем, как назначить витаминные препараты, врачи обязательно направляют на анализ, чтобы выяснить, каких именно витаминов не хватает. Как правило, прописывают жирорастворимые витамины А, D, Е и К, так как именно они отвечают за метаболизм белков, жиров и углеводов. Они также помогают ферментам в их работе и защищают от рака поджелудочной железы.

    Противовоспалительные препараты при панкреатите

    Помимо антибиотиков, врачи прописывают нестероидные противовоспалительные средства и анальгетики. В частности, ненаркотические анальгетики (диклофенак, пироксикам, мелоксикам, метамизол натрия и др.). Они снимают воспаление и боль.

    Можно ли желчегонные?

    Желчнокаменная болезнь — одна из основных причин возникновения панкреатита. Поэтому желчегонные вещества, позволяющие предотвратить застой желчи и уменьшить нагрузку на поджелудочную, находятся в списке лекарств для борьбы с этой болезнью. Нужно иметь в виду, что при остром панкреатите и обострении хронической формы желчегонные препараты противопоказаны. Их принимают только в период ремиссии.

    Препараты железа

    Применение препаратов железа при лечении панкреатита не является распространенной практикой. В ряде случаев прием ферментных препаратов может приводить к ухудшению всасывания железа и, следовательно, его недостатку в организме. По другим данным, потребление препаратов железа пациентами после перенесенного острого панкреатита влияло на углеводный обмен.

    Препараты для восстановления микрофлоры кишечника

    В дополнение к базовому комплексу лечения прописывают бифидо- и лактобактерии. Они призваны восстановить микрофлору особенно после приема антибиотиков. Такие препараты являются профилактикой дисбактериоза, при котором нарушается микробный состав кишечника.

    Какие капают капли

    В виде капельниц назначают инфузионные растворы. Такая терапия направлена на поддержание водно-электролитного состава. Сюда входят коллоидные и кристалловидные растворы. Они восполняют потери энергии, белка и плазмы.

    Плазмаферез

    Для очищения организма от токсинов используют плазмаферез. При этой процедуре кровь — забирается, плазма пациента, которая и содержит токсины, — отфильтровывается, а обратно возвращается донорская плазма.

    Особенности приема лекарств при панкреатите

    При панкреатите строго противопоказано любое самолечение, даже прием обезболивающих препаратов. Врач определяет способ лечения, подбирает лекарства и их дозировку строго индивидуально для каждого пациента. Длительность лечения зависит от формы заболевания, его тяжести, а также от реакции организма пациента на тот или иной препарат. Важно не забывать о лекарстве: принимать медикаменты регулярно и в строго отведенное для них время.

    Осложнения после приема лекарств

    Лекарства от панкреатита, как и любые медикаменты, могут приводить к осложнениям. Антибиотики — к расстройству пищеварения, нестероидные противовоспалительные препараты — к осложнениям со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Ферментные препараты могут вызывать аллергию и приводить к недостатку железа. Антисекреторные, хоть и считаются препаратами с минимум побочных эффектов, могут вызывать синдром отмены: появление изжоги, а иногда и болей в грудине после прекращения их приема. Даже витамины, если принимать их неумеренно и без предварительной сдачи анализов, могут стать не просто бесполезной, но и опасной добавкой.

    Сколько длится прием лекарств?

    Длительность приема лекарств определяет врач. На продолжительность лечения влияет то, в какой форме протекает болезнь, проводились ли дренажные процедуры и операция, имеются ли последствия. Как правило, при острой легкой форме панкреатита длительность лечения составляет 3–5 дней. Антибиотики следует пить в течение 7–14 дней. Ферментная терапия длится 2–3 месяца и может быть продолжена после перерыва в один-два месяца.

    Можно ли вылечить панкреатит навсегда?

    Вероятность излечения от панкреатита зависит от формы болезни и ее причины. Бывает, легкая форма вызвана обильной жирной пищей или употреблением алкоголя. В этом случае воспаление может пройти самостоятельно, не оставив следов: избыточная жидкость вокруг органа не образуется, протоки не будут заблокированы, а значит ферменты в железе не накопятся.

    Другое дело — алкоголизм, осложнения желчнокаменной болезни, наличие воспалений или опухолей в других органах пищеварительной системы. Панкреатит как сопутствующее заболевание требует строгого врачебного контроля. Если ситуация запущенная: изменена структура органа или происходит отмирание ее части (панкреонекроз), то о вылечивании речи не идет. Пройдя курс обязательной лекарственной терапии, пациентам предстоит поддерживающая терапия, строгая диета, полный отказ от алкоголя и курения. По мнению врачей, наблюдать за пациентом нужно в течение не менее трех месяцев. Хорошей привычкой станет физическая нагрузка. Физкультура улучшает обменные процессы, помогает контролировать вес и очищает от токсинов.

    Заключение

    Поджелудочная железа несет две важные функции: выработку гормонов и производство панкреатической жидкости, которая содержит ферменты, необходимые для пищеварения. Воспаление поджелудочной железы способно вывести из строя не только саму железу, но и другие важные органы. Лечение делится на консервативное с помощью медикаментов и оперативное, включающее хирургическое вмешательство.

    Медикаментозная терапия призвана предотвратить дальнейшее воспаление, наладить нормальную работу поджелудочной и других органов, восстановить водно-электролитный и щелочной баланс. К основным препаратам относят спазмолитики для снятия боли, ферменты — чтобы дать поджелудочной отдых, антациды и антисекреторные — для контроля кислотности и восстановления щелочной среды. При наличии осложнений прописывают антибиотики. К дополнительным препаратам относят витамины, бифидо- и лактобактерии и желчегонные.

    Только врач может определить, какой препарат следует назначить, продолжительность курса его применения и дозировку. Жизненно необходимо отказаться от алкоголя и курения и строго придерживаться диеты.

    Заболевания поджелудочной железы являются одними из наиболее распространенных поражений органов пищеварения. Среди больных преобладают женщины.

    Заболевания поджелудочной железы являются одними из наиболее распространенных поражений органов пищеварения. Среди больных преобладают женщины. Это, по-видимому, связано с более высокой частотой встречаемости у них желчно-каменной болезни (ЖКБ) и нарушений жирового обмена. Значительную часть больных составляют пожилые и престарелые лица, однако в последнее время поражения поджелудочной железы все чаще встречаются и у детей различного возраста. В настоящее время существуют различные рекомендации и стандарты, посвященные ведению больных с панкреатитом. Наиболее известными являются критерии Атланты 1992 г. [1] и консенсунс, принятый в 1999 г. в Сантрони [2], с пересмотром в 2003 г.

    Среди воспалительных заболеваний поджелудочной железы различают острый и хронический панкреатит. Причины поражения поджелудочной железы многообразны. В частности, к ним относятся: обструкция панкреатического протока, воздействие лекарственных препаратов или токсическое отравление различными веществами, метаболические нарушения как самой поджелудочной железы, так и других органов и систем, инфекционные и паразитарные заболевания, сосудистые нарушения и травмы.

    Острый панкреатит является полиэтиологическим заболеванием. В основе острых панкреатитов лежит ферментативное поражение поджелудочной железы, носящее автокаталитический характер. Выделяют две группы причин заболевания. К первой относятся факторы, вызывающие затруднение оттока панкреатического сока по протокам поджелудочной железы и приводящие вследствие этого к острому повышению давления в них, с развитием гипертензионно-протоковой формы острого панкреатита. Вторую группу составляют факторы, приводящие к первичному поражению ацинозных клеток с развитием первично-ацинарной формы заболевания.

    Острое поражение поджелудочной железы может возникать при приеме различных лекарственных препаратов, таких как метилдопа, 5-аминосалицилаты, азатиоприн, циметидин, фуросемид, метронидазол, тетрациклины, при переполнении паренхимы поджелудочной железы рентгеноконтрастными препаратами во время проведения инструментальных эндоскопических исследований. Кроме того, причинами развития острого панкреатита как у взрослых, так и у детей могут явиться метаболические нарушения, в частности гипертриглицеридемия — гиперлипидемия I, IV или V типа.

    Из инфекционных заболеваний наиболее частой причиной развития панкреатитов являются: вирусные заболевания (цитомегалия, герпес, гепатиты А, В, С), бактериальные (микобактериоз, лептоспироз), грибковые поражения (криптококки, кандида), а также паразитарные инвазии (аскариды, закупоривающие просвет выводного протока поджелудочной железы, или пневмоцистоз).

    Хронический панкреатит представляет собой длительно текущее, как правило, прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы. При этом развивается очаговая или диффузная деструкция ткани железы с постепенным замещением ее соединительной тканью. Основными этиологическими факторами развития хронического панкреатита являются те же, что и для острого панкреатита, которые непосредственно повреждают ацинозные элементы или способствуют повышению давления в панкреатических протоках, однако действующие более длительно и менее интенсивно.

    В соответствии с Атлантскими критериями правильный диагноз острого панкреатита должен быть установлен у всех пациентов в течение 48 часов после поступления (уровень рекомендации C). Этиология острого панкреатита должна быть определена, по крайней мере, в 80% случаев и не больше чем в 20% должна быть классифицирована как идиопатическая (уровень рекомендации B) [3].

    Если причину развития заболевания установить не удается, следует говорить об идиопатическом хроническом панкреатите.

    Исследования, необходимые для определения этиологических факторов, вызвавших острый панкреатит, в зависимости от стадии течения болезни, а также анамнестические данные, позволяющие исключить другие причины развития острого панкреатита, представлены в таблице.

    Длительные нарушения функции поджелудочной железы могут приводить к развитию хронических изменений, проявляющихся в виде хронического кальцифицирующего панкреатита, хронического воспалительного панкреатита или хронического обструктивного панкреатита.

    Врожденные нарушения деятельности поджелудочной железы, которые в дальнейшем могут проявиться развитием воспалительной реакции, связаны с аутосомно-доминантными аномалиями гена или хромосомы 7G, ассоциированными с раком головки поджелудочной железы.

    Нарушение деятельности поджелудочной железы, не сопровождающееся, как правило, воспалительной реакцией, однако имеющее определенную клиническую симптоматику, получило название панкреатической недостаточности.

    Различают первичную и вторичную панкреатические недостаточности. Первичная панкреатическая недостаточность развивается вследствие воздействия так называемых немодифицируемых факторов, на которые человек (сам пациент или врач) воздействовать и влиять не может. К ним относятся такие заболевания, как кистозный фиброз поджелудочной железы, врожденное нарушение проходимости панкреатического протока, синдром Shwachman, изолированный дефицит липазы, изолированная недостаточность трипсина, наследственный рецидивирующий панкреатит.

    В клинической практике чаще встречается вторичная или относительная недостаточность поджелудочной железы (панкреатопатия), вызываемая, как правило, приемом необычной пищи, ее избыточным количеством или временными расстройствами функционирования поджелудочной железы. Вторичная недостаточность может сопровождать различные воспалительные заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта (ВОПТ).

    Клиническими проявлениями панкреатической недостаточности являются признаки нарушения деятельности поджелудочной железы — боль в животе, изменение аппетита (уменьшение или полное исчезновение), тошнота, урчание в животе, метеоризм и флатуленция, стеаторея. Интенсивность и выраженность этих признаков зависит от степени поражения поджелудочной железы.

    Диагностика вторичной панкреатической недостаточности нередко может представлять значительные трудности из-за нечеткости клинических симптомов, незначительных изменений при инструментальных методах исследования. Поэтому для правильной диагностики и свое­временного назначения адекватного лечения врач должен использовать весь арсенал средств, находящийся в его распоряжении. При панкреатической недостаточности боли локализуются в эпигастрии, левом подреберье или бывают опоясывающими, иррадиируют в левое подреберье, под левую лопатку, в спину. Боли могут быть приступообразными и постоянными, они усиливаются после переедания, употребления жирной, острой и жареной пищи, алкоголя. Тепло усиливает боли, применение холода несколько уменьшает. Боли с трудом купируются лекарственными препаратами. Боли несколько ослабевают при вынужденных положениях больного — коленно-локтевом, сидя, согнувшись вперед, лежа на боку с притянутыми к груди коленями. Болевой синдром сопровождается симптомами кишечной диспепсии и нарушениями стула, при этом больные жалуются на вздутия и урчание в животе, могут быть запоры и поносы. Стул при поносах обильный, жидкий, пенистый, светло-желтого цвета из-за большого количества жира. Характерны также признаки желудочной диспепсии — тошнота и рвота, которая не приносит облегчения.

    При недостаточности поджелудочной железы применяются различные лекарственные средства, содержащие ферменты. Традиционно для этого используется панкреатин — препарат, приготовленный из поджелудочной железы животных [8]. Однако в условиях интенсивного кислотообразования в желудке наступала его частичная инактивация, и препарат не оказывал ожидаемого лечебного эффекта. В дальнейшем, с развитием фармацевтической промышленности, знаний о механизме процессов пищеварения, появились новые формы препаратов, содержащих панкреатин в виде таблеток, драже, гранул с защитной оболочкой и микросфер, помещенных в капсулу. В настоящее время ферментные препараты, используемые в клинической практике, должны отвечать определенным требованиям: 1) нетоксичность; 2) хорошая переносимость; 3) отсутствие существенных побочных реакций; 4) оптимум действия в интервале рН 5–7; 5) устойчивость к действию соляной кислоты, пепсинов и других протеаз; 6) содержание достаточного количества активных пищеварительных ферментов; 7) иметь длительный срок хранения [9].

    В зависимости от фазы развития патологического процесса можно выделить четыре формы острого панкреатита: острый интерстициальный, соответствующий фазе отека (серозного, геморрагического, серозно-геморрагического), острый некротический, выражающий фазу образования некроза (с геморрагическим компонентом или без него); инфильтративно-некротический и гнойно-некротический, соответствующий фазе расплавления и секвестрации некротических очагов.

    Для облегчения выбора тактики лечения, объема инфузионной терапии и правильной интерпретации формы панкреатита выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени интоксикации.

    Легкая степень (встречающаяся обычно при серозном отеке поджелудочной железы) характеризуется удовлетворительным общим состоянием больного, умеренными болями в эпигастрии, тошнотой, однократной рвотой, отсутствием симптомов раздражения брюшины, неизмененным цветом кожных покровов, частотой пульса в пределах 88–90 ударов в минуту, нормальным или слегка повышенным артериальным давлением (АД), высокими цифрами уроамилазы, небольшой активностью трипсина и липазы, сохраненным или слегка сниженным объема циркулирующей крови (ОЦК) (дефицит 7–15%), умеренным лейкоцитозом, субфебрильной температурой.

    Средняя степень интоксикации (наблюдается при мелкоочаговом некрозе железы) проявляется упорными болями в эпигастрии, которые не исчезают при применении спазмолитиков и анальгетиков, бледностью и цианотичностью кожных покровов, повторными рвотами, напряжением мышц в эпигастральной области, частотой пульса до 100–110 уд./мин, падением АД ниже исходного уровня, повышением периферического и снижением центрального венозного давления (ЦВД), высокими цифрами уроамилазы, ранней высокой активностью трипсина и липазы, снижением уровня Са и повышенным содержанием сиаловых кислот, уменьшением ОЦК (дефицит 16–35%), снижением диуреза, подъемом температуры тела до 38 °С.

    Тяжелая степень интоксикации (возникает при распространенном некрозе железы) отличается тяжелым общим состоянием больного, жестокими болями в эпигастральной области, мучительной рвотой, резко бледными или цианотичными кожными покровами, нередко желтухой, появлением симптомов перитонита, частотой пульса свыше 120 уд./мин, падением уровня АД и ЦВД, снижением уроамилазы, активности трипсина и липазы, уровня Са, низким диурезом, вплоть до полной анурии, резким снижением ОЦК (дефицит 36–50%), высокой температурой, значительным нарушением функции сердца, печени, легких, почек.

    В лечении острого панкреатита с самого начала превалировал оперативный метод, предложенный немецким хирургом Korbe в 1894 г. Однако высокая летальность (90–100%) даже в то время заставила сдержанно относиться к этому методу [10]. На 5-м Всероссийском съезде хирургов академик В. С. Савельев (1978) подчеркнул, что в настоящее время общепризнан преимущественно консервативный метод лечения острого панкреатита. Однако лечебная тактика диктуется главным образом формой заболевания. Если при интерстициальном и некротическом панкреатите решающее значение имеет своевременное проведение консервативной терапии и, в меньшей степени, операции, а при инфильтративно-некротическом — только консервативное лечение, то гнойно-некротическая форма требует обязательного оперативного вмешательства.

    Современная консервативная терапия острого панкреатита решает следующие задачи:

    1) ликвидация боли и спазма, улучшение микроциркуляции в железе;
    2) борьба с шоком и восстановление гомеостаза;
    3) подавление экзокринной секреции и активности ферментов железы;
    4) борьба с токсемией;
    5) нормализация деятельности легких, сердца, почек, печени;
    6) профилактика и лечение осложнений.

    В лечении панкреатита ведущее значение имеет обеспечение уменьшения панкреатической секреции, так как усиленная секреция богатого ферментами сока поджелудочной железы, особенно при значительной закупорке протока, приводит к прогрессированию процесса. Больные с тяжелым острым панкреатитом должны лечиться в отделении интенсивной терапии.

    При любом варианте течения острого панкреатита лечение начинают с назначения голода, который в зависимости от тяжести заболевания назначают на 3–5 дней. При легком процессе спустя этот срок больные способны принимать пищу без боли, расширяют рацион питания, постепенно выздоравливают и в дальнейшем не требуют продолжения лечения. При более тяжелом заболевании в первые дни осуществляется постоянная аспирация желудочного содержимого и быстро определяется оптимальная тактика ведения больного. Необходимо отметить, что при грамотном ведении больные острым панкреатитом средней степени тяжести без развития панкреонекроза и парапанкреатической флегмоны могут быть излечены консервативными методами.

    При выборе тактики лечения больных острым панкреатитом наиболее важно дифференцировать отечные и интерстициальные формы острого панкреатита. Показателями начавшегося некротического процесса являются изменения в сыворотке крови концентрации С-реактивного белка и эластазы. Пациенты с отечной формой панкреатита нуждаются в консервативной терапии и динамическом наблюдении, тогда как пациенты с панкреонекрозом в интенсивной терапии. Выбор тактики ведения больных определяется и функциональной состоятельностью органов и наличием сопутствующей патологии. Пациентов без сопутствующей органной патологии и с ограниченным некрозом можно лечить консервативно, тогда как пациенты с полиорганной недостаточностью или прогрессированием сопутствующей патологии являются кандидатами для хирургического лечения.

    Важнейшее значение в остром периоде панкреатита придается ликвидации ведущего болевого синдрома, для чего чаще всего используют сочетание ненаркотических анальгетиков и спазмолитиков.

    • Метамизол натрия внутрь по 250–­300 мг 2–3 р/сут
      или
    • 50% раствор в/м или в/в 0,1–0,2 мл/10 кг до купирования болевого синдрома
      или
    • Парацетамол внутрь 0,5 г 2–3 р/сут до купирования болевого синдрома

    в сочетании с:

    • Гиосцина бутилбромид внутрь 20 мг 3–4 р/сут, до купирования болевого синдрома
      или
    • Дротаверин внутрь по 30–40 мг 3–4 р/сут
      или
    • Папаверин внутрь или ректально по 15–20 мг 3–4 р/сут, до купирования болевого синдрома
      или
    • Платифиллин внутрь или п/к 3–4 мг 2–3 р/сут до купирования болевого синдрома.

    В случае выраженного болевого синдрома рационально использовать наркотические анальгетики, такие как Промедол [11].

    Заместительная ферментная терапия панкреатита направлена на устранение нарушений переваривания жиров, белков и углеводов. Среди большого количества панкреатических ферментов, используемых в гастроэнтерологии, предпочтение отдается лекарственным средствам, в наибольшей степени отвечающим современным требованиям:

    • устойчивость к действию соляной кислоты, наличие кислотоустойчивой оболочки;
    • активность липазы не менее 25000 ЕД на прием, оптимум действия ферментов в диапазоне рН 5–7;
    • равномерное и быстрое перемешивание с пищей, размер микрокапсул не более 2 мм;
    • быстрое высвобождение ферментов в 12-перстной кишке.

    Традиционные панкреатические ферменты в виде таблеток или драже, как правило, разрушаются соляной кислотой желудочного сока, что требует увеличения суточной дозы препаратов для коррекции внешнесекреторной недостаточности. Лучшим эффектом обладают микрогранулированные ферменты [12].

    Диета при панкреатите играет важную роль на всех этапах наблюдения за больными и основывается на механическом, термическом и химическое щажении поджелудочной железы, подавлении гиперферментемии, уменьшении стаза в протоках и 12-перстной кишке, уменьшении рефлекторной возбудимости желчного пузыря.

    Нутритивная поддержка — это полноценное питание за счет частичного или полного парентерального и энтерального питания. Ее основная цель: обеспечение организма донаторами энергии (углеводами, липидами), пластическим материалом (аминокислотами); коррекция метаболических расстройств и восстановление трофологического статуса больного. Раннее парентеральное и энтеральное питание ускоряет репаративные процессы в ЖКТ.

    Алгоритм нутритивной поддержки составляется с учетом оценки состояния больного и включает этапы парентерального, энтерального или смешанного питания и собственно диетическую терапию (диета № 5П). Лечебное питание рассматривается как фармакотерапия различных метаболических нарушений и является основным путем качественного обеспечения энергопластических потребностей организма больного.

    Эффективность терапии панкреатита оценивается по динамике болевого и диспептического синдромов, нормализации уровня ферментов крови и мочи, показателей копрограммы, фекальной эластазы и увеличения массы тела больного.

    Литература

    1. Bradley E. L. III. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992 // Arch Surg. 1993; 128: 586–590.
    2. Dervenis C., Johnson C. D., Bassi C. et al. Diagnosis, objective assessment of severity, and management of acute pancreatitis. Santorini consensus conference // Int J Pancreatol. 1999; 25: 195–210.
    3. Toouli J., Brook-Smith M., Bassi C. et al. Guidelines for the management of acute pancreatitis // J Gastroenterol Hepatol. 2002; (Suppl 17): S15–39.
    4. Johnson C. D., Abu-Hilal M. Persistent organ failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitis // Gut. 2004; 53: 1340–1344.
    5. McKay A. J., Imrie C. W., O’Neill J. et al. Is an early ultrasound scan of value in acute pancreatitis? // Br J Surg. 1982; 69: 369–372.
    6. Hogan W. J., Sherman S., Pasricha P. et al. Sphincter of Oddi manometry // Gastrointest Endosc. 1997; 45: 342–48.
    7. Brown A., Baillargeon J. D., Hughes M. D. et al. Can fluid resuscitation prevent pancreatic necrosis in severe acute pancreatitis? // Pancreatology. 2002; 2: 104–107.
    8. Graham D. Y. Enzyme replacement therapy of exocrine insufficiency in man. Relation between in-vitro potency in commercial pancreatic extracts // N. Engl. J. Med. 1977. 296. P. 1314–1317.
    9. Златкина А. Р, Белоусова Е. А., Никитина Н. В., СиливерстоваТ. Р. Современная терапия хронического панкреатита. 2-я Гастр. неделя. 1996. Отдельн. выпуск. 4 с.
    10. Li H., Qian Z., Liu Z., Liu X., Han X., Kang H. Risk factors and outcome of acute renal failure in patients with severe acute pancreatitis // J Crit Care. Sep 23, 2009.
    11. Минушкин О. Н. Хронический панкреатит: вопросы патогенеза, диагностики и лечения // Трудный пациент. М., 2003. № 1. С. 26–30.
    12. Ивашкин И. Т. Современные вопросы клинической панкреатологии // Вестник РАМН. 1993. № 4. С. 29–34.

    П. Л. Щербаков, доктор медицинских наук, профессор

    ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

    Читайте также: