Приказ департамента здравоохранения по контролю за внутрибольничной инфекцией

Обновлено: 12.05.2024

В целях предупреждения внутрибольничного инфицирования персонала медицинских организаций ФМБА России новой коронавирусной инфекцией COVID-19 приказываю:

1. Утвердить Порядок организации работы в медицинских организациях ФМБА России с пациентами с экстренной патологией в условиях пандемии (Приложение N 1).

2. Руководителям медицинских организаций:

2.1 В условиях текущей пандемии рассматривать каждого пациента поступающего в медицинскую организацию как больного (подозрительного) COVID-19.

2.2. Обеспечить неукоснительное исполнение Порядка, утвержденного настоящим приказом.

2.3. Рассмотреть информацию о проведенной проверке случая внутрибольничного инфицирования новой коронавирусной инфекцией COVID-19 на врачебных конференциях.

2.4. Возложить персональную ответственность на руководителей медицинских организаций за проведение профилактических мероприятий внутрибольничного инфицирования персонала новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

2.5. Возложить на заместителя руководителя по лечебной части медицинской организации ответственность за координацию выполнения противоэпидемических мероприятий при выявлении больного (подозрительного) COVID-19 внутрибольничного инфицирования персонала новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

2.6. Возложить на врача-эпидемиолога медицинской организации либо на лицо, его замещающее, контроль за своевременным выявлением, регистрацией и учетом случаев внутрибольничного инфицирования новой коронавирусной инфекцией COVID-19 среди пациентов и персонала медицинской организации, а также за выполнением противоэпидемических мероприятий в медицинской организации.

2.7. Обеспечить входной контроль качества (определение содержания действующих веществ) всех хлорактивных, кислородсодержащих дезинфицирующих средств и спиртсодеражщих кожных антисептиков, используемых в медицинских организациях.

3. Руководителям территориальных органов ФМБА России обеспечить контроль за исполнением законодательства Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия, в том числе по вопросам профилактики внутрибольничного инфицирования.

4. Главному внештатному специалисту ФМБА России клиническому эпидемиологу обеспечить проведение еженедельных видеоконференций (селекторных совещаний) по вопросу профилактики внутрибольничного инфицирования персонала медицинских организаций ФМБА России новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

5. Главному врачу ФГБУЗ "Головной центр гигиены и эпидемиологии ФМБА России" (Богдану С.А.), обеспечить контроль и анализ эффективности мероприятий, проводимых медицинскими организациями ФМБА России по профилактике внутрибольничных инфекций в условиях пандемии.

6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя В.В. Романова.

Приказом ФМБА России

от 18.04.2020 N 112

ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ ФМБА РОССИИ

С ПАЦИЕНТАМИ С ЭКСТРЕННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В УСЛОВИЯХ ПАНДЕМИИ

Алгоритм действий специалистов скорой медицинской помощи

при транспортировке больного (подозрительного) на новую

коронавирусную инфекцию COVID-2019

Руководителям медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь, необходимо обеспечить:

наличие запаса необходимых расходных материалов для отбора проб для проведения лабораторных исследований на наличие COVID-19, дезинфекционных средств и средств индивидуальной защиты;

информирование медицинских работников по вопросам профилактики, диагностики и лечения COVID-19;

выполнение Инструкции по соблюдению мер инфекционной безопасности для специализированных выездных бригад скорой медицинской помощи, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации в составе "Временных методических рекомендаций "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)" от 08.04.2020;

передачу биологического материала пациентов (мазки из носо- и ротоглотки) при подозрении на COVID-19 в лаборатории медицинских организаций, имеющих эпидемиологическое заключение на работу с III и IV группами патогенности;

указание медицинскими работниками в бланке направления на лабораторное исследование диагноза "пневмония" при направлении биологического материала пациентов с внебольничной пневмонией для диагностики COVID-19;

системную работу по информированию населения о рисках COVID-19, мерах индивидуальной профилактики, необходимости своевременного обращения за медицинской помощью при появлении первых симптомов ОРВИ.

Мероприятия бригад скорой медицинской помощи до начала транспортировки больного:

1. Транспортировка проводится с применением транспортировочного изолирующего бокса.

2. Члены бригады медицинской эвакуации по прибытии к месту выявления больного перед входом в помещение, где находится больной, под наблюдением врача - руководителя бригады надевают защитные костюмы в установленном порядке.

- уточняет у больного данные эпидемиологического анамнеза, круг лиц, которые общались с ним (с указанием даты, степени и длительности контакта);

- определяет контингента лиц, подлежащих изоляции, медицинскому наблюдению, экстренной профилактике;

- обеспечивает контроль эвакуации больного и контактировавших с ним лиц;

- определяет объекты, подлежащие лабораторному исследованию;

- сообщает незамедлительно согласно утвержденной схеме (старший врач смены) уточненные сведения о больном, о контактировавших с больным и проведенных первичных мероприятиях по локализации очага.

4. Бригада, выполняющая медицинскую эвакуацию инфекционного больного, должна состоять из врача и двух помощников (фельдшер, санитар), обученных требованиям соблюдения противоэпидемического режима и прошедших дополнительный инструктаж по вопросам дезинфекции.

Мероприятия бригад скорой медицинской помощи во время транспортировки больного:

1. Больной транспортируется в маске со всеми мерами предосторожности. Водитель транспортного средства, в котором осуществляется медицинская эвакуация, при наличии изолированной кабины должен быть одет в комбинезон, при отсутствии ее - в защитную одежду.

2. Водители (фельдшера-водители, санитары-водители) санитарного транспорта работают в защитной одежде в установленном порядке.

3. Стекло и воздуховоды между кабиной водителя и салоном автомобиля герметично заклеиваются упаковочной липкой лентой ("скотч").

4. Сотрудники скорой медицинской помощи совместно с врачом-инфекционистом в средствах индивидуальной защиты определяют количество и очередность эвакуации больных/подозрительных.

5. Сотрудники скорой медицинской помощи совместно с врачом-инфекционистом уточняют маршрут эвакуации больного в медицинскую организацию. Транспортировка двух и более инфекционных больных на одной машине не допускается. Перевозка контактировавших с больными лиц вместе с больным на одной автомашине не допускается.

6. Выезд персонала для проведения эвакуации и заключительной дезинфекции на одной автомашине не допускается.

В отдельных случаях (при недостатке транспорта) на санитарной машине, предназначенной для транспортировки больного в стационар, может быть доставлена дезинфекционная бригада в очаг для проведения заключительной дезинфекции. Прибывшая бригада проводит дезинфекцию, а машина отвозит больного в стационар, не ожидая конца обработки.

Мероприятия бригад скорой медицинской помощи после транспортировки больного:

1. После госпитализации инфекционного больного машина заезжает в очаг за дезинфекционной бригадой и забирает вещи для камерной дезинфекции.

2. Машину скорой медицинской помощи оснащают медико-техническими, лекарственными, перевязочными средствами, противоэпидемической, реанимационной укладками.

3. Машина скорой медицинской помощи должна быть оснащена гидропультом или ручным распылителем, уборочной ветошью, емкостью с крышкой для приготовления рабочего раствора дезинфекционного средства и хранения уборочной ветоши; емкостью для сбора и дезинфекции выделений.

Необходимый набор дезинфицирующих средств из расчета на 1 сутки:

- средство для дезинфекции выделений;

- средство для дезинфекции поверхностей салона;

- средство для обработки рук персонала (1 - 2 упаковки);

Расход дезинфицирующих средств, необходимых на 1 смену, рассчитывают в зависимости от того, какое средство имеется в наличии, и возможного числа выездов.

4. После доставки больного в инфекционный стационар бригада проходит на территории больницы полную санитарную обработку с дезинфекцией защитной одежды.

5. Машина и предметы ухода за больным подвергаются заключительной дезинфекции на территории больницы силами самой больницы или бригад учреждения дезинфекционного профиля (в соответствии с комплексным планом).

6. За членами бригады, проводившей медицинскую эвакуацию, устанавливается наблюдение на срок, равный инкубационному периоду подозреваемой инфекции.

Алгоритм действий медицинского персонала в приемном покое

при поступлении больного с экстренной патологией

В целях профилактики внутрибольничного заражения коронавирусной инфекцией COVID-19 в непрофильных медицинских организациях необходимо каждого пациента рассматривать как возможный источник инфицирования, поэтому при поступлении в приемный покой стационара пациента с экстренной патологией:

1. В медицинской организации устанавливается противоэпидемический режим, предусмотренный для инфекций с воздушно-капельным, контактным и фекально-оральным механизмами передачи.

2. Медицинский персонал использует средства индивидуальной защиты (шапочка, противочумный (хирургический) халат, респиратор типа NIOSH-certified N 95, EU FFP2 или аналогичные).

3. Проводится контроль за состоянием здоровья медицинских работников: ежедневный осмотр с проведением термометрии 2 раза, еженедельное лабораторное обследование.

4. В приемном покое осмотр, консультация каждого пациента проводится в отдельном изолированном от других поступающих пациентов помещении.

5. Медицинский работник в приемном покое производит забор материала для лабораторного обследования пациента методом ПЦР и, не выходя из помещения, где осмотрен больной, по телефону или через нарочного, не бывшего в контакте с больным, извещает главного врача учреждения о больном и его состоянии для решения вопроса об изоляции больного по месту его выявления (бокс приемного отделения) до его перевода в отделение либо в общую палату, либо в отдельную боксированную палату/если требуется срочное оперативное вмешательство - в отдельную операционную.

6. После перевода пациента в отделение либо в операционный блок медицинский работник, принимавший больного, снимает медицинский халат и респиратор, защищавший его дыхательные пути, помещает их в бачок с дезинфицирующим раствором, обрабатывает дезинфицирующим раствором обувь и полностью переодевается в запасной комплект одежды. Открытые части тела обрабатываются кожным антисептиком. Рот и горло прополаскивают 70% этиловым спиртом, в нос и в глаза закапывают 20% раствор борной кислоты.

7. После перемещения больного в помещениях приемного покоя проводится заключительная дезинфекция дезинфицирующими средствами, разрешенными к применению по режиму вирусной инфекции. Для обеззараживания воздуха применяются средства и методы, разрешенные в установленном порядке (ультрафиолетовые бактерицидные облучатели открытого и закрытого типа). Количество необходимых облучателей рассчитывается в соответствии с инструкцией их применения на кубатуру площади, на которой они будут установлены.

8. В отделении медицинские отходы, в том числе биологические выделения пациентов (мокрота, моча, кал и др.), утилизируются в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями к обращению с медицинскими отходами и относятся к отходам класса B.

9. Запрещаются самостоятельные перемещения пациентов по коридорам отделения и организации, посещения пациентов третьими лицами, не относящимися к числу медицинских работников организации.

10. После выписки, перемещения или смерти пациента в палате проводится заключительная дезинфекция поверхностей, мебели, оборудования, предметов, постельные принадлежности сдаются в дезинфекционную камеру.

11. После оказания экстренной помощи, если у больного лабораторно подтверждается коронавирусная инфекция решается вопрос о переводе пациента в специализированный инфекционный стационар инфекционной бригадой скорой медицинской помощи.

12. Необходимо выявить лиц, бывших в контакте с больным, среди:

- больных, находившихся в данном учреждении;

- больных, переведенных или направленных (на стационарное лечение) в другие лечебные учреждения, и выписанных;

- медицинского и обслуживающего персонала (гардероб, регистратура, диагностические, смотровые кабинеты);

- лиц по месту жительства больного, работы, учебы.

13. Контактные лица среди пациентов и медицинского персонала госпитализируются по клиническим или эпидемиологическим показаниям или изолируются в домашних условиях, течение 14-дневного срока с момента последнего контакта с больным осуществляется медицинское наблюдение и лабораторное обследование на COVID-19.

14. В отделении прекращается прием новых пациентов, максимальная выписка уже находящихся на лечении пациентов из отделения, заключительная дезинфекция либо в зависимости от эпидемиологических рисков решается вопрос о прекращении приема новых пациентов в отделении с обсервацией уже находящихся на лечении пациентов и сотрудников.

Алгоритм действия по дезинфекции санитарного автотранспорта

и других поверхностей.

1. Настоящий Алгоритм предназначен для работников медицинских организаций ФМБА России.

2. Санитарный автотранспорт, перевозящий больных в условиях пандемии, считается зараженным вегетативными или споровыми формами микроорганизмов.

3. Дезинфекция санитарного автотранспорта проводится специально обученным персоналом медицинских организаций.

4. Обеззараживание санитарного автотранспорта должно осуществляться на специально выделенной территории или в специальном помещении.

5. Для дезинфекции санитарного автотранспорта может применяться аэрозольный способ обработки или используется метод протирания.

6. Дезинфекция санитарного автотранспорта осуществляется в следующей последовательности:

- обработка наружной поверхности всех дверей;

- обработка потолка, носилок и стен;

- повторная обработка пола.

7. При наличии биологических выделений больного в автортранспорте (кровь, мокрота, моча и т.д.) их обеззараживание производится на месте, как медицинских отходов класса B.

8. Дезинфекция поверхностей в помещения медицинских организаций проводится аэрозольным способом или способом протирания. Аэрозольный способ применяется только в отсутствии людей.

9. При проведении дезинфекции методом протирания весь уборочный инвентарь должен быть промаркирован или иметь цветовую кодировку в соответствии с теми помещениями, в которых этот инвентарь используется.

10. При применении способа протирания предпочтения следует отдавать так называемой "безведерной системе" дезинфекции.

11. Дезинфекция поверхностей начинается с тех объектов, которые расположены дальше от входа в конкретное помещение.

12. Дезинфекция санитарно-технического оборудования проводится исключительно специально выделенным инвентарем и осуществляется при завершении дезинфекции других помещении.

13. В качестве дезинфицирующих средств для обработки автотранспорта и других поверхностей применяются:

- хлорактивные препараты с минимальным содержанием активного хлора в рабочих растворах: для натриевой соли дихлоризоцануровой кислоты не менее 0,06%; для хлорамина Б не менее 3,0%; для гипохлорита натрия не менее 0,25%;

- кислородактивные препараты: перекись водорода не менее 4%;

- третичные амины не менее 0,05%;

- спиртсодержащие препараты: изопропиловый спирт не менее 70%; этиловый спирт не менее 75%.

14. Все работы с дезинфицирующими средствами следует осуществлять во влагонепроницаемых перчатках одноразового или многократного применения. При проведении дезинфекции необходимо использовать спецодежду, средства защиты органов дыхания (респиратор) и глаз (герметичные очки).

15. Меры предосторожности при проведении дезинфекции и первой помощи при случайном отравлении изложены для каждого конкретного дезинфицирующего средства в инструкции по его применению.

Потребность в средствах индивидуальной защиты

Количество средств индивидуальной защиты рассчитывается как 2,5 x количество персонала в смену + 15% на АХЧ:

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА
ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ,
ВЫЯВЛЕНИЯ И РЕГИСТРАЦИИ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ СЛУЧАЕВ
ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, НОМЕНКЛАТУРЫ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ,
СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПОДЛЕЖАЩИХ
ВЫЯВЛЕНИЮ И РЕГИСТРАЦИИ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

В соответствии с частью 2 статьи 10 Федерального закона от 30 декабря 2020 г. N 492-ФЗ "О биологической безопасности в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 1, ст. 31) приказываю:

1. Порядок проведения профилактических мероприятий, выявления и регистрации в медицинской организации случаев возникновения инфекционных болезней, связанных с оказанием медицинской помощи, согласно приложению N 1.

2. Номенклатуру инфекционных болезней, связанных с оказанием медицинской помощи, подлежащих выявлению и регистрации в медицинской организации, согласно приложению N 2.

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29 ноября 2021 г. N 1108н

ПОРЯДОК
ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ,
ВЫЯВЛЕНИЯ И РЕГИСТРАЦИИ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ СЛУЧАЕВ
ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1. Инфекционное заболевание пациента является инфекцией (инфекционной болезнью), связанной с оказанием медицинской помощи (далее - ИСМП), в случае соответствия следующим критериям:

1) является клинически распознаваемым, в том числе с учетом результатов лабораторных исследований;

2) возникло у пациента в результате его поступления в медицинскую организацию или обращения за оказанием медицинской помощи вне зависимости от времени появления симптомов заболевания;

3) связано с оказанием медицинской помощи;

4) отсутствовало у пациента при госпитализации или обращении за оказанием медицинской помощи в медицинскую организацию, в том числе в инкубационном периоде заболевания, кроме случаев инфекций (инфекционных болезней), связанных с предшествующей госпитализацией или предшествующим обращением за оказанием медицинской помощи в медицинскую организацию;

5) не является закономерным продолжением патологического процесса, имевшегося у пациента при госпитализации или обращении за оказанием медицинской помощи;

6) не является обострением хронического инфекционного заболевания, имевшегося у пациента при госпитализации или обращении за оказанием медицинской помощи.

2. Инфекционное заболевание работника медицинской организации является ИСМП в случае соответствия следующим критериям:

1) является клинически распознаваемым, в том числе с учетом результатов лабораторных исследований;

2) возникло у работника медицинской организации при выполнении трудовых обязанностей в результате профессиональной деятельности;

3) связано с оказанием медицинской помощи;

4) не выявлено у работника при поступлении на работу в данную медицинскую организацию, в том числе в инкубационном периоде заболевания;

5) не является обострением хронического инфекционного заболевания, имевшегося у работника до начала работы.

Расследование и учет профессиональных заболеваний работников медицинской организации проводятся в порядке, установленном Правительством Российской Федерации .

Положение о расследовании и учете профессиональных заболеваний, утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 15 декабря 2000 г. N 967 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 52, ст. 5149; 2020, N 30, ст. 4898).

3. В медицинской организации осуществляется разработка и проведение профилактических мероприятий, направленных на предотвращение возникновения и снижение распространения ИСМП в медицинских организациях (далее - мероприятия по профилактике ИСМП), проведение противоэпидемических мероприятий, выявление случаев ИСМП, проведение эпидемиологического расследования каждого предполагаемого случая ИСМП и регистрация выявленных случаев ИСМП, определение причин и условий возникновения случаев ИСМП, анализ заболеваемости ИСМП.

4. Профилактика ИСМП включает следующие мероприятия:

снижение риска заноса возбудителя инфекционных болезней в медицинскую организацию и предотвращение возникновения условий для формирования внутрибольничных штаммов микроорганизмов, а также штаммов, обладающих устойчивостью к противомикробным лекарственным препаратам, химическим и (или) биологическим средствам;

обеспечение эпидемиологической безопасности внешней среды медицинской организации;

предотвращение распространения (выноса) инфекционного заболевания за пределы медицинской организации;

обеспечение соответствия медицинской организации санитарно-эпидемиологическим требованиям к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования, а также условиям деятельности медицинской организации ;

проведение оценки риска возникновения случаев ИСМП у пациента и принятие мер по его минимизации;

проведение лечебно-диагностических мероприятий для выявления и лечения пациентов с ИСМП;

обеспечение пребывания пациента в условиях изоляции (при необходимости) и оказания ему медицинской помощи;

проведение противоэпидемических мероприятий при возникновении случая инфекционного заболевания ;

проведение микробиологического мониторинга циркулирующих микроорганизмов с определением резистентности к противомикробным лекарственным препаратам, химическим и (или) биологическим средствам;

проведение противоэпидемических мероприятий в отношении контактных лиц ;

проведение микробиологических исследований биологического материала пациентов, медицинских работников (включая случаи подозрения и (или) возникновения ИСМП) и объектов внешней среды медицинской организации ;

проведение дезинфекционных, стерилизационных мероприятий в медицинской организации ;

обеспечение эпидемиологической безопасности медицинских технологий, применяемых в медицинской организации, в том числе соблюдение технологий проведения инвазивных вмешательств ;

соблюдение правил гигиены рук в медицинской организации, наличие оборудованных мест для мытья и обработки рук;

предупреждение случаев ИСМП у работников медицинских организаций ;

СанПин 3.3686-21; Требования к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности; медицинской деятельности; Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 января 2021 г. N 29н.

рациональное применение противомикробных лекарственных препаратов, химических и (или) биологических средств для профилактики и лечения заболеваний и (или) состояний.

5. Организация мероприятий по профилактике ИСМП осуществляется врачом-эпидемиологом, эпидемиологическим отделом медицинской организации, лицом, уполномоченным руководителем (заместителем руководителя) медицинской организации, Комиссией по профилактике ИСМП (далее - Комиссия).

6. Проведение мероприятий по профилактике ИСМП и обеспечению эпидемиологической безопасности медицинской деятельности осуществляется медицинскими и иными работниками медицинской организации в рамках исполнения должностных обязанностей.

7. Для контроля за проведением мероприятий и координации действий медицинских и иных работников медицинской организации по профилактике ИСМП в медицинской организации создается Комиссия, которая осуществляет следующие функции:

проводит анализ заболеваемости ИСМП, анализ потенциального и реализованного риска ИСМП и формирует рекомендации по профилактике ИСМП в медицинской организации;

оценку качества, полноты и своевременности профилактических и противоэпидемических мероприятий;

проводит оценку причин и условий возникновения единичного или групповых случаев ИСМП;

осуществляет формирование комплекса необходимых мер для ликвидации эпидемической ситуации и предотвращения возникновения случаев ИСМП;

рассматривает подготовленную врачом-эпидемиологом, эпидемиологическим отделом или лицом, уполномоченным руководителем (заместителем руководителя) медицинской организации, программу профилактики ИСМП и рекомендует ее к утверждению в медицинской организации.

Комиссия создается на основании приказа руководителя медицинской организации до 30 января текущего года.

Председателем Комиссии назначается руководитель или заместитель руководителя медицинской организации.

В состав Комиссии включаются врач-эпидемиолог, главная (старшая) медицинская сестра, заведующие структурными подразделениями, врач-бактериолог, врач-клинический фармаколог, врач-инфекционист, врач-патологоанатом и другие работники медицинской организации.

Заседания Комиссии проводятся в соответствии с планом, утверждаемым руководителем медицинской организации. Форма проведения заседаний Комиссии определяется руководителем медицинской организации.

Комиссия с целью реализации своих задач и выполнения функций может запрашивать у работников медицинской организации письменные и устные объяснения по существу рассматриваемых вопросов, вносить предложения по снижению риска возникновения случаев ИСМП, необходимым противоэпидемическим мероприятиям, по материально-техническому обеспечению для профилактики ИСМП.

Решение Комиссии оформляется протоколом.

Председатель Комиссии ежеквартально и по итогам года представляет руководителю медицинской организации письменный отчет о работе Комиссии.

Контроль за деятельностью Комиссии осуществляет руководитель медицинской организации.

8. Ответственность за организацию и проведение мероприятий по профилактике ИСМП возлагается на руководителя медицинской организации.

9. Руководителем медицинской организации в целях выявления и регистрации случаев ИСМП в медицинской организации устанавливаются:

перечень состояний и нозологических форм заболеваний ИСМП, подлежащих выявлению и регистрации в медицинской организации, на основе номенклатуры инфекционных болезней, связанных с оказанием медицинской помощи, подлежащих выявлению и регистрации в медицинской организации, утвержденной настоящим Приказом (приложение N 2 к настоящему Приказу), с учетом вида медицинской организации, профиля, условий и форм оказания медицинской помощи;

стандартные операционные процедуры по выявлению и регистрации случаев ИСМП, в том числе алгоритмы действий медицинских работников при выявлении случаев ИСМП, порядок передачи информации о выявлении и регистрации случаев ИСМП в медицинской организации;

порядок представления руководителю медицинской организации информации об анализе заболеваемости ИСМП.

10. Информация о подозрении на случай ИСМП при выявлении незамедлительно подается медицинским работником структурного подразделения медицинской организации врачу-эпидемиологу, в эпидемиологический отдел, лицу, уполномоченному руководителем (заместителем руководителя) медицинской организации (рекомендуемый образец приведен в приложении к настоящему Порядку).

11. На основании полученной информации о подозрении на случай ИСМП проводится эпидемиологическое расследование предполагаемого случая ИСМП, которое осуществляется врачом-эпидемиологом, эпидемиологическим отделом медицинской организации, лицом, уполномоченным руководителем (заместителем руководителя) медицинской организации.

12. Случай инфекционного заболевания определяется как ИСМП на основе совокупности клинико-анамнестических, лабораторных, инструментальных и эпидемиологических данных, по результатам эпидемиологического расследования с учетом критериев, предусмотренных пунктами 1 и 2 настоящего Порядка.

13. Информация о выявленных случаях ИСМП учитывается и анализируется в рамках мероприятий внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности Комиссией (Службой) по внутреннему контролю и (или) уполномоченным лицом по качеству и безопасности медицинской деятельности .

Требования к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

О случае ИСМП передается экстренное извещение в территориальный орган, уполномоченный осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

14. Анализ заболеваемости ИСМП в медицинской организации осуществляется врачом-эпидемиологом, эпидемиологическим отделом медицинской организации, лицом, уполномоченным руководителем (заместителем руководителя) медицинской организации, Комиссией на основе результатов эпидемиологического мониторинга, микробиологического мониторинга, мониторинга проведения инвазивных процедур, оценки факторов риска возникновения и распространения ИСМП в медицинской организации.

15. Оценка качества проведения мероприятий по профилактике ИСМП осуществляется путем плановых и целевых (внеплановых) проверок медицинской организации в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности Комиссией (Службой) по внутреннему контролю и (или) уполномоченным лицом по качеству и безопасности медицинской деятельности .

16. В целях повышения эффективности выявления и регистрации случаев ИСМП, а также улучшения качества профилактических мероприятий медицинские работники с высшим образованием и средним профессиональным образованием проходят обучение по дополнительным профессиональным программам повышения квалификации по вопросам эпидемиологии и профилактики ИСМП со сроком обучения не реже 1 раза в 3 года не менее 36 часов.

Приложение
к Порядку проведения профилактических
мероприятий, выявления и регистрации
в медицинской организации случаев
возникновения инфекционных болезней,
связанных с оказанием медицинской
помощи, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29 ноября 2021 г. N 1108н

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29 ноября 2021 г. N 1108н

НОМЕНКЛАТУРА
ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ, ПОДЛЕЖАЩИХ ВЫЯВЛЕНИЮ И РЕГИСТРАЦИИ
В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Клинические (нозологические) группы инфекционных болезней, связанных с оказанием медицинской помощи, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами

Коды по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10)

A48.0; T79.3; T81.4; T82.6; T82.7; T83.5; T83.6; T84.5 - T84.7; T85.7; T87.4; T88.8; G04.2; G04.8; G04.9

Другие коды МКБ-10 нозологических форм в соответствии с областью хирургического вмешательства (J85; J86; K65; N98.0; O04.0; O04.5; O07.0; O08.0 и другие)

Инфекции, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией, иммунизацией, в том числе катетер-ассоциированные инфекции кровотока

G00; I80.8; J15.0 - J15.6; J15.8; J15.9; J16; J18; J20 - J22; L00; L01; L02; L03; L08.0; L08.8; L08.9; M86.0 - M86.2; M86.8; M86.9; P36; P38; P39; T80.2; T83.5

Нозологические формы инфекционных болезней, вызываемые патогенными микроорганизмами, и паразитарных болезней

В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724) приказываю:

1. Утвердить порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации согласно приложению.

2. Признать утратившими силу:

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 5 мая 2012 г. N 502н

ПОРЯДОК
СОЗДАНИЯ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

I. Общие положения

1. Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации (далее - Порядок) определяет цели создания, правила деятельности и функции врачебной комиссии медицинской организации.

2. Врачебная комиссия медицинской организации (далее - врачебная комиссия) создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи гражданам.

3. В своей деятельности врачебная комиссия руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, включая Порядок, законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

II. Функции врачебной комиссии

4. Врачебная комиссия осуществляет следующие функции:

4.1. принятие решений по вопросам профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан в наиболее сложных и конфликтных ситуациях, требующих комиссионного рассмотрения;

4.2. определение трудоспособности граждан;

4.3. продление листков нетрудоспособности в случаях, установленных законодательством Российской Федерации;

4.4. принятие решения по вопросу о направлении пациента на медико-социальную экспертизу в соответствии с законодательством Российской Федерации;

4.5. проведение экспертизы профессиональной пригодности некоторых категорий работников;

4.6. оценка качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов;

4.7. принятие решения о назначении лекарственных препаратов при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям):

не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи;

по торговым наименованиям;

4.9. оценка соблюдения в медицинской организации установленного порядка ведения медицинской документации;

4.10. разработка мероприятий по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов;

4.11. изучение каждого случая смерти пациента в целях выявления причины смерти, а также выработки мероприятий по устранению нарушений в деятельности медицинской организации и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента;

4.12. принятие решения по вопросам назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации;

4.13. принятие решения о назначении лекарственных препаратов в случаях и в порядке, которые установлены нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, устанавливающими порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, а также лекарственных препаратов, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг;

4.15. вынесение медицинского заключения о наличии (отсутствии) медицинских показаний и медицинских противопоказаний для медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан в случаях, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, устанавливающими порядок направления граждан на медицинскую реабилитацию и санаторно-курортное лечение;

4.16. выдача заключения о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями в соответствии с Правилами обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. N 240 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 15, ст. 1550; N 23, ст. 2713; 2009, N 2, ст. 244; N 3, ст. 378; N 33, ст. 4083; N 43, ст. 5064; N 45, ст. 5350; 2010, N 4, ст. 394; N 11, ст. 1225; N 25, ст. 3167; 2011, N 2, ст. 339);

4.17. осуществление медицинского освидетельствования подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений, в отношении которых избрана мера пресечения в виде заключения под стражу, на предмет наличия у них тяжелого заболевания, включенного в перечень тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 14 января 2011 г. N 3 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 4, ст. 608);

4.18. проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда;

4.19. выдача справки об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну;

4.20. вынесение медицинского заключения о том, что при изъятии органов и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора его здоровью не будет причинен значительный вред;

4.21. анализ заболеваемости, в том числе матерей и новорожденных, внутрибольничными инфекциями, разработка и реализация мероприятий по профилактике заболеваемости внутрибольничными инфекциями;

4.22. организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (по решению руководителя медицинской организации);

4.23. взаимодействие в работе по вопросам, относящимся к компетенции врачебной комиссии, с территориальными фондами обязательного медицинского страхования, региональными отделениями Фонда социального страхования Российской Федерации, территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы, со страховыми медицинскими организациями, иными органами и организациями;

4.24. рассмотрение обращений (жалоб) по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи граждан в медицинской организации;

4.25. иные функции, предусмотренные федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации, федеральных органов исполнительной власти и органов государственной власти субъектов Российской Федерации.

III. Порядок создания и деятельности врачебной комиссии

5. Врачебная комиссия создается на основании приказа руководителя медицинской организации.

6. В зависимости от поставленных задач, особенностей деятельности медицинской организации по решению руководителя медицинской организации в составе врачебной комиссии могут формироваться подкомиссии.

7. Положение о врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии), регламентирующее цели, задачи и функции врачебной комиссии (ее подкомиссий), порядок работы, учета и представления отчетности по итогам деятельности, и состав врачебной комиссии (ее подкомиссий) утверждаются руководителем медицинской организации.

8. Врачебная комиссия (подкомиссия врачебной комиссии) состоит из председателя, одного или двух заместителей председателя, секретаря и членов комиссии.

9. Председателем врачебной комиссии назначается руководитель медицинской организации или заместитель руководителя (руководитель структурного подразделения) медицинской организации, в должностные обязанности которого входит решение вопросов, отнесенных к компетенции комиссии.

10. Председателями подкомиссий врачебной комиссии назначаются заместители руководителя (руководители структурных подразделений) медицинской организации, в должностные обязанности которых входит решение вопросов, отнесенных к компетенции подкомиссий.

11. Председатель врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) несет ответственность за деятельность врачебной комиссии (подкомиссии), своевременность, обоснованность и объективность принятых решений врачебной комиссии (подкомиссии).

12. В состав врачебной комиссии и ее подкомиссий включаются заведующие структурными подразделениями медицинской организации, врачи-специалисты из числа работников медицинской организации.

13. Секретарь врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) осуществляет следующие функции:

13.1. составление планов-графиков заседаний врачебной комиссии (ее подкомиссии);

13.2. подготовка материалов для заседания врачебной комиссии (ее подкомиссии);

13.3. уведомление членов врачебной комиссии (ее подкомиссии) о дате и времени проведения заседания врачебной комиссии (ее подкомиссии);

13.4. оформление решений врачебной комиссии (ее подкомиссии) и ведение специального журнала, в котором учитываются принятые решения врачебной комиссии (ее подкомиссии) (далее - журнал);

13.5. организация хранения материалов работы врачебной комиссии (ее подкомиссии).

14. Заседания врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) проводятся не реже одного раза в неделю на основании планов-графиков, утверждаемых руководителем медицинской организации.

В случае необходимости по решению руководителя медицинской организации могут проводиться внеплановые заседания врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии).

15. Решение врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) считается принятым, если его поддержало две трети членов врачебной комиссии (подкомиссии).

16. Решение врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) оформляется в виде протокола, который содержит следующие сведения:

16.1. дата проведения заседания врачебной комиссии (ее подкомиссии);

16.2. список членов врачебной комиссии (ее подкомиссии), присутствовавших на заседании;

16.3. перечень обсуждаемых вопросов;

16.4. решения врачебной комиссии (ее подкомиссии) и его обоснование.

17. Секретарь врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) вносит принятое решение в медицинскую документацию пациента, а также в журнал.

18. Выписка из протокола решения врачебной комиссии выдается на руки пациенту либо его законному представителю на основании письменного заявления.

19. Протоколы решений врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) подлежат хранению в течение 10 лет.

20. Председатель врачебной комиссии ежеквартально, а также по итогам года представляет руководителю медицинской организации письменный отчет о работе врачебной комиссии и ее подкомиссий.

21. Контроль за деятельностью врачебной комиссии и ее подкомиссий осуществляет руководитель медицинской организации.

Задайте вопрос юристу:

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 29 ноября 2021 года N 1108н

в Министерстве юстиции

30 декабря 2021 года,

регистрационный N 66772

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29 ноября 2021 года N 1108н

Порядок проведения профилактических мероприятий, выявления и регистрации в медицинской организации случаев возникновения инфекционных болезней, связанных с оказанием медицинской помощи

1) является клинически распознаваемым, в том числе с учетом результатов лабораторных исследований;

3) связано с оказанием медицинской помощи;

1) является клинически распознаваемым, в том числе с учетом результатов лабораторных исследований;

3) связано с оказанием медицинской помощи;

5) не является обострением хронического инфекционного заболевания, имевшегося у работника до начала работы.

4. Профилактика ИСМП включает следующие мероприятия:

обеспечение эпидемиологической безопасности внешней среды медицинской организации;

предотвращение распространения (выноса) инфекционного заболевания за пределы медицинской организации;

проведение оценки риска возникновения случаев ИСМП у пациента и принятие мер по его минимизации;

проведение лечебно-диагностических мероприятий для выявления и лечения пациентов с ИСМП;

обеспечение пребывания пациента в условиях изоляции (при необходимости) и оказания ему медицинской помощи;

проведение противоэпидемических мероприятий при возникновении случая инфекционного заболевания;

проведение противоэпидемических мероприятий в отношении контактных лиц;

проведение дезинфекционных, стерилизационных мероприятий в медицинской организации;

предупреждение случаев ИСМП у работников медицинских организаций;

оценку качества, полноты и своевременности профилактических и противоэпидемических мероприятий;

проводит оценку причин и условий возникновения единичного или групповых случаев ИСМП;

Правительство Москвы
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

от 16 ноября 2020 года N 1300

О реализации мероприятий по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы

1. Начальнику Управления по работе с обращениями граждан и организации ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности Департамента здравоохранения города Москвы Полозкову И.М. при проведении ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности обеспечить контроль за соблюдением требований приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 года N 785н "Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности" в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы.

2. Руководителям медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы обеспечить представление в Департамент здравоохранения города Москвы:

2.1. Сведений о составе комиссий (служб) и (или) уполномоченных лицах, участвующих в организации и проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности во вверенных учреждениях.

Срок: до 1 октября 2021 года.

В случае изменения состава комиссий (служб) и (или) уполномоченных лиц актуальные сведения передаются в течение 10 рабочих дней с даты принятия соответствующего решения руководителя медицинской организации.

2.2. Полугодовых и сводных годовых отчетов по результатам внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по форме согласно приложению к настоящему приказу.

Срок: ежегодно, до 1 августа (в 2021 году - 1 октября) и 1 февраля, соответственно.

4. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2021 года.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Хавкину Е.Ю.

Министр Правительства Москвы,
руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
А.И.Хрипун

Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 16 ноября 2020 года N 1300

Отчет о состоянии качества и безопасности медицинской деятельности

(наименование медицинской организации)

I полугодие 202__ года, за 202__ год

Мероприятия внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Результаты внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Перечень корректирующих мер

Сведения о выполнении

Вариант заполнения отчета о состоянии качества и безопасности медицинской деятельности (пример)

Мероприятия внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (согласно п.9 раздела II приказа МЗ РФ от 31.07.2020 N 785н)

Результаты внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Перечень корректирующих мер

Сведения о выполнении

Оценка качества и безопасности медицинской деятельности структурных подразделений

Справка о результатах плановых и внеплановых проверок показателей (согласно пп.1-37 п.17 разд. II приказа МЗ РФ от 31.07.2020 N 785н)

Зафиксированы множественные недостатки в части получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство; недостаточной или несвоевременной лабораторной и инструментальной диагностики; адекватности лекарственной терапии (неправильного назначения лекарственных препаратов и назначения их без учета противопоказаний); а также отмечены отдельные случаи непрофильной госпитализации (3 эпизода).

Зафиксировано невыполнение персоналом травматологического отд. мероприятий по медицинскому уходу, профилактике и лечению пролежней. Кроме того, выявлено 11 случаев невыполнения требований профилактики инфекций, связанных с осуществлением медицинской деятельности, у медицинских работников (использование индивидуальных средств защиты)

Усилен контроль за объемом и своевременностью диагностики у пациентов путем привлечения кафедральных сотрудников, согласования лекарственной терапии с клиническим фармакологом.

Проведены врачебные конференции по вопросам использования средств защиты

Приказ гл. врача от ___ N ___ "О результатах внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности за II квартал 2021 года"

Сбор статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности, по подразделениям и их анализ

Справка о результатах анализа стат. данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности в разрезе подразделений

Отрицательной динамики статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности медицинской организации, не зафиксировано

Учет нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности

Справка о количестве фактов и обстоятельств, создающих угрозу причинения или повлекших причинение вреда жизни и здоровью граждан и (или) медицинских работников, а также приведших к удлинению сроков оказания медицинской помощи

В 14 случаях зафиксировано невыполнение персоналом 1-го неврологического отд. мероприятий по медицинскому уходу, не проведена оценка рисков падений.

В 8 случаях отмечено некорректное дозирование, разведение лекарственных препаратов.

В 3 случаях в палатах отделения кардиологии не работала кнопка вызова персонала

Разработаны СОПы для ср. и мл. медицинского персонала по уходу за пациентами, созданию безопасной среды и профилактике падений пациентов.

Усилен контроль всех этапов использования лекарственных препаратов.

Проведено внеочередное техническое обслуживание системы вызова персонала

Приложение к приказу гл. врача от ___ N ___ "О результатах внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности за II квартал 2021 года".

Акт ввода в эксплуатацию от ___ N ___

Мониторинг наличия лекарственных препаратов и медицинских изделий с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций

Справка об остатках лекарственных препаратов и медицинских изделий на конец квартала и их сроках годности

Дефицита лекарственных препаратов по основным группам не зафиксировано, лекарственных препаратов и медицинских изделий с истекающими сроками годности не имеется

Анализ информации о побочных действиях, нежелательных реакциях, серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов

Справка о побочных действиях и непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов

Отмечено 18 случаев нежелательной реакции при применении антибиотиков, анальгетиков, химиотерапевтических средств, психотропных препаратов, сердечных гликозидов, мочегонных, инсулина, препаратов калия

Исх. от ___ N ___

Анализ информации обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия

Справка о непредвиденных нежелательных реакциях при применении медицинских изделий

Мониторинг наличия у медицинских работников документов об образовании и сертификата специалиста либо свидетельства об аккредитации специалиста

Справка о соответствии подготовки специалистов

Завершение сроков аккредитации специалистов 2-го терапевтического отделения

Читайте также:

Приказ департамента здравоохранения по контролю за внутрибольничной инфекцией

Приложение N 1к приказу Министерства здравоохраненияРоссийской Федерацииот 29 ноября 2021 года N 1108н

Приложениек приказу Департаментаздравоохранения города Москвыот 16 ноября 2020 года N 1300

Вариант заполнения отчета о состоянии качества и безопасности медицинской деятельности (пример)

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29 ноября 2021 года N 1108н

Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 16 ноября 2020 года N 1300