При пневмококковой долевой пневмонии выявляются синдромы

Обновлено: 15.04.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Пневмония: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Пневмония – это острое инфекционное заболевание преимущественно бактериального происхождения, которое характеризуется поражением легочной ткани и приводит к нарушению функции дыхания. Болезнь имеет типичные клинические проявления.

Пневмония известна давно, однако успешное ее лечение стало возможным после открытия микроорганизмов (бактерий, вирусов, грибков), факта их участия в развитии воспаления в легких и разработки специфических противомикробных препаратов - антибиотиков. До этого пневмония была частой причиной смерти людей разных возрастов.

Чаще всего это бактерии, реже – вирусы и грибы-паразиты. Их проникновение в легкие сопровождается активацией иммунитета и развитием воспалительного ответа, основная цель которого – уничтожение патогена.

Однако в ходе борьбы организма с инфекцией происходит повреждение собственных тканей, в т. ч. легочной, что лежит в основе возникновения пневмонии. Выделение специфических биологически активных веществ, а также попадание в кровь продуктов жизнедеятельности микроорганизмов обуславливает развитие системной реакции организма на инфекционного возбудителя. Поэтому при пневмонии, особенно тяжелой, немалую роль играет нарушение работы других органов и систем.

Классификация

Существует несколько критериев, на основании которых классифицируют пневмонию.

Так, в зависимости от природы возбудителя выделяют бактериальную, грибковую, паразитарную, вирусную пневмонию и пневмонию смешанной этиологии.

Воспалительный процесс может быть односторонним, захватывающим только одно легкое, или двусторонним.

В зависимости от объема поражения в каждом легком выделяют пневмонию очаговую, сегментарную, долевую и т. д.

Пневмония не относится к заболеваниям с легким течением, прогноз всегда серьезен. Однако выделяют группу тяжелых пневмоний, которые требуют интенсивного лечения и медицинского наблюдения с обязательной госпитализацией.

Во врачебной среде применяют разделение пневмоний на внебольничные и госпитальные.

Данная градация основана на моменте заражения: вне стационара или в стационаре. Этот показатель является интегральным, отражающим возможный спектр инфекционных агентов (более агрессивные возбудители, возможно даже невосприимчивые к ряду антибактериальных средств чаще встречаются в больницах), их чувствительность и устойчивость к основным группам антимикробных препаратов, предшествующее состояние здоровья человека и общий прогноз течения заболевания.

Симптомы пневмонии

Проявления пневмонии можно условно разделить на общие и местные. К первым будут относиться симптомы интоксикации. Они указывают на наличие инфекционного процесса в организме вообще, а не конкретно в легочной ткани.

Лихорадка, общая слабость, утомляемость, снижение аппетита, головная боль, сонливость – эти симптомы характерны для самых разных заболеваний, причем не только инфекционного происхождения.

Поэтому в диагностике пневмонии наиболее важны характерные признаки со стороны дыхательной системы: кашель, одышка, появление болей в области грудной клетки.

При осмотре врач определяет изменение плотности легочной ткани в ходе перкуссии (постукивания пальцем по грудной клетке пациента), а также наличие скопления жидкости в легких при аускультации: прослушиваются хрипы и крепитация (разновидность звуков, особенно характерных для пневмонии). В тяжелых случаях нарушение дыхательной функции настолько выражено, что кожа пациента, особенно вокруг рта, приобретает синюшный оттенок из-за недостаточного насыщения крови кислородом. Из-за гипоксии (кислородного голодания) головного мозга может отмечаться нарушение сознания.

В практическую деятельность врача достаточно широко вошла пульсоксиметрия – неинвазивный способ оценки степени насыщения крови кислородом при помощи маленького аппарата, надеваемого на палец руки или мочку уха пациента.

Диагностика

Диагностика пневмонии начинается с выявления жалоб. Больные обычно отмечают резкое появление кашля и повышение температуры тела. Однако эти симптомы присущи многим заболеваниям, а не только патологиям дыхательной системы.

Выяснение истории болезни позволяет установить предрасполагающие факторы, возможные условия заражения и заподозрить возбудителя инфекции.

Немаловажно выяснить наличие у пациента сопутствующих заболеваний, факта получения препаратов, снижающих естественную сопротивляемость организма к инфекциям, а также вредных привычек, особенно курения.

Золотым стандартом диагностики пневмонии является проведение рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях.

Рентгенологическое исследование структуры легких с целью диагностики различных патологий.

Специфические рентгенологические изменения – необходимый компонент верификации поставленного диагноза.

В тяжелых и сомнительных случаях, а также при осложнениях может потребоваться проведение компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки , позволяющей более детально исследовать легочную ткань и выявить изменения, которые могли быть пропущены при стандартной рентгенографии.

Исследование, позволяющее получить данные о состоянии органов грудной клетки и средостения.

Лабораторные исследования также важны для подтверждения диагноза и выбора тактики лечения.

Клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы позволяет определить выраженность воспалительного ответа и даже предположить этиологию заболевания - тип возбудителя.

Синонимы: Общий анализ крови (ОАК); Гемограмма; КАК; Развернутый анализ крови. Full blood count; FBC; Complete Blood Count (CBC); Hemogram; CBC with White Blood Cell Differential Count; Peripheral Blood Smear; Blood Film Examination; Complete blood count (CBC) with differential white blood cell coun.

В случае тяжелого течения пневмонии может потребоваться биохимический анализ крови, включающий общий белок и его фракции,

Синонимы: Общий белок сыворотки крови; Общий сывороточный белок. Total Protein; Serum Тotal Protein; Total Serum Protein; TProt; ТР. Краткая характеристика определяемого вещества Общий белок Сыворотка крови (плазма крови, лишенная фибриногена) содержит множество белков, выполняющих разнообразны.

Тест предназначен для скрининговой оценки состава и количественного соотношения фракций белка сыворотки крови методом электрофореза. Синонимы: Электрофорез белков сыворотки. SPEP. Краткая характеристика белковых фракций сыворотки крови Общий белок сыворотки крови состоит из смеси белков с ра.

Синонимы: Диамид угольной кислоты; Карбамид; Мочевина в крови; Азот мочевины. Urea nitrogen; Urea; Blood Urea Nitrogen (BUN); Urea; Plasma Urea. Краткая характеристика аналита Мочевина Мочевина является основным азотсодержащим продуктом катаболизма белков и аминокислот в организме человека. .

Синонимы: Анализ крови на креатинин; Сывороточный креатинин; Креатинин сыворотки, оценка СКФ. Сreat; Сre; Blood Creatinine; Serum Creatinine; Serum Creat. Краткая характеристика определяемого вещества Креатинин Креатинин – низкомолекулярное азотсодержащее вещество, продукт метаболизма креа.

Синонимы: Глутамино-щавелевоуксусная трансаминаза; Глутамат-оксалоацетат-трансаминаза сыворотки крови (СГОТ); L-аспартат 2-оксоглутарат аминотрансфераза; ГЩТ. Aspartateaminotransferase; Serum Glutamicoxaloacetic Transaminase; SGOT; GOT. Краткая характеристика определяемого вещества АсАТ .

Аланинаминотрансфераза − внутриклеточный фермент, участвующий в метаболизме аминокислот. Тест используют в диагностике поражений печени, сердечной и скелетных мышц. Синонимы: Глутамат-пируват-трансаминаза; Глутамат-пируват-трансаминаза в сыворотке; СГПТ. Alanine aminotransferase; S.

Синонимы: Общий билирубин крови; Общий билирубин сыворотки. Totalbilirubin; TBIL. Краткая характеристика определяемого вещества Билирубин общий Билирубин – пигмент коричневато-желтого цвета, основное количество которого образуется в результате метаболизма гемовой части гемоглобина при дест.

Билирубин прямой – водорастворимая конъюгированная форма билирубина, образуемая в печени и выводимая с желчью. Тест применяют для оценки функции печени, в дифференциальной диагностике желтух. Синонимы: Прямой билирубин; Конъюгированный билирубин; Связанный билирубин. D.

При необходимости (обычно в условиях стационара) проводят исследование газового состава крови.

Крайне важно определение/выявление/установление возбудителя пневмонии. С этой целью выполняют бактериологическое исследование мокроты, серологическое исследование крови для выявления специфических антител возбудителей респираторных инфекций, а также ПЦР-тесты для обнаружения ДНК микоплазмы и др.

Синонимы: Lower respiratory tract culture, routine. Bacteria identification, antibiotic susceptibility testing. Sputum culture routine. Bacteria identification, antibiotic susceptibility testing. Краткое описание исследования «Посев мокроты и трахеобронхиальных смывов на микрофлору с опред.

Пневмоцистная пневмония – это тяжелая форма интерстициального легочного воспаления, вызываемая пневмоцистами и развивающаяся на фоне выраженных иммунодефицитных состояний. Клиническое течение характеризуется нарастающей одышкой, непродуктивным кашлем, фебрильной лихорадкой, болями в груди, развитием сердечно-легочной недостаточности. Диагноз ставится на основании рентгенологических признаков, состояния иммунного статуса, лабораторной идентификации патогена в крови, БАЛ, мокроте, биоптате (ПЦР, серологические тесты, РНИФ). Для этиотропной терапии используются сульфаниламидные, противопротозойные, иммуномодулирующие средства.

МКБ-10

Общие сведения

Пневмоцистная пневмония (ПП) относится к оппортунистическим инфекциям, поражающим лиц с иммунодефицитом и иммуносупрессией. При этом большинство людей с нормальным уровнем иммунитета переносит пневмоцистную инфекцию в виде ОРВИ. Антитела к возбудителю имеют около 90% взрослого населения, около 10% являются бессимптомными носителями пневмоцист – именно они представляют наибольшую угрозу для иммунокомпрометированных пациентов. Пневмоцистная пневмония является самой тяжелой клинической формой пневмоцистоза.

Причины

Характеристика возбудителя

Pneumocystis jirovecii – микроорганизм, вызывающий пневмоцистную пневмонию и другие виды пневмоцистоза у человека. До недавнего времени пневмоцисты считались простейшими, однако в 1988 г. на основании ряда характерных генетических, морфологических и биохимических признаков были отнесены к грибам семейства актиномицетов. Пневмоцисты обладают тропизмом к легочной ткани, весь их жизненный цикл протекает внутри альвеол и проходит 4 стадии:

Трофозоит. Представляет собой вегетативную стадию P. Jirovecii. Имеет амебоидную форму, диаметр 1-5 мкм, одно ядро и тонкую двухслойную мембрану. Прикрепляется к альвеолоцитам, где увеличивается в размерах и делится.
Прециста. Имеет овальную форму, диаметр 5 мкм. В ранней стадии содержит одно ядро, окруженное митохондриями, на поздней – 2-6 ядер с мембранами.
Циста. Зрелая циста округлой формы, с 3-слойной стенкой, диаметром 7-8 мкм. Внутри цисты содержится четное количество (обычно 8 шт.) внутрицистных телец ‒ спорозоитов.
Спорозоит. При разрыве зрелых цист из них высвобождаются спорозоиты, часть которых обладает одинарным набором хромосом (являются гаплоидными). Сливаясь, они вновь образуют трофозоиты, и жизненный цикл патогена повторяется.

В описанном цикле различают две фазы: неполовую, или асексуальную (деление трофозоита), и половую, или сексуальную (спорозоит-трофозоит-прециста-циста).

Пути передачи

Источниками P. jirovecii являются носители (бессимптомные или больные ОРЗ) и больные пневмоцистной инфекцией. В 30% случаев выявляется вовлеченность в эпидемический процесс медицинских работников. При кашле и чихании носители выделяют мелкодисперсный аэрозоль, содержащий патогены. Заражение восприимчивого макроорганизма происходит при вдыхании контаминированного воздуха (воздушно-капельным, воздушно-пылевым путем). Воротами для входящей инфекции служат дыхательные пути. Редко реализуется трансплацентарный путь передачи.

Характерны внутрисемейные и внутрибольничные эпидемические вспышки пневмоцистной пневмонии. Последние чаще происходят в отделениях недоношенных, домах престарелых, инфекционных стационарах. Пик детской заболеваемости пневмоцистной пневмонией приходится на конец лета – начало осени, взрослые болеют круглогодично.

Группы риска

Пневмоцисты являются типичными оппортунистами, поскольку вызывают манифестную инфекцию только при выраженном дефиците клеточного и гуморального иммунитета у определенного контингента пациентов. К группам риска по заболеваемости пневмоцистной пневмонией относятся:

ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом;
пациенты с ЦМВ-инфекцией;
недоношенные дети и младенцы с ЗВУР;
дети, страдающие гипотрофией, рахитом;
больные, получающие иммуносупрессивную терапию (по поводу лейкозов, миеломной болезни, других видов рака, трансплантации органов, коллагенозов);
пациенты с первичными иммунодефицитами, болезнями крови (анемией, полицитемией), туберкулезом, патологией почек.

Патогенез

Пневмоцисты присутствуют в дыхательных путях здоровых людей, но вызывают пневмоцистную пневмонию только у лиц с нарушением гуморального и клеточного звена иммунитета. Экспериментально доказано, что ведущую роль в механизме пневмоцистоза играет снижение Т-хелперов (критическим является снижение СД4+ лимфоцитов ˂300-200 клеток/мкл), увеличение количества цитотоксических лимфоцитов СД8+.

P. Jirovecii с помощью особых выростов – филоподий – прикрепляется к альвеолоцитам первого порядка и альвеолярным макрофагам. Клеточной адгезии также способствуют гликопротеины пневмоцистов, которые взаимодействуют с фосфолипидами, апопротеинами, мукополисахаридами, сурфактантом альвеолярного эпителия. В условиях иммунокомпрометации цисты размножаются, используя сурфактант-ассоциированные белки, выделяют токсические метаболиты.

Происходит разрушение альвеолоцитов, заполнение альвеол пенистым экссудатом, содержащим большое количество пневмоцист на разных стадиях развития, воспалительные клетки, детрит. Интерстициальная ткань инфильтрируется плазматическими клетками. Развивается интерстициальная плазмоклеточная пневмония. Межальвеолярные перегородки гипертрофируются, что приводит к резкому снижению диффузии газов (альвеолярно-капиллярный блок), формированию дыхательной недостаточности и тяжелой гипоксии.

Классификация

В соответствии с патоморфологическими критериями в современной пульмонологии выделяют три стадии пневмоцистной пневмонии:

I стадия. Происходит прикрепление пневмоцист к альвеолярной стенке. Воспалительная реакция и клинические проявления отсутствуют.
II стадия. Отмечается десквамация альвеолоцитов, увеличение числа возбудителей в форме цист в макрофагах. В эту стадию появляются начальные клинические проявления пневмоцистной пневмонии.
III стадия. Развивается альвеолит, плазмоцитарная инфильтрация интерстиция, гигантские скопления пневмоцист в макрофагах и альвеолах. Соответствует разгару заболевания.

Этапы развития пневмоцистной пневмонии:

отечная фаза ‒ длится 7-10 дней, характеризуется нарастанием симптоматики;
ателектатическая фаза ‒ продолжается в течение 4-х недель, сопровождается выраженной легочной недостаточностью;
эмфизематозная фаза – имеет различную длительность, знаменуется обратным развитием симптоматики.

Симптомы пневмоцистной пневмонии

Инкубационный период вариабелен – от 7-10 дней до 2-4 недель (у больных СПИДом – до 10 недель). В отечную стадию клинические признаки пневмоцистной пневмонии легко спутать с обычной респираторной инфекцией. Симптомы нарастают постепенно: вначале беспокоит слабость, недомогание, субфебрилитет. Затем появляется одышка при умеренной нагрузке, боли в грудной клетке, сухой кашель.

В ателектатической стадии лихорадка принимает фебрильный характер, усиливается интоксикационный синдром (отсутствие аппетита, снижение веса, потливость по ночам). Кашель становится коклюшеподобным, постоянным, особенно беспокоит в ночное время суток. Одышка до 30-50 дыхательных движений в минуту выражена в покое. Отмечаются бледность кожных покровов с носогубным цианозом, тахикардия. В этот период пациент может погибнуть от сердечно-легочной недостаточности (СЛН).

У выживших пациентов наступает эмфизематозная стадия. Температура тела снижается, дыхательные расстройства исчезают. В исходе пневмоцистной пневмонии формируется эмфизема легких, легочное сердце. Пневмоцистная пневмония часто протекает в ассоциации с туберкулезом легких.

Четкая стадийность при пневмоцистозе прослеживается в основном у детей раннего возраста. У ВИЧ-инфицированных болезнь имеет стертое затяжное течение, у ВИЧ-негативных лиц с иммунодефицитом – более активное, с быстрым нарастанием СЛН.

Осложнения

Типичными осложнениями, развивающимися в разгар болезни, являются пневмоторакс, подкожная эмфизема, пневмомедиастинум, возникающие вследствие разрыва мелких кистозных образований. Возможно развитие абсцедирующей пневмонии. Эти состояния еще более усугубляют дыхательную недостаточность, повышают летальность. При значительном подавлении иммунитета может произойти генерализация пневмоцистной инфекции с мультиорганным поражением печени, селезенки, ЖКТ, щитовидной железы, органов зрения и слуха, лимфоузлов, костного мозга.

Диагностика

Из-за неспецифичности и стертости симптоматики существенной проблемой является гиподиагностика пневмоцистной пневмонии. Иногда патология диагностируется только посмертно. Все больные с подозрением на ПП должны быть в срочном порядке проконсультированы врачом-пульмонологом, инфекционистом. При выставлении диагноза опираются на следующие данные:

Дифференциальная диагностика

Комплексное клинико-лабораторное, рентгенологическое и бронхологическое обследование позволяет отличить пневмоцистную пневмонию от других поражений легких:

легочного кандидоза;
криптококковой пневмонии;
цитомегаловирусной пневмонии;
микоплазменной пневмонии;
хламидийной пневмонии;
туберкулеза легких;
респираторного криптоспоридиоза;
саркомы Капоши;
бактериальной пневмонии.

Лечение пневмоцистной пневмонии

Стандартные антибактериальные средства при ПП неэффективны. В настоящее время препаратами первой линии считаются комбинированные сульфаниламиды, оказывающие противомикробное, бактерицидное и противопротозойное действие. Могут назначаться как перорально, так и внутривенно. Курс лечения составляет 1-3 недели.

При выраженных токсических эффектах и резистентности подбираются другие антибиотики, активные в отношении пневмоцист (линкозамиды, противолепрозные, противомалярийные, антипротозойные препараты). Из-за массовой гибели патогенов в первые дни терапии состояние пациентов с пневмоцистной пневмонией может ухудшиться, в связи с чем целесообразно назначение кортикостероидов.

Прогноз и профилактика

Смертность от пневмоцистной пневмонии достигает 50% среди недоношенных детей, 25-40% ‒ среди больных СПИДом. У 10-30% иммунокомпрометированных пациентов через несколько месяцев после излечения возникают рецидивы ПП. При отсутствии лечения летальность 100%.

Профилактическая работа реализуется в двух направлениях: эпидемиологическом и медикаментозном. Первый аспект предполагает широкое тестирование на пневмоцистную инфекцию представителей групп риска: пациентов с ВИЧ, онкопатологией, иммунодефицитами, недоношенных детей, сотрудников роддомов и стационаров. Второе направление – это фармакопрофилактика пневмоцистной пневмонии у лиц с количеством СД4+ клеток ˂200. Она заключается в приеме сульфаниламидов в профилактических дозах длительными курсами.

1. Пневмоцистная пневмония. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение (лекция)/ Боровицкий В.С.// Проблемы медицинской микологии. – 2012.

2. Пневмоцистная пневмония: исторические, эпидемиологические, клинико-морфологические аспекты/ Марковский В. Д., Плитень О. Н., Мирошниченко М. С., Мирошниченко А. А.// Annals of Mechnikov Institute, - 2012. - №3.

3. Особенности пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных лиц/ Пузырёва Л.В., Сафонов А.Д., Мордык А.В.// Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2016. – Т.11, №3.

4. Пневмоцистоз. Современное состояние проблемы/ Каражас Н.В.// Альманах клинической медицины. – 2010.

Пневмония пневмококковая – это разновидность воспаления легких, встречающаяся чаще всего. Причиной этого заболевания становится Str. pneumoniae. Примерно 5-25% населения, совершенно здорового, – это переносчики пневмококка, по большей части, это касается детей.

Причины возникновения и патогенез заболевания

Пневмококк наиболее часто становится причиной воспаления большей части доли легкого, а также иногда всей доли. Но нередко пневмококк становится первопричиной возникновения очаговой пневмонии.

В медицинской литературе описаны четыре патологоанатомические фазы протекания долевой пневмококковой пневмонии.

1. Фаза прилива, микробного отека, покраснения. Ее характеризует значительное наполнение сосудов кровью, сильная экссудация серозной жидкости. В экссудате определяются пневмококки. Такая фаза длится 12-72 часа.

2. Фаза красного опеченения. Для нее характерно полное заполнение экссудатом альвеол той части легкого, которая поражена болезнью. Причем, в экссудате определяют белки плазмы (фибриноген), а, как следствие диапедеза, увеличено число эритроцитов. Участок легкого, в котором есть воспаление, безвоздушный, плотный, приобретает красноватую окраску и внешне походит на печень. Длительность этого периода 1-3 суток.

3. Фаза серого опеченения. В этой фазе в экссудате из альвеол определяют значительно больше лейкоцитов (по большей части это нейтрофилы), а вот эритроциты значительно уменьшаются в количестве. Легкое, как и раньше, плотное, серовато-желтое на разрезе, очень заметна зернистость легкого. В результате микроскопических анализов определяют увеличение нейтрофильных лейкоцитов и фагоцитированных пневмококков. Эта фаза длится 2-6 суток.

4. Фаза разрешения. В это время в альвеолах неуклонно рассасывается экссудат. Причина этого – воздействие макрофагов и лейкоцитов. Медленно происходит растворение фибрина, легочная ткань перестает быть зернистой. Со временем ткань легкого восстанавливает свою воздушность. Сколько продлится этот период, будет зависеть от того, насколько распространен воспалительный процесс, реактивности организма, а также способов терапии и оттого, насколько лечение интенсивно.

Проявления болезни

Постановка диагноза пневмококковая пневмония

Для долевой пневмококковой пневмонии характерны определенные физикальные проявления, которые прямо обусловлены патоморфологической фазой болезни.

При первой стадии накопления экссудата – это притупленный тимпанический звук выше очага воспаления, удлиненный выдох при жестком дыхании, несильная начальная крепитация. В некоторых случаях слышны оба типа хрипов: влажные и сухие. При второй стадии уплотнения (еще называемой опеченением) сильно увеличивается дрожание голоса, проявляется бронхофония. Во время проведения выстукивания слышится тупой звук, не слышно везикулярное дыхание, крепитации нет, часто слышен шум от трения плевры. На последней стадии неуклонно приходит в норму дрожание голоса, бронхофония прекращается, возникает redux крепитация – звучная, обильная и на большом протяжении). Кроме того, хрипы звучные мелкопузырчатые, а бронхиальное дыхание со временем переходит в жесткое, а потом в везикулярное. Но важно учитывать тот факт, что при пневмококковой пневмонии эти фазы могут не протекать в указанной последовательности, а в отдельных участках легких могут наблюдаться одновременно разные проявления. Если пневмококковая пневмония носит очаговый характер, симптомы намного меньше выражены. Так, в некоторых случаях слышится притупленный перкуторный звук выше очага поражения. А, как следствие сопутствующего очагового бронхита, слышны крепитация и мелкопузырчатые хрипы.

Данные рентгенологии

Во время стадии уплотнения или опеченения определяются самые яркие изменения в ткани легкого. При долевой пневмонии характерно весьма интенсивное затемнение доли легкого. Во время томографического исследования наблюдается воспалительная инфильтрация, а на ее фоне ясно видны бронхи. Этот симптом надежно разграничивает пневмонию и ателектаз легкого. Локальное уплотнение или очаговая тень выявляют очаговую пневмококковую пневмонию.

Лабораторные исследования

Самые явные и показательные изменения в результатах общего анализа крови. Чаще всего сильно проявляется лейкоцитоз – лейкоциты повышаются до 20-30х109/л, определяют, что уровень нейтрофилов намного выше нормы, лейкоцитарная формула очень сдвинута влево (до миелоцитов и промиелоцитов). Во время пика болезни пропадают эозинофилы, намного меньше нормы лимфоцитов и тромбоцитов. Когда приходит завершающая стадия, число лимфоцитов, эозинофилов и тромбоцитов приходит в норму. Очень показательно увеличение СОЭ. Биохимический анализ крови проявляет симптомы воспаления: несколько выше уровень а,- и у-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, фибрина, гаптоглобина.

Критерии постановки диагноза

Диагноз пневмококковая пневмония ставится, если наличествуют нижеперечисленные признаки.

Болезнь возникает весьма остро, чувствуется озноб; выражена лихорадка. Пациент испытывает грудные боли, задыхается, сильно кашляет.
Показательные данные физикального исследования и рентгенологии легких.
В препаратах мокроты, которые окрашены по Граму, наличествуют грамположительные ланцетовидные диплококки – они создают недлинные цепочки. При этом нужно выявить 10 и более диплококков или типичных пневмококков. Последним доказательством того, что выявленные стрептококки принадлежат к пневмококку является реакция набухания его капсулы. Такая реакция бывает, когда добавляют поливалентную пневмококковую антисыворотку.
Нарастают титры противопневмококковых антител в парных сыворотках крови пациенте, которые брали в первый день болезни и на 10-14 день.

Терапия пневмококковой пневмонии

Если пневмония протекает легко, позволительно применять бактерицидные антибиотики перорально. Феноксиметилпенициллин, ампициллин (амоксициллин), цефалоспорины первого поколения. Если есть индивидуальная непереносимость вышеуказанных лекарств, назначают эритромицин, в некоторых случаях бисептол или его аналог гросептол. Допустима и терапия с назначением пенициллина. Если диагностирована средняя степень тяжести пневмонии или тяжелое протекание болезни, первостепенно назначение пенициллина. Препарат вводят внутримышечно, по 1-2 млн ЕД через 4 часа. В случае, когда пневмонию осложняют эмпиема плевры, абсцесс легкого, инфекционный эндокардитом, препараты не очень хорошо проникают в ткани. Тогда дозу пенициллина стоит увеличить в два раза. Сейчас признано много штаммов пневмококка, резистентных к пенициллину. Если имеем дело с таким случаем, нужно назначать цефалоспорины, имипенем, ванкомицин.

Средства против кашля

Средства от кашля прописывают пациентам с диагнозом острая пневмония с начала болезни. Чрезмерно кашель несет опасность возникновения пневмоторакса. Все средства от кашля относят к двум категориям: наркотические или ненаркотические. Применение противокашлевых препаратов наркотического характера моет привести к привыканию или к угнетению дыхательного центра. Рекомендованные препараты и дозы:

Таблетки муколитические – состоят из кодеина 0.02 г; натрия гидрокарбоната 0.2 г; корня солодки 0.2 г; травы термопсиса 0.01 г.
Кодеина фосфат – принимают 2 - 3 р/день по 0.1 г.
Кодтерпин – таблетки, которые состоят из кодеина 0.015 г; натрия гидрокарбоната 0.25 г; терпингидрата 0.25 г.
Метилформин (кодеин) – принимают 2 - 3 р/день по 0.015 г.
Этилморфин (дионин) – прописывают в таблетках 2 - 3 р/день по 0.01 г.

Врачи считают, что применение ненаркотических препаратов от кашля предпочтительнее, поскольку не приводит к привыканию или к угнетению дыхательного центра. Рекомендованные препараты и дозы:

Глауцина гидрохлорид – получают из травы мачека желтого, принимают в форме таблеток 2 - 3 р/день по 0.05 г.
Ледин – произведен из травы багульник, вызывает подавление кашлевого центра, приводит к расширению бронхов, его прописывают в форме таблеток 3 р/день по 0.05 г.
Битиодин – угнетает действие кашлевых рецепторов на слизистой оболочке дыхательных путей, а также кашлевой центр в продолговатом мозге. Применяют в форме таблеток 3 р/день по 0.01 г . – активное действие против кашля не уступает действию кодеина, он подавляет кашлевой центр в продолговатом мозге, принимают 3 или 4 р/день по 0.1 г .
Тусупрекс – препарат подаквляет деятельность кашлевого центра, принимается в форме таблеток 3 р/день по 0.01-0.02.

Противовоспалительные препараты пациентам назначают, чтобы уменьшился воспалительный отек и улучшились микроциркуляции. Принимать при значительном повышении температуры тела – 39-40 °С, показаны ацетилсалициловая кислота или парацетамол 2 - 3 р/день по 0.5 г.

Если ярко выражены боли в плевре, целесообразно выписывать метиндол-ретард 1 - 2 р/день по 0.075 г, вольтарен 2 или 3 р/день по 0.025 г, а также иные нестероидные противовоспалительные препараты. Но не забывать, что они влияют на работу иммунной системы, уменьшая способность к фагоцитозу. Поэтому во время острой фазы их применяют короткое время. Если сильны боли в грудной клетке, пациенту рекомендуют принимать анальгин.

Сердечно-сосудистые препараты

Камфорное масло – важное средство, необходимое в случае острой пневмонии. Камфара тонизирует сердечно-сосудистую и дыхательную системы, усиливает сокращение миокарда, производит отхаркивающий эффект. Препарат оказывает сильное бактерицидное действие. В литературе говорится о свойстве камфары улучшать вентилирование альвеол. Камфара показана к применению, если у пациента пневмония протекает тяжело. Рекомендовано подкожно 3 - 4 р/день по 2-4 мл. Но может иметь побочный эффект – возникновение инфильтратов. – препарат, получаемый соединением сульфокамфорной кислоты с новокаином. 1%-ый раствор вводят внутримышечно, подкожно или внутривенно 2 или 3 раза/день. Достоинством препарата является то, что он имеет важные терапевтические свойства камфары, но не приводит к возникновению инфильтратов. – 25%-ый раствор диэтиламида никотиновой кислоты. Оказывает стимулирующее действие на дыхательный и сосудодвигательный центры. Показан 3 раза/день подкожно, внутримышечно и внутривенно по 2-4 мл, если у пациента диагностировали выраженную артериальную гипотензию или крупозную пневмонию.

Все эти препараты нормализуют движение крови в малом круге кровообращения.

Если очень снижается способность левого желудочка сокращаться, можно рекомендовать сердечные гликозиды, но учитывая чувствительность воспаленного миокарда. Вводить капельно небольшие дозы внутривенно.

Пневмококковая инфекция: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Пневмококковую инфекцию вызывают пневмококки – бактерией Streptococcus pneumoniae. Причем источником инфекции может быть только человек – больной или бактерионоситель. До начала широкого применения антибиотиков пневмококк считался причиной 95% случаев пневмонии, а до появления профилактических прививок эта инфекция ежегодно уносила жизни 1,6 млн человек, из которых до 1 млн составляли дети.

И хотя успехи в борьбе с пневмококковой инфекцией можно назвать впечатляющими, по мнению специалистов ВОЗ, до сих пор до 35% случаев внебольничной пневмонии в мире обусловлено S. pneumoniae, а в развивающихся странах пневмококк каждый год убивает почти полмиллиона детей младше пяти лет.

Распространенность пневмококковой инфекции составляет от 10 до 100 случаев на 100 тысяч населения в год.

Причины возникновения пневмококковой инфекции

Известно 96 серотипов (разновидностей) пневмококка, различающихся по способности вызывать заболевание, однако около 90% инфекций вызывают бактерии 20-25 наиболее распространенных серотипов. В разных географических регионах за инфекцию в популяции ответственны разные серотипы, и этот так называемый серотиповой состав может меняться со временем. Основной резервуар инфекции в человеческой популяции – дети до 5 лет, которые очень часто являются бессимптомными носителями (пребывание пневмококка в носоглотке ребенка не сопровождается болезненными проявлениями). Длительность вирусоносительства колеблется от 2–3 недель до 3–4 месяцев.

Заразиться пневмококком можно от больного человека или носителя при чихании и кашле. Попадая на слизистую оболочку верхних дыхательных путей, S. pneumoniae начинает размножаться. О распространении инфекции свидетельствует развитие местных форм инфекции (отита, синусита, бронхита, пневмонии) или генерализованной формы (пневмонии с бактериемией, менингита или сепсиса), если микроорганизму удалось проникнуть в кровеносное русло.

В группе высокого риска летального исхода находятся в первую очередь дети младше 2 лет и взрослые старше 65 лет. Инфекция протекает крайне тяжело на фоне сопутствующих заболеваний – хронических бронхообструктивных заболеваний легких, патологий сердечно-сосудистой системы (ИБС, сердечной недостаточности, кардиомиопатии, хронической сердечной недостаточности), онкогематологических заболеваний, при сахарном диабете и ожирении, болезнях почек и печени, после удаления селезенки, при иммунодефицитных состояниях, в т.ч. ВИЧ.

По статистике, риск развития инвазивных форм пневомококковой инфекции увеличивается при бронхиальной астме в 2 раза, хронической обструктивной болезни легких – в 4 раза, легочном фиброзе – в 5 раз, саркоидозе и бронхоэктазах – в 2–7 раз.

Установлена прямая связь частоты возникновения инвазивных форм пневомококковой инфекции с возрастом, курением и лечением системными или ингаляционными глюкокортикостероидами.

Среди новорожденных риск тяжелого течения выше у детей, находящихся на искусственном вскармливании и с нарушениями пищеварения.

Вспышки пневмококковой инфекции часто возникают в закрытых коллективах: в детских садах, школах, домах ребенка, общежитиях, тюрьмах, домах престарелых и т.д., где, кстати, выявляется и наиболее высокий уровень носительства пневмококка.

Быстрое распространение респираторных заболеваний и более тяжелое их течение отмечается у работников промышленных предприятий, где производство связано с контактом с парами металлов, минеральной или любой другой пылью или газообразными веществами.

Классификация заболевания

Выделяют инвазивные и неинвазивные формы пневмококковых заболеваний. Инвазивная пневмококковая инфекция диагностируется на основании выделения пневмококка или его ДНК из исходно стерильных органов и тканей и представляет собой целый ряд тяжелых и угрожающих жизни заболеваний: бактериемию без видимого очага инфекции, менингит, пневмонию, сепсис, перикардит, артрит.

К неинвазивным формам инфекции относятся бронхит, внебольничная пневмония, отит, синусит, конъюнктивит.

Симптомы пневмококковой инфекции

Инкубационный период составляет от 1 до 3 дней. Болезнь может проявляться в виде воспаления легких (пневмококковая пневмония), воспаления мягкой мозговой оболочки (пневмококковый менингит), воспаления среднего уха (пневмококковый отит) и слизистой оболочки околоносовых пазух и полости носа (синусит), а также в виде пневмококкового сепсиса – заражения крови.

Пневмококковый менингит всегда начинается остро – температура повышается до 40оС, пациенты жалуются на нестерпимую разлитую головную боль, к которой присоединяется рвота и светобоязнь. Выявляются также общемозговые симптомы: помимо головной боли, тошноты и рвоты появляются стопор и кома. У некоторых больных на груди, руках и ногах появляется геморрагическая сыпь. К специфическим симптомам менингита (менингеальным симптомам) относятся:

ригидность мышц затылка (рефлекторное повышение тонуса мышц, при котором пациент не в состоянии наклонить голову);
симптом Кернига (врач не может разогнуть ногу больного в коленном суставе, если она согнута под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, поскольку мешает напряжение задней группы мышц бедра (тонический оболочный рефлекс));
симптом Брудзинского (при пассивном наклоне головы вперед происходит автоматическое сгибание нижних конечностей в тазобедренных и коленных суставах и подтягивание их к животу).

Пневмококковый острый средний отит чаще всего диагностируется у детей до 2 лет. У больных повышается температура, наблюдается заложенность и сильная боль в ухе, которая может иррадиировать в шею, челюсть, область глаз, повышается чувствительность к звукам, нарушается равновесие.

При попадании инфекции в кровь возникает системное воспаление – сепсис с характерным токсическим шоком.

На сепсис могут указывать повышенная или пониженная температура тела, учащенные сердцебиение и дыхание, сниженное артериальное давление. У больного отмечаются рвота, спутанностью сознания, присоединяются симптомы поражения других органов и систем (сердца, кишечника, почек, легких, мозга). Пневмококковый сепсис – это жизнеугрожающее состояние.

Диагностика пневмококковой инфекции

Диагностика инвазивной пневмококковой инфекции основывается на выделении пневмококка из стерильных жидкостей организма (спинномозговой жидкости, крови), для определения неинвазивной пневмококковой инфекции могут использоваться и другие среды – мокрота, жидкость из полости среднего уха и др.

Микроскопическое исследование позволяет получить предварительный результат. Далее бактерии культивируют на питательных средах. Широкое и бесконтрольное использование антибактериальных препаратов пациентами до обращения за медицинской помощью приводит к возрастанию резистентности (устойчивости) пневмококков к антибиотикам, поэтому для назначения адекватной терапии до начала лечения определяют чувствительность выделенного микроорганизма к антибиотикам.

Часто в лабораторной диагностике применяют ПЦР-тестирование (определение ДНК микроорганизма в крови, мокроте, слюне, соскобе эпителиальных клеток ротоглотки), которое обладает высокой чувствительностью, быстротой получения результата и возможностью проведения анализа после начала антибактериальной терапии.

Определение ДНК Streptococcus pneumoniae в плазме крови методом ПЦР с детекцией в режиме реального времени. Пневмококк Streptococcus pneumoniae относится к роду стрептококков. S. pneumoniae вызывает различные по локализации и степени тяжести инфекции у человека. Пневмококк может быть причиной п.

Читайте также: