При туберкулеме легкого специфические изменения обычно представлены

Обновлено: 19.04.2024

Рентгенологическая картина туберкулом. Перифокальные изменения при туберкуломе.

Рентгенологическая картина туберкулом различна. Чаще всего обнаруживаются солитарные туберкуломы. На изученном нами клиническом материале они отмечались у 75,3% больных, а у остальных были выявлены множественные фокусы в легких, причем несколько чаще у лиц пожилого возраста. В широких пределах варьируют размеры туберкулом. По нашим наблюдениям, у 37,5% больных диаметр их не превышает 2 см, у 40% он составляет 3 см, у 22,5% — от 4 до 8 см.

Располагаются они обычно в кортикальных слоях, субплеврально, чаще в правом (55%), реже в левом (45%) легком. Излюбленная локализация туберкулом — верхняя доля легкого (83,7%) причем, как правило, в 1-м и 2-м сегментах. Реже они встречаются в нижней (преимущественно в 6-м сегменте) и крайне редко — в средней доле или язычковом отделе верхней доли левого легкого. Примерно такие же соотношения установили Т. Н. Оленева (1946), М. М. Авербах (1969), М. Г. Виннер и М. Л. Шулутко (1971), И. П. Жингель (1974), Н.С. Пилипчук и соавт. (1974), Б. К. Шаров (1974), Ruttimann и Sutter (1953) и др.

Рентгенотомографическая картина туберкулом зависит от их оттоморфологического строения, давности возникновения и фазы процесса. Недавно возникшие и небольшой величины они чаще имеют гомогенный характер и округлую форму. При большей давности болезни и значительных размерах туберкулом их форма скорее неправильно округлая или неправильно овальная, структура неоднородная. В таких случаях в туберкуломе, чаще по ее периферии, нередко обнаруживаются различной величины более плотные и кальцинированные включения. Сравнительно редко наблюдается слоистое ее строение. Помимо этого, особенно при конгломератном типе туберкуломы, в туберкуломе выявляются различной плотности осумкованные очаги.

Контуры ее четкие или не совсем четкие, большей частью гладкие, реже фестончатые. Вокруг туберкуломы или в других отделах легких нередко обнаруживаются единичные или множественные очаги, фиброзные изменения, плевро-пульмональные рубцы, апикальные или костальные плевральные уплотнения. Такой вид имеет стабильная или стационарная туберкулома.

При прогрессировании процесса размеры фокусного образования увеличиваются за счет перифокального воспаления и аппозиционного роста туберкуломы. При ее размягчении и отторжении казеозных масс появляются участки деструкции. При этом может наблюдаться чаще эксцентричный, реже центральный или множественный распад. В (первом случае у полюса туберкуломы, к которому подходит дренирующий бронх, появляется полость распада щелевидной, серповидной или овальной формы.

Во втором — в цептре фокусного образования обнаруживают различной величины округлую, овальную или бухтообразную полость с неровными контурами. Множественные полости распада располагаются в центре или эксцентрично и имеют различную форму.

В результате лимфогенного или бронхогенного распространения инфекции поблизости от распадающейся туберкуломы или в других отделах легкого образуются очаги отсева различной величины и плотности.

При инволюции туберкулома уменьшается в размерах, уплотняется, а иногда фрагментируется, частично или полностью обызвествляется. В ряде случаев она опорожняется, а затем в результате разрастания грануляционной и соединительной ткани на месте сформированной из туберкуломы каверны образуется рубец или плотный небольшой очаг. Возможно и заполнение распавшейся туберкуломы. Такой вид регрессии процесса является наименее благоприятным из-за более частой возможности обострения.

При туберкуломах отмечаются патологические изменения в окружающих бронхах и кровеносных сосудах. Как показали исследования М. Г. Виннера и М. Л. Шулутко (1971), В. Д. Ямпольской и Н. И. Хурамовича (1967) и др., при этом наблюдаются ампутация дренирующего бронха вблизи или в небольшом отдалении от туберкуломы, а также деформация окружающих мелких бронхиальных ветвей. При селективной ангиопульмонографии вокруг нее определяется обеднение артериальной сети за счет сужения и деформации субсегментарных и более мелких сосудов. Такие изменения выражены в меньшей степени при небольших (до 2 см) и в большей мере при крупных туберкуломах.

Выявление этих изменений приобретает известное значение при определении объема резекции пораженной части легкого.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Туберкулома легкого – это осумкованный казеозный очаг в легочной ткани диаметром более 1 см, образующийся в исходе различных форм туберкулеза. Туберкулома легкого чаще всего бессимптомна, поэтому в большинстве случаев обнаруживается случайно. При прогрессировании сопровождается признаками интоксикации, субфебрилитетом, кашлем, кровохарканьем. Основной способ выявления туберкуломы легкого – рентгенологический. Отмечается положительная туберкулиновая реакция; МБТ в мокроте обнаруживаются не всегда. В отношении туберкулом легких применяется консервативная тактика (специфическая химиотерапия), в некоторых случаях – хирургический подход (сегментэктомия, лобэктомия).

МКБ-10

Общие сведения

Туберкулома легкого – самостоятельная форма туберкулеза легких, представляющая собой фокус творожистого некроза, ограниченный от легочной ткани фиброзной капсулой. Туберкулома легкого выявляется у 4-6% пациентов с первично диагностированным туберкулезом органов дыхания. Преобладающий контингент - молодые люди в возрасте 25-40 лет.

Более чем в половине случаев туберкулома легкого обнаруживается во время профилактической флюорографии, поскольку не сопровождается явными клиническими проявлениями. Вместе с тем, распад туберкуломы вызывает обострение туберкулезного процесса и представляет опасность не только для пациента (в силу бронхогенной диссеминации), но и для окружающих людей (в силу заразности). Эти обстоятельства исключают возможность пассивного наблюдения за пациентами с бессимптомными туберкуломами легких, а требуют активной позиции со стороны фтизиатров-пульмонологов.

Причины

Большинство туберкулом легкого образуются в результате эволюции вторичных форм туберкулеза (инфильтративного, очагового, диссеминированного, кавернозного), реже формируются из первичного туберкулезного комплекса и туберкулеза ВГЛУ. При этом 80% туберкулом являются исходом неадекватного лечения легочного туберкулеза и только 20% возникают без предшествующей терапии. Известная роль в патогенез заболевания отводится гиперсенсибилизации организма. В число факторов, благоприятствующих формированию туберкуломы в легком, исследователи включают обменные нарушения: в частности, данная форма туберкулеза сравнительно часто развивается у пациентов с сахарным диабетом.

Патогенез

Организация туберкуломы легкого отражает реакцию организма на длительную персистенцию микобактерий туберкулеза в легочной ткани. Специфическая противотуберкулезная терапия может сравнительно быстро привести к рассасыванию перифокального воспаления и образованию инфильтрата с наличием большого количества казеозно-некротических масс. Со временем вокруг центральной зоны казеозного очага формируется слой грануляций, а по периферии - коллагеновые волокна, которые затем фиброзируются. Таким образом, на разрезе туберкулома легкого состоит из казеозного ядра, окруженного двухслойной капсулой: внутренний слой, образован туберкулезными грануляциями, а наружный – фиброзными волокнами. Обычно процесс формирования туберкуломы легкого занимает от 1 до 3-х лет.

Макроскопически туберкулома легкого представляет одиночный, реже множественный очаг округлой или овальной формы, величиной более 1-1,5 см в диаметре. Локализуются туберкуломы в периферических отделах легкого, с одинаковой частотой выявляются как в левом, так и в правом легком.

Классификация

В патоморфологическом отношении туберкуломы легкого делятся на инфильтративно-пневмонические, солитарные (гомогенные и слоистые) и конгломератные. Инфильтративно-пневмоническая форма возникает в результате неполной инволюции инфильтративного туберкулеза; характеризуется чередованием участков казеоза с эпителиоидно-клеточными гранулемами, наличием тонкой фиброзной капсулы. Солитарная (одиночная) туберкулома может иметь гомогенную или слоистую структуру. В первом случае она представлена казеозно-некротическим ядром, окруженным двухслойной капсулой; во втором – концентрически расположенными участками казеоза, разделенными фиброзными волокнами, что указывает на волнообразное течение процесса. Конгломератная туберкулома представляет собой несколько близко расположенных фокусов казеоза, заключенных в общую капсулу.

Истинную туберкулому легкого следует отличать от псевдотуберкуломы (казеомы), которая образуется в результате облитерации дренирующего бронха и заполнения каверны казеозом. По величине туберкуломы легкого делятся на мелкие (диаметром до 2 см), средние (диаметром до 4 см), крупные (диаметром до 6 см) и гигантские (диаметром более 6 см).

Клиническое течение туберкуломы легкого может быть:

стабильным – при отсутствии прогрессирования клинико-рентгенологических признаков туберкуломы;
прогрессирующим – при разрыхлении капсулы, расплавлении казеоза, его выделении через дренирующий бронх с образованием каверны и бронхогенным обсеменением окружающей легочной ткани;
регрессирующим – в случае обызвествления казеоза и гиалинизации фиброзной капсулы.

Симптомы туберкуломы легкого

Опухоли свойственен бессимптомный или малосимптомный характер течения. В первом случае больные жалоб не предъявляют. Во втором случае вне обострения может отмечаться утомляемость, потливость, снижение аппетита, редкий кашель (сухой или со скудной мокротой), периодический субфебрилитет. Субплевральное расположение туберкуломы легкого обусловливает появление болей тянущего или ноющего характера на стороне поражения, связанных с дыханием.

В период распада туберкуломы интоксикация становится более выраженной, появляется стойкое повышение температуры, кашель с мокротой, у части пациентов возникает кровохарканье. Прогрессирующее течение туберкуломы легкого может способствовать развитию казеозной пневмонии, фиброзно-кавернозного или диссеминированного туберкулеза легких. При благоприятных условиях возможна регрессия очага.

Диагностика

Диагностика туберкуломы легкого связана с определенными трудностями, вызванными частым отсутствием туберкулезного анамнеза, слабовыраженными клиническими и физикальными данными. Туберкулинодиагностика может давать различные результаты: чаще всего выявляется повышенная или гиперергическая чувствительность к туберкулину, однако на фоне химиотерапии проба Манту может быть умеренной или слабоположительной.

Физикальное обследование может выявлять укорочение легочного звука, ослабление дыхания над очагом, изредка - сухие или влажные хрипы, шум трения плевры. Изменения в клинической и биохимической картине крови более значимы при прогрессирующей туберкуломе легкого: отмечается умеренно выраженный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, ускорение СОЭ, гипоальбуминемия. Обнаружить МБТ в мокроте и смывах с бронхов удается не всегда даже в фазе распада туберкуломы.

КТ органов грудной клетки. Очаговое объемное образование верхней доли (S3) левого легкого с включениями кальция (верифицированная туберкулома)

Основой для верификации диагноза остается рентгенография легких. Характерный рентгенологический признак – наличие ограниченного затемнения правильной округлой формы, с четкими контурами и преимущественно однородной структурой. В стадии обострения контуры туберкуломы легкого становятся размытыми за счет появления перифокальной инфильтрации.

Дифференциальную диагностику туберкулом проводят с гамартомой легкого, периферическим раком легкого, метастазами в легкие, аспергилломой, эхинококковой кистой. Исключить нетуберкулезный процесс помогает проведение бронхоскопии, КТ легких, торакоскопия, биопсия легкого. В последние годы с целью этиологической верификации инфекционного процесса используются тесты крови in vitro (квантифероновый, Т-СПОТ.ТБ), помогающие с высокой долей вероятности выявить тубинфицированность.

Лечение туберкуломы легкого

При определении лечебной тактики учитывают множество факторов: размеры туберкуломы легкого, фазу течения, длительность анамнеза и др. Консервативная тактика используется при фокусах менее 2-х см. Больным назначается III режим химиотерапии: в течение первых двух месяцев прием 4-х противотуберкулезных препаратов из основной группы (рифампицин, этамбутол, изониазид и пиразинамид), затем на протяжении четырех-шести месяцев – 2-х туберкулостатиков (рифампицин или этамбутол в сочетании с изониазидом). Для ускорения инволюции туберкуломы легкого во вторую фазу лечения проводится противовоспалительная терапия: туберкулинотерапия, введение вакцины БЦЖ, инъекции лидазы, ФТЛ (индуктотермия, ультразвук).

Согласно современным стандартам, принятым во фтизиопульмонологии, хирургическое лечение показано при диаметре туберкуломы легкого более 2-3 см, ее склонности к прогрессированию, резистентности к химиотерапии в течение 4-6 мес., наличии множественных очагов. Объем оперативного пособия может варьировать от клиновидной резекции и сегментэктомии до лобэктомии. После операции с противорецидивной целью назначается терапия туберкулостатиками на срок до 6 месяцев.

Прогноз и профилактика

Своевременно назначенное лечение и проведенное хирургическое вмешательство, позволяет надеяться на полное клиническое излечение в 95% случаев; рецидивы редки. Без соответствующего лечения спонтанное регрессирующее течение туберкуломы легкого отмечается редко; в большинстве случаев рано или поздно развивается одна из форм активного туберкулеза легких. Профилактическое направление общее для всех форм туберкулезной инфекции. Рекомендуется ежегодная профилактическая флюорография для своевременного выявления изменений в легких.

1. Туберкулома легкого – обращаться ли к хирургу?/ Калабуха И.А., Иващенко В.Е.//Здоровье Украины. - 2010.

2. Туберкулемы легких в условиях региона Крайнего Севера на примере Якутии (патогенез, морфология, клиника, лечение): Автореферат диссертации/ Винокуров И.И. - 2011.

3. Туберкулема легкого как форма туберкулезного процесса/ Холодок О.А, Григоренко А.А., Черемкин М.И.// Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2014.

4. Морфологические аспекты активности туберкулом легкого/ Холодок О.А., Черемкин М.И.// Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2013.

Туберкулез легких – это инфекционная патология, вызываемая бациллой Коха, характеризующаяся различными в клинико-морфологическом отношении вариантами поражения легочной ткани. Многообразие форм туберкулеза легких обусловливает вариабельность симптоматики. Наиболее типичны для туберкулеза легких респираторные нарушения (кашель, кровохарканье, одышка) и симптомы интоксикации (длительный субфебрилитет, потливость, слабость). Для подтверждения диагноза используются лучевые, лабораторные исследования, туберкулинодиагностика. Химиотерапия туберкулеза легких проводится специальными туберкулостатическими препаратами; при деструктивных формах показано хирургическое лечение.

МКБ-10

Общие сведения

На сегодняшний день туберкулез легких представляет не только медико-биологическую, но и серьезную социально-экономическую проблему. По данным ВОЗ, туберкулезом инфицирован каждый третий житель планеты, смертность от инфекции превышает 3 млн. человек в год. Легочный туберкулез является самой частой формой туберкулезной инфекции. Удельный вес туберкулеза других локализаций (суставов, костей и позвоночника, гениталий, кишечника, серозных оболочек, ЦНС, глаз, кожи) в структуре заболеваемости значительно ниже.

Причины

Характеристика возбудителя

Отличительной чертой МБТ является их высокая устойчивость к внешним воздействиям (высоким и низким температурам, влажности, воздействию кислот, щелочей, дезинфектантов). Наименьшую стойкость возбудители туберкулеза легких демонстрируют к солнечному свету. Для человека опасность представляют туберкулезные бактерии человеческого и бычьего типа; случаи инфицирования птичьим типом микобактерий крайне редки.

Пути заражения

Основной путь заражения при первичном туберкулезе легких – аэрогенный: от больного открытой формой человека микобактерии распространяются с частичками слизи, выделяемыми в окружающую среду при разговоре, чихании, кашле; могут высыхать и разноситься с пылью на значительные расстояния. В дыхательные пути здорового человека инфекция чаще попадает воздушно-капельным или пылевым путем.

Меньшую роль в инфицировании играют алиментарный (при употреблении зараженных продуктов), контактный (при использовании общих предметов гигиены и посуды) и трансплацентарный (внутриутробный) пути. Причиной вторичного туберкулеза легких выступает повторная активация ранее перенесенной инфекции либо повторное заражение.

Факторы риска

Однако попадание МБТ в организм не всегда приводит к заболеванию. Факторами, на фоне которых туберкулез легких развивается особенно часто, считаются:

неблагоприятные социально-бытовые условия
курение и другие химические зависимости
недостаточное питание
иммуносупрессия (ВИЧ-инфекция, прием глюкокортикоидов, состояние после трансплантации органов)
онкологические заболевания и др.

В группе риска по развитию туберкулеза легких находятся мигранты, заключенные, лица, страдающие наркотической и алкогольной зависимостью. Также имеет значение вирулентность инфекции и длительность контакта с больным человеком.

Патогенез

При снижении местных и общих факторов защиты микобактерии беспрепятственно проникают в бронхиолы, а затем в альвеолы, вызывая специфическое воспаление в виде отдельных или множественных туберкулезных бугорков или очагов творожистого некроза. В этот период появляется положительная реакция на туберкулин - вираж туберкулиновой пробы. Клинические проявления туберкулеза легких на этой стадии часто остаются нераспознанными. Небольшие очажки могут самостоятельно рассасываться, рубцеваться или обызвествляться, однако МБТ в них длительно сохраняются.

Классификация

Первичный туберкулез легких - это впервые развившаяся инфильтрация легочной ткани у лиц, не имеющих специфического иммунитета. Диагностируется преимущественно в детском и подростковом возрасте; реже возникает у лиц старшего и пожилого возраста, которые в прошлом перенесли первичную инфекцию, закончившуюся полным излечением. Первичный туберкулез легких может принимать форму:

первичного туберкулезного комплекса (ПТК)
туберкулеза внутригрудных лимфоузлов (ВГЛУ)
хронически текущего туберкулеза.

Вторичный туберкулез легких развивается при повторном контакте с МБТ или в результате реактивации инфекции в первичном очаге. Основные вторичные клинические формы представлены:

Отдельно различают кониотуберкулез (туберкулез, развивающийся на фоне пневмокониозов), туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов; туберкулезный плеврит. При выделении больным МБТ в окружающую среду с мокротой говорят об открытой форме (ВК+) туберкулеза легких; при отсутствии бацилловыделения – о закрытой форме (ВК–). Также возможно периодическое бацилловыделение (ВК±).

Течение туберкулеза легких характеризуется последовательной сменной фаз развития:

1) инфильтративной
2) распада и обсеменения
3) рассасывания очага
4) уплотнения и обызвествления.

Симптомы туберкулеза легких

Первичный туберкулезный комплекс

Первичный туберкулезный комплекс сочетает в себе признаки специфического воспаления в легком и регионарный бронхоаденит. Может протекать бессимптомно или под маской простудных заболеваний, поэтому выявлению первичного туберкулеза легких способствуют массовые скрининги детей (проба Манту) и взрослых (профилактическая флюорография).

Чаще возникает подостро: больного беспокоит сухой кашель, субфебрилитет, утомляемость, потливость. При острой манифестации клиника напоминает неспецифическую пневмонию (высокая лихорадка, кашель, боль в груди, одышка). В результате лечения происходит рассасывание или обызвествление ПТК (очаг Гона). В неблагоприятных случаях может осложняться казеозной пневмонией, образованием каверн, туберкулезным плевритом, милиарным туберкулезом, диссеминацией микобактерий с поражением почек, костей, мозговых оболочек.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов

Признаки туберкулезной интоксикации включают отсутствие аппетита, снижение массы тела, утомляемость, бледность кожи, темные круги под глазами. На венозный застой в грудной полости может указывать расширение венозной сети на коже грудной клетки. Данная форма нередко осложняется туберкулезом бронхов, сегментарными или долевыми ателектазами легких, хронической пневмонией, экссудативным плевритом. При прорыве казеозных масс из лимфоузлов через стенку бронхов могут формироваться легочные очаги туберкулеза.

Очаговый туберкулез легких

Клиническая картина очагового туберкулеза малосимптомна. Кашель отсутствует или возникает редко, иногда сопровождается выделением скудной мокроты, болями в боку. В редких случаях отмечается кровохарканье. Чаще больные обращают внимание на симптомы интоксикации: непостоянный субфебрилитет, недомогание, апатию, пониженную работоспособность. В зависимости от давности туберкулезного процесса различают свежий и хронический очаговый туберкулез легких.

Течение очагового туберкулеза легких относительно доброкачественное. У больных с нарушенной иммунной реактивностью заболевание может прогрессировать в деструктивные формы туберкулеза легких.

Инфильтративный туберкулез легких

Клиническая картина инфильтративного туберкулеза легких зависит от величины инфильтрата и может варьировать от нерезко выраженных симптомов до острого лихорадочного состояния, напоминающего грипп или пневмонию. В последнем случае отмечается выраженная высокая температура тела, ознобы, ночная потливость, общая слабость. Со стороны органов дыхания беспокоит кашель с мокротой и прожилками крови.

В воспалительный процесс при инфильтративной форме туберкулеза легких часто вовлекается плевра, что обусловливает появление болей в боку, плеврального выпота, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. Осложнениями инфильтративного туберкулеза легких могут стать казеозная пневмония, ателектаз легкого, легочное кровотечение и др.

Диссеминированный туберкулез легких

Может манифестировать в острой (милиарной), подострой и хронической форме. Тифоидная форма милиарного туберкулеза легких отличается преобладанием интоксикационного синдрома над бронхолегочной симптоматикой. Начинается остро, с нарастания температуры до 39-40 °С, головной боли, диспепсических расстройств, резкой слабости, тахикардии. При усилении токсикоза может возникать нарушение сознания, бред.

При легочной форме милиарного туберкулеза легких с самого начала более выражены дыхательные нарушения, включающие сухой кашель, одышку, цианоз. В тяжелых случаях развивается острая сердечно-легочная недостаточность. Менингеальной форме соответствуют симптомы поражения мозговых оболочек.

Подострое течение диссеминированного туберкулеза легких сопровождается умеренной слабостью, понижением работоспособности, ухудшением аппетита, похуданием. Эпизодически возникают подъемы температуры. Кашель продуктивный, не сильно беспокоит больного. Иногда первым признаком заболевания становится легочное кровотечение.

Хронический диссеминированный туберкулез легких при отсутствии обострения бессимптомен. Во время вспышки процесса клиническая картина близка к подострой форме. Диссеминированный туберкулеза легких опасен развитием внелегочного туберкулеза, спонтанного пневмоторакса, тяжелых легочных кровотечений, амилоидоза внутренних органов.

Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Характер течения кавернозного туберкулезного процесса волнообразный. В фазу распада нарастают интоксикационные симптомы, гипертермия, усиливается кашель и увеличивается количество мокроты, возникает кровохарканье. Часто присоединяется туберкулез бронхов и неспецифический бронхит.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких отличается формированием каверн с выраженным фиброзным слоем и фиброзными изменениями легочной ткани вокруг каверны. Протекает длительно, с периодическими обострениями общеинфекционной симптоматики. При частых вспышках развивается дыхательная недостаточность II-III степени.

Осложнениями, связанными с деструкцией легочной ткани, являются профузное легочное кровотечение, бронхоплевральный свищ, гнойный плеврит. Прогрессирование кавернозного туберкулеза легких сопровождается эндокринными расстройствами, кахексией, амилоидозом почек, туберкулезным менингитом, сердечно-легочной недостаточностью – в этом случае прогноз становится неблагоприятным.

Цирротический туберкулез легких

Является исходом различных форм туберкулеза легких при неполной инволюции специфического процесса и развитии на его месте фиброзно-склеротических изменений. При пневмоциррозе бронхи деформированы, легкое резко уменьшено в размерах, плевра утолщена и нередко обызвествлена.

Изменения, происходящие при цирротическом туберкулезе легких, обусловливают ведущие симптомы: выраженную одышку, тянущую боль в груди, кашель с гнойной мокротой, кровохарканье. При обострении присоединятся признаки туберкулезной интоксикации и бацилловыделение. Характерным внешним признаком пневмоцирроза служит уплощение грудной клетки на стороне поражения, сужение и втянутость межреберных промежутков. При прогрессирующем течении постепенно развивается легочное сердце. Цирротические изменения в легких необратимы.

Туберкулома легкого

Представляет собой инкапсулированный казеозный очаг, сформировавшийся в исходе инфильтративного, очагового или диссеминированного процесса. При стабильном течении симптомы не возникают, образование выявляется при рентгенографии легких случайно. В случае прогрессирующей туберкуломы легкого нарастает интоксикация, появляется субфебрилитет, боль в груди, кашель с отделением мокроты, возможно кровохарканье. При распаде очага туберкулома может трансформироваться в кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Реже отмечается регрессирующее течение туберкуломы.

Диагностика

Диагноз той или иной формы туберкулеза легких выставляется врачом-фтизиатром на основании совокупности клинических, лучевых, лабораторных и иммунологических данных. Для распознавания вторичного туберкулеза большое значение имеет подробный сбор анамнеза. Для подтверждения диагноза проводится:

Лучевая диагностика.Рентгенография легких является обязательным диагностической процедурой, позволяющей выявить характер изменений в легочной ткани (инфильтративный, очаговый, кавернозный, диссеминированный и т. д.), определить локализацию и распространенность патологического процесса. Выявление кальцинированных очагов указывает на ранее перенесенный туберкулезный процесс и требует уточнения данных с помощью КТ или МРТ легких.
Анализы. Обнаружение МБТ достигается неоднократным исследованием мокроты (в т. ч. с помощью ПЦР), промывных вод бронхов, плеврального экссудата. Но сам по себе факт отсутствия бацилловыделения не является основанием для исключения туберкулеза легких. Современные иммунологические тесты позволяют выявить туберкулезную инфекцию почти со 100%-ной вероятностью. К ним относятся QuantiFERON и Т-спот. ТБ.
Туберкулинодиагностика. К методам туберкулинодиагностики относятся диаскин-тест, пробы Пирке и Манту, однако сами по себе данные методы могут давать ложные результаты. Иногда для подтверждения туберкулеза легких приходится прибегать к пробному лечению противотуберкулезными препаратами с оценкой динамики рентгенологической картины.

По результатам проведенной диагностики туберкулез легких дифференцируют с пневмонией, саркоидозом легких, периферическим раком легкого, доброкачественными и метастатическими опухолями, пневмомикозами, кистами легких, абсцессом, силикозом, аномалиями развития легких и сосудов. Дополнительные методы диагностического поиска могут включать бронхоскопию, плевральную пункцию, биопсию легкого.

Лечение туберкулеза легких

Во фтизиатрической практике сформировался комплексный подход к лечению туберкулеза легких, включающий медикаментозную терапию, при необходимости - хирургическое вмешательство и реабилитационные мероприятия. Лечение проводится поэтапно: сначала в тубстационаре, затем в санаториях и, наконец, амбулаторно. Режимные моменты требуют организации лечебного питания, физического и эмоционального покоя.

Противотуберкулезная терапия. Ведущая роль отводится специфической химиотерапии с помощью препаратов с противотуберкулезной активностью. Для терапии различных форм туберкулеза легких разработаны и применяются 3-х, 4-х и 5-тикомпонентные схемы (в зависимости от количества используемых препаратов). К туберкулостатикам первой линии (обязательным) относятся изониазид и его производные, пиразинамид, стрептомицин, рифампицин, этамбутол; средствами второго ряда (дополнительными) служат аминогликозиды, фторхинолоны, циклосерин, этионамид и др. Способы введения препаратов различны: перорально, внутримышечно, внутривенно, эндобронхиально, внутриплеврально, ингаляторно. Курсы противотуберкулезной терапии проводят длительно (в среднем 1 год и дольше).
Патогенетическая терапия. При туберкулезе легких включает прием противовоспалительных средств, витаминов, гепатопротекторов, инфузионную терапию и пр. В случае лекарственной резистентности, непереносимости противотуберкулезных средств, при легочных кровотечениях используется коллапсотерапия.
Хирургическое лечение. При соответствующих показаниях (деструктивных формах туберкулеза легких, эмпиеме, циррозе и ряде др.) применяются различные оперативные вмешательства: кавернотомию, торакопластику, плеврэктомию, резекцию легких.

Профилактика

Профилактика туберкулеза легких является важнейшей социальной проблемой и приоритетной государственной задачей. Первым шагом на этом пути является обязательная вакцинация новорожденных, детей и подростков. При массовых обследованиях в дошкольных и школьных учреждениях используется постановка внутрикожных туберкулиновых проб Манту. Скрининг взрослого населения осуществляется путем проведения профилактической флюорографии.

16. Наиболее важным скиалогическим признаком, косвенно подтверждающим туберкулезную этиологию поражения легких, является:

1. полость распада;
2. перифокальная инфильтрация;
3. перифокальный пневмосклероз;
4. полиморфные очаги в легочной ткани;
5. гиперплазия внутригрудных лимфатических узлов.

17. Рентгенологическим признаком, косвенно подтверждающим туберкулезную этиологию полости распада в легких, является:

1. горизонтальный уровень жидкости в полости;
2. парная полоска дренирующего бронха;
3. очаговые тени бронхогенного обсеменения;
4. секвестр в полости;
5. локализация полости в хорошо вентилируемых отделах.

1. бактериологическое исследование диагностического мате¬риала;
2. компьютерная томография органов грудной клетки;
3. обзорная рентгенография органов грудной клетки;
4. магнитно-резонансная томография органов грудной клетки;
5. позитронно-эмиссионная томография органов грудной клетки.

1. рентгеноскопия органов грудной клетки;
2. обзорная рентгенография органов грудной клетки;
3. флюорография органов грудной клетки;
4. компьютерная томография органов грудной клетки;
5. ультразвуковое исследование органов грудной клетки.

1. туберкулинодиагностика;
2. флюорография;
3. исследование мокроты на МБТ;
4. иммуноферментный анализ;
5. полимеразная цепная реакция.

1. иммуноферментный анализ;
2. исследование мокроты на МБТ;
3. флюорография;
4. туберкулинодиагностика;
5. полимеразная цепная реакция.

1. впервые выявленные туберкулезные изменения в легких;
2. заболевание туберкулезом ранее неинфицированного человека;
3. заболевание человека с положительной пробой Манту;
4. заболевание человека, имеющего контакт с больным тубер¬кулезом;
5. заболевание взрослых, перенесших в детстве туберкулез.

1. саркоидоза;
2. иерсиниоза;
3. ревматизма;
4. брюшного тифа;
5. первичного туберкулеза.

25. Для неосложненного течения инфильтративной формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов не характерны следующие рентгенологические признаки:

1. тень корня легких расширена;
2. структура тени корня легкого нарушена;
3. тень корня легкого смещена, наружный контур его четкий, бугристый;
4. тень корня деформирована;
5. наружный контур корня легкого нечеткий.

26. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов не требует проведения дифференциального диагноза с таким заболеванием, как:

1. лимфогранулематоз;
2. метастазы злокачественных опухолей;
3. саркоидоз;
4. лимфосаркома;
5. трахеобронхит.

1. положительной пробой Манту с 2 ППД-Л;
2. отрицательной пробой Манту с 2 ППД-Л;
3. более частой локализацией специфических изменений в легком;
4. вовлечением лимфатической системы в патологический процесс;
5. массивным бактериовыделением.

1. в верхушечном сегменте верхней доли правого легкого;
2. в верхушечно-заднем сегменте верхней доли левого легкого;
3. в заднем сегменте верхней доли правого легкого;
4. в верхних сегментах нижней доли правого или левого легкого;
5. в хорошо вентилируемых сегментах обоих легких.

1. легочное кровотечение;
2. легочно-сердечная недостаточность;
3. туберкулез гортани;
4. гиповентиляция или ателектаз доли левого;
5. амилоидоз внутренних органов.

1. двухстороннее субтотальное затемнение легких;
2. одностороннее очаговое поражение легких;
3. двухстороннее поражение легких с наличием множествен¬ных очаговых изменений;
4. одностороннее затемнение доли легкого;
5. полость распада в верхнем отделе одного легкого с наличием очагов затемнений в нижнем отделе противоположного легкого.

31. При гематогенно-диссеминированном туберкулезе легких из анатомических структур органов дыхания, в первую очередь, поражается:

1. межуточная ткань;
2. паренхима легкого;
3. стенка бронхов;
4. плевра;
5. лимфатические узлы.

1. обильное бактериовыделение;
2. скудное бактериовыделение;
3. отсутствие бактериовыделения;
4. периодическое бактериовыделение;
5. все вышеперечисленное.

1. обнаруживаются редко;
2. обнаруживаются часто;
3. обнаруживаются всегда;
4. не обнаруживаются;
5. все вышеперечисленное.

1. положительная;
2. гиперергическая;
3. сомнительная;
4. слабо положительная;
5. отрицательная.

35. В сложных диагностических ситуациях при подозрении на острый милиарный туберкулез легких рекомендуется проведение терапии ex juvantibus:

1. антибиотиками широкого спектра действия, не влияющими на МБТ;
2. нестероидными противовоспалительными средствами;
3. высокоэффективными противотуберкулезными препаратами;
4. иммуномодуляторами;
5. 100% туберкулином.

1. диссеминированного туберкулеза легких;
2. карциноматоза;
3. саркоидоза;
4. пневмокониоза;
5. хронического бронхита.

37. Клинически малосимптомно и без изменений, выявляемых с помощью физикальных методов обследования, протекает:

1. очаговый туберкулез легких;
2. инфильтративный туберкулез легких;
3. диссеминированный туберкулез легких;
4. фиброзно-кавернозный туберкулез легких;
5. цирротический туберкулез легких.

1. туберкулезный процесс ограниченной протяженности со стер¬той клинической картиной;
2. туберкулезный процесс, характеризующийся наличием оча¬говых изменений в легких в двух и более сегментах;
3. туберкулезный процесс, характеризующийся малосимптомным или бессимптомным течением, скудным бацилловыделением, наличием очаговых изменений в одном или двух сег¬ментах в легких;
4. распространенный туберкулезный процесс с выраженной клинической картиной;
5. туберкулезный процесс ограниченной протяженности с вы¬раженной клинической картиной.

1. 3, 4, 5, 6;
2. 1, 2, 6;
3. 1, 2;
4. 6;
5. 8, 9.

1. профилактическая флюорография;
2. диагностическая флюорография;
3. туберкулинодиагностика;
4. определение возбудителя туберкулеза в мокроте;
5. исследование периферической крови.

1. пневмония;
2. рак легкого;
3. саркоидоз;
4. наиболее часто 2 и 3;
5. наиболее часто 1 и 2.

1. профилактическая флюорография;
2. диагностическая флюорография;
3. туберкулинодиагностика;
4. исследование периферической крови;
5. исследование мокроты на наличие микобактерий туберкулеза.

1. 1, 2;
2. 3, 4, 5, 6;
3. 6;
4. 1, 2, 6;
5. 8, 9.

1. пневмонии;
2. рака легкого;
3. саркоидоза;
4. эозинофильной пневмонии;
5. доброкачественной опухоли.

1. кровохарканье;
2. туберкулез гортани;
3. амилоидоз внутренних органов;
4. ателектаз доли легкого;
5. легочно-сердечная недостаточность.

1. форма туберкулеза легких, рентгенологически характеризую¬щаяся участком затемнения размером более 1 см;
2. неспецифическое воспаление легких, характеризующееся на¬личием выраженных симптомов интоксикации;
3. туберкулезный процесс в легких, характеризующийся нали¬чием затемнения протяженностью более 1 см и клинических симптомов воспаления;
4. туберкулезный процесс ограниченной протяженности без выраженной клинической картины;
5. форма туберкулеза легких, характеризующаяся наличием резко выраженных симптомов интоксикации и преобладани¬ем казеозно-некротических процессов.

1. фиброзно-кавернозным туберкулезом;
2. хроническим диссеминированным туберкулезом;
3. реинфекционным первичным туберкулезом;
4. казеозной пневмонией;
5. туберкулезом кишечника.

1. наличием в легком очагового затемнения с перифокальным воспалением и выраженных симптомов интоксикации;
2. наличием в легком очагового затемнения округлой формы с четким контуром и отсутствием клинических проявлений;
3. наличием в легких затемнения долевой протяженности и вы¬раженных симптомов интоксикации;
4. наличием в легких округлого фокуса затемнения с четким контуром и слабо выраженными симптомами интоксикации;
5. наличием в легких тонкостенной полости округлой формы.

1. очагом казеозного некроза, окруженным малоизмененной ле¬гочной тканью;
2. фокусом казеозного некроза с зоной перифокального воспа¬ления;
3. слившимися экссудативными очагами с микроскопическими участками казеоза;
4. фокусом казеозного некроза, окруженным капсулой;
5. округлым полостным образованием, ограниченным трех¬слойной стенкой.

1. умеренная чувствительность к туберкулину;
2. отрицательная реакция на туберкулин;
3. сомнительная реакция на туберкулин;
4. гиперергическая реакция на туберкулин;
5. гипоергическая реакция на туберкулин.

1. периферический рак легкого;
2. саркоидоз;
3. метастатический рак легкого;
4. доброкачественная опухоль легкого;
5. неспецифическая пневмония.

1. флюорография;
2. рентгенография;
3. компьютерная томография;
4. ультразвуковое исследование;
5. позитронно-эмиссионная томография.

1. наличие очагов бронхогенного обсеменения в легком;
2. обнаружение в мокроте микобактерий туберкулеза;
3. кровохаркание;
4. наличие влажных хрипов в легком после покашливания;
5. все вышеперечисленное.

1. очаговый туберкулез легких в фазе инфильтрации;
2. фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе инфильтрации;
3. инфильтративный туберкулез легких в фазе распада;
4. туберкулема легких в фазе распада;
5. кавернозный туберкулез легких.

1. округлого фокуса затемнения с четким контуром;
2. полости с нечетким внутренним и наружным контуром;
3. затемнения негомогенной структуры;
4. округлой полости с равномерной тонкой стенкой с четким внутренним и наружным контуром;
5. полости неправильной формы с неравномерной толщиной стенки.

1. наличие выраженных симптомов интоксикации;
2. волнообразное течение заболевания;
3. симптомы легочно-сердечной недостаточности;
4. наличие слабо выраженных симптомов интоксикации;
5. наличие выраженного бронхоспастического синдрома.

57. Заболеванием, не имеющим типичных рентгенологических признаков кавернозного туберкулеза, является:

1. кавернозная форма рака легкого;
2. абсцесс легкого;
3. инфильтративный туберкулез легких в фазе распада;
4. поликистозлегких;
5. киста легкого.

58. При дифференциальном диагнозе деструктивного туберкулеза с абсцессом легкого целесообразно провести лечение:

1. противогрибковыми препаратами;
2. антибиотиками широкого спектра действия, не влияющими на МБТ;
3. противотуберкулезными препаратами;
4. сердечными гликозидами;
5. дезинтоксикационными средствами.

1. развитие распространенных фиброзных изменений в легких и плевре;
2. нарушение функций легких и плевры;
3. отсутствие активности туберкулезного процесса;
4. сохранение активности туберкулезного процесса;
5. периодическое бактериовыделения.

1. повреждение стенок кровеносных сосудов;
2. нарушения в свертывающей системе крови;
3. нарушения в противосвертывающей системе крови;
4. застойные явления в малом круге кровообращения;
5. пороки развития сосудов.

1. наложение жгутов на конечности;
2. внутривенное введение раствора хлорида кальция и аминокапроновой кислоты;
3. лед на грудную клетку;
4. наложение лечебного пневмоперитонеума;
5. введение кислорода подкожно.

63. О своевременном выявлении туберкулеза свидетельствует обнаружение у впервые выявленного больного:

1. инфильтративного туберкулеза легких в фазе распада;
2. цирротического туберкулеза легких;
3. туберкулемы легких в фазе распада;
4. очагового туберкулеза легких в фазе инфильтрации;
5. диссеминированного туберкулеза легких в фазе распада.

64. О несвоевременном выявлении туберкулеза свидетельствует обнаружение у впервые выявленного больного:

1. свежего очагового туберкулеза;
2. бронхолобулярного инфильтрата;
3. фиброзно-казернозного туберкулеза;
4. эмпиемы плевры;
5. лобарного инфильтрата.

1. свежего очагового туберкулеза;
2. бронхолобулярного инфильтрата;
3. фиброзно-кавернозного туберкулеза;
4. подострого диссеминированного туберкулеза;
5. лобарного инфильтрата.

66. Минимальная длительность основного курса лечения больных с впервые выявленным туберкулезом составляет:

Изменения в легких при туберкуломе. Микобактерии туберкулеза в туберкуломах.

Физические изменения в легких при стабильных туберкуломах большей частью отсутствуют или выражены в виде небольшого притупления перкуторного тона, саккадированного дыхания и скудного количества сухих или влажных мелкопузырчатых хрипов. При туберкуломах в фазе распада эти признаки бывают, хотя и не всегда, более выраженными.

Сравнительно редко теперь обнаруживают при туберкуломе специфические изменения в бронхах. Чаще в этих случаях находят неспецифический эндобронхит или деформацию бронхов, иногда рубцовый стеноз. При бронхоскопии 561 больного туберкуломой легкого различной величины и при различных фазах процесса М. Г. Виннер и М. Л. Шулутко (1971) только у 1,2% диагностировали туберкулез бронхов, а у 3% — неспецифические изменения в них.

Среди 267 больных, лечившихся в клинике туберкулеза ЦОЛИУ врачей по поводу туберкуломы, туберкулез крупных бронхов был обнаружен у 1%, а у 11,2% был выявлен катаральный эндобронхит, причем главным образом при активной форме процесса. Но эти показатели не отражают действительной частоты поражения бронхиальной системы при туберкуломах, так как при гистологическом исследовании резекционного материала (патологические изменения в бронхах, особенно при деструктивной форме туберкуломы, встречаются значительно чаще — у 40,4—74% больных.

Такое несоответствие между результатами бронхоскопии и патологоанатомическими данными обусловлено тем, что изменения в бронхах локализуются обычно в непосредственной близости от туберкуломы, на уровне впадения их в полость распада. При бронхоскопии выявить такие изменения обычно не представляется возможным.

У большинства больных туберкуломой легкого определяется нормальная гемограмма. Приблизительно у 20% больных мы могли отметить нерезкий левый сдвиг нейтрофилов, столь же часто умеренный лимфоцитоз. Более чем у половины больных РОЭ бывает нормальной, у остальных нерезко ускоренной. У 20% больных, главным образом при наклонности процесса к прогрессированию, РОЭ превышает 20 мм/ч. Чаще отмечается повышенное содержание в сыворотке крови глобулинов, гликопротеидов, реже — сиаловых кислот.

Почти у половины больных наблюдается небольшой подъем уровня фибриногена в плазме крови. Диспротеинемия нарастает при прогрессировании болезни.

Частота обнаружения микобактерий туберкулеза в мокроте или промывных водах бронхов зависит от степени активности туберкуломы, а главным образом от наличия или отсутствия признаков ее распада. Среди больных, выявленных впервые, микобактерий, по нашим данным, обнаруживаются в среднем у 10—13%, но при туберкуломах в фазе распада — у 70%. Показатели бацилловыделения, но данным других авторов, колеблются в пределах от 21 до 45%. При этом следует учесть возможное несовпадение результатов бактериоскопического и бактериологического исследования мокроты и промывных вод бронхов. Такое явление отмечается и при изучении микробной флоры, непосредственно выделенной из резецированных туберкулом.

Так, при микробиологическом исследовании казеом, удаленных у 186 больных, А. В. Дубровский (1967) в 85% случаев обнаружил микобактерий, причем из 105 человек, у которых бактериологический посев оказался положительным, результаты бактериоскопии были отрицательными, а из 81 больного при отрицательных бактериологических данных у 53 микобактерий были обнаружены при бактериоскопии. Нет оснований связывать такую диссоциацию с пониженной вирулентностью микробов в очагах. Как показали наблюдения М. М. Авербаха (1969), из туберкулом, удаленных после длительной антибактериальной терапии, выделяются большей частью вирулентные, каталазоположительные и лекарственно-устойчивые микобактерии.

В то же время отсутствие бактериальной флоры в очагах, а следовательно, и в мокроте в значительной мере обусловлено туберкулостатической терапией. Так, по данным А. Е. Суходольской (1967), среди больных, не лечившихся или мало лечившихся перед операцией, микобактерии обнаруживаются у 85,7%, среди предварительно лечившихся в течение 1—6 мес — у 66%, а среди принимавших туберкулостатические препараты в течение 6—12 мес и более —только у 26,6%.

Читайте также: